CHAPITRE I

Hémorrhagies pelviennes et hématooèle péri-utérine.

Quoiqu'il y aità peine une quinzaine d'années que Thématocèle péri-utérine a pris rang dans le cadre pathologique, il est peu de sujets qui aient provoqué autant de travaux. Récamier * en a publié d'abord des exemples : le premier de ces faits fut reproduit, dix ans après sa publication, avec un second dans le mémoire de M. Bourdon*; M. Velpeau' en parla, en 1839, dans sa Médecine opératoire ; plus tard, en 1843, il consacra un assez long paragraphe à cette tumeur et décrivit sommairement les changements subis par le sang épanché. Jusqu'alors, la guérison ayant toujours été obtenue, on ignorait Tanatomie pathologique de cette maladie, lorsque M. Bernutz * publia, en 1848, son mémoire sur la rétention des menstrues : dans sa première observation, la seule aCTérenle à notre sujet, se trouvent des renseignements très-circonstanciés sur le mode d'enkystement du sang et sur la relation del'hémorrhagie interne avec la menstruation. Mettant à profit ces documents et quelques autres recueillis pendant son internat, M. Viguès* en fit le sujet de sa thèse : ce travail est, à vrai dire, la première publication sur la matière ; il a éclairé la question et a été le point de départ de nombreuses discussions devant les sociétés savantes et de communications diverses à la presse médicale. Au premier rang il convient de citer, parmi les travaux ultérieurs, une leçon clinique de M. Nélaton®, dont les idées avaient déjà inspiré la thèse de M. Yiguès, la discussion qui eut lieu, en mai 1851, à la Société de chirurgie et de nouvelles leçons de M. Nélaton sur le même sujf t. C'est à ce chirurgien que Ton doit la dénomination d*héma(ocele rétroutérine, une étude précise et une description exacte des signes physiques de la tumeur, enfin la vulgarisation des connaissances qui s'y rattachent et l'impulsion qui adonné naissance aux thèsesdeM. Fenerly', et de

» Lancette française, 21 juillet 1831.

« Mémoire sur tes tumeurs fluctuantes du petit bassin. Revue m/dicale, 1841, p. 22.

• Médecine opératoire, IV, 350. — Annales de la chirurgie française, 1843, VII, 429 à 431.

^ Archiv. gén. de méd., 1848, XVII, 120, 433; XVIII, 40S ; XIX, 18G. » Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez la femme. Thèse de Paris, 18&0.

• Gazette def Hôpitaux, I85I, n* de février, et p. 572. 578. Id. 1852, p. 4C, 66. ' De rhématocèle rétro- utérine. Thèses de Paris, 1855.

M. Voisin *. M. Puech* a envisagé la question sous un nouveau jour : il a démontré qu'au lieu d*ètre une péritonite hémorrhagique, Thématocèle est une héraorrhagie suivie de péritonite, et que cette bémorrhagie provient de plusieurs sources : d'une lésion de l'ovaire, de la trompe, ou du plexus utéro-ovarien ; les faits publiés depuis ont confirmé cette manière de voir.

Il faut étudier successivement : 1* les sources et les causes des hémorrbagies qui se font dans le petit bassin ; ^ lecaillotou l'épanchement sanguin péri-utérin, comme un fait pathologique réalisé, dont il importe de recbercber les signes, la terminaison, le traitement.

§ I. — nÉMORRHAGIES PELVIENNES.

Les hémorrhagies pelviennes, les hémorrbagies péri-utérines et en général toutes les hémorrhagies qui se font dans la cavité du petit bassin, peuvent provenir de sources nombreuses et diverses ; car, outre des organes très-vasculaires, l'excavation renferme des vaisseaux artériels et veineux très-importants. Nous limitons ici notre étude à celles qui, ayant leur point de départ dans le système utérin à l'état de vacuité, sont susceptibles de former tumeur ; en d'autres termes à celles qui se produisent avec les trois conditions suivantes : absence de grossesse, point de départ dans le système utérin, quantité suffisante.

Ces bases posées, on comprend qu'on doive élaguer de cette étude les faits qui n'ont aucun droit à y figurer. La condition d'absence de grossesse nous permet d'écarter les ruptures de l'utérus gravide, ainsi que celles de la trompe ou de l'ovaire chargés d'un produit de conception; la condition du point de départ dans le système utérin exclut la rupture des grosses artères et des grosses veines qui longent les parois du bassin ; enfin la condition de quantité place en dehors de cette description l'hémorrhagie menstruelle de la vésicule de Graaf et les hémorrhagies vésiculaires morbides.

- Quant aux théories qui ont été émises sur l'origine du sang extravasé, je ferai les remarques suivantes :

1" La théorie de MM. Nélaton et Laugier (hémorrhagie menstruelle du follicule de Graaf et hémorrhagie vésiculaire morbide ^) n'est pas

* De rhémûtocéle rétro-utérine et des épanchements sanyuins non enkystés dt la cavité* péritonéafe du petit bassin^ considérés comme accidents de la menstruation, avec 1 planche. Paris, thèse 1858, et Paris, 1860.

* Acad, des Sciences, 22 fév. 1 858.— De Vhématocèle péri-utérine et de ses sources, Montpellier, 1858. — De l'hématocèle péri utérine. Paris, 18G1. Ce mémoire couronné par la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, a été écrit en 1859 et publié en 1800 dans les annales de cette société.

* L*hémorrhagie naturelle exagérée de la vésicule de Graaf peut se faire au moment de la ponte iNélalon), ou par des pontes répétées (Laugier), ou par l'exhalation passive quiprécède ou accompagne dans la vésicule la formation du corps jaune.— L'hémorrhagie

fondée au point de vue de la physiologie, puisque la vésicule de Graaf peut se rompre sans qu'il y ait écoulement de sang, et que les hémorrhagies vésiculaires morbides donnent lieu à des épanchements purement passifs, tendant à être résorbés sur place *.

2" La théorie développée par M. Gallard *, qui considère Thématocèle comme une ponte extra-utérine, comme une grossesse extra-utérine moins le produit de la conception, n'est pas admissible. Où est la preuve que Tovule, en tombant dans la séreuse, détermine une hémorrhagie ? Quant à Thémorrhagie par grossesse extra-utérine proprement dite, elle est possible, mais elle est rare : le fait saillant est alors la grossesse extra-utérine elle-même , c'est la pseudo-hématocèle de M. Huguier.

3" Pour d'autres auteurs, au nombre desquels il faut citer MM. Beau et Tardieu, il se ferait une exhalation sanguine de la séreuse du petit bassin; M. Ferber' a repris cette hypothèse, s'appuyant sur cette circonstance que, dans quelques autopsies, on a trouvé de l'hyperhémie et des vaisseaux capillaires de nouvelle formation, et qu'il n'y a là autre chose qu'une pelvi-péritonite hémorrhagique *. Cette assertion est con-

morbide ou pathologique de Tovaire se produit soit dans la vésicule, soit dans le parenchyme (elle est dite dans ce dernier cas apoplectique ou apoplectlforme, par suite de son analogie avec Thémorrhagie cérébrale qui cause l'apoplexie).

* Robin, Gaz, méd, de Paris, 1857, p. 1.— Puech, De Vhématocèle péri-utérine, Paris,. 18CI,p. 9.

« Gazet. Iiebdom. 1858, p. 481. Archives de médecine^ \SGO. ' Archiv. der Heilkunde, 1862, 8« année, 5* livraison.

* Pour M. Virchow, la péritonite hémorrhagique est la cause de la plupart des hémorrhagies et des hématocèles péri-utérines.

Dans ces temps modernes, dit cet anatomiste, on a parlé d*une hématocèle cbex la femme : on comprend par là l'accumulation de substances hémorrhagiques dans Texcavation recto-utérine. Ce peut être par suite de ruptures, mais, en outre, il n'est pas rare que des processus inflammatoires aient lieu dans cette excavation; et si, à leur suite, il se forme une vascularisation pathologique, il nait une hypérémie locale et des hëmorrhagies qui, en se répétant de temps en temps, deviennent peu à peu la cause d'accumulations considérables. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la péritonite rétroutérine, comme la pachyméningite, produise des fausses membranes, que l'extravasation qui sort des vaisseaux de la fausse membrane, se réunisse entre ses feuillets et qu'U naisse ainsi un hématome rétro-utérin enkysté {hematoma pelvicum, s, penuterinwn , de Simpson). On voit quelquefois des accidents analogues chez l'homme et la genèse inflammatoire, cliniquement démontrée depuis Voisin, ne peut être ici mise en douta.

Outre cette hématocèle intra-péritonéale , quelques auteurs ont encore décrit une ' forme extra-pcritonéale siégeant ordinairement à la base des ligaments larges ou entre leurs feuillets, ou au moins au-dessous du péritoine (Puech, Gaz, mél, Paris, 1859. Simpson, Med. Tim, and Gazette, 1859). On peut bien croire qu'il s'est Ici glissé une erreur. A part les cas puerpéraux et traumatiques, je n'ai jamais rencontré sur le cadavre d'hèmatocèle extra-péritonéale primiUve. Il peut bien arriver qu'une paramélrile» ou ce que Simpson appelle une cellulitis peluira, produise dans le voisinage de rutéms des cavités purulentes dans lesquelles plus tard se fait une hémorrhagle ; mais ce n'est point là un hématome. Le plus souvent, la membrane qu'on a prise pour le përltolue est une membrane de nouvelle formation, qui, comme la pseudo-membrane pachyméningique de Thématome de la dure-mère, est déposée sur l'ancienne membrane ; c'est

treditepar Tobservation desaltérations concomitantes que l'on rencontre alors dans les annexes (par exemple, bémorrhagie tubaire) ou dans le plexus utéro-ovarien, et par cette remarque que la péritonite bémorrbagique ne présente pas de caillots identiques à ceux que Ton trouve à Tautopsie des tumeurs sanguines du petit bassin.

4* 11 reste à examiner une dernière hypothèse, celle que M. Bernutz a émise et développée en 1848 et en 1860, dans laquelle ce médecin admet que la lumière du canal cervico-utérin peutêtre fermée par le fait d'un obstacle dépendant de la contractilité de Tutérus, que le sang s'accumule dans la cavité du corps, et qu'après l'avoir dilatée, il s'engage dans les trompes pour s'écouler dans le péritoine. Il est incontestable que le sang peut suivre cette voie, lorsqu'il existe dans une partie quelconque du conduit vulvo-utérin un obstacle, soit congénial, soit acquis ; mais il n'est pas démontré que cela puisse avoir lieu lorsqu'il n'en existe point. Si d'un côté l'étroitesse des ostia vterinay leur peu de perméabilité, l'ampleur relativement considérable du canal cervico-utérin, sont des arguments analomiques qu'on ne saurait oublier^ de l'autre, on n'est pas en droit de se prévaloir de ce qui se passe dans les atrésies des voies génitales, même dans les conditions les plus favorables à la théorie du reflux^ comme l'appelle Aran; M. Puech* a démontré que le fait était excessivement rare : il n'a eu lieu que 16 fois sur 310 observations, et encore n'a-t-il jamais eu lieu d'emblée; des souffrances atroces ont été endurées par les malades. pendant plusieurs années avant que le sang fît irruption dans la cavité péritonéale *. Au reste, qu'il me soit permis de le dire, la rétention des menstrues par cause purement vitale n'est pas établie aussi nettement que le suppose M. Bernutz ; les observations qu'il cite comme telles paraissent être des faits de congestion sanguine du système utérin, et celles, plus rares.

au-dessous que se fait rhémorrhagie.qui se trouve par là enkystée. II est encore moins vraisemblable que, comme le pense Tyler Smith, l'extravasat soit recouvert secondairement d'une fausse membrane péritonéale. Selon moi, d'ordinaire le sang, en totalité ou en grande partie, provient des vaisseaux de nouvelle formation des couches de péritonites partielles de l'excavation. La circonstance, il est vrai, très-remarquable, notée par tous les observateurs que la tumeur commence d'ordinaire subitement avec une menstruation, et s'accroit à la période cataméniale suivante, n'est pas contraire à cette explication. On ne peut mettre en doute que la fluxion menstruelle ne se limite pas aux vaisseaux du follicule ou de la trompe ; elle atteint les vaisseaux du voisinage, et s'il existe dans les espaces de Douglas une hypércmie exceptionnelle du péritoine ou d'une pseudo-membrane, il pourra se faire sur ces points une hémorrhagie tout aussi facile ment qu'à l'ovaire ou à la trompe. La circonstance négligée par les observateurs antérieurs qu'il se forme chez l'homme des états semblables, parle en faveur de l'opinion que je soutiens. Bernutz (Bernutz et Goupil, Ctinique médicale sur les maladies des femmes^ Paris, 1860, t. I), a rapporté sur Texistence de ce qu'il appelle pelvi-péritonite hémorrhagique menstruelle, une série de faits très-remarquables (Virchow, Die krankhaften Geschwûlte. Berlin, 1863^ t. 1, p. 149 à 1&3).

* Des atrésies des voies génitales, Paris, 18G3, p. 61. •

* Voy. ci-dessus, p. 36G, le chapitre de la Rétention du flux menstruel.

dans lesquelles il a cru voir le passage du sang de Tutérus dans la cavité péritonéale, s'expliqueraient peut-être plus naturellement par la production d'une bémorrhagie tubaire.

Il n'y a donc guère que la trompe, l'ovaire et le plexus utéro-ovarien qui puissent être la source des bémorrbagies pelviennes.

I. Hémorrhagie de la trompe, — Indiquée par Tilt, en 1850, et par Fenerly, en 18.55, l'bémorrhagie tubaire n'a pris place dans la science qu'avec les travaux de M. Puech. Les faits de ce genre avaient été négligés ou méconnus, et môme ne semblaient guère possibles, lorsque ce dernier observateur fut amené à en donner une démonstration catégorique. La muqueuse tubaire est, comme toutes les muqueuses, disposée aux congestions sanguines et, par suite, aux bémorrbagies. Il y a dans la science un assez grand nombre de faits qui prouvent qu'elle est loin de posséder un privilège d'immunité à cet égard ; seulement tous ces faits reconnaissent comme condition préalable la congestion sanguine de ces organes. En effet, sans cette congestion, sans un mouvement fluxionnaire, on comprendrait difflcilement qu'il se produisît une bémorrhagie parfois aussi abondante et, quoiqu'on sacbe que les exanthèmes, tels que la rougeole, la variole, la scarlatine, favorisent les bémorrbagies et que, dans le cas présent, elles figurent en première ligne, comme en font foi les faits observés parMM.Laboulbène \ Hélie* et Scanzoni ^, on est amené à admettre toujours une fluxion ou une congestion sanguine aiguë. D'autres fois, au contraire, on trouve dans les antécédents minutieusement relevés les caractères d'une congestion sanguine chronique, dont la belle observation de M. Bernutz peut être citée comme un exemple type.

Quelle que soit la cause qui l'a produite, l'bémorrhagie est susceptible de se faire jour, soit par les ostia uterina, soit par l'ouverture abdominale, soit par une rupture de l'organe. Les évacuations de sang par .ces divers points sont tantôt simultanées et tantôt isolées; si elles échappent à l'observateur lorsque la sortie du liquide a lieu par la première voie, il n'en est pas de même lorsque le sang s'écoule par les dernières. La malade éprouve alors des douleurs dans la région lombosacrée, elle a des espèces de coliques entremêlées de syncopes successives, suivies d'un sentiment de faiblesse. Parfois ce sont là tous les symptômes, conjointement avec la pâleur de la face; d'autres fois, surtout lorsque l'hémorrhagie menace la vie, les douleurs sont plus fortes, il y a vomissements, décomposition des traits, hoquet, bourdonnements d'oreilles, distension abdominale, sueurs froides, bientôt suivies de mort. Quand, au contraire, l'hémorrhagie n'est pas assez forte pour

1 Gaz. méd, de Paris, 18&3, p 78.

« Journal dfe médecine de la Loire- Inférieure, 1858, p. 30.

•Ouv. cit., p. 312.

amener ce dénoûment, comme Tont vu MM. Follin^ Oulmont*, etc., il en résulte la formation d'une tumeur sanguine péri-utérine.

II. Hémorrhagiede favaire. — Tandis que les hémorrhagies des trompes paraissent assez rares, à en juger par le chiffre relativement restreint • des autopsies ayant trait à cette source, les hémorrhagies duesaux lésions des ovaires sont, au contraire, fréquemment signalées. Ici encore, préalablement à tonte hémorrhagie, il existe une altération prononcée de ces organes ; à part un fait de Neuman de Berlin 3, où il est parlé d'hydatides,la congestion chronique et l'inflammation aiguë sont les lésions qu'on a plus particulièrement signalées.

Dans rinflammation aiguë, le volume de Torgane est accru, la couleur est d'un bleu violet, à la coupe le sang ruisselle et la surface de section offre, avec les marques d'une hypérémie considérable, une coloration plus ou moins violacée. Dans cet état, les tissus ne peuvent ni résister, ni se laisser distendre; ils se laissent facilement rompre, ainsi que l'a observé M. Denonvilliers*, qui en a publié un exemple, le seul connu jusqu'à présent.

La congestion chronique est, suivant moi, la cause la plus active de ces hémorrhagies; la majeure partie des faits n'ont pas d'autre origine, l'ovaire est alorsaugmenté de volume, les contours en sont normaux, mais le stroma est hypérémie et présente à noter de petits épanchements de sang. En général, et c'est un point commun à la congestion ovarique et à la congestion tubaire, cet état ne se traduit au dehors que par l'abondance des règles. D'autres fois, il y a en même temps une sensation de poids et de chaleur brûlante dans le petit bassin, des tiraillements dans les reins et dans les aines, des coliques parfois très-vives, surtout aux approches des règles. Outre qu'elles sont plus abondantes, au point d'avoir le caractère d'une véritable métrorrhagie, les menstrues avancent, tout en se prolongeant de plus en plus, et laissent à leur suite une aggravation marquée dans les phénomènes congestifs. En cet état, des accidents sont imminents et une fluxion menstruelle suffit quelquefois pour faire éclater l'hémorrhagie; mais il ne s'ensuit pas qu'il y ait une relation de cause à effet entre l'hématocèle péri-utérine, qui pourra se développer plus tard, et la menstruation; les troubles de cette fonction ne sont alors que l'indice de l'état concomitant du système utérin.

D'autres fois enfin on trouve les caractères de la congestion sanguine aiguë : c'est au milieu de la santé, en apparence la plus parfaite, que l'hémorrhagie apoplectique survient; seulement, dans ces cas, la fluxion doit être beaucoup plus active et l'afflux du sang plus considérable.

Que l'ovaire soit sain ou préalablement altéré , l'hémorrhagie peut

* Gaz, des Hôpitaux, 1855, p. 403.

* Union médicale, 1858, p. 530.

» Bibliothèque médicale de Royer-Collard, t. LXXVIII, p. 113.

* Gazette méd,^ 185C, p. ?C.

être seulement intra-ovarienne, ou à la fois intra et extra-ovarienne; enfin, dans d'autres cas, et notamment dans la belle observation publiée par M. Puech, une hémorrhagie intra-ovarienne fut suivie, quatre mois après, d'une nouvelle congestion qui, cette fois , rompit la coque et amena la mort par péritonite.

Si les symptômes de l'hémorrhagie intra-ovarienrte échappent le plus souvent à l'observateur ou du moins sont méconnus dans leur signification, il n'en est pas de môme lorsque l'hémorrhagie a lieu dans le petit bassin : on observe alors, soit les signes d'une hémorrhagie interne promptement mortelle, soit les signes physiques qui caractérisent les tumeurs sanguines du petit bassin.

III. Hémorrhagie du plexus utéro-ovm^ien, — Quoique l'analogie semblât indiquer la possibilité de la rupture du plexus utéro-ovarien, cette source d'hémorrhagle a tardé à prendre dans la science la place à laquelle elle avait droit. En vain en 1851 et en 1854 en avait-on recueilli deux faits, en vain en 1857 M. Richet* apporta-t-il àl'appui un nouvel argument, l'attention était dirigée ailleurs, et ce fut seulement en 1858, avec les travaux de M. Puech ^ et de M. Devalz', que ces lésions veineuses obtinrent définitivement le rang qu'elles méritent comme causes des hémorrhagies pelviennes.

Cette rupture peut être suivie d'une extravasation sanguine sous le péritoine et entre les lames du ligament large (Raciborski), d'un simple thrombus intra-pelvien, ou d'une hémorrhagie plus considérable et d'un épanchement sanguin plus ou moins abondant dans le petit bassin. Elle affecte le plexus pampiniforme, variqueux ou non. Sans contredit les nodosités que présentent de distance en dislance les veines variqueuses et l'amincissement de leurs parois favorisent cet accident; mais malheureusement ces conditions ne sont pas toujours indispensables pour sa production : un exercice forcé ou une violence extérieure, les excitations sexuelles, comme l'intensité des fluxions menstruelles, le concours de ces deux dernières circonstances peuvent causer la maladie. L'hémorrhagie qui survient est, suivant le cas, plus ou moins intense : dans dix cas, elle a amené la mort rapidement ; dans d'autres au contraire, au nombre desquels il faut citer le fait de Saexinger*, elle a été suivie de la formation d'une hématocèle péri-utérine *.

En résumé les causes efficientes des hémorrhagies du petit bassin sont, avec la congestion sanguine aiguë, la congestion sanguine chro-

* Anatomie mffd, chirurgicale^ 1857, p. 735. « Ouv. cité, p. 80 à 100.

* Du varicocèle ovarien. Paris, 1858.

* MonatschHffl fur Gebùrtsk., 1864, t. XXIII, p. 476.

» Des trois sources des héniatocèles, c'est la seule qui puisse coïncider avec la régularité de la fonction menstruelle.

nique du syslèmc utérin. Les conditions prédisposantes générales sont : l'âge de 25 à 35 ans, les tempéraments sanguin et nerveux, peut-être les constitutions fortes et robustes.

Des diverses sources d'épanchement sanguin qui peuvent rendre compte de la formation des hématocèles péri-utérines, trois seulement peuvent être considérées comme démontrées. Ce sont par ordre de fréquence : rhémorrhagie apoplectique des ovaires, la rupture d'un des vaisseaux qui composent le plexus utéro-ovarien et l'hémorrhagie des trompes. Ce sont là les seules sources dont la vérification ait été faite sur le cadavre; elles font justice des hypothèses émises et rendent compte, à elles trois, de tous les cas observés.

Ces hémorrhagies se terminent par la mort, par la résorption du sang extravasé, ou par la formation d'une tumeur sanguine (hématocèle). Dans ce dernier cas l'hémorrhagie est la cause, Thématocèle est l'effet; mais l'effet devient à son tour une maladie ayant ses symptômes, sa marche, sa terminaison, ses indications.

§ 2. — DE l'oématocèle péri-utérine.

Vhématocèle est une tumeur enkystée, développée autour de l'utérus, et constituée par du sang provenant de la lésion d'une ou de deux annexes, ou de la rupture du plexus utéro-ovarien.

Lorsqu'une hémorrhagie externe a été arrêtée, en général on n'a à redouter d'autres accidents consécutifs que ceux qui résultent de la soustraction du sang. Lorsqu'une hémorrhagie interne a eu lieu, on a encore à se préoccuper du liquide épanché. Que devient-il et comment l'économie se comporte-t-elle à son égard? Il peut se présenter deux cas : ou bien le sang est résorbé, ou bien il est enl^ysté comme un véritable corps étranger.

Le sang provenu des ovaires, des trompes ou du plexus utéro-ovarien s'épanche, au fur et à mesure de son écoulement, soit sur les côtés, soit en arrière de l'utérus, refoulant en haut les anses de l'intestin grêle et déjetant en divers sens l'utérus et ses annexes. D'abord liquide, il ne tarde pas à se concréter en caillots résistants plus ou moins volumineux, dont la présence irrite la séreuse avec laquelle il se trouve généralement en contact *; des fausses membranes sont engendrées :-les unes, filamenteuses, passent au-dessus de la masse sanguine ; les autres, rappelant les brides du tissu cellulaire , cloisonnent la collection et la fragmentent en la parcourant. D'autres fois, ce ne sont plus des adhérences fibreuses, mais c'est une sorte de couenne membraneuse, qui, s'étalant en nappe, semble continuer le péritoine et a bien des fois été prise pour cette séreuse. Chez d'autres sujets, cette couenne manque et

^ Sans nier Texistence des hématocèles extra-péritouéales, on peut dire qu'elles sont excessivement rares et peu dangereuses. Aussi, dans tout ce qui suit, nous occuperonsnous principalement des hématocèles intra-péritonéales.

les anses intestinales, réunies, agglutinées entre elles, constituent la paroi supérieure du kyste.

Lorsqu'on détache les adhérences, on pénètre dans une poche anfractueuse, contenant tantôt de 200 à 4200 grammes d'un liquide filant, couleur lie de vin, tenant en suspension des grumeaux noirâtres; tantôt, lorsque la maladie est plus ancienne, une masse fibrineuse plus ou moins décolorée ou même jaunâtre.

La vessie, le rectum et l'extrémité supérieure du vagin sont refoulés et comprimés. Lorsqu'il y a eu suppuration et issue de pus au dehors, les parois du rectum ou du vagin sont perforées soit simultanément, soit isolément.

L'utérus, tiraillé par des adhérences, incliné à droite ou à gauche a, dans quelques cas, effectué une rotation sur son axe ; dans d'autres, il est porté en avant ou incliné en arrière sans présenter rien de fixe dans sa position. Comme en général il participe à la congestion dont les annexes sont le siège, il est le plus souvent augmenté de volume ; les parois peuvent en être ramollies, infiltrées de sang et la cavité contenir soit du mucus, soit encore quelques caillots sanguins.

Les annexes sont plus ou moins altérées : s'il est des cas dans lesquels on peut reconnaître quelle a été la source de l'hémorrhagie constitutive, il en est d'autres où l'on ne peut que la présumer. Ainsi les ovaires, ou tout au moins l'uxi d'eux, sont réduits à une coque , parfois même méconnaissables; d'autres fois ils sont hypertrophiés et creusés d'une cavité en communication avec le foyer principal. Dans d'autres cas ou même simultanément, les trompes ont leur pavillon froncé, leur canal en partie oblitéré ; ou bien encore elles sont malades, contiennent du sang altéré, ou présentent une dilatation qui constitue une partie du foyer de la tumeur.^

Outre ces lésions, on en trouve d'autres qui se rattachent à la péritonite généralisée, ou bien encore à l'infection purulente. — Dans le premier cas les viscères abdominaux portent l'empreinte plus ou moins profonde de l'inflammation. Les intestins sont notablement raccourcis, parfois même la longueur en est diminuée de plus de moitié, tandis que certaines circonvolutions sont rapprochées et réunies par des fausses membranes. Parfois la cavité abdominale est distendue par une sérosité jaunâtre, ou bien encore par un liquide lactescent, mêlé de floconsalbumineux; parfois l'épanchement est à peu près nul, mais la séreuse dépolie présente, par îlots, une teinte noirâtre. Enfin si le kyste adventif s'est perforé, si le contenu liquide s'en est échappé, on peut trouver une partie de ce contenu de la tumeur disséminée dans la cavité péritonéale. — Quant à l'infection purulente, elle laisse à sa suite des lésions trop connues, sur lesquelles il est hors de propos d'insister.

Diagnostic. — Signes subjectifs, L'hématocèle péri-utérine étant une hémorrhagie suivie de péritonite, on devrait trouver dans sa première

période (période de formation) les symptômes caractéristiques de Thémorrhagie interne : ils existent en effet; mais, comme ils sont obscurs, ils échappent le plus souvent à l'observateur. Au reste le mécanisme suivant lequel se produisent ces épanchements, ne contribue pas peu à en obscgrcir les symptômes. Si parfois Técoulement de sang a lieu tout 3'un coup, parfois et le plus souvent il se fait goutte à goutte ; il y a alors une sorte de stillicidium, de suintement, qui à un moment donné peut s'arrêter de lui-môme, pour reprendre un peu plus tard. On a trouvé, à l'autopsie de quelques femmes, deux loges distinctes et il ne répugne à l'esprit de personne d'admettre qu'elles sont dues à deux hémorrhagies, produites à des intervalles assez éloignés.

La période qui suit et dont les traits sont empruntés à la péritonite, est plus accusée, niais elle n'offre pas non plus de ces symptômes qui frappent vivement : de là la difficulté de les saisir, de là aussi la possibilité de commettre des erreurs de diagnostic — La douleur est le premier phénomène qui se montre : elle est constante ; mais l'intensité et l'acuïté en peuvent varier à l'infini. S'il est des femmes qui n'éprouvent qu'un peu de malaise général, quelques douleurs dans la région des reins, et des aines, avec un sentiment de pesanteur au périnée ou à l'anus, il en est d'autres chez lesquelles les phénomènes sont plus accusés. Les douleurs se présentent tantôt sous la forme de coliques intestinales, tantôt sous celle des douleurs expulsives de l'accouchement. Elles sont souvent rémittentes, mais elles s'exaspèrent à la moindre pression et par le mouvement le plus insignifiant ; les malades recherchent sans succès dans leur lit une bonne position, s'agitent à chaque instant et supportent avec peine le contact des couvertures. Les troubles des voies digestives sont dans un rapport intime avec les douleurs : quand celles-ci sont intenses, il y a des nausées et des vomissements ; si elles sont médiocres, il y a seulement de l'anorexie ou absence d'appétit. La soif est généralement assez vive, le ventre est plus ou moins ballonné et il y a habituellement une constipation opiniâtre, un ténesme anal fatigant^ parfois aussi du ténesme vésical et môme de la rétention d'urine. — Quand la tumeur comprime les nerfs cruraux et sciatiques, on observe des douleurs d'irradiation et surtout de l'engourdissement dans les membres inférieurs. On a vu aussi l'œdème se joindre aux symptômes précédents et affecter soit le côté correspondant à la portion la plus volumineuse de la tumeur pelvienne, soit même le côté opposé : dans le premier cas, il serait dû à la gêne de la circulation veineuse, dans le second il y a lieu de le rattacher à une phlébite des veines correspondantes.

Signes objectifs. Le siège des douleurs, le ballonnement du ventre attirent l'attention du médecin vers larégion hypogastrique et lui permettent de constater l'existence de la tumeur péri-utérine. Si parfois elle est reconnue de prime abord, à cause de la saillie et du volume qu'elle présente, d'autres fois elle ne se révèle qu'à la suite d'une palpa-

tion minutieuse. On constate alors deux tumeurs dans Texcavalion pelvienne : Tune antérieure est constituée par Tutérus, l'autre postérieure et plus ou moins latérale est la tumeur morbide, Thématocèle. — Rien n'est plus variable que le volume de cette dernière, elle a depuis la grosseur d'une pomme ou d'une orange jusqu'au volume de la tête,d*un fœtus de six mois et môme d'un enfant à terme. Confinée habituelleinenl dans le petit bassin, elle peut dans certains cas dépasser le détroit supérieur et se rapprocher môme de l'ombilic ; mais je ne crois pas qu'elle atteigne ce point et à plus forte raison qu'elle s'élève au-dessus du nombril : les observateurs qui ont produit des faits de ce genre, ontoublié de tenir compte de la zone inflammatoire, et cet oubli les a induits en erreur. — Quant à la consistance de la tumeur, on peut la trouver liquide, fluctuante ; mais, à moins qu'elle ne tende à suppurer, elle devient solide, dure et immobile.

Constatée dans l'abdomen par le palper hypogastrique, la tumeur est circonscrite dans le bassin par le toucher vaginal; on la rencontre en arrière et sur les côtés de l'utérus; dans trois cas elle s'étendait en avant de cet organe ; dans un fait notamment publié par M. Chassaignac \ elle siégeait tout entière entre la vessie et l'utérus. Habituellement elle refoule le cul-de-sac postérieur et rétrécit le vagin. Par le rectum on constate encore la dépression qu'elle exerce sur cet intestin; c'est au point que le doigt a peine à en parcourir le conduit. Enfin l'utérus est refoulé d'arrière en avant et de bas en haut contre le pubis, le col sous l'arcade pubienne, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite ou à gauche : il est comme enclavé et immobilisé dans sa position. Le col de l'utérus n'occupant pas sa position naturelle, il est rare qu'on l'atteigne du premier coup, si l'on n'a pas l'habitude de cette exploration; pour le découvrir, il faut le chercher dans un point très-rapproché de la face postérieure du pubis. L'orifice vaginal est souvent entr'ouvert, il s'en écoule des mucosités; parfois on a noté un écoulement sanguinolent persistant, que M. Puech a considéré comme caractérisant l'hématocèle d'origine tubaire et qui, à ce titre, mérite d'ôtre constaté avec soin. Enfin on remarque dans quelques cas une coloration bleuâtre ou violacée du vagin, qui, d'après MM. Huguier et Nonat, caractériserai! la tumeur extra-péritonéale. Mais , lorsque l'hémorrhagie a été forte, les muqueuses peuvent être décolorées et la peau d'un blanc mat; parfois aussi on trouve cette dernière jaunie en môme temps que très-pàle» et l'on a pu croire, sur ce seul indice, à l'existence d'une tumeur cancéreuse.

Abandonnée à elle-môme, la tumeur reste tout d'abord stationnaire; mais parfois aussi elle présente des alternatives de tension et de relâchement, qui tiennent surtout à la recrudescence ou à l'aflaiblissement de*

« Traité de la suppuration^ t. 11, p. 468.

phénomènes inflammatoires. Cette recrudescence dure quelques jours ; puis la tumeur diminue de volume, elle rentre peu à peu dans la cavité pelvienne et s'y cache d'une manière définitive. De molle et pâteuse qu'elle était au début, l'hématocèle devient dure et parfois comme ligneuse; elle se rélracte de la circonférence au centre, et cela plus ou moins vite, suivant les cas.

Lorsqu'elle a un certain volume, peut-elle disparaître complètement sans laisser de traces? J'ai peine à le croire; ce que je sais, c'est que chez quelques femmes, revues longtemps après leur guérison, on a noté la persistance d'un noyau d'induration. La malade de M. Lctenneur* en présentait un plus de deux ans après et j'ai fait la même remarque sur deux des malades que j'ai observées. Parallèlement à ce retrait de la tumeur, les organes momentanément déplacés reviennent à leur situation normale, la vessie et le rectum se rétablissent peu à peu dans leur ancienne position et l'utérus reprend peu à peu sa place naturelle.

Les choses be se passent pas toujours aussi simplement et l'on doit ajouter aussi favorablement, car résorption de la tumeur est synonyme de guérison; soitque le kyste soit considérable et sa surface trop étendue, soit qu'il existe des circonstances particulières d'idiosyncrasie et de constitution, soit encore que le repos obligatoire en pareils cas n'ait pas été gardé, ce mouvement éminemment curateur est entravé par des phénomènes morbides. De nouveaux accidents inflammatoires se développent : tanlôtilssemblents'étendre au péritoine circonvoisin, tantôt ils se circonscrivent dans la tumeur elle-même; des phénomènes fébriles, de petits frissons le soir viennent indiquer qu'il s'établit dans le kyste un travail de suppuration. Les suites se conçoivent : les caillots sanguins ramollis, désagrégés, revêtent une teinte noire, puis grisâtre ; du pus se forme et tend à être éliminé ; une fois produit, ce liquide percera le kyste du côté de la séreuse et suscitera une péritonite promptement mortelle; ou bien, fuyant vers le tissu cellulaire, il parviendra à se vider plus ou moins, soit par le vagin, soit par le rectum.

Si l'évacuation du pus et du contenu de la tumeur dans le péritoine compte autant de morts que de cas, il n'en est pas de même pour les deux autres voies d'excrétion. Sans offrir le même avantage que la résolution de la tumeur, elles sont cependant encore favorables : elles sont marquées en général par la diminution du volume de la tumeur et par un soulagement très-prononcé; elles s'accompagnent d'un écoulement comparable à de la mélasse, à de l'encre de sépia, lequel peut cesser au bout de deux jours, mais qui le plus habituellement persiste de dix à quinze jours. La sortie du sang et du pus par le vagin a toujours été suivie de guérison; il n'en est pas de même pour l'expulsion par le rectum : on a vu alors la petite plaie rester fîstuleuse, les gaz intestinaux pénétrer dans l'intérieur du foyer, amener la fièvre hectique et une

• Journal de la Soc. de médec, de la Loire In fér.^ 1858, p. 49.

9i4 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

sorte d'infection putride. En résumé, sur 5â cas dans lesquels la tumeur a été abandonnée à elle même, on a observé 26 fois la résorption, 6 fois l'évacuation du contenu dans le péritoine, 13 fois son expulsion par le rectum et 7 fois par le vagin.

Diagnostic différentiel, — Le diagnostic des hématocèles péri-utérines est assez facile à porter, si Ton a été appelé dès le début des accidents : on trouve alors dans l'apparition rapide de la tumeur, dans les symptômes concomitants, dont les plus accusés appartiennent à la péritonite, dans le déplacement des organes pelviens, dans la projection du col sous le pubis et de l'utérus en avant, dans l'aplatissement du rectum et la consistance médiocre de la tumeur, les moyens d'en déterminer la nature sans hésitation . Il n'en est pas toujours ainsi : soit que le temps ail modifié les symptômes, soit que les caractères précédemment énumérés ne soient pas aussi tranchés, on a vu les plus habiles médecins se tromper. Pourtant, avec de la réflexion et en procédant par exclusion, on parvient à distinguer toujours Thématocèle de la périmétrite, des grossesses extra-utérines, des kystes et des autres tumeurs de l'ovaire ou de la trompe, des tumeurs fibreuses, des rétroflexions, qui sont à peu prè.< les seules maladies avec lesquelles on peut les confondre.

L'inflammation péri-utérine est une des maladies au sujet desquelles on peut le plus aisément se méprendre : c'est en partie à cette confusion que l'hématocèle a dû d'être étudiée si tard. Les points de contact sont nombreux : l'une et l'autre maladie ont pour siège la cavité périlonéale, l'une et l'autre s'accompagnent d'accidents de péritonite et déterminent des adhérences, l'une et l'autre ont certainement leur point de départ habituel dans les annexes, Tune et l'autre enfin se décèlent par l'existence d'une tumeur péri-utérine. A côté de ces traits communs il y a des diflerences radicales; en etfet le phlegmon est presque toujours lié à un accouchement ou à un avortement, tandis que l'hématocèle en est très-rarement la conséquence; le premier se développe avec lenteur, la seconde atteint d'emblée son maximum de développement; l'un donne au toucher la sensation d'une sorte d'empâtement dur qui peut ne jamais devenir fluctuant ou ne l'être qu'à la fin, l'autre n'est fluctuante qu'au début et se durcit au fur et à mesure qu'on s'éloigne de ce moment et que l'épanchement se résorbe; enfin le phlegmon ne produit jamais dans la situation de l'utérus des déplacements analogues à ceux qui sont causés par l'épanchement sanguin , il n'acquiert jamais un volume aussi considérable et il est comparativement plus long à guérir. Quand la maladie est ancienne, qu'on n'en a pu suivre les phases, les difficultés du diagnostic sont plus grandes et l'on ne pourra les surmonter qu'en s'appuyant sur l'analyse attentive des antécédents. Les troubles de la menstruation, lacirconstance des mélrorrhagies habituelles, l'indolence relative de la tumeur, donneront lieu de présumer l'existence d'une hématocèle en voie de résolution. II va sans dire que, si

liAUDlES DES ANNEXES. 915

la tumeur venait à se vider soit parle rectum, soit par le vagin, la nature (le récoulcment servirait à résoudre la question.

Les grossesses extra-utérines à leur début sont, de Taveu de tous les praticiens, très-aisées à confondre avec les tumeurs qui nous occupent ; on n'a d'autres moyens pour arriver à la vérité que d'en étudier comparativement la marche avec un soin minutieux. Tandis que Thématocèle débute brusquement et acquiert d'emblée le maximum de développement, la grossesse extra-utérine au contraire procède avec lenteur et souvent sans retentissement fonctionnel appréciable. Mais le diagnostic est embarrassant lorsque la rupture du kyste fœtal a entraîné une hémorrhagie et produit une tumeur analogue à celle des tumeurs sanguines péri-utérines : on ne porte le plus souvent qu'un diagnostic posthume, à moins que l'ouverture spontanée de la tumeur et l'expulsion de fragments fœtaux ne remettent l'observateur sur la voie.

Ce sont là les maladies qu'il est le plus facile de confondre avec l'hématocèle; mais ce ne sont pas les seules avec lesquelles les tumeurs sanguines aient été confondues. Je ne parlerai pas de la métrite, du cancer utérin, de la tympanite utérine, de l'hydrométrie, de l'ovarite aigufi, de l'anévrisme de l'artère iliaque, de l'ostéosarcôme, etc. Mais je signalerai comme cause d'erreur possible, la rétroversion et la rétroflexion de l'utérus, surtout au troisième mois de la grossesse, et je citerai à l'appui les faits de Jourel *, de Fenerly * et de Mikschik ^, M. Puech a observé récemment un fait dans lequel on avait cru tour à tour à une fausse couche imminente et aune rétroversion de l'utérus ; la sortie par le vagin d'un liquide analogue à du raisiné démontra qu'il avait eu raison de diagnostiquer une hématocèle péri-utérine. M. le professeur Stoltz de Strasbourg a fait publier par un de ses élèves, M. Engelhardt *, un cas dans lequel il avait commis l'erreur de diagnostiquer une tumeur fibreuse extra-utérine. Enfin dans d'autres cas on n'a pas été moins embarrassé pour distinguer l'hématocèle soit d'un kyste hydatique du petit bassin, soit d'un kyste de l'ovaire tombé dans le cul-de-sac rétro-utérin. Dans les cas de rétroflexion ou de rétroversion de l'utérus gravide, on a, comme signes distinctifs, les antécédents, le développement lent et graduel de l'utérus et la marche de la maladie, qui est tout opposée à celle de l'hématocèle. En cas de doute, on obtient des résultais différents par le toucher vaginal et rectal et par le palper abdominal. L'indépendance de l'utérus par rapport à la tumeur, sa position en avant sont des signes qui permettront dans tous les cas de distinguer l'hématocèle d'un utérus gravide rétrofléchi ou rétroversé.

Au reste, le tableau suivant résume les principaux éléments du diagnostic différentiel entre l'hématocèle et les tumeurs qui peuvent être

« Bulletin de la Faculté de médecine de Paris^ 181?, n« 8.

* De la pathologie des ovaires, Leipsick; 1856. lo Constatas Jahresbericht, 1856, p. 426.

* Thèse de Strasbourg^ |8&S, n« 3C4 .

confondues avec elle, ainsi qu'entre Thématocèle intra-péritonéale et rhématocèle extra-péritonéale.

Phlegmon et abcès péri-utérin.

Lié à raccouchement, à l'avortemenl ou à une inflammation quelconque de Tappareil génitah

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le cAté.

Tumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très- sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant Jusqu'à l'époque où le pus se fraye une voie au dehors.

Grossesse extra-utérine.

Procède avec lenteur.

D'abord aucun trouble fonctionnel, plus tard les troubles de la grossesse normale.

Bruits fœtaux^ mouvements du fœtus.

Parfois aménorrhée, quelquefois menstruation régulière, mais pas de métrorrhagie.

Kyste de Vovaire,

Développement très-lent, mais indéflni.

Pas de troubles symptomatiques.

Tumeur fluctuante d'abord, puis dure.

Tumeurs fibreuses.

Développement lent^ toujours croissant.

Se rencontrent parfois à l'époque de la ménopause.

Aménorrhée, leucorrhée abondante ou métrorrhagie.

Bosselures, densité inégale.

Se ramollissant rarement.

Rétroflexion et rétroversion,

A l'état de vacuité : développement lent,

ne diminue pas de volume.

A l'état de gravidité : symptômes de gros*

sesse.

Hématocéle intra-péritonéale.

Tumeur plus élevée, proéminant sur les côtés et en arrière de l'utérus.

Utérus enclavé, dans des directions variables, ne pouvant être soulevé.

Pas de coloration, pâleur fréquente de la muqueuse.

Hématocéle,

Ne se lie à aucune de ces circonstanoet et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse, refoulant le col der rière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et perdant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrisaant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

Début en général brusque.

Symptômes généraux plus ou moins graves

dès le début Résultats nuls à TauscultaUon^ etc.

Altérations de la menstruation coïncidant

avec une métrorrhagie.

Évolution rapide suivie de décroissance.

Symptômes généraux plus ou moins graves. Tumeur toujours liquide, fluctuante.

Développement rapide, diminuUon eoDsécutive, toujours dans la période d'activité sexuelle.

Menstruation et métrorrhagies.

Régularité des contours, densité égale.

Peut se ramollir fréquemment

Indépendance réciproqne de l'utérus et de la tumeur.

Hématocéle extra-péritonéale.

Tumeur descendant dans la cloison rccto^

vaginale.

Utérus repoussé en haut et'en avant, ph»

distinct de la tumeur anormale.

Teinte violacée du cul-de-sac vaginal.

En (in de compte, en y apportant de Tattention on finira par diagnostiquer une tumeur sanguine du petit bassin. Mais, pourra-t-on dire, quel a été le point de départ de Thémorrhagie constitutive? Dans l'état actuel de la science, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de l'affirmer.

Traitement. — Sans avoir une durée et une gravité comparables à celles du phlegmon péri-utérin, l'hématocèle péri-utérine n'en reste pas moins une affection grave. Non-seulement, ainsi qu'on l'a vu, elle met la vie en danger, réclame un long traitement et un repos prolongé, mais encore elle laisse à sa suite des adhérences qui peuvent être un obstacle à une fécondation ultérieure. Ainsi on a cité le cas d'une femme qui, six ans après sa guérison, n'avait eu ni couches, ni fausses couches. Cette stérilité sera-t-elle momentanée ou durable? Si, d'une part, on n'a point suivi assez longtemps les malades pour répondre à cette question, d'autre part, faute d'autopsies de femmes antérieurement guéries, on ne peut savoir au juste les lésions qui subsistent après telle ou telle terminaison. Le retour des menstrues, leur établissement normal, ne sont pas un indice certain de l'intégrité de la fonction génératrice et de l'aptitude à la fécondation. On sait, à n'en pas douter, qu'elles peuvent se présenter régulièrement, quoique l'ovaire et la trompe aient contracté des adhérences qui nuisent soit à l'émission des ovules, soit à leur préhension par le pavillon. Enfin, même en admettant une fécondation, on aurait à redouter, dans les adhérences de l'utérus ou des annexes, des causes d'avortement.

Ainsi le pronostic est toujours sérieux. L'hématocèle n'est pas toujours mortelle, mais elle est toujours grave : l'intra-péritonéale plus que l'exlra-péritoine. A la suite de la première, même après la guérison, la fécondation et la grossesse peuvent être impossibles.

D'après la pratique de Récamier, le traitement de l'hématocèle consista d'abord dans la ponction de la tumeur par le vagin ; mais l'hémorrhagie survenue chez une malade de Malgaigne, les accidents d'infection purulente dont la ponction a été accompagnée dans quelques cas, la connaissance de la marche naturelle de la maladie ont successivement refroidi le zèle du médecin pour cette petite opération: M. Nélaton, qui l'avait adoptée dans le principe, en a le premier restreint les applications et, au lieu d'en faire la méthode unique du traitement, il ne l'emploie plus aujourd'hui que dans les cas où la tumeur est liquide et où les douleurs ont une grande acuïté. Cette opinion est adoptée universellement en France comme à l'étranger. Seyfert *, médecin à l'hôpital de Prague, n'a recouru à la ponction qu'une fois sur soixante-six cas qu'il a eu à traiter dans Tespace de quatre ans.

> Saexloger, Spitaltzeitung^ 1863, n« 43-45.

918 Maladies utérines en particulier.

Quoique je ne conseille point la ponction par le vagin, voici comment on la pratiquerait au besoin : le chirurgien étant placé en face de la malade, Tindex et le médius gauches sont introduits dans le vagin et appliqués sur la partie la plus saillante de la tumeur. La canule du trocart est placée entre les deux doigts et maintenue sur la tumeur; on introduit alors de la main droite le poinçon dans la canule et on le plonge d'un coup sec dans le kyste. On retire le poinçon et Ton donne issue au liquide, avant de retirer la canule ; il convient de s'abstenir d'injections.

A mesure que le traitement chirurgical a perdu du terrain, le traitement médical en a gagné et il y a lieu de se féliciter de ce résultat auquel la connaissance plus intime de ces tumeurs n'a pas été étrangère. En se rappelant qu'une hémorrhagie précède toujours les tumeurs sanguines du petit bassin, qu'une péritonite plus ou moins circonscrite en est la conséquence et qu'une suppuration peut s'ensuivre, on lire de ces données les indications thérapeutiques principales.

Ainsi que je l'ai déjà dit, les hémorrhagies se présentent avec des symptômes si vagues et parfois si peu accusés, qu'il ne faut pas s'étonner si elles passent généralement inaperçues. Connaître le moment précis de leur apparition ne serait pas sans utilité : on pourrait, par l'application de la glace sur la région hypogastrique, par l'emploi du perchlorure de fer, de l'ergotine et des autres astringents à l'intérieur, en arrêter le cours, en diminuer l'intensité, éviter par suite la formation d'bémalocèles volumineuses et se mettre à l'abri de leur reproduction. Celle thérapeutique pourra, le cas échéant, être appliquée alors môme que le molimen hémorrhagique semble être arrêté; on ne s'en abstiendra que si les symptômes d'inflammation péritonéale dominent la scène morbide.

Dans cette dernière condition, on fera des applications de sangsues (de 15 à 25), soit sur le côté du ventre correspondant à la tumeur; soit préférablement à l'anus, mais alors en plus petit nombre, sauf 5 les répéter le lendemain; ou même sur le col de l'utérus, ou sur la partie de la tumeur saillante dans le vagin. On donnera l'opium à hautes doses soit en lavement, soit en potion(20à30centigrammes dans les 24 heures). Il faut s'assurer si les malades rendent les urines; car, ainsi que nous l'avons noté, il y a souvent du ténesme et parfoi? de la rétention. Dans ce dernier cas, on pratiquerait le cathétérisme avec une sonde en gomme élastique, qui remédie mieux que toute autre à la torsion subie par l'urèthre. Dans le cas où la péritonite s'accompagnerait de vomissements répétés, on recourrait aux anti-émétiqucs, tels que l'eau de Seltx, les potions de Rivière ou de De Haen, la glace, la belladone, etc.

On y pourrait encore associer les vésicatoires volants sur Thypogastre, les préparations mercuriellcs (le calomel à petites doses et les onctions d'onguent napolitain) ; mais en général on se trouvera bien de réserver ces moyens pour le moment où, les douleurs ayant cessé, la tumeur tend

à se résoudre. Dans plusieurs cas ces moyens m'ont paru favoriser singulièrement l'heureuse terminaison de la tumeur par résolulion et abréger la durée d'une maladie dont la cure complète demande souvent deux ou trois mois, et parfois davantage. Quelques purgatifs doux, tels que Thuile de ricin ou la magnésie calcinée rendront encore des services en combattant la constipation entretenue par la compression du rectum. On devrait en même temps substituer à Topium l'usage de la belladone, car celle-ci n'exerce pas la môme action sur l'intestin.

Le repos prolongé au Ht, la fomentation, les cataplasmes laudanisés, la diète, puis une alimentation progressive, sont des adjuvants nécessaires dans les cas graves ; dans les cas simples, ils ont sulfi à eux seuls pour amener la guérison.

Lorsque la tumeur tend à suppurer, qu'il y a de petits frissons erratiques, on se trouvera bien de l'administration du sulfate de quinine. Lorsque le pus se sera fait jour au dehors, on soutiendra les forces de la malade par les vins généreux, le quinquina, le fer, joints à une bonne et saine nourriture. Par ces soins méthodiques on pourra mener à bien la cure de rhématocèle et prévenir l'infection purulente, qui est particulièrement à craindre lorsque le contenu de la tumeur se vide par le rectum.

En résumé, le traitement prophylactique ou préventif consiste à prévenir les hémorrhagies pelviennes, et par conséquent à mettre la malade en garde contre toutes les influences qui sont de nature, soit à augmenter la fluxion menstruelle, soit à en opérer une brusque rétrocession.

Le traitement curatif est médical ou chirurgical.

Le trailemen^t médical est celui qui compte le plus de succès. En voici les principales indications : i** modérer la fluxion sanguine et arrêter le molimen hémorrhagique; 2'combattre les symptômes de péritonite partielle qui signalent presque toujours le début de l'hématocèle; 3** favoriser et activer le travail de résorption ; i" modérer le travail d'irritation péritonéale sécrétante, et le contenir dans les limites nécessaires à la dissolution du caillot et à la résorption de ses éléments ; 5* prévenir ou modérer les recrudescences qui se manifestent à l'époque desrègles; 6° tonifler, même à l'aide des préparations de fer, pour favoriser la résorption et éviter l'infection purulente.

Le traitement chirurgical n'est applicable qu'aux hématocèles extrapéritonéaîes (Nonnat) et aux hématocèles intra-péritonéales enkystéesqui menacent de se rompre, de s'épancher au-dessus du bassin et de causer une nouvelle péritonite mortelle (Nélaton). 11 peut être indiqué par le volume excessif, la gêne des organes voisins, l'imminence de la rupture, Tacuïté des douleurs, la gravité de la réaction. La ponction, au lieu d'être faite sur l'abdomen, l'hypogastre ou le rectum, doit être

pratiquée plutôt par le vagin. Un trocart simple ou un bistouri et un lithotôme au besoin remplacent avantageusement lé pharyngotomp employé par Récamier, le trocart lancéolé de M. Nonnat, le trocart plat conseillé par Robert, etc. Vider le kyste, en extraire les caillots qui y sont contenus, y pratiquer des injections détersives, remplir le vagin par une vessie de caoutchouc ; tels sont les moyens qui pourront prévenir l'infection purulente.