CHAPITRE IX

Granalations et Fongosités.

Les granulations utérines sont de petites excroissances grenues, fibrovasculaires, habituellement multiples et confluentes, variables pour le nombre et le volume, se montrant de préférence à rorifice du col, mais pouvant se développer également sur tous les points de la surface externe et interne de cet organe et même dans la cavité utérine, soit par Teffet d'une simple altération de sa vie locale, soit sous l'influence d'un état morbide général, diathésique ou non diathésique.

Les fongosités ne sont que des granulations plus développées, plus molles, plus vasculaires, plus saignantes, siégeant au col ou à diverses profondeurs dans la cavité utérine.

Les granulations et les fongosités ne peuvent ôtre confondues, ainsi que je le montrerai plus loin, avec les polypes, les kystes folliculeux, les tumeurs vasculaires, les végétations, les ulcères, les érosions, etc. ; elles constituent donc une forme morbide spéciale, qui devient habituellement la source d'indications thérapeutiques également spéciales. D'iiutre part,elles ne dépendent pas exclusivement de l'inflammation, comme l'ont écrit la plupart des gynécologues modernes, et comme les noms de métrite granulée ou granuleuse, mamelonnée ^ framboisée, etc., sous lesquels on les a désignées, pourraient le faire supposer; mais elles peuvent se développer sous l'influence d'affections très-diverses, isolées ou accompagnées d'états morbides variables. Il en résulte que leur signification pathologique ne saurait être univoque, et qu'au contraire, leur présence pouvant être symptomatique d'affections différentes, elles sont elles-mêmes des sources d'indications thérapeutiques également différentes.

Ainsi analogie, sinon identité de forme ou de structure, et partant détermination anatomo-pathologique précise, indication d'un traitement local; variété dénature ou de fond, et partant diversité étiologique, indication de traitements généraux variables : telles sont les deux propositions sur lesquelles repose la description que je vais faire de cel état morbide.

> Journal des comtoissances méd.-chir., 1850, p. 19.

Ce que j*ai dit précédemment de la composition élémentaire et des tendances hypertrophiques de Tutérus fait présumer que cette maladie se développe bien plus fréquemment sur cet organe que sur tout autre ; c'est ce que Chomel * avait exprimé en disant : « Les granulations constituent une maladie propre du col de la matrice. » Cependant, ajoutet-il, on observe quelquefois sur la membrane muqueuse du pharynx, plus fréquemment chez Thomme que chez la femme, une disposition granulée plus ou moins semblable et par son aspect et par l'opiniâtreté qu'elle oppose aux moyens de traitement. Il en est de môme de la conjonctive oculaire et surtout palpébrale.

Diagnostic, — Le diagnostic des granulations utérines, dit encore Chomel, n'offre de difficulté que sous ce rapport, qu'elles existent souvent sans donner lieu à aucun symptôme caractéristique, et en particulier à aucun phénomène local qui les révèle ; aussi faut-il tenir bien compte des troubles sympathiques; quelque légers qu'ils soient, ils ne doivent jamais être négligés; la leucorrhée surtout mérite d'être prise en sérieuse considération.

Signes subjectifs. — Bien qu'ils soient, peut-être, moins accusés que dans les autres maladies utérines, ils ne font pourtant pas défaut. Chomel avait fait la remarque très-juste que l'existence de granulations utérines, sans dérangement delà santé, est un fait exceptionnel; on pourrait ajouter à cette assertion, pour la rendre entièrement vraie : sauf l'état de grossesse.

Les granulations utérines entraînent parfois des dérangements dans la menstruation, sinon dans l'arrivée des époques, du moins dans la quantité et le mode d'éruption des règles. Elles peuvent déterminer, surtout quand elles sont fongueuses, de la ménorrhagie, l'expulsion de caillots sanguins, etc.; quand elles sont dures, de l'hystéralgie, des coliques utérines provoquées, sans doute, par la difficulté des contractions utérines à vaincre le spasme ou l'obstacle mécanique causé par l'induration du col.

Les douleurs sont quelquefois nulles ou les mêmes que dans toutes les maladies utérines. Les douleurs utérines proprement dites ne sont pas accompagnées de pesanteur, elles semblent siéger dans le vagin ou se développer sur le col, surtout pendant le coït. Les douleurs éloignées siègent aux reins ou aux cuisses, rarement à Thypogastre ou aux régions iliaques, comme il arrive au contraire pour la métrite, les inflammations péri-utérines, les engorgements, les déviations, etc. Ces douleurs ne sont alors que consécutives aux dérangements menstruels et à 1a congestion qu'ils ont déterminée dans la matrice.

Quand les douleurs sont nulles ou qu'elles sont dissimulées, par

* Diction, th méd. en 30 vol. art. Tte^is, ll^!TlllTR ctANCLi^E. Paris, tW6*

exemple par la grossesse, le mal peut rester ignoré, n'étant alors accusé que par un malaise général, Tinappétence, la pâleur, l'amaigrissement et toutes les conséquences de l'altération sympathique des fonctions digestives et nerveuses.

Il est un dernier symptôme général qui n'est pas pathognomonique, puisqu'il peut manquer et qu'il peut se rencontrer aussi comme conséquence de malformation ou de lésions morbides très- diverses, mais qui est fréquemment la suite des granulations, à cause même de la fréquence de ces altérations organiques : c'est la stérilité. Elle est due aux difficultés mécaniques et physiologiques apportées à la conception par l'emboîtement réciproque des granulations, la viscosité et l'adhérence du mucus qui en tapisse la surface et forme souvent, dans la cavité du col, un bouchon gélatiniforme, analogue à celui de la grossesse ; elle est encore due à l'irritabilité et au spasme que de pareilles altérations peuvent provoquer dans les fibres du col ou dans le sphincter cervicoutérin. Ce que nous disons s'applique surtout aux malades dont le col s'est couvert de granulations avant tout rapport sexuel, ou du moins avant toute grossesse. On voit des femmes rester ainsi, plusieurs années, plus ou moins souffrantes, mais toujours stériles, et ne devenir enceintes qu'après que le mal a été reconnu, convenablement traité et bien guéri. Il est, au contraire, bon nombre de femmes portant des granulations développées pendant la grossesse ou à la suite de couches, ayant fait antérieurement un ou plusieurs enfants, et chez lesquelles la persistance des granulations n'apporte pas le moindre obstacle à une nouvelle fécondation.

Signes objectifs. — Par la vue et le loucher on constate des altérations remarquables et tout à fait caractéristiques dans l'aspect du col utérin.

On voit une surface rouge, grenue, commençant à l'orifice utérin, s'irradiant de proche en proche sur une étendue plus ou moins considérable du museau de tanche, formée de petites élevures habituellement confluentes, presque jamais discrètes, envahissant rarement tout le col, mais formant une sorte de plaque ou d'élevure mamelonnée, framboisée, entourée de tous côtés par une surface annulaire saine du col utérin. Un écoulement glaireux, mucoso-purulent ou purulent, plus ou moins abondant, la recouvre presque toujours; il faut de toute nécessité l'enlever en essuyant le col, pour apercevoir toute la surface granulée. Cet écoulement, qui est très-rarement du pus, mais qui peut être tout à fait opaque, demi -transparent ou opalin, est souvent très-clair, comme du blanc d'œuf. Dans ces derniers cas surtout il est rare qu'il ne soit pas assez abondant pour couler jusqu'à la vulve, mouiller la face interne des cuisses, et donner l'éveil à la femme sur l'existence d'une maladie utérine. Ce phénomène est plus marqué lorsque le vagin participe, comme cela peut arriver, à l'état catarrhal ou blennorrhagique. Du reste, une fois soupçonnée, la maladie est aussi facile à reconnat-

6t50 MAUDIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

tre quielle est commune. — Le toucher limite difficilement la circonférence des granulations, mais il en reconnaît aisément le relief autour du museau de tanche ou jusque dans son orifice. La sensation qu'éprouve la pulpe du doigt, et qui a été comparée à celle que donne la peau de chagrin, est plutôt analogue à celle que fait naître le velours d'Utrecbt (Ghomel). L'ongle, par un léger raclage de la surface malade, en rapporte presque inévitablement quelques gouttes de sang, symptôme qui témoigne contre l'intégrité du tissu du col et le poli de sa surface.— La Mie ne tarde pas à confirmer le diagnostic. Si le col, découvert par le spéculum, ne présente pas tout d'abord l'aspect rouge et granuleux que nous avons décrit, il n'y a qu'à essuyer avec du coton la matière visqueuse de l'écoulement mucoso-purulent qui masque la surface malade, ou à appuyerl'extrémité du spéculum contre le col, assez fortement pour en renverser les deux lèvres en dehors, l'entr'ouvrir et pénétrer du regard plus ou moins profondément dans sa cavité. Dans ce dernier cas, si les granulations sont encore recouvertes de mucus, il sera plus difficile de l'enlever, car il y est très-adhérent; mais on y parviendra toujours en s'aidant, s'il le faut, d'une injection utérine ou d'une petite douche sur le col, et l'on pourra, dès lors, distinguer les granulations de la cavité du col d'avec une simple leucorrhée, diagnostic diflérentiel qu'il est important de faire avant d'entreprendre le traitement.

Du reste, l'aspect des granulations varie suivant l'époque de leur développement, leurs dimensions, leur durée, lelîr siège, leur structure, leur nature.

Habituellement, les granulations commencent à paraître à l'orifice du col utérin, sur l'une ou l'autre de ses lèvres ou tout autour de ce méal, disposition qui se remarque surtout chez les femmes qui n'ont pas encore conçu, dont le col est plus ou moins conique, à orifice étroit et circulaire. De là elles s'étendent de plus en plus, soit sur la partie externe du col, soit dans sa cavité, de telle sorte que, lorsqu'on est appelé à les examiner, elles forment déjà une plaque rouge, mamelonnée, de I à 2 centimètres de diamètre, dont le centre répond à peu près au méat utérin, et dont les bords, souvent très-inégaux sur l'une et l'autre lèvre, sont en même temps déchiquetés, par suite de l'inégalité de développement des granulations sur les points voisins du tissu utérin.

En môme temps que les granulations s'étendent en surface, soit à l'extérieur, soit dans la profondeur de la cavité du col, elles s'étendent aussi dans toutes leurs dimensions, c'est-à-dire qu'après avoir augmenté de nombre, elles augmentent de grosseur, pouvant acquérir, quand elles y sont disposées par leur structure, un volume assez considérable pour leur valoir le nom de fongosités.

La marche des granulations ne diffère pas de celle de la plupart de* maladies utérines, en ce sens qu'elle est essentiellement chronique el qu'elle a'oilVe aucune tendance naturelle rétrograde, c'est-à-dire aucune

disposition à la guérison spontanée. L'intervention active de Tart est d'autant plus nécessaire, que la marche des granulations ne s'arrête pas toujours aux phénomènes que nous venons d'esquisser. Si leur existence peutôtre dégagée de toute complication, comme j'en ai positivement observé des exemples, elles ne tardent pas à entraîner le plus souvent des accidents concomitants, des altérations fonctionnelles ou des actes pathologiques concentrés dans leur propre sphère, ou s'en éloignant de plus en plus et ajoutant bientôt leur gravité à l'innocuité apparente de rétat granuleux..

Ainsi, les follicules dont les orifices se trouvent ordinairement au fond des sillons qui séparent les bourgeons de la surface granulée, s'irritent, sécrètent un mucus abondant, opalin, blanchâtre. Quelquefois ils s'enflamment, ainsi que les bourgeons eux-mêmes; ils sécrètent du pus, l'ulcération peut s'emparer de la surface granulée et la sécrétion purulente de cette surface s'ajoute à la sécrétion mucoso-purulente des follicules. Cette sécrétion peut être la seule trace apparente de la lésion organique, lorsque les granulations ouïes fongosités siègent dans l'intérieur du col, et que cet organe n'est pas dans des conditions qui lui permettent de s'entr'ouvrir.

Le développement des granulations empêchant la liberté de communication entre les cavités utérine et vaginale, empêche par cela même la fécondation, et peut devenir un obstacle plus ou moins douloureux à l'expulsion des mucosités utérines, du sang des règles, etc., à moins qu'il n'ait amené des accidents plus graves encore de fluxion utérine, de tuméfaction de la matrice, de ménorrhagie ou de métrorrhagie plus ou moins rebelles. — Ceci pourtant n'arrive guère que dans le cas de fongosités développées dans la cavité du corps de l'utérus et connues sous le nom de fongosités utérines. Depuis les recherches de Récamier *, ces dernières altérations ont été l'objet d'études spéciales et de quelques bons travaux*. Quoique infiniment moins fréquentes que les granulations, elles paraissent être une maladie analogue, et l'on a pu suivre plusieurs fois l'extension graduelle de l'une à l'autre.

L'existence des granulations ne peut, dans certains cas, se prolonger longtemps, sans entraîner l'engorgement et, plus souvent, l'hypertrophie partielle ou totale du col utérin, et, ce qui est plus grave, l'inflammation de cet organe et môme de la totalité de l'utérus. J'ai vu des granulations développées depuis quelque temps, ne présentant aucun caractère inflammatoire, ayant été souvent tolérées sans qu'aucun symptôme en eût accusé l'existence, être suivies soudainement, sans cause connue ou sous l'influence d'une cause occasionnelle légère, telle que la dysménorrhée, la fatigue, les abus de coït, etc., d'une métrile assez intense pour réclamer un traitement long et énergique. La présence des granulations sur le col est donc une menace continuelle pour les femmes

» Union médicale, 1860.

* Rouyer, Des fongosités utérines. Thèse de Paris, 1858.

qui en sont atteintes; le péril devient bien plus grand dans telle circonstance donnée, notamment pendant la grossesse. La plupart des auteurs s'accordant à regarder les granulations et les fongosités, aussi bien que les ulcérations chez les femmes enceintes, comme des causes d*avortement, ce danger, dont j*ai rapporté plusieurs exemples, m*a décidé à cautériser le col au fer rouge, môme pendant la grossesse.

Quelque analogie qu'aient entre elles les granulations du col utérin, chez toutes les malades, et dans les diverses conditions de développement que j'ai énumérées, elles présentent néanmoins des différences de siège, de nombre, de disposition, de forme, de volume, de couleur, de. structure, de nature.

J'ai dit que le siège est à l'orifice utérin, surtout chez les vierges et chez les femmes qui n'ont pas conçu ; plus fréquemment sur les lèvres du museau de tanche, chez les femmes enceintes et chez celles qui ont eu précédemment des enfants; assez souvent s'étendant un peu plus loin sur une lèvre que sur l'autre (l'antérieure nous a paru plus fréquemment atteinte que la postérieure), mais rarement n'en occupant qu'une seule ; borné souvent à la surface extérieure du col (notamment chez les femmes enceintes); souvent aussi s'étendant dans l'intérieur de sa cavité jusqu'à une hauteur plus ou moins considérable (d'ordinaire lorsqu'elles surviennent à la suite de couches); pouvant atteindre jusqu'à l'orifice cervico-utérin; pouvant enfin siéger exclusivement dans le col, tandis qu'il n'y en a aucune trace à Textérieur, notamment quand elles sont de nature catarrhale.

Le nombre des granulations, en raison inverse de leur volume, est habituellement considérable. On aura une idée des différences qu'il peut présenter, par les différences de disposition et de volume, dont je vais parler.

La disposition peut différer beaucoup suivant que les granulations sont discrètes ou confluentes. Je crois que les granulations sont trèsrarement discrètes. Il n'y en a peut-être de telles que les élevures hypertrophiques, inflammatoires, autour des orifices folliculaires, que j'ai dit pouvoir se présenter sur le col. Au contraire, elles sont presque toujours confluentes, c'est-à-dire pressées les unes contre les autres, s'étalant plus ou moins à la surface du col, ou s'élevant au contraire de plus en plus sur le point où elles ont pris naissance, de manière à affecter une ressemblance éloignée avec une fraise, une framboise. Enfin il est rare d'observer des granulations disséminées une à une, ou par petits groupes, en dehors de la principale surface granulée. Cette «wrface est en général arrondie ou elliptique, parfois irrégulière, déchiquetée sur les bords. Il est rare qu'elle s'étende à tout le col utérin, bien qu'elle puisse dépasser de beaucoup, surtout dans les cas d'hypertrophie de l'organe, l'étendue moyenne de 1 à 2 centimètres que je lui ai assignée. Par sa couleur et son relief, elle tranche avec la colo-

ration pâle et Taspect uni que présente le reste du col utérin lorsqu'il n*est ni congestionné ni enflammé.

Le volume des granulations est ordinairement très-petit, comparable â celui d*un grain de millet, rarement il égale la grosseur d'un grain de chènevis ou d'une petite lentille. L'agglomération et la confluence de ces petits bourgeons donnent souvent à un certain nombre d'entre eux l'apparence d'un bourgeon unique plus gros. Pourtant, il est certain que les granulations qui naissent sur les ulcères, celles qui deviennent fongueuses, celles qui sont de nature scrofuleuse, celles enfin qui existent sur un col engorgé ou œdématié, présentent parfois des dimensions bien plus considérables.

La couleur des granulations est toujours plus ou moins rouge ; cette rougeur varie peu dans les examens successifs, chez la môme femme ; cependant elle peut augmenter ou diminuer d'intensité, suivant que l'époque est éloignée ou rapprochée de la menstruation. Ordinairement cette rougeur est très-prononcée, très-vive ; mais quelquefois elle pâlit au point de devenir rose, d'autres fois elle se fonce de manière à devenir plus ou moins violacée; sous ce rapport, les granulations inflammatoires, par exemple, peuvent différer beaucoup des granulations de nature scrofuleuse. La couleur des granulations, bien que tranchant fortement sur celle du col qui est resté normal, n'en diffère pourtant pas autant que Ghomel l'avait avancé. Ainsi, pendant la grossesse, elles participent de l'aspect rouge vineux que prend le col et qui s'étend, comme on sait , à la surface du vagin et des petites lèvres. Il est remarquable qu'après la mort elles perdent beaucoup de leur coloration et môme de leur volume, surtout celles qui sont fongueuses.

La structure des granulations peut différer comme les autres caractères dont je viens de parler; elle est telle qu'elle donne aux granulations généralement une consistance molle ; ainsi on peut en pratiquant le toucher les déchirer avec l'ongle, ou les faire saigner en essuyant leur surface avec du coton. Quelquefois, par la prédominance des éléments fibreux ou fibro-plastiques, elles acquièrent une dureté qui les fait résister à ces épreuves et les empêche d'être enlevées par le raclage. D'autres fois, par la prédominance des éléments vasculaires, elles deviennent au contraire fongueuses, très-saignantes : le moindre contact, le coït provoquent dans ces cas de petites hémorrhagies, ou du moins récoulement de quelques gouttes de sang. Entre ces deux extrêmes, il peut y avoir un grand nombre de degrés et môme de diversités de structure, suivant que l'élément fibreux, que l'épithélium, la matière amorphe, les sucs, la lymphe, etc., entrent pour une plus ou moins grande part dans leur composition.

Enfin il n'est pas impossible de soupçonner, à l'inspection des surfaces malades, les différences de nature dont j'ai déjà parlé ; ainsi les granulations de nature herpétique sont généralement externes, d'un rouge vif, peu saillantes ; les granulations scrofuleuses occupent plus souvent

que d'autres une seule lèvre, elles sont plus volumineuses, plus pâles; les granulations eatarrhales, souvent plus développées à Tintérieur qu'à Textérieurdu col, sont toujours recouvertes d'un écoulement muqueux, plus ou moins opalin, consistant, etc. ; les granulations fongueuses, fréquemment développées sur un ulcère préexistant, occupent souvent aussi la cavité du col ; elles sont volumineuses, rouges, saignantes.

L'état du col de l'utérus, le caractère de la leucorrhée, enfin les modifications éprouvées par les tissus les plus voisins des granulations, aussi bien que par les parties les plus éloignées, aideront par leur concordance avec les caractères que je viens d'énumérer et quelques autres du même genre, à distinguer la diversité de nature des granulations utérines. La seule remarque que je tiens à ajouter à celle qui précède, c'est que les granulations, à moins qu'elles ne soient syphilitiques ou développées sur un ulcère syphilitique, ne sont pas contagieuses. On voit tous les jours des hommes cohabitant depuis longtemps avec des femmes atteintes depuis aussi longtemps de granulations utérines, sans contracter aucun écoulement ni aucune autre maladie des organes génitaux. Il faudrait pourtant se garder d'une femme chez laquelle une leucorrhée abondante, purulente, accompagnée surtout de symptômes d'acuïté, coïncide avec des granulations. Je ne doute pas qu'elle ne communiquât une blennorrhagie, à celui surtout qui, n'en ayant pas l'habitude, aurait pour la première fois commerce avec elle.

Diagnostic différentiel — J'ai dit qu'on ne peut confondre les granulations et les fongosités avec les polypes, les kystes folliculeux, les tumeurs vasculaires, les végétations, les ulcères, les érosions et les diverses éruptions qui peuvent avoir leur siège sur la muqueuse du col, telles que le pemphigus, l'eczéma, l'herpès surtout.

Les polypes sont des tumeurs pédiculées d'un volume plus ou moins considérable, résultant habituellement de l'hypertrophie d'un des éléments anatomiques de l'utérus et se développant lentement, sans qu'aucune diathèse ou aucun état morbide autre que Thypertrophie pure et simple paraisse présider à ce développement : ils sonl muqueux, kystiques, fibreux, fibro-plastiques, cartilagineux, osseux môme, ou du moins plus ou moins incrustés de matière calcaire. On peut placer à côté d'eux ces tumeurs vasculaires, sessiles ou pédiculées, susceptibles q\ielquefois de turgescence comme de véritables hémorrhoïdes. On peut en rapprocher aussi les kystes folliculaires décrits par M. Huguier, résultant de l'accumulation du mucus sécrété dans les follicules dont l'orifice s'oblitère, de môme que les loupes du cuir chevelu résultent de l'accumulation de la matière grasse sécrétée par la glande sébacée dont le canal excréteur est obturé. Or, si l'on excepte ces dernières tumeurs, c'est-à-dire les kystes folliculeux qui peuvent, à leur début et lorsqu'ils sont plus ou moins nombreux, former sur diverses parties du col des élevures capables de tromper un œil inexpérimenté,

on ne saurait confondre aucune des productions précédentes avec les granulations elles-mêmes. Encore faut-il noter que le défaut de rougeur, le volume plus considérable, la demi-transparence des kystes folliculeux superQciels, ne permettent pas de se méprendre sur la présence de leur contenu et* par conséquent sur la nature de ces petites tumeurs. L'erreur n'est possible (elle a été souvent faite), que dans les cas où les follicules, au lieu de devenir Torigine de petites tumeurs kystiques, sont le siège d'une inflammation plus ou moins aiguë. Le pourtour de leur orifice est alors d'un rouge vif, et la petite élevure très-colorée qu'ils font sur le colet, au centre de laquelle on n'aperçoit pas d'ouverture à moins qu'il n'en suinte une goutte de mucus, leur donne tout à fait l'apparence d'une granulation. Il peut s'en trouver ainsi plusieurs enflammées en même temps; mais ces élevures étant habituellement discrètes et laissant presque toujours apercevoir le suintement muqueux qui se produit à leur centre, peuvent être assez facilement distinguées des granulations proprement dites.

Les végétations ne sont que des excroissances épitbéliales vascularisées. Dans le cas où le développement épithélial n'est pas accompagné d'un riche développement vasculaire, il en résulte une production dure, d'un blanc mat, chagrinée, se rapprochant de l'aspect d'une verrue plus ou moins aplatie, développée sur une des lèvres ou sur un des côtés du col plutôt qu'à son orifice. Dans les cas, peu fréquents sur le col utérin, où la richesse vasculaire s'ajoute à l'exubérance épithéliale, les végétations du col ont l'aspect si connu des végétations de la vulve, du prépuce, etc., et par conséquent se différencient suffisamment par leur saillie,leurs subdivisions, leur aspect végétant, des véritables granulations et même des fongosités utérines. Quant aux autres excroissances végétantes qui ne dépendent pas de la syphilis, comme la plupart des végétations dont nous venons de parler, et qui, sous les noms de fongosités, de choux-fleurs, etc., ne sont que les manifestations de l'accroissement plus ou moins rapide d'un cancer utérin, il est encore moins facile de les confondre avec les granulations du col.

Diverses éruptions vésiculeuses, pustuleuses, telles que l'herpès, l'eczéma, le pemphigus, peuvent se faire sur le col utérin et laisser à leur suite une surface rouge, facilement saignante, tantôt confondue avec les granulations proprement dites, tantôt plus ou moins rapprochée de ces dernières par quelques auteurs , plus ou moins distinguée des mêmes altérations par quelques autres sous le nom d'érosions, d'exulcérations, etc. Mais il est toujours facile, lorsqu'on y regarde de près, de constater la marche caractéristique de ces maladies, le développement graduel des vésicules, des pustules, quelque petites, quelque confluentes qu'elles soient, le défaut d'élevure de la surface saignante qui en résulte, la netteté des bords de l'érosion, le défaut de sécrétion muqueuse plus ou moins épaisse, la dénudation épidermique, enfin l'absence des exubérances qui sont dues au développement des élé-

660 MALADIES UTÉRINES EN PARTICrUER.

ments anatomiques dont on constate l'existence dans les granulations.

Les ulcères peavent envahir one portion pins on moins étendoe do col et présenter ao premier aspect, dans de certaines conditions, one analogie tellement apparente avec les granulations ntérines, que plusieurs antears n'ont pas distingué les granulations proprement dites des ulcères granuleux, faisant ainsi rentrer sous la même dénomination et dans la même espèce morbide, des manifestations très-diverses d*états pathologiques différents. Or, au début de leur développement, les ulcères peuvent se présenter sous la forme de petites vésicules, de pustules, isolées ou continentes, ou de quelques-unes des éruptions dont nous venons de parler, ou d'une érosion; ou bien ils apparaissent d'emblée sous de très-petites dimensions et par l'effet immédiat du travail ulcératif sous la forme qui leur est particalière. Mais, quoi qu'il en soit, ils ne tardent pas, par le progrès de l'acte pathologique qui les engendre et qui les entretient, à revêtir une forme décidément caractéristique, à l'inspection de laquelle il est ordinairement aisé de reconnaître et de distinguer les ulcères syphilitiques, scrofuleux, herpétiques ou dartreux, cancéreux, scorbutiques. Si l'aspect, la forme, l'étendue, la situation des ulcères, ne suffisaient pas pour les distinguer des granulations, leur structure anatomique, l'absence d'épithélium à leur surface, la sécrétion du pus achèveraient de les caractériser.

Il est pourtant un moment où les ulcères peuvent revêtir des caractères qui les font ressembler aux granulations : c'est celui où ils deviennent véritablement granuleux, soit qu'ils se recouvrent alors de bourgeons charnus, qui donneront bientôt naissance à une véritable cicatrice, soit qu'ils deviennent le siège d'une végétation plus ou moins luxuriante, qui rend ces bourgeons charnus persistants, nombreux, vivaces, saignants, débordant d'une quantité quelquefois considérable la surface de l'ulcère. On peut dire qn'il devient difficile, dans certains cas, de distinguer les deux lésions. C'est qu'en effet, au point de ^-ue de leur formation et de leur structure, comme au point de vue de l'état anatomique et physiologique spécial du col de l'utérus, qu'on peut considérer comme exerçant une si grande influence sur ce développement, les bourgeons charnus qui recouvrent un ulcère au moment où il tend à se cicatriser, et plus encore les granulations, les exubérances et les fongosités de ces bourgeons charnus doivent nécessairement se rapprocher des granulations utérines d'origine spontanée. Aussi, décrironsnous plus tard, comme étant une des formes de l'ulcération la plus commune sur le col de la matrice, l'ulcère granuleux et fongueux.

Les bourgeons charnus étant de tous les états analomo-patholpgiques, ceux avec lesquels les granulations ont le pins d'analogie, je vais en décrire la composition ou la structure. Les termes de cette description, empruntés en grande partie à mon collègue et ami, M. Charles Robin, compléteront les éléments de diagnostic différentiel que je viens de tracer : « Ce sont des élevures coniques et rougeàtres

qui se développent à la surface des plaies suppurantes et en déterminent la cicatrisation. Les bourgeons se forment d'autant plus vite, qu'un tissu est plus celluleux et vasculaire ; d'abord larges, mous et peu saillante, ils constituent bientôt, par leur réunion, une sorte de membrane pourvue de vaisseaux sanguins. On a dit à tort qu'ils étaient munis de nerfs et contractiles. Ils sont composés : 1* d'une grande proportion de matière amorphe granuleuse ; V de fibrilles de tissu cellulaire de nouvelle formation, entre-croisées; 3* d'éléments fibro-plastiques à noyaux assez gros et pâles; 4* de capillaires. Ils augmentent de volume parla production de nouveaux éléments, s'ajoutantà ceux demême espèce dans toute l'épaisseur de leur masse, et non point seulement dans leur profondeur. Rudiments du tissu des cicatrices, ils sont couverts de pus à leur surface et peu à peu de quelques cellules épithéliales, qui bientôt l'emportant en quantité sur le pus forment une pellicule mince et blanchâtre d'épiderme continu avec celui de la peau : on dit alors qu'il y a cicatrisation. En môme temps que se forme cette pellicule épidermique, les bourgeons s'affaissent, ce qui est dû à la disparition par résorption molécule à molécule, lente mais énergique, de la matière amorphe, et par suite au rapprochement des éléments ayant forme de fibres; c'est ce qui détermine la rétraction et le resserrement des bords de la plaie, et fait croire à la contractilité des bourgeons charnus. » La résorption, continuant après la cicatrisation, détermine, ainsi que je crois l'avoir enseigné le premier S la rétraction de la cicatrice.

Les granulations qui se développent sur le col utérin sont composées, comme les' bourgeons charnus, des éléments du tissu fibreux qui entrent dans la composition du col, d'éléments fibro-plastiques trèsnombreux, soit préexistants, soit de nouvelle formation, de fibrilles de tissu cellulaire nouvellement développées et de matière amorphe granuleuse. Ces éléments constituant une sorte d'hypertrophie du derme même de la muqueuse, sont parcourus par des capillaires sanguins dont le nombre variable rend les bourgeons plus ou moins saignants, quelquefois au moindre contact. Ils sont recouverts enfin par un revêtement épithélial très-apparent, dans lequel des cellules de nouvelle formation viennent souvent renforcer la couche des anciennes cellules; l'épaisseur d'épithélium qui en résulte n'empêche pas les granulations de saigner lorsqu'on les frotte avec l'extrémité du doigt ou qu'on les essuie avec du coton, parce que les cellules de nouvelle formation sont toujours assez molles, assez tendres pour n'ofi'rir qu'une faible résistance, quelquefois même le tissu conjonctif sous-jacent est mis à nu par une érosion superficielle.

On voit parle détail de cette composition qu'entre les granulations et les bourgeons charnus, il y a une ressemblance presque complète; il

* Clinique chirwgicale, — De la formation des cicatrices^ de leur rétracti/ité et fies diffàmtiiés qui en résultent , p. 391 .^Montpellier, 18&I.

n'y a de différence que dans la présence à peu près constante du revêtement d'épithélium dans les granulations et son absence sur les bourgeons jusqu'au moment de la cicatrisation et du dessèchement de la plaie.

On peut expliquer aisément cette analogie de structure entre les bourgeons charnus et les granulations. On peut expliquer aussi la tendance des ulcères du col, non-seulement à se recouvrir de bourgeons charnus, mais encore à s'hypertrophier, à se granuler plus que partout ailleurs. J'ai trop insisté maintes fois sur la disposition bypertrophique du tissu utérin, pour répéter ici que la structure anatomique de Tutérus, les modifications physiologiques avec lesquelles elle est en rapport et qui se rattachent aux fonctions dévolues à cet organe, offrent une explication tout à fait naturelle de la tendance irrécusable qu'a le col utérin à se couvrir de granulations spontanées et de celle qu'ont ses ulcères à voir leurs bourgeons charnus s'hypertrophier.

Traitement. — Les indications générales ont leur source dans les causes mômes de la maladie. Chomel regardait les causes des granulations utérines comme difficiles à déterminer. La science nous parait avoir progressé sur ce point, depuis l'écrit de ce pathologiste ; peut-être aussi faut-il attribuer le doute et les difficultés exprimés par lui, à la diversité même des causes plus ou moins éloignées, qui sont toutes capables de mettre en jeu la cause prochaine ou l'aberration de plasticité, sous l'influence de laquelle les granulations se développent.

Pour les granulations, comme pour les autres maladies utérines, en y comprenant même, à l'exemple de M. Beau, les déviations de toute sorte, nous sommes de l'avis de tous les grands praticiens, nous pensons que les diathèses jouent un rôle important dans leur étiologie. Nous ajoutons que, pour les granulations en particulier, la vitalité spéciale de l'utérus, son mode fonctionnel et la structure de cet organe, interviennent dans cette étiologie pour une aussi large part. Telles sont les causes prédisposantes, les causes essentielles d'où dérivent le déreloppement, la nature de la maladie, et par suite l'indication thérapeutique. Les causes occasionnelles ou déterminantes sont : les accidents de toute sorte, physiologiques ou pathologiques, auxquels l'utérus est si fréquemment exposé : dysménorrhée, coït, grossesse, accouchement, métrite, etc.

Causes prédisposantes, — Nous signalons en premier lieu les cau^sprédisposantes locales^ à cause de la spécialité d'action qu'elles exercent en quelque sorte sur le développement de la forme morbide granulatwm. Ce sont elles évidemment qui impriment à l'élément inflammatoire, catarrhal, herpétique, etc., la tendance bypertrophique et spécialement la tendance à l'hypertrophie granuleuse.

La vitalité de l'utérus, que j'ai dit accuser une tendance plastique &i

remarquable, sa structure en rapport avec cette tendance, témoignant d'une instabilité d'organisation, ou plutôt d'une disposition continuelle à sliypertrophier et à s'atrophier, son mode fonctionnel favorisant par la fréquence, la périodicité, la nature de ses fluxions, cette disposition à la plasticité, sont évidemment trois circonstances qui prédisposent Vutérus et particulièrement la muqueuse utérine à l'hypertrophie, et plus spécialement peut-être à l'hypertrophie granuleuse. Le tissu flbroplastique qui se trouve surtout dans le derme de la membrane muqueuse doit, par sa nature même, être prédisposé à l'hypertrophie plus que tout autre ; car il constitue lui-même un état de transition entre le blaslème et le tissu fibreux qui traduit anatomiquement, de la manière la plus évidente, la disposition organisatrice ou hypertrophique incessante de l'utérus. N'est-ce pas à cette structure spéciale que la membrane interne de la matrice doit de pouvoir subir une tuméfaction énorme au moment de la conception, de former les caduques, et de trouver préparés, à un moment donné, les éléments de sa ;régénéralion?

Plus on y réfléchit, plus il parait impossible de ne pas attribuera ces conditions anatomiques une large part d'influence dans la tendance hypertrophique qui caractérise toutes les maladies de l'utérus, particulièrement celles de sa muqueuse ; plus il est difficile de ne pas attribuer à l'existence du tissu fibro-plastique la part qu'il prend dans la formation des papilles du derme, à son interposition entre les follicules muqueux la tendance spéciale à l'hypertrophie granuleuse. Aussi les fongosités utérines, c'est-à-dire les granulations plus ou moins fongueuses de la cavité du col de la matrice, sont-elles fréquentes ; aussi les granulations du col surtout, partie plus exposée aux agents extérieurs et à tous les accidents morbides capables de les réveiller, sontelles plus fréquentes encore; aussi n'est-il pas de diathèse sous l'influence de laquelle elles ne puissent se développer ou se perpétuer; d'après mes observations, sur près de 3,000 maladies utérines, on compte environ 450 cas de granulations du col.

Les causes prédisposantes générales , les affections diathésiques de toute sorte, entrant pour une large part dans la production et surtout dans la persistance à l'état de chronicité des maladies utérines, il n'est pas étonnant qu'on puisse les retrouver souvent comme entretenant l'existence des granulations.

Presque tous les auteurs qui se sont occupés dans ces dernières années de maladies utérines, ont attribué les granulations à Tinflammation du col de la matrice. Depuis que M. Bennet * a publié son livre, d'ailleurs très-estimable,sur cette maladie, la métrite a envahi une large place, trop large assurément, dans le domaine des maladies utérines. Pour MM. Aran, Becquerel, Nonat, les granulations ne sont comme les rougeurs, les érosions, les ulcères, la leucorrhée, etc., qu'un symptôme

* Traité pratique de l'inflammation et de ^ulcération du col de Vutérus, traduit par Aran. Paris, 1850.

de métrite. Sous ce rapport, la science ne nous parait pas en progrès. Car, si Boivin et Dugès, Lisfranc, M. Velpeau, ne différenciaient pas nettement les granulations des ulcères, du moins ils ne les attribuaient pas exclusivement à Tinflammation, et faisaient la part des engorge* ments et des autres maladies du col, tout aussi bien que de la phlegmasie chronique de cet organe, dans le développement de la forme morbide dont je m'occupe.

Je ne suis pas seul à en faire la remarque et à essayer de démontrer que rinûammation n'est pas tout dans les maladies utérines en général, et dans la production des granulations utérines en particulier. M. Timbart *, bien qu'il admette, contrairement à mon opinion, que les granulations ne sauraient former par elles-mêmes des maladies spéciales et distinctes, établit, dans les conclusions de son travail, que ces lésions peuvent arriver comme épiphénomène ou complication dans la plupart des affections de Tutérus. Celles de ces affections auxquelles il les rattache plus spécialement, sont le catarrhe utérin et l'engorgement scrofuleux du col. MM. Fontan, Durand-Fardel, pour les granulations utérines, Guéneau de Mussy, pour les granulations pharyngiennes, frappés de leur coexistence avec les dermatoses, pensent qu'on peut rattacher souvent les granulations à l'herpétisme. M. Tillot *, d'après les idées de M. Pidoux, rattache les granulations, aussi bien que toutes les autres maladies utérines, à l'existence de quelque diathèse. Dans l'excellent ouvrage de Yalleix, les granulations ont une description spéciale, et nous craignons que les nouveaux éditeurs de ce livre n'aient fait fausse route en les rangeant à côté des érosions, des ulcères simples et des ulcères syphilitiques, sous la rubrique de méirite externe ou du coi de l'utérus.

Du reste, Valleix n'avait fait que suivre et compléter la description si exacte de Chomel ^. Ce grand praticien, tout en admettant la synonymie de métrite granuleuse, mamelonnée , etc., avait fait remarquer dans toutes les pages de cet excellent travail (le premier et peut-être le meilleur, quoique peu étendu, qui ait été consacré spécialement à la description des granulations), que la nature de ces lésions est bien loin d'être toujours inflammatoire, w En pratiquant le toucher, dit-il, on ne constate pas généralement de la chaleur sur les parties malades, o J'ajouterai que rarement les granulations sont douloureuses à la pression. Or, on sait qu'il n'y a réellement pas de métrite sans que le col de l'utérus présente une température plus élevée qu'à l'état normal, et sans que le doigt qui le presse provoque une douleur dont l'intensité peut varier, mais dont l'existence ne fait jamais défaut. L'opinion de Ghomel

* Des érosions et des granulations du col de Vutérw, de leur valeurnosologique. Thèses de Paris, 1849.

* De la lésion et de la maladie dans les affections chroniques du système utérin. Thèses (Je Paris, 1860.

» Dict, de méd. en 30 vol., t XXX, p.'ÎSa, Paris. 1846.

devient aussi explicite que possible, lorsqu'il ajoute : a Avant de déterminer le traitement qui convient à cette affection, il y a lieu de se faire une idée exacte de sa nature. Les granulations sont-elles le résultat de Tinllammation? L'état granuleux constitue-t-il un état phlegmasique? L'étude que nous venons de faire semble démontrer le contraire : l'absence de douleur vive, de chaleur et de sensibilité à la pression, exclut l'idée d'une phlogose, et la lésion granulée du museau de tanche parait consister en une hypertrophie de la membrane muqueuse ou des follicules nombreux qui existent dans l'épaisseur de cette membrane et principalement de l'orifice utérin. »

Je ne veux pas nier le rôle que l'inflammation joue dans le développement d'un certain nombre de granulations utérines; mais je tiens à constater que les granulations existent souvent sans qu'aucun symptôme révèle l'inflammation de la matrice, même limitée au col de cet organe; et d'autre part, que la métrite interne ou externe, muqueuse ou parenchymateuse, existe aussi souvent, sans qu'on rencontre de granulations à Toriflce du col utérin. Il faut observer encore que les gr.anulations qu*on rencontre fréquemment sur le col utérin enflammé, au lieu d'être les vraies granulations dont j'ai donné précédemment les caractères anatomiques, ne sont souvent que des bourgeons charnus couvrant une surface ulcérée, consécutifs par conséquent à l'inflammation, et doués d'une force de végétation proportionnée à la vitalité de la partie sur laquelle ils se développent. Ces granulations, habituellement plus volumineuses, plus fongueuses, sont plus souvent que les autres le cortège ou les suites des érosions, des ulcères et des autres manifestations de la métrite. Enfin, il est presque inutile d'ajouter que c'est surtout à la suite de la métrite chronique et non de la métrite aiguô, que les ulcères granuleux et les granulations peuvent se développer sur le col.

La part de l'inflammation se trouvant ainsi faite, voyons quelles sont les autres origines, et par conséquent les autres variétés de nature des granulations utérines.

Pour peu qu'on ait vu de malades, on ne tarde pas à reconnaître que les granulations peuvent provenir, comme les ulcères et les engorgements, de tout état diathésique fixé sur le col, en même temps qu'elles dépendent d'un état local que nous verrons tout à l'heure pouvoir s'étendre à la totalité du col, ou se localiser spécialement sur quelqu'un de ses éléments.

Parmi les états diathésiques qui peuvent, en se fixant sur le col, donner naissance aux granulations utérines, la syphilis et le catarrhe nous ont paru jouer le rôle principal.

J'ai eu l'occasion de voir à l'hôpital général de Montpellier, dans la section du dépôt de police, un grand nombre de femmes atteintes de granulations utérines, en même temps que de symptômes syphilitiques variés et, bien qu'il soit difficile de décider, dans tous les cas, s'il existe

entre les granulations et les diverses manifestations de TaffecUon syphilitique une simple coïncidence ou une communauté d'origine et de nature, j'ai lieu de penser (surtout d'après les guérisons qui ont suivi les traitements spéciûques employés chez ces malades) que la diathèse syphilitique n'était pas étrangère au développement des granulations. Il est rare pourtant que le traitement antisyphilitique sufGse pour triompher entièrement de cette maladie, ce qui tient sans doute à la tendance hypcrtrophique du tissu utérin, sous l'influence de laquelle elle s'est produite et tend à se perpétuer. Quoi qu'il en soit, il est évident que la syphilis, tout en jouant, probablement comme les autres diathèses, un rôle difficile à nier dans la production des granulations, ne saurait avoir, à tout prendre, qu'un rôle secondaire, si l'on réfléchit à la multitude de malades que l'on rencontre, dans la clientèle ordinaire, atteintes de granulations évidemment tout à fait étrangères à l'existence d'une afl*ection syphilitique.

Le catarrhe qui se fixe si fréquemment sur l'utérus, non-seulement chez la femme qui a fait des enfants, mais chez la jeune mariée, sou* vent même chez la jeune fille, ne se traduit pas seulement par un flux muqueux plus ou moins abondant; il peut encore, par la fluxion qu'il entretient sur la membrane muqueuse de la matrice, mettre enjeu ses tendances hypertrophiques et donner naissance aux granulations. Je suis convaincu qu'il est peu de médecins qui n'aient constaté la coexistence du catarrhe utérin et des granulations. M. Timbart fait remarquer avec raison que les érosions et les granulations du col, constatées chaque jour comme lésions de la blennorrhagie et du catarrhe utérin, doivent rentrer comme caractères spéciaux dans l'histoire de ces maladies : Térosion simple pour la forme aigué et bénigne, et les granulations pour la forme chronique et grave. Je pourrais citer moi-même des observations de granulations catarrhales, et je ne doute pas que les granulations de cette nature ne soient au moins aussi fréquentes que d'autres.

La diathèse qui exercerait le plus d'influence sur le développement des granulations, d'après Chomel, MM. A. Robert, Huguier, Scanzoni, Guéneau de Mussy, Durand-Fardel, Fontan, etc., serait la diathèse dartreuse ou herpétique, dont ces auteurs ont vu souvent les manifestations extérieures coïncider avec l'existence des granulations. J'ai rencontré aussi plusieurs cas de coïncidence entre ces deux maladies (dartres et granulations), notamment chez quelques femmes qui étaient atteintes de dartres farineuses, de pityriasis, d'eczéma, d'herpès, de blépharite ciliaire, etc., en môme temps que de granulations, et qui ne présentaient les symptômes d'aucune autre affection, telle que catarrhe, scrofule, inflammation, etc., ou ne pouvaient accuser du développement de cette maladie aucune cause locale, telle que abus du coït, grossesse, suite de couches, etc.

M. Tillot, passant en revue les diathèses qui jouent le plus grand rôle dans l'ctiologie des affections chroniques de l'utérus (les granulations

comme les antres), énumère par ordre de fréquence les dialhèses strumeose, syphilitique, herpétique, cancéreuse, etc. Je ne pense pas que dans la production des granulations on doive donner le premier rang à ladiathèse scrofuleuse. Je crois pourtant qu'elle y joue un rôle considérable, peut-être égal à celui des diatbèses que je viens de passer en revue. S'il est difficile de saisir d'ordinaire à l'inspection de la forme extérieure une différence entre les granulations de provenance diverse, il est pourtant des cas où l'aspect de celte lésion organique prend un cachet spécial, en rapport avec des manifestations symptomatiques extérieures, une constitution, un tempérament tellement accentués, qu'il est impossible de méconnaître la nature scrofuleuse de ces granulations. J'ai recueilli dernièrement une observation de ce genre de maladie qui m'a paru très-convaincante.

Le rôle que peut jouer le rhumatisme, plus rarement la goutte, quoique moins évident, n'est peut-être pas moins certain, et je ne pense pas que le praticien puisse se dispenser d'en tenir compte.

Les causes déterminantes du développement des granulations sont peutêtre plus nombreuses que celles des autres maladies utérines, mais en même temps elles sont moins spéciales et souvent plus légères. Toute cause qui amène un certain degré d'irritation dans l'organe, qui enexalte l'activité vitale, qui en excite la disposition plastique ou hypertrophique, peut occasionner la formation des granulations.

Ainsi, la dysménorrhée et généralement les troubles de la menstruation suffisent pour développer les granulations utérines ; souvent ces causes déterminantes peuvent seules être invoquées chez les jeunes filles, et il est avéré aujourd'hui que les granulations utérines peuvent être observées chez elles. J'en ai cité des exemples; cependant j'ajouterai que, en fait de maladies utérines, les granulations sont bien plus rares chez les jeunes filles que le catarrhe utérin, la métrite muqueuse ou parenchymateuse, l'hystéralgie, etc. Peut-être cette rareté relative est-elle due à l'absence de ces irritations locales, directes, du col de l'utérus, qui sont si fréquentes chez la femme mariée, telles que l'irritation produite par les premières approches, celle que détermine la percussion do pénis pendant le coït, le fonctionnement du col dans la conception, dans la grossesse, dans l'accouchement, etc.

Les premières approches sont une cause déterminante très-certaine du développement des granulations utérines. Soit par la nouveauté de l'acte et en quelque sorte l'étonnement vital dont le col doit être frappé, soit parla fréquence du coït, par l'excitation qui l'accompagne, le col utérin éprouve inévitablement à la suite de ce choc anatoaiique et physiologique une irritation, une modification dans sa vitalité, qui mettent en jeu sa disposition à l'hypertrophie, probablement sur les parties les plus sensibles, c'est-à-dire sur les orifices, d'où'vient que le méat utérin est habituellement le point de départ de la formation

granuleuse. C'est alors surtout que les granulations m'ont paru coïncider avec rinflammation des follicules et des écoulements ntérins plus ou moins abondants.

L'excitation des parties sexuelles par les excès vénérienSy notamment par le contact répété du pénis sur le museau de tanche, peut avoir, comme les causes précédentes, une certaine part dans le développement des granulations ; mais elle ne nous a pas semblé avoir plus de part au développement de cette maladie qu'à celui des autres maladies utérines. En comparant le nombre de cas des granulations à celui des maladies utérines dans le service du dépôt de police de Montpellier pendant douze ans, et dans les observations presque aussi nombreuses, que j'ai pu recueillir dans ma clientèle, j'ai pu m'assurer que les femmes qui ont fait abus du coït n'y paraissent pas plus sujettes que les autres.

La grossesse, mettant en jeu la disposition hypertrophique, doit être, bien plus que toute autre circonstance occasionnelle, la cause déterminante la plus fréquente des granulations utérines. La grossesse modifie assez la vie de la femme, entraîne avec elle assez de douleurs, d'accidents morbides, dus au développement de l'utérus et de l'abdomen, pour que la plupart des femmes enceintes, alors môme qu'elles souffrent assez, ne songent pas à consulter un médecin et encore moins à se soumettre à une visite; aussi est-il difficile d'établir des proportions quelque peu exactes à cet égard. Mais on peut affirmer qu'il est rare d'examiner au spéculum une femme enceinte sans trouver le col atteint de granulations utérines. Je puis citer, parmi les nombreuses observations que j'ai recueillies de granulations coexistant avec ]a gestation, des cas de granulations chez des primipares, qui ne paraissent pas tenir à d'autres causes qu'à la grossesse. Quant aux femmes qui ont déjà fait des enfants, il est incontestable que leur nouvelle grossesse s'accompagne souvent de granulations, mais il est difficile de décider alors si elles tiennent à la grossesse elle-même, ou si elles sont les suites d'accouchements précédents; pourtant, les granulations ne favorisant certainement pas la conception, il est permis de supposer que si elles ne se sont pas toujours développées, elles se sont du moins accrues par l'effet d'une nouvelle grossesse.

V accouchement et surtout les suites de couches^ entraînant après elles l'engorgement, la congestion, et môme, suivant les circonstances, Tinfiammation ou l'hypertrophie, peuvent être regardées comme les causes déterminantes les plus efficaces après la grossesse. Aussi, bien que les femmes qui n'ont jamais eu d'enfants, les vierges mômes, n'en soient pas exemptes, les granulations se rencontrent-elles incontestablement plus souvent chez les femmes qui ont fait un ou plusieurs enfants.

Enfin, Y inflammation utérine^ pour peu qu'elle soit abandonnée à elle-

môme, ou bien qu'une condition de son développement l'ait fixée ou

exaltée sur le col de la matrice, suffit pour jouer à la fois le rôle de

"^ cause occasionnelle et de cause essentielle des granulations utérines.

On voit que, sans nier le rôle de la métrite dans le développement de cette maladie, la part que je lui fais est bien moindre que celle que lui ont faite les écrivains modernes, n'accordant à la description des granulations que quelques lignes de l'histoire de la métrite, se contentant de les regarder comme un accident de forme et les désignant par les noms de métrite granulée. J'ai recueilli des observations de granulations inflammatoires"; mais j'ai aussi recueilli des observations d'inflammation utérine, développée souvent après l'apparition, la durée plus ou moins longue, la guérison môme des granulations utérines. En un mot, la métrite peut exister sans granulations, ce n'est un doute pour personne, elle peut devenir la cause des granulations, elle peut enfin ne 8ur\enir qu'après le développement, la guérison même des granulations; elle n'a donc point avec elles des liens aussi intimes qu'on a bien voulu le dire.

he pronostic n'offre pas de gravité au point de vue de la léthalité. Les granulations n'entraînent aucun danger sérieux; elles ne sont pas sujettes à dégénérer, à moins que la malade ne porte avec elle de fâcheuses dispositions, car elles peuvent devenir alors la cause occasionnelle de la manifestation d'une affection diathésique sur l'utérus. Mais elles tendent à grandir, elles durent longtemps, elles résistent souvent au repos et à divers traitements, elles sont incommodes par les pertes muqueuses et quelquefois sanguines qui les accompagnent, elles donnent lieu à un dépérissement plus ou moins notable de la constitution, elles s'opposent enfin à la conception, excepté chez les femmes dont le col * est resté entr' ouvert à la suite de grossesses antérieures. Ce pronostic est assez sérieux pour mériter considération et imposer au médecin le devoir de décider les malades à recevoir de lui les soins qui sont indispensables à leur guérison.

Indications, — D'après ce que je crois avoir démontré touchant la nature des granulations, c'est-à-dire la diversité des aff'ections ou des actes morbides qui les entretiennent, l'analogie et la variation de structure qu'elles présentent entre elles dans les divers cas, et la tendance essentiellement hypertrophique 4ui les caractérise, il est évident que chacun de ces trois termes, entrant comme élément pour une part plus ou moins grande dans la composition de cette maladie, devient la source d'indications proportionnées à cette part, dans l'institution de son traitement.

Ainsi de la nature inflammatoire, catarrhale, scrofuleuse, herpétique des granulations dérive l'indication d'une médication générale et locale propre à combattre l'inflammation, le catarrhe, la scrofule, l'herpétisme, qui sont reconnus comme causes essentielles de la maladie; ces éléments seront combattus dans les limites que leur assignent, soit l'étendue de leur participation à l'état morbide, soit les différences de con-

stitution, de tempérament, de force, de faiblesse, de pléthore, d'anémie ou de chloro-anémie, enfin, d'altérations plus ou moins graves de la santé générale des malades soumises à notre traitement.

De l'analogie et des variations de stnicture des granulations dérivent l'analogie des moyens locaux par lesquels on doit les combattre chez presque toutes les femmes, la nécessité du traitement local, enfin les modifications qu'il faut savoir apporter à [ce traitement, eu égard aux modifications ou aux variations que l'analogie n'exclut pas entre les granulations dans les divers cas. Ainsi, ces moyens locaux varieront, non-seulement suivant la nature de la maladie, comme je viens de le dire, mais suivant les variations de structure fibreuse, fibro- plastique» vasculaire, fongueuse, etc., dont le rapport avec les variations de nature peut être plus ou moins marqué.

Enfin, du caractère même de l'acte physiologique qui préside au développement de la lésion, aussi bien que du caractère anatomique de cette lésion (l'hypertrophie) dérive l'indication de détruire toujours, plus ou moins profondément, les produits de cette hypertrophie, et d'imprimer au tissu sous-jacent une tendance inverse, une disposition à la résorption qui, amenant peu à peu la résolution de l'engorgement et l'atrophie du col, réduise cet organe dans toutes ses parties à ses dimensions naturelles et à son état physiologique normal.

Il est évident que de ces trois ordres d'indication, les deux derniers, le dernier surtout, se rattachent plus directement au traitement des granulations utérines. Le premier se rencontre dans le traitement de pres- •que toutes les maladies de matrice, puisqu'il n'en est, pour ainsi dire, pas une dans laquelle une affection morbide n'intervienne à un moment donné et à des degrés divers, comme cause essentielle de l'état patholo* gique. Aussi je n'insisterai pas sur le traitement général et local (plutôt général que local) qu'on oppose à la nature de la maladie, et je m'attacherai à démontrer la nécessité d'un traitement qui réponde aux autres indications que je viens de poser, d'en prouver l'utilité, d'en tracer les règles, de signaler enfin les modifications par lesquelles on l'apprc^rie aux modifications de l'état local.

I. — Je ne parlerai du traitement opposé à la nature de la maladie que pour rappeler, contrairement à l'opinion des gynécologues qui regardent les granulations comme des métrites granuleuses, que les anti* phlogistiques, soit locaux, soit généraux, sont ordinairement inefficaces contre elles. Nous avons vu que cette opinion, exprimée depuis un certain nombre d'années par Chomel, est partagée par M. Yelpeau et nombre de grands praticiens, nonobstant l'erreur dans laquelle sont tombés, à cet endroit, les auteurs de traités récents sur les maladies utérines (H. Bennet, Aran, Nonat, etc.). Aussi, à moins d'inflammation évidente du col, c'est perdre du temps et quelquefois aggraver la nuiU* die que d'employer les antiphlogistiques.

Dans les cas de métrite, il faut savoir combattre au contraire l'inflammation par des moyens plus ou moins énergiques (application de sangsues sur le col, grands bains, frictions avec l'onguent napolitain belladonné sur le bas-ventre, dans les aines et à la face interne des cuisses, purgations révulsives, etc.). Il n'en faut pas moins, après la giiérison de la métrite, traiter les granulations par les moyens locaux qui leur conviennent, si l'on veut les voir disparaître.

Il en est de même des traitements antidiathésiques par lesquels on doit combattre l'affection catarrhale, la diathèse rhumatismale, la diathèse scrofuleuse, rherpétisme, la syphilis, etc. Il faut les employer, avant les moyens locaux dont je parle ou en même temps, et je pourrais citer des observations de malades qui n'ont été définitivement guéries qu'après avoir subi des traitements par le mercure, l'iodure de potassium, Thuile de foie de morue, les ferrugineux, les préparations d'or, les bains sulfureux, alcalins, ferrugineux, aromatiques, les bains de mer, les bains de source minérale naturelle, les manœuvres hydrolhérapiques, etc.

Il en est de môme encore, pour ne rien omettre, de cet état de chronicité qui peut exister, sans se rattacher à aucune diathèse et sans présenter aucun caractère phlegmasique qui permette de le ranger dans la .métrite chronique, comme l'ont fait certainement plusieurs auteurs. Dansdetellesconditionsl'organe, alors même qu'ill'aété précédemment, peut n'être plus enflammé; mais il lui est resté une habitude de mouvements fluxionnaires, de congestion, d'engorgement, d'hypertrophie, d'autant plus difficile à déraciner, qu'elle est nécessairement favorisée par l'état de dépérissement, l'anémie, la chloro-anémie, la débilitation générale. C'est alors que la médication reconstituante, les toniques, les analeptiques, un bon régime, les préparations ferrugineuses, l'hydrothérapie surtout, combinés avec les irrigations froides, les vésicatoires sur le col, les applications astringentes et résolutives, et la destruction des granulations par le feu produisent les plus heureux résultats. Car la modification plus ou moins profonde que l'on fait subir par ces derniers moyens à l'état local, se trouve favorisée, entretenue et définitivement assurée par la modification que les premiers ont apportée à l'accomplissement des principales fonctions, par la révulsion au moyen de laquelle ils ont combattu l'habitude des mouvements fluxionnaires morbides, par le ton qu'ils ont imprimé à l'économie et qui est le meilleur moyen d'empêcher ces mouvements de se reproduire.

II. — Voyons maintenant de quelle manière on doit remplir les indications propres aux granulations utérines.

L'état d'hypertrophie plus ou moins considérable qui les caractérise, et la tendance hypertrophique du col que leur existence exalte plutôt qu'elle ne la satisfait, indiquent nécessairement l'application de moyens auxquels leurs propriétés astringentes, résolutives, fondantes, etc., donnent la vertu de déterminer, dans l'état physiologique du col, un

mouvement inverse de celui qui s'y est produit, c'est-à-dire une tendance à la résorption ou à l'atrophie. Aussi les astringents de toute sorte employés en injections, tels que la décoction de roses rouges, d'écorce de chêne, de racine deratanhia, les solutions de tannin, d'alun, d'extrait de saturne, de nitrate d'argent, etc. , les eaux sulfureuses naturelles ou artificielles, les eaux ferrugineuses, etc., ont-ils été souvent employés, quoiqu'on ne puisse leur attribuer peut-être aucun cas de guérison.

Les poudres inertes, telles que la poudre d'amidon, de riz, de fécule de pomme de terre, dans le but d'absorber l'écoulement qu'on accusait d'entretenir les granulations ; le sous-nitrate de bismuth, les poudres astringentes, telles que l'alun; les fondants, tels que les pommades mercurielles, iodurées, etc., ont été portés sans plus de succès sur le siège de la maladie. Les poudres inertes, si efficaces dans les cas de simple érosion, d'herpès, d'exulcérations entretenues par l'âcreté d'un écoulement leucorrhéique, devaient être ici tout à fait insuffisantes. Quant aux autres préparations, elles joignent à Tinconvénient de n'agir que très-superficiellement sur une lésion qui a une certaine épaisseur, celui de nécessiter, pour être retenues, la présence dans le vagin d*une boule de coton ou d'un tampon à demeure, dont le contact ne fait qu'irriter le col et les parties voisines, tout en mettant obstacle aux autres moyens de traitement, tels que les injections et les irrigations dont la malade retirerait plus de bénéfice.

IIL — Aussi, n'est-il pas un praticien qui ne soit arrivé à reconnaître la nécessité de la cautérisation comme moyen local, à la fois destructeur et modificateur, le plus puissant dans le traitement des granulations utérines. Quel que soit le caustique dont on se sert, le nitrate d'argent fondu (Ghomel) , le nitrate acide de mercure (Velpeau), la pâte devienne (Bois de Loury et Costilhes), le Canquoin (Bonnet), le fer rouge (Jobert), il faut toujours arriver à détruire ces excroissances pathologiques, incapables de se résoudre d'elles-mêmes ou d'être résorbées sous l'influence d'aucun autre agent thérapeutique, et s'efl'orcer d'imprimer au col une modification vitale qui hâte la cicatrisation de la plaie produite par le caustique et fasse naître une tendance résolutive, atrophique, capable d'effacer les dernières traces de la maladie et d'eu assurer la guérison radicale.

Quels sont les meilleurs caustiques, quelle est la meilleure manière de les employer ?

Premièrement, comme je l'ai dit en parlant delà cautérisation en général, je rejette en principe les caustiques liquides^ tels que les acides nitrique ou sulfurique, le nitrate acide de mercure, parce que : 1* il est difficile de préciser la profondeur à laquelle ils agissent; 2^ il est encore plus difficile de les empêcher découler au-dessous du point d application et d'avoir la certitude que les surfaces saines échappent à leur

action ; 3* pour le dernier en particulier, si souvent employé par Récamier, Lisfranc, Velpeau, etc., il est hors de doute qu'il produit trèsfacilement la salivation, comme Chomel, Hardy^ etc., Tavaient remarqué, et comme je Tai aussi observé.

J'excepte des caustiques liquides, le perchlorure de fer à 30°, la teinture d'iode, la solution concentrée de nitrate d'argent, et quelques autres, parce qu'ils n'agissent pas ou agissent très-peu sur les surfaces saines, recouvertes de leur épithélium ; je me réserve, du reste, d'en parler plus tard, ayant constaté les heureux effets de leur application lorsqu'ils sont étendus sur des surfaces déjà modifiées par la cautérisation actuelle, plutôt que lorsqu'ils sont portés sur des granulations encore intactes.

Les caustiques solides l'emportent sur les liquides, en c'e qu'ils ne coulent pas ; mais ils sont difficilement retenus sur les parties malades, et me paraissent être, les uns insuffisants, comme le nitrate d'argent fondu, les autres trop énergiques et exposant presque toujours à dépasser le but, comme la pâte de Vienne solidifiée par Filhos, ou le chlorure de zinc dit Canquoin, préparé en sparadrap d'après la méthode de Bonnet. Ces derniers caustiques peuvent, comme quelques autres, tels que la pâte arsenicale de Frère Gôme et de Rousselot, rendre des services. réels dans le traitement de certaines ulcérations du col utérin; mais, dans le traitement des granulations, le cautère actuel me parait avoir sur eux toute espèce d'avantages.

La cautérisation actuelle est, en efliet, celle qui exige le moins de précaution, celle dont l'action est la plus nette et la plus aisée à limiter dans son étendue, celle enfin dont les suites, à cause de la nature de Teschare et de l'heureuse influence éprouvée par les tissus voisins, paraissent les plus favorables à la guérison prompte, complète et radicale des granulations. Je ne' connais aucun inconvénient qu'on puisse opposer à ces avantages, pas même celui d'eft'rayer les malades, pour peu qu'elles aient enduré de douleur, qu'elles désirent guérir et qu'elles aient confiance en leur médecin.

Je ne reviendrai pas ici sur les instruments ni sur les procédés de la cautérisation actuelle. Je me contenterai, au point de vue de son application spéciale au traitement des granulations, de motiver mes préférences par l'exposition des avantages qu'elle présente et de préciser les indications de son emploi.

Les avantages sont nombreux. — Il suffit habituellement de la pratiquer une fois pour détruire les granulations et modifier suffisamment les tissus sous-jacents. Ceci n'est pas un médiocre avantage, outre la rapidité de la guérison qu'elle entraine etlafacilité qu'elle offre aux malades de se soustraire à la répétition continuelle d'opérations toujours pénibles pour leur pudeur. A l'inverse, j'ai souvent vu les cautérisations moins énergiques, mais souvent répétées, amener par le fait môme de cette répétition, des accidents fluxionnaires, inflammatoires, etc., dont

Taction franche et nette du fer rouge est toujours exempte. — La guérison est très-rapide. Sur une moyenne de plusieurs centaines d'observations, elle arrive en un mois et demi, c'est-à-dire que dans les cas les plus simples, elle peut être obtenue le vingtième jour, et dans ceux qui présentent quelques complications, qui nécessitent un traitement général ou môme la réapplicalion du feu, elle peufse faire attendre, quoique rarement, jusqu'à trois mois. — Le chirurgien est entièrement maître du caustique. Par la forme du cautère, le degré de chaleur auquel il le fait porter, la durée de Tapplication, etc. ; il produit des brûlures aussi superficielles ou aussi profondes, aussi limitées ou aussi étendues qu'il peut le désirer. La brûlure faite, on ne laisse sur l'utérus et dans le vagin que l'eschare, et l'on n'a à se préoccuper ni des restes du caustique, ni de son déplacement, ni des moyens de le retenir, etc.

L'indication de la cautérisation actuelle dans le cas de granulation existe toujours, puisque je viens de dire qu'il n'y a pas de meilleur moyen pour détruire ces excroissances et pour disposer en même temps la muqueuse utérine à une guérison définitive. — Cette indication existe non-seulement pour les granulations qui occupent la superficie du col, mais encore pour celles qui en occupent la cavité. J'ai recueilli depuis dix ans un très-grand nombre d'observations relatives à la cautérisation actuelle des granulations de la cavité du col utérin et j'en ai toujours constaté les heureux résultats. — Cette indication existe dans le cas de grossesse presque autant que dans le cas de vacuité de l'utérus. J'ai démontré depuis longtemps, non-seulement l'innocuité et l'utilité de la cautérisation du col de l'utérus avec le fer rouge pendant la grossesse *, mais encore l'accomplissement consécutif des phénomènes normaux de la parturition chez les femmes enceintes dont les granulations avaient été guéries par la cautérisation ^