I. — HTPEATROPBIB SOUS-VAGINALE DO COL

La longueur relative des deux portions du col (la vaginale et la susvaginale) dépend, chez quelques femmes, de la différence d'insertion du vagin, plus haut ou plus bas. Mais outre cette cause, qui est étrangère au col et indépendante de lui-môme, il y en a une autre qui augmente exceptionnellement la saillie du col, au point de lui donner une longueur considérable. Ce fait n'est pas très-rare, on en trouve quelques exemples dans divers auteurs. M. Bennet *, notamment, a vu le col présenter, chez des vierges, une longueur de 9 centimètres, reposer sur l'orifice vulvaire ou s'en échapper sous la forme d'un doigt volumineux. Malgré l'opinion formellement exprimée par M. Huguier et, en dépit de l'ex-

^ Mémoire sur les allongements hypertrophiques. Voyez notamment l'exemple tiré du musée Duputyren, Tobservation XII et la planche III du mémoire. • Ou?, cit., p. 9 et 10.

trôme tendance du col utérin et de l'utérus en général à s'hypertrophier sous rinfluence de l'inflammation ou même d'une simple irritation congestive, ce praticien n'en persiste pas moins à croire que l'élongation du col peut exister parfois à titre de malformation congénitale. Il en a vu plusieurs cas chez des femmes non mariées, chez lesquelles on ne pouvait invoquer aucune espèce d'action inflammatoire. Elles consultaient pour un prolapsus, l'apparition du col à la vulve ayant excité l'alarme et les ayant engagés, elles ou leurs parents, à réclamer un avis médical. J'ai vu de pareils allongements qui m'ont paru congénitaux, mais je ne les ai jamais vus atteindre 9 centimètres. Le docteur West dit aussi que l'hypertrophie de la portion vaginale du col se rencontre non-seulement chez les femmes stériles, mais chez les vierges; qu'elle consiste alors dans un simple grossissement, sans altération de texture sensible au toucher, sans trace de maladie à l'orifice; qu'elle peut toutefois être assez grave pour que le col se présente à la vulve et soit pris par la malade pour un prolapsus; qu'elle donne naissance aux symptômes du prolapsus, surtout au moment des règles; qu'elle apporte un obstacle aux rapports sexuels et cause la stérilité.

Plus souvent, l'hypertrophie du col succède au gonflement produit dans le tissu de l'organe par la persistance de la modification textulaire propre à la grossesse et est le résultat d'un défaut d'involution de l'utérus après l'accouchement. L'hypertrophie peut même rester limitée, dans ce cas, à une des deux lèvres du col, généralement à la lèvre antérieure *.

Plus souvent aussi, et môme la plupart du temps, l'allongement et l'hypertrophie du col succèdent au gonflement produit dans le tissa de l'organe, par la persistance de la congestion, de l'inflammation et souvent de l'ulcération de la muqueuse, qui est elle-même la cause de la longue durée de ces états morbides. Il faut qu'une autre cause s'ajoute à l'ulcération, à la congestion, àl'inflammation et au f^onflement qui les accompagne, pour que l'hypertrophie se produise : il faut que la tendance spéciale de l'utérus à l'hypertrophie se réveille; car un col congestionné et gonflé, d'un volume égal à celui d'un col hypertrophié, peut rester, après plusieurs années, parfaitement mou et simplement engorgé. Mais il y a dans l'utérus trop de disposition naturelle à l'hypertrophie pour que l'épanchement de lymphe plastique, produit par l'inflammation dans les tissus profonds, ne s'organise pas, pour que les éléments du tissu propre de l'organe stimulés par la persistance du mouvement fluxionnaire, n'augmentent pas de volume et ne se multiplient pas, en un mot, pour qu'il ne survienne pas une véritable hypertrophie qui peut survivre à l'extinction des phénomènes inflammatoires.

M. Bennet a soin de faire observer que, bien que l'induration et Thy-

^ Evory Kennedy^ in Dublin médical Journal, 1838. » Simon de Rostock en a pubUé aussi un exemple remarquable, avec trois dessins. Mcnatsschrift fur Gtburisk, unti Frauenkrankheilen, 1864, t XXIIJ. p. 211.

pertrophie du col résultent généralement de l'extension aux tissus profonds de rinflammation superficielle et puissent être regardées comme la suite et non la cause de Tulcération, cependant le phénomène inverse peut avoir lieu. L'hypertrophie du col, comme celle du corps, peut succéder à une simple métrite, consécutive elle-même à un accouchement, et donner à son tour naissance, par la continuité de l'irritation qu'elle produit dans cet organe, à Tulcération plus ou moins étendue de sa muqueuse.

Du reste, Torigine congénitale ou morbide de Télongation hypertrophique de la portion vaginale du col se distingue aisément. L'hypertrophie congénitale est rare, le col allongé est régulièrement cylindrique ou conoïde; il a une consistance relativement molle, les apparences d'une texture normale et ne présente aucune lésion ou seulement des altérations superficielles, à moins qu'il ne soit devenu réellement malade. L'hypertrophie morbide est fréquente, le col allongé est irrégulier, non-seulement conoïde, en forme de téton de vache, mais globuleux, et quelquefois même s'étalant à sa partie inférieure, lorsque cette dernière est particulièrement atteinte par l'hypertrophie; il est congestionné, enflammé, ou même ulcéré et, par suite, il est dur, douloureux, parfois saignant et avantageusement modifié par un traitement énergique.

Congénitale ou morbide, l'hypertrophie donne à la portion vaginale du col des formes variées et quelquefois singulières. Tantôt celle-ci esteffiléeversle bas»

conique, en forme de trompe ou de bec d'oiseau à double mandibule, l'orifice se trouvant à l'extrémité du cône ou sur l'une de ses faces; tantôt elle est cylindroïde, globuleuse ou élargie par le sommet en forme de massue. Tantôt les deux lèvres du museau de tanche sont également hypertrophiées et l'orifice uté ro-vaginal est au milieu ; tantôt elles sont inégalement bypertrt)phiées et l'orifice est reporté sur l'une ou l'autre

face et même entièrement ng. m. n

caché par celle des deux lèvres qui est plus hypertrophiée que l'autre; tantôt enfin l'hypertrophie, ayant porté davantage sur les couches externes de l'organje, semble

(*) Hypertrophie du rDuieaa de taDche. » ad nat, d'après Farre.

incliner les bords de rorifice vers la cavité du col ; tantôt, au contraire, rhypertrophie, ayant porté davantage sur ses couches internes, détermine un retournement des deux lèvres en dehors, et une sorte d'inversion de l'orifice du col qui s'étale, s'épanouit comme une fleur, laissant voir, sur la convexité du museau de tanche, la muqueuse de la cavité même du col, soit également, soit inégalement sur les deux lèvres, suivant que l'hypertrophie a porté également ou inégalement sur ces deux portions de l'organe *. C'est à ces anomalies de forme déjà connues qu'il faut rapporter celle que M. Virchow a décrite sous le nom de prolongement en forme de trompe ou de polype des lèvres de l'orifice*.

Pour l'hypertrophie du col consécutive à l'inflammation, comme pour l'hypertrophie de la totalité de l'organe due au défaut d'évolution rétrograde, il faut souvent tenir compte d'une circonstance importante, c'est-à-dire du temps qui s'est écoulé depuis un accouchement ou un avortement, jusqu'au moment où l'inflammation s'est développée ; car c'est fréquemment à cette circonstance qu'est dû le caractère hypertrophique de la maladie. Plus le début de l'inflammation se trouve rapproché de l'époque des couches ou de l'avortement, plus l'hypertrophie consécutive sera considérable, parce que l'organe aura été saisi au moment où l'absorption régressive n'avait pas encore pu produire son effet sur lui.

Du reste, que l'hypertrophie du col puisse ou non se rattacher, comme celle de la totalité de l'organe, à un arrêt dans le mouvement d'évolution rétrograde consécutif à l'accouchement, c'est une circonstance favorable au pronostic lorsque cette hypertrophie est bornée au col : il est toujours plus facile de dissiper l'hypertrophie du col, quelle qu'en soit l'origine, que de ramener le corps hypertrophié à son état physiologique et à ses dimensions normales.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Les malades éprouvent souvent une sensation pénible de tiraillement dans les lombes, les régions iliaques, même l'abdomen, une sensation plus pénible encore de pesanteur dans le bassin, produite par la tension des ligaments et la pression du col sur le rectum , le plancher périnéal et la vulve. Quand elles sont debout, il leur semble que l'utérus va franchir l'orifice vaginal; quand elles sont couchées, elles sentent la pression de l'organe à droite ou à gauche et le changement de direction des tiraillements ^ quand elles sont assises, une sensation nouvelle s'ajoute aux précédentes, c'est celle de la compression de la tumeur ou des organes situés au-dessus d'elle par le siège même sur lequel la malade est assise. Pour peu qu'elles se laissent tomber sans précaution sur un fauteuil ou sur une

< Voyez les Atlas de roavrage de Bolvin et Dugôs et du Mémoire de M. Hu^oier. • Virchow's Archiv, t VII, p. 164, et Verhandl. dtrGtselitch. f. Ge6tir/yA:., Berlin, 1.0, p. 205; 1817.

chaise, elles éprouvent un choc qui retentit douloureusement, non-seulement sur la partie hypertrophiée, mais sur les viscères abdominaux refoulés par la transmission du choc. Aussi prennent-elles l'habitude de ne s'asseoir, comme les malades atteintes d'inflammation utérine ou péri-utérine, qu'avec infiniment de précautions. J'ai connu une dame chez laquelle il n'existait aucune inflammation, ni aucune douleur inflammatoire, et chez qui par conséquent cette sensation pénible était d'autant plus distincte qu'elle n'était masquée par aucune autre : la malade avait commencé à l'éprouver en montant à cheval, et avait dû renoncer peu à peu et bien à contre-cœur à cet exercice, à cause des chocs insupportables que la selle imprimait au col hypertrophié et que celui-ci transmettait aux viscères; elle en était venue à ne plus pouvoir s'asseoir sur un siège, à mesure que l'hypertrophie avait fait des progrès. L'amputation du col fut suivie d'une guérison radicale.

Signes objectifs, — Le col affecté d'hypertrophie consécutive à l'inflammation peut atteindre un volume surprenant, égaler par exemple celui d'un œuf de poule, et même celui du poing. C'est surtout chez les multipares que l'induration et l'hypertrophie se rencontrent et que le col arrive à des dimensions vraiment monstrueuses. Chez les femmes vierges et chez les nullipares, tout en devenant induré, il n'acquiert guère un volume très-considérable; il est rare, par exemple, qu'il devienne deux ou trois fois plus grand qu'à l'état normal; j'ai pourtant opéré une jeune dame nullipare, chez laquelle une inflammation survenue dès les premières approches et négligée pendant plusieurs années avait produit une hypertrophie qui donnait au col un volume bien supérieur à celui d'un œuf de poule.

Dans l'hypertrophie, comme dans l'augmentation de volume du col due à la simple congestion, à l'inflammation, etc., l'orifice se dilate; s'il était circulaire, il devient transversal ; ses lèvres, deviennent plus rebondies, sont souvent inégalement hypertrophiées et indurées sur les divers points, et même elles peuvent être d'un volume si diflérent, que l'une d'elles arrive à cacher entièrement l'orifice et la lèvre opposée : la lèvre antérieure est plus souvent hypertrophiée que la postérieure; mais le contraire peut arriver *.

Il y a aussi déplacement de l'organe, déplacement du col entraînant celui de la totalité de l'utérus, ou déplacement partiel du col sur le reste de l'utérus. D'abord non-seulement le col s'approche de la vulve par le fait de son élongation, mais l'utérus entier tend à s'abaisser par le fait de l'augmentation de poids que lui donne l'hypertrophie du col; etsilevagin est relâché, comme les ligaments, par suite d'accouchements antérieurs, le museau de tanche peut affleurer et même dépasser l'orifice vulvaire. £n outre, le corps parait susceptible de s'inflé-

* Birckerstehl, Monthly journal^ 1854.

chir alors plus ou moins sur le col, soit par reffet de Tinégalité de rhypertrophie sur ses deux parois, soit par suite des pressions qu'il peut éprouver du dedans ou du dehors. Ainsi le plus souvent il est dirigé en arrière, déplacement que le docteur Bennet appelle rétroversion du col, qui serait peut-être mieux nommé rétroflexion, et que l'on peut attribuer en grande partie à la pression réitérée du pénis; rarement il est antéversé, à moins que le corps lui-môme hypertrophié ne soit en rétroversion ; parfois il est couché en travers dans Texcavation, plus souvent à gauche qu'à droite, ce qui est une exagération de la position normale.

Le docteur Bennet * donne un caractère exact pour distinguer des indurations squirrheuses du col les inégalités dues à une simple induration hypertrophique. Quand la division du col en lobes noueux et irréguliers résulte d'une dilacération dans un précédent accouchement et est simplement inflammatoire ou hypertrophique, les fissures qui séparent les lobes rayonnent vers le centre de l'orifice, ce qui n'a pas lieu dans le cas de tumeur cancéreuse. Chaque lobe présente une surface unie, sans tubercules, ni inégalités superficielles, sauf celles qui peuvent être produites par des hypertrophies folliculaires. Quant à la forme radiée des fissures, elle provient de ce que la déchirure s'est opérée durant le travail par le fait d'une pression partant du centre du col.

Traitement, — J'ai déjà exposé les principales indications du traitement de l'hypertrophie générale de l'utérus. Elles se représentent dans l'élongalion hypertrophique du col : opérer la déplétion de l'organe, si c'est nécessaire, surtout s'il y a des traces d'inflammation ou de congestion; réveiller la faculté d'absorption par des fondants à l'intérieur et à l'extérieur, par des préparations mercurielles, des iodures, des bromures, etc., et par des moyens plus généra ux encore, s'adressant plus directement peut-être au mouvement nutritif, tels que le régime, la diète sévère, le traitement arabique, les sudations, l'hydrothérapie.

Mais j'avoue que je préfère à ces moyens généraux, ou du moins que pour en abréger l'emploi, qui ne peut que détériorer l'organisme, lorsqu'il est continué trop longtemps , je leur associe des moyens locaux énergiques, destinés à imprimer à la vie propre de l'organe une direction nouvelle et à y mettre en jeu la faculté de résorption en quelque sorte étouffée par l'hypertrophie. L'emploi de ces moyens est d'autant mieux justifié, que l'hypertrophie du col est souvent due à des conditions pathologiques toutes locales, consécutives à des états morbides qui ont pu être généraux, mais qui n'ont laissé d'eux-mêmes qu'un résultat limité à la partie malade.

Tantôt je fais des scarifications plus ou moins profondes et j'y intro*

duis du perchlorure de fer, ou j*y applique des pointes de feu ; tantôt je fais une simple cautérisation de la surface extérieure et de la cavité du col, que je cherche à rendre aussi profonde que je puis, en y portant le fer rouge à plusieurs reprises ; mais il est rare que cette cautérisation ne soit pas toujours trop superficielle pour résoudre l'hypertrophie du col. M. Bennet, qui s'en est bien avisé, préfère la potasse au fer rouge, pour donner à Teschare plus de profondeur. J'avoue que je cherche à me passer, autant que possible, des caustiques potentiels, et j'ai donné les raisons qui m'en éloignent en en énumérant les divers inconvénients : aussi y ai-je substitué avantageusement la cautérisation à l'aide d'un jet de gaz enflammé dont on peut mesurer l'étendue et la profondeur, mieux que pour le cautère actuel, mieux surtout que pour aucun caustique. J'ai souvent employé, depuis quelque temps, ce nouveau mode de cautérisation actuelle, et je n'ai eu qu'à m'en louer dans les cas dont je parle. Il faut du reste faire observer qu'il ne s'agit pas de promener la cautérisation sur toute la partie hypertrophiée, et d'en opérer ainsi directement la destruction : il suffit de produire une escbare vers sa partie centrale et d'y exciter le développement d'une inflammation éliminatrice. On y revient à plusieurs reprises, s'il est nécessaire, et l'on finit par réveiller dans le tissu du col une faculté de résorption qui amène peu à peu, longtemps même après la chute des eschares et la cicatrisation des plaies qui y succèdent, le retrait de l'organe, le ramollissement de son tissu et son retour à des conditions physiologiques.

Malheureusement les moyens médicaux et les diverses espèces de cautérisation, applicables aux hypertrophies légères ou compliquées d'inflammation et d'engorgement, sont insuffisants pour le traitement des élongations hypertrophiques considérables. Je n'ai pas besoin de dire que les pessaires, par lesquels on chercherait à empêcher le col de venir toucher le plancher périnéal ou la vulve, sont le plus souvent inutiles ou dangereux.

Lors donc qu'un allongement hypertrophique du museau de tanche détermine des accidents sérieux, qu'il a résisté aux moyens précédents, qu'il est ancien et qu'il a une longueur de 5 à 7 centimètres, je pense avec M. Huguier *, qu'il n'y a qu'un moyen véritablement efficace et curatif à employer, c'est la résection du col, à un demi-centimètre audessous de l'insertion du vagin. M. Bennet ^ bien qu'il ne soit pas partisan de cette opération, reconnaît qu'on doit la pratiquer lorsque l élongation du col résiste à tous les moyens de traitement, qu'elle produit un malaise permanent, qu'elle constitue un inconvénient pour la femme mariée, en empêchant les rapports sexuels, ou qu'elle cause la stérilité. M. West^, bien qu'il exagère les dangers de l'hémorrhagie

* Ouv. cit., p. 23.

«Ouv. cit, p. 10,324.

« Ouv. cit., p. 96.

et de la péritonite, d'après un fait malheureux de résection du col faite par M. Paget à l'aide de Técraseur, dit pourtant qu'il ne connaît pas de traitement pour cette maladie, excepté Tablatioti de la partie hypertrophiée. Quant à M. Scanzoni *, il accepte plus largement l'opération : « Nous avons si souvent constaté, dit-il, le peu d'efficacité des moyens thérapeutiques tant généraux que locaux, que maintenant nous ne pratiquons plus que l'ampu* tation de la portion hypertrophiée, n J'ai vu, comme ce dernier praticien, la stérilité céder promptement à la résection du col hypertrophié, A plus forte raison doit-on pratiquer cette opération, si l'élongation est compliquée de kyste, de tumeur fibreuse, ou d'un épithélioma commençant à l'extrémité inférieure du col.

On doit d'autant moins hésiter à y recourir, qu'elle est prompte, facile, peu douloureuse, presque toujours innocente, qu'elle débarrasse sûrement et presque instantanément les femmes de leur maladie. Je souscris à ce jugement de M. Huguier d'autant plus volontiei's, que je ne sais trop par quel moyen on pourrait remplacer l'ablation du col, et qu'il est des femmes chez lesquelles la maladie est non-seulement gênante, mais douloureuse et retentit assez fâcheusement sur toute l'économie pour nécessiter une intervention prompte et décisive.

La malade étant couchée sur le dos, de manière que son bassin soit fortement éclairé, on saisit le col. Tantôt il fait saillie à la vulve, il suffit alors de faire écarter les grandes lèvres par les doigts des aides, ou les parois vaginales par des dilatateurs, pour atteindre le lieu sur lequel doit porter la section. Tantôt il est caché dans la cavité pelvienne : il faut alors le mettre à découvert à l'aide d'un gros spéculum bivalve, ou de deux dilatateurs, ou bien d'un ou deux spéculums en bec de cane (l'un appliqué sur la paroi postérieure, l'autre sur la paroi antérieure du vagin). Dans tous les cas il est bon de suivre le conseil de M. Huguier, d'amputer le col sur place, au fond du vagin, sans chercher à l'amener avec effort vers la vulve, et sans produire de tiraillements sur les ligaments utérins.

(*) Pinces de Huteui, pour laiiir le col utériu hypertrophié : A, à deut crochet»; B, à trois croebcis. ^Ouv. cit., p. 65.

Fig. 148 (•).

On saisit alors le sommet du col avec un fort ténaculum, ou avec des pinces de Museux ou des pinces à crochet fortement implantées dans son tissu. On le tire d'abord en haut et Ton pratique, avec un bistouri courbe à long manche, s'il est nécessaire, une incision demi-circulaire à sa partie inférieure, à un demi-centimètre au-dessous de Tinsertion du vagin. On le tire ensuite en bas et l'on en divise la moitié supérieure de la même manière. La dureté du tissu, la difficulté de manœuvrer le bistouri doivent faire préférer quelquefois à cet instrument de longs et forts ciseaux courbés sur le plat; je m'en suis souvent servi, sinon pour commencer, au moins pour achever la section, aûn de lui donner la régularité convenable.

Quoique l'opération soit peu douloureuse, on peut soumettre la malade à l'anesthésie chloroformique, si elle la réclame.

J'ai vu cette opération suivie quelquefois d'un écoulement de sang assez considérable, même d'un ou deux jets artériels, qu'il est urgent d'arrêter. Alors môme que l'hémorrhagie ne paraîtrait pas d'abord devoir être inquiétante, il faut s'en préoccuper et ne pas abandonner les malades sans l'avoir sûrement arrêtée. Il suffit pour cela de tamponner le vagin, mais il faut le tamponner avec soin, en portant sur le col. préalablement lavé à l'eau fraîche vinaigrée ou glacée, de petits tampons de coton saupoudrés d'alun, de colophane, ou imbibés d'eau de Pagliari ou mieux de perchlorure de fer à 30°, qu'on pousse avec des pinces contre la surface saignante, au fond du vagin, à l'aide d'un spéculum plein, qu'on soutient en les comprimant avec un nombre suffisant d'autres tampons dont on bourre peu à peu toute la cavité vaginale, et qu'on maintient au besoin par un bandage en T, compressif, passant sur la vulve. On ôte ce pansement le lendemain ou le surlendemain, en ayant soin de ne

retirer d'abord que les tam- p. ^^g ^,j

pons superficiels et de laisser

en place un peu plus longtemps ceux qui sont en contact avec la surface de section.

Si la base de la tumeur est volumineuse, parcourue par des artères

(*) Rétection de la portion vaginale du col hyperlrophiée, k l'aide de Kécraseur linéaire de M. Cbastaignac.

dont on sent les battements, si la malade est chlorotique et ne peut être exposée sans danger à rhémorrhagie, on emploiera Técraseur, Cet instrument offre pourtant deux inconvénients dans ce cas : le premier, c*est de rendre l'opération non-seulement longue, mais douloureuse, si l'on ne se sert pas de chloroforme, à cause des symptômes d'étranglement déterminés par la constriction de la chaîne; le second, c'est la difficulté de placer convenablement l'écraseur sur le col seulement, sans y comprendre une portion des parois du vagin et même sans toucher à la vessie ou sans ouvrir le péritoine. M. Huguier cite un cas emprunté à la clinique deLangenbeck, dans lequel ces deux accidents sont arrivés : la malade mourut le troisième jour, on trouva une perforation de la vessie et du péritoine. J'ai si bien prévu ce danger, que j'ai imaginé depuis longtemps, comme je le dirai en parlant du cancer du col, un instrument, une sorte de pince transversale et biconcave servant à limiter la portion de col que l'on doit amputer , et que je me sers de la ligature extemporanée d'après le procédé de M. Maisonneuve *, de préférence à l'écraseur proprement dit, l'anse de fil de fer doux pouvant être placée, à cause de sa flexibilité, plus aisément et avec plus de précision que la chaîne de l'écraseur, sur le point où l'on veut faire porter exactement la constriction et opérer la section du col.