CHAPITRE X

Ulcération et ulcères du col de Tatérus.

L'ulcère est un état morbide caractérisé par une perte de substance d'une étendue variable en largeur et en profondeur, entretenue, sinon produite, par une cause interne ou par un acte morbide local, excrétant habituellement un liquide plus ou moins purulent.

L'ulcération est le travail pathologique qui produit l'ulcère. C'est une altération du mouvement nutritif, telle que la décomposition remporte sur la composition, la désassimilation sur l'assimilation.

Annales cliniques de Montpellier, 35 août 1853. < Annales cliniques de Montpellier ^ 10 avril 1854.

Qu'il y ait résorption excédante des éléments du tissu, ou destruction moléculaire des divers points de la surface malade, s'il y a en môme temps absence ou insuffisance du travail réparateur, le résultat est toujoui's la production ou la persistance d'une solution de continuité. Y aurait-il même tendance à la réparation, excès de production dans le mouvement nutritif, bourgeonnement, végétation plus ou moins luxuriante de la surface malade ; si cette surface continue à sécréter, ou à saigner facilement, si elle n'est pas protégée et limitée par un revêtement épithélial nouveau, si elle ne prend pas l'aspect qui caractérise les parties voisines et qui lui est propre, on admet toujours la persistance du travail d'ulcération et l'existence d'un ulcère. Il peut y avoir un ulcère élevé, une exubérance de tissu au lieu d'une perte de substance; mais l'absence de cicatrisation suffit pour que l'ulcération persiste, elle caractérise l'ulcère plus encore que la profondeur de la destruction des éléments anatomiques. Cette remarque est d'autant plus importante, qu'elle est applicable surtout aux ulcères dont il est ici question. Il semble qu'il y ait opposition entre ces deux tendances végétative et uJcératîve; mais si Ton veut bien réfléchir un instant que l'une tient à la cause môme du mal, et que l'autre dépend des propriétés spéciales de l'organe, on sera peu surpris de les trouver simultanément en action sur l'utérus, et de les y rencontrer si souvent, que le bourgeonnement, les granulations , les végétations, les fongosités peuvent passer , en quelque sorte, pour caractéristiques des ulcères de la matrice.

Ainsi, l'ulcération est l'acte dont le résultat est l'ulcère. Mais, par une métonymie bien usitée et un peu aussi par euphémisme, on donne le plus souvent aux ulcères du col de la matrice le nom d'ulcérations, et môme quelquefois celui d'exulcérations. Ce dernier s'entend spécialement d'ulcères légers, superficiels ou attaquant une partie proéminente, telle qu'une végétation. On désigne par le nom d'ulcérations les ulcères ordinaires du col, ceux qui se développent fréquemment sous l'influence d'un état purement local, qui se font remarquer par une tendance granuleuse. On réserve le nom d'ulcères pour ceux qui, outre qu'ils dépendent d'un vice diathésique, se font remarquer, comme les ulcèrescancéreux, diphthéritiques, serpigineux,phagédéniques, parune tendance destructive. L'idée de progrès, de destruction envahissante est si étroitement unie, dans ce cas particulier, à celle d'ulcère, que, pour le vulgaire, un ulcère est toujours une maladie rongeante du col de l'utérus.

De cette acception, qui n'a rien de médical, ou plutôt de cette fausse interprétation du mot ulcère, est résulté, dans l'esprit des femmes en général, une terreur bien naturelle pour toute maladie de matrice qui porte ce nom. De là sans doute l'acception nouvelle donnée au mot ulcération , pris comme diminutif et moins effrayant dans le sens d'ulcère. De là aussi les études sérieuses dont les ulcères de la matrice ont été l'objet, et l'importance peut-être exagérée qu'on leur a attri-

buée dans la pathologie utérine ^. De là enfin la réaction également exagérée qui s'est produite, dans ces derniers temps, contre Timportance précédemment accordée à cet état morbide, comme elle s'est produite à regard de quelques autres maladies dont j'ai déjà parlé *.

Je dirai de l'ulcéralion ce que j'ai dit de la leucorrhée, de l'engorgement, de l'inflammation. Cette maladie peut se développer à la suite d'une autre maladie dont elle parait être l'effet ou la terminaison ; mais elle peut tout aussi bien se développer d'emblée, sous l'influence de causes générales et d'une disposition locale favorables à sa naissance. Tantôt elle reste simple, poursuit sa marche naturelle, parcourt les divers phases de son développement, sans entraîner nécessairement dans l'organe de nouvelles altérations ; tantôt au contraire elle s'accompagne d'autres états morbides, à titre de conséquences ou de simples complications. Il arrive ainsi que l'ulcération coïncide, la plupart du temps, avec d'autres maladies, et que, si elle n'en est pas le résultat, elle ne peut avoir quelque durée sans en provoquer la manifestation. Mais on aurait lort de conclure de ces coïncidences que l'ulcération est la cause première de ces maladies, ainsi que le faisaient les anciens el plusieurs des gynécologues de notre siècle qui nous ont précédé ; l'on n'est pas plus fondé à conclure, avec MM. Bennet, Aran, Nonat, qu'elle est le résultat de l'inflammation, ou bien avec Lisfranc, Duparque, qu'elle est la suite de l'engorgement, oubien encore avec MM. Gosselin, Tyler-Smith, elc.» qu'elle est produite par la leucorrhée. Il est avantageux sans doute de déterminer les relations qui existent entre ces divers états morbides et qui peuvent, suivant les cas, les subordonner les uns aux autres ; mais il est préjudiciable de les confondre, sous prétexte de simplification, en une seule maladie, d'où l'on ferait dériver toutes les autres comme des conséquences nécessaires. La meilleure preuve de la fausseté de ces subordinations artificielles, c'est la diversité du point de départ qui a été pris par les différents pathologistes qui ont entrepris de les établir. Les uns étaient partis de l'ulcération, de la leucorrhée, de l'engorgement, voire môme des déviations; les autres partent de l'inflammation. Cette diversité des points de départ n'est-elle pas la condamnation des systèmes de pathologie utérine auxquels ils prétendent servir de base, et ne suffit-elle pas à démontrer que ces systèmes ne sont pas, tant s'en faut, l'expression réelle de la nature ?

Quant à l'opinion de M. West, que les ulcères du col utérin n'ont aucune importance, elle mérite d'être réfutée, venant d'un auteur aussi justement estimé.

Déjà M, Gibert, et après lui M. Gosselin et M. Tylcr-Smith, que je viens de citer, avaient amoindri l'importance des ulcères de Tutérus. — M. Gibert^, traitant de l'abus du spéculum, assurait que les ulcérations

* Lisfranc, Jobert, Laurès. — « Gibcrl, Gosselin, Tyler-Smitli, Lee, West, Ar«n, Nonal. ' Sur les ulcérations du coi de la matrice et sur Vabus du spéculum dans le trattt^ ment de cette maladie. Revue médicale, de Paria, 1837, t. IV, p. 321.

du col ne méritent pas habituellement d'importance et qu'elles peuvent guérir sans traitement topique. — M. Gosselin *, se fondant 1* sur ce que ces altérations ne se montrent guère que chez des femmes qui ont eu des enfants ; 2* sur ce que Taccouchement et Tavortement donnent lieu à des accidents dont le point de départ est nécessairement la surface interne de la matrice ; S"" sur ce que tous les phénomènes morbides peuvent être rapportés au catarrhe utérin, puisqu'on les voit survenir quand le catarrhe existe seul sans Tulcération, et ne pas survenir au contraire quand l'ulcération existe seule sans catarrhe; M. Gosselin, dis-je, conclut que les ulcérations, l'engorgement et le catarrhe sont toujours les effets d'une métrite chronique, dans laquelle le catarrhe ouvre la scène; le tissu du col, et peiït-être du corps, prend ensuite part à l'irritation, et le gonflement survient ; enfin l'ulcération arrive en dernier lieu. M. Gosselin était conduit par cette doctrine à déclarer que, pour lui, l'ulcération ne donne point lieu à des accidents spéciaux, qu'elle ne mérite pas le nom de maladie dans la plupart des cas, que c'est à peine si la thérapeutique a besoin de s'en occuper^ puisqu'en faisant disparaître le catarrhe et l'engorgement du col, on fait aussi disparaître l'ulcération qui en est la conséquence. — M. Tyler-Smith * amoindrit aussi, dans certaines limites, l'importance de l'ulcération du col, en la présentant comme une conséquence de la leucorrhée. D'après lui, le liquide hypersécrété par la muqueuse utérine altère, par son alcalinité, la surface vaginale du col qui en est constamment baigné. De là résultent deux lésions principales: 1* l'abrasion épithé- Haie du col où, par suite de la perte d'épiderme, les papilles sont mises à nu, ce qui constitue les érosions; 2* la destruction générale ou partielle de répithélium et des villosités, d'où provient Yulcéradon superficielle ducoL — Dans une critique partiale du traitement local des maladies utérines et de l'usage du spéculum, le D. Robert Lee ^ assure n'avoir trouvé sur le col, en fait d'ulcères, que des altérations de peu de valeur. Ne procédant que rarement à l'examen direct et condamnant en principe l'usage du spéculum, il n'est pas étonnant que ce médecin ait trouvé rarement l'ulcération du col. 11 raconte pourtant que, chez des femmes mariées, atteintes de leucorrhée, il a constaté une rougeur inaccoutumée du col utérin, étendue à tout l'organe ou partielle, avec ou sans gonflement ; d'autresfoisleslèvres du col étaient gonflées, noueuses, fissurées; la muqueuse qui les recouvrait était d'un rouge intense, ayec l'apparence d'excoriations superficielles ou de granulations qui s'élevaient au-dessus de la surface voisine. D'après M. R. Lee, la découverte des ulcères du col est aussi rare sur le cadavre que sur le vivant :

^ De la valeur symptomatique des ulcérations du col utérin, Arch.gén. deméd., t. II, p. 128, Paris, 1843.

• On Leucorrhœa.

5 On the use of the Spéculum in the diagnosis and treatment of utérine Diseases, Medicochirurgie. Transactions, vol. XXXIII.

M. Boyd a examiné 708 utérus à Tinfirmerie de Marylebone sans voir un seul cas d'ulcération inflammatoire, mais il a trouvé 21 cancers, 31 tumeurs osseuses ou fibreuses, 13 hydropisies de l'ovaire, 24 lésions puerpérales, 3 augmentations de volume et rien de plus ; MM. Prescol- Hewelt et Pollock ont examiné 900 utérus à l'hôpital Saint-Georges, et dans aucun cas ils n'ont trouvé un seul exemple d'ulcération du col et de l'orifice du museau de tanche. De tout cela ces observateurs et surtout M. R. Lee concluent que l'ulcération du col utérin est une maladie très-rare.

Je sais bien que les caractères des ulcérations du col s'effacent beaucoup après la mort et qu'on peut avoir des doutes sur l'existence de quelques-unes de ces lésions, très-manifestes pendant la vie. Mais de là à l'absence complète de pareilles altérations sur un si grand nombre de cadavres, il y a une différence inexplicable , d'autant plus que, dans la môme ville, les mêmes recherches entreprises dans un môme but, celui de démontrer le peu d'importance de l'ulcération du col utérin, ont conduit un médecin non moins éminent à un résultat diamétralement opposé. Jamais on ne vit un pareil désaccord sur une question de fait anatomique. M. R. Lee ne rencontre jamais l'ulcération du col sur le cadavre et presque jamais sur le vivant ; M. West la constate si souvent sur l'un et sur l'autre qu'il conclut de la très-grande fréquence de cette lésion à son peu d'importance. Il est vraiment curieux d'opposer à la statistique de M. R. Lee, qui ne rencontre jamais d'ulcères sur le col, celle de M. West qui en trouve dans plus d'un quart des sujets sur des cadavres, et dans près de la moitié des cas chez des malades. Ainsi d'une part, M. West a examiné l'utérus de 65 femmes, dont 46 mariées, et 19 supposées vierges, étant mortes à Thôpital Saint-Barthélémy, de maladies auxquelles l'utérus était étranger; cet organe était sain 36 fois, et malade 29 ; dans les utérus malades on comptait 17 ulcérations, 5 indurations, 7 altérations de la muqueuse. D'autre part, il a examiné 268 femmes atteintes de maladies de matrice, il a trouvé 143 utérus sans ulcérations, donl 25 paraissaient sains, et 110 atteints de lésions diverses, déviations, engorgement, induration, congestion ; les 125 autres utérus, c'est-à-dire près de la moitié, étaient atteints d'ulcération légère ou forte. Comment expliquer après cela, que M. West * ait cru devoir s'appuyer sur de pareils documents pour nier l'importance de l'ulcération du col et que cette proposition lui ait paru assez démontrée pour en faire le texte de ses leçons Grooniennes, professées au Collège des médecins en 1854?

Laissons-nous de côté ces recherches, non suffisamment empreintes d'impartialité, et interrogeons-nous la nature, nous reconnaîtrons avec M. West que l'ulcération du col est fréquente, très-fréquente. Mais nous

* An inquiry into the pa'hoiogical importance of Viceratùm ofthe Os Vteri, beùig lAe Croonian lecture for the year 1854. — Voyei aussi : Diseases of Women^ p. 118» Loodon, 1858.

ne déduirons pas avec lui son peu d'importance de cette fréquence même. Ce n*est pas non plus que la fréquence de cette altération suffise pour lui donner la valeur que nous lui reconnaissons. Son importance tient à plusieurs causes: d*abord, sans doute, à la fréquence de la lésion (il faut toujours compter avec une maladie qui se représente souvent) ; puis à ses variétés d'aspect, à la diversité des causes qui l'engendrent, à son incurabilité spontanée, enfin à la nécessité^ vainement niée, tous les jours au contraire confirmée par Texpérience, de lui appliquer un traitement propre et particulièrement* un traitement local. J'ai souvent cherché à m'assurer du degré d'importance qu'il faut attacher à l'ulcération du col ; j'en ai souvent combattu toutes les complications, traité l'engorgement, l'inflammation, la leucorrhée, sans traiter l'ulcère ; j'ai souvent employé les traitements généraux, les modificateurs les plus puissants, les injections même les mieux indiquées : je puis assurer que je n'ai presque jamais réussi à guérir l'ulcère par ces seuls moyens. Le traitement local, les topiques , la cautérisation, le pansement de l'ulcère m'ont été démontrés indispensables dans l'immense majorité des cas. J'ai perdu tant de temps à d'autres traitements, j'ai obtenu au contraire des cures si rapides par la combinaison du traitement local avec le traitement général, que le contraste entre ces deux modes de traitement n'a jamais été douteux pour moi. L'opposition m'a paru si frappante , que je ne puis douter qu'elle ne frappe également tout esprit non prévenu, qui voudra étudier impartialement cette question.

En décrivant l'ulcération du col de la matrice comme un état morbide spécial ou comme une maladie essentielle, je ne prétends pas d'ailleurs qu'elle ne soit pas symptomatique d'autres maladies utérines et notamment qu'elle ne soit pas causée par la localisation sur cet organe d'une affection diathésique. Il en est des ulcères de l'utérus comme des ulcères qui se développent sur un point quelconque de l'organisme. Ils dépendent souvent d'une cause interne; j'ajoute même que, s'ils ne sont pas toujours produits primitivement par une cause de cet ordre, ils sont presque toujours consécutivement entretenus par elle. Mais ils doivent être décrits comme résultant d'un acte morbide spécial, l'ulcération.

Deux raisons principales obligent à les considérer de cette façon. La première c'est que, bien plus que d'autres ulcères, situés sur d'autres régions, ils peuvent dépendre d'une simple altération de la vie locale, et qu'ils peuvent se développer sur cet organe sans l'intervention d'une diathèse, sous l'influence seule des irritations directes ou indirectes auxquelles le col de l'utérus est particulièrement soumis. La seconde c'est que, quelle que soit la cause qui leur a donné naissance, ils empruntent au sol commun sur lequel ils se développent, l'utérus, des tendances communes à la granulation, au bourgeonnement, à la végétation, à rincurabilité spontanée, qui donnent lieu à des indications communes,

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et par conséquent à un traitement positivement différent de celui qui est applicable à toute autre maladie du col.

Je décrirai donc l'ulcération de la matrice en signalant la variabilité de formes comme la diversité de nature des états morbides auxquels elle donne naissance. Comme Tulcération elle-même (érosions, exulcérations, ulcères) est souvent précédée d'un travail pathologique variable, qui peut s'éteindre avant d'aboutir à la solution de continuité, mais qui peut aussi donner naissance à ce dernier état morbide, je dirai quelques mots des diverses formes de ce travail et particulièrement des éruptions du col utérin, lesquelles passent inaperçues la plupart du temps parce qu'on est appelé trop tard pour les observer, et qu'on arrive à temps seulement pour en constater les résultats.