CHAPITRE I Tumeurs fibreuses

Par le nom de tumeurs fibreuses^ corps fibreux^ fibroïdes, hystéromcs, on désigne des tumeurs d'aspect fibreux, développées au sein du parenchyme de Tutérus et constituant une des maladies les plus fréquentes de cet organe.

Le nom de corps fibreux donné par M. Cruveilhier indique la nature, l'isolement et l'indépendance de ces productions, en même temps que l'absence de pédiculisation qui les distingue des polypes. Les expressions de tumeurs fibreuses interstitielles sont souvent employées pour faire ressortir plus particulièrement le dernier de ces caractères. Les noms récents àe fibroïdes QiàQ /?ôrorwe5 désignent Taspect fibreux sous lequel elles se présentent habituellement, et celui d'hystéromes (Broca)en rappelle la nature, qui n'est autre que celle de l'utérus lui-même, leur développement paraissant dû, d'après mes observations, comme d'après celles de MM. Lebert et Robin, à l'hypertrophie de l'élément fibro-musculaire, celui de tous les éléments anatomiques qui caractérise le mieux le tissa utérin.

Ce sont des tumeurs arrondies, un peu irrégulières ou noueuses à la surface, formées de fibres ou de fibrilles d'un blanc mat, dune consistance considérable, très-rapprochées les unes des autres, enroulées autour d'un centre fictif, fortement entre-croisées ou disposées autour de plusieurs centres particuliers, isolées enfin du tissu utérin par leur blancheur, leur consistance et l'absence de vaisseaux sanguins d'un certain calibre au milieu de leur masse.

Le volume des fibroïdes est très-variable suivant l'époque de leur évolution et l'arrût que peut subir leur développement; on en rencontre depuis la grosseur d'une tête d'épingle ou d'un grain de bié jusqu'à celle d'une tête d'adulte. On en a signalé du poids de 39 livres; j'ai m une malade en porter un dont le poids ne devait pas être inférieur à 50 livres '.

* Courty, Excursion chirurgicale en Angleterre^ p. 58. Montpellier, J863.

Il en est de même du nombre de ces tumeurs ; elles sont uniques ou multiples. Dans ce dernier cas il yen a habituellement de diverses grosseurs et il peut s'en rencontrer dans les annexes. Elles ne sont pas aussi souvent solitaires que le pense M. Gruveilhier; elles le sont môme rarement,à moins d'être très-grosses ou de former par leur rapprochement une agglomération bien distincte.

La forme en est ordinairement sphérique ; mais elle peut* être diflérente, quelquefois môme bizarre, par exemple efûlée, bilobée par suite de l'engagement de la tumeur dans le col, ou irrégulièrement bosselée lorsqu'un certain nombre de tumeurs voisines se trouvent confondues par le rapprochement. •'''«• *®* ^*)*

Les différences de siège des corps fibreux dans l'utérus, leurs connexions avec le tissu de cet organe, leur texture, leur développement, leur vie propre et leurs altérations pathologiques, intéressent davantage le praticien par les éléments que leur connaissance apporte au diagnostic et aux indications.

Le siège est relatif au tissu et à l'organe.

1<* Relativement au tissu, les iibroïdes interstitiels peuvent se développer au centre, dans la partie moyenne de la paroi utérine, auquel cas ils restent longtemps sessiles ; ou vers la périphérie, vers les surfaces libres du tissu utérin^ circonstance qui en favorise la pédiculisation.

Les Iibroïdes de cette seconde classe ont été appelés sous-muqueux ou sous-péritonéaux, suivant qu'ils refoulent au-devant d'eux la muqueuse ou le péritoine ; mais ces expressions sont impropres, car le fait qu'elles semblent consacrer n'est pas exact : qu'ils soient coiffés de la muqueuse utérine ou du péritoine, les fibroïdes sont toujours recouverts par une couche mince de tissu utérin *. Ils peuvent devenir énormes, même les interstitiels, et acquérir ce volume considérable sans se pédiculiser, quoiqu'ils ne soient séparés de la cavité utérine que parunecouche mince du tissu propre de l'organe. L'utérus participe nécessairement à ce développement, comme s'il renfermait un produit de conception, ce qui

(*) Fib:oide intentitiel, — aduat, dUprèt Ftrre.

^ Gruveilhier, Anatomie pathologique, t. III, p. CG7. Paris, 1 Cô.

justifîejusqu'à un certain pToint l'expression de grossesse fib euse *par laquelle on a désigné cet état. Pourtant la paroi qui renferme le fibroïde interstitiel peut ne pas être hypertrophiée ou ne Têtre que très-peu : c'est ce qui arrive lorsque ce corps n'est séparé de la séreuse ou de la muqueuse que par une couche très-mince de tissu utérin, notamment pour les fibroïdes sous-séreux et en particulier pour ceux qui sont placés au-dessus du fond de la matrice, circonstance qui en facilite le détachement, la chute dans le péritoine et peut en aggraver parfois le pronostic.

2** Relativement à l'organe, les fibroïdes interstitiels peuvent prendre naissance dans tous ses points; toutefois, ils naissent bien plus souvent dans le corps que dans le col, à peu près dans la proportion de 110 à âl. Ce dernier segment peut demeurer intact, tandis quele corps en est criblé et par suite détruit de manière à ressembler à un sac rempli de noix^. Dans les fibroïdes du corps, ceux de la paroi postérieure sont les plus fréquents, ceux de la paroi antérieure viennent ensuite, et ceux du fond en troisième ligne ^. Les fîbroïJes du col, quoique bien plus rares que ceux du corps, se développent comme ces derniers et sont encore assez communs : ils se pédiculisent habituellement vers la cavité cervicale, mais ils franchissent bien plus facilement que ceux du corps l'orifice utérin.

La texture des corps fibreux est très-dense: c'est une espèce de feutrage, de pelotonnement des fibrilles qui les composent; leur tissu blanc, mat ou nacré, est un des plus résistants que l'on connaisse. De la matière amorphe finement granulée, des éléments fibreux et fibro-plasliques, enfin des éléments musculaires ou des fibres-cellules musculaires lisses, plus volumineuses que dans l'utérus vide, mais moindres que dans l'état de gestation, formant environ le quart ou la moitié de la masse de la tumeur : telle est la composition de ce tissu*. Ce n'est donc pas par hypertrophie directe des fibres utérines propres que ces tumeurs se forment dans l'utérus, mais plutôt, vu leur indépendance bien avérée, par le développement interstitiel d'éléments semblables à ceux au milieu desquels se dépose leur blastème formateur, ou par la prolifération d'un groupe limité de fibres utérines, s'isolant de toutes les autres, comme se développent les adénoïdes dans les glandes, le pigment dans la choroïde, etc., *.

* F. Giiyon. Des tumeurs fibreuses de Vutérus^ p. 13. Paris, 1800.

« Pièce d'analomie pathologique de M. Huguier, cilé par Guyon, ouv. cite, p. |5.

* Hoûel. Manuel d'anatomie pathologique^ p. 59C.

* Vogel. Erlaûterungstafeln zûr pathologishen Histologie, Lefpsik, 1843. — Oldham. Guy*s hospitat Reports^ 1844. — Lebert, So tété de biologie, I8S2, p. 08. AnaK jhiIh^ gén , pi. 167, 32« liv., 1859. — Robin. Thèse de M, Ferrier, 1854, p. 41.

* C'est un exemple de la loi d'homologie ou û'analogie de formation. — Vogt'l, Anat, path, gén., p. 100. Paris, I8i7. —CowxK'^, Substitutions organiques^ p. 83. Paris, I84T, et Gazette méd, de Pans, 18 1 7.

Ces tumeurs ne sont pas vasculaires par elles-mêmes; rarement quelques vaisseaux se rencontrent à la partie centrale; elles semblent' recevoir tout le suc nourricier par la périphérie et seulement par des artères capillaires; les veines leur forment un réseau superficiel relativement beaucoup plus développé que celui qui est constitué par les anastomoses artérielles. Aussi n'observe-t-on guère, à la suite de leurs progrès ou des opérations qu'elles nécessitent, que des hémorrhagics en nappe ; toutefois ces hémorrhagies peuvent devenir assez fortes pour nécessiter Tintervention active du médecin.

A mesure que ces tumeurs se développent, au lieu de rester toujours interstitielles, comme il arrive pour quelques-unes, elles tendent à se pédiculiser. Elles croissent comme toutes les autres tumeurs, et se portent comme elles du côté où elles éprouvent le moins de résistance, soit vers le péritoine, soit vers la muqueuse utérine. Il faut remarquer que ce défaut de résistance n'est pas lié toujours ni d'une manière absolue à la diflérence d'épaisseur de la couche de parenchyme utérin qui les sépare de la surface interne ou externe de l'organe, considération importante relativement à l'opération, comme nous le verrons plus loin.

Quelquefois elles atrophientles couches du parenchyme utérin qu'elles compriment par leur développement, ou du moins elles les soulèvent, s'en coiffent, eu surmontent la résistance et, dès ce moment, se développent plus librement et par suite plus rapidement vers le péritoine ou vers la cavité utérine ; en un mot, elles se déplacent peu à peu, de manière à n'être plus interstitielles, mais à devenir sous-muqueuses ou souspéritonéales. L'élasticité et la contractilité des fibres voisines de l'utérus peuvent contribuer avec leur propre accroissement à déterminer ce déplacemenl. Cette dernière observation explique comment elles peuvent arriver à se dégager entièrement des fibres musculaires, à devenir tout à fait sous-muqueuses ou sous-périlonéales, à s'énucléer du tissu contractile de la matrice, à rester coiffées des membranes limitantes (séreuse ou muqueuse) qui les enveloppent, à les distendre par leur propre poids ou par leur développement, à ne plus tenir à l'utérus, dans lequel elles ont pris naissance, que par une portion plus étroite de leur enveloppe, en un mot, à se pédiculiser ou à se transformer en polypes, et même, dans des cas très-rares, à se détacher entièrement de l'organe où ces polypes se sont formés.

D'autres fois cette migration amène les fibroïdes développés vers le fond de l'organe, à s'insinuer dans les interstices du tissu musculaire, au lieu de se porter vers une des surfaces interne ou externe, et à descendre peu à peu, en dédoublant la paroi qu'ils occupent, jusque dans l'épaisseur de l'une ou de l'autre lèvre du col ; ou bien ils peuvent croître en continuant à conserver le caractère de tumeur interstitielle ou du moins sessile. Ce fait concourt, avec quelques autres, à prouver que la

pédiculisation des ûbroïdes, lorsqu'elle s'opère, n'est pas due à la con- '^triction que le col exercerait sur eux après leur passage, mais simplement à leur énucléation de l'épaisseur même des parois de la matrice. Les parois utérines ne restent pas indifférentes à la présence des fibroïdes: le plus souvent elles se contractent et s'hypertrophient, quelquefois elles s'atrophient. Le tissu utérin éprouve une hypertrophie musculaire et vasculaire lorsqu'il est envahi par des fibroïdes pendant la période de la sexualité : cette hypertrophie est provoquée par la présence de ces corps étrangers, comme celle de la grossesse par la présence du produit de la conception; elle devient elle-même l'origine de contractions et de douleurs expulsives, en même temps que d'hémorrhagies plus ou moins abondantes; ce dernier accident peut être trèsdangereux, lorsque de vastes sinus se sont formés autour du corps fibreux, comme pendant la grossesse autour du placenta *. Au contraire, l'utérus éprouve souvent une véritable atrophie, lorsque les fibroïdes s'y développent après la ménopause. Les corps fibreux sous-péritonéaux n'exercent pas toujours une influence aussi marquée que les fibroïdes interstitiels ou que les fibroïdes sous-muqueux sur l'organe dans lequel ils ont pris naissance. L'hypertrophie de l'utérus entraîne à sa suite quelques autres modifications dans cet organe, notamment l'agrandissement de la cavité du corps et l'élargissement ou l'élongation de celle du col, à moins qu'en descendant, le fibroïde n'efface plus ou moins cette dernière.

La vie propre des fibroïdes est essentiellement parasitaire; qu'ils se soient formés aux dépens d'un blastème primitivement amorphe ou par la prolifération d'un petit groupe d'éléments textulaires de l'utérus, ils n'en sont pas moins, dès les premiers moments et jusqu'à la fin de leur développement, isolés du tissu dans les interstices duquel ils ont pris naissance. L'indépendance anatomique dans laquelle ils se trouvent à l'égard des fibres utérines, la faible vascnlarité dont ils jouissent, la capillarité des vaisseaux par lesquels leur périphérie communique avec le reste de la matrice, tout concourt à démontrer leur indépendance physiologique. Il est aisé de s'assurer que, sauf quelques adhérences établies anormalement, ils n'ont aucune continuité avec le tissu de la matrice, mais qu'ils en sont isolés parunecellulositélAche, comme par un kyste, quelquefois par des bourses séreuses accidentelles *. Quelquefois môme la nutrition des fibroïdes se fait par simple imbibition; il est probable qu'il en est ainsi lorsqu'ils paraissent contenus dans une enveloppe ou une sorte de poche qui les isole de tous les côtés ; il ne saurait en être autrement lorsqu'ils sont entièrement libres dans l'abdomen, sans éprouver pour cela d'altération et même sans cesser de croître, ce

* Cruvellhler. Anat. paih, \Z' llv.,p!. C, fig. 2.

* Verneuil, Fenerly ; Bulletin de la Société anatomique, XXXIX. 3IC.

qui se comprend en raison de Tabri du contact de Tair et de leur vie obscure.

L'accroissement des fibroïdesest illimité; il est très-variable, suivant que le développement en est rapide, lent, stationnaire ou même rétrograde.

Parmi les altérations qui peuvent les atteindre, une des plus désirables et malheureusement des plus rares est l'atrophie qui résulte de la tendance à révolution rétrograde que je viens de signaler. Cette atrophie amène habituellement une condensation et une espèce de dessiccation des éléments de la tumeur. La densité de la tumeur augmente bien plus lorsque les fibres qui la composent s'incrustent de matière calcaire et que le fibroïde subit une pétrification. Cette pétrification, à laquelle on a aussi donné le nom d'ossification, peut se faire de deux manières, ou par un simple encroûtement périphérique formant au fibrome une sorte de coque, ou par une infiltration calcaire générale, parla formation de concrétions multiples dans l'intérieur de la tumeur*, et la pétrification de la totalité du corps fibreux. On voit Tutérus contenir quelquefois de pareilles pierres d'un volume considérable et d'un poids énorme. J*ai sous les yeux une de ces pétrifications du poids de dix kilogrammes. Arnott* en cite une autre du poids de cinq livres, qui causa la mort, chez une vieille femme, en déchirant l'intestin dans une chute. M. Cruveilhier regarde la pétrification des corps fibreux comme une sorte d'atrophie, opinion qui paraît justifiée par cette remarque antérieure de Louis ^, que les transformations calcaires des flbroïdes ont lieu surtout après la ménopause.

Les fibroïdes peuvent être atteints par d'autres altérations d'un caractère tout autre, c'est-à-dire de ramollissement, de liquéfaction, de suppuration. Tantôt ils se colorent en rouge, paraissent s'enfiammer en totalité, se ramollissent, s'œdématient, deviennent fluctuants, donnent naissance à une collection de sérosité, de sang ou de pus, fort difficile à diagnostiquer, menacent de se terminer par une rupture péritonéale dangereuse, ou peuvent se dégager vers la cavité utérine par suite d'une sorte de macération au milieu des liquides sanguinolents qui les baignent. Tantôt ils ne sont atteints que partiellement par l'inflammation, le ramollissement, la suppuration, la gangrène, soit à la surface, soit au centre, où se creuse alors une cavité comparée par M. Cruveilhier^ à une géode. Lorsqu'ils sont agrégés, on voit parfois se développer, dans le tissu interposé aux fibroïdes, des kystes uniques ou multiples, pouvant acquérir un grand volume, devenir le siège d'hémorrhagie

* Michel Morus compta 32 noyaux calcaires dans une tumeur fibreuse. Loui!^> R. Lee, M. Velpeau, ont cité aussi des exemples remarquables de la même alléralion (Trumet, Thèse sur les tumeurs de PuîéruSy p. 70. Paris, 1851).

* Medic. chirurgie, transactions^ XXUI, 1840.

' Concrétions caieuleuses de ta matrice, — Acad. de chir, , V, 1 . ^Anat, /TflM., liv. 13, pi. G.

81 i MALADIES UTÉttlNES EN PARTICULIER.

OU de suppuration, et même être pris pour des kystes de Tovaire. La dégénérescence cancéreuse n'a pas été observée dans les dbroîdes, pas plus qu'aucune autre. Il y a même rarement coïncidence de fibroMe et de cancer.

Diagnostic. — Il y a des signes communs à tous les corps ûbreux, des signes propres aux flbroïdes interstitiels, sous-muqueux et sous-péritonéaux, enfin des signes différentiels des fîbroïilcs et des autres maladies utérines.

I. Signes cotnmuns aux corps fibreux. — Signes subjectifs. D'ordinaire, ils se manifestent graduellement, avec lenteur; mais, exceptionnellement, ils peuvent apparaître d'une manière brusque. Dans quelques cas rares, les fibroïdes peuvent se développer et même acquérir un volume énorme, sans laisser soupçonner qu'ils existent: c'est lorsqu'ils se forment lentement, qu'ils se dégagent ou s'énucléent de bonne heure du tissu utérin, pour se porter dans la cavité péritonéale et continuer à s'y développer, lorsque la cavité abdominale est très-vaste, ou que la femme est forte et douée d'une grande tolérance, ou qu'elle est âgée et a dépassé depuis longtemps l'époque de la ménopause. Le plus souvent, après un temps suffisant pour que le fibroïde ait acquis un cerl^iin volume, des accidents se développent lentement ou brusquement. Chez les femmes âgées, ils se réduisent souvent à de la pesanteur hypogastrique, à de la difficulté dans la miction ou l'évacuation des matières fécales; chez les femmes jeunes, ou du moins dans la période de la sexualité, les symptômes utérins se manifestent d'abord.

Le début pour la malade, c'est une métrorrhagie, quelquefois non précédée de douleurs locales ni de fatigues antérieures.

La perte de sang coïncide le plus souvent, au moins d'abord, avec l'époque menstruelle, c'est une mcnorrhagie; d'autres fois ou plus tanl, il survient de la métrorrhagie. L'excès de la menstruation et les pertes de sang dans la période intercalaire sont, au moins dans la moitié des cas, les premiers symptômes qui trahissent la présence des fibromes. Chez les femmes qui ont déjà cessé d'être réglées, l'hémorrhagie est aussi le plus souvent le premier symptôme ; elle calma parfois les douleurs lombaires très-vives dont souffraient les malades et leur inspire une fausse sécurité, en leur donnant le change sur la vraie cause de cette perte de sang. L'hémorrhagie tient à la fluxion que raccroissement du fibrome entretient dans la matrice et à l'altération de la muqueuse utérine par la présence de celte lésion organique. Elle augmente lorsque le corps fibreux, au lieu de rester interstitiel, est devenu pédicule, et elle domine comme symptôme l'histoire des polypes plus encore que celle des fibroïdes.

Des douleurs hypogastriques expulsives accompagnent les règles. Elles s'irradient quelquefois dans les fesses, les cuisses, les hanches.

ALTÉRATIONS ORGAiMQUES. 815

et surtout le long du nerf sciatîque. Il s*y joint des douleurs mécaniques profondes, de plénitude pelvienne, de pesanteur, de pression douloureuse ^r le sacrum, de tiraillement dans les aines, dans les lombes.

Parfois de bonne heure, parfois beaucoup plus tard, il survient une leucorrhée, écoulement tantôt muqueux, glaireux, transparentou opaque, tantôt sanguinolent ou purulent, dont la viscosité indique toujours sa provenance de la cavité utérine. Cet écoulement glaireux est très-abondant chez quelques malades.

La dysurie, le ténesme vésical ou la rétention complète d'urine, produits par la pression, l'élévation ou le tiraillement de la vessie par lutérus, surviennent quelquefois au début, ou lorsqueles fibroïdes se portent à la périphérie. Us sont très-fréquents puisque M. West les a observés chez 21 malades sur 40. Ils peuvent môme, d'après M. Hervez de Chégoin, ôtre les premiers symptômes. Souvent on les observe avant la constipation. On peut dire aussi que les difficultés de la défécation, surtout à un degré très-prononcé, sont plus rares que les troubles de la miction. La constipation peut même ne passe présenter : cela tient-il à l'anléversion naturelle de l'utérus, ou bien, comme le pensait Clarke*, à ce que la tumeur ne correspond pas par sa forme au contour du bassin et, empêchée par son volume de s'engager dans Texcavation, repose à la fois sur le pubis et sur le promontoire, sans comprimer le rectum ni rs iliaque qui est à gauche ? Toutefois la constipation peut devenir complète, au point d'empêcher entjèrement le cours naturel des matières et de déterminer les symptômes de l'étranglement. C'est ce qui peut arriver surtout lorsque le fibroïde est devenu pierreux. M. Nélaton*, dans un cas de constipation absolue, avec un tel aplatissement du rectum qu'aucune sonde ne pouvait franchir l'obstacle, pratiqua l'opération de l'anus artificiel, seul moyen de prolonger les jours de la malade, qui mourut le huitième jour.

Les altérations des organes voisins peuvent s'étendre bien plus loin : on a signalé des déplacements étranges et inattendus, par exemple le rectum refoulé à droite, la vessie d'un côté ou de l'autre ou de bas en haut jusqu'à l'ombilic ; on a constaté l'usure et la perforation de la vessie et du rectum : M. Loir^ a vu une tumeur fibreuse de la grosseur du poing perforer l'utérus, la ligne blanche, et sortir, sous la forme d'une masse noirâtre et fongueuse, à travers la peau gangrenée de l'hypo- •gastre.

Quelquefois, surtout pour les tumeurs interstitielles, la présence des fibroïdes provoque l'apparition des mêmes phénomènes sympathiques que la grossesse. Plus tard, la santé générale s'altère profondément, comme dans toutes les maladies utérines hémorrhagipares. Outre la dyspepsie, l'amaigrissement et les troubles nerveux variables, il y a de la

> Observ, on Dhcases of females, I, 279. Londres, 1821.

* Guyon, ouv. cit., p. 4îi.

' Atétfi, de la S'jC. de chirurg. de Paris, 1851.

céphalalgie, des vertiges, des palpitations fréquentes et de Toppression au moindre exercice, de la pâleur et une teinte jaune-paille tenant à la fois de la chloro-anémie et du faciès utérin. •

Signes objectifs. Le spéculum n'est d'aucun secours dans le diagnostic des fibroïdes. En supposant que l'œil distingue profondément, entre les lèvres amincies et écartées de l'orifice utérin, une surface arrondie, grenue, rouge foncée, saignant facilement, on n'en pourra rien conclure de positif sur la nature de cette tumeur. La palpation est plus utile et permet de présumer l'existence de ces altérations organiques, surtout lorsqu'elles sont très-développées, multiples, ou proéminentes vers le péritoine, qu'elles donnent à l'utérus une forme bosselée, ou se perçoivent nettement autour de cet organe. Mais le toucher vaginal est infiniment supérieur aux deux précédents moyens d'exploration : associé à la palpation, au toucher rectal, au cathétérisme utérin, qui servent de moyens auxiliaires ou complémentaires, il peut seul conduire avec certitude au diagnostic. Outre que l'association du toucher et de la palpation au cathétérisme permet d'apprécier la difl'érence d'épaisseur relative entre les deux parois de l'utérus, la mobilité du cathéter et la direction dans laquelle il est entraîné contrairement à la situation naturelle ou apparente de l'organe, dénotent l'agrandissement et surtout la déformation de la cavité de la matrice.

Il faut pratiquer le toucher plusieurs fois, à diverses époques, surtout pendant la menstruation et pendant les métrorrhagies, si l'on veut trouver le col entr'ouvert ; car les corps fibreux et les polypes, d'après l'observation très-juste de Dupuytren *, se présentent à l'orifice dans ces moments et rentrent ensuite dans la cavité utérine. Pour faciliter le toucher, on peut aussi, à l'exemple de M. Simpson, dilater le col avec de l'éponge préparée : seulement, en cas d'hémorrhagie, il faut se tenir prêt à agir, soit à tamponner et à donner du seigle ergoté s'il s'agit d'un fibroïde interstitiel, soit à opérer l'extraction si le fibrome est pédicule.

Le toucher et les autres moyens d'exploration font reconnaître constamment l'hypertrophie musculaire et vasculaire de l'utérus, en mOme temps qu'une inégalité dans la configuration de cet organe et une ou plusieurs tumeurs dans l'épaisseur de ses parois. Les fibromes interstitiels de la paroi postérieure, ceux des angles, ceux qui se développent d'une manière régulière sans se pédiculiser dans la cavité utérine, échappent facilement à l'exploration et à une détermination précise jusqu'à ce qu'ils parviennent à se dégager progressivement, àôtre énucléés naturellement et à donner des signes positifs de leur présence. Toutefois la déformation du corps de l'utérus, coïncidant avec l'hypertrophie de cet organe, avec une altération de sa position et de sa direction, surtout avec l'abaissement, la flexion, le refoulement, plus tard avec l'élévation , l'aug-

» Ouvr. cité, p. 334.

mentation de poids de la matrice, la difficullé qu'on éprouve à imprimer à Torgane des mouvements de bascule eu divers sens, la sensation de nodosités, de bosselures sur la partie renflée, tous ces symptômes réunis inspirent des présomptions et deviennent presque des signes de certitude de la présence des fibromes.

Lorsqu'un flbroïde peut lutter par le volume et le poids contre les moyens naturels de fixité de la matrice, il force cet organe à s'incliner du côté qu'il occupe, plus souvent en latéroversion qu'en antéversion et surtout qu'en rétroversion. Devient-il plus considérable et occupet-il plus de place, Tinfluence du volume l'emporte sur celle du poids : au lieu d'incliner l'utérus de son côté, il le repousse du côté opposé, en prenant point d'appui sur quelque partie de l'excavation pelvienne, le sacrum, la surface colyloïdienne ou la marge de l'os coxal. Devient-il assez volumineux pour ne pouvoir plus tenir dans l'excavation, il est obligé de monter dans la cavité abdominale et entraîne l'utérus dans le même sens, ce qui produit nécessairement le contraire de l'abaissement qui avait signalé la présence du fibrome au début, c'est-à-dire l'élévation de la matrice au-dessus de l'excavation pelvienne.

II. Signes distinntifs des fibrotdes interstitiels^ sous-muqueux et souspéritonéaux. — Fibrotdes interstitiels, — Lorsque l'évolution des fibroïdes est très-lente, ils ne tendent pas à se dégager delà paroi utérine, les malades souffrent longtemps avec des alternatives de diminution et de recrudescence dans les douleurs, les hémorrbagies et les autres symptômes. Qifelquefois les accidents s'éteignent ou diminuent après la ménopause, au point de devenir tolérables. D'autres fois ils vont toujours croissant et jettent les malades dans le plus grand épuisement. Les tumeurs interstitielles présentent d'ailleurs des symptômes différents, suivant qu'elles siègent au fond de l'utérus et en élargissent transversalement les dimensions, ou qu'elles en occupent les parois et en augmentent longitudinalement la cavité. Celles du fond peuvent amener le renversement de l'utérus d'une manière complète, en rendant bien difûcile la détermination précise de la limite entre la tumeur et l'utérus ; quelquefois le fond de la matrice reste épais, tandis que la coucbe, qui revêt le fibrome du côté de la cavité utérine, est amincie au point de rendre possible une énucléation spontanée, comme celle dont M. Bartb *■ et plusieurs auire§ médecins ont cité des exemples ; d'autres fois le fond de l'organe est assez également dédoublé pour que la cavité utérine soit conservée et puisse devenir, comme dans le cas cité par M. Cruveilhier*, le siège d'une grossesse. Celles des parois sont moins favorables à l'accomplissement des fonctions utérines ; elles peuvent se prolonger dans le col et être opérables, effacer plus ou moins la cavité du corps en adossant l'une à l'autre, dans toute leur étendue, les muqueuses de ces deux

< Bulletin de la Société anaiomiffUCy 1850, p. 82. * Anatomie pathologique, 11« liv, p. 46.

parois; ces muqueuses mômes peuvent s*enflammer, s'ulcérer et adhérer l'une à Tautre par plusieurs points^.

Fibroïdes sotis-muqueux, — Lorsqu'ils sont très-volumineux, ils peuvent adhérer à Tutérus par une base large et se trouver dans l'impossibilité de se pédiculiser, ou bien ne descendre dans la cavité utérine et n'en franchir roriûce qu'en entraînant après eux, comme je viens de le dire, le fond même de la matrice. Mais le plus souvent, avant de se montrer à Torifice, ils sont tellement dégagés de la paroi utérine, qu'ils n'y adhèrent plus que par un pédicule large ou étroit, court ou long, se présentant quelquefois sous la forme d'un cordon d'une résistance variable, très-distinct de latumeur, semblant tenir cette dernière supendue à la matrice et pouvant même se rompre spontanément. Le toucher constate dans le vagin, entre les lèvres de l'orifice ou dans la cavité utérine, un corps arrondi, d'un volume variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing, à surface unie ou chagrinée, très-consistant, dur, lourd, souvent insensible au toucher, au pincement, à lasection> à la brûlure, tenant à l'organe par un pédicule dont on suit le trajet de la tumeur à l'utérus, ou largement implanté sur une des parois de la matrice. Y a-t-il une large base ou un pédicule ? C'est là une des questions les plus importantes à résoudre au point de vue des indications thérapeutiques. Outre l'impossibilité qu'il y a à atteindre avec le doigt ou l'extrémité d'un cathéter le pédicule des fibroïdes sous-muqueux à large base, la vivacité des douleurs expulsives, la lenteur de la dilatation du col, aideront à décider cette question. A l'exemple de M. Scanzoni, on peut aussi saisir avec des pinces de Museux la partie de la tumeur qui se présente à l'orifice, et chercher à lui imprimer des mouvements de rotation qui ne seront faciles ou même possibles que s'il existe un pédicule suffisamment étroit. Au besoin, on peut abaisser la tumeur, même jusque dans le vagin, et l'utérus en même temps, pour faciliter l'exploration et le diagnostic. La migration des fibroïdes sous-muqueux provoque dans l'utérus des changements également caractéristiques. Elle excite dans la membrane muqueuse une irritation qui y détermine du ramollissement, une vive injection, des hémorrhagies, de l'œdème, une sécrétion muco-sanguinolente ou muco-purulente ; la cavité utérine est augmentée dans son diamètre vertical, tandis que les deux faces opposées se mettent plus ou moins en contact l'une avecl'autre; à la fin le col se ramollit, se raccourcit, se réduit à un simple anneau ou bourrelet, comme dans les derniers temps de la grossesse, l'orifice s'élargit pour se laisser franchir par le fibroïde qui est en voie d'évolution dans la filière utéro-vaginale.

Fibroïdes souS'péritonéaux, — Au lieu d'offrir les caractères de tumeurs utérines comme les deux précédents, ils présentent, par le siège et les sym-

1 Chassaigoac, Bulletin de la Société anatoniique^ t XVIII, p. 10.

ptômes, ceux de tumeurs abdominales. Les symptômes varient suivant le point de l'utérus où ils ont pris naissance, le lieu de l'abdomen où ils se portent, le volume qu'ils acquièrent, les transformations qu'ils subissent. Aces divers points de vue ils peuvent causer des erreurs de diagnostic et de véritables périls. L'origine des fibromes sous-péritonéaux est près du péritoine ou tout à fait au dessous de cette membrane. Ces tumeurs restent accolées à l'utérus et,si elles prennent un grand développement, la matrice paraît n'en être qu'un simple appendice (voy. fig. 193) ; elles font une saillie plus ou moins considérable vers le bassin ou l'abdomen, se dégageant rarement d'une manière complète du tissu utérin, même pour les plus volumineuxses.

Quelques-unes pourtant finissent par ne plus tenir à la matrice que par un long et étroit pédicule: Martin-le-Jeune * en a observé une du poids de6 livres (2'''»,937), tenant à l'utérus par un pédicule de 2 pouces (0"*,054) de longueur et de 1 pouce (0",027) de diamètre; M. Gaubric ^ a trouvé dans la fosse iliaque droite une tumeur remontant jusqu'à la

vésicule biliaire et se déta- ^^^' *^^ ^'^•

chant de la partie droite du

col de l'utérus par un pédicule mince; M. Cruveilhier^ a vu un fibroïde de 6 kilogrammes tenant à l'angle supérieur droit de l'utérus par un long pédicule du diamètre d'une plume à écrire. Enfin les fibroïdes peuvent se détacher spontanément de l'utérus et continuer à vivre soit complètement libres dans l'abdomen, soit fixés par des adhérences accidentelles; il y a eu nécessairement dans ces cas rupture du pédicule. Souvent ils ne donnent lieu à aucun symptôme et n'altèrent pas môme la régularité de la menstruation. Bayle* a rapporté un exemple remarquable de cette innocuité. Mais souvent aussi ils s'accompagnent, comme les fibromes interstitiels ou sous-muqueux, d'hémorrhagies considérables. Je n'ai jamais observé qu'ils devinssent, comme ledit Aran, l'occasion de véritables aménorrhées. Du reste la plupart des accidents auxquels ils donnent lieu, se produisent dans l'abdomen plutôt que dans l'utérus. Au lieu de naître de la partie inférieure ou de la face posté-

(*) utérus entouré et surmonté de fibroîJes touE-péritonéaux pédiculués, — ad nat., d*dprcs Fdrre.

« Mémoires de médecine et de chirurgie pratique^ p. 271. Lyon, 1835. « Bulletin de la Société anatomique, 1841, p. 235. » Analomie pathologique, t. III, p. 607. ♦ OuvT. cit.,p. 77.

rieurc de la matrice comme les fibroïdes sous-muqueux, ils proviemient plus souvent de la partie supérieure du corps et du fond de l'organe. Pourtant ils peuvent prendre naissance à la face postérieure du col (j'en ai vu un exemple), et causer des accidents de voisinage dans l'excavation pelvienne. Étant les plus considérables des flbroïdes, ils ne descendent pas seulement dans le bassin, mais ils remontent, comme je l'ai dit plus haut, vers l'abdomen, imprimant à Tutérus des déformations remarquables, comme M. Cruveilhier en montre un exemple, ou contrastant tellement par leur volume avec les faibles dimensions de Tutérus, qu'au premier abord on a peine à croire qu'ils puissent en provenir. On comprend que dans la cavité abdominale leur seule présence puisse développer, quoique rarement, une ascite * ; provoquer des phénomènes d'étranglement intestinal par la pression môme de la tumeur sur l'intestin ^, ou môme une déchirure de l'intestin à la suite d'une chute sur le ventre dans le cas d'une tumeur osseuse 3; enfin amener, par l'effet de leur volume, une compression générale, une gône de la respiration et de la circulation, et de véritables phénomènes d'asphyxie^.

Les fibroïdes sous-péritonéaux sont dabord ceux qu'on reconnaît le plus aisément par la palpation, par le toucher et surtout par la* combi> naison de ces deux modes d'exploration. Il n'y a d'incertitude sérieuse que pour ceux qui naissent de la partie supérieure de la paroi postérieure de l'utérus et qui n'ont pas acquis un volume considérable. Il ne faut pas les confondre avec des inflexions utérines ou des tumeurs p5ri-utérines (le calhétérisme utérin et le toucher vaginal et rectal éclairent le diagnostic), ou avec des tumeurs dures, pelviennes ou abdominales, telles que des kystes et des tumeurs solides des ovaires (la santé générale est altérée dans ces derniers cas bien plus que dans les cas de tumeurs sous-péritonéales).

m. Diagnostic différentiel, — Il est important de distinguer les tumeurs fibreuses ainsi *que les états de l'utérus qu'elles amènent, des autres maladies de la matrice et de ses annexes.

La grossesse en est distinguée par l'absence d'hémorrhagies. Mais il y a des grossesses anormales, chez des femmes âgées, avec héraorrhagics ou continuation de l'écoulement menstruel, d'où l'erreur commise

* M\ Cruveilhier en cite deux exemples; ouvr. elle, p. C9I. —Trousseau, Gazette ffn Hôpitaux, 1851, p. 352.

* C'est le seul mode d'ëlranglement par les fibromes que l'on connaisse. On en p^ul citer trois exemples: un de M. Nelalon, un de M. Ducliaussoy, cités par Guyon, ouvr. cite, p. 77, et un autre de Iloldouse : Aplatissement du rectum, anus lombaire, raort le dixième jour {Transact. of Path. Soci. of London, L III, p. 371).

» Arnott : Med. cfnr, trans., t. XXIII, année 1840.

* Cruveilhier : Deux tumeurs chez la même femme : une de & kllogr. à long pédicule grêle, logée dans l'hypocondre droit; l'autre de 10 kilogr. SSOgram. remplissant le l.^». sin et labdomen. Ouvr. cit., p. CCS.

par Baylc * dans un cas de ce genre. Pour Téviler, il faut suivre la malade de près, répéter les examens à des intervalles rapprochés et réguliers, chercher à produire le ballottement dès le quatrième mois, déterminer l'absence de bosselures, constater ia rougeur vineuse, le ramollissement du col, la sensation œdémateuse que présente quelquefois la paroi postérieure de l'utérus gravide; il faut se rappeler surtout que les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus, constatés dans le courant du cinquième mois, sont des signes de certitude en faveur de la grossesse. Mais il peut y avoir coïncidence de fibroïde et de grossesse, et môme Texistence d'une tumeur fibreuse peut n'apporter aucun obstacle à la conception, sans permettre une grossesse utérine; il peut y avoir alors une grossesse tubaire, comme M. Stoltz ^ en a vu un exemple. Une grossesse extra-utérine existant seule peut être prise aussi pour une tumeur fibreuse 3. Enfin, comme signe distinclif, on peut noter, dans les cas de fibroïdcs, les douleurs expulsives, qui se manifestent souvent et qui devraient provoquer l'avortement si l'utérus contenait un produit de conception au lieu d'un corps fibreux.

L'abaissement de l'utérus renverse en même temps les parois du vagin, ce qui n'arrive pas lorsqu'un corps fibreux pédicule traverse le col. La confusion est plus facile si le corps fibreux offre une cavité et même une fente transversale imitant le col, par laquelle le doigt y pénètre. C'est dans ces cas qu'en enlevant le fibroïde, on a cru enlever la matrice. Levret, Richerand, Cloquet, MM. Boscredon, Velpeau, Marée, Dolbeau*, ont cité des cas de ce genre. Le nœud du problème, c'est de constater l'utérus par la détermination du col, du cul-de-sac vaginal, des rapports du corps, de la direction de l'urètre, du déplacement de la vessie; Levret, Malgaigne, y ont insisté. On distingue de la môme manière l'allongement hypertrophique du col (Huguier).

Le renversement de l'utérus peut être pris encore plus aisément pour un fibroïde. L'erreur a été commise par W. Hunter, par Dcnman, et suivie de mort *; d'autres fois les malades ont survécu à la méprise*. Dans ces faits, d'ailleurs assez nombreux, tantôt le renversement simple a été pris pour un corps fibreux, tantôt le corps fibreux, existant réellement, a été diagnostiqué, mais on n'a pas reconnu qu'il était compliqué de renversement. La méprise est facile. En effet, sauf le cas de renversement complet, avec déplissement du col et invagination vaginale commençante, ce qui est très-rare, le toucher et l'examen au spéculum font également reconnaître dans le renversement comme dans

« Ouvr. cité, p. 80.

* Cite par Aran, ouv. cit, p. 850.

* Jobert ;de Lamballe), Gaz. dei HôiJit, 6 juillet 1845.

* Guyoïi, ouvr. cité, p. 80.

* Robert Lee, Med. chirurg. Trans., XX, 144.

* Ametican Journai of médical sciences ; avril, 1849. — Bloxam, Gaz, méd, de Paris ^ I83î,p. 122.

le corps fibreux descendant à travers la filière utéro-vaginale, une tumeur arrondie venant manifestement de la matrice et étreinte par le col utérin (Malgaigne). Pour les distinguer Tun de l'autre, il faut se rappeler deux faits principaux : 1** dans le renversement, au-dessus de Tanneau qui embrasse la tumeur, existe une rigole ou un sinus fermé dans tout le pourtour, un cul-dc-sac d'une profondeur médiocre, et ne pouvant se prolonger nulle part dans une cavité utérine qui n'existe plus ; la continuité directe entre la tumeur et le col de l'utérus est reconnue en contournant le pédicule avec le doigt ou avec le cathéter utérin ; 2* le fond de lulérus n'occupe plus dans le bassin la place où on le rencontre habituellement; par le cathétérisme vésical et le toucher rectal, ou à l'aide d'une sonde d'homme portée dans la vessie, dont on dirige le bec vers l'infundibulum utérin (Malgaigne), on constate cette disposition caractéristique du renversement^ au moins dans la plupart des cas. — La profondeur du sinus entre le col utérin et le pédicule, et la présence du fond de l'utérus à sa place, indiquent l'existence d'un corps fibreux pédicule. La profondeur du sinus et l'absence du fond de l'utérus à sa place indiquent la coexistence d'un fibroïde pédicule et d'nn renversement de la matrice : ce dernier cas est fréquent.

Le cancer peut être pris pour un fibroïde et réciproquement, notamment lorsque, par suite de la gangrène de plusieurs tumeurs fibreuses, il sort de l'utérus un écoulement abondant, sanieux et fétide. Mais l'odeur de récoulement qui accompagne la présence et même le ramollissement du fibroïde dans la cavité utérine, diffère de celle qui caractérise le cancer : la première est acide, elle est le résultat d'une fermentation, d'un échauffement; celle du cancer est non-seulement fétide, mais fade, putride, c'est une odeur de corruption. Les symptômes généraux diffèrent aussi les uns des autres : ils sont très-graves, caractérisés par la cachexie, la fièvre hectique, la rapidité relative de la marche dans le cancer; il5 sont presque bornés à l'appauvrissement du sang et à l'anémie dans le cas de fibroïde. Le cancer profond du col, dur, bosselé, donnerait peut-être le change plus aisément que celui du corps ; mais il s'ulcère, envahit les parties voisines, s'étend aux parois vaginales, est trèssaignant, au lieu que les tumeurs fibreuses conservent leur consistance ordinaire ou du moins leur siège primitif.

Les autres maladies utérines sont plus aisées à distinguer des fibroïdes que les précédentes. L'allongement hypertrophique en diffère par la régularité de la forme et l'élongation cervicale; les kystes de l'utérus par la fluctuation, le ramollissement ou les cavités dont ils se creusent*; la rétroflexion par la direction qu'on doit imprimer au calhétcr, pour en faire pénétrer le bec en arrière et en bas dans la cavité utérine; l'engorgement par une infériorité de volume et de poids, un déplacement

» On peut, à Texemple de M. Huguier, compléter par une ponction exploratrice le diagnostic ditTërentiel entre un Qbrome dur et un polype utéro-foUiculaire, à caxitc distendue par uu liquide.

moins considérable, une tuméfaction moins irrégulière; la métrite par l'élévation de la température, Tacuïté des douleurs réveillées par la pression, la rougeur, la leucorrhée muco-purulente ou purulente, Tulcération, les granulations, les fongosités, etc., en même temps que parla rareté relative des hémorrhagies.

Quelques tumeurs situées hors de Tutérus peuvent être confondues facilement avec les fibromes, surtout avec les fibromes sous-péritonéaux pédicules, si Ton n'a recours, pour les en distinguer, aux moyens d'investigation les plus précis.

L'hématocèle rétro-utérine mérite par sa fréquence d'être mise en première ligne : Terreur a été commise *. Pourtant les anamnestiques, la soudaineté fréquente de la formation de la tumeur, l'acuité des premiers symptômes, la persistance des adhérences péri-utérines, l'absence de pédicule, le siège dans le cul-de-sac rétro-utérin de la portion de l'épanchement sanguin qui est résorbée en dernier lieu, l'absence d'hémorrhagic et d'ampliation de la cavité utérine, la position presque invariable de l'utérus, qui est appliqué immédiatement derrière la symphyse pubienne et à peu près sur la ligne médiane, sont des signes distinctifs suffisants.

Les tumeurs fibreuses recto-vaginales et vésico-vaginales ^ sont plus faciles à distinguer. Elles ne déforment pas le col, mais elles le déplacent seulement, soulèvent le cul-de-sac vaginal, s'en enveloppent au lieu de le déprimer et laissent toujours entre leur convexité et la partie correspondante de l'utérus un cul-de-sac, dont la présence ou l'absence tranche la question. Il est moins aisé de distinguer les tumeurs dures, osseuses ou ostéo-cartilagineuses ^, surtout celles de la paroi antérieure du bassin.

Les tumeurs de l'ovaire, pourvu qu'elles ne soient pas trop volumineuses, conservent une mobilité manifeste, dont l'évidence n'est pas •douteuse lorsqu'on fait changer la malade de position ou qu'on imprime des mouvements à la tumeur. Mais, s'il est difficile de les confondre avec des fibroïdes interstitiels ou sous-muqueux, il ne l'est pas moins de les distinguer des tumeurs fibreuses sous-péritonéales (surtout quand ces dernières sont devenues libres ou abdominales), masses volumineuses, conservant quelquefois de la mobilité, off*rant même de la fluctuation par l'altération ou la liquéfaction de leur partie centrale *. De toutes les tumeurs de l'ovaire, les kystes sont les moins difficiles à distinguer des iibroïdes utérins, par l'accroissement de volume souvent énorme, la

« Voisin, De Vhimalocèh rétro-utérine^ p. 103. Paris, 18C0.

« Dapuytren, Clinique, I II. 8.6.

' Dolbeau, Mém, sur Venchondronie du bassin. Joum, du Progrès, 1800. — Nélaton, Clinique^ pnr Walth. Atlee, p. 707, cité par Gayon, Tum, fibr.^ p. 49.

^ Dupuytrpn, Clinique^ III, 285. — Gaubric, Bull, de la soc, anat,, I84I, p. 234. — Barth, id, XXXVll, 65. — Luys, cité par Guyoïi, ouv. cit., p. IC.

82 i MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

fluctuation, l'indépendance relativement à l'utérus, qui les caractérisent. Il est bon de remarquer, à l'égard de toutes les tumeurs extra-utérines, qu'elles refoulent la matrice en bas ou en haut, suivant qu'elles viennent de l'abdomen ou du bassin, au lieu de l'entraîner directement avec elles, comme le font les fibromes utérins. H faut remarquer encore que les difficultés du diagnostic différentiel augmentent quand les tumeurs fibreuses s'enflamment, suppurent, perforent la paroi utérine, etc.

Traitement, — La présence des fibromes dans la matrice est trèsfréquente et par conséquent elle doit éveiller l'attention du médecin sur le traitement que ces tumeurs réclament. M. Loir, sur 40 utérus de vieilles femmes, a rencontré \o fois des corps fibreux. — Les statistiques prouvent que c'est dans l'âge de l'activité utérine qu'ils sont le plus fréquents. Dupuytren, sur 57 malades atteintes de fibromes, en compte 52 de 20 à 50 ans; Malgaigne, sur 5i malades, en note 40 de 30 à 50 ans; West, sur 76, en cite 67 de 20 à 50 ans. —Ce n'est pas seulement dans l'utérus qu'ils se développent fréquemment, mais encore dans les annexes, ce qui est une conséquence de l'identité de nature du revôtcment musculaire commun à ces organes : cette fréquence est démontrée pourl'ovaire, les trompes, les ligaments larges, les ligaments utéro-rectaux, le vagin; j'en ai rencontré dans ces divers organes, avec leur aspect caractéristique, arrondis, fermes, durs, élastiques, blancs, fibreux, à fibres enroulées, pelotonnées autour de plusieurs centres.

La terminaison de la maladie peut être défavorable ou favorable.

Dans le premier cas, elle peut menacer la vie de plusieurs manières : par l'hémorrhagie, par la rapidité du développement auquel la ménopause met parfois un terme *, par la compression du rectum, parla suppuration, par la gangrène, terminaison dans laquelle la guérison peut ôtre achetée, mais trop chèrement ^ enfin par la perforation de l'utérus et des organes qui le recouvrent, de la muqueuse vésico-vaginale 3, de la muqueuse vagino-rectale *, de la paroi abdominale *, du péritoine * dans diverses directions.

Dans le second cas, il y a rétrocession, diminution ou expulsion spontanée. Il peut y avoir simple tolérance^ de tumeurs même volumineuses,

» Nélaton, Gazette des Hôpitaux ^ 185C, p. 3G2.

* budos. Moniteur des Hôintaux^ 1857, p. 429.

> Lisfranc, ouv. cit., p. 791 . — Demarquay, cite par Guyon, p. CO.

* Louis, observation IV.

' Loir, Mémoire de la Soc. de Chirurg. 1851.

« R. Lee, Medic, chirurg, rrofi.î«c/., IX, 94, London, 1855. — Maslleural-Lagemart, Bulletin de la soc. anat., I83C. — Jarjaray, cité par Guyon, ouv. cit., p. OS. — Maisonneuve, Mém, de la soc. de chirurg.^ 1851, p. 2C7. — Huguier, id. 1857, VIII, 92.

■^ Bayle, ouv. cit., p. 80.— Dupuytren, ouv. cit., obs. l\. -- AniotU UedicoChtrurg, Transact.^ 1840. — Kobert Darnes. Lancet, 1845. — Hutchiuson, Meitic. and ph^s. journal, vol. 45, p. 9C0.

parfois recouvertes d'incrustations calcaires : c'est ce qui se voit chez les vieilles femmes, car il est à remarquer que chez elles les corps ûbreux paraissent se pédiculiser plus rarement que chez les jeunes. La rétrocession *, la diminution, peuvent se faire spontanément, ou sous l'influence de l'iode, ou après la grossesse et la parturition. Quant à l'expulsion spontanée *, elle n'est pas très-rare : elle coïncide avec l'expulsion du fœtus ou la suit de près, ou bien elle se fait en dehors de la gestation et de l'accouchement, par énucléation et avec déchirure du tissu utérin, d'ordinaire avec des coliques aussi vives que celles du travail de l'enfantement; elle peut réclamer l'aide du chirurgien et être suivie de fortes hémorrhagies.

Ainsi, bénins comme tumeurs, les fibromes ne deviennent graves et alarmants que par les hémorrhagies qu'ils provoquent et l'accroissement énorme qu'ils peuvent prendre. Mais les hémorrhagies ne persistent pas nécessairement et indéfiniment : elles peuvent diminuer sous l'influence d'un traitement propre à mettre en jeu les actes curateurs de la nature (la tendance à l'énucléation et à l'expulsion du fibrome). Il en est de môme des autres accidents : la tumeur peut décroître, se flétrir, s'encroùler, disparaître môme après la ménopause. West, n'ayant relevé sur 40 cas que 2 morts, l'une par hémorrhagie, l'autre après la délivrance, pense qu'il faut rassurer les malades. Cette conclusion est assez juste; pourtant ce n'est pas une raison pour négliger d'instituer un traitement médical et chirurgical, propre à favoriser la tendance naturelle de l'utérus à se débarrasser de la tumeur ou d'intervenir directement pour en délivrer l'organe.

Le traitement médical n'est pas aussi impuissant qu'on a bien voulu le dire : on ne peut guère en diriger d'autre contre les tumeurs sous-péritonéales; quant aux autres fibroïdes, il est pourlemoinspallialif et préparatoire du traitement chirurgical. Il se compose d'un ensemble de moyens qui a été judicieusement désigné nar M. Cruveilhier sous le nom

npomaefois ponction

d*un it par

lume.

utérine, à tonifier la constitution, à provoquer la résolution naturelle de la tumeur.

La douleur n'est pas le syn^ptôme dominant des tumeurs fibreuses. Rarement on a besoin de la combattre par les préparations d'opium ou de belladone, plus rarement encore par des sangsues, des ventouses scarifiées à l'hypogastre, des ventouses sèches ou des onctions avec le croton-tiglium à la région sacrée ; ces derniers moyens seraient indiqués tout au plus dans le cas où la présence du fibroïde entretiendrait dans Tutérus un mouvement fluxionnaire ou un état congestif considérable. Parfois on pourra suivre le conseil de Clarke, refouler Tutérus et le corps fibreux qui y est contenu, au-dessus du détroit supérieur du bassin, pour qu'il puisse y prendre son développement, sans gêner, par une compression douloureuse, les fonctions des organes pelviens. Enfin on soulagera quelquefois la malade en lui épargnant les ballottements douloureux causés surtout par les tumeurs sous-péritonéales ou abdominales, à l'aide d'une ceinture Bourjeaurd, dont la compression douce et uniforme est également favorable à la résolution de ces tumeurs.

L'hémostasie comprend ici, comme dans les autres cas où elle est indiquée, les applications, les irrigations froides, les pansements à laglace, les grands lavements froids portés dans l'intestin à l'aide d'une longue canule, l'emploi général et local du perchlorure de fer, de l'alun, des acides, de l'eau de Rabel, de la teinture de cannelle, du tannin, du ratanhia, enfin le tamponnement vaginal.

Le seigle ergota est de tous les hémostatiques celui que je prescris le plus souvent dans le double but d'arrêter les hémorrhagies et de provoquer l'énucléation naturelle de la tumeur. La crainte d'augmenter les douleurs, qui en fait rejeter l'usage par quelques médecins, n'est pas fondée : d'abord, parce que les douleurs ne sont pas habituellement into^ lérables, soit qu'elles tiennent à la maladie, soit qu'elles proviennent du médicament; en second lieu, parce qu'on peut les calmer par du laudanum en lavement, sans perdre entièrement le bénéfice de l'action du seigle ergoté sur le développement de la contractilité utérine ; troisièmement enfin, parce que l'indication majeure est de réveiller les eflbrls expulsifs de l'utérus, seuls capables d'énucléer un fibroïde interstitiel de l'épaisseur de la paroi utérine et de le faire pédiculiser soit vers le péritoine, soit vers la cavité utérine. Cette dernière terminaison est infiniment préférable à la première, car elle permet d'achever l'extraction de la tumeur et d'obtenir une cure radicale. Mais la première même est préférable à la persistance de l'état interstitiel du fibroïde; car cet état est le plus favorable au retour des hémorrhagies, à la persistance des douleurs, à l'accroissement indéfini de la tumeur. Je prescris donc habituellement de une à six prises quotidiennes de 0*,25 chacune de seigle ergoté fraîchement pulvérisé; j'y substitue quelquefois des pilules d'ergotine, et j'en continue l'usage pendant plusieurs mois au besoin. Je connais peu de cas de fibroïdes qui n'aient été améliorés ou guéris

par rassociation de ce médicament aux autres moyens de traitement, médicaux ou chirurgicaux, dont il mje reste à parler.

Pour éloigner de la malade toutes les causes qui activent la circulation utérine, il faut lui prescrire d'entretenir la régularité des garderobes par des lavements ou des laxatifs doux ; de garder le repos, dans la position horizontale, le décubitus dorsal, l'attitude demi-fléchie, surtout à Tépoque des règles et pendant les métrorrhagies ; enfin, de condamner l'organe malade au repos, c'est-à-dire de se priver du coït, dans le double but d'épargner à l'utérus des excitations favorables au retour de l'hémorrhagie et à l'hypemutrition desfibroïdes, et d'éviter ' révcntualité toujours fâcheuse d'une grossesse.

Les soins hygiéniques, l'habitation à la campagne, le séjour sur les bords de la mer, au grand air, dans une atmosphère pure, une alimentation fortifiante aidée d'une médication tonique, du quinquina, des amers, des ferrugineux, sont les meilleurs moyens pour enrichir le sang appauvri, reconstituer l'organisme, permettre enfin à la malade de tolérer sa lésion organique et de conserver une santé générale suffisante, pendant la durée quelquefois très-longue de la maladie et du traitement.

Quant à la résolution naturelle de la tumeur, bien qu'on ne doive pas compter l'obtenir, on connaît néanmoins des exemples si remarquables (j'en ai vu moi-même de très-authentiques) des heureuses modifications et de la guérison produites par une médication bien dirigée, qu'on ne doit pas hésitera prescrire les moyens dont l'action résolutive est incontestable. Parmi les nombreux fondants ou altérants qu'on peut essayer, tels quô les pilules de semences de ciguô, les mercuriaux, les préparations d'or, de brome, d'iode, les alcalins, le traitement arabique {cura famis)y etc., je donne la préférence aux suivants : usage longtemps continué du bromure de potassium dont la dose sera élevée jusqu'à deux ou trois grammes par jour, frictions quotidiennes sur le ventre et la partie supérieure interne des cuisses avec l'onguent napolitain belladone, la pommade à l'iodure de plomb et de potassium, pessaires et suppositoires médicamenteux de môme composition, badigeonnage de l'hypogastreà la teinture d'iode, eau de Vichy ou solution alcaline en boisson avant ou pendant le repas, bains entiers alcalins, eaux minérales de Vichy, Vais, le Boulon, Plombières en France, Kreuznach, Kissingen en Allemagne.

L'association de ces derniers moyens avec les préparations ferrugineuses et le seigle ergoté constitue la base du traitement médical des fibroïdes. Souvent, à la suite de leur emploi, le fibroïde, arrêté dans son évolution, se pédiculise et peut être extirpé, ou du moins devient assez saillant pour qu'on puisse en achever l'énucléation par une incision et en opérer l'extraction. Quelquefois môme, par l'effet d'une exceptionnelle et heureuse disposition, il cède à une tendance résolutive qui en amène la résorption et la disparition plus ou moins complètes. Il y a

quelques années j'ai vu un des exemples les plus remarquables de ce mode de terminaison chez la femme d*un maçon, âgée de trente ans, stérile, atteinte depuis longtemps de congestion utérine, plus tard de métrorrhagies, et chez laquelle la présence d'une tumeur interstitielle de la paroi antérieure de Tutérus fut définitivement constatée. Je lui prescrivis, à plusieurs reprises, dans l'intervalle de quelques mois, un traitement analogue à celui que je viens d'exposer et, bien que j'eusse constaté à chaque visite une amélioration sensible, je n'espérais pas une guérison. Quel ne fut pas mon étonnement de voir la malade revenir • chez moi, environ un an après ma dernière visite, et de constater qu'à la suite de ce traitement poursuivi jusque-là avec persévérance, tous les symptômes s'étaient dissipés, les couleurs, les forces et l'embonpoint étaient revenus, l'utérus enfin avait diminué de volume au point de ne présenter presque plus de trace de la tuméfaction si considérable que j'avais reconnue dans son segment antérieur I Cet exemple et plusieurs autres suffisent pour montrer quel avantage il y aà temporiser, à épuiser les ressources des résolutifs et du seigle ergoté, avant d'en venir à une opération souvent dangereuse.

Le traitement chirurgical est très-puissant. Dans les cas peu nombreux où il peut être appliqué, il est curatif; car la lésion organique dont il débarrasse la malade ne dépendant pas d'une affection diathésique, il est à présumer qu'elle ne se reproduira pas. Pourtant, comme il exi^^te souvent des fibroïdes multiples à des degrés égaux ou inégaux de développement, il en résulte que de petites tumeurs, existant déjà tout en étant inaperçues au moment de l'opération, peuvent se développer ensuite et donner naissance à une nouvelle maladie analogue à la précédente. Les récidives des fibromes n'arrivent probablement pas d'une autre manière. Il suffit d'en être averti pour regarder, comme une contradiction formelle à toute intervention chirurgicale, l'existence simultanée de plusieurs fibroïdes, qu'on ne peut extraire en môme temps.

Le traitement chirurgical est du reste tout différent, suivant qwe le corps fibreux est interstitiel ou qu'il s'est entièrement dégagé de la paroi utérine, ne tenant plus au péritoine ou à la muqueuse que par un pédi- .cule plus ou moins large. — Dans ce dernier cas, si le fibroïde est sou5u péritonéal ou abdominal, s'il ne peut être toléré et s'il n'y a pas de contre-indication à l'opération, on en fait l'ablation parlagastrolomie, c'est-à-dire par une longue section abdominale sur la ligne blanche, comme pour l'extirpation des kystes de l'ovaire*; je renvoie le peu de mots que j'ai à eli dire au chapitre où je traiterai de l'ovariotomie. Si le fibroïde pédiculisé est sous-muqueux et surtout s'il a franchi le col, l'intervention chirurgicale est indispeusable : elle consiste dans l'exlir-

* Washn. Allée. Deux cas : American Joum, ofmed. science^ avril 184&, avril I85S.

pation ou la destruction de la tumeur par un des nombreux procédés applicables au traitement des polypes ; car le corps fibreux ne diffère alors, ni par la forme ni par les indications de traitement qui s'y rapportent, des autres tumeurs pédiculisées désignées sous ce nom. — Dans le premier cas, l'intervention chirurgicale est discutable, elle est environnée de difficultés et souvent de périls. Elle a toujours pour but l'extirpation de la tumeur, mais elle n'atteint ce but que par Ténucléation. La facilité et les procédés d'énucléation différent suivant la profondeur à laquelle siège le fibroïde (dans le col ou dans le corps), la saillie qu'il fait sous la muqueuse, l'épaisseur de la couche de tissu utérin qui le recouvre, les adhérences qu'il a contractées dans l'espèce de kyste où il est contenu, enfin le volume quelquefois fort considérable qu'il a acquis.

Relativement à la profondeur, si le fibroïde est contenu dans l'épaisseur d'une des deux lèvres du col, il est aisé, après avoir légèrement abaissé cet organe, ou écarté les parois vaginales à l'aide de valves dilatatrices, d'inciser la muqueuse et le tissu utérin sur la ligne médiane, d'arriver sur la tumeur, de rompre, à l'aide du doigt ou du manche du scalpel, les connexions qui l'unissent lâchement aux parties voisines, de la saisir au besoin par les côtés avec des pinces érignes ou par le milieu avec un tire-bouchon qu'on fait pénétrer dans son propre tissu, et de l'énucléer entièrement. — Si le fibroïde est contenu dans la cavité du corps, il faut préalablement dilater l'orifice, pour arriver jusqu'à lui. Le seigle ergoté produit souvent le double effet depédiculiser la tumeur et de la diriger avec force et continuité sur l'orifice interne, par les contractions qu'il provoquedans le tissu propre de la matrice; d'où la dilatation lente et graduelle du col par la pression même de la tumeur, dilatation comparable à celle que détermine la pression de la poche des eaux au moment de Taccouchement.

La dilatation du col produite par les efforts d'expulsion étant insuffisante, il faut faciliterla pénétration des instruments dans la cavité utérine en le dilatant ou en le débridant. A tous les dilatateurs mécaniques que j'ai précédemment énumérés (p. 149) et dont l'action est toujours insuffisante ou trop violente (ils déchirent comme les dilalatoires herniaires qui furent si longtemps en vogue), je préfère les corps dilatants et surtout l'éponge préparée, dont l'action lente mais continue finit par produire, presque sans douleur, la plus grande dilatation du col qu'on puisse désirer. On facilite cette dilatation et l'on en diminue la douleur, en recouvrant le corps dilatant d'une petite quantité d'ext?ait de belladone. Dès 1811, M. Bonnie*, ayant reconnu chez une femme en proie à des hémorrhagies répétées, la présence d'un polype, en forçant avec le doigt l'orifice du col, dilata cet orifice avec des éponges, put introduire plusieurs doigts dans la cavité utérine et, ayant constaté l'implantation du pédicule au fond de l'organe, y porta une ligature.

» Bulletin de la Faculté, t. IV, p. 2C.

Le débridement simple ou multiple du cola été formellement déclaré par Dupuytren* préférable à la dilatation. On peut le faire, comme ce grand chirurgien, de dehors en dedans par un coup de pointe qui ne risque de blesser que la tumeur, ou de dedans en dehors, à petits coups, d'après le précepte de M. Velpeau. Il faut faire les incisions sur les parties latérales, si c'est possible, et récourir au débridement multiple au lieu du débridement simple. Tout en reconnaissant ce qu'il y a d'utile et d'expéditif dans ce procédé, et en regardant Tindication de l'appliquer comme précise, lorsqu'il y a menace d'hémorrhagies mortelles et urgence de débarrasser l'utérus du corps fibreux, je pense qu'il est inutile dans la plupart des cas, et que l'association de la dilatation mécanique douce à l'usage du seigle ergoté suffit le plus souvent, pour les fibroïdes sous-muqueux comme pour les polypes, à permettre la pénétration des doigts et des instruments dans l'utérus.

Lorsqu'on peut pénétrer dans la cavité utérine, on fait abaisser modérément l'utérus, si c'est nécessaire ; je n'y reconnais pas d'aussi grands inconvénients qu'on a bien voulu le dire, surtout lorsqu'on attire doucement l'organe, à l'aide d'instruments implantés dans la tumeur. On in* troduit l'indicateur de la main gauche dans cette cavité, on reconnaît le contour de la tumeur et, à l'aide d'un bistouri à lame courte ou boutonné ou d'un ténotome, on incise de haut en bas le tissu utérin qui en recouvre la portion moyenne la plus proéminente ; puis, avec les doigts, le manche d'un scalpel, l'extrémité mousse de longs ciseaux concaves, aidés de tractions soutenues, on parvient à séparer le fibroïde de son enveloppe etàl'extraire; on peut essayer aussi, comme Amussat, d'achever le décollement de la tumeur en la renversant de haut en bas. Les lambeaux restants de la muqueuse ou du tissu propre se rétractent, se cicatrisent, ou sont partiellement détruits par la suppuration.

Cette opération n'est pas très-difficile et je la crois praticable, sans grand péril, lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse, qu'elle est libre d'adhérences, qu'elle se projette vers la cavité utérine et que, tout en étant sessile, elle a, par l'action longtemps continuée du seigle ergoté, une tendance à se pédiculiser. Je l'ai faite plusieurs fois avec un succès rapide et durable. L'hémorrhagie provenant de la division des vaisseaux de la paroi utérine n'est guère plus à craindre que l'hémorrhagie spontanée. L'entraînement de toute l'épaisseur de la paroi utérine, la division de cette paroi et la pénétration dans la cavité péritonéale, sont des accidents possibles, puisqu'ils sont arrivés ^ ; mais si, sous l'inQucnce du seigle ergoté administré pendant assez longtemps, la tumeur est devenue suffisamment saillante vers la cavité utérine pour autoriser le chirurgien à en décider l'extraction, il est à présumer que la portion souspéritonéale de la paroi utérine dans les interstices de laquelle est con-

« Cliniq, chir. , III, 360.

« Le Piez, Journal de chir. de Malgaigne, 1845, p. 00.

tenu le fibrome, est plus épaisse que la portion sous-muqueuse et par conséquent qu'on se trouvera à l'abri de ces accidents. Le point important est de ne pas se presser d'entreprendre l'opération et de soigner préalablement la malade au point de rendre la tumeur tolérable ou d'en faciliter Ténucléation. Les adhérences que Bérard * a rencontrées entre le fibrome et la loge qui le contientsont presque les seuls obstacles dont on ne puisse prévoir l'existence et qu'on doive avoir le plus de peine à lever.

Mais l'obstacle le plus considérable est le volumede la tumeur. — C'est à cette cause qu'il faut attribuer la grande mortalité des opérées, à la suite de l'extraction des corps fibreux interstitiels. J. Hutchinson* a réuni 39 cas de pareilles opérations : sur 18 énucléations avec le fer, il y eut 12 guérisons, 6 morts ; sur 15 énucléations à l'aide des caustiques, 9 guérisons, 6 morts; sur 6 opérations inachevées, 4 guérisons, 2 morts. D'après un relevé fait par M. Guyon^, on ne compte pas moins de 10 morts sur 17 opérées, ou plus exactement, en ne tenant compte que des opérations comparables, de 9 morts sur 14. — C'està cette circonstance qu'il faut rattacher aussi les divers procédés par lesquels, depuis Amussat*,qui exécuta en ISiOia première ablation de ces volumineux ûbroïdes, on a cherché à en rendre l'extraction possible. Ces procédés varient encore suivant que les fibroïdcs occupent les parois ou le fond de l'utérus.

Pour les fibroïdes des parois, on peut, comme pour les polypes volumineux, fragmenter la tumeur par deux incisions éloignées en bas, se touchant en haut et circonscrivant un segment triangulaire ou un tiers du fibrome, dont l'ablation facilitera beaucoup l'extraction des deux tiers restants. Ou bien, comme M. Maisonneuve*, après avoir divisé longitudinalement la tumeur en dcux.moitiés, et énucléé toute la partie inférieure de l'une de ces moitiés, on divise cette dernière de bas en en haut de manière à la dédoubler, et à faciliter, par l'extraction d'une tranche superficielle, l'énucléation de la partie profonde ; l'autre moitié est extraite ensuite aisément.

Pour les fibroïdes interstitiels du fond, ilest difficile de les aborder s'ils ne commencent pas à descendre ou s'ils ne peuvent être attirés audessous du col. Mais, alors môme qu'ils se présentent dans ces conditions, un double écueil menace l'opérateur : la minceur de la paroi utérine qui les sépare du péritoine, et la difficulté de distinguer la limite précise du fibroïde sur le fond de la matrice nécessairement renversée

• Bulletin de la société anatomique^ 1849, p. 82. « Med, Times and Gazette^ août 1857.

» Ouv. cit., p. 114.

* Mémoire sur VAnat. path, des tumeurs fibreuses de Vutéms, Paris, 1842. Les autres opérations ont été exécutées par MM. Pancoast, Maiï-onneuve, Grimsdale, Teale, Atlee, Boyer, Jarjavay, Bérard, Cliiari, Simpson, Barker, Demarqiwiy, etc.

» Bulletin de la société de chirurgie ^ 1849.

par l'abaissement de la tumeur. Gomme, sans rechercher de pareilles opérations, on peut être obligé de les faire, lorsque les ûbromes ont franchi le col en entraînant l'utérus, il faut savoir que le meilleur procédé à suivre est celui de M. Jarjavay *. Au lieu de couper la tumeur en travers, il faut la diviser en long, par une section verticale, avec beaucoup de prudence, de manière à pouvoir écarter chaque hémisphère à droite et à gauche, et constater facilement la limite supérieure entre la tumeur et le tissu utérin. Après l'opération, on réduit le renversement de la matrice.

Quel que soit le procédé auquel on a recours, il faut s'efforcer de terminer l'extraction. Une pareille opération est funeste, si elle reste incomplète. Comme j'en ai vu un exemple, le corps fibreux dénudé ou divisé se ramollit, se tuméfie et donne lieu à des efi'orts d'expulsion impuissants ou à une fonte putride et à une suppuration infecte qui, sans parvenir à débarrasser la malade, ne peuvent manquer d'entraîner sa mort. Cet accident est une nouvelle contre-indication à l'opération. On ne doit donc entreprendre cette dernière pour des fibroïdes d'un certain volume, que lorsqu'il existe l'indication formelle, dans laquelle se résument en quelque sorte toutes les autres, de tenter le salut d'une malade dont la vie est continuellement menacée par l'hémorrhagie *.

Quand les fibromes sont si volumineux, si multipliés, ou si peu saillants vers la cavité utérine, qu'on ne peut songer à en faire l'exlraclioa par les voies génitales, on a poussé le courage jusqu'à faire l'extirpation de tout le corps de la matrice avec ses annexes, par la méthode sus pubienne, à la faveur d'une longue incision sur la ligne blanche comme pour Tovariotomie. M. C. Clay^ lie successivement les vaisseaux des ligaments larges et embrasse ensuite le col de la matrice par une ligature de fil circulaire. M. Kœberlé* place, par une seule ponction d'avant en arrière, deux ligatures métalliques en masse de chaque côté de l'utérus et étreint, au moyen de deux serre-nœuds, chacune des moitiés de l'organe avec le ligament large correspondant. Cette hardicî?sc chirurgicale a été suivie de succès. Pourtant, comme la mortalité à la suite de pareilles opérations a été jusqu'ici des deux tiers"*, il est bon, tout en ayant égard aux indications posées judicieusement par M. Kœberlé, de

* Cité parGuyon, ouv. cit., p. UC.

» Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreux de V utérus. Thèse de concours, Paris, i8S2.

5 Observations on OvaHotomy statiilical and praclial, Also a succesfUll Case ofentire Removal of the Utérus, Iransact, of the obstetr. Society of London^ t. V, 1864.

* Documents pour servir à t histoire de V extirpation des tumeurs fibreuses de la ma» trice, par la méthode sus -pubienne. Gaz, méd, de Strasbourg^ 18C*.— Opérations d^nn^ riotomie, p. 7U, 98, 105. Paris, 18C5.

* Routli. On some points comiected with the Puthologif, differ.ntial Diagnosis and Treatment of fibrous Tumours of the Utérus. The Lance t, mi'i, 18GI.— Kioborlc, Tableaux •tatistiques de cinquante opérations. Opérations d^oiariotomic^ p. II8, Paris, I8€5.

réserver ropinion sur l'avenir d'une entreprise qui, il y a peu de temps encore, n'aurait passé que pour une témérité condamnable.

Enfin les indications que présentent les fibromes, pendant la grossesse, varient suivant les accidents qu'ils font naître : on peut avoir à apaiser les contractions utérines, à provoquer l'avortement ou à faire l'ablation d'une tumeur du col causant des hémorrhagies graves. Pendant le travail, la présence d'une tumeur fibreuse interstitielle peut obliger le chirurgien à recourir au forceps, à la version, à l'embryotomie, à l'opération césarienne, à la ponction ^ ou à l'ablation^ de la tumeur elle-même. Après l'accouchement, s'il survient des accidents qui ne permettent pas d'attendre que le fibrome, hypertrophié pendant la gestation, revienne à son volume primitif ou s'atrophie, comme MM. Ghailly ' et Cazeaux * en citent des observations , on peut faire immédiatement, comme Guiot* et M. Danyau*, l'extraction de la tumeur, ou n'y recourir, à l'exemple de Ramsbolham^ qu'après le retour de l'utérus à son volume ordinaire.