CHAPITRE II Polsrpes et môles

Je fais suivre la description des polypes de celle des môles, parce que l'une et l'autre de ces altérations organiques proviennent d'un développement hypertrophique, tiennent à l'utérus par un pédicule, jouent dans cet organe le rôle de corps étrangers, présentent des symptômes communs,amènent des accidents analogues, notamment l'hémorrhagie, provoquent des contractions expulsives, et sont l'origine d'indications identiques, l'arrachement, la section, l'extraction.

Polypes et môles sont des excroissances de nature diverse, prenant naissance dans tel ou tel tissu de l'utérus, ou dans certains éléments d'un œuf fécondé.

L'hypertrophie ou plutôt la propriété qu'ont les tissus de l'utérus et les enveloppes embryonnaires de s'hypertrophier dans les proportions les plus considérables, est la cause immédiate qui préside également au développement des uns et des autres.

Les polypes sont des espèces de végétations hypertrophiques d'une partie ou d'un des éléments du tissu propre de la matrice, de sa

' Cazeaux, Bulletin de la soc. de cAiV., 94.

* Danyau, Bulletin de PAc. de méd,, 1851, — Reoue médùxhchirurg,, id.

* Traité de rai:t des accouchements, p. 572. Paris. 1861.

* Traité de tort des accouchements, p. C20. Paris, 1862.

* Levret, mém. cit., p. 220. ♦

* Recherches sur les polypes fibreux de P utérus, Journ, de chir. de Malgaigne, 1846. ' Oàstetric Medicin and Surgenjy p. 224. London, 1856.

muqueuse ou même de son système vasculaire. Les môles sont des corps organisés, provenant des enveloppes d'un produit de conception, implantés dans le tissu utérin, y prenant un accroissement bypertrophique morbide, et pouvant se présenter sous les deux formes très-différentes de grappes et de corps charnus.

§ i. — POLYPES UTÉRINS.

Les polypes sont des tumeurs qui difl^rent de toutes les autres par l'existence, sinon de plusieurs pieds, comme l'étymologie semble l'indiquer, du moins d'un pied ou pédicule, partie plus ou moins rétrécie, par laquelle elles tiennent et se rattachent à l'utérus. Que ce pédicule soit large ou étroit, court ou long, que la tumeur reste renfermée dans la matrice ou qu'elle en soit expulsée par les contractions musculaires, la seule existence d'un pédicule caractérise le polype. Quelque borné que ce caractère paraisse, il est suffisant pour empêcher de confondre l'histoire des polypes avec celle des tumeurs fibreuses, des hypertrophies folliculaires ou vasculaires interstitielles, dont ils ne diffèrent pas fondamentalement et dont ils ne sont même souvent qu'une conséquence ou un degré d'évolution plus avancé. 11 faut conserver la classe des polypes, parce que le caractère de la pédiculisation suffit pour donner naissance à un ensemble ou à un groupe particulier de symptômes, et pour être la source d'indications également spéciales, communes à toutes les tumeurs de cette espèce.

Aucune des divisions * établies jusqu'ici entre les diverses espèces de polypes ne saurait être conservée , puisqu'aucune n'est fondée sur la connaissance de la nature intime de ces tumeurs. On sait aujourd'hui qu'elles sont toutes dues à l'hypertrophie et à l'hypergénèse de l'un ou de plusieurs des éléments qui entrent dans la composition du tissu utérin. Il ne peut donc y avoir que trois espèces principales de polypes utérins : les vasculaires, les plus rares de tous; les muqueux, assez fréquemment observés; les fibreux, de beaucoup les plus communs. Il faut observer seulement que chacune de ces espèces peut présenter des variétés; que l'hypergénèse des éléments utérins peut portera la fois sur plusieurs d'entre eux, de manière à donner naissance à des polypes composés, dans lesquels ces divers éléments entrent en proportions

t Levret {Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la motrice^ etc . Paris, 1771) distingue des polypes durs, charnus, sarcomateux et vivaces; — Malgaigne (Des polypes utérins; concouTB d'agrégation, 1832}, des polypes par hypertrophie, iiiôliformes et fibreux; — Gerd\ {Des polypes et de leur traitement. Paris, 1833,, des polypes mous, muqueux, cellulo-membraneux. lardacés, fongueux, granuleux, durs, charous, fibreux, cartilagineux, osseux, pierreux et composés; -^ Marjolin {Diction, de méd,, en 30 vol.. art. t'itaus), des polypes vcsiculaires, vésiculo- vasculaires, fibreux et sarcomateux;—Barnes (0/>5^e/ricû/ rranjrtic/ion*, vol. III), des polypes fibreux, vasculaires et muqueux ; — West {Diseuses of Women) des polypes muqueux, flbro-cellulaires et glandulaires ; — Churchill {Diseasesof \Vomen)yûes polypes glaudulaireSfCellulaireael fibrvax.

variables; enûn que les polypes eux-mêmes sont sujets à diverses altéralions, qui en modifient plus ou moins la structure.

Les polypes vasculaires, rares, niés à tort par quelques auteurs, confondus sans raison par quelques autres avec les prétendus polypes sanguins^ qui ne sont que des môles charnues ou des caillots utérins, connus probablement de Levret sous le nom de polypes vivaces ou fongueux, sont habituellement d'un petit volume, plus durs et plus petits lorsqu'ils se développent sur le corps, plus mous, plus fongueux, plus saignants, lorsqu'ils se développent dans la cavité utérine. Jls peuvent donner, après la section, beaucoup plus de sang qu'on ne lesupposeraitavantd'en avoir observé des exemples. J*en ai vu trois, sur le museau de tanche, de la grosseur d'une cerise; l'un d'eux, d'une couleur rouge violacée, paraissait se tuméfier douloureusement à certaines époques, surtout au moment des règles, comme une véritable tumeur hémorrhoïdaire. Les polypes muqueux sont formés par l'hypergénèse des éléments de la muqueuse et surtout par les follicules de cette membrane. Quelquefois ils sont très-petits, très-transparents, plutôt sous-épidermiques que muqueux, et méritent bien le nom de vésiculaires ; d'autres fois ils sont produits par l'accumulation du mucus dans une glande du col dont Torifice est oblitéré; dans un œuf deNaboth qui acquiert un volume variable depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noix et au delà, et qui, au lieu de rester sessile ou enfoui dans le tissu utérin, s'en dégage peu à peu «t se pédiculise; d'autres fois ils sont formés par le développement de phénomènes analogues sur plusieurs follicules du corps ou du col dans des proportions telles qu'ils peuvent former des tumeurs plus ou moins considérables, des kystes, des polypes kystiques ou cavitaires, ayant justement reçu le nom de folliculaires ou d'utéro-folliculaires*, et entraînant quelquefois simultanément l'hypertrophie des éléments fi bro plastiques, fibreux, vasculaires de la muqueuse utérine. Ces polypes utéro-folliculaires peuvent être en même temps vasculaires, se creuser de cavités accidentelles dans lesquelles se produisent des épanchements sanguins, et devenir par eux-mêmes, quoique plus rarement, comme les polypes vasculaires, la source d'hémorrhagies , à l'inverse de la grande majorité des polypes (polypes fibreux) dont nous allons parler, qui provoquent^ dans l'utérus des pertes de sang sans en être eujc-mêmes l'origine.

Les polypes fibreux ne sont autre chose que les fibromes interstitiels devenus sous-muqueux et pédiculisés, dont j'ai fait assez longuement l'histoire pour n'avoir pas à y revenir. Je me contenterai de rappeler qu'ils sont plus ou moins volumineux, quelquefois énormes, les plus aombreux de tous les polypes utérins, ceux dont l'accroissement peut être le plus considérable, quelquefois multiples, d'autres fois dégé-

t liugiiier, Dei kystes de la matrice et du vagin. Mém, de la Soc. de chirurg.^ t. I.

Luna, Des kystes folliculaires de la matrice et des polypes utéro-folliculaires. Thèses

de FarlSy 185?.

nérés, ramollis à leur centre ou au contraire durcis, cartilagineux, encroûtés à leur surface, pierreux dans toute leur épaisseur.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Il n'y a peut-être pas de maladie utérine dont le retentissement sur la matrice et l'organisme entier soit plus va* riable d'une malade à l'autre. Souvent les polypes ont pu devenir énormes, comme les fibromes interstitiek,sans causer d'accidents sérieux, tandis que j'en ai vu, du volume d'un pois, être le point de départ de douleurs utérines et de phénomènes hystériques très-graves, que je n'aurais jamais cru se rattacher à leur présence, si je ne les avais vus se dissiper entièrement après l'ablation du polype, quoiqu'ils eussent résisté jusque-là aux traitements les mieux dirigés. Habituellement, au début de la maladie, les symptômes généraux et locaux sont assez vagues; peu à peu ils de* viennent plus accusés et permettent de supposer, comme dans les cas de ûbroïdes, la présence, dans la cavité utérine ou au niveau du col, d'une tumeur qui joue le rôle de corps étranger. A ce titre, le polype provoque des douleurs expulsives ou coliques utérines, auxquelles s'ajoutent plus tard des irradiations douloureuses, des douleurs grayatives, des troubles de voisinage provoqués par la compression, lorsque la tumeur prend uû accroissement considérable.

Il est rare que la première apparition du polype ne provoque pas, en même temps que la douleur, un trouble dans la menstruation, d'abord de la ménorrhagie, plus tard des métrorrhagies, pouvant provenir du tissu même du polype dans les cas de tumeur vasculaire ou foUiculovasculaire, mais dérivant dans l'immense majorité des cas des mouvements fluxionnaires que la présence du polype provoque dans la matrice, de la stase sanguine qui s'établit dans la muqueuse utérine hypertrophiée, de l'irritation à laquelle cette membrane est soumise, etc. L'hémorrhagie est le plus grand danger causé par la présence des polypes dans l'utérus, elle peut emporter la malade si l'art n'intervient pas à temps pour la délivrer.

Une leucorrhée muqueuse, purulente ou sanguinolente ne manque pas de se produire dans l'intervalle des pertes sanguines ou simultanément, par suite de l'irritation que je viens de signaler dans la membrane interne de l'utérus.

Les vomissements, la dyspepsie, l'appauvrissement du sang, sont les conséquences habituelles du retentissement de la présence du polype sur l'utérus et sur le système nerveux. La conception n'est pas impos» sible, mais l'avortement est très-fréquent; dans le cas où la grossesse arrive à terme, la présence du polype peut porter un obstacle sérieux à l'accouchement, empêcher les contractions utérines et devenir ta. cause occasionnelle d'hémorrhagies mortelles.

Signes objectifs. L'exploration directe est plus ou moins facile et les résultats en sont plus ou moins satisfaisants, suivant que le polype e^i

encore latent dans la cavité utérine, oblitérant rorifice, flottant dans le vagin, ou envahissant par son développement l'excavation pelvienne.

Il faut ôtre prévenu que ce n*est pas en passant à travers le col que la tumeur se pédiculise : même pour les fibromes, la pédiculisation se produit dans la cavité utérine, sous l'influence de la pression des contractions du tissu utérin et des actes qui tendent à l'accomplissement de rénucléation spontanée. Le passage de la tumeur à travers le col peut déterminer sur le polype la formation d'un rétrécissement simulant un pédicule et pouvant induire le chirurgien en erreur, ou allonger le vrai pédicule au point de lui faire atteindre une longueur de plusieurs centimètres; l'allongement du pédicule peut être produit aussi par la nature, le poids, la mollesse, l'extensibilité de la tumeur : les fibromes restent plus souvent implantés ou sessiles, ou conser\'ent un pédicule plus large que les autres polypes ; les polypes muqueux folliculaires peuvent au contraire descendre jusqu'en dehors de la vulve, soutenus par un long et grêle pédicule. Les vaisseaux les plus considérables du pédicule sont ceux de la muqueuse et, quand le polype est formé aux dépens de cette membrane, on peut y sentir des battements artériels ; ceux du centre, c'est-à-dire du tissu fibreux, dans les polypes de cette dernière espèce, sont bien moindres et ^. ,,, ,.,

* ' Fi^. 194 f).

habituellement insignifiants. L'épaisseur

et la consistance du pédicule sont en sens inverse de sa longueur; néanmoins l'allongement du pédicule du polype fibreux n'empêche pas qu'il n'y reste du tissu utérin, dont la continuation directe avec la paroi utérine entraînerait le danger d'arracher quelques fibres de cette dernière, bi l'on exerçait sur le pédicule des efforts de torsion et d'arrachement. Il faut être aussi prévenu que la muqueuse qui recouvre le polype peut s'ulcérer (Huguier) et même adhérer à l'utérus ou au vagin (Bérard); que les liquides sécrétés à la surface de la tumeur ou par le reste de la muqueuse utérine peuvent croupir et éprouver au contact de l'air une modification putride *; que plusieurs polypes fibreux peuvent se

(*> Polype p<^diculé du col, dit en battant de cloche,— d'après Boivin et Dugès.

* Les altërations nombreuses auxquelles les polypes sont sujets n'atteignent guère ces néoplasmes qu'après qu'ils ont franchi le col. Cela vient de ce qu'ils sont alors soumis» dans la cavité vaginale, à l'action de sécrctions diverses, de contacts et même de trau.

rencontrer à la fois exceptionnellement sur le môme utérus, et qu'un polype fibreux et un polype muqueux peuvent s'y trouver simultanément; enfin que des complications de diverse nature, des ulcérations du col, des fibroïdes interstitiels, une inversion commençante ou plus ou moins avancée du fond de Tutérus, peuvent augmenter les difficultés du diagnostic. Cette dernière complication, Tinversion, peut être produite par la brusque expulsion du polype ; car, dans quelques cas, au lieu de se faire lentement après la pédiculisation, la descente de la tumeur est déterminée rapidement par une contraction énergique de l'utérus et peut aller jusqu'à dépasser la vulve.

Pour les tumeurs encore retenues dans l'utérus, on applique les mêmes moyens d'exploration que dans la recherche des fibromes, c'està-dire qu'on dilate le col, on introduit le doigt dans la cavité utérine, on y porte le cathéter, on cherche à contourner la tumeur et à en atteindre la partie la plus élevée pour constater le point d'implantation du pédicule, on tâche même de la saisir avec des pinces et d'y imprimer un mouvement de rotation ou de torsion pour savoir si la tumeur est sessile ou pédiculée.

Pour les tumeurs descendues dans le col, ou dépassant l'orifice et occupant le vagin, le point capital de l'exploration, comme A. Dubois Ta bien fait ressortir, c'est la recherche même du col ou de Torifice. Après avoir constaté le volume et la consistance de la tumeur inlra vaginale, en avoir contourné toute la surface, le doigt explorateur doit s'assurer de l'état du col en dehors et en dedans, en explorer la surface externe, les culs-de-sac utéro-vaginaux, le pourtour de l'orifice, la cavité cervicale. 11 cherche à pénétrer dans la cavité du corps et à y reconnaître l'implantation du pédicule.

Diagnostic différentiel. — 11 est bien plus aisé de distinguer les polypes que les fibromes de toutes les autres tumeurs qui produisent une déformation de l'utérus. — La grossesse, la cystocèle, la hernie vaginale, le prolapsus, l'hypertrophie du col, ne peuvent être confondus avec eux. — Il n'est que deux maladies, à proprement parler, dont le diagnostic différentiel puisse offrir quelque embarras : l'inversion et les excroissances cancéreuses en forme de choux-fleurs. J'ai déjà énuméré, en décrivant l'inversion, les caractères qui la distinguent des polypes; je parlerai, en traitant du cancer, des caractères qui empêchent de le confondre avec ces tumeurs. Il suffit de rappeler ici que, pour l'inversion , on ne trouve plus le corps de l'utérus dans sa situation normale dans l'excavation, ni de cavité utérine au delà du cul-de-sac circulaire qui établit de tous les côtés la limite entre le col et le corps de la matrice ; le doigt,

niatismes variés ; d'où rinflammation, le ramollissement, la suppuration, la gangrène et même la formation d'excavations centrales prises pour la cavité utérine, erreur dans laquelle sont tombes des médecins expérimentés qui ont cru avoir exUrpé lulerus lorsqu'ils n'avaient enlevé qu'un polype.

le cathéter utérin, en pénétrant dans la cavité utérine et en constatant l'existence, la longueur, la résistance et l'implantation du pédicule dans celte cavité, lèvent aisément tous les doutes. Quant au cancer, même en chou-fleur, il esi si différent d'un polype, par l'aspect et la consistance de son tissu, la largeur de son implantation sur toute la surface du col ou l'une de ses lèvres, l'inégalité de sa surface, elc, qu'il est difficile de se méprendre sur sa nature. — 11 resterait à distinguer le polype du fibroïde interstitiel ou sous-muqueux : toute la difficulté réside dans la recherche du pédicule, dont l'absence ou la présence est le seul caractère difl'ércntiel pathognomonique de ces deux tumeurs; on peut être obligé, pour le constater, d'introduire plusieurs doigts, môme la main tout entière dans le vagin et jusque dans l'utérus.

Traitement. — Deux indications capitales se présentent : \^ provoquer l'expulsion du polype ou faciliter, par la dilatation de l'orifice, la pénétration des instruments dans la cavité utérine et la sortie de la tumeur; 2** opérer artificiellement l'ablation du polype.

La première indication est remplie par tous les moyens médicaux et chirurgicaux dont j'ai déterminé l'emploi dans le traitement des fibromes interstitiels et surtout des fibroïdes sous-muqueux, moyens propres à provoquer les contractions utérines, la dilatation du col, l'expulsion du polype à travers la filière utéro-vaginale, et même son détachement spontané : hémostatiques, antispasmodiques, dilatants naturels ou artificiels, médicamenteux ou mécaniques, débridement unique ou multiple des fibres circulaires du col. Tels sont le seigle ergoté, le tamponnement vaginal, l'introduction de l'éponge préparée dans l'orifice, les applications directes de belladone, l'incision du col, etc. Les règles de leur application sont les mêmes que dans les cas de fibromes sous-muqueux, d'avortement provoqué et d'extraction de tout corps étranger de la cavité utérine. Si l'on ne peut parvenir à remplir par leur usage la première indication, il n'en faut pas moins y recourir ainsi qu'à quelques autres, à titre de palliatifs : les réfrigérants, les irrigations fraîches, les acides, les astringents, le seigle ergoté, etc., pour combattre l'hémorrhagie; les lotions, les injections astringentes pour suspendre la leucorrhée; les toniques, le régime analeptique, les préparations de fer et de quinquina pour enrichir le sang appauvri par les hémorrhagies et réparer le délabrement de la constitution.

La seconde indication est remplie par l'intervention directe des instruments d'extraction et, il faut le dire à l'honneur de l'art, elle est habituellement remplie avec un succès complet. Le traitement des polypes constitue, comme M. Velpeau l'ajustement proclamé, un des plus beaux triomphes de la chirurgie.

Les méthodes usitées pour la destruction des polypes des autres or-

ganes ont été appliquées de tout temps à l'ablation des polypes de l'utérus, et avec plus de succès ici que partout ailleurs. Ce sont : la cautérisation, le broiement, la torsion, l'arrachement, la ligature ulcérativc, la ligature extemporanée ou l'écrasement linéaire, la sercision, la section ou excision.

Aucune de ces méthodes ne doit être adoptée ou rejetée d'une manière absolue. Il y en a qui s'appliquent, il est vrai, à la majorité des cas, et qui ont sur les autres des avantages incontestables: tels sont la ligature, l'écrasement linéaire, l'excision ; elles peuvent être regardéescommedes méthodes ordinaires ou d'élection. La cautérisation, le broiement, sont des ressources extrêmes, mauvaises, applicables au corps et non au pédicule du polype; la torsion, l'arrachement, ne sont pas toujours sans danger; mais ces méthodes exceptionnelles ont aussi leur indication, et doivent être préférées pour des polypes d'une nature particulière ou se trouvant dans de certaines conditions. Les méthodes générales elles-mêmes ne doivent pas être appliquées indifféremment à tous les polypes : les unes ou les autres seront préférées suivant le lieu d'implantation et l'habitation du polype dans la cavité utérine ou hors de cette cavité, le volume, la consistance, la structure, la vascularité de cette tumeur, etc.

Pour fixer les idées sur les avantages et les inconvénients de ces diverses méthodes et sur les indications ou contre-indications qui s'y rattachent; je ferai observer, avant de les décrire, que la cautérisation ne saurait s'appliquer qu'aux tumeurs vasculaires ou fongueuses, ou entièrement contenues dans la cavité utérine etne pouvant être saisies par aucun instrument; que le broiement est applicable aux mêmes tumeurs, surtout aux tumeurs intra-utérines, ou aux tumeurs très-dures dont on ne peut atteindre, sectionner ni lier le pédicule, et sur lesquelles la cautérisation aurait peu de prises ; que l'arrachement et la torsion, favorables à l'ablation des petits polypes muqueux, folliculaires, ou très* vasculaires , sont très-dangereux dans les cas de fibromes pédicules, plus ou moins volumineux, durs, dont le tissu se continue avec les fibres propres de l'utérus, caria déchirure peut se faire au delà du pédicule et intéresser la paroi même de la matrice; que la ligature est préférable dans les cas de polypes volumineux très- vasculaires, utéro-folliculaires, kystiques, ou mên^e fibreux s'il y a présomption de l'existence de gros vaisseaux dans le pédicule, ou qu'elle est applicable comme mesure de précaution, pour être suivie immédiatement de l'excision; que la ligature extemporanée, l'écrasement linéaire, la sercision, sont applicables à peu près dans les mômes circonstances, lorsque l'absence d'hémorrhagie et la tolérance de la malade permettent de pousser la constriction du pédicule assez vivement pour en faire la section par déchirure, au lieu d'en attendre l'ulcération, ce qui épargne à la malade et au chirurgien les inconvénients du sphacèle de la tumeur; enfin que Texcision > est préférable dans tous les cas de fibromes pédicules, puisque Tcxpé-

rience prouve qu'il n'y a pas de gros vaisseaux dans le pédicule, et qu'elle est même applicable aux autres polypes, pourvu qu'on soit en mesure d'arrêter l'hémorrbagie par la glace, la cautérisation, le perchlorure de fer et le tamponnement.

Je devrais faire remarquer encore que le volume de la tumeur, la nécessité d'en mettre le pédicule à portée des instruments, la difûculté de la fixer, ou l'impossibilité de l'extraire en entier, ont fait imaginer des instruments propres à faciliter les manœuvre^, et des opérations secondaires destinées à servir de complément nécessaire à l'opération prin-

Fif . 195 {*).

Fig. 196 (••}.

cipale. Mais, comme l'usage n'en est guère indiqué qu'à propos de l'excision, j'en réserve la description pour le moment où je décrirai cette métbode.

!• Cautérisation. — Elle est peu usitée, elle porte sur de très-petits po-

(*} Pince à polypes ordinaires, à branches croisées. (**) Pince à poljpes, à créoitillère.

lypes du museâu de tanche et du col, ou sur des polypes plus volumineux renfermés dans le corps et inabordables par les instruments. Elle peut se faire avec le nitrate d'argent, les acides, la potasse, le cautère actuel pour les polypes du col, avec le feu ou même une flèche de Canquoin pour un polype du corps. Mais elle est dans ce dernier cas assez dangereuse pour n'être appliquée que très-exceptionnellement.

2° Broiement. — On peut le pratiquer avec de fortes tenettes; M. Simpson l'opère avec une sorte de petit forceps très-puissant ou de lithotri-

Fig. 197 C

Fif. 198 (••).

teur, M. Néiaton avec une pince emporte-pièce. Mais il est à craindre que le tissu du polype n'étant écrasé que partiellement, et n'ayant pu être extrait immédiatement, ne se tuméfie, ne se mortifie sur quelques points et ne donne naissance à des accidents d'étranglement et de putréfaction également fâcheux.

3"* Arrachement, Comme pour les polypes muqueux des fosses nasales, on le pratique avec des pinces à polypes, à mors creux parsemés d'as-

(*) Place à polypes, à couliftie et à eonstrictioa fixe.

(**) Pince à polypes, à moa coudés, pour opérer It torsion du pédicule. Vtn ai fait construire doal le coude est rectangulaire.

pérîtes, perforés, ou creusés de rainures à la faveur desquelles le rapprochement et remboîtenient en sont parfaits. Il est applicable à l'ablation des polypes muqueuxproprement dits, à l'ablation des petits polypes kystiques, folliculaires, des petits polypes vasculaires du col.

4* Torsion, — Autant elle est dangereuse pour les polypes fibreux, surtout à pédicule large se prolongeant dans le tissu utérin, autant elle est favorable à la rapidité et à la sécurité d'ablation des polypes vasculaires d'un petit ou d'un moyen volume. J'ai plusieurs fois débarrassé en quelques instants les malades de pareilles tumeurs : j'ai fait construire dans ce but des pinces à mors coudés, creusés de rainures profondes qui s'emboîtent parfaitement les unes dans les autres, à l'aide desquelles il est aisé de saisir le pédicule de la tumeur fongueuse ou variqueuse, et d'en faire la torsion jusqu'à ce qu'on l'ait détachée de l'utérus. Il est prudent de cautériser avec le fer rouge ou le gaz emflammé le lieu d'implantation du polype, pour en prévenir la reproduction.

5** Ligature. — Indiquée par A. Paré et parGuillemeau, elle a été surtout réglée et propagée par Levret *, répandue par Desault *, perfectionnée par Nicssen ^, Mayor*, etc. La nature du lien, la manière de le porter autour du pédicule, le procédé de constriction, sont variables et ont reçu des perfectionnements ou éprouvé des modifications qui les rendent applicables à tous les cas et permettent de porter une ligature jusque dans l'intérieur de l'utérus, pourvu que le col en soit suffisamment dilaté.

Le lien de Levret était un fil d'argent de coupelle, moyen de constriction à la fois flexible et résistant, pouvant être conduit à l'aide des doigts seuls. On peut y substituer un fil de fer recuit, qui a l'inconvénient de s'oxyder et de se casser avant la chute de la tumeur, un simple fil fort et ciré, ou, à l'imitation de H. Walne, le fil connu sous le nom de fouet, une corde à boyau, un fil de soie enroulé d'un fil métallique, ou mieux encore un fort cordonnet de soie bien ciré, qui est le plus flexible et le plus résistant des liens. A la place d'un lien on peut, à l'imitation de Gensoul *, saisir le pédicule avec une sorte de pince à polypes à mors recourbés, à constriction continue, agissant comme î'cntérotome de Dupuytren sur l'éperon de l'intestin dans le traitement de l'anus anormal.

La manière de porterie lien autour du pédicule est également variable : Levret se servait de deux canules soudées ensemble latéralement, dans lesquelles le fil d'argent était passé de manière à former d'un côté une

* Mémoire xur les polypes de la matrice et du vagin. Acad, de chirurg., 1749. — Observntiont sur ta cure radicale des polypes de la matrice. Paris, 1769.

* Journal de chirurgie, L IV. — Œuvres chirurgicales.

' Disstrtutift de polypis uferi et vcginœ, novoque ad ecrum ligaturam instrumenta. ^œttingue, 178â.

* Nouveau système de déligation chirurgicale. Lausanne, 1837.

* Revue médico-chirurgicale , 1P5I, p. 89.

anse entre leurs extrémités ; cette anse était portée par l'instrument et disposée à l'aide des doigts autour du pédicule; on porte le lien de la môme manière, lorsqu'on se sert d'un serre-nœud de Grœfe ou d*un instrument analogue de plus grande dimension, pour étreindre le pédicule et en augmenter de jour en jour la constriction. Desault se servit de deux canules séparées; une des extrémités du fil était passée dans une des canules, l'autre extrémité était soutenue par le double demianneau terminant un stylet passé dans la seconde canule et pouvant se fermer ou s'ouvrir à volonté; les extrémités des deux canules jointes par l'anse du fil étant portées sur le pédicule du polype, pendant que Tune était tenue immobile, l'autre contournait le pédicule autour duquel elle portait le fil, jusqu'à ce que, venante rencontrer de nouveau la première, elle eût complètement entouré le pédicule par le lien; un mouvement de rotation des deux canules suffisait pour tordre le fil, en dégager les tubes conducteurs et permettre d'en passer les deux bouts dans un serrenœud. Niessen se servit de deux longues canules d'argent, analogues à celles de Levret, mais libres au lieu d'être soudées Tune à l'autre, susceptibles d'être courbées, fléchies ou redressées et permettant, comme les instruments de Desault, de contourner le pédicule du polype avec le fil. On peut substituer à la double canule de Niessen deux sondes de gomme élastique* coupées au-dessus des yeux, ou deux longues aiguilles de 25 centimètres*, dont les yeux servent à porter le fil constricteur à la profondeur nécessaire. Enfin, on se servirait aussi avantageusement, à l'imitation de Mayor, de deux ou trois tiges dTicier ou de baleine terminées en pattes d'écrevisse.

Les procédés de constriction n'ont pas moins varié. Levret, après avoir fortement serré l'anse, attachait les deux bouts du fil sur les anneaux de l'extrémité externe de sa double canule, à laquelle il imprimait, au besoin, un mouvement de rotation, pour tordre le fil au niveau du pédicule. Desault, après avoir dégagé les deux bouts du lien, les réunissait en un seul cordon, qu'il passait à travers l'ouverture d'un serre-nœud très-simple (tige d'acier dont une des extrémités est coudée à angle droit et percée d'un anneau, et dont l'autre est fendue ou coudée à angle droit comme la première, pour soutenir l'extrémité terminale du fil passé dans l'anneau supérieur). Niessen assujettissait ses deux tubes en les passant dans un double tuyau court, analogue à un fragment de la double canule de Levret; Gooch eut l'idée d'introduire simultanément les deux tubes dans deux doubles anneaux métalliques réunis eux-mêmes par une tige unique; Bowman adapta un treuil à l'extrémité de ce petit appareil. Le serre-nœud à vis de Graîfe et les autres instruments de même genre par lesquels, l'extrémité des fils étant une fois fixée, la constriction peut être lentement et progressivement augmentée, sont en général préférables. Il faut se rappeler, toutefois, que

> Favrot, Hevue méd. cAiVur^. Janvier 1848.

* P. Hulin, Mémoires de méd, et de chii\ pratiques, Paris, 1862.

la simplicité des moyens en constitue le mérite, et qu'on peut employer avantageusement, dans les cas dont il s'agit, les instruments les plus simples, pourvu qu'on arrive, en tordant le fil sur lui-même, ou par tout autre moyen, à augmenter d'une manière continue la conslriction qu'il exerce sur le pédicule. Quand le volume du polype ne permet d'en atteindre le pédicule que par un détour, et que les instruments rectili-

Fif . IM (•). Fig. 200 (*').

gnes ne sauraient être introduits dans l'utérus pour maintenir la constriction, on peut se servir d'instruments coudés ou incurvés, ou peut-

(*) Serre-nœud de Sotto d« Gtnd, rempltçant aTtntageusement le terre-nœud de Deiault.

.**) Porte-ligature A, et porte-nœud C, réunis à an serre-nœud à tIs D, indépendants ou tssembléi,

pouTtot remplacer la plupart des instrnmeult qui ont élé imaginés pour porter le lien autour du

pédieule et pour opérer la eoustrictioo . (**') Serre-nœud de GrsBfe avec des boulet d*iToire ou des grains de cbapeltt perforés.

8ilJ MALADIES ITÉRI5ES E5 PARTlCrUER.

être de préférence, comme cela m'est arrÎTé plusieurs fois, de grains de chapelet perforé5, dans lesquels on passe les extrémités do lien poor les enrouler sur un bâtonnet ou sur un petit treuil, de manière à en augmenter graduellement la tension ou la torsion par des manœurres faciles à imaginer.

La ligature peut donner lieu à des accidents immédiats et surtout consécutifs, qui Tout fait injustement délaisser dans ces derniers temps. L'accident le plus grave auquel elle puisse donner naissance est un accident primitif, la constriction de la paroi utérine, résultant de l'application du lien au-dessus de l'implantation du polype; mais il esK aisé de révilcr avec un peu d attention, en se rappelant que Tuléms peut être partiellement retourné par le polvpe et qu'il est inutile de faire porter la constriction précisément sur le point d'implantation du pédicule. Un autre reproche est celui-ci : la striction du col donnant à une partie du polype Tapparence du pédicule, si Ton applique le lien sur ce point, on s'expose à laisser au-dessus de lui une partie de la tumeur; mais Levret a réfuté Tobjection, en montrant que le plus souvent la partie de la tumeur restante se mortifie et tombe d'elle-même, comme le bout du cordon ombilical comprisenlre la ligature et l'ombilic. Les inconvénients résultant de la mortification de la tumeur, des écoulements fétides, des accidents de résorption, etc., ont été fort exagérés * ou peuvent être la plupart du temps évités par des lotions détersives fréquentes, avec le coaltar saponiné, le chlorure de chaux, le permanganate de fer ou de potasse, l'acide phénique, par la constriction de plus en plus rapide du lien, de manière à couper le pédicule à demi ulcéré, enfin par la sec* tion complète et plus ou moins hâtive du pédicule au-dessous du point d'application de la ligature.

6* Écrasement linéaire. — Il est préférable à la fois à la ligature et à l'excision dans les cas où le polype est très-vasculaire, volumineux, et où Ton a intérêt à profiter des avantages des deux méthodes, en en évitant du même coup les inconvénients. L'application en est d'autant plus recommandable, que rien n'empêche de prolonger la durée de l'opération lorsqu'on adopte ce mode de section, et de réaliser une méthode en quelque sorte intermédiaire entre celle de la ligature ulcérative et celle de la section rapide : c'est ainsi qu'il m'est arrivé de la pratiquer maintes fois et d'en obtenir les résultats les plus heureux. — Lcrpi-

1 West (ouv. cit., p. 222) a dressé contre la ligature un véritable réquisitoire : « Rien ne démontre mieux, dit-il, les dangers de Tablation des pohpes parla ligature, que les résultats que nous avons eus sur vingt cas rapportés par le défenseur le plus chaud de cette opération, le docteur Lee. Neuf sur vingt, c'est-;i>dire presque la moitié ont eu on résultat fatal : c*est le double de la mortalité de la taille, Tégal de la mortalité dans Timplantation du placenta sur le col, et même une mortalité plus élevée que dans le cboJéra malin.* — M. < lintock {Clinical Mémoires on Diseases of H'owe/?, p. 186) fait ressortir aussi trés-vivement les dangers de la ligature. ~ L^igenbeck {Deuisch, kiiuik; 0 avril 1850} signale aussi la gravité des accidents qui peuvent suivre rapplication de cette méthode et conseille d*exclser le polype après avoir serré le nœud.

uière * et, après lui, L. Boyer en 1844, proposèrent de diviser le pédicule du polype par sercision, c'est-à-dire en le sciant par des mouvements alternatifs en deux sens opposés imprimés aux extrémités d'une anse métallique passée autour de ce pédicule. — Aujourd'hui l'instrument imaginé par M. Chassaignac présente sur ce procédé des avantages incontestables; on se sert, suivant le cas, d'un instrument droit ou courbe. Il me parait habituellement plus aisé de passer un cordonnet de soie ou un fil métallique, que de conduire la chaîne de l'écraseur autour du pédicule et, comme on peut attacher, ainsi que je le disais tout à l'heure, les extrémités de ce lien à un bon serre-nœud et en augmenter la constriction aussi rapidement qu'on le désire, de manière à sectionner le pédicule comme avec l'écraseur, je pense que ce mode d'application de

Fig. ÎOi (•)

Fif. 203 (••).

Fig. 204 r*).

la ligature, appelé par M. Maisonncuve ligature exlemporanée, est préférable dans ce cas particulier à l'écrasement.

7* Excision. — C'est la méthode d'ablation des polypes à la fois la meilleure et la plus souvent applicable. Elle a été adoptée par presque tous les chirurgiens, surtout pour les polypes fibreux, depuis que Dupuytren en démontra les avantages et l'innocuité (sur 200 cas, une hémorrhagie grave ne se produisit que deux fois), et que Siebold * et Mayer' en publièrent de nombreux succès.

(*) Serre-D<Bud pour opérer It section du pédicule parla ligature exfemporanée.

('*] Écraseurs lioéairef droit et courbe de M. Chassaignac.

{'**) Section du pédicule d*un polype utérin par l'écraseur linéaire courbe de M. Chassaignac.

> Journal des connaissances , méd, c/uV., 1834.

' Frauenzimmerkraukheiten,

» Dissertalio de polypis uieri, Berlin, 18Î1.

La facilité de ropéralion varie beaucoup suivant que le polype est descendu dans le vagin ou qu'il est retenu dans la matrice, qu'il est d'un faible volume permettant de le contourner avec l'indicateur, pour guider l'instrument tranchant sur le pédicule, ou d'un volume si considérable, qu'on ne peut songer à le détacher de l'utérus, qu'après l'avoir fortement abaissé ou divisé en plusieurs fragments. Il faut donc examiner successivement les instruments de préhension et de section des polypes, les procédés d'extraction de ces tumeurs descendues dans le vagin ou retenues dans l'utérus, enfin les perfectionnements apportés à ces pro-

Fig. 207 (•••).

cédés, qui permettent d'extraire des polypes dont les dimensions excèdent celles mêmes du détroit inférieur.

Les moyens de préhension s'appliquent généralement à la périphérie de la tumeur. L'érigne à six branches convergentes de M. Chassaignac

(*) Pioce-érigne à mort concaTes, de M. ChtsMignac.

(**) PÎDce-érigoe à branches gtiiaaates, de M. Greenhaigh.

(***} Pince-érigne forceps, à branches iodépeadantes et à dents mobiles, de Robert.

est habiUiellemetit imitile ou ntstiflls«inie à ûdase du vtohitnc de la tumeur. Si le polype se laisse aisément déchirer, il peut être préférable de \e saisir avec la pince à poljpes ou à fatsx germe; ^*îî est dur ott suffisamment résistant, il est préférable d'employer des érignes, soit des érignes à manche, dont on multiplie le nombre autant qu'il est nécessaire autour de la tumeur, soit les pinces-érignes droites ou Côlirbes de Museux, soit la pince-érigne à fortes dents 6t à mors concaves de M. Chassaignac, soit surtout la pince à branches glissantes de Grèenhalgh dont les mors peuvent saisir la tumeur à des hauteurs différentes à droite et à gauche; ou la forte pince-forceps de Robert, à dents mobiles, pouvant pénétrer dans la tumeur ou s'en dégager à volonté.-^ S'il est impossible de contourner la tumeur, ou si Ton désire ménager l'espace dans le champ opératoire, tout en faisant attirer et maintenir en bas le polype, on peut recourir à d'autres moyens de préhension : par exemple, à la perforation de la partie accessible de la tumeur avec une aiguille courbe entraînant à sa suite un cordon sur les deux extrémités duquel il suffit de tirer pour abaisser et assujettir le polype; ou à l'extracteur de Luôr, sorte d'érigne à manche dont les pointes divergentes ne peuvent se dégager de la tumeur, une fois qu'elles y ont pénétré ; ou enfln à l'ingénieux instrument en formé de tire-bouôhon ou de tire-fond, imaginé par M. Clintock * et avantageux à employer pour l'extraction des polypes trop durs.

Les instruments de section sont aus^i fort nombreux. Lobstein, à ï'intitation de Fabrice d'Aquapendente, avait imaginé descuillers tranchantes. Mikschik a eu l'idée, il y a quelques années, de placer au bout de l'indicateur une sorte d'anneau h prolongement tranchant, permettant d'aller couper le pédicule du polype comme avec l'ongle. Richerand se servait de ciseaux particuliers ; SieboW et Mayet de ciseaux à pointes mousses et recourbées en forme d'S. Généralement des instruments plus simples suffisent, à savoir : un long bistouri boutonné, courbé sut le plat, ou de longs ciseaux cochl^iformes à courbure terminale plus ou moins prononcée, ou l'espèce de serpette à lame cachée, imaginée par M. Sraipsoosous le nom de polypotome.

Il est évident que, dans tous les cas, quel que soit l'instrument qne Ton emploie, si l'on peut se dispenser d'abaisser l'utérus, on portera l'instrument de section, en prenant pour guide l'indicateur d'une main, au niveau du pédicule, et Fon opérera à petits coups la division du tissu qui rattache le polype à l'utérus, jusqu'à ce que la tumeur en soit complètement séparée. Le polype est-il assez bas pour qu'on puisse voir le pédicule, la section en est plus facile et la tumeur peut se trouver dès ce moment hors de la vulve; est-il assez élevé pour être contenu clans l'excavation, on peut avoir à l'extraire après l'avoir entièrement détaché.

» Diseasesof H'omen, p. 71.

La manœuvre opératoire est plus difficile lorsque, au lieu d'être arrivé dans le vagin, le polype est encore contenu dans Tutérus. HerbiniauxV n'ayant pu séparer un polype par la ligature, alla peut-être le premier pratiquer la section du pédicule dans la matrice; mais la tumeur avait franchi le col et était déjà descendue dans le vagin. Dupuytren professa, comme nous l'avons déjà dit en parlant des corps fibreux, qu'il faut dé* brider le col par une ponction de dehors en dedans, lorsqu'on veut aller faire l'excision d'un polype encore contenu dans l'utérus, et qu'il faut même inciser la vulve, si l'extraction définitive ne peut en être faite autrement : il rejeta d'une manière, à notre avis, un peu trop absolue, l'usage préalable et préparatoire des dilatants, dont nous croyons devoir au contraire recommander ici l'emploi en l'associant à celui du seigle ergoté pour provoquer l'engagement du polype à travers le col et l'expulsion de cette tumeur dans la cavité vaginale ; il faut suivre ici les règles que nous avons posées en parlant de l'extraction des fîbroîdes sous-muqueux, de leur énucléation spontanée, de leur pédiculisation dans la cavité utérine, etc.

Des adhérences de la tumeur avec le vagin, des pseudo -pédicules ^ peuvent augmenter les difficultés de l'extraction et nécessiter de nouvelles excisions qui ne sont pas sans danger. Un nouveau péril peut naître du renversement de l'utérus, qu'il faut se garder de provoquer par de trop fortes tractions et dont on évitera les funestes conséquences» en suivant la conduite que nous avons déjà tracée à propos des corps fibreux, pour distinguer, dans ce cas, le tissu de la tumeur de celui de l'utérus et éviter la section de ce dernier.

Enfin l'excès de volume du polype peut donner naissance à des indications spéciales. Il peut y avoir disproportion entre ses diamètres et ceux de la vulve ou même du détroit inférieur. Dans ce cas, il n'y a que deux partis à prendre : !• faire à la vulve une incision en arrière, vers le périnée, comme Dupuytren, ou deux incisions latérales recommandées par M. Dubois dans certains cas de dystocie; 2* diminuer le volume de la tumeur, ce qui est préférable : on arrive à ce dernier résultat en incisant d'abord l'enveloppe du polype et l'énucléant ensuite ; ou en en séparant un segment cunéiforme ' et rapprochant l'une de l'autre les deux moitiés restantes; ou en enlevant la tumeur par morcellement et par fragments, comme on ferait d'un fœtus par Tembryotomie, car il s'agit ici d'un véritable accouchement et d'une délivrance aussi pénible que dangereuse.

Après l'extraction du polype, s'il s'écoule du sang, ce qui ne peut

« Parallèle des différents instruments pour le traitement des polypes de la mairict, p. 107. La Haye, 1771.

* Bërard, Arch. gén, de méd,^ t. II, p. 88.

) Velpeau et Chassaignac, Bulletin de la Société anatomique^ 18)8, p. 118. L*uténis fut momentanëment renversé, mais il se réduisit spontaoément.

guère arriver que lorsqu'on a employé la section, on arrête Thémorrhagie par des lotionsavec Teau fraîche vinaigrée, l'application du pcrcblorure de fer et le tamponnement. On fait garder à la malade le repos absolu dans la demi-flexion, calmant les douleurs par remploi des narcotiques sous diverses formes, notamment des lavements laudanisés, et se hâtant, autant qu'on le pent, de réparer la constitution appauvrie, par Tusage des toniques, du quinquina, du fer et des analeptiques. Le rétablissement est si prompt et si complet, qu'on a habituellement de la peine à empêcher les malades de se lever : il est pourtant très-prudent de les obliger à garder le lit une semaine et môme une quinzaine de jours.