II. — HYPERTROPHIB SCS-VAGINALE DO COL

L'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col (élongation cervico-utérine) a été découvert en réalité par M. Huguier. Avant les travaux de cet habile observateur, on le prenait pour une chute complète de la matrice et, bien que des mensurations sur le vivant, ou des observations microscopiques eussent fait constater quelquefois, par Saviard, Morgagni, Hoin, Levret, Dance, M. Cloquet, M. Cruveilhier, l'excès de longueur de la portion sus-vaginale du col, et la présence dans le bassin de l'utérus qu'on avait supposé précipité, on ne savait tirer de ces constatations aucune conclusion sur l'existence même de l'hypertrophie cervico-utérine, sur son diagnostic ni sur son traitement. Le travail lu par M. Huguier ^ en 1859 à l'Académie de Médecine, inséré dans les mémoires de cette compagnie savante^ et publié séparément avec de nombreuses planches reproduisant la plupart des pièces de conviction, est certainement un des plus beaux ouvrages qui aient été produits de nos jours sur les maladies utérines. Du reste, comme ce mémoire, modèle de recherches attentives et minutieuses, épuise à pen près le sujet, j'y emprunterai presque tout ce que j'ai à dire de la ma-

* Mémoire sur la ligature extemporanée^ Paris, Î8C0.

• Mémoire sur les allongements hyper trophiques du col de F utérus dant les affections désignées sous le nom de descente^ de précipitation de cet organe, et sur leur traitement par la résection ou l'amputation de la totalité du col, suivant la variété de la maladw, iu-4», 331 pages et 13 pi. lit Paris, 18G0.

ladie en question, en me contentant d'y ajouter mes observations personnelles.

La maladie que Ton a désignée jusqu'à ce jour, dit M. Huguier, sous les noms de prolapsus, de précipitaUon, de chute complète de l'utérus, n'est, très-généralement, autre chose qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vaginale de l'organe, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé, et que la tumeur, pendante entre les cuisses, ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'éUt normal.

L'exactitude de cette proposition est prouvée par les recherches historiques, l'anatomie pathologique et les faits cliniques. Ainsi, dans la grande majorité des cas où une tumeur de iO à 12 centimètres de long sort de la vulve et présente à son extrémité inférieure l'orifice utérin, la matrice, aulieu d'être précipitée, est restée dans la cavité pelvienne, presque avec son volume et dans sa situation normale. La formation de la tumeur est déterminée par ime élongalion hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, qui peut être de plusieurs centimètres, depuis l'insertion vaginale jusqu'à l'orifice interne de l'utérus. Ce qu'il y a de singulier, c'est que souvent la portion sous-vaginale et le corps, qui peuvent exceptionnellement

participer à cette hypertrophie, '

ont à peine augmenté de longueur. En descendant, à mesure qu'il s'allonge, hors de la cavité vaginale, le col utérin entraîne avec lui en avant la partie de la vessie qui y est adhérente, en arrière le cul de fi^. iso n. sac vagino-rectal du péritoine,

et souvent une portion du rectum ; de sorte que la tumeur, recouverte par le vagin renversé, est formée définitivement en avant par la vessie, au centre par le col allongé, en arrière par le repli vagino-rectal du péritoine, et parfois par une portion du rectum. Sur 64 cas de pareilles tumeurs, recueillis dans une période de quinze ans, M. Huguier n'en a trouvé que deux dans lesquels il y eût une véritable chute complète de la matrice hors du bassin, sans allongement hypertrophique. Le docteur West » signale en quelques mots l'existence de l'hyper-

•) ÉloDgatiea hypertrophique da col : /fond de raterai; - i, isthme ; - c, col. -Ad nat d*aDrèe l^irre. ^

« On Distateiof Womtn, p. 96, 158 et 160. London, 1858.

trophie sus-vaginale. Il rappelle le cas cité parMorgagni ^ et la description qui en a été donnée par quelques écrivains allemands, notamment par Virchow ', sous le nom de prolapsus de la matrice sans descente du fond. Il signale un spécimen de ce genre d'altération qui se trouve dans le Muséum of St Bartholomew's ffospital, série XXXII, 30. Il fait remarquer justement que les moyens mécaniques de soutien et de réduction, qui sont utiles dans le vrai prolapsus de l'utérus, sont ici inutiles et aggravent les souffrances de la malade. Mais ne prend-il pas la cause pour reffet, et l'effet pour la cause, en présentant cette élongation du col comme un résultat secondaire et consécutif de la chute du vagin , en regardant le prolapsus vaginal comme la cause même qui peut produire l'hypertrophie, soit de la portion vaginale, soit de la totalité du col de l'utérus, enfin en avançant que lorsque la lèvre antérieure du col est seule hypertrophiée, c'est parce que le prolapsus porte seulement sur la paroi antérieure du vagin et sur la vessie? La même méprise avait été commise par Dugës et Boivin 3, qui avaient dit : « La matrice déplacée s'allonge parfois au point de doubler presque ses dimensions; son col surtout s'accroît dans ce sens....i

Diagnostic, — Signes subjectifs. — Les principaux sont les suivants :

Chaleur et sensibilité anormales, douleur, hypersécrétion mucoso-purulente de l'utérus. Menstruation habituellement plus longue et plus abondante, se prolongeant au delà de l'âge de la ménopause, s'accompagnant quelquefois de métrorrhagie. Rapports sexuels souvent douloureux, difficiles ou impossibles» et habituellement stérilité.

Envies fréquentes d'uriner et nécessité d'y satisfaire, miction fréquente, douloureuse, difficile et même impossible, sans que la malade l'aide de sa main, en portant la tumeur en haut et en arrière; car la vessie est en partie soustraite à la pression abdominale, ses propres parois sont relâchées et affaiblies, et Turèthre se trouve fortement fléchi dans le point où il traverse le ligament sous-pubien et le muscle de Wilson. Quelquefois incontinence, d'autres fois regorgement d'urine. Souillure des vêtements, de l'abdomen et surtout de la tumeur par le contact de l'urine qui ne peut être lancée en jet ; de là, démangeaisons, cuissons, souvent excoriation et même ulcération de la muqueuse vaginale, surtout de celle qui recouvre la face antérieure de la tumeur.

Constipation, difficulté de défécation par l'engagement de matières fécales dans la portion du rectum hemiée dans la tumeur, manœuvres nécessitées par ces diflicultés qui obligent quelquefois les malades à porter leur tumeur en haut et en avant, pour favoriserraccomplisscmenl de cet acte. S'il y a déchirure du périnée, il y a, en même temps, incon-

« Lçttre4&, art. IL

» Verhanrii. dtr Geselhchafl f, GeburtsHùlfe in Berlin, voL II, p. 205; 1847.

*Ouv. cit., L I, p. OU

tinence des matières stercorales; dans ce cas, il y a irritation et souvent ulcération de la moitié postérieure de la tumeur.

Enfin, si la malade est obligée de marcher, de travailler, outre un sentiment général de malaise, une sorte de crainte de voir les viscères s'échapper par le détroit inférieur du bassin, dont le plancher a perdu toute résistance, elle éprouve constamment des douleurs, des tiraillements dans la région lombo-sacrée, quelquefois 'à Thypogastre et aux aines, d'autres fois à Tépigastre. Toute position, surtout la station verticale, devient difficile. Enfin, les digestions se dérangent et la nutrition s'altère.

Signes objectifs, — Le diagnostic est le même que celui du prolapsus, dont je parlerai en décrivant les déplacements de la matrice, ou plutôt il consiste à distinguer nettement le prolapsus réel de rallongement hypertrophique.

Le diagnostic différentiel de ces deux tumeurs, en apparence identi- «fues, repose presque entièrement sur l'emploi de la sonde utérine ou hysléromètre. Du reste c'est l'usage de cet instrument qui a conduit M. Huguier à la découverte de l'élongation sus-vaginale, confondue jusqu'à lui avec la précipitation. Dans la précipitation, Thystéromètre pénètre à une profondeur de 6 à 7 centimètres ; dans l'élongation, il pénètre à 9, iO, i2, 15, et môme exceptionnellement jusqu'à 20 centimètres. L'bystéromètre permet de constater, en outre, la direction du canal cervico-utérin, la situation du fond de l'utérus, un état de flexion qui peut coexister avec l'allongement, etc. Il doit être manié avec beaucoup de ménagement ou remplacé, au besoin, par une sonde élastique à cause du ramollissement du tissu utérin; car ce ramollissement est quelquefois tel, que la main la plus exercée a de la peine à reconnaître par la palpation le corps de l'utérus, et à le distinguer des parties environnantes. Cet état de mollesse de l'utérus est pourtant rare, et d'ordinaire le tissu de l'organe conserve la dureté qui lui est propre.

A défaut de l'hystéromètre, d'autres moyens d'exploration permettent d'établir le diagnostic différentiel, et de le compléter par la constatation des autres éléments qui peuvent se trouver dans la tumeur. Ainsi dans l'élongation hypertrophique , le toucher rectal fait reconnaître le col et plus haut le corps de l'utérus ; dans la précipitation, il laisse sentir un vide sur la partie moyenne, et latéralement deux cordes douloureuses, partant des angles de la matrice et formées par les ligaments ronds, les ovaires et les trompes. Une sonde, placée dans la vessie et dirigée vers le rectum, est arrêtée dans le milieu par le col hypertrophié ; au contraire, elle peut être sentie par le doigt placé dans le gros intestin, au-dessus et en arrière de l'utérus, lorsque celui-ci est simplement abaissé. La palpation de la tumeur fait reconnaître, dans le cas d'allongement, la présence, à son centre et dans toute sa hauteuis d'un cylindre dur et plus ou moins large ; au contraire, dans la précipitation,

6i4 MALADIES UTÉRINE^ EN PARTICULIER.

elle dénote, au centre de sa base, un vide bien sensible, et au-dessous un corps ferme, élastique, de la forme et de la consistance de Tutérus et se continuant sans interruption avec la portion sous-vaginale du col visible à l'extérieur. Enfin les essais de réduction et de contention de la tumeur donnent des résultats tout différents dans l'un et l'autre cas. Dans la chute complète , le premier temps de la réduction, le moment de faire franchir au corps de Tutérus l'anneau vulvaire peut être douloureux, difficile , ou impossible , surtout à l'époque des règles ; le second temps est indolent et facile, les parties semblent remonter d'elles-mêmes, la femme est soulagée, et l'utérus peut être maintenu par un pessaire élytroïde ou en bondon. Ddus l'allongement hypertrophique, le commencement de la réduction o>t facile en tout temps, avant comme après les règles, la rentrée de la tumeur se fait sans résistance de la part de l'orifice vulvaire, elle s'opère

Fig. 151 Cl. Fig. 152 n-

graduelleipent, sans soubresaut et sans douleur, jusqu'au moment où le museau de tanche est remonté au niveau de l'extrémité inférieure du vagin ; les pessaires plats et ovales peuvent être endurés alors utilement; mais si l'on veut reporter cette partie plus haut, à sa position normale, le plus souvent on éprouve de la résistance, on courbe Tutérun» sur lui-même, on cause une douleur plus ou moins vive, ou Ton remonte le corps de la matrice de l'excavation pelvienne, qu'il n'avait pas abandonnée, jusque dans la cavité abdominale où il est une cause de gène, de malaise et même, consécutivement, de douleur insupportable

i*) EloDgalion de la poriion sut-Tagioale du col, timulant le prolaptus ou la préeipilaUoo de U mt-

trice. * (**) VériUble chute de matrice, lani allongemeot du col.

par la pression qu'il opère sur les parties voisines et par la distension et le tiraillement qu'il exerce sur ses propres ligaments.

Ces éléments sont très-utiles pour établir un diagnostic différentiel. Ils amèneront peu à peu les praticiens à connaître le prix des recherches de M. Huguier; ils ûxeront surtout les idées sur la fréquence relative de la précipitation de Tutérus proprement dite etde rallongement hypertrophiquede la portion sus-vaginale du col. Pour mon compte, ils m'ont amené à apporter deux restrictions aux conclusions de M. Huguier. La première, c'est qu'il y a des prolapsus vrais, simples, sans allongement du col, tels, du reste, que M. Huguierlesadmet,toutefoisdansune proportion plus considérable. La seconde, c'est qu'il peut y avoir des allongements du col sans prolapsus, ou du moins avec un simple abaissement de l'utérus : cet organe monte alors dans l'excavation, comme s'il était repoussé peu à peu vers l'abdomen : j'ai constaté, dans deux cas, cette piévation du fond de l'utérus au-dessus du pubis, paraissant due à une hypertrophie longitudinale du col ; le cathétérisme donnait dans l'un 12 centimètres, et dans l'autre 43 pour la profondeur totale de l'organe, et laissait percevoir très-nettement la situation de l'orifice cervico-utérin, à une profondeur de 9 centimètres pour l'un d'eux; la difficulté de percevoir nettement le siège de cet orifice, dans l'autre cas, me fit admettre que, dans ce dernier, l'hypertrophie longitudinale devait porter à la fois sur le col et sur le corps.

Traitement, — L'impossibilité qu'il y a de réduire la tumeur et de la maintenir réduite, dans l'allongement hypertrophique confirmé, fait comprendre aisément que cette maladie, réputée incurable, devient une véritable infirmité que l'emploi combiné du repos et de bandages vulvaires de diverses formes peut seul faire supporter. Mais, pour les femmes obligées de travailler et surtout de travailler en se tenant debout, cette infirmité est intolérable. Le trouble de la miction urinaire, dont j'ai parlé, la souillure de la tumeur par l'urine, son frottement contre les vêlements, l'ulcération qui s'ensuit, créent à ces malheureuses un supplice de tous les instants, qui nécessite l'intervention de l'art.

En regard d'accidents aussi sérieux, on se prend à regretter l'insuffisance des moyens médicaux et des applications prothétiques. Ce n'est pas qu'on ne doive essayer de ces moyens ; mais il ne faut eu espérer quelque succès que dans les cas où la maladie existe à un faible degré.

Pour combattre l'hypertrophie par des moyens médicaux, on emploiera à peu près ceux que j'ai déjà énumérés en parlant de l'hypertrophie générale : position horizontale, bassin élevé, iodure de potassium, seigle ergoté, lavements froids, frictions avec des pommades fondantes et résolutives, etc.

Lorsque l'allongement n'est pas très-étendu (2 ou 3 centimètres, par exemple), que l'extrémité supérieure du vagin est seule renversée, et que l'ensemble de la tumeur ne dépasse l'ouverture vulvaire que de

646 MALADIES UTÉRINES E5 PARnClLIER.

4 à 5 centimètres, quand la femme est debout et fait des efforts, le col de l'utérus et le vagin peuvent en général être réduits et maintenus par Tune des nombreuses variétés depessaires qui sont à notre disposition. Dans cette réduction^ l'utérus n'est pas replacé dans sa position normale ; il est seulement ramené et maintenu dans le bassin, sans douleur ni accident. Aussi faut-il rejeter les pessaires en bondon ou ély* troldes, et n'employer, dans ces cas, que les pessaires peu épais, plats, en gimblette, ovalaires ou en 8 de chiffire, qui prennent leur appui sur les parties latérales de l'extrémité inférieure du vagin et du plancher du bassin, sans comprimer le rectum ni la vessie. Malheureusement ils ne peuvent pas toujours être maintenus, faute de point d'appui, par suite de l'agrandissement considérable du diamètre transversal de l'ouverture du vagin. On peut proportionner alors leur diamètre à celui de l'ouverture vaginale ou du détroit inférieur du bassin, surtout si l'on emploie des pessaires à air, bien entendu de la même forme. Je connais une femme âgée d'une soixantaine d'années, atteinte d'un allongement hypertrophique qui mesure près de 12 centimètres^ méconnu et pris jusqu'à ces demièresannéespourunsimple prolapsus,quia pris l'habitude de le réduire et de le maintenir à l'aide d'un fort tampon de linge en guise de pessaire et qui, tout en éprouvant quelques incommodités, peut se livrer encore à un travail assez pénible et sufûre aux soins que réclament des nouveau nés dans un grand hôpital.

Si les parties protabées peuvent être remontées jusqu'au-dessus de l'ouverture vulvaire et si les malades ne peuvent supporter aucune espèce de persaire, on se contentera de les maintenir dans ce point par une plaque ovalaire soutenue par des courroies élastiques, ou montée sur un ressort d'acier fixé lui-même à une ceinture. Malheureusement la présence et la pression de cette plaque ne peuvent guère être supportées par les femmes qui fatiguent ; encore l'utérus s'échappe-t-il quelquefois par l'un des côtés de l'instrument, et le contact de ce dernier irrite-t-il les organes et provoque-t-il des sécrétions , au point d'obliger les malades à l'ôter.

Le rétrécissement du vagin par les caustiques, l'excision ou les pinces de M. Desgranges, le rétrécissement de la vulve par les caustiques ou parl'épisioraphie, c'est-à-dire par l'excision et la suture d'après la méthode de M. Fricke, dont j'aurai l'occasion de parler à propos du prolapsus de la matrice, ont les mêmes inconvénients que les pessaires. Le col utérin tend à reprendre sa position ; non-seulement il y tend de lui-même, s'il a été fléchi, mais encore il y est poussé par les viscères qui, déplacés par la réduction delà tumeur, exercent une pression continue sur l'utérus, lequel transmet cette pression aux tissus sous-jacents. On a vu une telle pression, lente et continue, du sommet de l'organe sur la partie rétrécie du vagin ou de la vulve, s'exercer avec tant d'énergie, que les grandes lèvres se déplissaient, s'allongeaient et formaient une seconde enveloppe au col de l'utérus, qui finissait à la longue par passer

à travers la petite ouverture ménagée par l'opérateur. Ajouterait-on même aux opérations précédentes Texcision du museau de tanche, on n'appliquerait à la maladie qu'une opération insuffisante, lorsque la longueur du col hypertrophié dépasse 4 ou 5 centimètres.

En effet, dans ce cas, il est souvent impossible de réduire la tumeur. En supposant qu'on pût y parvenir, on ne ferait que substituer un dé* placement à un autre; car on ne pourrait faire rentrer le col utérin, aussi démesurément allongé, dans la cavité pelvienne, sans en faire sortir le corps même de l'organe, sans le remonter et le refouler dans la cavité du grand bassin ou dans l'abdomen, ou bien sans le renverser ou le fléchir dans l'excavation, ce qui ne peut arriver qu'en produisant du malaise, de la douleur ou des accidents ^.

Après avoir constaté par un essai prolongé l'insuffisance des moyens de contention, on pourra opposer une opération plus radicale aux accidents sérieux qui suivent l'élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col. Cette opération, qui consiste à enlever, avec l'extrémité supérieure du vagin, une partie ou la totalité du col, en l'évidant de dehors en dedans, après avoir préalablement décollé la vessie de la partie qui doit être enlevée, a été proposée par M. Huguier sous le nom û'amptétation conotde du col. Elle a été pratiquée avec succès par ce praticien et par quelques autres ; j'y ai eu recours plusieurs fois avec on égal succès; et, bien qu'elle ne soit pas exempte de dangers, elle me parait devoir être définitivement adoptée dans la pratique, comme l'unique moyen de guérison d'une maladie qui trouble profondément la vie, tout en ne compromettant pas directement l'existence. Il ne faut pas oublier pourtant que les accidents les plus graves peuvent se développer, puisqu'ils surviennent à l'occasion d'opérations bien moins sérieuses. La métrite, la péritonite peuvent entraîner la mort des malades. M. Peter*, le traducteur de la dernière édition du Traité de rinflammation de t utérus de M. Bennet, cite un de ces faits malheureux dont il a été témoin. C'est au praticien à régler sa conduite, en présence de chaque cas et en face des indications et des contre-indications qui lui sont propres.

L'objet de l'opération n'est pas seulement d'amputer la portion sousvaginale du col, mais d'enlever encore une* partie considérable de la portion sus-vaginale, c'est-à-dire de celle qui s'étend entre les insertions du vagin et le corps de l'organe, et qui est le siège principal de l'hypertrophie. Les difficultés consistent dans la nécessité d'éviter le cul-de-sac péritonéalen arrière, la vessie en avant; les dangers, dans l'hémorrhagie pendant ou après l'opération, et dans les inflammations consécutives, notamment la péritonite. Je vais indiquer comment on surmonte ces difficultés et comment on se met à l'abri du danger de l'hémor-

> Huguier, ouv. eit.; p. 147.

s Guy. €it, p. 463.

rhagie. Quant aux inflammations, M. Huguier met une grande attention à les prévenir parles soins dont il entoure ses malades avant et après Topération : au premier rang, parmi les moyens préventifs, il place un traitement préliminaire qui consiste à provoquer, avant l'opération, avec rhuile de croton, une éruption inflammatoire aiguë sur les jambes, la partie externe des cuisses et les flancs, et à l'entretenir pendant quinze ou vingt jours après l'opération, jusqu'à ce que toute crainte de péritonite se soit dissipée.

La malade ayant eu ses règles depuis peu de jours, gardé depuis lors le repos horizontal jusqu'à l'avant-veille, et étant couchée sur le bord d'une table, dans la position usitée pour les opérations pratiquées sur l'utérus, on procède de la manière suivante :

Le premier temps de l'opération consiste dans la section des parois postérieures du vagin et du col. Le danger auquel il expose le plus est la lésion du péritoine. Pour l'éviter, le chirurgien introduit l'indicateur de la main gauche dans le rectum ; en poussant la paroi antérieure de l'intestin , ce doigt indique à l'œil la limite du repli rectovaginal du péritoine, et sert de guide pendant tout ce temps de l'opération. On incise au-dessous de ce doigt la portion du vagin qui s'insère sur le col, pendant qu'un aide porte en haut et en avant toute la tumeur qui a été préalablement saisie par des pinces de Museux implantées dans la lèvre postérieure du museau de tanche. On dirige cetle incision d'abord vers la cavité du col, pour éviter le péritoine, puis dans l'épaisseur du tissu utérin, obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu'à ce qu'elle ait atteint la cavité cervicale.

Le second temps de l'opération consiste dans la section des parois antérieures du vagin et du col. Le danger auquel il expose le plus est la lésion de la vessie. Pour l'éviter, on introduit dans cet organe une sonde, on la dirige en bas, vers la partie inférieure du cul-de-sac vésical qui forme invariablement la partie antérieure de la tumeur ; on soulève cette partie, on la fait saillir, et on charge un aide, à qui Ton cx>nfie la sonde, de rendre toujours cette saillie sensible au doigt et à l'œil. La lèvre antérieure du museau de tanche étant fortement saisie avec des pinces de Museux et abaissée par un aide, le chirurgien pratique à i centimètre environ de la saillie formée par la sonde, une incision horizontale et semi-lunaire à convexité supérieure, qui embrasse la partie antérieure du col et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. Une faut atteindre la surface antérieure du col au-dessous de la vessie que par de petites incisions; quand on y est arrivé, on ôte la sonde ; on sépare par une dissection attentive la vessie de la partie antérieure du col, dans une étendue de 2 à 4 centimètres au milieu, el seulement de 40 à 50 millimètres sur les côtés, de peur de blesser les uretères; après quoi, on divise la paroi antérieure du col obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'on soit arrivé dans la cavité cervicale, comme on l'a fait pour la paroi postérieure. La par-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 6i9

tie retranchée de Tutérus doit avoir la forme d'un cône dont la base répond au museau de tanche, et la plaie vagino-utérine celle d'un entonnoir, dont la partie la pkis rétrécie répond à la cavité de Tutérus.

Pour prévenir rhémorrhagie, surtout celle qui suivrait l'opération, il faut lier les artères à mesure qu'on les ouvre. Il ne faut pas manquer de suivre cette règle quand on approche du terme de l'opération, de peur que l'utérus ne vienne ensuite à échapper et à remonter dans le bassin. En prévision de cet événement, il est bon de retenir à l'aide d'un ténaculum ou d'une pince de Museux la lèvre postérieure de la plaie utérine, en ayant soin de saisir le tissu utérin et non le vagin. On peut lier ainsi une artère qu'on viendrait à diviser au moment* môme où le fragment du col amputé est entièrement détaché du reste de l'organe.

Il ne suffit pas ici de recommander de saisir et de lier les artères, il faut apprendre encore comment on peut y appliquer une ligature solide. Le tissu utérin est si dense et si friable, que les ligatures ne tiennent que très-difflcilement sur les artères. M. Huguier a imaginé un procédé ingénieux pour en assurer la constriction : c'est l'emploi d'épingles-ténaculums laissées à demeure. Au lieu de saisir l'artère avec des pinces ou avec un ténaculum ordinaire, il se sert d'une forte et bonne épingle recourbée en hameçon et à la tète de laquelle est attaché un long fil. Une ligature est jetée et serrée sur les parties prises par l'épingle, dont la pointe est coupée à un millimètre au-dessous du nœud, afin d'éviter qu'elle ne pique et ne blesse les parties voisines. Le tout est laissé en place et tombe du troisième au cinquième jour. En appliquant les ligatures parce procédé -là, au fur et à mesure qu'on ouvre les artères, on gagne beaucoup de temps, on évite la perte d'une certaine quantité de sang et on met la malade à l'abri d'une hémorrhagie consécutive.

Il est d'autant plus utile d'avoir de bons moyens d'arrêter l'hémorrhagie, quel'écraseur ne peut guère être employé dans cette opération; on ne peut pas l'appliquer sur le col de l'utérus avant d'avoir séparé cette partie de celles qui l'entourent, c'est-à-dire avant d'être arrivé au dernier temps de l'opération. Encore l'écraseur ne peut-il pas donner à la section la forme de cône creux. Aussi sera-t-il rarement employé et réservé pour les cas où le col est très-gros et très-saignant, ou pour aider à terminer la section d'un col très-vasculaire.

Si, malgré l'emploi de l'écraseur, malgré l'application des ligatures ténaculums laissées à demeure, l'hémorrhagie continue, il faut, comme après l'amputation de la portion sous-vaginale du col, porter sur la plaie des boulettes de charpie ou de coton imbibées de perchlorure de fer à 30° et tamponner le vagin.

La portion excédante du col étant enlevée, on réduit dans le bassin le reste de l'utérus et le vagin. On met dans celui-ci une grosse mèche couverte de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde en gomme élastique, afin de lui conserver la forme cylindrique et de mieux maintenir l'utérus dans la position qui lui a été assignée. Le panse-

I^^> «ALADICS LT£ft]5ES EX PAlTICtUEE.

ment est complété par de la charpie, des compresses et on bandage en T double. Il est bon de placer dans la Tcssie one soode en çoonne élastique courte, garnie d'un fausset* introduite seulement de 2 à3 cen* timètres dans la caTité de l'organe et maintenne par ks pièces d*appareil , afin d'éracuer l'urine arant que la Tessie soit distendue, sans rien déranger du pansement ni imprimer aucun moorement à la malade.

L'appareil de pansement est enleré le second ou le trobième jour et, a^-ant de le réappliquer, on lare le vagin à l'eau tiède. La cicatrisation est ordinairement acbeTécTcrs le ringtième jour. L'extrémité supérieure du Tagin est alors rétrécie, froncée, plissée ; elle présente une cicatrice roogeâtre, allongée de 2 centimètres enriron, au fond de laquelle on Toit et Ton sent un petit mamelon, du Tolume du bout du doigt, percé à son centre d'une petite ourerture transrersale : c'est la partie inférieure de rutérus.Lamatrice,au bout dedeux on trois mois, est moins Tolumineuse, moins longue surtout qu'après l'opération; elle diminue de I à I | cen* limètre. Il faut attribuer ce retrait consécutif de Forgane au dégorgement et à la suppuration qui ont suivi la solution de continuité, ainsi qu'à la rétraction causée par la cicatrice.

La procidence est alors radicalement guérie, sauf les cas où il y a tout à la fois un bassin et une ouverture vulvaire fort larges, un périnée plus ou moins déchiré, un affaiblissement considérable de toutes les parties molles qui forment le plancher du bassin, et où le corps de l'utérus est complètement précipité hors de l'excavation et en rétroflexioo« de telle façon que le fond de l'organe soit plus bas que le col. Ces diverses circonstances contre-indiquent l'opération, ou du moins ne permettent pas d'espérer qu'elle ait un succès complet.

Enfin, lorsque la maladie est précédée d'une rectocèle ou d'une cystocèle volumineuse, ou même de ces deux procidences en même temps, après avoir enlevé le col, il peut être nécessaire d'opérer isolément les hernies du rectum et de la vessie. La meilleure manière de les opérer consiste à détruire de chaque côté une portion circulaire de la paroi vaginale qui les recouvre, pour y déterminer une forte rétraction cicatricielle. Il importe seulement d'éviter, en coupant la paroi vaginale, la lésion de la vessie et du rectum. M. Huguier a imaginé dans ce but un procédé ingénieux, qu'il applique un ou deux mois après la résection conolde du col, c'est-à-dire lorsque la première plaie est cicatrisée, que la malade s'est levée, et qu'on a pu juger du résultat de l'opération. Pour la cystocèle, après avoir préalablement dilaté l'urèthre avec de Téponge préparée, il introduit par ce canal le petit doigt et, s'il le peut, l'indicateur de la main gauche dans la vessie. Il fait saisir avec de petites pinces de Museux le tubercule et la paroi antérieure du vagin, les fait attirer fortement en bas et en avant par un aide, afin de les tendre et de les écarter, s'il est possible, de la paroi correspondante de la vessie. Puis il passe à la base du pli formé par la partie de paroi vaginale qu il

veut enlever, une longue épingle ou plusieurs épingles en croix, par exemple quatre, formant deux croix, en ayant soin que les épingles cheminent dans le tissu cellulaire interposé au vagin et à la vessie, sans atteindre toutefois les parois de cet organe, ce dont il est averti par le doigt introduit dans la cavité vésicale pour surveiller Taction des instruments. Il jette une anse de fil derrière chaque croix formée par les épingles, pédiculise le tout avec un fil triple et- y applique Técraseur. On peut pratiquer la même opération simultanément sur la paroi postérieure du vagin qui recouvre le rectum, en ayant soin d'introduire l'indicateur dans cet intestin pour servir de guide et préserver la paroi propre de l'organe, et de se rappeler que la partie supérieure de la rectocèle n'est pas seulement en rapport avec la paroi antérieure du rectum, mais encore avec le cul-de-sac vagino-rectal du péritoine.