TUMEURS DES ANNEXES ET DE L'EXCAVATION PELVIENNE

Sous ce titre, je consacrerai quelques pages à l'exposition des principaux caractères qui permettent de diagnostiquer les tumeurs dont la description n'a pu trouver place dans les chapitres précédents. L'in-

flammation, les abcès des ovaires et des trompes, le développement de fibroïdes dans ces organes et dans les ligaments larges, les tubercules, la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin, Thématocèle rétro-utérine constituent le plus grand nombre de ces tumeurs, celles qu'on rencontre le plus fréquemment, celles dont le dia^ostic et le traitement sont les moins incertains. Il reste à parler de quelques autres plus rares, d*un diagnostic plus obscur, d'un traitement à indications moins précises: elles peuvent prendre naissance ou avoir leur siège soit dans les annexes, soit dans l'excavation pelvienne ; elles peuvent être essentiellement malignes comme le cancer, ou relativement bénignes comme les hydropisies des trompes, les grossesses extra-utérines. L'obscurité du diagnostic et l'incertitude des indications qui s'y rattacheut me dispenseront d'en parler longuement; mais je ne saurais omettre de les signaler sans risquer de laisser une lacune, moins peut-être dans le traitement des maladies dont les annexes sont atteintes, que dans le diagnostic différentiel de ces rares altérations et des lésions plus fréquentes dont j'ai développé précédemment les symptômes et le traitement.

I. Tumeurs malignes des ovaires, — Elles ne sont autres que le cancer sous ses diverses formes. Qu'on leur donne le nom de squirrhe, encéphaloïde, céphalome, hématome, fongus hématode, carcinome fibroméduUaire, cysto-carcinome, cancer mélanique, etc., elles ont toutes la tendance envahissante, destructive et profondément cachectique, par laquelle le cancer est caractérisé. Du reste, les diverses formes que ces noms rappellent peuvent se rencontrer dans les diflérents cas de cancer des ovaires; celte altération organique peut se combiner avec l'existence de matière colloïde ou gélatiniforme, avec la dégénérescence dite aréolaire, ainsi qu'avec la production de ûbroïdes, ou le développement de kystes soit folliculaires, soit interstitiels, c'est-à-dire d'hydropisies vésiculaires ou de cystoïdes. Ces associations morbides et les variétés qu'elles engendrent, tiennent à l'identité réelle que le cancer peut présenter sous ces diverses apparences, et aux tendances naturelles que le développement de ce tissu dégénéré met enjeu dans un organe si disposé à s'hypertrophier en fibromes ou en kystes.

Le cancer de l'ovaire paraît se présenter plus souvent sous la forme d'un encéphaloïde que sous l'aspect d'un autre tissu ^ Il peut atteindre des dimensions considérables. J'en ai dernièrement encore observé un, occupant l'ovaire droit, pesant plus de 5 kilogrammes, formant une masse globuleuse, bosselée, à saillies sphéroïdales très-distinctes, d'un volume considérable et occupant toute la région iliaque droite et l'hypogastre, avec intégrité de la trompe, hypertrophie congestive de l'utérus et retour d'hémorrhagies simulant des règles chez une femme qui avait dépassé la ménopause. Les misses encéphaloïde^^, diffluentes dans plusieurs points,

» Lcbert, ouv. cit., p. 323.

paraissaient nées dans des vésicules de Graaf, lant elles étaient bien enkystées; elles semblaient même, dans iplusieurs de ces kystes, avoir végété sur la membrane interne de la vésicule, en y conservant un aspect aréolaire ou alvéolaire, tandis quelecentroétait rempli de liquide et surtout de sang; plusieurs de ces kystes étaient en effet distendus par du sang noir, en partie coagulé, paraissant y avoir été versé par des hémorrhagies internes comparables à celles qui. menacent la vie des

Fig. 224 (').

malades dans les cas d'encéphaloïdes externes; enfin dans plusieurs kystes on voyait de la matière jaune, comparable non-seulement à celle qu'on rencontre quelquefois dans le cancer, mais encore à celle des corps jaunes de l'ovaire, située dans une partie superficielle de la poche, et suggérant l'idée que de rencéphaloïde avait pu se développer dans des vésicules de Graaf rompues et au milieu de vrais corps jaunes dégénérés, altération signalée par Rokitansky; on voyait dans d'autres du pigment noir, accumulé surtout contre la paroi du kyste, entre sa membrane interne et le tissu encéphaloïde occupant la cavité de la loge.

Les signes du cancer de l'ovaire sont d'abord ceux de toutes les tumeurs de l'ovaire, notamment des kystes; mais d'autres signes servent à l'en distinguer. Ce sont : l'âge habituellement plus avancé où il se manifeste (après 40 et môme après 50 ans), la rapidité du développement et de la marche (les malades succombent habituellement dans l'année), la forme bosselée, le volume souvent moindre, la dureté et la sensibililc de la tumeur, les douleurs éprouvées par la malade, les symptômes d'hémorrhagie interne ou inlra-kystique qui peuvent se produire, Taî-

(•) Cancer colkîJe derotaire, »j'aprct Cruveilhier. L'utérus et la trompe de rauirecôléreitanl at'aehe« à la tumeur par le ligament de l'oTaire malade, oa peut se fane uue idée de t'euuroie dételoppemeut pris par celte tumeur.

MAUDIBS DES ANNEXES. 987

téralîon précoce des fonctions et de la santé générale, l'œdème des membres inférieurs, Thydropisie ascite (qui peut masquer le mal, mais dont révacualion par la ponction, à plusieurs reprises, permet de donner plus de certitude au diagnostic et de procurer un soulagement momentané à la malade), enfin l'engorgement des ganglions mésentériques, l'aspect terreux de la peau, la teinte jaune-paille ou plombée du visage, la fièvre hectique et tous les signes de la cachexie.

Le traitement est purement palliatif. Une bonne hygiène, les toniques, les ferrugineux, le lait, un air pur; les narcotiques, les calmants par le rectum ou par la peau ; la paracentèse abdominale, pour évacuer le liquide habituellement accumulé dans le péritoine, réitérée aussi souvent qu'il sera nécessaire : tels sont les seuls moyens à employer.

II. Tumeurs des trompes, — J'ai déjà parlé de plusieurs maladies qui peuvent amener l'augmentation de volume, générale ou partielle, et môme la solution doronlinuité des trompes : l'inflammation, le catarrhe, les oblitérations limitées, l'accumulation du mucus, des éléments épithéliaux, la suppuration, les abcès, les hémorrhagies, avec écoulement libre ou rétention du sang et du pus, avec adhérences périphériques, dilatations ou ruptures des oviductes, les fibroïdes, le tubercule, etc. — Le jcancer s'observe rarement dans les trompes. Il s'y développe de préférence par Tcxlension du cancer utérin, rarement avec le cancer des ovaires ; car on peut trouver sur ces organes la trompe de Fallope saine, contrastant, par son faible volume et son intégrité, avec l'énorme tuméfaction et là profonde dégénérescence de l'organe germinateur. — Les seules tumeurs dont il reste à signaler ici l'existence, tout en convenant de l'impossibilité où nous sommes d'en préciser le diagnostic et d'y appliquer un traitement quelconque, sont les dilatations des trompes, soit par un excès ou une altération de leur sécrétion muqueuse, coïncidant habituellement avec un rétrécissement ou une alrésie de leur canal, soit par un kyste développé dans leurs parois, dans leur voisinage, ou même dans l'ovaire correspondant, et pouvant communiquer avec leur cavité agrandie.

!• Lorsqu'il y a hydropisie des trompes^ c'est-à-dire dilatation de ces organes parl'accumulation d'un fluide séro-muqueux,séro-sanguinolenl, ou d'une masse de cellules ou de débris d'épithélium plus ou moins épaisse, ayant été prise pour de la matière tuberculeuse, la maladie peut se présenter sous divers aspects. Tantôt une seule trompe est affectée par la maladie, tantôt les deux organes sont atteints d'une manière à peu près égale et symétrique. Rarement l'oviducle malade est libre et ne présente aucune altération à sa périphérie : le plus souvent, il porte des traces d'inflammation ancienne, pour le moins adhésive, et il est rattaché aux parties voisines, à la face postérieure de l'utérus ou à

l'ovaire, par des adhérences pseudo-merabraneuses qui le privent de toute mobilité. L'altération peut s'étendre à toute la longueur de la trompe ; mais plus souvent elle est limitée à une portion de ce canal organique, et celle des deux parties qui paraît la plus disposée à être malade, celle où le mucus s'acccumuie en plus grande quantité et dont la distension est la plus fréquente et la plus considérable, c'est la moitié externe ou ovarienne. Enûn, lorsque toute la trompe ou toute une moitié de la trompe est dilatée par l'accumulation uniforme du liquide, cet organe conserve en partie, malgré sa dilatation, sa forme normale et offre l'aspect d'une portion d'intestin à circonvolutions plus ou moins incom-

Fig. M5 {*).

plètes, inégalement distendues par le contenu ; lorsque au contraire la dilatation est limitée par des oblitérations voisines ou par la résistance d'une enveloppe kystique dans laquelle est contenu le liquide qui occasionne la distension, la tumeur est circonscrite, globuleuse et le reste de l'organe, ne dépassant pas sensiblement son volume normal, est effacé au toucher comme aux regards.

J'ai vu quelquefois des tumeurs du genre de celles que je viens de décrire et analogues à celles qui ont été signalées par De Haen *, Monro *,

(*) Trompeide Pallope distenlaei daoi leur portion externe ou ottrienne par une eollectioo fluide, ft petit kyftte appendu à uae trompe ; d*après Hooper.

« Pract. med. III, 313.

* An Essay on the Divp^y. London, 1765.

M'Boivin et Dugès *, Kiwisch*, BecquereP, Scanzoni*, Rokitansky^ Klob*, etc.

Il est évident qu'on n'a pas pour les diagnostiquer d'autres éléments que ceux dont j'ai déjà fait l'exposé et l'appréciation en parlant de la salpingite et des abcès des trompes, qu'on ne distinguera les tumeurs liquides des tumeurs solides que par une différence de résistance peu facile à apprécier, et qu'on ne soupçonnera la simple hydropisie ou les tumeurs solides bénignes que par l'absence actuelle ou antécédente des douleurs inflammatoires et des phénomènes cachectiques ; encore faudra-t-il se rappeler que les adhérences qui unissent frc^quemment, dans ces cas, les trompes aux parties voisines, témoignent de l'existence antérieure de phénomènes phlegmasiques, qui ont dû accuser, par des douleurs plus ou moins aigués, les diverses phases de leur développement.

2* L'existence des kystes tubo-ovariens est établie sur cinq observations intéressantes rapportées par M. Adolphe Richard^, et sur quelques autres précédemment citées par Morgani, Frank, Boivin et Dugès, Kiwisch, M.Follin, etc. Il est démontré par ces faits que les kystes de l'ovaire peuvent s'ouvrir dans l'utérus par l'intermédiaire de la trompe ; qu'après avoir reçu le liquide kystique, la trompe continue de subir un travail pathologique ; que son calibre augmente, sa longueur devient double, ses parois s'épaississent, les plis de sa muqueuse s'effacent en partie; enfln, que la dilatation arrive de proche en proche jusqu'à la partie interne de l'oviducte, que la communication reste établie entre le canal de la trompe dilatée et le kyste et que, dès lors, se trouve constitué le kyste complexe désigné justement depuis M. Richard par le nom de tubo-ovarien, qui n'est peut-être pas sans quelque rapport avec la maladie décrite par Rokitansky sous le nom à' hydropisie profluinte des (rompes.

On ne peut donner encore, pour ces kystes ni pour les hydropisie s des trompes, aucune règle de traitement; on essaierait d'en tenter l'ouverture et l'évacuation par le vagin, s'il se produisait des accidents qui parussent l'indiquer, et si aucune contre-indication n'y mettait obstacle.

m. Grossesses extra-utérines. — Quel que soit le siège de la grossesse extra-utérine, qu'elle soitovarique, tubaire, tubo-inlerstitielle ou abdominale, elle a, entre autres conséquences, celle de provoquer une tumeur

» Ouv. cit. II, 590. Atlas, PI. XXXV, flg. 1.

^Klitiik, Vortrflg, lî, 202, Prague, i849.

»0uv. cit., l. Il, p. 278.

^ Ouv. cit, p. 315.

i Lehrbuchderpathol. Anat., 111,440. Wien, I8G1.

• Path. Anat, der weibliche Sexvalorganen, p. 288. Wien, 18t4.

•^ Mémoires de la Société de chirurgie, t m, p. 121, Paris, l8o6.

i¥it) MaUDIES CTtBIXES £5 PAlTKrUOL

qnl, parnpoftîtuia, parler sjiiiplôfiiesTUÛblesdoQteilepeiits'j lA^foier, ne \zhse pas qoe d*en imposer, soit poar ose maUdie i i^r^it p^/ar aoe maladie des annexes. Je ne renrisagerai ici qu'à ce poiat de Tue : pour en connaître l'histoire complète, no coosoltera arec îimsl les ooTrages spéciaux ^

biafjMAtic, — A quels signes reconnait-on la grossesse extra-olêiine, et à Taide de quels moyens en établit-on le diagnostic di^érentiel? Telles sont les principales questions que nous nous proposons d'agiter. Il ne faut pas le dissimuler : Tun et Tautre diagnostic présentent des difficultés toujours considérables, mais variables suivant les époques.

Sous vjt rapport, on doit distinguer trois époques ou périodes : I* celle qui correspond aux premiers temps de la grossesse et s'étend jusqu'au quatrième ou cinquième mois, jusqu*à la perception des mouvements actifs du fœtus; 2* celle qui s'étend de ce moment jusqu*à celui de la maturité de Tœuf ; 3* celle qui vient après Tépoque normale où raccoocbemcnt aurait dû avoir lieu, et qui est caractérisée par la mort dufortus, ha momiflcation, ses altérations diverses, la suppuration de la pocbe^ etc. Ce» distinctions sont également importantes au point de vue du diagnostic et du traitement.

!• L'interruption des règles, qui a tant d'importance au point de vue du diagnostic de la grossesse simple, en a ici beaucoup moins : tandis qu'il est des cas où les mois persistent dans les premiers temps avec Tabondance et les caractères habituels, il en est d'autres où ils cessent de coulerdès l'apparition de la grossesse, pourne reparaître qu'après la mort de l'enfant Dans la généralité des cas les vomissements sont notés : Us paraissent même plus tenaces, plus violents que dans la grossesse normale. Les glandes mammaires se tuméfient aussi généralement, l'aréole se brunit, les tubercules signalés par Montgomery se montrent ; mais il se peut que ce changement de volume ne soit pas très-marqué et que la coloration de l'aréole perde de son importance parle fait d'une grossesse antérieure. — Un phénomène plus spécial et signalé dans toutes les observations relevées avec soin, est une douleur abdominale plus ou moins vive, assez analogue à celle qui est désignée sous le nom de colique utérine. Débutant, dans la plupart des cas, peu de temps après la conception, elle se prolonge avec des alternatives d'augmentation et de diminution jusqu'au terme de la grossesse. Le siège de cette douleur est dans l'hypogastre et dans les flancs.

L'exploration locale des organes génitaux ne fournit au début que des signes incertains. L'hypertrophie de l'utérus qui s'observe souvent en pareil cas, peut tenir soit à une grossessenormale, soit à un état morbide.

1 Velpeau, DiW. deméd.en 30 vo/., U XIV. — Dezelmeris, Journal des connaùtanctê médico'chirurgicalet, 1886. — A. Tfladou, Des grotsttses exira-ul&ineê. Thèse de concours pour Tagrégation. Montpellier, 186C.

MALADIES DBS ANNEXES. 991

La coloration rouge-vineux de la muqueuse vaginale est un indice de grossesse normale plutôt que de grossesse extra-utérine. On peut, il est vrai, constater par le toucher vaginal la présence d'une tumeur intrapelvienne dans les cas où le kyste est placé au fond du petit bassin ; mais cette circonstance est exceptionnelle, de même que celle dans laquelle la poche, placée très-superflciellemenl dans la fosse iliaque, est reconnue par le palper abdominal ; tel est encore le cas dans lequel l'ovaire hernie à travers Tanneau inguinal est le siège d'une grossesse extra-utérine, comme Ta \u Widerstein.

En dehors de ces exceptions, on ne saurait au début se prononcer sur l'existence d'une grossesse extra-utérine. On peut cependant la soupçonner : on a môme prétendu l'avoir diagnostiquée sûrement; mais je ne crois pas devoir m'arrêtcr à discuter ce qu'il y a de légitime dans cette prétention, sauf à y revenir, à propos du traitement proposé dans ces derniers temps.

Pour donner une idée des difficultés que peut présenter un pareil diagnostic, je reproduis ici une figure qui montre l'aspect général d'une grossesse tubaire, et les particularités intéressantes qui caractérisaient la grossesse adutérine (c'est-à-dire d'une corne utérine) prise pour une grossesse tubaire danscefaitexceptionnel. Le corps jaune était à gauche, l'embryon se trouvait dans la corne gauche; néanmoins l'absence d'un vrai canal de communication entre cette corne et le col utérin, canal dont on ne trouvait qu'un vestige, semblait empêcher d'admettre que la fécondation eût pu avoir lieu de ce côté, et par conséquent faire supposer que le sperme avait dû parcourir la corne et la trompe droite et arriver, par l'intermédiaire du péritoine, jusque sur l'ovaire gauche, pour y rencontrer l'œuf. C'est à ce titre que j'ai cru devoir reproduire ce cas rare d'anatomie pathologique.

2* Vers le quatrième mois, elsurtout au commencement du cinquième, on est autorisé à être plus affirmatif, sans être pourtant à l'abri de toute erreur. On se souvient encore de cette femme qui, examinée par la plupart des médecins et chirurgiens des hôpitaux de Paris, et regardée comme atteinte de grossesse extra-utérine, accoucha naturellement à la fin du neuvième mois, au grand étonnement de M. Hugiiier, qui publia ce fait instructif. Il en est quelques autres semblables : ainsi Schlesinger ' avait diagnostiqué une grossesse ovariquechez une femme qui accoucha naturellement à terme ; la cause de cette erreur était due à Fexistence d'une tumeur dans la région inguinale droite.

Ces exemples dé méprises, que je pourrais multiplier, ne prouvent qu'une chose : c'est qu'il faut en cette matière, comme en beaucoup d'autres, peser et discuter avec soin tous les symptômes avant de se prononcer.

« Casper's Wochemchrift, 1845, n» 31.

Pourtant à cette époque de la grossesse, il est de nombreux indices

Fig. 2i6 (•).

qui autorisent le médecin à émettre une opinion catégorique. On re-

(*) GroitesM dam uue eorue clotê d'utérui bicoro^, prise pour une groiMue lubaire, d'aprèi Kdi*> maul (ouT. cit., p. 155, fig. 45),tur une préparation de Heyfelder : a curpt de l'utérui oaicor»* droit, (loutla catiié était tapisaee d'une caduque, 6 bod col, e tagin, d sommet de la ronic droite, /ovaire droit, e oviducte droit, g ligament rond droit, A corne gauche rudimentaire en gcttatioa, t tiuu unissant la corue gauche à la corne droite, au milieu duquel on trouva le vestige u'uo casai destiné t raisemblablemcnl à faire communiquer les cavités des deux cornes, k ligament rond gaoehe, / fibres musculaires qui en partent pour se porter sur le corps de la corne dro te, as péritoine, m oviducte gauche, o ovaire gauche avec un très-grot corps jaune, p déchirure de la partie festattvt. g placenta, r membranes de i*<Buf, a cordon ombilical, t embryon.

MAUDIES DES ANNEXES. 993

connaît : d'une part^ qu'il y a grossesse, aax mouvemenis actifs du totus, aux données fournies par Tauscultation ; d'autre part, qu'elle a un siège insolite, en ce que l'exploration par le vagin et à travers la paroi abdominale fera reconnaître une tumeur située sur l'un des côtés, douloureuse à la pression, distincte de l'utérus dont on pourra assez souvent apprécier les limites supérieures. La difficulté de déterminer le ballottement intra-utérin, le peu de volume de la matrice, les déplacements de cet organe en haut, en bas ou sur les côtés, suivant la position du kyste extra-utérin, sont autant d'indices pour établir qu'il y a grossesse extra-utérine.

Enfin, lorsque le terme naturel de la grossesse arrive, la femme est en proie aux douleurs de l'enfantement; ces douleurs se prolongent trois ou quatre jours, cessent et reviennent à plusieurs reprises, sans jamais aboutir. Cette circonstance servirait de critérium au diagnostic, s'il en était encore besoin à cette époque.

3* Lorsque le fœtus est mort, on se guide d'après les anamnestiques, c'est-à-dire les symptômes antérieurs , qui peuvent passer pour signes de gestation et de grossesse extra-utérine. En outre, l'exploration directe, la palpation, le toucher, la perception des inégalités caractéristiques des divers segments du fœtus à travers la poche qui les renferme etc. , aideront à distinguer le kyste fœtal des tumeurs ovariques, tubaires ou abdominales, solides ou liquides, séreuses ou purulentes, traumatiques , inflammatoires ou diatbésiques, avec lesquelles on pourrait le confondre.

Diagnoêtic différentieL — Nous avons montré, chemin faisant, qu'on peut confondre une grossesse extra-utérine avec une grossesse simple et énuméré les signes à l'aide desquels on peut éviter cette méprise. Il nous reste à signaler les autres erreurs de diagnostic et à tracer rapidement les caractères à l'aide desquels on peut les éviter. Quand la grossesse a atteint le cinquième mois, il n'y a pas de confusion possible avec les maladies dont il nous reste à parler ; mais il n'en est pas de même au début.

Les vomissements, l'acuïté de la douleur hypogastrique, Texistence d'espèces de colique utérine sont, il est vrai, des symptômes communs à une Doaladie inflammatoire de l'utérus ou de son enveloppe séreuse et à la grossesse extra-utérine ; mais, à côté de ces points de contact, il y a des différences radicales : ainsi, dans cette dernière, il y a absence des signes révélés par l'examen au spéculum, la palpation et le loucher vaginal, c'est-à-dire des signes fournis par la couleur, le volume, la température, la sensibilité du col, la sécrétion de la muqueuse utérine, etc. — La marche suivie par Thématocèle péri-utérine, la différence des symptômes qu'il est superflu de rappeler, permettront de ne pas confondre cette maladie avec la grossesse extra-utérine. — Enfin,

les tumeurs des annexes (fibromes ou kystes) se distinguent de celle-ci par la lenteur de leur marche et le peu de retentissement sur réconomîe tout entière.

Traitement. — Tandis que la grossesse simple ne provoque d'autre souci que de veiller à la santé de la mère et de Tenfant, la grossesse extra-utérine, par ses affinités avec la maladie, par les dangers qu'elle fait courir à la mère, parla mort inévitable de l'enfant, doit préoccuper le médecin au plus haut point. Un coup d'œil jeté sur ses mode$ dit terminaison démontrera la vérité de ces assertions, en même temps que l'opportunité d'une intervention médicale.

Il est rare qu'une grossesse extra-utérine arrive à son terme naturel : les statistiques de Campbell, de Hecker, de Mattei, comme celle que M. Puech a bien voulu me communiquer, démontrent que c^est là une circonstance tout à fait exceptionnelle. Dans les trois quarts des cas, le kyste se rompt avant cette époque. Cette terminaison, un peu moins fréquente pour les grossesses abdominales, est pour ainsi dire la règle pour les grossesses interstitielles, tubaires et ovariques.

Sur les 26 observations de grossesse interstitielle relevées par Hecker \ la rupture s'est constamment produite : mie fois, au bout de quatre semaines , deux fois au bout de deux mois, douze fois au troisième mois, trois fois au quatrième et, pour les sept autres cas, du cinquième au neuvième mois. Dans l'espace de 6 à 26 heures, la mort a suivi la rupture.

Sur les 100 cas de grossesse tubairo relevés par M. Puech (la grossesse existait 68 fois à gauche et 32 fois à droite), la rupture s'est produite 98 fois. Ollivier *, Westphal ', sont les seuls qui n'aient point vu la rupture de l'organe sur le cadavre, la mort étant survenue dans lei*' cas par une rupture des veines du ligament large, et dans le 2* par une cause étrangère. Dans les autres cas, un seul excepté, la grossesse tubaire s'est terminée par la mort. L'observation de guérison unique dans la science, publiée par M. Virchow *, est relative à une femme qui, après avoir présenté en juin 1848 tous les symptômes d'une rupture interne, se rétablit, et à la mort de laquelle, survenue accidentellement le 17 juillet 1852, on constata la rupture de la trompe et la présence de l'embryon dans cet organe. Cette terminaison s'est peut-être présentée dans d'autres cas, notamment dans les faits de Schweller, C. Mayer et Wegscheider, communiqués à la société obstétricale de Berlin ; mais le diagnostic de ces faits étant resté incertain, on a dû n'en tenir aucun compte. — A part le fait de Yirchow, la rupture de la trompe a été suivie de mort dans les 07 autres : dans les trois quarts des cas, la mort est survenue dans l'es^

1 Monatsschrift fur Geburtskunde, 1859, t. Xm, p. 87. « Archivef générales de méd, 1832, t. V, p. 403. 5 CansiaiVs Jahresbericht^ 1848, p. 321. ^ Gazette hebdomadaire, 1859, p. 333.

pace de six à vingt-quatre heures; dans un cas seulement, dix jours se sont écoulés avant la terminaison funeste. — La rupture s'est produite 63 fois dans les deux premiers mois, 25 fois dans le troisième et 9 fois seulement dans le quatrième mois.

Dans les grossesses ovariques, la rupture a lieu plus tardivement ; il y a seulement quelques cas où elle s'est produite dans les trois premiers mois; dans la plupart, elle est arrivée vers le septième mois. L'hémorrhagic foudroyante a été observée, par suite, beaucoup plus rarement (5 fois); la péritonite générale et la péritonite circonscrite, qui amène la production d'un kyste secondaire, se sont rencontrées au contraire plus habituellement.

La grossesse abdominale est de toutes les espèces celle qui donne le moins de mortalité, au moins immédiatement. Sur 132 observations, Hecker trouve 76 guérisons et 56 morts. La statistique de M. Puech diffère un peu de celle de Hecker ; mais cela tient à ce qu'il a élagué tous les faits qui pouvaient être suspectés, à quelque titre que ce fût. Néanmoins, l'élimination faite, il n'en est pas moins évident que cette espèce est moins dangereuse que les précédentes. La rupture est ici exceptionnelle ; le plus habituellement le fœtus parcourt toutes les phases de son développement, arrive à neuf mois et peut môme vivre au delà, comme l'ont vu Grossi et Smith.

En résumé, les grossesses extra-utérines sont susceptibles de terminaisons différentes.

Tantôt le kyste se rompt, et alors cette rupture amène soit une hémorrhagie mortelle en quelques heures, soit une péritonite suraiguë mortelle en deux ou dix jours, soit une péritonite circonscrite dont la thérapeutique, peut se rendre maîtresse par un traitement approprié. Dans cette dernière circonstance, les choses peuvent se passer comme lorsque le kyste ne se rompt pas.

Tantôt le kyste ne se rompt pas et résiste à la pression exercée sur lui de dedans en dehors par son contenu. Il peut se faire alors que l'em-, bryon meure prématurément, ou qu'il arrive aux dernières limites de son développement et meure par l'insuffisance de ses moyens de nutrition. Dans l'un et l'autre cas, il peut advenir que le kyste soit toléré, ou que la nature fasse des efforts pour l'expulser.

Quand il y a tolérance, les parois kystiques se modiflent, la vascularisation diminue et le liquide amniotique est résorbé ; en même temps le produit de conception se plisse, se ratatine et subit la transformation cireuse ou momifique, ainsi qu'il en existe d'assez nombreux exemples, puisque M. Puech en a relevé 35 cas.

Quand la tolérance ne peut avoir lieu, ce qui s'observe surtout lorsque le fœtus est volumineux, il irrite par sa présence les parties voisines et provoque de la part de la nature des efforts d'expulsion. — Les parois kystiques s'enflamment, contractent des ^adhérences avec les parties

Toisines et amènent une mort pins ou moins rapide, suivant le degré de cette inflammation, suivant aussi que les forces de la femme sont plus ou moins épuisées. La péritonite, que M. Puech a relevée dans sa statistique 21 fois, est alors la cause la plus fréquente de la mort ; viennent ensuite Tépuisement, la fièvre hectique et l'infection purulente. — Plus habituellement la nature arrive à créer au contenu du kyste une issue, soit à l'extérieur, soit dans une cavité. Après des accidents plus ou moins graves et d'une durée plus ou moins longue, un abcès se forme et s'ouvre sur un point quelconque des parois abdominales, dans Tintérieur du rectum, ou, ce qui est plus rare, dans tout autre point du tnbe intestinal, dans le vagin, dans la vessie, ou bien encore il se fait jour par plusieurs de ces points à la fois : vagin et ombilic, rectum et vessie, rectum et vagin. — Hien n'est plus variable que l'époque où commence ce travail éliminateur : on l'a vu se manifester immédiatement après la mort du fœtus et d'autres fois se faire attendre de dix à vingt-cinq ans. H. Puech a observé un exemple de cette dernière espèce : après une tolérance de vingt-cinq ans, la tumeur s'enflamma, suppura et amena la mort par suite de péritonite. Pourtant c'est là une exception; car habituellement c'est de un à trois ans qu'on observe la manifestation dei^ accidents.

Ne pouvant, faute d'espace, aborder les détails de ces éliminations, je me bornerai à reproduire les chiffres relevés par M. Puech, chiffres qui établissent le degré de fréquence ainsi que la gravité relative de ces diverses terminaisons:

I. Cas où le kyste s'est ouvert au dehors par les parois abdominales. 9^

a. Ouverture spontanée. Guérisons 2S

Morts 4