CHAPITRE II Kystes de Tovaire et tumeurs génito-pelviennes
§ i. — KYSTES DE L'OVAIRE.
Les kystes de l'ovaire sont des tumeurs pouvant acquérir un volume très-considérable, formées, comme le nom l'indique, par une ou plusieurs poches membraneuses de diverses dimensions, développées, dansi la très-grande majorité des cas, aux dépens du tissu de l'ovaire et distendue par un contenu fluide de consistance et de composition variables.
Au point de vue de l'anatomie pathologique, c'est à-dire de la nature et de la composition, on distingue ces kystes en simples et composés* : les premiers sont constitués exclusivement par des kystes uniques ou multiples; les seconds sont formés par l'association aux kystes proprement dits de cystoïdes et d'éléments solides de tumeurs non fluctuantes, de volume variable et de nature diverse.
Les tumeurs kystiques de l'ovaire sont dites unilocukires lorsqu'elles sont formées d'un seul kyste, ou du moins d'une grande loge dont le volume l'emporte d'une manière tout à fait disproportionnée sur celui des autres poches, sacs ou loges à contenu fluide, presque toujours développées simultanément sur le même ovaire. Elles sont dites mulfiloculaires lorsqu'elles sont composées de plusieurs poches, quelquefois très-nombreuses, ne communiquant pas entre elles et présentant, malgré des inégalités de volume fort sensibles, une analogie de dimension suffisante pour qu'aucune d'elles ne puisse être regardée comme l'emportant démesurément sur toutes les autres.
Au point de vue pratique, les kystes multiloculaires sont parfois plus éloignés des kystes uniloculaires que des tumeurs mixtes ou composées,
1 Kivisch divise les kystes de l'ovaire en simples (hydropisie folliculaire) et composes (cystoide, dégénérescence alvéolaire, cystosarcAme et cancer cysUque ou cystocarcinôme). Kiwisch von Rotterau, Klinische Vortrâge ùber specielte Pathologie und Thérapie Jer Krankfieiten des weiblichen Gesdilechts . Prag. 1849. ~ John Clay a donné une bonne traducUon anglaise des chapitres relaUfs aux maladies des ovaires. London, 1860.
MAUDIES DES ANNEXES. m
c'est-à-dîre qu'ils présentent les mêmes éléments de diagnostic et les mêmes indications de traitement que ces dernières.
Je dirai peu de chose de lastructure, de l'origine et du développement de ces kystes, questions d'anatomie pathologique bien traitées par MM. Cruveilhier, Rekitansky, Kiwisch, Scanzoni, Virchow, Bauchet, Wilson Fox, etc. Du reste, l'exposition complète du sujet n'est pas indispensable à l'étude du diagnostic et du traitement auxquels l'extension récente de Tovariotomie donne aujourd'hui une grande importance.
La composition des kystes ovariques consiste en un contenant et en un contenu. Le contenant est un sac ou une poche, à parois plus ou moins épaisses; le contenu est un liquide, quelquefois épais ou gélatineux, d'autres fois tout à fait séreux, d'où le nom d'hydropisie enkystée de rovaire, sous lequel la maladie a été désignée avec assez de raison, étant ainsi distinguée de Thydropi&ie ascite et des quelques kystes à contenu séreux ou d'une autre nature, qui peuvent se développer dans la cavité abdominale, sur l'épiploon, le mésentère ou ailleurs.
i"* Kystes uniloculaires. La structure de la poche est ordinairement très-simple ; trois membranes y sont pourtant superposées l'une à l'autre. Le péritoine forme l'enveloppe la plus extérieure, l'ovaire se reconnaît quelquefois à la base de la tumeur ou est englobé dans le kyste. Puis vientunetuniqueribreuse,quelquefoisminceet transparente, d'autres fois épaisse, formée parle tissu fibreux, l'enveloppe, ou la trame de l'ovaire, ou par le ligament large, dans les cas rares où le kyste est développé dans cet organe au lieu de l'être dans l'ovaire ; dans cette tunique rampent des vaisseaux, surtout des veines très-volumineuses et des artères présentant fréquemment un trajet flexueux ^ quelquefois enfin des fibres musculaires manifestes contribuent à la formation de cette couche moyenne. La troisième couche, ou l'enveloppe interne de la paroi du kyste, est d'un aspect séreux ou séro-muqueux, tapissée par des cellules épithéliales et formée par la membrane interne de la vésicule de Graaf. — Dans certains kystes anciens, uniloculaires, multiloculaires ou même mixtes, l'enveloppe est incrustée de matière cartilagineuse, plus souvent calcaire, absolument comme la couche moyenne des artères dans les cas d'ossification de ces. vaisseaux.
Le contenu de ces kystes est le plus souvent une sérosité citrine, ambrée; mais il est variable chez les diverses malades, suivant la dimension du kyste, et surtout suivant l'époque où le liquide est extrait, le nombre des ponctions qui ont été déjà pratiquées, etc. Ainsi, il est quelquefois visqueux, filant, albumineux, très-épais, jaune vcrdâlre, renfermant un grand nombre de lamelles cristallines de cholestérine ou une plus ou moins grande quantité de sang, ce qui lui donne une teinte brunrchocolat, ou même une quantité notable de pus, ce qui modifie beaucoup le pronostic.
2' Kystes multiloculaires. Ce sont les plus nombreux; seulement il
faut bien observer que, dans plus de la moitié des cas, une des loges est démesurément développée eu égard aux autres, et que, bien que celles-ci puissent être très-mullipliées, elles restent cantonnées sur un
Fig. 211 (•).
des côtés du kyste, habituellement vers le pédicule de Tovaire, ce qui, au point de vue pratique, ramène tous les kystes de celte catégorie à l'état de kystes uniloculaires. Dans les autres cas, les loges dont le kyste est composé peuvent se présenter comme le résultat du cloisonnement d'un grand kyste ou de l'agrégation de petits kystes primitivement indépendants (ce sont les plus rares), ou plutôt comme l'effet d'une pro-
Fig. 212 n.
lifération endogène, d'une sorte de bourgeonnement de la membrane interne, donnant naissance à des kystes plus petits ou secondaires, d'où
(*} Ovaire droit mon'rant de nomhreui kytiet uailocuUirM coniiitanl probablement ea téticulea de
Gr«af «lilaiéft. Ovaire gauche semblable, non ouvert, d*aprèi Hooper. (**j Ovaire gauche di<«>endu en un large kyste dans rintérieur duquel se projettent de nombreet
kystes plus petits, du deuiième ordre.
peuvent même naître des kystes de troisième ordre *. Très-rarement les diverses loges communiquent enlre elles; cette particularité ne doit guère se présenter que pour les kystes cloisonnés, encore y a-t-ii toujours bon nombre de poches qui restent indépendantes. Dans lous ces kystes muUiloculaires, surtout dans ceux qui résultent d'une agrégation de kystes plus petits ou d'une prolifération de la membrane interne, quelques-unes des loges l'emportent sur les autres : il est rare qu'il n'y en ait pas une ou deux plus considérables, un certain nombre d'une dimension moyenne, etun plus grand nombre de toutes petites, par exemple flepuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noix*. Souvent les cloisons sont très-résislanles, d'une épaisseur variable, et l'on ne peut pénétrer d'une loge dans une autre que par des ponctions successives des cloisons ou de la périphérie du kyste, c'est-à-dire de l'enveloppe commune.
Le contenu des kystes multiloculaires peut ressembler à celui des kystes uniloculaires et offrir d'une malade à l'autre les mêmes différences. Généralement il est visqueux, gélatineux, Olant, plus ou moins épais, sortant avec difficulté par la canule du trocart, surtout lorsque toutes les loges ont un développement médiocre et à peu près égal. Mais ce qui prouve combien les diverses loges sont indépendantes, et ce qui fait présumer que, dans certains cas, cette indépendance est primitive, c'est qu'on peut voir quelquefois le liquide différer plus ou moins de nature, de consistance, de couleur, d'une loge à l'autre ; être clair et séreux dans celle-ci, épais et visqueux dans celle-là; dans l'une contenir de la cholestérine, dans une autre du sang, dans une autre du pus.
3' Kystes mixtes ou composés. Ils sont caractérisés par l'association aux productions kystiques, dans des proportions variables, de nouveaux éléments pathologiques, normaux ou anormaux, simplement hypertrophiques ou dégénérés, ou même particuliers à l'ovaire.
Le contenant est formé, non-seulement par l'enveloppe hypertrophiée de Tovisac ou du tissu propre de l'ovaire, mais encore par l'hypertrophie d'une partie de la trame de l'ovaire avec infiltration de sérosité ou d'autres sucs pathologiques donnant à l'enveloppe, sur un ou plusieurs
» Le docteur A. Farre [Cyclopœdia ofÂnat, and Phys. : Utérus and Us nppendages. London^ I8&0}, réserve avec assez de raison la dénominatiou de multiloculaires^ aux kystes cloisonnes par suite de proliféraUon endogène, et donne celle de multiples à ceux qui sont formés par TagrégaUon de plusieurs kystes simples développés simultanément dans le même ovaire.
s Les ovaires peuvent présenter en petit et, pour 'ainsi dire, en miniature, toutes les variétés des grands kystes ovariques. Ainsi on trouve dans ces petits ovaires, à peine gros comme un œuf de pigeon, des kystes séreux uniloculaires^ des kystes séreux multiloculaires, des kystes muUiples, des kystes aréolaires, le tout dans des proportions infiniment petites, mais d'une netteté remarquable. Ce sont peut-être des kystes à la première période, qui avortent par manque de moyens de nutriUou (Cruveilliier, Anal, pain, yen , III, 445. Paris, 1856).
î>24 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.
points, une épaisseur anormale et un aspect particulier caractérisé par la dénomination d*areo/a/V^; ou par Thypertrophie du tissu fibreux, formant dans Tovaire un ou plusieurs fibroîdes analogues aux fibromes utérins, faisant plus ou moins de saillie dans la cavité du kyste, s*incrustant de matières calcaires sur un ou plusieurs points, et devenant parfois d'un volume assez considérable pour constituer la moitié et au delà de la tumeur ovarique ; ou par la formation de cellules épilhéliales, se multipliant avec profusion et affectant des dispositions qui les rapprochent des autres tumeurs formées par la prolifération des cellules épi-
Fig. 113 r). Fi|. su r).
théliales des cœcums glandulaires, et connues sousles noms d'adénomes, adénoïdes, tumeurs hétéradéniques ; ou par une matière plus ou moins fluide, plus ou moins solide, présentant dans sa structure textulaire, sa consistance, ses formes extérieures, ses bosselures, son développement, les caractères de la matière colloïde, du squirrhe, de Tencéphaloïde, de la mélanose, en un mot des diverses variétés du cancer.
Le contenu peut différer d'une loge à l'autre, ou de la cavité des vrais kystes à celles des cystoïdes et des lacunes dont sont creusés maintes fois les tissus pathologiques qui y sont agrégés. Ainsi, la sérosité, les
(*) Kyite oTiriqoe composé et prolifère. Kyttet tecondairet et (ertiairet.
(••) Kyile ovarique conlenaot des ebeveui. de la matière gratte, da tittu adipeut, det gUadca iébâ. céet, det folliculet pileui, etc., d'aprèt Cruveilhier.
liquides albomineux, la sérosité sanguinolente, le pus, les débris épithéliaux, les cristaux de cholestérine le suc cancéreux se rencontrent quelquefois, simultanément ou séparément, dans les diverses cavités de tels ou tels kystes mixtes. Une production qu*on peut considérer à la fois comme faisant partie du contenant et du contenu, est celle du tissu dermoïque et des produits qui en dépendent, tels que produits sébacés, matières grasses, touffes de poils, os, dents, ongles*, etc., qui ont été attribués faussement à des grossesses ovariqucs et qui ont valu aux poches qui les renferment le nom impropre de kystes fœtaux. (Juaht aux kystes hydatiques, renfermant des acéphalocystes, il n'existe dans la science aucune observation qui démontre que leur développement se soit jamais opéré dans Tovaire *.
L*origine et le développement de ces diverses espèces de kystes ne paraissent guère douteux aujourd'hui. Exceptionnellement, ils peuvent être hors de Tovaire; mais le développement de kystes considérables formés aux dépens des vestiges des corps de Wolff ou de l'organe de Rosenmûller, ou dans un point quelconque de l'épaisseur des ligaments larges, est un fait qui, pour être avéré 3, n'en est pas moins rare. Dans l'immense majorité des cas, c'est l'ovaire, on ne saurait le nier, qui esl le siège môme du développement des kystes ovariques. On ne saurait nier davantage que la trame, improprement nommée stroma, de cet organe germinateur est généralement étrangère à leur formation, et qu'il e^t également difficile d'en retrouver l'origine dans de prétendues vésicules se formant de toutes pièces ou venant à éclore primitivement dans les interstices de cette trame. Du reste, alors môme qu'on n'y arriverait pas indirectement par voie d'exclusion, on est amené directement par robser>'ation à trouver l'origine de ces kystes dans le développement des ovisacs ou des vésicules de Graaf (que Cazeaux appelait des kystes ovariques en miniature*), et à constater les altérations de nature et de direction qui vicient ce développement, le rendent pathologique et le dévient de sa destination de capsule ovigène vers le développement monstrueux de kyste plus ou moins complexe. En un mot, ces kystes sont des hydropisies, simples ou compliquées, des vésicules de Graaf.
* Cruveilhier {Anat. path. gén., t. III, p. 575), donne à ces kystes le nom de kystes pileux de Povoire^ parce qu'il n'en a jamais vu renfermant des dénis sans contenir des poils. On y trouve des touffes de poils dont la longueur égale quelquefois 1 mètre (Lebert). On les appelle encore kystes piii/ères ou kystes dermoîdes,
« Bauchet, Anatomie pathologique des kystes de /'ova/re,. etc. Mém. de l'Ac. de méd.^ t. XXIII, p. 49. Paris, 1859.
* Bauchet, ouv. clt , p. 54. — Rafaël Herrera Vegas, Étude sur les kystes de l'ovaire et rovanotomie,ip, I6, note de M. Ordonez, avec figures. Thèse de Paris, 1864. — Spencer Wells, Diseases ofihe ovaries, I, 91, 340, 303. London, 1865.
* Des kyHes de Vovaire, thèse pour l'agrégation. Paris, 1844 (travail remarquable). — Bulletin de l* Académie de médecine de Paris^ 1856.
Non-seulement MM. Cruveilhier^ Rokilansky*, Lebert* et la plupart des analomo-pathologistes admettent cette origine, au moins pour les kystes simples, uniloculaires ou multiloçulaires; maisM. WilsonFox* a décrit la manière dont se produisent l'accroissement, la prolifération et la multiplication endogène de la membrane interne de la
vésicule pour donner naissance à un kyste multiloculaire. Les excroissances qui s'élèvent de la paroi interne de ces^ kystes et qui leur ontvalu le nom de kystes prolifères, sont des excroissances fibroïdes papillaires, dendritiques ou en choux-fleurs, villeuses ou vasculaires, ou bien enfin glandulaires, formées par le rapprochement de ces dernières. La fusion par places de ces excroissances et leur développement ultérieur, la division par cloisonnement des glandes de nouvelle formation, Télongation et le cloisonnement des innombrables kystes microscopiques contenus dans l'épaisseur de la paroi rendent sufflsamment Pig. ti5 (.^. compte du développement des
loges si nombreuses et de dimensions si difl'érentes dont les kystes ovariques sont souvent composés. Quant à la fréquence de ces altérations hyperlrophiques, elle n*arien
(*) Partie de la paroi d'un kytte ovarique couvert à la surface iuleme d'excroitsaoeet en ebooifleuri et de vésicules pyrifurmes, d'après Fagel.
1 Anal, paib, générale, 111, 395. Paris, 1856.
> Lehi Luch der patholog, Anat, 111, 424. Wien, 18GI . Rokitansky, ainsi que Forster {Manuel cTanat. paih.^ p. 434, Paris. 1853;, Kiwiscli, Scanzoïii, Virchov^ Klob et toute récole allemande, dlstinguenl l*hydropisic des follicules de Graaf et l*altération cystique des corps jaunes, des cystoïdes auxquels il rattache, avec tous les kystes composés (colloïdes, cancéroux, aréolaires, etc.), une parUe des kystes multiloçulaires. — Rokitansky {Wiener Wodœnf'latt, 1865, u° I), en étudiant un kysie multiple, a reconnu avec certitude la présence d'un oeuf dans toutes les vésicules qui n^avaient pas dépassé U grosseur d'un haricot, et il a prouvé par là que le siège de Thydropisie est bien dans Tovisac. — C'est aussi Rokitansky (AbnormUâten des Coiy. luteum, in Wiener allg. med. Zeitung, I85U, 34, 35), qui a décrit le premier la dégénérescence cystoide du corps jaune.
» Physiologie pathologique^ II, C5. Paris, 1845. — Anatomie pathologique. Paris,
♦ On ihe origin, structure and mode of development of the cyslic (umours of Ike ovary, Medicochii^yg. Transactions^ XL VII, p. 227. London, 1804. Analysé dans le Jtmmul de physiologie de M. Robin, I8C6.
qui doive étonner dans des organes dont la composition vésiculaire est connoe et dans lesquels se concentre toute l'aptitude germinative de la femelle. Le professeur Pfliiger (de Bonn)* décrit l'origine des vésicules de Graaf chez le veau et le jeune chat, comme résultant d'une série d'étranglements des tubes ou cryptes dont Tovaire est primitivement composé. De ces étranglements résulte une multitude de loges microscopiques dont Tépithélium interne est apte au bourgeonnement et à la production d'un germe ou d'un œuf. Non-seulement ces œufs se forment ou ne se forment pas suivant les conditions d'existence et les modifications organiques qui impressionnent favorablement ou défavo^ rablement les femelles ; mais les vésicules elles-mêmes, selon ces diverses circonstances, ainsi que d'après le siège qu'elles occupent sur l'ovaire, les relations qu'elles ont avec les vaisseaux de cet organe, etc., subissent un arrêt définitif, ou une suspension dans leur développement, une évolution progressive bu une évolution rétrograde, une maturité, une rupture ou une atrophie, une hypertrophie ou une altération profonde, qui apportent dans la forme, les dimensions et la composition des ovaires les modifications les plus considérables. — Il se fait, paralt-il, à certaines époques, des poussées locales ou générales qui peuvent favoriser révolution d'un grand nombre de vésicules et devenir des causes occasionnelles du développement kystique. Ainsi à la naissance déjà une poussée de ce genre se manifeste : mon collègue, le professeur Rouget, m'a dit l'avoir observée presque constamment chez les jeunes agneaux; on peut la constater chez les jeunes femelles nouvellement nées de quelques autres mammifères, et il en est ainsi maintes fois, bien qu'à un degré moindre, chez le fœtus humain au moment de la naissance; ce fait n'a-t-il pas quelque relation avec la sécrétion lactée des nouveau-nés? De pareilles poussées se produisent non-seulement dans les cas de menstruation précoce, à l'époque de la puberté, au moment de chaque menstruation, mais encore après l'accouchement. A chacune de ces impulsions, l'ovaire est probablement disposé à un éveil nouveau de sa fonction, sur une plus large échelle et avec déviation du type, c'est-à-dire à l'évolution de nouvelles vésicules de Graaf et de nouveaux kystes, évolution qui est une tendance aussi naturelle à cet organe que l'hypertrophie à l'utérus. — Il n'y a pas lieu non plus d'être surpris du contenu de ces kystes, de son abondance, de sa nature, de ses variétés. Sans préjuger ce qu'on pourra trouver d'analogie entre les éléments du liquide de la vésicule de Graaf et ceux des hydropisies enkystées de l'ovaire, il est certain que les altérations de structure de la paroi sécrétante permettent d'admettre que des altérations se produisent dans le liquide sécrété, au point de lui donner les caractères séreux, muqueux, albumincux, gélatineux, etc., qu'il présente d'un kyste à l'autre. La cholestérine, la matière grasse, le sang épanché, le pus ont leur raison d'être dans des
* Ueber die EiersIÔcke der Sûugtthieire und des Mentchen^ Leipsick, 1863.
seul OU associé à la palpation et à la percussion, fail constater des déviations et môme des déplacements de l'utérus, parfois l'élévation, parfois l'abaissement^ d'autres fois le refoulementvers la symphyse pubienne et l'antéversion, plus souvent une inclinaison latérale* ou postérieure et un certain degré de torsion; il est important de s'assurer en môme temps que l'utérus est mobile. Il faut constater aussi la présence du kyste dans la cavité pelvienne, lorsque'cette tumeur est encore peu développée ou qu'elle offre des prolongements, des bosselures àsa partie inférieure. Dans d'autres cas, il permet à peine d'atteindre le kyste, ou bien, par suite de l'abaissement que la pression de la main sur l'abdomen y détermine, il en laisse percevoir par la pulpe du doigt la surface arrondie, la rénitence, la dépressibilité, la fluctuation.
Diagnostic différentiel, — Il consiste à distinguer les kystes de l'ovaire des autres tumeurs pelviennes ou abdominales ; à caractériser les diverses variétés de kystes et les autres tumeurs ovariques qui peuvent ôtre confondues avec les kystes ; enfin à déterminer les complications et surtout les relations pathologiques du kyste avec les organes voisins.
I. Des autres tumeurs qui peuvent être confondues avec les kystes ovariques, — Il faut, avec M. Scanzoni 2, distinguer ici deux cas : celui où le kyste est encore contenu dans l'excavation du petit bassin, et où il peut être confondu avec d'autres tumeurs pelviennes; celui où il est élevé au-dessus du détroit supérieur et où il peut ôtre confondu avec d'autres tumeurs abdominales.
1* Parmi les tumeurs pelviennes, l'ovarite se distingue du kyste de l'ovaire par l'acuité du développement et des douleurs, la persistance de ces dernières même dans l'état chronique, le faible volume proportionnel de l'ovaire, la chute de cef. organe dans le cul-de-sac vagino- rectal ou sur les plis de Douglas. — La tuméfaction des trompes, due à l'inflammation ou à l'hydropisie de ces organes, par la douleur, la position de la tumeur un peu plus élevée que dans le cas d'ovarite et portée vers le détroit supérieur ou derrière le corps de l'utérus, le faible développement consécutif de cette tumeur, la forme allongée, bosselée et noueuse qu'elle affecte souvent, etc. — L'antéflexion et surtout la rétroflexion, par la continuité du corps et du col de l'utérus constatée par le doigt à travers le vagin ou le rectum et par le cathéter introduit dans Tutérus, la possibilité assez fréquente de redresser l'organe. — La grossesse extra-utérine, par les symptômes généraux rationnels de la gestation, coïncidant avec le développement de la tumeur. — Les tumeurs de l'utérus et particuUèrement les corps fibreux, par la dépendance dans laquelle ils se trouvent eu égard à l'utérus, à moins qu'ils ne soient
1 Diaprés M. Boinet, le col utério est toujours rejeté du côté opposé au kyste. « Ouvr. cité, p. 37G, 378.
énucléés vers le péritoine, par la dureté de la tumeur, par rallongement de la matrice, Tagrandissement de sa cavité. — La grossesse commençante ou la tuméfaction utérine due à Tengorgement, à la con* gestion, à la fluxion, à Tinflammation, à la rétention menstruelle, etc., par Tuniformité de distension, le débordement régulier du corps de Tuténis au-dessus du col, égal de tous les côtés, la mollesse, la rénitence, l'élasticité de Torgane, etc. — L'hématocèle péri-utérine, par la soudaineté du développement, les circonstances de menstruation ou d'excès conjugaux au milieu desquels elle se produit maintes fois, les symptômes des hémorrhagies internes et les atroces douleurs au début, les signes de la péritonite un peu plus tard, la diminution progressive des douleurs et du volume de Théroatocèleà mesure qu'on s'éloigne du début, le déplacement de l'utérus, la dureté de la tumeur succédant à sa mollesse. — L'inflammation et les adhérences péri-utérines, les épanchements séro-purulents ou les phlegmons péri-utérins, par l'acuïté du début, souvent à la suite d'un accouchement, par les symptômes phlegmasiques, la vivacité des douleurs spontanées ou provoquées, la difi*usion, l'immobilité de la tumeur, l'enclavement de l'utérus, la diminution graduelle des symptômes à mesure que la résolution s'opère.
2" Parmi les tumeurs aMominaleSy l'ascite se distingue par l'uniformité de la distension du ventre, par l'absence de tumeur perceptible à la paipation, par la sonorité tympaniqueau sommet de l'abdomen et la ma* tité dans les points les plus déclives, par les déplacements de la sonorité et de lamatité concordant avec les déplacements imprimés au tronc, au bassin et à l'ensemble de la cavité abdominale (la matité se manifestant toujours dans les points les plus déclives et la sonorité dans les plus élevés, comme il arrive pour le thorax dans le cas d'épanchement pleurétique), par l'œdème fréquent des membres inférieurs, de toute la vulve, des parois abdominales, quelquefois des membres supérieurs et de la face, ou une véritable anasarque, par les causes mêmes de l'épanchement liquide, péritonite, maladies de l'intestin, du foie, du mésentère, de la rate, obstructions viscérales ou veineuses, altération des reins, albuminurie, altération du cœur ou des gros vaisseaux et difficulté quelconque de la circulation veineuse, maladies générales et symptômes s'y rattachant, en opposition avec lés symptômes qui témoignent dans le kyste de l'existence d'une maladie purement locale. — Les kystes séreux, purulents ou hydatiques, ou les tumeurs solides des parois abdominales, du péritoine, de l'épiploon, du mésentère, du foie, de la rate ou des reins, par l'origine de la tumeur, son siège initial en haut, en avant, à droite ou à gauche, son développement de haut en bas, d'un côté à l'autre ou d'avant en arrière, au lieu de se faire de bas en haut, la possibilité de limiter en bas la tumeur avec la main, d'en préciser le contour inférieur, l'absence de tout pédicule ou d'adhérences pelviennes constatée par l'élévation du siège et l'abaissement des épaules qui font peser les organes abdominaux sur le diaphragme et non sur le
bassin, Tindépendance de l'utérus eu égard à ces tumeurs, indépendance constatée par le toucher, enfin les symptômes locaux ou généraux en rapport avec l'organe dans lequel la tumeur abdominale s'est développée ; si la tumeur est un kyste hydatique renfermant des échinocoques, ce qui est plus commun pour le foie, la rate, les reins et l'épiploon que pour les autres organes abdominaux, on peut y sentir par la palpation le frémissement signalé comme pathognomonique. — La grossesse extra-utérine avancée, parles signes de la gestation, les symptômes simulant ceux d'un accouchement prochain, la détermination des parties du fœtus, des bruits du cœur, etc. — La grossesse normale avancée, la tympanite, l'hydropisie utérine, etc., par le développement de l'utérus à l'exclusion des autres organes, à moins de complications, et par les signes spéciaux et de certitude propres à chacun de ces états. — Je ne parle ni de la rétention d'urine, ni de l'accumulation des matières fécales dans TS iliaque du colon, dont il ne faut jamais négliger de constater l'existence, d'ailleurs facile à reconnaître.
n. Des diverses variétés de kystes et des autres tumeurs ovariques, — Il faut distinguer les uns des autres les kystes uniloculaires et mulUloculaires, uniovariques et biovariques, simples et composés, aréolaires, bétéradéniques, pilifères, ou les tumeurs bénignes ou malignes, les fibroïdes et les cancers.
Les kystes multiloculaires se distinguent des kystes uniloculaires quelquefois par la perception de plusieurs saillies globuleuses ou sphé* roïdales; plus souvent par l'impossibilité de constater la fluctuation autrement qu'en plaçant les mains à une faible distance l'une de l'autre, ou de vider le kyste par la ponction exploratrice, si cen'est en ponctionnant successivement plusieurs loges par l'inclinaison du trocart en divers sens, une fois que le contenu de la première poche est évacué ; encore ne parvient-on souvent qu'à retirer de faibles quantités de liquide et à diminuer d'une manière peu notable le volume de la tumeur. On peut constater en même temps la nature du fluide, plus gélatineux, plus épais dans les kystes multiloculaires, ou différant d'un kyste secondaireàl'autre.
Les kystes composés se reconnaissent à la perception de parties solides, dures, résistantes, pon élastiqueé, non fluctuantes, ayant une matité plus prononcée sur quelque point de la périphérie du kyste, soit à sa partie supérieure et sur ses côtés, soit surtout à sa partie inférieure. Le diagnostic devient plus aisé lorsque la ponction exploratrice a éva* eue une partie ou la totalité du liquide contenu dans le kyste. Les parties solides, aréolaires, hétéradéniques, fibreuses, etc., se présentent alors quelquefois sous la forme de tumeurs plates ou allongées, ce qui en rend le diagnostic plus facile que lorsqu'elles sont globuleuses. Je ne connais pas désignes, même de présomption, des kystes pileux ou der» moïdes, à moins que la ponction n'amène l'issue de quelques cheveux ou d'un peu de graisse.
Comme les autres tumeurs ovariques, les kystes peuvent se développer presque indifféremment adroite ou à gauche; pourtant, d'après les statistiques <, le côté droit serait atteint plus souvent. On s'en assure aisément lorsqu'on assiste au début de la maladie ou que le kyste n'est pas encore très-développé; on peut le soupçonner, dans les autres cas^ d'après divers indices et les renseignements quelquefois très-précis donnés par la malade. — Dans des cas plus rares ils se développent simultanément à droite et à gauche. Il est important de diagnostiquer cette particularité avant de pratiquer l'opération; mais il faut convenir que c'est d'autant plus difûcile qu'on assiste à une période avancée de la maladie, que les deux kystes sont cgntigus et quelquefois adhérents^ et que, lors même que l'évacuation d'un des kystes par la ponction aurait laissé l'autre intact, il serait bien difficile de décider si l'on a affaire à un kyste multiloculaire dont une seule loge a été vidée, ou à deux kystes développés dans les deux ovaires. La constatation de deux pédicules se portant de la tumeur ou des fosses iliaques vers l'excavation pelvienne, surtout après une ponction exploratrice des kystes, mettra sur la voie. J'ai opéré une tumeur de ce genre : il est évident que la difficulté d'attirer simultanément les deux pédicules vers l'angle inférieur de la section abdominale obligera presque toujours de substituer alors la ligature du pédicule à la constriction par le clamp.
Les tumeurs solides des ovaires se distinguent habituellement par leur dureté, un volume inférieure ceux des kystes, des phénomènes de compression des organes pelviens et abdominaux plus marqués que dans les cas de kystes; car ces derniers, en vertu de leur forme globuleuse, de leur élasticit-é, etc., se déplacent plus aisément. — Les tumeurs bénignes, les fibroïdes ne sont guère plus mal tolérés que les kystes et donnent lieu à des symptômes généraux tenant au développement de leur volume plutôt qu'au retentissement de leur propre nature sur l'économie entière. — Les tumeurs malignes, le cancer, squirrhe, encéphaloïde, colloïde, atteignent rarement des dimensions aussi considérables que les kystes, sont bosselés, constitués par l'agrégation de tumeurs multiples, de dimension et de consistance variables, formant des excroissancesglobuleuses de l'ovaire plutôt qu'une tumeur régulièrement arrondie. Elles compriment davantage les organes voisins et ont des relations plus intimes avec l'utérus. Elles déterminent plus souvent l'œdème des membres inférieurs et des parois abdominales ou Tanasarque, de même que l'hydropisie ascite et la péritonite partielle. Enfin, bien que limitées le plus souvent à l'ovaire, elles engendrent de bonne heure tous
< Le slëge des tumeurs ovariques est, d'après Chëreau sur 216 cas, 100 à droite, 78 à gauche, ?8 des deux côtés. Lee — 93 — 50 — 35 — 8 —
Scanzoni -41—14 — 13 — 14 —
Bloff — 54 — 31 — 23 — » —
les symptômes de la cachexie cancéreuse et impriment au visage un caractère tout autre que les kystes, surtout que les kystes folliculaires,
III. Des complications des kystes ovariques et de leurs relations avec les parties voisines, — i^ Les principales complications des kystes ovariques sont rhémorrhagie dans une de leurs loges, l'inflammation partielle ou générale, celle de la membrane interne ou de Tcnveloppe péritonéale, la suppuration de la poche, Tascite, la péritonite, etc., sans compter les complications en quelque sorte étrangères au kyste, comme Texistence simultanée de la grossesse ou de diverses tumeurs dépendantes des organes de la génération qu étrangères à Tutérus comme aux ovaires.
L'hémorrhagie peut être soupçonnée par les symptômes des hémorrhagies internes; mais elle ne peut être réconnue que par l'aspect sanguinolent du liquide retiré par la ponction. — L'inflammation partielle ou générale se reconnaîtra par les symptômes de Tovarite; par les frissons, les accès de fièvre symptomatiques de l'établissement de la suppuration ; par les douleurs, les nausées, la tympanite qui accompagnent le développement de la péritonite, etc. — L'ascite peut dissimuler la présence d'un kyste de l'ovaire, lorsque la cavité péritonéale est fortement distendue par le liquide ; toutefois il est rare qu'on ne puisse percevoir simultanément quelques-uns des signes caractéristiques de ces deux maladies, déplacer une couche de liquide par la palpation et sentir plus profondément le coùtour, la dureté, l'élasticité de la tumeur fluctuante qui constitue le kyste; l'épaississement du péritoine dans l'ascite chronique, celui que subit la poche à la suite de l'inflammation du kyste ajoutent aux difficultés du diagnostic; la ponction, en évacuant, soit le liquide péritonéal, soit le contenu du kyste, peut aider à lever ces difficultés.
L'existence simultanée de la grossesse et d'un kyste ôvarique peut être très-difficile à diagnostiquer dans les premiers temps de la gestation, surtout si le kyste existe depuis longtemps et a pris un assez grand développemeht. Plus tard les signes caractéristiques de la présence du fœtus ne permettent pas le doute sur Texistence de la grossesse, mais ils peuvent laisser dans l'indécision sur les condition*: normales ou anormales de la gestation. — L'existence simultanée d'un kyste et d'une autre tumeur utérine, ovarique ou indépendante des organes génitaux, sera au contraire d'autant plus aisée à déterminer, qu*on sera plus près du début du développement des deux tumeurs, surtout si la tumeur dont la présence dans la cavité abdominale complique le kyste, provient de quelque organe situé loin de l'ovaire ou deTexcavalion pelvienne.
2* Les relations du kyste avec les parties voisines sont très-importantes au point de vue du pronostic et des indications de l'opération : elles comprennent l'indépendance de la tumeur, le glissement de sa sur-
face périlonéale, lisse et polie, sur la surface abdominale du péritoine, les adhérences entre la tumeur et divers organes de l'excavation pelvienne ou de Tabdomen, la longueur ou la brièveté du pédicule.
En faisant prendre à la malade diverses attitudes, en soulevant le kyste en divers sens, soit parla paroi abdominale, soit par le vagin, en le poussant par des pressions graduées dans telle ou telle direction, en explorant la femme debout et constatant la sonorité tympanique entre le diaphragme et lasurfacesupérieure du kystc^ en s'assuraut que ces divers déplacements ne provoquent pas de douleurs et qu'il se produit, pendant qu'ils s'opèrent, un glissement des deux surfaces séreuses du kyste et de la paroi abdominale l'une sur l'autre, en constatant enfin le retrait du kyste après la ponction et l'évacuation du liquide contenu, on peut acquérir de très- fortes présomptions et presque la certitude sur l'indépendance du kyste.
Au contraire les douleurs spontanées, éprouvées antérieurement par la malade dans les points où le glissement est douteux ou parait impossible, les autres symptômes d'une péritonite limitée ou étendue ayant pu se développer précédemment, les douleurs aiguCs de tiraillement ou de déchirure provoquées par les tentatives que l'on fait pour éloigner le kyste des organes auxquels il semble adhérer, du foie, de la rate, de la paroi abdominale, des fosses iliaques, l'impossibilité de constater cette séparation à la suite de tentatives infructueuses plusieurs fois répétées, les douleurs éprouvées par les malades sous l'influence des variations de vacuité ou de plénitude de l'estomac, des mouvements péristaltiques de l'intestin pendant la digestion, des contractions du rectum pour l'expulsion des matières fécales, sont autant de symptômes qui ne permettent guère de se méprendre sur l'existence d'adhérences entre le kyste et les parties avec lesquelles il est en contact.
Quant à la brièveté du pédicule, elle peut être présumée par l'impossi- •bilité de soulever la tumeur dans l'abdomen ou de lui imprimer le moindre mouvement, par le défaut de mobilité de l'utérus, parla présence de tumeurs globuleuses dans l'excavation, derrière ou autour de l'utérus, plus ou moins saillantes dans le vagin^ contribuant à immobiliser la matrice et éprouvant un retentissement direct des mouvements transmis au kyste. Lorsque le pédicule est long, la tumeur est habituellement assez élevée au-dessus de l'excavation pour qu'on n'atteigne avec le doigt qu'une surface sphéroïdale, large, unie, plus ou moins indépendante de l'utérus, et que l'on constate dans ce dernier les restes d'une mobilité plus ou moins étendue.
Traitement, — On ne peut en apprécier l'importance et l'opportunité qu'en résumant les diverses données qui doivent servir de base au pronostic absolu et relatif, c'est-à-dire la fréquence, la marche, la durée, les terminaisons des kystes ovariques.
La fréquence des tumeurs ovariques en général et des kystes en par-
ticulier doit appeler sérieusement l'attention des thérapeutistes. Sur 1823 cas gynécologiques, M. Scanzoni a compté 97 tumeurs ovariques ; dans 41 de ces tumeurs, vérifiées par Tautopsie, il a trouvé 25 kystes (13 simples, i2 composés), 9 tumeurs colloïdes, 2 cystosarcômes et 2 cystocarcinômes. — Tout en étant plus fréquente pendant la période de la vie sexuelle, cette maladie peut se développer à tout âge, circonstance qui doit augmenter aux yeux du médecin la nécessité d'y opposer, s'il est possible, un traitement vraiment curatif.
La durée en est généralement si courte, eu égard à son caractère de chronicité, que la vie des malades en est extrêmement abrégée. Une fois développés, les kystes ovariques tendent sans cesse à augmenter de volume, plus rapidement dans l'âge adulte, plus lentement après l'âge critique, quelquefois retardés dans leur accroissement par une grossesse, accélérés par la menstruation ou à la suite d'un accouchement. Si quelques malades peuvent conserver un kyste sans accident sérieux pendant 15 ou 20 ans, il en est, et j'en ai vu, chez lesquelles l'évolution de la tumeur prend une marche aigué et entraîne la mort en quelques mois par péritonite ou par inflammation de la tumeur elle-même. D'après R. Lee, sur i23 malades, 63 moururent dans les deux premières années de la maladie, 60 sur\'écurent quatre ans; d'après Cazeaux, sur 31 malades, 7 vécurent plus de dix ans, 24 succombèrent avant deux ans ou deux ans et demi.
La terminaison est donc presque toujours prompteraent fatale.
La résorption spontanée, terminaison heureuse, est si rare qu'elle ne peut être admise qu'avec une extrême réserve; il est pourtant convenable, lorsqu'il n'y a pas de contre-indication, de soumettre les malades, comme je le dirai plus tard, à un traitement capable de la provoquer.
Il en est de même de la torsion du pédicule rfe la tumeur. Les kystes et même les tumeurs fibreuses de l'ovaire éprouvent parfois autour de leur' axe une torsion naturelle, qui peut en expliquer la cure spontanée. Cette torsion, récemment décrite par M. Rokitansky et par M. Klob ', a été attribuée par ce dernier (d'après des expériences faites sur un cadavre à l'ovaire duquel il avait attaché une poche membraneuse du volume d'une orange), à la rotation imprimée à l'ovaire, toujours dans le même sens, par les alternatives de réplétion de la vessie, qui fait tourner la poche de dedans en dehors et de déplétîon de cet organe, qui la laisse retomber sans qu'elle tourne en sens inverse. Pour que cet effet se produise, il faut que la poche soit attachée au côté externe de l'ovaire; est-elle au côté interne, les mêmes effets se produisent, mais en sens contraire.
L'évacuation naturelle du contenu à l'extérieur, à la suite de la formation d'adhérences salutaires, peut causer laguérison, une amélioration
i Œstetreichische Zeitschnft, n»18, 1865. M. Klob a observé une tumeur kystique de rovaire ayant exécuté cinq tours de torsion autour de son pédicule.
MAUDIES DES ANNEXES. 913
durable (notamment lorsque le kyste se vide par le vagin ou par la paroi abdominale), ou Tinflammation de la poche, rintoxication putride et la mort (surtout dans les cas d'ouverture du kyste dans l'intestin ou la vessie). — La rupture, avec épanchement du liquide dans la cavité close du péritoine, est plus souvent encore une cause de mort : elle est la suite d'une inflammation ou d'une gangrène du kyste, d'un traumatisme, d'une ponction. — Chéreau a réuni 70 cas de rupture de kystes ovariques avec épanchement de liquide dans le péritoine, ou évacuation à travers la vessie, l'utérus, le vagin, la paroi abdominale. Adolphe Richard a ajouté 5 observations à quelques autres déjà connues de communication entre l'ovaire et la trompe de Fallope et d'évacuation du liquide par cette voie.
L'inflammation peut s'emparer de la membrane interne du kyste et en rendre le contenu purulent, ou s'étendre à toute l'épaisseur de la poche et à l'ovaire entier, ou même se propager jusqu'au péritoine et y déterminer des adhérences ou de la suppuration. Qu'elle soit spontanééou provoquée par une ponction, une injection iodée, unséton, etc., comme cela n'est arrivé que tropsouvent, elleestpromptemenlmortelle. Le rétablissement à la suite d'un pareil accident est tout à fait exceptionnel.
L'épuisement est la terminaison la plus habituelle. La tumeur peut comprimer l'intestin et y déterminer une obstruction qui interrompt le cours normal des matières et arrête la nutrition, ou bien refouler tellement le diaphragme, que le cœur et le poumon en sont gênés outre mesure, que l'asphyxie lente se produit et que la nutrition est altérée par défaut d'hématose. Mais le plus souvent les seuls progrès de la tumeur sufflsent pour entraîner un amaigrissement tous les jours croissant : le parasite qui peut arriver, avons-nous vu, jusqu'à peser presque autant que la femme sur laquelle il est développé, absorbe à son profit les éléments de réparation, entrave la circulation par la compression excentrique qu'il exerce de tous côtés autour de lui, amène l'œdème des extrémités inférieures et même l'anasarque, allume une fièvre hectique qui achève d'user les forces et jette la malade dans un marasme avantcoureur de la mort.
Ainsi le médecin se trouve en regard d'une tumeur qui peut se développer à tout âge, fait des progrès continus, habituellement rapides et devient promptement mortelle, tout en occupant un organe dont la conservation n'est pas nécessaire à la vie et dont l'ablation, en admettant qu'elle ne présente pas plus de dangers que toute autre opération entreprise dans des circonstances analogues, a seule l'avantage de procurer une guérison définitive. C'est de ce point qu'il faut partir pour établir une comparaison entre les divers moyens de traitement, dont les uns (ponction, aspiratien, injection, drainage, séton, incision, excision) ne peuvent amener généralement qu'une cure palliative, tout en menaçant
très-gravement Texistence, tandis que les autres (extirpation), sans faire courir en définitive de plus grands dangers, assurent seuls la cure radicale.
i'* Ponction. — C'est un moyen purement palliatif, servant à soulager momentanément les malades menacées d'asphyxie et à éclairer le diagnostic. Mais cette opération si simple en apparence n*est pas exempte de dangers *. La mort peut survenir instantanément par syncope ou par hémorrhagic, plus tard par péritonite ou par inflammation de la poche et suppuration dans le kyste, ou enfin par la reproduction rapide du liquide et l'existence de complications telles que le cancer de Tovaire. La ponction doit donc être différée aussi longtemps que possihle, puisqu'il est évident, comme le fait observer M. Simpson, que de nouvelles ponctions seront probablement nécessaires à des intervalles de plus en plus rapprochés et que la malade finira par succomber à l'épuisement. Lorsqu'elle est décidée, il faut s'assurer que la femme n'est pas enceinte et que la vessie ne renferme pas d'urine. — Cette opération est ordinairement pratiquée avec un très-large trocart à cause de la consistance et de la viscosité du liquide. On la fait habituellement sur l'abdomen, et le point d'élection me paraît devoir être la ligne blanche au milieu de l'intervalle qui sépare l'ombilic du pubis : il n'y a pas à craindre d*y rencontrer des vaisseaux des parois abdominales, et peut-être y a-t-il moins de chance d'y ouvrir quelqu'une des grosses artères qui partent delà base du kyste et s'y ramifient. Il faut avoir soin de comprimer fortement l'abdomen, lorsque le liquide est évacué, soit à l'aide d'une ceinture bouclée ou lacée, préparée d'avance, soit à l'aide de la ceinture Bourjeaud. S'il survient une hémorrhagie, le meilleur moyen à employer pour tâcher de l'arrêter est l'acupressure, appliquée d'après les
^ D'après Soulham, sur 20 femmes ponctionnées, 4 sont mortes après quelques Jours.
10 dans les 9 premiers mois.
2 dans les 18 premiers mois.
4 ont vécu de 4 à 9 ans.
D'après Kiwisch, sur CO femmes ponctionnées, 17 sont mortes dans les 6 premiers mois.
1 1 avant la première année.
14 avant'la fln de la deuxième. 9 dans la troisième.
6 entre la quatrième et la septième.
7 d'autres maladies.
D'après SalTord Lee, sur 46 femmes ponclionnée8,l5sontmortesdans les premiers mois. 17 dans la deuxième année.
5 de la deuxième à la quinzième.
9 résultat inconnu.
De ces 130 femmes, 46 ont succombé après la première ponction. 10 — la deuxième. .
25 — de la troisième à la sixième.
15 — de la septième à la* douzième* 13 — après la douzième.
préceptes fort ingénieux de M. Simpson *, inventeur de cette méthode hémostatique. — M. Scanzoni* a préconisé la ponction par le vagin, avec agrandissement de Touverture à Taide d'un bistouri, ou séjour de la canule dans la plaie, une dizaine de jours, injections détersives, antiphlogistiques, etc., dans le but d'obtenir non-seulement une cure palliative, mais uneguérisondéflnitive ; on ne peut espérer un pareil résultat que dans les kystes sans adhérences, peu développés et uniloculaires ; encore Texpérience ne paraît-elle pas avoir prononcé, même dans ces conditions, en faveur de cette opération. — On a môme proposé de ponctionner le kyste par le rectum; mais je ne vois aucun avantage à choisir ce point de préférence aux précédents.
2* Aspiration, — L'aspiration soutenue, pour provoquer la continuité de l'écoulement du liquide et le retrait du kyste, sans permettre l'entrée de l'air ni le développement de l'inflammation et de la suppuration de la poche (qui avaient fait renoncer à laisser, comme on l'avait tenté d'abord, une canule à demeure dans la plaie), a été propesée récemment par M. L. Buys ^ Au lieu d'aspirer le liquide brusquement et seulement à intervalles éloignés, comme on peut le faire à l'aide des instruments proposés par Monro, J. Guérin, Boinet, il faut, d'après M. L. Buys, l'aspirer avec lenteur, mais continuité, et avec une force cioissante, de manière : l' à vider la tumeur lentement, afin d'empêcher que la femme ne soit incommodée par un raptus trop prompt; 2" à maintenir la vacuité du kyste par une succion plus énergique, en aspirant chaque goutte de sérosité aussitôt qu'elle se forme et à provoquer ainsi le retrait de la poche ; 3° à activer enfin le retrait du kyste et à y produire une exsudalion de lymphe plastique propre à faire adhérer entre elles les surfaces opposées de sa paroi interne. Il est inutile de décrire le trocart à curseur, ni les espèces d'ampoules de caoutchouc de différents degrés d'épaisseur imaginées parce chirurgien pour augmenter peu à peu la force d'aspiration, l'expérience n'ayant pas encore prononcé sur la valeur de cette méthode.
3» Canule à demeure. — La canule à demeure, perforant le ventre et le kyste sur deux points pour y pouvoir séjourner sans laisser la poche s'éloigner de la paroi abdominale , proposée par M. Barth * et devenue l'origine delà discussion académique sur les kystes de l'ovaire et du mémoire de M. Bauchet, le séton simple, le drainage de M. Chassaignac ', qui ne sont que des procédés différents de la môme méthode,
* Acupressure, a ncw method uf avresting surgical hœmorrhage and of acceltrating the healing of Wounds, — Edinburgh, 18t4.
* Ouv. cité, p. 397 .
J Journal de médecine et de chirurgie, t. XL, 33. Bruxelles, 1865.
* Bulletin de CAcad, de méd., XXI, 583. ParU, 18^5-1856. — Cette malade succomba. » Société de chirurgie^ 27 nov. JS6I.
ne peuvent être appliqués sans éveiller les dangers de rentrée de i*air, de rinflammalion de la poche^ de la suppuration urineuse, etc. Je crois que, dans le petit nombre de cas où ils ont été employés jusqu'à ce jour, ils ont toujours été suivis de mort.
4» Injections iodies. — Les injections iodées, précédées et suivies par Tessai d'autres injections modiflcatriccs (gaz, vin chaud \ solution de nitrate d'argent, solution faible de potasse caustique ou de teinture de cantharides *, ou d'un sulfite alcalin '), ont été surtout employées et préconisées par M. Boinet *. D'après cet honorable praticien, elles amèneraient la guérison trois fois sur cinq ', et toujours une amélioration remarquable. Il est regrettable que ces heureux résultats ne se soient pas reproduits dans des proportions aussi satisfaisantes entre les mains de la plupart des médecins qui ont eu recours à la même méthode, et queM. Boinet n'ait pas publié dans la nouvelle édition de son livre les résultats que l'emploi des injections iodées lui a donnés depuis 18G0, époque oh s'arrête sa statistique. Aujourd'hui le corps médical a une tendance avérée à renoncer à ce traitement, dont les dangers se sont révélés trop souvent par la manifestation d'accidents mortels.
5" Incision et Excision, — Ce sont des méthodes moins acceptables encore que celles delà canule à demeure et des injections modificatrices. Le danger de celles-ci, c'est qu'au lieu de laisser évacuer le kyste d'une manière continue ou d'en modifier seulement la membrane interne, elles y font naître une inflammation suppurative. Or, c'est ce danger même, c'est-à-dire la suppuration du kyste, que l'incision et l'excision ont généralement pour but de provoquer; et c'est ce qui suffit pour les condamner. — Il est évident qu'avant de pratiquer l'incision du kyste, il faut provoquer des adhérences en n'incisant d'abord que jusqu'au périloinc, comme Graves le conseilla en 1827, pour les abcès du foie, et Bi^gin • en 1830, pour toutes les collections abdominales, ou en prati- (luant des caulérihations de plus en plus profondes des parois del'abdomen et du kyste, comme llécamier l'a pratiqué dans les mêmes circonstances. Mais, en supposant que l'inflammation et la suppuration ne se développent pas dans le kyste, et que l'on puisse espérer une amélioration et un retrait de la poche, il ne faut jamais compter sur une guérison radicale et définitive, tant qu'il reste un trajet fistuleux. Lin-
« Holscher, Archiv.^ 1838, I. 5?4.
« Olleiirotli, London medic. Gazette, 1835.
' (iriUI, Aun'diunivertali di thedicina^ I8G1, p. 275.
* lodoiyrapiey ou de V emploi ntédico<hirurgical de Viode et de ses composés ^ t« édlt., p. 5:n. Paris, 1805.
» 100 malades ont nécessité 3:0 ponctions et 322 injections iodées. De ces 100 malades il2 ont été gnéries.
D'jiprt^s les Iruducteiirs de Tous rage de Churchill, M. Boinet aurait obtenu sur 1 30 operations 04 guérisons, ce qui est un résultat sensiblement diCférent du premier.
• Journal hebdonuidaii'e de mrdecine^ I, 417. Paris, 1830.
cision, et surtout Tincision vaginale, peut être admise tout au plus pour des grossesses extra-utérines, tubo-ovariques, les kystes fœtaux, les kystes pileux etc., menaçant de se rompre et renfermant des corps étrangers qui doiventêtre éliminés. — L'excision d'une partie des parois du kyste, qu'elle ait pour but de laisser épancher le contenu du kyste dans le péritoine, pour qu'il y soit résorbé, ou plutôt qu'elle doive y provoquer la suppuration, est une opération presque nécessairement mortelle : aussi n'a-t-elle été pratiquée que dans le cas où l'extirpation était entreprise et n'a pu être achevée, par suite d'adhérences trop fortes ou trop nombreuses.
Delà revue rapide que je viens de passer des divers modes de traitement des kystes de l'ovaire, il résulte que l'extirpation seule peut en déterminer la cure radicale. Il faut donc décrire cette méthode comme constituant à proprement parler le traitement de la maladie qui nous occupe. Autour d'elle se grouperont nécessairement toutes les autres, comme muyens palliatifs ou ressources extrêmes, à mesure que je passerai en revue les indications, les contre-indications et les accidents de l'ovariotomie.
6' Ovariotomie, — Quelque effroyable que paraisse cette opération, elle a attiré l'attention des chirurgiens avant le commencement du siècle : nous sommes autorisé à penser qu'elle avait été conseillée, sinon pratiquée, il y a plus de deux cents ans *. Il y a plus de cent ans, Delaporte et Morand la conseillèrent formellement, le premier la proposant, le second répondant à sa proposition par uneafflrmation encourageante*.
De Haên la condamna et Morgagni, bien qu'il la regardât comme praticable dans quelques cas, la rejeta également par des raisons tirées de ses vastes connaissances anatomiques sur les adhérences et les dimensions du kyste, ou sur les dispositions anormales de son pédicule.
Mais John Hunter, dans ses Leçons sur les principes de la chirurgie (1786-87), dit, en parlant de ce qu'il appelle faussement les hydatides de l'ovaire: «Lorsqu'elles sont encore petites, elles sont peu adhérentes; mais ensuite elles adhèrent Tune à l'autre et deviennent souvent assez volumineuses pour accroître le volume du ventre; elles constituent alors
* \oyei\(i]peau, Médecine opératoire f L IV, p. 19. Paris, 1830. — Chëreau, Esquisse historique sur fovanotomie^ dans V Union médicale^ 1847, pag. 394 el suiv. — Consultez aussi, sur l'état de cette question, avant ces dernières années : Ch. Bernard, De rovariolomie^ revue critique dans les Âr hives yénérales de médecine^ 5» série, L VIII. Paris, 18i»(i ; — el le Bulletin des séances de l'Académie impériale de médecine : discussion sur les kystes de Tovaire, i8ô6.
• Morand, secrétaire perpétuel de l'Académie de chirurgie, dit à ce sujet : «Je crois qu'on doit louer M. Dflaporte d'avoir osé, le premier, faire cette question, si on ne
pouvait point extirper l'ovaire avec la maladie La chirurgie moderne, ajoute-t-il en
terminant, est capable de grandes entreprises. » Voyez Plusieurs mémoires et obseï vaticns sur Ihydropisie enkystée et le squirrhe des owaî/-ej, dans les Mémoires de V Académie de chiruryie, 1753, t. il, p. 431-4CO.
rhydropisie de Tovaire.... La ponction est seulement un moyen palliatif; il faut employer un gros trocart, car le liquide est ordinairement gélatineux; par cette opération, une seule cellule est ouverte. Au début de leur formation, on pourrait pratiquer Textraction des hydatides de Tovaire, car elles readent la vie pénible pendant une année ou deux, et finissent par amener la mort. Il n'y a aucune raison pour croire que les femmes ne pourraient pas supporter Textirpation des ovaires aussi bien que les autres femelles d'animaux; il ne s'agirait que d'ouvrir la cavité abdominale, ce que l'on fait souvent sans inconvénient sur des sujets sains *. »
William Hunter, tout en la condamnant par le danger des trop grandes incisions, de la recherche du pédicule, de la déchirure des adhérences, de la blessure des intestins ou de l'artère ovarique, n'en donne pas moins en substance les préceptes dont on a fait la règle actuelle de l'opération. « Supposé même, dit-il, que l'on proposât de pratiquer une incision telle que l'on n'introduisît dans le ventre que deux doigts, puis que l'on ponctionnât le sac et qu'on l'attirât au dehors afin de couper le pédicule près de la plaie abdominale, à coup sûr ce procédé pourrait être admissible, mais encore faudrait-il que l'on pût distinguer les circonstances qui permettent ce mode de traitement *. »
En France, Sabatier et Boyer la condamnèrent. Ce dernier eut le tort d'engager l'avenir, en déclarant que cette opération ne serait vraisemblablement jamais pratiquée.
Pourtant, en 1793, Power exprimait formellement à son ami Dani^in la résolution de tenter l'opération pour une maladie qui finit presque toujours par devenir mortelle, et dont une autopsie récente venait de lui montrer à la fois la gravité naturelle et la curabilité chirurgicale probable; et Darwin ajoutait : « Un argument qui parait en faveur de l'opération que propose M. Power, c'est que celle maladie affecte souvent les jeunes personnes; que chez elles, en général, elle est locale et idiopathique, et non,, comme l'ascite, produite par la lésion de quelque viscère; et enfin, c'est qu'on la pratique avec succès chez les animaux adultes, quoique ceux qui la font n'aient aucune connaissance anatomique. »
L'idée d'extirpep l'ovaire malade germait ainsi dans l'esprit des chirurgiens; elle y prit bientôt un certain développement, car elle fut admise par Chambon de Mentaux ^ avec une résolution, une hardiesse môme, qui témoignent un peu de son inexpérience chirurgicale, en même temps que de son érudition et de ses connaissances en anatomie pathologique. Il est curieux de rappeler qu'à celte époque elle fut défendue avec chaleur par deux jeunes médecins de l'École de Montpel-
» Œuvres complètes, trad. Richelot, t. 1, p. C35. « Médical Observations and Inqmries, t. I, p. 4! et suiv.
» Maladies des femmes, P« édlt , 178i, t. II; et 2« ëdil., 5« partie : Maladies à /« cessation des régies, Paris, an Vil, p. 21)3.
lier : par Lalapie*, et surtout par Samuel Hartmann d*Escher*, qui décrivit, dans une thèse très-remarquable-, la manière dont il conviendrait de la pratiquer, d'après la méthode exposée par feu M. Thumin, docteur en médecine de cette Université, dans un mémoire relatif à l'extirpation du squirrhe de Tovaire.
C'est peu de temps après la publication de ce dernier travail que la première opération d*ovariotomie fut pratiquée aux États-Unis. On ne peut faire les honneurs de Tinitiative à Laumonier, chirurgien de Rouen, qui, chez une jeune femme accouchée depuis six semaines, prenant pour un dépôt laiteux un abcès de Tovaîre ouvert dans la trompe et se vidant par l'utérus, se décida témérairement à faire, le long du bord inférieur de l'oblique externe, une incision de quatre pouces, à évacuer la poche ovarique, h s'assurer que l'ovaire était atteint dans son organisation de désordres irréparables, àen détruire les adhérences avec les parties voisines et à l'enlever^.
Il paraît donc que c'est Ephraïm MacDowel (de Dansville, Kentucky *) qui extirpa avec succès les premiers kystes de l'ovaire, en 1809 chez M**Cra\vfort et, en 1816, sur une négresse, par une grande incision et avec un tel succès, que lapremière vécutjusqu'enl841, et que la seconde fut trouvée, dit-on, le cinquième jour faisant elle-même son lit. Il réussit également sur trois autres malades, mais il échoua sur une cinquième.
Il fut imité d'abord par les chirurgiens américains, ses compatriotes, notamment par Nathan Smith (du Connecticut), qui, en 1821, extirpa avec un plein succès un kyste uniloculaire, à l'aide d'une petite incision de trois pouces; plus tard, par W. L. Atlee (de Philadelphie), un des chirurgiens américains qui ont pratiqué le plus souvent l'extirpation de l'ovaire ; enfin par Dunlap et par plusieurs autres ^.
Il s'écoula nn certain temps avant que l'ovariotomie fût importée des États-Unis dans la Grande-Bretagne. Les progrès de la physiologie ne furent pas étrangers à cette importation. Le docteur James Blundell disait, dans ses Physiological Besearches : «De toutes les branches de la chirurgie, il n'en est pas qui admette de plus grands progrès que la chirurgie de l'abdomen.... L'extirpation de l'hydropisie enkystée de l'ovaire simple ou squirrheuse deviendra une opération d'un usage général. » En effet, en 1825, Lizars (d'Edimbourg) publia quatre ovariotomies pratiquées par lui. Dans la première observation, il y avait eu
1 Thèses de Montpellier, an V.
* Thèses de Montpellier, 1808.
> Mémoires de la Société royale de médecine, année 1782, p. 296. Paris, 1787.
* Lizars, Ohserv, on extract, of Diseases of avaries ^ 1825. — London médical Gazette, XXXV, 774. — Gross, Vie des chirurgiens et des médecins éminents de l'Amérique^ p. 212. C'est après avoir suivi à Edimbourg, en 1794, le cours de John Bell et avoir entendu ce professeur insister sur les funestes conséquences des maladies organiques de l'ovaire et sur la possibilité d'extirper cet organe, qu'Eph. M. Dowel se décida à pratiquer la première ovariotomie.
* Voyez les tables de John Clay surVOvoriotoînie, à la suite de la traduction de Kiwisch.
erreur de diagnostic, il ne trouva pas de tumeur ; la malade se rétabliL Dans la deuxième, il ne put enlever qu'un des ovaires, qui étaient tous les deux malades; Topérée se rétablit aussi. Dans la troisième, une tumeur volumineuse fut enlevée ; la malade succomba. Dans la quatrième, les adhérences rendirent l'extirpation impossible ; la malade guérit. — A la même époque, Granville fit deux tentatives malheureuses.
En 1835, Jeaffreson (de Framlingam, Suffolk), pratiqua une opération plus encourageante. Par une incision d'un pouce et demi, combinée avec la ponction, il fit l'extirpation d'un kyste multiloculâire avec un plein succès. Il fut regardé par quelques-uns comme Tinventeur du procédé de l'incision courte, quoique Nathan Smith eût pratiqué déjà l'opération de la même manière.
Les Anglais avaient pourtant continué à témoigner de l'éloignement pour cette opération, lorsque deux habiles chirurgiens, Charles Clay (de Manchester)*, 12 septembre 1842, et Henri Walne (de Londres), 6 novembre 1842, lui imprimèrent, parleurs tentatives hardies et leurs remarquables succès, une impulsion nouvelle. Leurs opérations et celles des hommes aussi convaincus qu'intrépides qui les suivirent dans cette voie, soulevèrent de vives critiques ; mais si la manière dont elles furent accueillies devint plus d'une fois pour leurs auteurs la cause de tristes déceptions et môme de découragement, elles n'en décidèrent pas moins, après plus de quinze ans de lutte, le triomphe de la méthode.
En 1850, M. Robert Lee * donna une analyse, ou plulôt lui tableau, statistique de 162 cas d'ovariotomie pratiqués dans la Grande-Bretagne» duquel il ressort que dans 60 cas, dont 19 ont été mortels, l'ovaire ma* lade n'a pu être enlevé par l'opération, qui est restée incomplète; que des 102 cas restants, 42 se sont terminés par la mort, et qu'on ne connaît qu'imparfaitement l'état de santé actuel des 60 malades guéries. Il est démontré, dit-il, que dans le tiers environ du nombre total, avant d'ouvrir le péritoine il est impossible de dire s'il y a une maladie de l'ovaire ; ou, en admettant qu'il existe un kyste ou une tumeur ovarique, de dire si l'extirpation en est praticable. On devine quelle est la conclusion de M. Robert Lee, relativement à l'opportunité d'une entreprise chirurgicale qui serait, d'après lui, si hasardeuse.
En 1858, M. Charles West' conclut d'une longue discussion portant sur 292 cas, que les chances d'achever l'opération sont de deux contre une, et que si l'opération est menée à bonne fin, elles sont presque égales pour la mort ou le salut de la malade. « Trois raisons, ajoute-t il : la grande mortalité que l'expérience et la dextérité n'ont pu parvenir à diminuer ; le hasard inhérent à ces cas, même quand l'opération est spécialement indiquée; enfin, l'extrême incertitude dans laquelle on se
> C^était, il y a peu de temps, celui de tous les chirurgiens anglais qui avait pratiqué le plus souvent l*ovariotomie.
* Medico»chirurgical Transactions, t. XXXIV, p. 10. London, 1851. -^^^ • Lectures on the Diseuses of Women^ p. 581 et sulv., 2« édit. London, 1858.
trouve, même dans les cas les plus favorables, relativement à ses résultats probables, ont principalement contribué à former mon opinion, qu'en général Tessai de Tovariotomie ne doit pas être tenté. »
Par contre, dès 1846, M. Simpson ^ sans Tavoir jamais pratiquée, jusliûait Tovariotomie de ces reprocbes, réfutait les objections qu'on élevait contre elle, et la déclarait praticable au même titre que toute autre grande opération. Depuis lors, il ne s'est pas contenté d'être favorable à l'ovariotomie et de lui accorder l'appui de son opinion; il Ta encouragée encore de son exemple : il Ta pratiquée pour la première fois et avec succès en 18l>3.
On peut remarquer aussi qu'à Londres des chirurgiens étrangers à ce genre particulier d'opérations n'ont pas craint de l'aborder et de lui donner non-seulement l'appui de leur parole, mais celui de leur exemple. Ainsi, dans le tableau analytique de Robert Lee et dans les tables statistiques de John Clay, on trouve, parmi les noms des chirurgiens qui ont pratiqué l'ovariotomie, ceux de César Hawkins, de Paget, d'Erichsen, de Bird, de Dickson, d'Hutchinson, de Tanner, d' Aston Key, de Philips, de Fergusson, etc. Ce dernier s'est même exprimé à ce sujet dans les termes suivants ; « Mon expérience personnelle dans l'ovariotomie est comparativement restreinte; cependant, malgré les préventions que ma première éducation m'a données contre elle, je me sens disposé à reconnaître que l'extirpation d'une maladie aussi formidable, par l'un ou Tautre des divers procédés exécutés pour la première fois dans ce pays par M. Lizars, et pratiqués depuis par le docteur Clay, le docteur F. Bird, M. J.-B. Brown, M. Walne, M. Lane et autres, est non-seulement justifiable, mais en réalité, dans les cas heureusement choisis, une admirable opération*. »
Si je voulais faire la simple énumération de tous ceux qui ont pratiqué l'ovariotomie en Amérique, en Angleterre et en Allemagne 3, il me faudrait dresser de longues listes dont la lecture offrirait d'ailleurs un médiocre intérêt. Je me borne à constater qu'elle a été souvent pratiquée dans ces pays, tandis qu'elle était restée inconnue ou repoussée en France, où nous étions sur le point d'engager l'avenir dans la voie des timidités, en marchant sur les traces de notre trop sage Boyer, si Cazeaux, homme pourtant bien prudent, n'eût fait appel à l'expérience de cette sorte d'ostracisme, et n'eût réservé la question pour l'examen de l'avenir, dans la discussion académique de 1856.
* Voyez The obêtetric. Memoirs and Contributions of James W. Simpson, t. I, p. 263 et suiv. Edinburgb, 18&S.
* Fergusson, i^ systfnn of practicalSuryery^ 3« edit., p. 792.
> Les Âllemaiids ont été parUcalièrement malheureux dans leurs tentatives d*ovariotomie. Bien que Dieffcnbach, Kiwisch, Heyfelder, Siebold, Scanzoni, Langenbeck, raient pratiquée, ii résulte d'un relevé de Simon que, sur 61 opérations, on n'a compté que douze guérisons radicales (J. Worms, De Fextirpation des kystes de l'ovaire^ p. 8. Paris, 1860;. Aussi cette opération est-elle formellement condamnée par M. Scanzoni (ouv. cit., p. <0C].
W2 MaUDIES CTÉBI5ES EX PAlTICCUnL
Da reste, on troore tons ces noms avec des docooicnls aa «ajet de chaque opération, de l'âge de la malade, de la nature do kyste, da procédé opératoire, de la terminaison beoreose ou fonesle, Doo-seoleiDeDt dans le mémoire de Lee, déjà cité, mais sartool dans Tappendice qoe Gohn CUy (de Birmingham», le nevea da docteur Claj (de Manchesien, a ajouté à sa traduction de Kiwisch '.
En France, quelques travaux intéressants ont été prodoits depois. Je citerai en première ligne celui de M. Jules Worms, qui a paru d*abord dans la Gazette heijdnmad nre^ ; du docteur Ollîer, publié dans la €•zette médicale de Lyon ' / de M. Labalbanr, qui retrace surtout la pratique de M. Baker-Broii^'n^; de M. Gentilhomme, dans la Gazette médicQleée Pari$^, de M. R. Herrera Vegas*, de M. Kœberlé^, etc. Jai déjà ea l'occasion de les signaler dans un autre travail •.
D?p!jis quinze ans, Tovariolomie a été reprise à Londres par des chirurgiens capables de la faire accepter comme méthode générale de traitement des kystes ovariqucs. M. Baker Brown •, dont la première opération remontée 1851, a pratiqué depuis celte époque jusqu'à ce jour (1" mai 1866), 92 ovariotomies, dont 59 guérisons, 33 morts. Dans les 26 derniers cas, traités par la séparation du pédicule à Taide du cautère actuel, il a eu, m'écrit-il, 23 guérisons et 3 morts seulement.
M. Spencer Wells *® a fait sa première opération au commencement de l'année 1858. Depuis cette époq»ie jusqu'à aujourd'hui {!*' mai 1866), ï\ n'en a pas pratiqué moins de 166, parmi lesquelles 112 guérisons, 54 morts (mortalité, 32 pour 100).
M. Ch. Clay (de Manchester) **, a pratiqué, depuis 184i jusqu'à aujourd'hui, 117 ovariotomies, parmi lesquelles 80 guérisons, 37 morts (mortalité 31,6 pour 100).
M. Tyler Smith *2 n'a commencé à opérer qu'à la fin de l'année 1860. Son adhésion à l'ovariotomie provient, dit-il, des continuelles déceptions que lui ont données les résultais des autres méthodes de traitement durant vingt ans de pratique privée et hospitalière. En 1863, il comptait
• Diteasci of Ihc Ovnries. London, 1800.
« De t extirpation des kysfes de Povaire, Paris, 1860. » De Poiariotomie, Lyon, 18G2.
• Des kffites de V ovaire^ ou de Vhydrovane et de Vovariotomie, Paris, 1862. » Essai sur Vovariofomit {Gaz, médic. de Parù^ I8G2, p. 529 et suiv.).
• Étude sur les kyttes de l'ovaire et lo'mnntomie, Paris, l8Ci. ' De l*ovariotomie. — Opérations d'ovariotomie. Paris, 1865.
• Excursion chirurgical f en Angleterre. Montpellier, 1863.
• On ovarian dropsy. its nature^ diagnosis and treatment. London, 1862, — Gommunication particulière.
*° On tlie treatment of large ovarian cyst^ ani tumoun, reprinted from the British médical Journal. London, 1802. — TaUe of casf:S to ancompany A/. Spencer Welis* paper on the hisfory of ovartotomy in Grcat-Britain. London, déc. 1802. — Diseases of the ovnries. London, 1805, etc. — Communication particulière.
Il Communication particulière du docteur Clay. Mal 1866.
" Transactions of the obstétrical Society^ l. 111, p. 4J. London, 1862.
MAUDIES DES ANNEXES. 933
sur il opérations, li giiérisons, et 3 morts ; depuis lors, je n*ai pas eu de nouvelles de sa pratique.
A Edimbourg, le docteur Thomas Keith * a fait sa première opération en 1862. Aujourd'hui (mai 1866), il a pratiqué 40 opérations, parmi lesquelles 31 guérisons, 9 morts (mortalité, 22,5 pour 100).
Enfin, en France, nous comptons aussi quelques beaux résultais * Dans le mouvement qui s'est produit en faveur de l'ovariotomie depuis quelques années, le premier succès a été obtenu le 2 juin 1862 par M. Kœberlé (de Strasbourg). Depuis ce jour jusqu'à aujourd'hui, 27 opérations ont été pratiquées par le môme chirurgien, qui a obtenu 18 succès, et a perdu 9 malades : ce qui donne un résultat brut de 2 guérisons sur S opérations (mortalité, 33 pour 100) ^.
Dans le midi de la France on ne peut asseoir encore une statistique sur les opérations trop peu nombreuses qui ont été entreprises. Néanmoins, si j'ajoute à celles que j'ai pratiquées, quelques autres qui sont venues à ma connaissance, je suis porté à admettre que nous avons ici, comme en Angleterre et à Strasbourg, 3 guérisons sur 4 opérations dans les cas simples et 2 sur 3 dans les cas compliqués.
Voilà donc où nous en sommes aujourd'hui, en fait de statistique de l'ovariotomie. Ces résultats doivent servir de base à nos appréciations actuelles, de préférence à ceux qui ont été consignés dans les relevés de R. Lee, de Fock, de J. Clay, etc., où le chiffre supérieur de la mortalité s'explique aisément par les erreurs de diagnostic et par l'imperfection relative des premiers procédés opératoires *.
* Cases of ovariotomy, reprinted from the Edinburgh médical Joiumal, 1862-I8C3. ^ Communication particulière.
* Bien que l'ovariotomie ne se soit introduite en France que tout récemment, il est intéressant de signaler deux premiers essais faits dans notre pays, Tun depuis plus de vingt ans, Tautre depuis près de di\-neuf. Ces deu\ essais, faits par des chirurgiens de province, furent deux succèâ.
La première opération de ce genre a été faite en France le 29 avril 1844, par M.Woyerkoski, à Quingey (Doubs). Il s'agit d'une tumeur ovarique pesant 6 livres 1/i, compliquée d'un épanchement considérable dans l'abdomen, enlevée par l'ouverture de la paroi abdominale. Le pédicule fut lié. La malade guérit parfaitement et eut plusieurs enfants. {Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1847).
La seconde opération, qui est aussi un succès, a été faite le 15 septembre 1847, par M. Vaublegeard (de Condé-sur-Noireau). Kyste de l'ovaire mulUloculaire du poids de J8 livres, enlevé par le procédé ordinaire. Ligature du pédicule. Guérison complète vingtcinq jours après l'opération {Journal des cmnaissances médico-chirurgicales, juin 1848, et Gazette des hôpitaux, 1848, p. 92).
Ces opérations n'eurent que très-peu de retenUssement, et personne ne suivit l'exemple de ces chirurgiens hardis. (Gentilhomme, Essai sur l'ovariotomie, in Gazette médicale de Paris, 18G2, p. 630).
s Communication particulière de M. Kœberlé.
* Déjà M. Simpson avait fait remarquer, contre l'opinion précédemment citée de West et de tous ceux qui prétendent que l'opération est aussi fatale aujourd'hui qu'elle l'était dans le principe, que le docteur Atiee compte :
Dans les 101 premières opérations 1 mort sur 2 35/38
Dans les 78 dernières seulement 1 mort sur 3 5/7
9o4 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.
Pour ce qui est de la comparaison de l'ovariotomie avec les grandes opérations, nous savons, sans avoir besoin de mettre en regard des statistiques gravées dans l'esprit de tous les chirurgiens, que rovariôtoraie, telle qu'elle est pratiquée et qu'elle réussit dans ces dernières années, donne moins de mortalité que l'opération de la hernie étranglée, de la lithotomie chez l'adulte, de la ligature de la sous-clavière, des amputations de la cuisse, etc.; c'est-à-dire que toutes les grandes opérations chirurgicales indiquées et pratiquées journellement pour des lésions incurables chez des sujets dont elles sont la seule chance de salut.
La comparaison ne serait pas acceptable si les tumeurs de l'ovaire étaient curables par des opérations moins périlleuses. Mais, sauf un petit nombre d'exceptions qu'on peut dérober à l'ovariotomie par des essais préalables, et pour lesquelles il est de règle de faire la tentative des ponctions ou des injections iodées, les kystes de l'ovaire, surtout les kystes muUiloculaires et ceux qui se compliquent de la présence de tumeurs solides, sont nécessairement mortels dans un temps variable, mais relativement assez court; l'époque de la mort est avancée plutôt que retardée parles ponctions et les injections iodées; l'extirpation enfin est la seule chance de salut pour les malades. Cette élimination des cas heureux, ces tentatives préalables et la certitude de laléthalilé de la lésion, mettent dès lors les kystes, pour lesquels l'extirpation est indiquée, au même rang que les maladies qui réclament quelqu'une des grandes opérations chirurgicales dont nous avons parlé, et placent Tovariotomie au même rang que ces opérations. L'ovariotomie est donc admissible au môme titre que les autres, si elle donne des résultats aussi satisfaisants.
Quant aux véritables causes de ses dangers, la plus grande objection qu'on ait faite à l'ovariotomie est la nécessité d'ouvrir largement le pé-
En Angleterre le docteur Clay compte :
Dans les 20 premières opéraUons 1 mort sur 2 1/2
Dans les 20 secondes 1 mort sur 3 1/3
Dans les 20 suivantes l mort sur 4
Cette proporUon est à peu près conservée dans les dernières. A Londres M. Spencer Wells compte s
Dans les &0 premières opérations environ I mort sur 2
Dans les 50 suivantes 1 mort sur 3
Dans les 60 suivantes l mort sur 4
En Ecosse M. Keith compte :
Dans les 20 premières opérations 1 mort sur 3 1/3
Dans les 20 secondes 1 mort sur 6 2/3
Sur le même sujet on consultera, avec autant de fruit que d*intèrét, les tableaux comparatifs placés par M. J. Clay de Birmingham à la suite de sa traduction de Kiwitcb, et ceux que M. Negroni (Aperçu sur Vovariotomie, Paris, I8C6) vient de publier sur les rapports existant entre le nombre des guérisons et Tàge des opérés, la oatare de Is tumeur, Texistence des complications, la durée de la maladie, etc.
Goc
ritoine. Mais c'est un préjugé de croire que les plaies étendues de cette membrane soient nécessairement fatales. Blundel, célèbre médecin anglais que j'ai déjà cité, s'est efforcé de démontrer, il y a plus de quarante ans, dans un petit mémoire imprimé dans ses Physiological liesearches, que le danger de la péritonite consécutive aux lésions locales du péritoine a été exagéré, et il en appelait à la postérité de l'opinion contraire de ses contemporains. Il est certain que la postérité a répondu à son appel. Quand on pense aux grandes plaies faites par Mac-Dowel, Walne, Clay, Kœberlé et plusieurs autres, pour permettre à des tumeurs volumineuses d'être extraites de la cavité abdominale sans avoir ét^ préalablement ponctionnées, on ne peut douter de la tolérance relative du péritoine pour les longues incisions. 11 est vrai qu'on regarde comme un progrès la réduction de l'incision aux plus petites dimensions possibles; mais l'incision elle-même, quelles qu'en soient les dimensions, ne parait pas avoir une influence directe sur le développement de la péritonite.
Du développement de la péritonite après l'opération de la hernie étranglée et après les autres opérations dans lesquelles on est amené à ouvrir le péritoine par suite d'inflammations traumatiques ou viscérales, on avait argiié contre l'ouverture de cette séreuse pour aller à la recherche des kystes de l'ovaire. Mais l'expérience prouve que l'on avait jusqu'ici mal jugé ou imparfaitement déterminé les causes de la péritonite et les conditions de la léthalité dans ces divers cas. D'après les succès obtenus dans les dernières ovariotomies, il semble que la cause de la péritonite soit moins l'ouverture du péritoine que l'inflammation commençante de cette membrane, sous l'influence d'un traumatisme antérieur, oiPde l'extension progressive d'une inflammation viscérale, ou de la présence d'un corps étranger, surtout du pus, à sa surface.
On n'a pas remarqué en effet que, dans les cas de traumatisme, de plaie abdominale, surtout avec plaie des intestins accompagnée souvent d'épanchement de matières, d'étranglement confirmé faisant craindre de débrider, d'hémorrhagie, d'inflammation viscérale, etc., les conditions sont loin d'être les mêmes que dans les cas de l'incision peu étendue d'un péritoine relativement sain, et de l'ablation d'une tumeur jouant, par rapport à cette séreuse, le rôle de corps étranger. On n'a pas remarqué que dans les cas de hernie étranglée, lorsqu'on n'opère pas dans les premières heures, l'inflammation s'est déjà développée dans les tuniques de l'intestin, y compris la séreuse; que les tentatives infructueuses et d'autant plus laborieuses de réduction ont ajouté l'influence du traumatisme à celle de l'étranglement; que cette inflammation revêt rapidement le caractère gangreneux ; que la funeste habitude de provoquer par des purgatifs les contractions intestinales tend à la propager au lieu de l'amoindrir; que les plus grandes chances de succès, dans ce cas, sont de prévenir le développement de l'inflammation, avamt et après l'opération, par des applications de glace, d'opérer de
bonne heure, d'éteindre enfin, par l'administration deropînm et la diète absolue, la sensibilité et la contractilité de l'intestin pendant les premiers jours. On n'a pas remarqué que, dans les cas de rupture d'un kyste, d'épanchements sanguins ou de formations purulentes rapides dans le péritoine, le danger tient précisément à la production de ces corps étrangers, à leur contact et au développement ou à la propagation de la purulence déterminée par leur action soudaine, irritante et continue sur la séreuse.
La preuve qu'il en est ainsi, c'est qne, dans les cas où la nature, au lieu détendre vers la résolution de ces inflammations, de ces tumeurs sanguines ou de ces épanchements purulents, semble tendre au contraire à leur augmentation, un moyen qui a réussi à prévenir l'extension de la péritonite et à en faciliter la résolution dans les parties où elle s'était allumée, c'est justement l'évacuation du liquide étranger, soit directement, soit par le vagin, à l'aide d'une ponction dans le cul-de-sac utéro-rectal. Chez une malade de M. Th. Keith, après la chute du clamp, il se développa une péritonite, avec un commencement d'épanchement dans le péritoine pelvien, et menace d'un danger prochain. Le seizième jour, M. Keith fit une ponction vaginale dans le cul-de sac utéro-rectal ; cette petite opération amena immédiatement l'évacuation d'une liqueur fétide, et consécutivement la cessation de tous les accidents. La malade fut rétablie en six semaines. — La quatrième opération d'ovariotomie de M. Kœberlé (de Strasbourg) * a été pratiquée sur une jeune fille de vingt-trois ans, dont la tumeur ovarique multiîoculaire avait été ponctionnée plusieurs fois à des intervalles de plus en plus rapprochés. La guérison, qui pouvait être considérée comme complète le dixième jour, a été entravée par une hémofrhagie consécutive, à la fois interne et externe, de l'artère ovarique, survenue au douzième jour, par suite de la traction subie par le pédicule qui était fixé dans l'angle inférieur de la cicatrice. L'hémorrhagie, arrêtée pendant un jour et demi par une compression méthodique, s'est reproduite en même temps qu'il est survenu des symptômes de péritonite. « Alors, dit M. Kœberlé, je n'ai plus hésité ; fai déchiré la partie inférieure de la cicatrice, j'ai mis en liberté le pédicule, dont l'artère ovarique a été saisie et maintenue dans une pince laissée à demeure, et^'ai extrait de la cavité abdominale les caillotSy qui répandaient une odeur ammoniacale prononcée. Dès le vingt-quatrième jour, l'opérée se levait, et le trente-deuxième jour (le 20 janvier), elle pouvait être considérée comme étant complètement guérie. L'hémorrhagie et les accidents consécutifs n'ont retardé que de quelques jours la guérison parfaite. »
Dans une communication récente qu'il a eu l'obligeance de me faire, M. Kœberlé ajoute : « Dans ces derniers temps, j'ai remarqué qu'on
' Communication à rAcndëmie des sciences, IC février, 1803.
parvenait à limiter la péritonite dans le bassin, où elle ne présente pas de caractères graves (à moins de complication de septicémie), en donnant aux opérées mie position demi-assise. — J'ai également adopté en principe, pour éviter désormais les collections séro-purulentes rectovaginales, de pratiquer chaque fois une perforation de la paroi postérieure du vagin et d'y laisser une canule spéciale. — J'ai généralisé l'usage du serre-nœud comme instrument constricteur. — Pour le drainage je ne me sers plus guère que de tubes de verre. »
11 m'a paru qu'il n'était pas inopportun de citer ces exemples, pour arrêter nos idées sur les véritables causes de la péritonite à la suite des plaies abdominales pénétrantes. Ne semble-t-il pas résulter des faits que la plaie elle-même a peu d'influence sur le développement de cette maladie, tandis qu'il n'en est pas de même du corps étranger, surtout s'il est volumineux, liquide, se répandant par suite sur divers points, malaisé à enkyster, tel que le sang, par-dessus tout d'une multiplication facile, tel que le pus qui engendre si facilement le pus; enfin, que l'inflammation déjà développée, que son extension, que celle de la suppuration ou de tel autre acte morbide, sont, comme la présence de corps étrangers, des conditions éminemment favorables au développement de cette terrible inflammation de la séreuse abdominale? Je ne. crains pas de me tromper en concluant de l'examen des observations, que ce sont là les vraies conditions, sinon les seules, de la péritonite.
Je crois que la réfutation de ces deux principales objections, la mortalité et la péritonite, entraîne avfec elle la réfutation de toutes les autres.
En effet, on ne peut pas dire que l'opération n'est pas nécessaire, puisque, dans les cas où la ponction et l'injection iodée sont insufflsantes, elle est la seule chance de salut pour les malades.
On ne peut pas dire non plus que la condition des opérées n'est pas améliorée après l'extirpation, puisque l'on connaît aujourd'hui un grand nombre de femmes, qui peuvent vaquer à toutes leurs occupations, comme elles le faisaient autrefois avant l'apparition et le développement de leur tumeur; puisque l'on en connaît même qui ont fait des enfants après leur rétablissement.
Peut on objecter que la maladie est sujette à récidive ? Elle l'est infiniment moins qu'aucune de celles pour lesquelles on pratique les grandes opérations, telles que calculs vésicaux, tumeurs cancéreuses, tubercules ou carie des os, etc. La récidive est impossible pour le côté malade ; car, l'ovaire ayant été enlevé tout entier, de nouveaux kystes ne peuvent pas se former dans le pédicule, qui ne renferme aucun des éléments d'un nouveau développement kystique. Elle est possible tout au plus pour l'ovaire de l'autre côté ; ma'.s à cet égard, nous ferons deux remarques. — La première, c'est que dans ce cas on a pratiqué l'ova-
<)o8 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.
riotomie avec succès deux fois chez la môme malade. Le docteur Allée (de Philadelphie) a opéré avec bonheur une malade chez laquelle le docteur Clay avait extirpé avec un égal succès une tumeur ovarienne six ans auparavant. Une malade de M. Spencer Wells, âgée de quarante-deux ans, fut opérée par ce chirurgien en mai 1862, et une seconde fois, pour l'autre ovaire, en janvier 1863. Dans ce cas, l'opération n'a pas présenté de difficultés extraordinaires *. — La seconde, c'est que chaque fois qu'un ovaire malade est enlevé, l'autre ovaire doit être examiné avec soin et que, si l'on y découvre un commencement de productions cystiques, il est prudent de l'extirper en même temps que le premier, comme je l'ai vu faire à M. Baker-Brown.
Enfin, l'objection la plus sérieuse peut-être, c'est que le diagnostic de la maladie est quelquefois incertain, et que les conditions de la tumeur ne peuvent pas être toujours rigoureusement déterminées. Cette incertitude et ces difficultés entraînent des complications si graves dans l'exécution de l'opération, que, dans un certain nombre de cas, celle-ci n'a pu être terminée. Mais, outre que les éléments de diagnostic se sont multipliés en m^me temps que le nombre total des opérations, et notamment le nombre des opérations difficiles, s'est accru, outre que le diagnostic différentiel entre les tumeurs adhérentes et les tumeurs non adhérentes s'est perfectionné, il est aisé de comprendre que cette objection tombe devant la nécessité de ne pas entreprendre l'opération, sans avoir préalablement déterminé l'absence d'adhérences ou la probabilité de la facilité qu'on aura à les rompre lorsqu'on les rencontrera.
Les indicaj^ions et les contre-indications de l'ovariotomie deviennent tous les jours, malgré quelques incertitudes, plus faciles à déterminer. Sous ce rapport, il est des tumeurs que l'on peut abandonner à ellesmêmes; il en est que l'on peut traiter par la ponction ou par les injections iodées ; il en est d'autres que l'on doit extirper; il en est enfin pour lesquelles on doit s'abstenir, sous peine de compromettre Tart en entreprenant des opérations imposbibles et en y soumettant des malades incurables.
Il est des tumeurs, dis-je, que l'on peut abandonner à elles-mêmes. Il en est qu'un traitement simplement palliatif suffit à modifier assez pour les rendre tolérablcs, ou môme pour mettre en jeu les efforts curateurs de la nature et en amener peu à peu la diminution, sinon la disparition, de manière à faciliter le rétablissement fonctionnel et le retour de la santé chez la femme qui les porte. Le docteur Adolphe Dumas (de Celle) m'a raconté l'observation fort intéressante d'une malade qui a vu se développer lentement, pendant plusieurs années, un kyste ovarique, sans cesser pour cela de devenir grosse à plusieurs reprises, notamment depuis une dernière ponction (la quatrième ou la cinquième), à la suite
< Société royale de médecine et de chirurgie, 9 juin 1 6-J. Voyti The brit i.'i mciU<a*' Journal j 27 JuiD 18c3.
de laquelle la tumeur a diminué de volume d'une manière sensible et a paru devoir être tolérée indéfiniment. La première partie de cette observation a été publiée il y a déjà dix ans *.
A côté de ce cas, le même observateur en relate deux autres, recueillis pendant son internat à THÔtel-Dieu de Marseille, dans lesquels la mort a suivi de près l'injection iodée ou même la simple ponction.
Il est reconnu que, entre ces deux extrêmes, on trouve des cas intermédiaires dans lesquels les moyens palliatifs peuvent suffire et même devenir moyens curateurs.
Le traitement médical, s'il est permis de l'appeler ainsi par opposition au traitement chirurgical proprement dit, doit donc être essayé. Personne plus que moi n'est convaincu de la résistance opposée communément par les kystes de l'ovaire à toute médication, delà tendance naturelle de ces tumeurs à s'aggraver, à se terminer fatalement, à résister aux ponctions, aux injections et à tous les traitements chirurgicaux palliatifs, inutiles, sinon dangereux. Pourtant je n'ai jamais entrepris une ovariotomie, sans avoir préalablement soumis la malade à tous les autres moyens rationnels que son état paraissait indiquer. J'ai été assez heureux pour voir l'usage de ces moyens triompher du mal et amener la résolution de la tumeur dans deux cas * très-caractérisés, très-avancés, où je ne présumais pas que le meilleur traitement résolutif pût exercer sur la maladie une action efficace. Le traitement employé dans ces deux cas se résume dans les moyens suivants : Préparations d'or,notamment d'oxyde d'or, en commençant par 2 milligrammes et élevant la dose jusqu'à 5 centigrammes par jour ; analeptiques, toniques, reconstituants, fer, quinquina, etc.; fondants, eau de Vichy, bicarbonate de soude ; frictions résolutives, surtout iodurées (aux iodures de plomb et de potassium) sur le bas-ventre ; diurétiques en frictions et à l'intérieur, scille, digitale, sel de nitre; enfin et surtout, compression méthodique et croissante de toute la surface abdominale, à l'aide des excellentes ceintures élastiques de M. le docteur Bourjeaurd ^.
11 est évident qu'on peut rencontrer des cas analogues à ceux que je viens de rappeler, cas heureux, exceptionnels, pour lesquels la nature a des ressources imprévues et môme improbables. Ce sont quelques cas de kystes uniloculaires à parois peu épaisses, à contenu séreux, sans tumeur solide, chez des femmes d'un âge moyen, bien constituées, dans un état de santé satisfaisant. On peut commencer un traitement réso-
» Documents pour servir à la dùcvssion des kystes de Povaire fiazetfe médicale de Paris, année I85C, p. fi97).
* Kyste ovariqae droit, probablement uniloculaire, volumineux, non ponctionné, chez une demoiselle de 43 ans menstruée ; circonférence du ventre au niveau de l'ombilic, 91 centimètres. Guérison depuis 3 ans. — Kyste ovarique droit, paraissant mulliloculaire, volumineux, non ponctionné, chez une enfant de 12 ans non menstruée; circonférence du ventre au ui\eau de l'ombilic, C7 centimètres. Guérison depuis 2 ans.
> Note sur les kystes de C ovaire; Bulletin de fAcad. de méd., 1857.
luUf ; s'il échoue, on essaye Tévacuation du liquide. On les juge alors à la première jxmction : la décision dépendra surtout de cette épreuve. Si la malade la supporte, je crois qu'il faut patienter. Si la ponction, tout en étant bien supportée, est insuffisante, si le liquide se reproduit, si le kyste, sans revêtir de nouveaux caractères fâcheux ou sans causer de nouveaux accidents, redevient gênant pour le libre exercice des fonctions et môme menaçant à un certain degré, je crois qu'on peut alors, qu'on doit môme tenter Vinjection iodée, et qu'on a l'espoir de réussir; je crois qu'on se ménage même, par cette conduite prudente, la chance de recourir plus tard avec succès à l'ovariotomie comme dernière ressource, lorsqu'on s'est assuré de l'insuffisance des ponctions et de l'injection.
Ce sentiment n'est pas précisément celui de tous les chirurgiens qui pratiquent Tovariotomie. Je ne sais si l'on ne doit pas attribuer une partie de leurs succès à la simplicité des kystes dont ils font l'extirpation et dont on aurait pu tenter la guérison par l'essai de moyens moins dangereux.
Les raisons que donnent ces chirurgiens, pour opérer de prime abord l'extraction du kyste dans ces cas simples, sont assez fondées. Si la ponction, si les injections iodées réussissent, disent-ils, ce n'est que dans un nombre de cas relativement très-minime. Dans un plus grand nombre, la guérison n'est pas obtenue par l'application de ces méthodes, la vie des malades n'est pas prolongée, et il est difficile de prévoir non-seulement les cas où ces moyens réussiront, mais encore ceux où ils ne deviendront pas des agents provocateurs d'accidents terribles contre lesquels on se trouvera dès lors entièrement désarmé.
L'argument est spécieux, surtout présenté de cette manière. Il le devient davantage, si l'on emprunte des éléments à la statistique, car les chiffres ne sont favorables ni à la ponction simple ni à l'injection iodée. Pour être moins promptement meurtrières que l'ovariotomie, ces méthodes ne paraissent pas plus innocentes. Les statistiques de Southam, de Lee, de Kiwisch, de Fock et même du docteur West, qui est opposé à l'ovariotomie, attribuent à la simple ponction une mortalité considérable. Celles de M. Boinet ne sont pas non plus très-favorables à Tiujection iodée et, quelque partisan que ce chirurgien ait été de cette méthode, il a fini par pratiquer lui-même l'ovariotomie. En somme, et sans transcrire des chiffres dont la valeur ne nous a pas paru assez absolue pour mériter de les reproduire ici, l'argument contre ces méthodes de traitement est fondé.
Néanmoins il est bon de le réduire à sa juste valeur et d'observer que les ponctions ouïes injections, d'une part, et l'ovariotomie, d'autre part, ne devant pas être appliquées au traitement de tous les kystes de l'ovaire indistinctement et d'une manière absolue, on aurait tort de continuer à comparer les résultats que Tune ou l'autre méthode peut donner comme méthode exclusive. Il nous parait au contraire rationnel
MAUDIES DES ANNEXES. 961
de faire d*abord un triage, un départ entre les kystes auxquels les ponctions ou les injectionsiodées/?etti;éfnf être appliquées, et ceux dont l'extirpation doit être pratiquée. — Appliquées aux kystes simples, séreux, uniloculaires, la ponction et Tinjection iodée peuvent donner lieu à des succès sérieux et ne développent qu'exceptionnellement des accidents formidables, incurables ou promptement mortels. Appliquées, au contraire, aux kystes visqueux, purulents, compliqués, multiloculaires, etc., elles ne peuvent faire espérer d'amélioration et exposent le plus souvent au développement d'accidents aussi rapides que funestes. — Appliquée aux kystes de la première espèce, l'ovariotomie doit réussir très-souvent ; mais elle n'est pas indispensable et, comme elle peut dans ces cas mêmes être suivie d'accidents redoutables, inhérents à la méthode elle-même, elle doit être réservée pour des cas plus graves. Appliquée, au contraire, aux kystes de la deuxième espèce ou à ceux de la première que Tessai infructueux des ponctions et des injections a fait passer dans cette seconde catégorie, elle est doublement supérieure à la ponction et à l'injection, en ce qu'elle devient alors un moyen rationnel de traitement et, de plus, en ce qu'elle est l'unique moyen de guérison d'une maladie que la ponction et l'injection ne peuvent qu'aggraver désormais et rendre promptement mortelle.
Ainsi, d'une part, la ponction et l'injection iodée peuvent être tentées dans les kystes de la première espèce, parce qu'elles peuvent être des moyens curatifs, ou tout au moins des palliatifs suffisants, dont l'insuccès n'empêchera pas absolument d'appliquer, quoique avec moins de chances de guérison, la méthode radicale de l'extirpation. D'autre part, l'ovariotomie est la seule méthode praticable pour les kystes de la seconde espèce, auxquels il n'est permis d'appliquer la ponction que comme moyen explorateur.
Je sais bien que quelques ovariotomistes prétendent que la simple ponction et, à plus forte raison, l'injection iodée, suffisent pour mettre le kyste hors d'état d'être extirpé sans de nouveaux et grands dangers, qu'une ovariotoraie primitive aurait épargnés à la malade. Mais je crois qu'ils exagèrent un peu la gravité de la situation que l'emploi préalable de ces moyens créerait, selon eux, pour la malade placée dans ces conditions nouvelles. Je n'ignore ni ces dangers, ni cette gravité; mais je suis d'avis qu'ils n'existent primitivement que dans des circonstances exceptionnelles, ou consécutivement que dans des cas où l'on a abusé des tentatives de ponction et d'injection, sans avoir borné ces essais à la limite au delà de laquelle ils deviennent eux-mêmes formellement conlre-indiqués, et où l'indication se présente de pratiquer l'ovariotomie. Il est clair que, dans ces cas-là, on peut avoir à regretter de ne pas obtenir de l'extirpation des résultats aussi heureux que les dernières séries d'opérations dont nous avons parlé, semblent le promettre. Nais, pour être réservée à des cas plus graves et pour pe pas dpnjier des résultats favorables aussi nombreux, l'ovariotomie n'en sera pas
moins acceptable au titre d'unique chance de salut pour les malades, et d'une méthode dont les succès, à n'en pas douter, balanceront encore avanlageusement les revers.
Ainsi, il est bien entendu que, tout en défendant la ponction et l'injection iodée comme devant être tentées dans les cas simples que je viens de spécifier, je pense que, si ces cas eux-mêmes se sont compliqués par l'efTet de la durée de la maladie, de son évolution, des altérations qui s'y sont introduites peu à peu, ou de celles que la ponction et l'injection y ont provoquées, on doit les faire rentrer par cela seul dans les cas auxquels l'extirpation est immédiatement applicable. J'ai vu plusieurs pauvres malades mourir après avoir subi des ponctions infnictueuses et des injections iodées, malades auxquelles rovariotomie aurait été appliquée avec un succès probable.
Telle est donc pour moi la limite entre l'indication et la contre-indication des ponctions ou des injections iodées, telle est la limite entre la contre-indication et l'indication de l'ovariotomie.
Il est pour l'ovariotomie des sources de contre-indication qui peuveol se tirer de l'âge, de la plénitude des forces, ou au contraire de l'extrême débilité des malades, etc. ; mais ces contre-indications sont en quelque sorte communes à l'ovariotomie et à toutes les opérations d'une gravité équivalente. Elles n'en sont pas moins majeures ; car l'expérience prouve que les dangers de mort à la suite de l'ovariotomie dépendent plus du mauvais état delà santé générale que des complications de la maladie, du volume de la tumeur, des adhérences et des difficultés de l'opération*. Néanmoins je ne m'occuperai ici que de quelques contre-indications spéciales, de celles qui sont particulières à l'opération elle-même.
Une de ces contre-indications, c'est l'existence avérée de parties solides et surtout de cancer dans la tumeur, exposant soit à l'impossibilité de pédiculiser celle-ci, soit à la promptitude de la récidive et à l'inutilité ultérieure, sinon à la léthalité immédiate de l'opération. Je sais bien que M. Kœberlé a donné un exemple qu'on pourra imiter, en enlevant avec les ovaires le corps même de l'utérus, et que dès lors la pédiculisation de la tumeur devient absolument possible. On entrera peut-être un jour dans la voie déjà ouverte par M. Atleeet par le docteur Clay, de l'extirpation des tumeurs fibreuses utéro-péritonéales. Mais encore ces faits sont tellement exceptionnels, qu'ils n'autorisent pas l'introduction dans la pratique de préceptes contraires à ceux dont je crois devoir faire ici la base des contre-indications à l'ovariotomie.
Une autre de ces contre-indications, c'est le nombre, l'étendue et la solidité des adhérences, surtout dans les cas de kyste multilocuiaire, soit à la paroi abdominale, soit aux divers viscères qui y sont conle-
1 M. Spencer Wells a plusieurs^fois appelé l'aUenllon sur ce point, dans les diverses publications qu'i^a faites sur l'ovarlotonile, notamment dans Fifty cotes of ovario^ iomyy second séries^ London, 1865; extrait du Medico-chirurg, TvanfQciton*^ 1866.
MAUDIES DES ANNEXES. 963
nus, surtout à ceux qui sont très-élevés, comme Testomac, le foie, etc. Ainsi, j'ai vu avec M. Simpson une jeune fille de quinze à seize ans, atteinte d'un kyste multiloculaire énorme à contenu visqueux, filant, gris verdâtre, dont la ponction, après avoir vidé diverses poches, ne parvint à déterminer le retrait sur aucun point, de l'épigastre au pubis et d'un flanc à l'autre. Il paraissait y avoir imprudence à tenter l'extirpation d'une telle tumeur, dont les adhérences étaient si fortes et si étendues, qu'elles auraient empêché probablement le chirurgien de terminer l'opération; et pourtant cette opération a été pratiquée par Keith avec un plein succès.
Ce sont de telles adhérences, l'existence de tumeurs solides, ou des erreurs de diagnostic devenues plus rares de jour en jour, qui nous expliquent l'entreprise, par quelques-uns des premiers ovariotomistes, d'opérations qui n'ont pu être terminées.
On trouve une énumération instructive des divers faits de cette catégorie dans l'appendice que John Clay a ajouté à sa traduction de Kiwisch. Après avoir énuméré dans une première table tous les cas d'ovariotomie suivis de succès, et dans une deuxième tous ceux qui ont été suivis de mort, il donne dans une troisième la liste des cas dans lesquels les tumeurs ovariques ne purent être excisées que partiellement. Des 24 malades comprises dans cette catégorie, 10 se rétablirent, 14 moururent d'hémorrhagie, de péritonite, de suppuration du kyste ou d'affaiblissement. Enfin, dans une quatrième table, la plus intéressante de toutes relativement au sujet qui nous occupe en ce moment, il a rassemblé tous les cas dans lesquels l'ovariotomie a été entreprise et a dû être abandonnée. Or, les cas renfermés dans cette dernière table sont de plusieurs espèces. Les uns se rapportent à des tumeurs extra-ovariques (tumeurs fibreuses, utérines, extra-utérines, mésentériques ; hypertrophie utérine, grossesse tubaire) qui purent être enlevées : sur 13 malades, 10 succombèrent à l'opération. D'autres se rapportent à des kystes tellement adhérents, qu'ils ne purent être extirpés : sur 82 opérations, on ne compte pourtant que 24 morts. D'autres enfin se rapportent à des maladies toutes étrangères à l'ovaire : dans certains cas, on ne trouva pas de trace de tumeurs, on ne rencontra que de l'obésité et du météorisme, ou une tumeur splénique, ou une masse intestinale conglomérée par des adhérences, ou une tumeur indurée de répiploon, ou une péritonite chronique avec dilatation et épaississement des parois du côlon, etc. Néanmoins, sur 23 malades, 16 se rétablirent de l'opération. Il est évident que, tout en témoignant de la difficulté du diagnostic, ces erreurs, qui sont toutes antérieures à ces dernières années, doivent devenir de plus en plus rares.
Pour compléter ce qui est relatif aux <idhérences, au point de vue des contre-indications à Covariotùinie et à quelques autres complications qui peuvent faire échouer l'opération, }e ne saurais mieux faire que de mettre
964 MALADIES UTÉRIiNES EN PARTICULIER.
SOUS les yeux du lecteur les renseignements suivants, pleins d'inlérôl, que M. Kœberlé a eu robligeance de me transmettre en réponse aune demande que je lui adressais sur le résultat actuel de ses opérations.
« Sur 27 cas que j'ai opérés, dit M. Kœberlé, 6 n'ont pas présenté d'adhérences et ont donné lieu à 5 guérisonsetl mort (dans un cas d'ovariotomie double avec pédicule court). Il y a eu 7 cas avec adhérences légères ou peu graves, dont 5 guérisons et 2 morts, l'un de ces deux cas ayant été compliqué d*ascite et d*GBdème considérable des parois abdominales. Dans 14 cas avec des adhérences très-graves, il y a eu 8 guérisons et 6 morts, dont 3 cas d'ovariotomie double et 1 cas compliqué d'ascite chez une malade âgée de 72 ans. Dans 4 cas compliqués d'ascite, il y a eu 2 guérisons et 2 morts. Dans 1 ca$, un seul des ovaires malades a pu être extirpé (Obs. IIP, 1862), l'opérée se porte bien ; mais l'ovaire qui n'a pas été enlevé a atteint la grosseur d'une tête de fœtus.
(( Sur ces 27 cas, il y a eu 10 cas d'ovariotomie double, dont 6 guérisons et 4 morts. Dans 2 cas, il y a eu une ovariotomie double avec extirpation de la matrice, dont 1 guérison et 1 mort. Dans 1 cas d'ovariotomie double, suivie de mort, j'avais fait ime ligature perdue d'un pédicule (qui a été la cause de cette mort).
(( Sur les 14 premières opérations qui ont été pratiquées à l'établissement Sainte-Barbe, il y a eu 10 guérisons et 4 morts ; sur 11 opérations pratiquées depuis à la Toussaint, il y a eu 8 guérisons et 3 morts. Résultat brut : 2 guérisons, 1 mort.
« L'expérience aidant, le résultat des cas particuliers de mes der* nières opérations a été bien plus remarquable, quoique le résultat général ait été moins satisfaisant, parce que j'ai entrepris plusieurs opérations chez de pauvres malades désespérées, qui se présentaient dès l'abord comme devant être très-hasardeuses.
« On ne peut pas apprécier la gravité de l'ovariotomie par les résuUau bruts, en considérant en masse soit les résultats généraux, soit les résultats obtenus par un opérateur donné, ainsi que vous l'avez fait déjà remarquer très-judicieusement.
(( On ne peut pas faire la statistique des opérations d'ovariotomie* comme on fait la statistique des opérations d'amputation, de désarticulation, etc. Ces dernières opérations sont très-analogues et très-comparables entre elles, chacune dans son genre ; tandis que les opéraiion> d'ovariotomie sont plus ou moins graves, non-seulement suivant le^ conditions générales dans lesquelles on opère, mais encore suivant le^ cas particuliers, les procédés opératoires, etc., etc.
« Mes cas d'ovariotomie ont été en général beaucoup plus graves qo? ceux des chirurgiens anglais. La proportion des cas sans adhérences Cï^. beaucoup moins considérable : elle forme environ le cinquième de m*^opérations, tandis qu'elle est le tiers des opérations de M. Sp. 'Wells • presque la moitié des opérations de M. Keith. Cela tient en grande partr
à ce qu'on n'a pas encore adopté, sur le continent européen, Tovariotomie comme traitement initial, sur une aussi grande échelle qu'en Angleterre ^ .
« Sur les 35 premières opérations de M. Keith qui ont été publiées {Edinburgh Med, Jotu\ 1863-66), il y a eu 15 cas sans adhérences qui ont donné Jieu à 13 guérisons et 2 morts, dont 1 cas compliqué d'ascite etl cas où le pédicule était très-court; 10 cas avec adhérences légères, dont 7 guérisons et 3 morts; 10 cas avec adhérences graves, dont 6 guérisons et 4 morts ; sur 3 cas compliqués d'ascite , il y a eu 1 guérison et 2 morts. Sur 3 cas d'ovariotomie double, il y a eu 2 guérisons et 1 mort.
« Parmi les 114 cas relatés dans Diseases of the ovarie» de M. Sp. Wells, il y a eu 39 cas sans adhérences, qui ont donné 29 guérisons; sur 41 cas avec adhérences légères ou peu graves (sans qu'on ait été obligé de faire des ligatures), il y a eu 28 guérisons. Il suit de là que dans les cas sans adhérences et dans les cas avec adhérences peu graves, la mortalité a été de 27 pour iOO. Si l'on déduit de ces cas, 3 cas avec ascite grave et anasarque, 1 cas avec ascite par rupture du kyste, et 1 cas avec ascite, qui a été opéré en faisant une ligature perdue du pédicule, tous les 5 cas suivis de mort, la mortalité chez M. Sp. Wells, dans les cas sans adhérences ou avec adhérences légères, serait de 22,5 pour 100; dans les cas compliqués, la mortalité a été de 45 pour 100. — Dans 14 cas opérés par le procédé de la ligature perdue du pédicule, il y a eu 7 morts et 7 guérisons. Dans 5 de ces cas seulement il ne survint pas d'accidents consécutifs; dans 4 cas d'opérations simples sans adhérences ou seulement avec des adhérences légères, où le pédicule était très-court, les 4 opérées ont succombé. — M. Sp. Wells, sur 114 cas, n'a fait que 4 ovariotomies doubles et a reculé devant l'idée de l'extirpation des deux ovaires dans 3 cas où l'un et l'autre auraient dû être enlevés à la fois. Dans un autre cas (Obs. XLIII), il y a présomption de récidive dans l'ovaire opposé à celui qui a été opéré. »
En définitive, après qu'on a cherché à donner au diagnostic le plus de probabilité possible par tous les moyens ordinaires, notamment par la ponction, on peut tenter de convertir cette probabilité en certitude par une incision exploratrice. Car l'expérience montre que, faite avec précaution, cette incision n'augmente pas à un trèS'haut degré les chances de mort de la malade. En supposant que ce dernier élément de diagnostic soit favorable à la décision de l'opération, celle-ci se trouve toute commencée et le chirurgien n'a plus qu'à la poursuivre.
Il est des symptômes, tels que le volume, la forme, la fluctuation, qui dénotent l'existence du kyste. La mobilité, l'absence de douleurs fixes, constantes sur certains points, ou au moment de l'accomplissement de certaines fonctions, miction, digestion, etc. , le retrait du kyste après
* Dans le midi de la France, on trouve nne résistance bien plus grande encore, de Ja part des malades et des médecins eux-mêmes, à accepter une opération seule capable de procurer une cure radicale.
la ponction, la palpation peuvent ajouter beaucoup à nos connaissances antérieures relativement à Texistence d'adhérences, d'éléments solides dans la tumeur, etc. Bien que ce diagnostic laisse encore à désirer, on peut dire pourtant qu'aujourd'hui, grâce à la probabilité que donne l'ensemble de nos moyens d'investigation et à la certitude que donnera, s'il le faut, une incision exploratrice, on pourra s'abstenir de conimencer i'ovariotomie, ou, tout au moins, de la poursuivre dans les cas où, en l'absence de contre-indications générales, on sera parvenu à constater tôt ou tard l'existence de contre-indications locales formelles.
Les préparations que l'on peut faire subir aux malades avant de les opérer, passaient, il y a quelques années, pour avoir sur le succès de l'opération plus d'influence qu'on ne leur en accorde aujourd'hui. Pour n'être pas directe, cette influence n'en est pas moins réelle, et je crois que, lorsque l'opération peut être retardée, on se trouve bien, en fait d'ovariotomie comme de toute opération dont le moment est laissé en partie au choix du chirurgien, de profiter du temps qui la précède pour mettre la malade dans les meilleures conditions possibles.
Une bonne alimentation réparatrice, tonique ; l'habitation d'un lieu bien aéré ; les frictions sur la peau ; un ou deux bains et, suivant le cas, l'application de quelques autres règles d'hygiène commune, sont les meilleurs moyens préventifs des accidents les plus dangereux à Ja suite de I'ovariotomie, tels que l'hémorrhagie, l'affaiblissement, la suppuration, l'infection purulente ou putride. Il faut y ajouter quelques médicaments, notamment les toniques francs ou reconstituants, parmi lesquels le fer tient évidemment le premier rang. M. Simpson professe une grande estime pour cet agent, administré dans le but de préparer les malades aux opérations. Il prescrit surtout le perchlorure de fer. Je crois qu'on se trouverait bien de substituer souvent au perchlorure de fer caustique l'un des peçoxychlorures de fer de mon collègue et ami M. le professeur Béchamp S ou telle autre préparation ferrugineuse suivant la malade.
Nous verrons, d'ailleurs, que l'emploi des ferrugineux n'est pas seulement préventif et réservé aux jours qui précèdent l'opération. On en a fait une application non moins heureuse aux suites de I'ovariotomie.
Comme toutes les opérations graves qui se pratiquent chez les femmes et particulièrement sur l'utérus^ l'extirpation des kystes ovariques doit être faite lorsque la congestion menstruelle est entièrement passée et à un moment aussi éloigné que possible du retour de la fluxion périodique, c'est-à-dire environ huit jours après la cessation des règles.
Pour assurer le repos de l'intestin après I'ovariotomie, il est bon de le vider non-seulement par un lavement, mais même par un léger purgatif la veille du jour fixé pour l'opération. J'adopte volontiers celui
1 Montpellier médical f 1S68 ,1869, etc.
MAUDIES DES ANNEXES.^ 967
auquel M. Kœberlé donne la préférence (30 grammes huile de ricin mélangés à<SO grammes de sirop tartrique). en le faisant suivre, le soir, de Tadministration de i à 2 grammes de sous-nitrate de bismuth, pour décomposer les sulfures gazeux restant dans le tube digestif.
Les premières opérations ayant été faites avant la découverte de Tanesthésie, les patientes ne purent bénéficier de l'application de cette heureuse méthode. Mais depuis son introduction dans la chirurgie, aucun opérateur n'a manqué de l'employer avant de procéder à l'extirpation des kystes de l'ovaire. Effectivement, il est peu d'opérations plus longues, plus laborieuses, plus douloureuses, plus propres à déterminer dans tout le système vivant une commotion profonde, et l'on est trop heureux de pouvoir atténuer par l'action, môme prolongée, du chloroforme, l'influence de conditions aussi fâcheuses. Je n'ai pas vu un seul opérateur de la Grande-Bretagne négliger l'utile concours de l'anesthésie. En France, on la met à profit aussi largement; dans quelques-unes de ses opérations, M. Kœberlé a prolongé l'anesthésie pendant deux heures et n'a pas usé moins de 250 grammes de chloroforme,
11 me parait convenable de placer la malade sur un lit à opération, plutôt que de la laisser dans son propre lit, pour donner au chirurgien toutes les facilités possibles. Quant à la position la plus avantageuse, je ne crois pas qu'il soit indispensable de la mettre sur un plan incliné ou sur un fauteuil ; car la facilité d'évacuation du liquide résultant de cette position ne peut pas être mise en parallèle avec les dangers que peut courir une patiente que l'on ne chloroformise pas dans la position horizontale. J'ai vu un autre opérateur, tout en laissant la malade couchée, se placer entre ses genoux tenus élevés et écartés par deux aides. J'avoue que je préfère encore, comme aussi commode pour le chirurgien et plus avantageux pour la malade, le décubitus dorsal de la tête aux pieds, l'opérateur se plaçant à droite de la patiente, dont la situation est alors sans fatigue et sans danger de syncope.
Il faut se rappeler que l'ouverture d'une grande cavité comme l'abdomen, et son exposition prolongée à l'air, dispose le corps entier à un refroidissement notable. On n'attache plus aujourd'hui autant d'importance qu'autrefois à prévenir ce refroidissement par l'élévation de température et l'augmentation artificielle de l'humidité de l'appartement dans lequel on opère; mais on a soin de recouvrir de flanelle la poitrine et les membres inférieurs, de manière à y maintenir la chaleur vitale, ou môme, comme le fait M. Spencer Wells, de recouvrir presque tout le corps d'une vaste couverture en caoutchouc, dans laquelle on a découpé une large ouverture circulaire dont les bords adhèrent autour de la paroi abdominale, ce qui offre le double avantage de prévenir le refroidissement et d'empêcher les souillures par l'extravasation extérieure du sang ou du liquide kystique.
Vopération proprement dite se compose de cinq temps principaux :
Section abdominale; — ponction et évacuation du kyste; — rupture des adhérences, extraction de Tovaire, constriction du pédicule ; — nettoyage exact des cavités abdominale et pelvienne ; — réunion de la plaie.
1" La section abdominale se fait toujours sur la ligne médiane ou ligne blanche. Il n*y aque des inconvénients et aucun avantage à la pratiquer sur un autre point. Ses dimensions ont varié suivant que les opérateurs avaient pour but d'extraire le kyste entier et distendu par le liquide, ou de le tirer au dehors après Tavoir préalablement ponctionné et vidé autant que possible. La grande et la petite incision, ou ce que M. Chéreau appelait le grand et le petit appareil, se sont partagé la faveur des chirurgiens, entre lesquels ils ont été le prétexte de longues discussions jusqu'à ces dernières années, où, sans attribuer une large pari à la dimension de l'incision comme cause de péritonite et d'accidents mortels, on s'est pourtant accordé à donner primitivement à la section abdominale le moins d'étendue possible, sauf à la prolonger ultérieurement en haut et en bas, si les difficultés de l'extraction l'exigent.
Une incision de 10 à i2 centimètres, à égale distance de l'ombilic et du pubis, est généralement suffisante. Dans tous les cas elle suffit comme incision exploratrice, et il n'y a aucun inconvénient à ne l'agrandir que lorsqu'on en reconnaît la nécessité en poursuivant l'opération.
Quand on arrive sur le péritoine, l'incision présente quelque difficulté. Il faut, à cause de cela, se tenir toujours à sec en épongeant la plaie, et en plaçant des pinces à pression continue sur les veines parfois très-développées qui peuvent donner lieu à une hémorrhagie trop abondante. Puis il importe de distinguer le péritoine de la paroi môme du kyste. Ce temps de l'opération est analogue à celui de la kélotomie dans lequel, étant arrivé sur le sac herniaire, on s'efforce de distinguer celui-ci de l'enveloppe séreuse immédiate de l'intestin luimême. On soulève donc le péritoine avec une érigne, on y pratique une petite ouverture par laquelle on passe une sonde cannelée ordinaire ou une sonde cannelée à bords larges, alternativement en haut et en bas, et Ton divise la séreuse en glissant un bistouri ou des ciseaux sur la sonde, de manière à donner à sa division la même étendue qu'à celle des téguments.
2° La ponction et Vévacuation du kyste constituent le deuxième temps.
Avant de les pratiquer, il est bon de passer la main entre la paroi abdominale et le kyste, et de s'assurer qu'il n'y a pas d'adhérences, ou de rompre dès ce moment avec les doigts les adhérences peu solides qui les unissent. On vérifie en môme temps la nature de la tumeur, le volume relatif des kystes qui la composent, le plus volumineux, celui qu'il convient de ponctionner le premier, pouvant ne pas se trouver directement vis-à vis de l'ouverture abdominale. Du reste, il faut se garder de faire des efforts considérables pour déchirer les adhérences, surtout si l'on soupçonne la paroi du kyste peu épaisse, car on risquerait de la
rompre par ces efforts et de déterminer l'évacuation de tout le liquide dans la cavité abdominale.
Aussitôt qu'on a fait cette exploration avec les précautions indiquées, on ponctionne le kyste. On peut se servir du trocart ordinaire ou du trocart de Thompson. Mais, en supposant qu'on soit, comme je l'ai dit,
lil :'Ji
Fig. 219 0.
Fig. 220 l**j.
à la droite delà malade, on ne peut se servir d'un instrument plus commode que le trocart de M. Spencer Wells, dont la pointe, évidée en tube comme la canule, peut rentrer dans cette dernière ou la dépasser, au gré de l'opérateur, et dont la canule elle-même porte une canule de dérivation soudée sur elle à angle droit, munie d'un tube évacuateur en caoutchouc, à l'extrémité duquel est un plomb qui le dirige dans un
* Trocart de fort calibre muni d^un ajutage avec tube en caoutchouc et d'un poiot d'arrêt B sur la canule, pour empêcher celle-ci de s* échapper du kyste à. demi vide.
** Autre trocart dont on fait rentrer la pointe dans la canule enB, en aspiraut le liquide, après la ponction du kyst?. — Ce trocart, tout eo pouvant servir, comme le précédent, à pratiquer rovariotomie, est bien inférieur i celui de M. Spencer Wells.
baquet placé à la droite du lit pour y recevoir le liquide du kyste. L'iostrument a un diamètre suffisant pour permettre au liquide, habituellement épais et visqueux, de s*écouler sans trop de difficulté.
A mesure que le kyste se vide, pour éviter qu'il ne s'affaisse sur lui-môme et que son contenu ne s'échappe entre la canule et l'ouverture de la ponction, on a soin de tenir les bords de cette ouverture fortement appliqués contre la canule du trocart, soit à l'aide de pinces érignes fortes, soit à l'aide de crochets adaptés à la canule même et entre lesquels on attire avec des pinces ordinaires les parties voisines du kyste à droite et à gauche. Dès lors on achève sans préoccupation l'évacuation du liquide, on ponctionne môme tel autre kyste ou loge secondaire, trop distendu pour permettre le passage de la tumeur à travers l'ouverture abdominale, et l'on arrive ainsi, à moins de l'exiftence de tumeurs solides ou d'une agglomération trop considérable de petits kystes, à donner à l'ensemble de l'ovaire assez de souplesse et de mobilité pour pouvoir le faire passer, en l'attirant peu à peu au dehors, à travers l'ouverture abdominale.
3* Le troisième temps, extraction du kyste, peut ôtre très-simple ou très-compliqué.
C'est alors qu'il faut rompre les adhérences qui retiennent le kyste vide et s'opposent à son extraction.
Si les adhérences n'existent pas ou sont peu nombreuses et peu résistantes, l'extraction du kyste n'est qu'un jeu. Au contraire, si elles sont nombreuses et résistantes, ce temps peut devenir très-périlleux ou nécessiter des manœuvres qui détermineront plus tard des accidents graves et compromettront plus qu'aucune autre circonstance le succès de l'opération. Lorsque j'aurai fini la description de l'opération, je parlerai des conditions qui peuvent mettre lé chirurgien dans l'impossibilité de l'achever; pour le moment, je suppose qu'on peut la poursuivre jusqu'au bout, en la bornant à l'extirpation de l'ovaire. 11 faut dire que l'on atteint ce résultat aujourd'hui peut-être plus souvent que dans le principe, et qu'on ne se laisse pas décourager par l'existence d'adhérences, môme très-résistantes, sauf à laisser des portions du kyste sur les organes auxquels elles adhèrent. L'expérience a prouvé qu'on peut encore, dans des circonstances en apparence si défavorables, espérer et obtenir des succès.
Mais il faut apporter un grand soin dans la déchirure ou la dissection de ces adhérences, non-seulement de celles qui unissent le kyste à la paroi abdominale et à Tépiploon, mais surtout de celles qui peuvent Tunir à l'intestin, à l'estomac, au foie, à la rate, ou à la cavité pelvienne, à l'utérus, à l'ovaire opposé, à la vessie, etc. Non-seulement on risque d'intéresser ces organes, et dans ce cas il vaut mieux abandonner une portion du kyste que l'on découpe autour de l'adhérence et que Ton cherche à amincir le plus possible ; mais on risque surtout de donner lieu à des hémorrhagies, et c'est pourquoi il faut s'efforcer d'étancber
le sang, de lier tous les vaisseaux divisés qui paraisseut exposer à une hémorrhagie ultérieure, soit sur l'épiploon, ce qui est le cas le plus fréquent, soit ailleurs. Quand on parvient à isoler, par cette manœuvre attentive et minutieuse, la totalité du kyste, ou à arracher successivement les divers fragments de la tumeur qui se sont détachés, comme j'en ai cité des exemples, on attire tout le reste de la tumeur au dehors, en agrandissant au besoin, dès le commencement ou vers la fin de ce troisième temps, l'ouverture abdominale, et Ton saisit solidement le pédicule.
Il ne reste plus, pour achever ce temps de l'opération (qui est sans contredit, je ne saurais trop le répéter, le plus périlleux de tous) qu'à faire la constriction du pédicule. On peut n'avoir pas le choix entre les divers procédés employés successivement pour atteindre ce but et, si le pédicule est court ou si l'on ne peut le prolonger artificiellement en faisant porter la constriction sur la base du kyste fortement plissée, au lieu de la faire porter sur le pédicule utéro-tubo-ovarien, on est obligé d'employer un des autres moyens que je vais signaler.
On peut d'abord poser en principe qu'il est préférable de tenir le pédicule attaché à la plaie abdominale, et autant que possible en dehors decette plaie, pour en éviter la suppuration dans la cavité pelvienne,quoique les beaux succès de M. Tyler Smith semblent autoriser à ne pas concevoir à cet égard des craintes exagérées. Langenbeck parait avoir le premier posé et appliqué ce principe. On peut passer une suture à la fois à travers le pédicule et les deux lèvres de l'angle inférieur de la plaie, ou le retenir dans ce point par une forte aiguille, ou le maintenir simplement appliqué contre une des lèvres de la plaie ou contre la partie voisine de la paroi abdominale (lorsqu'il est trop court) à l'aide de l'ingénieux procédé de l'acupressure imaginé par M. Simpson *. Mais depuis Hutchinson, qui l'a inventé en i858, on se sert de préférence d'un petit appareil compressif, auquel on donne, suivant sa forme, le nom de clamp (appareil à emboîtement) ou de clipper (appareil à embrasser, à rogner).
Le plus commode de ces appareils est celui que j'ai vu employer par M. Spencer Wells. Ce clamp s'ouvre comme un compas, le pédicule est saisi dans la partie la plus rapprochée de l'angle, qui se trouve façonnée ^ peu près comme l'entérotome de Dupuytren, mais dans un sens inverse relativement à l'angle d'ouverture. Après avoir serré le pédicule, on arrête et Ton fixe le degré de constriction à l'aide d'une vis, puis Ton . <lésarlicule les manches, de manière à ne laisser sur la plaie, pour retenir le pédicule dans son angle inférieur, que la partie de l'appareil, relativement fort légère, qui opère la constriction.
Lorsque le pédicule est très-court et ne peut être ramené dans l'angle inférieur de la plaie au niveau du tégument, sans tordre ou tirailler
* Acupressuret a new melhod ofarresh'ng suryical hœmorrhage^ etc. Edinburgh, 1864*
démesurément l'utérus, force est bien de le laisser à une profondeur plus ou moins considérable. — S'il est mince, s'il peut être bien serré par un fil en une ligature unique ou en deux ligatures, et s'il peut être coupé ras du fil, je ne vois pas d'inconvénient à imiter la conduite de M. Tyler Smith et à le laisser retomber dans le bassin, sauf les cas où des désordres produits par la déchirure de nombreuses adhérences peu-
Fig. Î21 n.
Fig. 2ÎÎ n-
vent faire craindre l'établissement de la suppuration. — Dans le cas contraire, surtout si l'on est obligé d'appliquer plus d'une ligature, ou d'extirper les deux ovaires et de multipliei ainsi les ligatures, je crois préférable de tenir les fils dans l'angle inférieur de la plaie, en les tendant à l'aide d'une sonde en caoutchouc, ou d'un bâtonnet, ou d'un director quelconque passé à travers les anses des diverses ligatures et reposant en travers sur la plaie, pour les tenir attirées avec plus ou moins de force vers les téguments ; ou bien de maintenir la conslric-
* Clamp ou lerrc-pédicule disposé de manière i opérer la constriclioo dant une espèce de triangle à angles arrondis.
** Clamp ou serre-pédicule, dont on peut enlerer les branches an moyen des cliquets A, A. H ressemble à celui de Speucer Wells, siuf l'absence de la petite lame triangulaire qui rétablit U par«ne> Jisme des brancbet, lorsque ces dernières sout très* rapprochées.
lion du pédicule à l'aide d'un serre-nœud, comme le fait M. Kœberlé. Ce chirurgien interpose môme enfre les parties inférieures des lèvres de l'incision abdominale deux valves de plomb destinées à empêcher l'occlusion de la plaie avant la fin de la suppuration, à maintenir béante une sorte de gouttière propre à favoriser l'issue des liquides et du pus, et à isoler ce trajet du reste de la cavité abdominale, et surtout du reste de la plaie, dont la réunion est en quelque sorte assurée par la précaution de donner vers sa partie inférieure un libre écoulement à la suppuration déterminée autour du pédicule par ses agents deconstriction. On a bien été jusqu'à proposer dans ces cas la section du pédicule par récraseur linéaire, ce qui faciliterait la réunion de la plaie et supprimerait l'inconvénient de laisser la ligature du pédicule dans son angle inférieur; mais j'avoue que je redouterais trop l'hémorrhagie consécutive par les artères du pédicule, pour oser préférer ce moyen à ceux dont je viens de parler.
Quel que soit le procédé que l'on a employé, il ne reste plus qu'à couper, à 5 ou 6 millimètres de la constriction, la portion correspondante du pédicule, pour compléter l'extraction du kyste.
4* J'ai cru devoir faire un temps particulier de l'opération du nettoyage des cavités abdominale et pelvienne {toilette du péritoine^ selon l'heureuse expression de M. Worms), à cause de l'importance que tous les ovariotomistes attachent, non sans raison, à débarrasser avec soin le péritoine de tous les corps étrangers qui y restent contenus. Si l'opération a été simple, on peut se dispenser^de cette précaution inutile ; mais si du sang, du liquide cystique, des caillots ou des fi*agments de la tumeur se trouvent encore dans la cavité péritonéale, il faut extraire jusqu'au dernier des corps solides et absterger jusqu'à la dernière goutte des liquides. Je crois que ce n'est pas sans une juste appréciation que les chirurgiens anglais attribuent leurs succès à cette précaution . Il ne-faut pas craindre d'y consacrer tout le temps nécessaire, d'introduire la main à plusieurs reprises jusque dans la cavité pelvienne, d'y porter ensuite des éponges bien propres, de s'assurer que le péritoine est parfaitement sec et de prévenir, par une attente suffisante ou l'application de nouvelles ligatures, les hcmorrhagies consécutives.
5** Le dernier temps est la réunion des lèvres de la plaie. Un des grands avantages de l'emploi du clamp, c'est de la faire par première intention aussi parfaitement que possible. On a soin de faire rentrer dans la cavité abdominale, s'ils en étaient sortis, l'épiploon et les intestins, qu'un aide a refoulés tout le temps de l'opération, avec des flanelles chaudes et mouillées, lorsqu'ils se présentaient à l'angle supérieur de la plaie ; on maintient le clamp avec le pédicule dans l'angle inférieur, puis l'on saisit chacune des lèvres de la plaie et l'on y applique la suture à plans superposés, c'est-à-dire une suture profonde et une suture superficielle.
La suture profonde peut être enchevillée, comme la pratique M. Kœberlé, ou simplement à points passés, comme je l'ai vu appliquer par
les chirurgiens anglais. M. Spencer Wells, ne laissant séjourner les sutures que les quelques jours nécessatircs à la réunion, ennploie simplement des fils ordinaires très-forts. Les chefs de chaque fil passés dans les chas de deux aiguilles, il pousse alternativement chaque aiguille du péritoine (qu'il traverse à 5 ou 6 millimètres de l'incision) à la peau (qu'il traverse à une distance de la plaie de 2 ou 3 centimètres), puis il serre fortement les deux chefs sur la ligne de réunion. Il applique les points de suture à 2 centimètres de distance l'un de l'autre, et dans Tintervalle il place quelques points de suture superûcielle. La dernière suture profonde passe tout près dix clamp, de manière à retenir le pédicule sans le traverser. — Les autres chirurgiens de Londres que j'ai vus opérer ne traversent pas le péritoine et se servent de sutures en fil d'argent. — M. Simpson emploie les fils de fer, auxquels depuis plusieurs années il donne la préférence, et qu'il laisse, pour ainsi dire, indéfiniment dans la plaie. M. Simpson et M. Keilh traversent, comme M. Spencer Wells, le péritoine par la suture; j'ai toujours agi de même.
Il reste à parler des suites de l'ovariotomie au point de vue de l'opération, c'est-à dire des moyens de prévenir ou de combattre les accidents qui se présentent.
Les accidents les plus redoutables, ceux qui ont causé le plus souvent la mort, sont : la commotion {shock)^ l'affaiblissement graduel des forces, qu'aucune réaction n'arrête et qui conduit à l'épuisement {exhamtion)^ l'hémorrhagie, l'infection purulente, enfin la péritonite, qui paraît devoir être et qui serait en effet l'accident le plus fréquent, d'après plusieurs chirurgiens , tandis qu'au contraire, d'après M. Spencer Wells, elle serait relativement plus rare que la fièvre purulente ou putride, que l'épuisement, et pourrait passer pour la cause de mort la moins commune.
L'anesthésie est un des meilleurs moyens de prévenir la commotion, et les soins immédiats donnés à l'opérée, les meilleurs moyens de la combattre. Ces soins se réduisent à réchauffer la malade en l'entourant de fianelle, de réservoirs d'eau chaude, en lui donnant, s'il est nécessaire, de légères doses d'antispasmodiques (tilleul, élher), ou de cordiaux et d'excitants ditfusibles (vin, cognac, acétate d'ammoniaque).
Pour prévenir l'affaiblissement de l'opérée, il faut faire régner autour d'elle le repos, la tranquillité; donner même de faibles doses de bouillon, de vin, de médicaments toniques ou cordiaux, en se rappelant toutefois que le danger des hémorrhagies et de l'inflammation péritonéale fait une loi de laisser pendant quelques jours, par une diète assez sévère, le tube digestif dans le calme le plus absolu. M. Tyler Smith pousse la précaution, au point de vue de la tranquillité de ses malades les premiers jours, jusqu'à mettre une sonde à demeure dans la vessie, pour éviter les mouvements nécessités par la miction.
Pour prévenir les mouvements fluxionnaires abdominaux qui peuvent
déterminer des bémorrhagies ou le développement de la péritonite, M. Kœberlé a soin de tenir pendant plusieurs jours de la glace sur le bas-ventre, dans deux vessies placées des deux côtés de la ligne de réunion de la plaie. L'application de la glace sur le bas-ventre, dans des cas de débridemcnt de hernies étranglées, de cautérisation profonde de tout le gros intestin par un lavement dans lequel on avait par mégarde mis de la potasse, et de quelques opérations dans lesquelles on avait intéressé le péritoine ou fait subir quelque traumatisme grave aux organes abdominaux ou pelviens, comme à la suite de la réduction d'une inversion utérine, m'a paru présenter des avantages si réels, que je conseillerais volontiers l'emploi de ce moyen préventif. Pourtant je dois avouer que je ne l'ai vu employer par aucun des chirurgiens dont j'ai suivi les opérations en Angleterre, et que je n'ai pas vu leurs malades succomber en plus grand nombre aux accidents que l'application continue de la glace semble propre à prévenir.
Une condition importante, c'est d'assurer le repos de l'intestin autant que celui de la malade, de prévenir tout mouvement, tout tiraillement dans le bas-ventre, pouvant faire rentrer le pédicule, rompre les adhérences salutaires qui s'établissent à la plaie ou ailleurs, provoquer enfin, parle simple effet du déplacement réitéré des organes, l'apparition d'une hémorrhagie ou l'invasion de la péritonite. On remplit cette condition en couvrant le ventre d'ouate et d'un bon bandage de corps qui le maintient, par une constriction modérée mais méthodique, dans une immobilité absolue. On la remplit aussi par l'administration de la morphine destinée, comme à la suite de l'opération de la hernie étranglée, à narcotiser autant que possible le tube digestif. M. Kœberlé, dont les opérations sont si remarquables par les soins minutieux et excessifs apportés à l'exécution de chacun de leurs temps, ne manque pas d'administrer la morphine à ses opérées. En Angleterre, on n'a recours aux narcotiques que lorsque la douleur ou l'insomnie en indique l'emploi.
Enfin, il est un accident important à prévenir ou à combattre : c'est la suppuration de la plaie elle-même, qui peut amener de proche en proche celle du péritoine; c'est la suppuration, ou plutôt la putréfaction du pédicule mortifié par la constriction, et dont la sanie infecte suffit pour produipe, par son contact ou sa résorption, non-seulement l'inflammation du péritoine, mais la fièvre purulente et la fièvre putride. De là, la nécessité d'entretenir la plaie dans un grand état de propreté, par des pansements réitérés, par le changement fréquent du lint^ par la suppression des sutures le quatrième ou le cinquième jour lorsqu'elles ne sont pas métalliques, par la superposition sur les points qui laissent suinter quelques liquides, de sachets légers remplis de poudres absorbantes, telles qu'écailles d'huître calcinées et quinquina, craie et rhubarbe, magnésie et cannelle (Spencer Wells), enfin par la momification môme du pédicule badigeonné avec du perchlorure de fer caustique
(Kœberlé, Keith, Simpson), et môme par les lotions de la plaie et des parties voisines menaçant de s'enflammer, avec une solution aqueuse au dixième de sulfate ferreux (Kœberlé).
II est inutile d'ajouter qu'en supposant que les suites de l'opération aient été bénignes et que rien n'ait entravé la marche régulière vers la guérison, la quantité des aliments administrés à la malade ne devra être augmentée que progressivement, el que la permission de se lever, et surtout de marcher, devra être accordée le plus tard possible; car il faut toujours se rappeler qu'un certain temps est nécessaire, afin de donner aux adhérences récentes une fermeté suffisante pour les faire résister aux divers mouvements qui nous sont familiers dans l'état de santé.
J'ai signalé comme un des plus graves accidents de l'ovariotomie, l'impossibilité où l'on peut se trouver d'achever l'opération. Ce danger devient tous les jours moins fréquent. Il est évident que si les adhérences empochaient absolument l'extraction du kyste, il faudrait réunir les lèvres de la plaie abdominale et y comprendre les parois du kyste de manière à l'y faire adhérer, soit que l'on tentât d'obtenir roblitératioD de son ouverture, ce qui ferait rentrer l'opération dans le cas d'une simple ponction; soit qu'on laissât béante l'ouverture du kysle, en
(*) Aipect de l'abdomen et de U cicatrice troii lemaineB aprèi TeitirpatioD d'un kyste OMrtqae peu volumineui, uni adbérencei; d'aprèi M. Spencer Welii.
Tagrandissant même et conservant ainsi la possibilité d'introduire dans sa cavité divers liquides modificateurs ou du perchlorure de fer, ce qui ramènerait Topération à l'incision du kyste, qui a été conseillée par Ledran et pratiquée par plusieurs modernes avec peu de succès, d'après la statistique de Fock. Je préférerais cette simple incision à l'excision d'une portion du kyste, qui n'a donné que de bien pauvres résultats *. Mais, si c'était possible, je tâcherais de ramener l'opération, par la réunion exacte de la plaie, aux conditions d'une simple ponction.
J'ai dit comment on se comporte dans le cas d'adhérences intimes, mais partielles, qui peuvent obliger à laisser des lambeaux de kyste, en enlevant le gros de la tumeur et étreignant le pédicule comme dans les cas simples.
Mais il est d'autres causes qui ont rendu quelquefois impossible l'achèvement de l'opération commencée; je veux parler de la présence de tumeurs fibreuses utérines^ pédiculisées ou non, contre lesquelles la chirurgie a paru jusqu'à ce jour impuissante.
Extirpation des tumeurs fibreuses et de tutérus par la gastrotomie. — Lorsque les tumeurs fibreuses se portent vers la cavité utérine, si elles se pédiculisent et forment des polypes, il est facile de les opérer; si elles sont simplement saillantes sans être encore pédiculisées, on peut sauver la malade, habituellement en proie à des hémorrhagies terribles, en essayant, comme je l'ai dit (p. 828), de les découvrir par une incision, de les énucléer et de les extraire, soit en entier, soit par fragments.
Mais lorsque ces tumeurs se portent vers la cavité péritonéale ou se développent sur la couche moyenne de l'utérus, demeurant interstitielles malgré leur accroissement, les difficultés que présente leur extirpation paraissent insurmontables.
Pourtant de hardis ovariotomistes, rencontrant de pareilles tumeurs après la section abdominale, le plus souvent par suite d'erreur de diagnostic, n'ont pas craint d'extirper ces tumeurs, et parfois, du môme coup, une portion de l'utérus. Il faut dire que la plupart de ces essais avaient été d'abord malheureux, mCme entre les mains du docteur Glay (de Manchester). On citait, avant ces dernières années, un seul succès de Atlee (de Philadelphie) en 1844 2. Mais des opérations récentes tendent à modifier notre opinion sur ce point comme sur l'extirpation des ovaires.
La première tentative d'extirpation de Tutérus et de fibromes péritonéaux fut faite ou plutôt improvisée par M. Heath, de Manchester, en 1843 ; par suite d'une erreur de diagnostic, il croyait avoir affaire à un kyste ovarique; la malade succomba. Les premiers succès ont été obtc-
t Voyez les statistiques de M. John Clay, à la suite de sa traduction de Kiwisch. » West, Dùeasea ofWomen,^, 308. London, I8i8. — Statistiques de John Clay.
nus par deur chirurgiens américains, MM; Burriiam en 1853» et Kimbail en «654.
Il y; a quelques années, le docteur Glaf (de Mancbester),ayant cru à un kjste muittlooulaire et étant tombé suc des tumeurs fibreuses utérines, enleva Tulérus, ou du moins le fond de Toi^ane, avec les tumeurs et les organes annexes^ ovaires et trompes, après avoir appliqué sur le col, immédiatement au-dessus de* réinsertion vaginale, une forte ligature qu'il maiBAintdans l'ange inférieur de la plaie jusqu'au moment oti elle finit par tomber : la malade guéritw La masse des fibroîdes, avec, la moitié de Tutérus et les oivairesj pesait huit livres anglaises; la préparation anatomique estià Edimbourg ^ Presque simultanément, le âO avril , M. Kœberlé (de Strasbourg) extirpait avec succès un corps fibreux de Tutéirus et les deux oivaires^ eaamputant en même temps toute la partie sus-vaginale de lamatrice ^.
Quelque séduisants que paraissent les quatre résultats que je viens de citer, on peut y opposer un si grand nombre de revers, qu'il n'est pas possible d'encourager les chirurgiens à suivre cette voie jusqu'à ce que les.<;auses de mort à la^suite de l'opération, étant mieux c<mnues, pjuissent être évitées et combattues plus efficacement, ou que les indi* cations et les contre^ndications étant mieux déterminées, on n'entreprenne de pareilles opérations q«ie dans le cas où il y aura plus de prohabilité de les voir réussir. Les éléments les plus propres à faire juger de l'état actuel de laquestion sont les tableaux suivants et les réflexions qui les accompagnent. J.'ai emprunté ces documents à deux mémoires remarquables, l'un de M. Routh^, l'autre de M. Kœberlé^. Je saisis avec bonheur cette occasion pour remercier M. Kooberlé de l'empressemeniqu'il a mis à me transmettre ces renseignements, et pour ren* dre hommage au.grand talent chirurgical qui lui a valu de si beaux succès.
^ London médical Gaiette^ 18 arfll.lSGS.
> Communication à l'Acadéinie des sciences, séance du 15 juin 1863.
* On 8ome points connectée with the Pathologie t Diagno>is and Treatment of fihrous Titmours of the Womb: — The Lancel, 1863, t II, p. 653, 679; 1864, t. I, p. 10, — Londont 1864^
^ Documents pour servinà P histoire de Pextirpatioa des tumeurs fibreusee de im met' trioeparla méthode susi-puhienne ; Strasbourg, 1864 ; Paris, 18GS.
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