CHAPITRE Vil Des hémorrliagies atérines

Les hémorrhagies utérines peuvent se produire dans trois circonstances différentes et bien distinctes : 4° en dehors de la gestation, l'utérus étant dans l'état de vacuité; 2** pendant la grossesse; 3* à la suite des couches ou de l'avortement. Ces deux dernières espèces tiennent habituellement à des causes trop spéciales, pour ne pas être étudiées à part avec la grossesse et l'accouchement, c'est-à-dire avec les états qui les engendrent. Je ne m'occuperai donc que de la première espèce.

Les hémorrhagies utérines survenant hors de l'état de gestation, ont reçu le nom de ménorrhagie lorsqu'elles paraissent n'être qu'une exagération de l'hémorrhagie menstruelle, et celui de métrorrhagie lorsqu'elles en sont indépendantes. Bien que cette différence puisse être difficile à préciser dans quelques cas, il me parait bon de la conserver. Elle est trop naturelle, trop physiologique pour ne pas avoir, à l'occasion, quelque utilité pratique. Du reste l'hémorrhagie, c'est-à-dire l'évacuation

* De Vefficacité des injections narcotiques sous cutanées dans le traitement des névralgies. Ifontpellier médical, octol). et nov. 1869.

anormale d*ime quantité de sang surabondante, peut se produire sous plusieurs formes : par abondance plus grande de l'évacuation normale, la quantité de sang qui s'écoule dans le même temps étant plus forte que d'habitude; par prolongation de la durée des règles, ce qui peut aboutir au même résultat, tout en comportant une cause différente ; par le retour plus fréquent des époques menstruelles, ce qui donne évidemment à la maladie un autre caractère, en la rattachant au retour plus fréquent de l'ovulation; enfin par un écoulement sanguin intermenstruel, indépendant de la menstruation, et constituant, à ce titre, le seul état morbide qu'on puisse décrire, en le comparant au même état morbide qui se produit sur d'autres organes, sous le nom d'hémorrhagie, et qui par conséquent mérite seul à bon droit le nom de métrorrhagie. L'hémorrhagie utérine est une maladie fréquente, pour laquelle on est souvent consulté, le plus souvent il est vrai à la suite de la conception, de l'avortement, des couches, mais assez fréquemment encore chez les femmes atteintes de lésions organiques de l'utérus ou de ses annexes, et même chez des malades qui ne présentent aucune altération capable de l'engendrer directement. Elle doit donc occuper sérieusement l'attention du médecin. En outre, si la diminution dans la quantité et dans la durée de l'écoulement menstruel est un fait secondaire dans la série des accidents dysménorrhéiques, il n'en est plus de même de l'augmentation dans la quantité ou dans la durée de cet écoulement, ou de la production soudaine d'une hémorrhagie ; ce sont toujours des faits importants, dont il y a lieu de tenir grand compte.

L'hémorrhagie utérine est symptomatique ou idiopathique.

L'hémorrhagie symptomatique se présente très-souvent, plus souvent que la dysménorrhée ou que l'aménorrhée symptomatique; elle survient plus fréquemment pendant l'intermenstruation qu'à l'époque des règles; suovent aussi elle se continue presque sans interruption d'une époque menstruelle à l'autre, avec des recrudescences correspondant tantôt à l'arrivée des règles, tantôt à un moment quelconque de l'espace intercalaire.

La métrorrhagie peut être symptomatique de maladies locales ou d'affections générales non localisées sur l'utérus.

Parmi les maladies locales on peut compter la congestion utérine, dite hémorrhagipare, rarement la métrite, quelquefois le ramollissement du tissu utérin^ ou les altérations de la muqueuse (granulations, fongosités, exfoliations, ulcérations); très-souvent les polypes, les môles charnues ou hydatiformes, les corps fibreux, les fibroïdes interstitiels, le cancer; moins fréquemment les hématocèles, les inflammations périutérines, l'ovarite, les déviations, les flexions, etc. M. Nonat •, ainsi

» 0uv.cit.,p 508.

que M .Trotignon * et M. Leiellier*, qui ont reproduit ses idées, ont cherché à éclairer cette question par la statistique; mais le nombre des obser\ations ne me paraît pas suffisant pour arriver à une conclusion.

Parmi les affections générales, nous rappellerons les exanthèmes aigus, variole, rougeole, scarlatine ', la fièvre typhoïde dans le cours de laquelle peuvent se déclarer des épistaxis utérines, et surtout la diathèse hémorrhagique * dont Tinfluence se fait sentir sur Tutérus comme sur les autres organes, quelquefois la pléthore, plus souvent Tappauvrisscment du sang par la maladie de Bright *, par la chloro-anémie, par la défibrination, par Tétat scorbutique ; enfin la stase sanguine dans le système de la veine cave inférieure sous Tinfluence de l'insuffisance de la valvule mitrale, du développement de tumeurs abdominales ou de quelques autres maladies chroniques. J*avoue que je regarde au moins comme très-douteuses, les métrorrhagies prétendues symptomatiques ou sympathiques des affections bilieuses, des irritations gastro-intestinaleji, des vers intestinaux, de l'allaitement, de la succion des mamelles, etc.

La métrorrhagie idiopathique ou essentielle a été niée bien à tort. Il n*est pas rare de voir chez les femmes, sans aucun accident, des règles de temps en temps plus abondantes que de coutume; chez certaines femmes, après avoir diminué à une époque, elles augmentent à l'époque suivante; après s'être retardées ou supprimées, elles reviennent avec une abondance qui semble en compenser la suspension momentanée. L'affaiblissement qui résulte de la perte sanguine et l'époque tout à fait inusitée à laquelle celle-ci se montre, établissent la limite entre les simples écarts de l'état physiologique et l'état morbide proprement dit.

11 est bon de démontrer que^ malgré sa rareté relative, la ménorrhagie essentielle ne saurait être niée. Or, il existe dans la science quelques cas de métrorrhagies terminées par la mort, en l'absence d'autres lésions capables de l'expliquer. — M. Obre •a vu ce dénouement survenir au moment de l'établissement de la menstruation. Chez une fille vierge^ âgée de 14 ans 3 mois, les premières règles ne purent être arrêtées ; tout était sain, sauf la muqueuse utérine qui était remarquablement ramollie et ecchymosée ; en plusieurs endroits elle était détachée de la tunique musculaire. — M. Whitehead ^ a vu un cas semblable; seulement ici la menstruation était régulièrement établie depuis quatre ans. La jeime fille avait 17 ans, lorsque, par un jour de glace, elle fit une chute dans la rue,

» D*i la métrorrhagie. Thèses de Paris, 1867.

^ De la métrorrhagie symptomaiique. Thèses de Paris, 1858, n» 43.

' Scanioni, ouv. cit., p. 283.

* Gendrin, Traité de méd, philos. , t. II.

* West, ouv. cit.

« Gaz, méd, de Paris, 1858, p. 597.

' Archives, 184C, t. XD, p. 488.

i28 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

chute qui fut accompagnée d'un violent ébranlement; dix ou douze jours après, les règles vinrent et furent suivies d'une forte hémorrhagie qui dura cinq à six jours et dont elle était à peu près rétablie au bout de dix à douze jours. A l'époque suivante les règles parurent, mais beaucoup plus abondantes et se prolongèrent pendant seize jours. Le 2 mars, c'est-à-dire à répoque menstruelle, les règles parurent de nouveau ; mais deux ou trois jours après, elles firent place à une métrorrhagie qu'il fut impossible de maîtriser et qui amena la mort le 15 mars. A l'autopsie, qui est détaillée, on ne trouva pas de lésions organiques. L'utérus nullipare était un peu plus volumineux qu'à l'ordinaire, ses parois moins fermes étaient d'une épaisseur normale ; il renfermait un caillot de sang qui en occupait toute la cavité; les annexes étaient saines.

Diagnostic, — On comprend que c'est surtout un diagnostic différentiel que le médecin doit s'occuper de faire. Il n'est pas difficile de s'assurer que le sang provient de la cavité utérine; mais il est moins aisé de savoir si l'on a affaire à une ménorrbagie ou à une métrorrhagie ; si l'hémorrhagie est symptomatique ou idiopathique, active ou passive, etc. La connaissance des causes et l'analyse des symptômes facilitent ce diagnostic.

Parmi les causes prédisposantes^ l'âge doit être pris en considération. L'âge moyen, celui de la vie sexuelle, est aussi celui dans lequel les hémorrhagies, comme toutes les autres maladies utérines, sont le plus fréquentes. Elles peuvent êtreidiopathiquesousymptomatiques, actives ou passives. Les métrorrhagies sont très-fréquentes à l'époque de la ménopause, dont elles constituent un des phénomènes les plus remarquables. M. Brierre deBoismont* en a observé 57 cas sur 441 femmes arrivées à l'âge critique. Elles peuvent éclater tout à coup au milieu de la plus brillante santé et marquer le terme de la menstruation, ou se reproduire à diverses époques seules, ou alternant avec des pertes blanches, sans qu'il existe pour cela de lésion organique de l'utérus. Pierre Frank a constaté que ces hémorrhagies du temps critique attaquaient principalement les personnes qui avaient des règles très-abondantes ou dont l'utérus était atteint d'une faiblesse relative, suite d'ac» couchements réitérés et difficiles, de fréquents avortements, etc. Après l'âge critique, il est difficile de supposer que la métrorrhagie ne soil pas symptomatique.

Nous savons peu de chose sur l'influence de la constitution, du tempérament, de l'état général, etc. Toutefois la constitution forte, le tempérament sanguin, l'état pléthorique, tout en nous paraissant disposer moins que les états contraires aux hémorrhagies utérines, donnent plutôt à ces maladies un caractère sthénique. La faiblesse de la constitution, le tempérament lymphatique nerveux, la chloro-anémie me paraissent

» Ouv. cit., p. 223.

disposer beaucoup plus les femmes aux hémorrhagies, et surtout aux hémorrhagies passives.

L'influence des agents hygiéniques parait être quelquefois indubilable. D'après Saucerotte *, les femmes qui habitent les points les plus élevés des Vosges, sont sujettes aux hémorrhagies. L'influence des climats chauds ou du changement de climat, des bains chauds comme on en abuse tant dans TOrient, est certaine. Que faut-il penser de celle des boissons spiritueuses, de Tabus des chaufierettes, et de tant d'autres causes, réelles ou imaginaires, auxquelles on a sans doute attaché trop d'importance?

Une cause prédisposante, probablement plus réelle que celles dont je viens de parler, est la structure même de Tutérus, de son système vasculaire, de sa muqueuse, de son tissu propre, Texcitabilité dont il peut être atteint, l'activité de sa circulation, la fréquence de ses mouvements fluxionnaires, l'inertie de son tissu musculaire, etc., circonstances qui peuvent toutes favoriser Taccumulation du sang dans sa cavité, son retour réitéré, son écoulement indéûni, sous Tinfluence de causes analogues à celles qui produiraient les hémorrhagies dans tout autre organe. A cette prédisposition utérine il faut joindre Tespèce de tempérament qui raccompagne souvent, qui dispose particulièrement les femmes aux excès de coït et qui entretient dans les organes cet état de congestion active, d'érection si favorable à l'invasion d'une hémorrhagie.

Parmi les causes déterminantes^ de simples actions physiques donnent naissance à des métrorrhagies qui peuvent prendre le caractère d'hémorrhagies actives, si elles sont un efl'et de la violence de la réaction plulôt que du traumatisme lui-même. L'action d'un pessaire, un eflbrt, un coup, une chute, u^e blessure, l'application des sangsues sur le col, la cautérisation et le^ diverses opérations pratiquées sur l'utérus, rentrent dans cet ordre de causes.

Les actions vitales impriment plulôt à l'hémorrhagie un caractère d'activité. L'excitation sexuelle, l'impétuosité de la fluxion et la violence du molimen menstruel, l'abus du coït, notamment chez les filles publiques ', et quelques influences du môme genre sur les organes voisins, par exemple les purgations trop énergiques ou trop répétées, sont celles dont on constate le plus souvent l'action.

Enfin les impressions morales, les émotions vives, rapides, quoiqu'elles déterminent plus souvent la suspension des règles, peuvent pourtant provoquer la surabondance de l'écoulement menstruel ou même une vraie métrorrhagie.

Les symptâtnes de la métrorrhagie sont ceux des hémorrhagies en général : aflaiblissement progressif, pâleur de la face, refroidissement du

* Mélanges de chirurgie, p. 2&.

* Parcnt-Duchalelet, De la prostitution dans la ville de Paris, t. I, p. 232, 3* édit., 1S57.

corps, surtout des extrémités, petitesse du pouls, enfin des symptômes de plus en plus graves, les tintements d'oreilles, les vertiges, etc. Si ces symptômes se produisent dès le moment de Thémorrhagie, si Ton est appelé à les constater après que la perte est passée, ou si la santé a été profondément altérée, on peut être sûr d'avoir affaire à une métrorrhagie, et, au lieu de faire de la médecine expectante et de prendre quelques soins préventifs, comme dans les cas de ménorrhagie n'excédant pas de beaucoup une abondance encore normale de la menstruation, il faut surveiller activement la malade et s'opposer énergiquement au retour d'un pareil accident.

Des symptômes particuliers peuvent attirer l'attention et aider à déterminer la nature de l'hémorrhagie. Tantôt l'écoulement de sang, et même la fluxion utérine sont intermittents, le sang se porte' à l'utérns par saccades, il s'écoule, la perte semble cesser ou du moins diminuer dans des proportions considérables, mais elle ne tarde pas à revenir avec violence; tantôt l'écoulement de sang est continu, sans douleur, sans tranchées, mais avec un affaiblissement croissant des forces. Tantôt, il sort du sang pur, rouge, ou noir, mais liquide; tantôt, après une apparence d'interruption, ou Tissue d'une certaine quantité de sérum sanguinolent, il sort des caillots plus ou moins volumineux, dont l'expulsion ne peut s'opérer sans déterminer des coliques, des tranchées utérines, qui indiquent des alternatives de distension et de resserrement, d'inertie et de contraction de l'organe.

Les symptômes propres à chacun des états morbides dont l'hémorrhagie peut être symptomatique, sont les meilleurs moyens de distinguer celle-ci de la métrorrhagie essentielle. Je ne puis les reproduire ici, puisqu'on les retrouvera à la place que leur assigne naturellement la description des diverses maladies utérines. Mais je dois appeler surtout l'attention sur la facilité qu'il y a à confondre la métrorrhagie ou la ménorrhagie avec les conséquences d'un avortement au début d'une grossesse. Les femmes sont disposées, naturellement et de la meilleure foi du monde, à induire le médecin en erreur, en attribuant le retour impré\^ et surabondant de la menstruation à ce qu'elles appellent un retard de règles. La plupart du temps, ce retardde règles n'est qu'une grossesse et ce retour qu'un avortement, comme le prouvent le caractère des douleurs qui sont de vraies tranchées utérines, et l'expulsion d'un embryon, ou des membranes, ou d'un placenta villeux, ou d'une caduque sur laquelle on peut môme voir une échancrure circulaire indiquant le point où s'était greffé l'œuf, comme j'en ai observé des exemples. Il faut donc toujours se rappeler le précepte de Lisfranc : lorsque vous êtes en présence d'une femme atteinte de métrorrh<igic, explorez attentivement les organes de la génération : touchez, touchez dans tous les cas. 11 est certain que le toucher associé à la palpation hypogastrique, et, si c'est nécessaire, l'examen au spéculum et le rathélérisme utérin ne peuvent manquer de révéler l'état physiologique ou

pathologique de Tutérus sous l'influence duquel rhémorrhagie se produit.

Il ne suffit pas de distinguer la métrorrhagie symptomatique de la métrorrhagie idiopathique. H faut encore distinguer Thémorrhagie actÎTe de rhémorrhagie passive ; car la métrorrhagie symptomatique peut être elle-même active ou passive. Tantôt la lésion utérine, sous rinfluence de laquelle elle se produit, détermine une stase du sang, une congestion utérine et un écoulement en quelque sorte déplétif; tantôt elle détermine une réaction énergique de la part de Tutérus, un appel de liquide vers Torgane, une excitation de sa sensibilité et de sa contractilité, en un mot une vraie fluxion et une hémorrhagie active. On comprend que, outre le traitement curatif qui consiste à supprimer la cause de i 'hémorrhagie, il peut y avoir à instituer un traitementpalliatif propre à suspendre ou à arrêter rhémorrhagie et qui diffère suivant le caractère d'activité ou de passivité de cet accident.

La métrorrhagie active ou sthénique, par fluxion générale ou locale, ou par expansion vasculaire, s'accompagne de tous les signes qui caractérisent les mouvements fluxionnaires et de tous les symptômes de congestion locale et d'excitation ou de réaction générale qui sont propres à cet acte pathologique : tels sont la douleur, la tension, le poids de la matrice, le sentiment de plénitude dans le bassin, la douleur et le tiraillement dans les lombes et dans les aines, le prurit à la vulve, la tuméfaction douloureuse des mamelles; les irradiations névralgiques dans les reins et les membres inférieurs, et quelquefois l'hystéralgie ; la dureté, le gonflement, la sensibilité de Thypogastre ; la tuméfaction, la chaleur, la sensibilité, la coloration rouge foncé, vineuse ou violacée de la vulve, du vagin et du museau de tanche ; une excitation générale, un pouls fort, tendu, et un peu fréquent, suivis de malaise, de courbature, d'éblouissements, de vertiges, de frissons et de chaleur et quelquefois de symptômes nerveux ou hystériques variables; en un mot les symptômes exagérés, amplifiés de la vraie fluxion utérine, c'est-àdire du premier temps, ou du premier élément de la menstruation.

La métrorrhagie passive est asthénique, déplélive, expressive. Elle est favorisée par les états généraux non-seulement de faiblesse, d'atonie, ou d'asthénie, mais encore plus par ceux que l'adynamie caractérise, comme le scorbut et les antres altérations profondes de la constitution. Elle n'est jamais précédée de symptômes précurseurs, ni accompagnée des phénomènes locaux qui caractérisent le molimen hémorrhagique. Il n'y a pas dans les organes génitaux les signes de pléthore locale, la chaleur, la tension, les battements artériels caractéristiques des mouvements fluxionnaires. Le pouls est fréquent, mais petit et dépressible. Il y a une tendance continuelle au refroidissement sans disposition à la réaction. La perte, survenue le plus souvent d'emblée «t avec une certaine modération, se continue sans interruption, qucl-

quefois sans caillots, lorsque le sang est clair, séreux, peu plastique. Pourtant je ferai observer que les caillots formés par la coagulation du sang dans la cavité utérine et les tranchées provoquées par la distension de l'organe et nécessitées pour l'expulsion de ces corps solides, peuvent se rencontrer dans Tune et l'autre espèce d*hémorrhagie. Dans l'hémorrhagie active, Texcès de fluxion, portant spécialement sur le col, celui-ci tuméfié peut s'opposer à la sortie du sang et obliger ce liquide à s'accumuler dans la cavité utérine et à la distendre jusqu'à ce que la matrice réagisse et se contracte pour le chasser. Dans l'hémorrhagie passive, les parois de l'utérus ayant peu de ressort permettent au sang de s'accumuler dans la cavité et de les distendre jusqu'à ce que les limites de leur extensibilité étant en quelque sorte atteintes, leur élasticité se développe, leur contractilité se réveille et le caillot soit chassé. Le môme phénomène peut donc être observé dans ces deux cas très-différents, mais avec des nuances qui permettront encore de les distinguer; par exemple, des douleurs moins vives et moins fréquentes dans l'hémorrhagie passive, au contraire des tranchées utérines répétées, une grande sensibilité ou de l'hystéralgie dans l'hémorrhagie active.

Traitement, — On doit, avant tout, se poser cette question : faut-il arrêter la métrorrhagie ou môme la ménorrhagie ? On peut répondre, en principe et pour l'immense majorité des cas, par l'affirmative. Du moment que l'hémorrhagie dépasse les limites de l'évacuation critique menstruelle, elle ne peut avoir aucune utilité. Bien plus, elle doit être nuisible ; car elle est insuffisante par elle-même à opérer la déplétion de l'organe, elle se continue ou se reproduit indéfiniment, le sang appelle le sang, une hémorrhagie appelle une nouvelle hémorrhagie, l'habitude morbide s'établit, la constitution se détériore, le sang s'appauvrit, la malade devient anémique, et, bien loin que ces conditions soient favorables à la cessation des hémorrhagies, elles ne font qu'en faciliter et même en provoquer le retour. Ainsi tout doit être mis en œuvre pour prévenir et pour arrêter la métrorrhagie.

Quant aux moyens à employer pour atteindre ce but, ils varient suivant les indications qu'il y a à remplir. Or ces indications elles-mêmes varient suivant la nature de l'hémorrhagie.

Les indications se tirent surtout du caractère actif ou passif de la métrorrhagie. Dans le premier cas on a surtout à lutter contre le mouvement fluxionnaire, la fluxion, et même la congestion de Torgane. Dans le second, on doit combattre l'exhalation, l'exsudation, en même temps que la faiblesse générale de la constitution et l'appauvrissement du sang.

Les indications diffèrent encore suivant que l'hémorrhagie est symptomatique ou idiopathique. Dans le premier cas, en arrêtant l'écoulement du sang on ne fait qu'un traitement palliatif, utile, mais insuffisant ; il faut encore, il faut surtout attaquer la maladie qui tient Thé-

morrhagic sous son empire; dans le second, c'est de Thémorrhagie elle-mt^mc et de ses caractères que se tirent les indications.

Je ne puis énumérer ici les moyens de traitement des diverses maladies qui dominent les hémorrhagies symptomatiques. Ils seront décrits à l'occasion de chacune d'elles. Je ne puis même passer en revue tous les moyens de traitement des divers éléments pathologiques qui participent à la production des hémorrhagies idiopathiques, car ces divers éléments demandent à être traités eux-mêmes indépendamment des écoulements de sang qu'ils peuvent provoquer, mais qu'ils n'amènent pas toujours nécessairement. Je ne les considérerai donc ici qu'au point de vue de la part qu'ils prennent à la production de l'hémorrhagie.

La métrorrhagie proprement dite étant dégagée, comme je viens de l'indiquer, des maladies qui la provoquentet des éléments qui concourent à sa manifestation, il reste à poser les indications qui lui sont particulières. Ces indications peuvent se réduire aux suivantes :

Empêcher le mouvemenl ilaxionnaire de se produire;

Le détourner, quand il a lieu, par des révulsifs perturbateurs ou par des révulsifs proprement dits, généraux ou locaux ;

Combattre la congestion qui lui succède ou l'éréthisme qui l'accompagne; car l'un et l'autre entretiennent l'hémorrhagie.

Employer les hémostatiques proprement dits, généraux et locaux, communs et particuliers, spécifiques même de l'utérus, qui se rattachent presque tous à la classe des médicaments astringents et des coagulants ;

Combattre la faiblesse et l'appauvrissement du sang qui favorisent les hémorrhagies par le manque de plasticité de ce liquide et par la facilité que le défaut d'équilibre imprime à la production des mouvements fluxionnaires ou des congestions passives;

Enfin empocher par des obstacles mécaniques l'écoulement du liquide au dehors et hors de ses vaisseaux.

J aurai soin de signaler, au fur et à mesure, parmi les indications et les moyens qui y répondent, ceux qui s'appliquent plus spécialement au traitement des hémorrhagies actives et à celui des hémorrhagies passives.

1" Empêcher le mouvement fluxwnnaire de se produire, — On y parvient par trois moyens : le repos, la réfrigération locale, la calorification générale.

Le repos doit être absolu, la malade couchée sur le dos, dans une immobilité complète, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses et appuyées sur un oreiller ou sur une pile de coussins, la tête ou du moins Ic^ épaules basses. Selon la juste remarque d'Aran *, cette position doit être gardée avec persévérance, et Ton

» Oar. cit., p. 333.

ne doit pas permettre à la malade de se lever, même pour Texcrétion des urines et des matières fécales ; il faut lui passer le bassin.

La réfrigération locale s'obtient à Taide de compresses trempées dans de l'eau froide ou vinaigrée, à la température de Tappartement en hiver, dans de Teau de puits ou dans de Teau glacée en été; ces compresses sont maintenues sur le bas-ventre et le haut des cuisses et renouvelées à mesure qu'elles s'échauffent. Pour ne pas mouiller la malade, il est souvent préférable de les remplacer par une vessie en caoutchouc renfermant des fragments de glace qui sont renouvelés dès qu'ils sont fondus.

La calorification générale est entretenue par de bonnes couvertures, un édredon, et surtout des cruchons remplis d'eau chaude placés aux pieds et de chaque côté des bras. Au besoin, on promènerait des sinapismes sur les poignets, les avant-bras, les coudes, et même la partie supérieure de la poitrine, ainsi que sur les genoux, les mollets et les cous-de-pied.

L'aération peut concourir au môme but. Dans toutes les hémorrhagies, il faut avoir soin de renouveler l'air de la chambre et de faire ressentir à la malade l'impression pure et vivifiante d'un air frais. On n'obtient pas seulement un effet astringent par cette impression sur l'ensemble du corps, on produit encore sur tout le système une sorte de réaction ou de révulsion générale propre à empêcher ou à détourner le mouvement fluxionnaire; on facilite surtout l'hématose, et par le renouvellement! rapide de l'air dans les poumons, on imprime à la circulation générale une activité capable de combattre la tendance des mouvements fluxionnaires à se produire sur un point de préférence à tous les autres.

2* Détourner la fluxionpar des révulsifs. — Le premier et le plus puissant des révulsifs, est la saignée générale. Qu'on doive la pratiquer au bras plutôt qu'au pied, cela ne me parait pas douteux, car il s'agit ici de détourner le sang des parties inférieures du corps vers les supérieures, au lieu de le dériver du bassin vers les pieds. Mais qu'il faille pousser l'application d'un principe vrai jusqu'à l'exagération de prescrire spécialement dans ce cas la saignée de la salvatelle, cela ne me parait pas admissible. La saignée n'est pas toujours bornée au rôle de saignée révulsive. Si la femme est forte, pléthorique, et sous le coup d'un mouvement d'expansion ou de fluxion générale, il faudra faire une saignée copieuse, déplétive ou mieux spoliative. Dans le cas contraire, si elle n'a pas trop de sang, ou si elle a de la tendance à l'affaiblissement, si la saignée doit être répétée, si elle est faite par exemple tous les mois et, pour ainsi dire, comme moyen préventif d'une ménorrhagie qui menace de devenir habituelle, on se contentera de tirer lOOà i50 grammes de sang par la veine, quelquefois moins, en suivant la méthode de Lisfranc précédemment exposée.

Quand la fluxion, au lieu d'être imminente ou très-récente, est fixée

sur Porgane, des applications dérivatives de sangsues ou de ventouses scarifiées à i*hypogastre, sur les régions iliaques, aux lombes, précéderont avec avantage remploi des révulsifs proprement dits.

Une action révulsive puissante, sans déperdition de sang, chez les femmes très-faibles ou disposées à Tanémie, sera produite par l'application des ventouses, spécialement sur les lombes,le dos, le thorax, les bras, ou sur les mamelles, selon le précepte d'Uippocrate *, que j'ai vu appliquer et que j'ai appliqué moi-même plusieurs fois avec plus d'efficacité que certains praticiens qui assurent n'en avoir retiré aucun succès, n ne faudrait pas craindre d'employer dans ce cas de grandes ventouses, pouvant agir sur la totalité d'un membre, d'après le procédé Junod, notamment sur les membres supérieurs.

Un moyen commode et prompt de remplacer les grandes ventouses, qu'on n'a pas toujours sous la main, consiste à appliquer, selon le précepte de Galien, des ligatures à la racine des quatre membres, de manière à congestionner ceux-ci en y retenant le sang veineux. Il suffît de quatre mouchoirs plies en cravate, serrés autour de chacun d'eux, et dont on augmente ou diminue la constriction à volonté, à l'aide de bâtonnets passés dans le nœud du mouchoir. Je ne les ai jamais employées dans les hémorrhagies utérines; mais elles m'ont rendu de si grands services dans quelques cas d'hémoptysies très-menaçantes, que je n'hésite pas à les conseiller.

Enfin les sinapismes promenés sur les membres supérieurs, les manuluves sinapisés sont encore d'excellents répulsifs dont il ne faut pas négliger Tapplicalion.

Si la fluxion est persistante ou ancienne, si elle tend à se renouveler périodiquement, à devenir chronique, des révulsifs plus continus dans ieur action doivent être employés. De ce nombre sont les vésicatoires, même les cxutoires permanents, ou, si le sujet est encore jeune, l'hydrothérapie dans l'intervalle des accidents métrorrhagiques.

Enfin l'ipécacuanha, Témétique, employés par Stoll et par Finke dans des métrorrhagies dites sympathiques d'afiections bilieuses, et généralemeni les vomitifs, peuvent être utiles comme révulsifs en même temps que comme moyens perturbateurs. L'ipécacuanha à dose fractionnée, qui a paru rendre quelquefois de bons services, agit probablement par le mouvement d'expansion qu'il détermine vers la périphérie.

3* Combattre la congestion qui succède à la fluxion ou l'éréthisme qui t accompagne. — J'ai vu quelques cas dans lesquels l'hémorrhagie, inutilement combattue par la plupart des moyens usités en pareil cas et paraissant entretenue par une congestion considérable, douloureuse, persistante de l'utérus, a cédé facilement à l'application des sangsues sur

» Traduction LHlré. Aphorisme 50 de la secUon V. T. IV, p. 551

le col. L'indication est nette, précise ; il ne faut pas la roéconnattre, aucun autre moyen ne me parait capable de remplacer alors la déplétion directe de Torgane.

Quant à Téréthisme nerveux et vasculaire, général ou local, qui se lie, dans quelques circonstances, à Tétat fluxionnaire ou congestif, les sédatifs, et particulièrement les sédatifs du système sanguin, les anti* spasmodiques, les calmants, les narcotiques, quoique rarement applicables, peuvent être indiqués dans ces cas. C'est alors qu'on peut employer avec Aran la vératrine à haute dose, avec le docteur Howship Dickensou la digitale, avec M. Béhier l'opium par l'estomac ou le laudanum de Sydenham en lavements. Mais il faut toujours surveiller attentivement la marche de la maladie, et prendre garde que ces moyens, dont l'indication assez rare est par conséquent difficile à saisir, ne produisant aucun eCTet favorable, ne fassent perdre un temps précieux et ne laissent l'hémorrhagie, en se prolongeant outre mesure, épuiser au delà des bornes les forces des malades.

4° Employer les hémostatiques proprement dits, astringents, styptiques et coagulants. — C'est alors qu'il faut s'efforcer d'agir plus directement, non plus sur la fluxion ou la congestion, mais sur l'évacuation sanguine ellemême, sur l'élément final de la crise, celui qui caractérise le plus l'hémorrhagie, celui qui peut persister seul et attirer sur lui toute l'attention comme étant dès lors la source unique des indications.

On comprend que les moyens de cette catégorie, applicables dans quelques cas et à certaines périodes des hémorrhagies actives, sont surtout indiqués dans le traitement des métrorrhagies passives, où il y a exhalation, exsudation, en même temps qu'appauvrissement du sang et faiblesse générale ; ils le sont encore dans le traitement palliatif d'un grand nombre de métrorrhagies symptomatiques, qui ont affaibli les sujets, au point de rendre presque impraticables les opérations mêmes qui doivent les débarrassera la fois de l'altération organique qui cause l'hémorrhagie et de l'hémorrhagie qui en est la conséquence. Il faut tonifier la constitulion, remonter la santé générale, refaire le sang, lui donner de la plasticité, réveiller le ton des vaisseaux, exciter les contractions utérines.

L'alimentation fortifiante, le régime analeptique, les toniques francs, le quinquina, les préparations ferrugineuses, sontalors indiqués.

Le froid en applications locales plutôt que générales, la vessie à la glace sur l'hypogastre, les compresses froides acidulées, les lavements froids, les bains de siège froids, le tamponnement à la glace doivent être employés avec continuité.

A l'intérieur, les acides et les astringents ont parfois une grande efficacité. Les plus employés sont les suivants :

L'eau acidulée avec du vinaigre, la limonade et surtout la limonade minérale, l'eau deRabel à la dose de 5 gouttes dans un verre de limo-

nade que la malade boit par gorgées de quart d'heure en quart d'heure. Cedemier moyen, bien simple, m'a souvent réussi.

La teinture de cannelle préconisée parVanSwieten, les Allemands, Récamier, et dernièrement par M. Gosselin et par Aran, à la dose de 5 à io ou 20 grammes dans 120 grammes de véhicule, à prendre par cuillerées d'heure en heure.

L'alun, le sous-acétate de plomb, le cachou, la bistorte, le sympbyton, le tannin, et surtout le ratanhia, préconisés, comme dans toutes les hémorrhagies. L'extrait de ratanhia, à la dose de i gramme dans un quart de lavement, et à la dose de 4 grammes associés à 30 grammes de sirop d'écorce d'orange amère dans 120 grammes de véhicule pour une potion, à prendre par cuillerées à bouche toutes les deux heures, est un des astringents à la fois les plus efficaces et les moins dangereux.

Enfin lesdiverses eaux hémostatiques : l'eau vulnéraire, celle de Tisserand, de Brocchieri, de Binelli, de Pagliari, de Léchelle, peuvent rendre de grands services dans ces circonstances, soit comme médicaments internes, soit comme topiques, se trouvant tout préparés et à la disposition du médecin dans la plupart des pharmacies.

Quant au perchlorure de fer, que j'ai souvent employé, soit comme reconstituant, soit comme hémostatique, je ne puis pas dire que, même en solution à 30°, il mérite une grande confiance, dans les cas de métrorrhagie. Pourtant, s'il est indiqué parl'appauvrissement du sang, l'anémie, l'élat scorbutique, il faut le prescrire à la dose de 1 à 5 grammes, dans un verre d'eau, à boire par gorgées de deux en deux heures, en le faisant suivre immédiatement d'une ou deux gorgées de lait froid, pour dissiper l'impression très-désagréable qu'en laisse à la gorge la saveur styptique. Ce sera du reste sans préjudice pour les autres hémostatiques généraux ou locaux, qu'on peut y associer sans inconvénient.

Les spécifiques utérins, c'est-à-dire les médicaments propres à exciler la contraction du tissu de la matrice, en même temps qu'à favoriser l'hémostasic, sont surtout appelés à concourir avec les moyens précédents au traitement de la métrorrhagie : ce sont la sabine et le seigle ergoté, ce dernier surtout. Je ne puis ra'expliquer le peu de confiance que leur accordait Becquerel. Assurément, s'il est un médicament qui rende des services directs en pareille circonstance, c'est le seigle ergoté récemment pulvérisé, comme on l'administre pendant l'accouchement pourexciter les douleurs utérines. Je le prescris habituellement à la dose de 25 centigrammes toutes les six heures, et môme toutes les trois heures, au besoin, dans une cuillerée d'eau sucrée aromatisée à l'eau de fleurs d'oranger ou dans une cuillerée de café. Quand l'action doiten être continuée un temps indéterminé, mais d'une certaine durée, j'y substitue l'ergotine.

Outre les opérations qui peuvent être nécessitées .par les altérations

de tissu, causes des métrorrhagies symptomatiques, telles que les extirpations ou excisions de tumeurs, les cautérisations, le raclage avec la curette, etc., les hémostatiques locaux peuvent être portés directement sur la muqueuse môme de la matrice et dans la cavité utérine par dès injections. Ce sont les divers astringents que je viens de passer en revue, ou bien encore la teinture d'iode, la solution concentrée de nitrate d'argent, Tessence de térébenthine que je ne rappelle que parce qu'elle a été employée. Outre que remploi m'en parait rarement indiqué, j'ai trop longuement exposé déjà les raisons qui me font repousser en principe les injections utérines, pour motiver davantage ici ma répugnance à cet ordre de moyens. Dès lors, ou la membrane muqueuse de l'utérus est assez saine pour n'avoir besoin d'aucune modification locale, ou elle est assez malade pour nécessiter la cautérisation par le pinceau ou par le nitrate d'argent à demeure. Ce dilemme me dispense de discuter plus longuement la question des injections intra-utérines.

5° Empêcher l'issue du sang par un obstacle mécaniquCy tel est le dernier, et souvent le premier moyen auquel la persistance ou la violence de rhémorrhagie nous oblige à avoir recours; moyen héroïque qu'il ne faut pas négliger d'employer à temps, sous peine de voir les malades succomber, sinon immédiatement, du moins consécutivement, par suite de la faiblesse dans laquelle la perte de sang a fini par les jeter.

Ce moyen est le tamponnement, tel quejel'ai décrit dans la première partie de cet ouvrage *, pratiqué simplement, avec de petits tampons de coton portés à l'aide du spéculum. On le fait précéder d'une injection acide, alunée, glacée, d'attouchements avec le perchlorure de fer, ou d'un premier tampon imbibé de perchlorure ou recouvert de poudre hémostatique, mis en contact aVfec l'utérus, et après avoir exactement bourré le vagin successivement distendu, on le maintient par un bandage rétentif exactement appliqué. Il n'y a plus qu'à surveiller si l'hémorrhagie, arrêtée du côté du vagin, ne se fait pas en dedans, ne distend pas l'utérus, ne franchit pas l'orifice des trompes. Si ce fait, excessivement rare et tout à fait exceptionnel, se produisait, on ôterail le tampon, et on recourrait, avec plus [d'énergie encore que je ne l'ai indiqué, aux moyens précédemment signalés.

Je ne sais si, avant de tamponner, on ne pourrait pas, dans les cas d'hémorrhagies entretenues par l'inertie utérine, chez les femmes maigres, à parois abdominales flasques et dépressibles, essayer, comme après l'accouchement, la compression de l'aorte. Je ne puis comprendre les doutes élevés contre l'efficacité de ce moyen, auquel j'ai dû certainement, dans deux circonstances, le salut des accouchées: l'aorte fut comprimée par la sage-femme ou par moi, pendant trois heui*es, durant

> Voyez ci-dessus page 325.

lesquelles, en vidanl l'utérus des caillots, en titillant le col, en massant le corps, en administrant du seigle ergoté., je parvins enfin à faire contracter la matrice et à obtenir la formation du globe utérin, dur et rassurant, au-dessus du pubis.

Enfin, quelle que soit la nature de Thémorrhagie qu'on a traitée, il faut avoir soin d'en empêcher le retour par les moyens propres à prévenir la fluxion, à augmenter la plasticité du sang, à fortifier la constitution, suivant l'activité ou la passivité de l'hémorrhagie. Il faut prévenir les rechutes des ménorrhagies et des métrorrhagies, comme celles de toutes les maladies utérines, et se souvenir qu'on ne peut être sûr de la guérison, qu'après le retour consécutif de plusieurs menstruations normales et régulières.

SECTION II

Ce sont les maladies produites par des actes pathologiques, simples ou complexes, ayant débuté sur l'utérus ou s'étant localisés sur lui, pouvant altérer momentanément la nutrition de l'organe et ses principales fonctions, mais ne produisant jamais des éléments de nouvelle formation qui s'interposent aux éléments propres du tissu utérin, se substituent à eux, les déti^uisent ou les désorganisent.

Elles peuvent avoir pour cause une action purement locale et rester limitées dans leur évolution au tissu de l'utérus ou au système utérin. Elles sont souvent aussi le produit d'une affection générale et même d'une affection diathésique qui s'est localisée sur cet organe, tout en retentissant d'une manière plus ou moins étendue et plus ou moins profonde sur le reste de l'organisme. Mais elles sont compatibles avec la conservation de la forme, de la structure, de la texture de l'organe ; elles ne s'accompagnent pas de la production d'éléments organiques nouveaux, du moins persistants ; et elles ne donnent naissance à la formation d'aucune tumeur bénigne ou maligne, annihilant par son accroissement les fonctions de l'organe ou amenant par un travail ulcératif profond, envahissant, sa destruction progressive et continue.

En un mot, elles répondent à cette classe de maladies que plusieurs pathologistes ont assez improprement désignées sous le nom de lésions vitales, par opposition aux lésions organiques.

J'ai rangé ces maladies dans un ordre qui permet d*aller des plus simples aux plus compliquées, de celles qui ne sont que l'exagération d'an acte physiologique à ceJles dont la production nécessite Tintervention de plusieurs actes pathologiques précédemment décrits, ou d'aûections générales ou d'états diathésiques plus ou moins intenses.

Ainsi aucun état morbide ne se rapproche plus d'un état physiologique que la fluxion utérine. C'est le premier phénomène qui préside à l'évolution de chaque crise menstruelle,

La fluxion, en se répétant ou en se continuant, amène peu à peu la plénitude du système des vaisseaux sanguins, c'est-à-dire la congestion,

La reproduction ou la persistance de ces deux états ou de l'un d'eux, suffit pour produire, entre les éléments anatomiques normaux, cette infiltration de matière amorphe liquide ou semi-liquide, qui, sans s'organiser ni s'ajouter au tissu propre de l'organe, comme dans l'hypertrophie, détermine cette tuméfaction permanente de l'utérus à laquelle je réserve le nom à' engorgement ^ un peu discrédité aujourd'hui, parce qu'on en a abusé en pathologie utérine.

La fluxion, la congestion sont des éléments habituels, sinon nécessaires à^V inflammation. Sans méconnaître l'importance de cet état morbide, je crois qu'on doit le distinguer, non-seulement de la fluxion et de la congestion qui peuvent exister seules, mais encore de la leucor^ rhée qui est loin d'être toujours le produit d'une métrite interne, de V hypertrophie qui n'est pas davantage la conséquence inévitable d'une métrite parenchymateuse, des granulations et fongosités utérines dont l'existence est, jusqu'à un certain point, indépendante des maladies précédentes, et de Vulcération qui se rattache plus peut-être qu'aucune des autres maladies dont je viens de parler, à l'existence d'une aflection diathésique.

Ainsi, non-seulement le degré de complexité augmente en allant de la fluxion à l'ulcération ; mais il y a entre tous ces états morbides une sorte d'enchaînement qui les rattache les uns aux autres, sinon d'une manière nécessaire, du moins par l'action habituelle qu'ils exercent les uns sur les autres. La fluxion, par exemple, devient en se répétant une cause de congestion. L'engorgement est habituellement une conséquence de la répétition des actes morbides qui entretiennent ces deux états, plutôt qu'une maladie développée spontanément. L'inflammation, tout en se produisant d'une manière directe, n'existe guère sans être entretenue par un état congestif ou sans déterminer elle-même une congestion perraanentedes organes dans lesquels elle siège. La leucorrhée, soit qu'elle dérive du catarrhe utérin ou d'une métrite interne, oude tout autre élément morbide, se complique souvent d'un état inflammatoire ou tout au moins de la fluxion, de la congestion ou de l'engorgement de l'organe. L'hypertrophie, lorsqu'elle n'est pas consécutive à l'inflammation, ne se produit pas sans une fluxion ou une congestion préalables. Les granulations utérines et les fongosités, tout en naissant parfois comme de sim-

pies hypertrophies papillaires de la muqueuse, se produisent rarement sans avoir été précédées et provoquées à se développer par une inflammation plus ou moins étendue de la muqueuse, par une follicuUte, un , catarrhe utérin, une leucorrhée, etc. Enfin Tulcération et les ulcères of^ frent souvent une combinaison^ une association de plusieurs des autres états morbides dont je viens de parler ; ils s'accompagnent nécessairement de leucorrhée ou du moins d'une sécrétion produite par la surface môme de l'ulcère, se couvrent fréquemment de granulations, provoquent autour d'eux l'hypertrophie du col, leur siège habituel, et se continuent rarement un certain temps sans être accompagnés d'inflammation ou du moins de congestion.

Telles sont les considérations qui m'ont déterminé à réunir dans cette section les maladies que je viens d'énumérer et à les décrire dans un ordre qui paraît faciliter davantage l'intelligence des unes par la connaissance préalable des autres.