CHAPITRE II Congestion

C'est la plénitude du système vasculaire sanguin de l'utérus. De là le nom de pléthore utérine qu'on lui a donné quelquefois. Elle résulte *le fluxions simples, fortes ou répétées, ou d'une gône dans la circulalion du système utérin ou dans la circulation générale.

Elle joue un rôle important dans le plus grand nombre des maladio utérines. Cela tient à ce qu'elle fait, en quelque sorte, comme dit Aran, partie intégrante des fonction*? du système utérin, tellement que, toutes

les fois qu'elle ne dépasse pas un certain degré, elle est en réalité un fait nécessaire, et, jusqu'à un certain point, une condition de l'accomplissement des fonctions de ce système et de Tensemblc de Torganisme.

Nous avons vu que toute crise menstruelle se compose de trois actes successifs : fluxion, congestion, hémorrhagie. La congestion est ici le résultat nécessaire de la fluxion, et elle précède nécessairement aussi rhémorrhagie. La congestion utérine périodique est donc physiologique. Il se fait une congestion utérine mensuelle pendant l'apparition de chaque flux menstruel. Lorsque l'abondance de l'hémorrhagie menstruelle est proportionnée à l'intensité de la congestion utérine, tous les accidents disparaissent avec l'écoulement sanguin. Mais fréquemment, la résolution n'est pas complète, l'utérus reste après les règles le siège d'une congestion qui augmente chaque mois et qui donne ainsi naissance à un état morbide permanent : la congestion chronique '.

Elle devient morbide en s'exagérant, en se prolongeant ou en rencontrant des organes malades. Sa gravité vient justement du danger qu elle ne peut éviter, d'être augmentée par chaque fluxion physiologique ou périodique. De là une tendance à la persistance indéfinie et une grande difficulté à se résoudre spontanément.

Aussi Aran * a-t-il eu raison de la relever de l'oubli, et de lui donner le pas sur l'inflammation. Il montre que non-seulement l'utérus est dans àes conditions beaucoup plus favorables qu'aucun autre organe pour être congestionné, mais encore, et c'est là un fait capital, que les dépôts proprement dits de l'inflammation, ceux qui caractérisent le mieux ce travail morbide, ne peuvent être rencontrés que rarement dans la trame de l'utérus, tandis que le fait anatomique de la congestion y est en quelque sorte vulgaire et se retrouve à chaque pas. Mais il a négligé de la distinguer de la fluxion et de l'engorgement, la première qui la précède et la cause habituellement, le second qui la suit parfois et en est un des effets.

Les conditions qui favorisent la production de la congestion dans l'utérus sont évidentes : système vasculaire abondant, très-développé, surtout système veineux, sans valvules, à contractilité faible, disposition propre à favoriser la stase sanguine comme dans les tissus érectiles, organe déclive, pressé de haut en bas par tout le poids des viscères abdominaux, périodiquement fluxionné, congestionné, soumis à des hémorrhagies mensuelles, et sujet à des augmentations de volume, à des dilatations du système veineux, à un changement de structure par le fait de chaque grossesse.

Du resie, Dugès et Boivin 3, ainsi que M. Duparque*, ont cité depuis

* Fleiiry, Traité dt hydrothérapie^ des Congestions sanguines chroniques de Vatérus, p. 416. Pnri8, 1852.

« Ouv. cil., p. 339.

» Ouv. cit.. t. Il, p. 194 et sulv.

* Ouv. cit., 2« édil., 1839, p. IG«.

Aoi MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

longtemps des cas où, sans hémorrhagie, sans inflammation, il n'y avait que des phénomènes très-nets de fluxion sanguine et de congestion.

Elle peut être idiopathique ou syrapto ma tique. En efi*et tantôt, c'est le cas le plus fréquent, elle constitue un état morbide primitif ou simple, existant par lui-môme, congestion primitive ou idiopathique, facilitant malheureusement la localisation des afi*ections diathésiques sur l'utérus ou sur ses annexes ; tantôt elle est une conséquence ou une complication d'une maladie déjà existante, congestion secondaire ou symptomatique.

Elle peut être aussi active ou passive. La congestion active est due à la continuité, à la persistance des mouvements fluxionnaires; elle est un effet de l'appel continuel du sang et de la distension des vaisseaux dans un organe qui ne désemplit pas. Aran la confond avec la fluxion ou avec la congestion sthénique. La congestion passive est due à l'atonie, au défaut de contractilité des vaisseaux utérins qui, une fois remplis, ne se vident pas, ou à la difflculté opposée au retour du sang par une pression ou par quelque altération du système vasculaire utérin ou du système vasculaire général, portant obstacle à la circulation.

L'une et l'autre peuvent être aiguës ou chroniques, la congestion passive est plus souvent chronique.

La congestion active, physiologique, qui précède et accompagne la menstruation, peut être prise pour type de la congestion pathologique, notamment de la congestion active aiguô. Gomme la première, celle-ci peut présenter des variétés nombreuses, depuis la congestion sanguine faible, jusqu'à la congestion sanguine la plus forte, et jusqu'à la congestion sanguine hémorrhagipare. En se prolongeant elle entraîne des altérations matérielles en rapport avec la prolongation de l'hyperhémic et variant suivant son siège et son intensité. Est-elle modérée et sièget-elle surtout dans le tissu musculaire de l'utérus, elle produit l'hypertrophie ou les diverses espèces d'hypertrophie; est- elle énergique el siége-t-elle plus particulièrement dans la muqueuse, elle produit la leucorrhée, des altérations diverses de la membrane et des hémorrhagies.

La congestiorr peut porter sur l'utérus seulement ou à la fois sur Tutérus et sur les annexes.

Après la mort elle disparait moins que la fluxion, mais elle disparaît pourtant en grande partie. Sur le cadavre l'utérus est moins volumineux qu'il ne l'était sur le vivant, surtout le col.

Comme pour la fluxion, et mieux encore que pour la fluxion, Texamen du col au spéculum et celui du système utérin de femmes mortes pen* dânt la menstruation donnent une idée assez juste des altérations anatomiques qui caractérisent la congestion : injection, ramollissement, flexibilité du tissu utérin, surtout du corps; dilatation des vaisseaux, formant de véritables sinus veineux, laissant échapper du sang noir à la coupe et pénétrer dans leur orifice un stylet de trousse ; gonflement, épaississement, coloration rouge-brun de la muqueuse du corps, dissé-

mination de points rouges qui sont autant de petits caillots, suintement par sa surface de gouttelettes de sang, surtout à la pression, coloration violacée de la surface vaginale du col contrastant avec la pâleur relative de la muqueuse qui en tapisse la cavité ; ramollissement, coloration rouge-brun, tuméfaction, et parfois épaississement hypertrophique des trompes et des ovaires; quelquefois leucorrhée utérine et même vaginale avec coloration congeslive de la partie supérieure du vagin ; quelquefois aussi dans les trompes mucus sanguinolent ou liquide trouble^ blanc, blanc-jaunâtre, ne contenant guère que des cellules épithéliales; enfin parfois encore, dans l'épaisseur des ligaments larges, des paquets veineux dilatés , rappelant les plexus pampiniformes de rhomme, formant des tumeurs d'un volume variable pouvant atteindre la moitié de la grosseur du poing, remontant jusqu'à la région rénale, coïncidant avec les congestions les plus considérables du tissu utérin et très-prononcées chez des femmes âgées, ayant succombé au milieu des phénomènes de gène de la circulation veineuse, abdominale ou générale.

Diagnostic. — La congestion utérine est plus fréquente chez les femmes qui ont eu de nombreuses couches que chez les nullipares. Aussi a-t-on une bonne idée de plusieurs des altérations qui caractérisent la congestion, non-seulement par l'examen de l'utérus pendant la menstruation, mais encore par l'autopsie de femmes récemment accouchées ou avortées, quoiqu'il importe de se rappeler que chez ces dernières, outre l'état congestif, il y a dans le tissu utériii un re^te de l'hypertrophie qui l'avait modifié pendant la grossesse.

Les fatigues corporelles, la reprise précoce des travaux du ménage ou des rapports sexuels après les couches ou l'avorlîment, seront uue présomption que l'on a affaire à une congestion plutôt qu'à une fluxion. La suppression brusque des règles ou les irrégularités menstruelles de Tàge critique peuvent être aussi des causes de congestion véritable^ mais elles se lient plus souvent à la fluxion proprement dite.

Signes subjectifs, — Comme pour la fluxion, surtout la fluxion chronique, douleur obtuse dans la région lombaire, pesanteur au sacrum, à lanus, au périnée, sensation de plénitude dans le bassin, chaleur intérieure ; tels sont les premiers symptômes de la congestion récente.

Mais ce qui distingue déjà la congestion de la fluxion, c'est qu'il n'y a pas habituellement de phénomènes de molimen, à moins que la fluxion qui a causé la congestion ne persiste, ou qu'elle ne revienne en se répétant à plusieurs reprises. Quand il n'y a que congestion et que la fluxion ne revient plus, il y a absence complète de molimen, de raptus sanguin. Il en est de même dans un très-grand nombre de cas où la congestion peut s'être produite presque sans fluxion, passivement, par uii défaut de ton ou de contraction des capillaires, ou être devenue

ioC MALADIES ITÉRINES EN PARTICULIER.

passive d'activé qu'elle était d'abord, par un affaiblissement survenu peu à peu dans la tonicité des vaisseaux, ou être en .quelque sorte hypostatique par un embarras quelconque apporté à la circulation utérine ou à la circulation générale.

Dans tous ces cas, l'utérus n'est le siège d'aucun symptôme de mouvement tluxionnaire ; il présente seulement des symptômes de plénitude consistant surtout en pesanteur dans le petit bassin, tiraillement dans les lombes et dans les aines, et troubles de voisinage.

Ces troubles de voisinage sont des envies fréquentes d'uriner, une constipation opiniâtre, souvent accompagnée d'envies fréquentes d'aller à la garde-robe et de ténesme, une irritation des muqueuses vésicule et rectale, qui détermine l'évacuation par l'une et par l'autre de quantités plus ou moins considérables de mucus, accompagnant la miction et la défécation.

Lorsque la maladie persiste, et qu'au lieu de se dissiper elle s'aggrave, les douleurs lombaires augmentent, celles des aines se prolongent dans les cuisses jusqu'aux genoux ; il s'y joint souvent, notamment dans la région iliaque gauche ou au-dessus, Mes douleurs flxes, qui paraissent tenir à la congestion de l'ovaire gauche ou au tiraillement que l'utérus, en inclinant son fond à droite en même temps qu'il s'abaisse, peut exercer sur les ligaments du côté gauche; enfin la sensation d'un corps volumineux qui est près de tomber, qui comprime la vessie, le rectum, presse môme sur l'anus, et semble faire ellbrt pour franchir l'orifice vulvaire.

La contraction de la paroi abdominale, notamment pour éternuer, tousser, expulser les matières fécales, etc., est accompagnée d'une sensation extraordinaire et douloureuse, comme si un corps pesant devait tomber hors du bassin.

La congestion utérine se prolonge indéfiniment, et rien n'indique qu'elle soit curable spontanément. Dans ce cas, des hémorrbagies s'ajoutent parfois, comme dans les cas de ûuxion, aux autres symptômes utérins. A la suite des avortements ou des accouchements, l'hémorrhagic peut être la continuation de la perte de sang qui les suit naturellement. S'il en est autrement, c'est d'abord sous la forme de ménorrhagies, plus tard de métrorrhagies qu'elles se manifestent, avec des alternatives de diminution et d'augmentation, de cessation et de retour, rarement abondantes, plus dangereuses par leur persistance et leur continuité que par leur quantité, d'ailleurs ne dégorgeant pas l'organe et ne diminuant pas la congestion qui les a causées.

Si par les hémorrbagies qui surviennent quelquefois, la congestion peut avoir un trait de ressemblance avec la fluxion, elle en dilfère le plus souvent par un symptôme tout opposé. Les règles deviennent plus rares et plus irrégulières, dit Aran, tantôt manquant à leur époque, tout en s'accompagnant des douleurs caractéristiques du raolimen; tantôt se reproduisant à des périodes très-rapprochées, toutes les trois

ÉTATS XORBIDES SANS NÉOPLASMES. 4j7

semaines, tous les quinze jours, toutes les semaines, mais constituées par une très-petite quantité de sang. Cette diminution dans la quantité du sang menstruel est caractéristique de la dysménorrhée congestive ou, pour mieux dire, de la congestion dysménorrhéique. Il s'y joint alors des coliques utérines, et parfois mOme une sorte de ténesme utérin, suite de douleurs expulsives. Ces douleurs peuvent être tellement violentes, dit M. Duparque, que les malades sont obligées de se tenir fortement courbées en avant pendant leur durée.

En même temps se produisent le plus souvent quelques-uns des symptômes généraux ou sympathiques qui accompagnent les maladies utérines, notamment la dyspepsie, les troubles digestifs, Taltération de la nutrition, les phénomènes nerveux qui en sont la conséquence; enfin, sous rinfluence des héraorrbagies qui se produisent parfois et surtout sous l'influence de cette altération de la nutrition causée par les troubles neneux et digestifs, il survient de la faiblesse, de Tanémie, un malaise général, des palpitations de cœur, une petite toux sèche et nerveuse, un état d'agacement nerveux, de découragement, d'inertie, d'indifférence, d'incapacité au travail, un amaigrissement notable, la peau sèche et quelquefois écailleuse, et une coloration terne de la face, des yeux languissants caractérisant le facia utérin.

Signes objectifs. La palpation hypogastrique et le toucher font constater, pour la congestion comme pour la fluxion, une augmentation de volume de l'utérus, du coips plus que du col. La douleur réveillée par cette exploration ne siège pas dans l'utérus; mais elle se développe par la difficulté que l'augmentation de volume apporte au déplacement, ou elle est due aux tiraillements que les mouvements imprimés par le doigt exercent sur lès organes voisins, les ligaments larges, la vessie, le rectum.

Souvent on trouve l'utérus abaissé dans le petit bassin, au point que le col vient reposer sur le plancher périnéal. En même temps, l'antéversion naturelle est augmentée. Il est pourtant nécessaire de faire observer que la congestion, si commune à la suite des accouchements et des avortements, à un moment ou l'utérus peut se trouver dans une autre position, ou s'y placer facilement par le fait de la mollesse qui caractérise alors son tissu, ne fait qu'exagérer cette position vicieuse et qu'on peut observer également des inclinaisons latérales, des rétrofl.exions ou des rétroversions, d'autant plus prononcées qu'elles sont exagérées par l'augmentation de poids et même le ramollissement de tissu que la congestion donne à l'organe.

Le toucher fait constater que la congestion est souvent plus localisée que la fluxion, soit sur l'utérus, soit sur les annexes. Il peut être nécessaire d'ajouter le toucher rectal au toucher vaginal, et de le combiner avec la palpation hypogastrique, pour bien apprécier le volume du corps et le degré de la congestion. Sur Tutérus, elle occupe plus souvent la

totalité de Torgane qu'une partie ; mais elle peut, à Tinverse de la

Fig. ni (•).

iluxion, occuper une partie à l'exclusion de l'autre ou du moins à un

plus haut degré; ainsi plus souvent le corps que le col, une paroi plus

(*i ReJuclion de l'utérus i son moindre ToUime. au milieu de rmlerm^nilrualion. (**i Augmentation considérable du volume de fulerus, »uit par la cungeston mcnstrjelle passagère, foit par une congestion morbide permanrule.

que l'autre. Quoique le corps soit plus souvent congestionné que le col, celui-ci peut l'être au point de ne pouvoir entrer dans aucun spéculum, de présenter une coloration rouge-vineuse ou violacée, d'offrir au doigt un gonflement considérable, mou, rebondi, entr'ouvrant l'orifice, et se déjetant en dehors circulairement, surtout au niveau des deux lèvres chez les femmes qui ont eu plusieurs couches, de manière à donner au

Fig. 133 (•).

col l'aspect d'un champignon ou du moins d'un tronc de cône à base inférieure. Sur les côtés du col, dans le cul-de-sac utéro-vaginal , à droite et à gauche, ou d'un seul côté, on peut sentir aussi les paquets de vaisseaux veineux gorgés de sang que nous avons vus se trouver quelquefois dans les ligaments larges, sur les côtés de l'utérus, dans les cas de congestions utérines considérables, anciennes, et chez des femmes âgées.

Quelquefois on voit sortir du col une certaine quantité de mucus, produite par l'hypersécrétion que la congestion provoque dans la muqueuse utérine.

Enfin, non-seulement le volume de Tutérus augmente; mais en même temps sa cavité s'agrandit, comme il arrive du reste presque chaque fois que l'organe s'accroît ; par exemple dans la grossesse, et seulement dans la menstruation. On s'en assure en pratiquant le ca- Ihétérisme : on constate aisément que l'instrument peut se mouvoir dans Tutérus et qu'on peut môme lui imprimer des mouvements de va-et-vient, de latéralité et de rotation assez étendus. Cette augmentation de capacité de la cavité utérine est d'autant plus remarquable qu'on la constate, même d'une manière très-prononcée, chez le.:» femmes

r/)Dge»iion byperiropbique du museau de tiache, chez une femme ayant eu des eiifauis.

qui n'ont jamais eu d'enfants. Nous verrons qu'elle est encore plus évidente dans Tengorgement et surtout dans l'hypertrophie de l'utérus. En rapprochant ces signes de ceux de la fluxion on établira facilement entre elles un diagnostic différentiel dont j'ai fait ressortir, du reste, les traits principaux. Après le diagnostic de l'engorgement et surtout après celui de la métritc, je donnerai un tableau du diagnostic différentiel de ces diverses maladies, qui se rapprochent par tant de symptômes communs et qu'un examen superficiel laisserait aisément confondre.

Traitement, — La congestion utérine est souvent symptomatique, et sa guérison est alors subordonnée à celle de la maladie qui la tient en quelque sorte sous sa dépendance. Une altération de l'utérus, un corps fibreux par exemple; une maladie du système utérin, de Tovaire, ou de la trompe; une maladie de la vessie, du rectum; une péritonite, une entéro-colique chroniques peuvent entretenir dans l'utérus un étal congestifque l'on doit essayer d'atténuer, mais que l'on ne peut espérer de guérir, sans avoir guéri préalablement la maladie primitive qui a causé le développement graduel de la congestion utérine.

Quelquefois, sans être précisémen t symptomatique, la congestion vien t compliquer une maladie de l'utérus ou de ses annexes. Elle est alors à la fois un obstacle à la guérison complète de cette Maladie et une condition de son aggravation, par les phénomènes particuliers qu'elle vient ajoutera ceux qui existaient auparavant. D'un jour à l'autre, d'une semaine à l'autre, dans le cours d'une maladie de l'ovaire, dans une inflammation péri-utérine, dans une maladie de l'utérus, on voit les accidents s'aggraver. Or, si l'on établit le départ entre les accidents anciens et les nouveaux, on découvre aisément la présence d'une congestion, qui est venue se greffer sur la maladie déjà existante. De là, la nécessité de traiter cette congestion, dans le but de simplifier et de traiter plus facilement la maladie qu'elle est venue compliquer.

Quant à la congestion idiopathique, il est aussi important de la traiter que la fluxion, car elle débilite les malades, et, outre qu'elle altère les fonctions de l'utérus, elle le dispose aux diverses désorganisations qui peuvent résulter de la localisation dans son tissu des affections ou des diathèses auxquelles la malade est exposée.

L*indication capitale du traitement est de faire cesser raccumulation du sang dans l'utérus ou dans le système utérin. Si l'on veut y parvenir, il fautle soustrairedirectement, le détourner pour empêcher l'organe d'être rempli de nouveau par la surabondance de ce liquide qu'il a l'habitude de recevoir, enfin lui imprimer une direction inverse pour assurer l'effet des premiers moyens ; en môme temps hâter, par l'emploi de quelques résolutifs, la diminution de volume de l'utérus et surtout, par des toniques, la reconstitution des forces, si ébranlée par la durée et les accidents propres de la congestion.

Les émissions sanguines déplétives, c'est-à-dire les sangsues appliquées sur le col de Tutérus, sont le meilleur moyen de soustraîre directement la quantité de sang surabondante. C'est ici, comme dans la métrite, le triomphe de Tapplication des sangsues sur le col : on voit quelquefois un soulagement presque immédiat succéder à Técoulemenl du sang , pourvu toutefois que l'application ait été faite d'après les règles que j'ai posées, c'est-à-dire, tout de suite après la fin de l'époque menstruelle, et que la quantité de sang soustraite soit assez abondante pour avoir produit une véritable déplétion de l'organe. Il ne faut pas craindre de revenir le lendemain à une nouvelle application, M la quantité de sang donnée par la première a été insuffisante.

Cette émission sanguine sera suivie avantageusement, le lendemain, d'une purgation avec une bouteille d'eau de Sediilz, du sulfate de soude ou de magnésie, de l'huile de ricin, ou l'apozème purgatif à l'infusion lie rhubarbe et de follicules de séné, additionnés de manne, suivant la constitution ou le tempérament des malades, l'état du tube digestif, la saison froide ou chaude, etc.

Le repos le plus absolu, la continence la plus complète, les grands bains, les irrigations vaginales froides matin et soir, les lavements froids favoriseront l'action de ces moyens.

Les accidents dysménorrhéiques de la congestion, le ténesme utérin peuvent réclamer quelquefois l'action des narcotiques comme palliatifs accidentels ou tout à fait temporaires : extrait gommeux d'opium par pilules de 2 centigrammes toutes les 6 heures, ou plutôt i5 gouttes de laudanum dans un quart de lavement. L'emploi des narcotiques e>t d'ailleurs généralement contre-indiqué dans le traitement de cette maladie.

A chaque menstruation, la congestion étant renouvelée, en partie du moins, par chaque nouveau mouvement fluxionnaire, il faut, pendant quelque temps, revenir au môme traitement : sangsues sur le col, purgatifs, repos, etc. Habituellement, trois ou quatre applications de sangsues, faites à la suite de trois ou qualre menstruations successives, ou en laissant passer une époque entre deux applications consécutives, suffisent pour le traitement d'une congestion chronique. Pourtant j'en ai pratiqué souvent un plus grand nombre , avec succès, chez la même malade. Cela dépend des circonstances ; on ne peut poser de règle absolue à cet égard. On pourra quelquefois , si l'hémorrhagie menstruelle a été abondante, se contenter d'une ou deux purgations administrées quelques jours après la fin de l'époque menstruelle.

Le repos, les bains, les irrigations favoriseront toujours l'action de ces moyens. Par-dessus tout, il faut recommander aux malades le repos de l'organe, c'est-à-dire la cessation des rapports sexuels ; car l'absence de douleurs aigués et la chronicité du mal leur ont fait souvent admettre à cet égard une tolérance tout à fait préjudiciable à leur santé et contraire au succès du traitement.

Si ces moyens sont insuffisants, il faut exercer une dérivation et une révulsioif cutanées, à l'aide de vésicaloires, ou de frictions avec Thuile de croton ou la pommade stibiée sur l'hypogastre, dans les cas de congestion aiguë, douloureuse; et surtout à l'aide de bains alcalins, de bains sulfureux, de frictions sèches sur toute la peau, enfin de l'hydrothérapie, dans les cas plus fréquents de congestion chronique, la forme la moins douloureuse, mais la plus difficile à guérir. Ces moyens n'agissent pas seulement comme révulsifs, ils favorisent encore la résolution de l'engorgement qui complique souvent la congestion chronique. L'hydrothérapie surtout jouit dans ce cas , comme dans celui de fluxion utérine, d'une efficacité incontestable. En insistant sur les douches froides, en les faisant porter en partie sur les lombes, les fesses, les flancs, on stimule l'organe, on y détermine une certaine activité, on y fait renaître le ton et la contractilité des capillaires, et l'on facilite l'action fortement révulsive de l'hydrothérapie. On a môme conseillé, dans ce but, de porter la douche jusque sur le col utérin ; mais j'ai dit combien cette pratique est dangereuse, ainsi que celle de doucher l'hypogastre et les aines. Je préfère déterminer, au besoin, cette stimulation par un bain de siège froid, avec irrigation vaginale simultanée, à €au courante, pendant qiielques minutes, suivi d'une bonne friction, en renvoyant la douche générale et la réaction à un autre moment de la journée.

. Les bains de mer, les toniques, les ferrugineux, le grand air, le séjour à la campagne, les promenades môme, sont nécessaires lorsque la maladie est tout à fait chronique, que les femmes sont débilitées, anémiques, qu'elles ont gardé le repos un temps suffisant pour dissiper les douleurs et favoriser l'action des moyens appliqués directement sur Torgane malade ou destinés à le dégorger dans la première période du traitement. Dès que la promenade est indiquée, il faut munir la malade d'une ceinture hypogastrique, pour éviter la douleur et l'augmentation de congestion produites par la pression des viscères abdominaux sur la matrice.