S|>«DC. Wells

Mort.

23, 24. S. Wells.

2 morts.

24 cas.

21 morts.

3 fuérisoM.

Des observations qui nous sont connues et dont les tableaux précédents donnent la statistique, M. Kœberlé conclut :

(( !• Les tumeurs fibreuses de la matrice gênantes par leurvolume, par leur siège, par les accidents qu'elles occasionnent, ou menaçant d'abréger rapidement la durée de l'existence, pédiculées ou interstitielles, peuvent être extirpées à travers la paroi abdominale.

a 2*» Lorsqu'elles sont pédiculées étroitement, elles peuvent être excisées après la ligature préalable de leur pédicule. L'opération bien conduite présente la môme gravité qu'une ovariotomie.

(( 3' Lorsque la ligature du pédicule devra porter sur le corps de la matrice, ou lorsque cet organe renferme d'autres noyaux flbreux, on devra en pratiquer l'amputation sus-vaginale ou l'extirpation complète, opération beaucoup plus grave qu'une ovariotomie.

« Les ovaires et les trompes devront être enlevés simultanément : !• parce que ces organes ne sont plus d'aucune utilité et, partant, n'ont plus alors aucune raison d'être ; 2° parce que leur conservation, étant une cause de congestion périodique, de trouble de l'état général, peut donner lieu à des affections consécutives à l'opération ; 3* parce que l'opération devient plus facile et moins dangereuse.

« Les tumeurs dont le volume est considérable et qui ne sont pas Irèsvasculaires, peuvent être réduites préalablement à un moindre volume par l'énucléation partielle de leur contenu. Lorsque les ligaments larges

ne sont pas trop envahis par les fibroïdes, les tumeurs peuvent être extirpées après la ligature préalable des vaisseaux des ligaments larges.

« 4"* L'extirpation des tumeurs. fibreuses utérines est surtout indiquée chez les jeunes femmes chez lesquelles les tumeurs utérines prennent un accroissement rapide, menacent sérieusement la santé, donnent lieu à des hémorrhagies graves, tendent à abréger la durée probable de l'existence, ou rendent la vie insupportable aux malades par la gène, par les accidents et par les infirmités qu'elles occasionnent.

« L'opération devra être pratiquée, autant que possible, avant que la santé soit trop compromise, que la tumeur ait acquis un volume trop considérable, soit 25 à 30 centimètres de diamètre.

« L'opération est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences étendues ou que la tumeur est jugée inextirpable par suite de connexions trop étendues, surtout si elle s'est développée dans l'épaisseur des ligaments larges, lorsqu'il existe un épanchement ascitique qui tendàaugmenter ou à se reproduire rapidement, lorsqu'il existe des affections concomitantes incurables ou des circonstances qui peuvent influer d'une manière fâcheuse sur la marche de la guérison. »

Quant au manuel opératoire, voici les réflexions que l'expérience a suggérées à M. Kœberlé.

<( Les principales difficultés qui peuvent se présenter pendant l'opération, résultent des adhérences vasculaires étendues de la tumeur, de son volume considérable, de l'envahissement des ligaments larges, de la ligature du pédicule.

« Lorsqu^l existe des adhérences étendues, on peut se mettre à l'abri de l'hémorrhagie en ayant soin de ne diviser les vaisseaux qu'entre deux ligatures; si les corps fibreux s'étaient développés dans le cul-desac recto-vaginal et y avaient contracté des adhérences, la ligature du col utérin deviendrait très-difficile.

« Suivant que la tumeur est plus ou moins volumineuse, elle peut être extraite en masse, ou être réduite de volume par l'énucléalion des noyauT fibreux les plus considérables ou par une excision partielle. L'énucléation et l'excision ne sont possibles qu'autant que l'on a pu jeter préalablement sur la partie inférieure de la tumeur à son implantation sur la matrice une forte ligature provisoire,, un fil métallique susceptible d'être serré par un instrument constricteur puissant. Il ne faut pas perdre de vue que les tumeurs fibreuses sont en général très- vasculaires. Comme leurs veines sont dépourvues de valvules, une simple ponction, l'incision de ces tumeurs sont ordinairement suivies d'une hémorrhagie très-grave, si l'on n'y remédie pas rapidement par une constriction ou par une compression énergique des parties divisées ou de la tumeur en masse.

« L'envahissement des ligaments larges par la tumeur donne lieu à des difficultés très-sérieuses et très-graves, parce qu'il empêche d'allein-

dre le col utérin et d'entourer facilement la matrice par les ligatures.

uLe ligament large de chaque côté devra être compris dans une série de ligatures placées les unes au-dessous des autres jusqu'au col utérin; il ne devra être divisé que peu à peu, de manière qu'on puisse rester constamment maître de Thémorrhagie, en ayant soin de lier également les vaisseaux de la tumeur, soit par petites portions, soit par grandes masses, ou de les comprimer avec des pinces, suivant les cas.

« Les ligaments larges sont ordinairement envahis parles corps fibreux, lorsque la tumeur remplit plus ou moins l'excavation pelvienne, où elle peut être reconnue au toucher vaginal, lorsque la profondeur de la cavité utérine est exagérée, et lorsqu'on éprouve de la difficulté à refouler la paroi du ventre entre la tumeur et les parties latérales du détroit supérieur. Le col de la matrice est tantôt normal, tantôt effacé, volumineux, situé en avant, en arrière ou au centre de l'excavation pelvienne.

(( La ligature du pédicule devient par elle seule une source de diffi-. cultes, soit que l'on ait recours à des ligatures multiples, soit que Ton comprenne les ligaments larges et le col utérin entre deux ligatures seulement, lorsque cela est possible, c'est-à-dire lorsque le corps de la matrice n'est pas gravement compromis. La ligature d'une tumeur pédiculée ne présente des difficultés qu'autant que le pédicule est largement implanté sur le corps de la matrice. Le grand danger de ces ligatures, lorsqu'elles sont faites seulement à la main, résulte d'une constriction incomplète des tissus, cequi dispose à l'hémorrhagie, soit directement, soit consécutivement au glissement des fils. L'usage des serre-noBuds sera, je pense, à même de prévenir ce danger, mais ces instruments doivent eux-mêmes être resserrés progressivement, parce que les ligatures deviennent peu à peu trop lâches ; et lorsque les tissus des ligaments larges subissent une traction, ces derniers ont d'autant plus de tendance à se soustraire à la ligature que leur tension est plus considérable.

« Quoique les résultats obtenus jusqu'ici ne soient pas encore trèsséduisants, surtout lorsqu'on ne considère que le résultat brut, l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne ne me parait pas devoir être repoussée.

« Cette opération est jusqu'ici infiniment plus grave que l'extirpation des tumeurs de l'ovaire, mais il y a beaucoup à attendre encore de l'expérience et des perfectionnements dont ellp est susceptible. •