CHAPITRE II

De l'aménorrhée.

L'aménorrhée , h ne considérer dans ce mot que l'étymologic, comprendrait l'apparition tardive des mois, la cessation prématurée des règles et l'aménorrhée proprement dite.

Le retard dans l'apparition des mois peut tenir à un simple défaut d'établissement de la fonction. Quelquefois, l'ovulation et la ponte se produisent, des phénomènes symptomatiques non équivoques de ces actes physiologiques sont éprouvés par les jeunes filles, et pourtant

1 Wùizhurger medicinische Zeitschrift, t. III, 18G2. — Archives générales de médecin*, février 1863, t. I, p. 22».

* L'Association médirale, 15 février ISftt, p. 55.

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l'hémorrhagie utérine manque. D'autres fois il y a un retard dans le développement sexuel, ou bien une suspension des fonctions reproductives, spontanée ou entretenue par une maladie. Il peut y avoir enfin absence de l'utérus ou vice de conformation de cet organe, tel qu'une imperforation déterminant la rétention menstruelle : aussi ne saurait-on recommander Irop au médecin de s'assurer de la bonne conformation des organes, dans les circonstances décisives où peut être placée une jeune fille qui n'a jamais eu ses mois, par exemple à la veille d'un mariage. J'ai connu une jeune femme dans ce cas : le médecin ordinaire consulté avait eu l'imprudence de conseiller le mariage, au lieu d'en détourner les parents, sous le fallacieux prétexte que les excitations conjugales ne manqueraient pas de provoquer l'apparition du flux menstruel. Malheureusement, je constatai quelques années après, l'absence complète du corps de l'utérus et je ne pus laisser aucun espoir de fécondité aux malheureux époux qui me consultaient. Cette jeune femme ne manquait d'ailleurs ni d'ovaires (je le constatai par le toucher), ni de molimen menstruel, ni de désirs érotiques, ni de perception du sentiment voluptueux.

La cessation prématurée des règles peut coïncider aussi avec la cessation de l'ovulation, ou la précéder, ce que je crois plus rare. Elle vient rarement sans une cause provocatrice, générale ou locale. Quand elle est bien réelle, elle ne s'accompagne pas de troubles ni de phénomènes congestifs dans l'appareil utéro-ovarien.

L'aménorrhée proprement dite est l'absence de menstruation qui se produit à la suite d'une ou plusieurs apparitions des règles ou, comme dit M. Scanzoni, l'absence du symptôme principal de la menstruation, c'est-à-dire de l'hémorrhagie, pendant l'âge nubile. Soit qu'elle doive disparaître au bout de quelque temps sous l'influence des seuls efforts de la nature ou d'un traitement approprié, soit qu'elle doive persister jusqu'à un âge où elle devient définitive et se transforme en ménopause, elle peut constituer un accident ou une anomalie plutôt qu'un état morbide.

L'aménorrhée est normale pendant la grossesse et l'allaitement. Dans toute autre condition, elle est un état anormal accidentel, ou le symptôme d'un état morbide, ou une vraie maladie.

L'aménorrhée symptornatique dépend de divers états pathologiques soit de l'utérus soit du corps entier.

Du côté de l'utérus ce sont : des vices de conformation, soit congénitaux, comme ceux dont j'ai parlé, soit acquis comme j'aurai l'occasion d'en citer en parlant de la rétention des menstrues ; l'inflammation, aiguë ou chronique, niais surtout l'inflammation aiguë, de l'utérus ou de ses annexes; rarement les lésions organiques de la matrice; mais plus souvent celles des ovaires, surtout des deux ovaires.

Du côté de l'organisme, les maladies aiguës peuvent supprimer les

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règles, quand elles se développent au moment de l'éruption; elles les suppriment presque toujours dans leur période décroissante ou pendant la convalescence *. Dans les maladies chroniques, les règles diminuent, deviennent irrégulières, et Unissent par se supprimer, quand les forces diminuent, quand la Ûèvrc hectique s allume, quand le pronostic s'aggrave; c'est ce qui arrive tous les jours dans beaucoup de phlegmasies chroniques, dans les affections tuberculeuses et cancéreuses, dans les maladies organiques du cœur et dans la maladie de firight, dans la cirrhose du foie, quand l'hydropisie commence. C'est encore ce qui arrive dans quelques maladies nerveuses, dans l'anémie, dans la chlorose, dans la polyuric, le diabète, les diarrhées abondantes1.

Il faut remarquer que, dans ces diverses aménorrhées symptomatiques, la cause peut disparaître et l'aménorrhée persister.

L'aménorrhée idiopathique est celle dans laquelle la suspension et la cessation plus ou moins prolongée de la menstruation dépendent d'une cause qui a porté directement son influence sur cette fonction. Toute perturbation générale plutôt que locale peut la produire, en empôchant la fluxion de s'établir, en arrêtant la congestion et J'hémorrhagie, en détournant ou révulsant fortement les mouvements synergiques qui établissent le molimen et déterminent l'écoulement du sang. L'impression du froid sous toutes les formes et sur tous les points du corps, notamment les bains de siège et les pédiluves froids, les chutes, les coups, les commotions, la perturbation produite par une indigestion, une saignée, un vomitif, les impressions morales vives, la douleur, la frayeur, sont les causes les plus communes.

Des préoccupations tristes, le changement d'habitude et de lieu, comme cela se voit souvent chez les jeunes filles qu'on déplace pour les enfermer dans un pensionnat, une vie sédentaire, et surtout la captivité succédant à une vie active et libre, un trouble même léger de la " santé, toutes ces circonstances diverses, qui laissent presque toujours intact et régulier l'accomplissement des autres fonctions, produisent assez souvent dans la menstruation une perturbation plus ou moins profonde et prolongée. La facilité avec laquelle cette fonction est atteinte par des causes légères, lui est commune avec la plupart des autres actes de la reproduction ; l'impressionnabilité de l'appareil génital paraît être bien supérieure à celle de la plupart des appareils organiques.

Diagnostic différentiel. — Il importe de distinguer l'aménorrhée idiopathique de l'aménorrhée symptomatique, des rétentions menstruelles et des accidents de diverse nature qui peuvent en être le résultat.

L'aménorrhée idiopathique est quelquefois bien supportée, et n'a

1 Hérard, De t influence des maladif* aiyvês fébrile* sur les -èçier, 1 Becquerel, our. cit., t. II, p. 400.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

pas un retentissement marqué sur la santé générale. Mais plus souvent elle donne naissance à des phénomènes locaux ou généraux plus ou moins graves. Tantôt les symptômes locaux dominent , ce sont surtout des symptômes de congestion ; la fluxion continue à se faire, mais elle n'aboutit pas; le défaut d'évacuation n'est pas compensé par le mouvement de réaction naturelle qui tend à dissiper la fluxion après chaque époque, et la congestion va toujours en augmentant, quelquefois même elle s'élève au degré d'état morbide permanent. Tantôt la fluxion ne se fait même pas, mais ce défaut entraîne une perturbation dansla circula* tion générale et dans toutes les autres fonctions. Des phénomènes généraux se manifestent : chez un petit nombre de femmes, il semble que l'absence de l'évacuation sanguine habituelle produise dans le système vasculaire une surabondance qui amène bientôt la pléthore; chez d'autres au contraire, et c'est le plus grand nombre, le sang s'appauvrit, l'innervation se trouble, et les symptômes de la chloro-anémie se développent. Il est souvent difficile de distinguer ces chloroses consécutives de l'aménorrhée, de celles dont l'aménorrhée est au contraire symptomatique : cette détermination demande une analyse très-exacte et beaucoup de discernement. Quel que soit le genre de ces phénomènes généraux, le trouble de la circulation et l'habitude des mouvements fluxionnaires disposent les malades aux fluxions, aux congestions sur d'autres organes et aux hémorrhagies supplémentaires.

L'aménorrhée symptomatique est toujours précédée de la maladie dont elle n'est que le symptôme, jusqu'au moment où elle peut persister par elle-même, en vertu de l'habitude morbide que la suspension des règles, répétée pendant plusieurs époques consécutives, a imprimée à l'économie.

L'aménorrhée symptomatique d'une imperfection de développement peut offrir un assez grand nombre de traits communs qui permettent de la confondre avec l'aménorrhée idiopathique. Qu'il y ait absence ou état rudimentaire de l'utérus ou des.ovaires (utérus fœtalis ou infantilù) et quelque différents que soient ces états anatomiques, ils ont pour trait commun l'absence de la menstruation. Lorsque les ovaires manquent, tout se réduit à ce signe négatif. Dans le cas contraire, on observe habituellement tous les phénomènes avant-coureurs de l'établissement des règles et du travail menstruel : manx de reins, douleur hypogastrique, pesanteur pelvienne, brisement des membres inférieurs. Après une durée de trois à huit jours, ce travail cesse pour se reproduire le mois suivant, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, mais avec une certaine régularité. Dans d'autres cas, les troubles sont moins réguliers dans leur venue et en même temps beaucoup moins caractérisés : il y a quelquefois alors des battements de cœur cl des maux de tête violents qui nécessitent l'emploi de la saignée. D'ordinaire, tout se borne à ces manifestations; mais il peut arriver, dans le sixième des cas, qu'il se développe, en divers

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points du corps, des phénomènes de fluxion et de congestion hémorrhagipare. On dirait que l'économie a besoin d'une déplétion et qu'elle travaille ainsi à suppléer à l'évacuation absente. Ces espèces de règles déviées ont lieu par des endroits divers : tantôt par les voies génitales, tantôt par l'urèthre et par le rectum; enfin, dans d'autres cas, on a observé desépistaxis nasales ou des hémoptysies. 11 est à remarquer, notamment pour les hémorrhagies par les voies génitales, qu'elles sont excessivement irrégulières dans leur venue et qu'elles ne sauraient être confondues avec les règles. La durée de ces troubles et de ces molimen hémorrhagiques est excessivement variable. S'ils cessent par* fois au bout de quelques années, parfois aussi il n'est pas rare de les voir se prolonger pendant vingt ans. Il survient alors un apaisement progressif Se ces désordres et il s'établit un calme comparable à celui qui se manifeste après l'âge critique chez les femmes qui ont souffert d'une dysménorrhée trop tenace. Ces troubles se rattachent, suivant toute probabilité, à l'existence des ovaires qui fonctionnent régulièrement, tandis que l'utérus, par son imperfection anatomique, est impropre à la menstruation. Si celte opinion reste à l'état de probabilité, à l'égard des faits recueillis sur le vivant, on ne saurait méconnaître l'appui qu'elle reçoit des renseignements fournis par les autopsies, et desquels il résulte que ces phénomènes coïncidaient avec le développement normal des ovaires.

La rétention menstruelle se distingue tout d'abord par la tumeur que l'utérus, distendu par l'accumulation du sang, forme toujours à l'hypogastre. Cette tumeur est plus ou moins considérable suivant la distension que la cavité de la matrice a subie. Les accidents éprouvés par la malade sont aussi, dans la plupart des cas, en rapport avec cette quantité de liquide. 11 ne se produit plus seulement tous les mois des symptômes de molimen, de mouvement fluxionnaire vers l'utérus, vers les organes pelviens ou vers d'autres régions; mais il se manifeste des symptômes deréplétion des organes génitaux, auxquels s'ajoutent le plus souvent des efforts expulsifs, des tranchées utérines, des douleurs obstétricales qui n'aboutissent pas. Ces phénomènes, bien différents de ceux qui se produisent dans les cas les plus fréquents d'aménorrhée, causent des exacerbations périodiques très-douloureuses , un éréthisme , nerveux insupportable, presque continu, et souvent des accidents d'une gravité plus grande encore.

En un mot, en l'absence môme d'état morbide, dont la suspension du flux menstruel serait nécessairement symptomatique, avant de considérer une femme comme aménorrhéique, il faut s'assurer que les organes génitaux sont en bon état. Cette exploration ne doit pas être négligée même chez des femmes qui ont eu des rapports sexuels ou des «liants, car l'obstacle à la sortie du sang est souvent dans la profondeur des organes génitaux. Elle ne doit pas être bornée à la vulve et au va-

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gin, mais s'étendre à l'utérus et à ses annexes. Enfin, quelque respectable que «oit ou que paraisse la situation de la malade, le non-étaulissement des règles ainsi que leur suppression pose toujours, comme question préalable à résoudre, la possibilité d'une grossesse.

Quel est le traitement qui convient à l'aménorrhée? 11 varie suivant les indications. Or les indications peuvent être très-diverses.

D'abord il peut arriver que l'aménorrhée soit bien tolérée, qu'elle n'entraîne le développement d'aucun accident, qu'elle ne provoque ni troubles locaux, ni troubles généraux, qu'elle concorde avec le libre exercice de toutes les fonctions et la conservation de la santé. Dans ce premier cas, il n'y a évidemment aucune indication à remplir, lp traitement doit être nul.

Dans les autres cas, les indications diffèrent suivant que l'état local l'emporte sur l'état général ou l'état général sur l'état local. Presque tous les faits rentrent dans l une ou l'autre de ces catégories : ou la fluxion périodique, tout en continuant à se faire sur l'utérus, n'aboutit pas et congestionne l'organe sans que l é vacuation sanguine, dernier acte de la fonction, puisse se produire ; ou bien la fluxion ne se fait même pas, soit qu'elle se soit portée dès l'instant de la suppression sur un autre organe, soit qu'elle ait pris un peu plus tard cette fausse direction ou qu'elle n'en ait définitivement affecté aucune.

Les faits de la première catégorie sont caractérisés par la prédominance des phénomènes locaux, ceux de la seconde par la prédominance des phénomènes généraux. Les uns ou les autres deviennent, suivant le cas, les principales sources d'indications.

Les phénomènes locaux qui prédominent, qui existent même souvent à l'exclusion de tous les autres, dans les faits delà première catégorie, sont surtout des phénomènes congestifs. La fluxion se fait, mais elle n'aboutit pas; elle produit son résultat le plus immédiat, elle congestionne l'utérus -et ses annexes ; mais elle ne réalise pas son but final, l'évacuation sanguine. Les symptômes de la congestion utérine se développent : ils peuvent retentir plus ou moins sur l'organisme; mais ils dominent la scène.

Les phénomènes généraux qui troublent la santé, et qui peuvent se manifester à l'exclusion de tous les autres ou coexister avec les phénomènes locaux, dans les faits de la deuxième catégorie, présentent naturellement plus de diversité. Car la suppression de la fluxion et de l'évacuation utérines habituelles peut déterminer, suivant son mode de retentissement sur l'organisme, soit la pléthore, soit la chloro-anémie, avec leurs aspects si divers et leurs nombreuses conséquences, soit enfin des mouvements fluxionnaires très-variés dans leur marche, dans leur tendance, dans leur but, dans leur terminaison. De là deux sortes d'indications, les unes se rattachant au défaut de la fluxion normale qu'elles ont pour but de rappeler, les autres à l'intensité et à la nature

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des troubles généraux qu'elles doivent corriger ou combattre : les unes peuvent d'ailleurs dominer les autres chez les diverses malades, ou alternativement à diverses époques du traitement chez la nrfmc femme.

Indications fournie» par les trouble» locaux ou par les phénomènes de congestion utérine. — 11 ne suffit pas de caractériser la forme de ces phénomènes pour les combattre efficacement, il faut encore en déterminer la cause essentielle ou la nature. C'est beaucoup que de savoir rapporter les troubles locaux à la réalisation de cet état intermédiaire à la fluxion et à révacuation, état dont la prolongation inusitée ne peut déterminer impunément la turgescence et la tuméfaction de l'organe. Mais cette congestion qui ne se résout pas, c'est la forme seule de la maladie : le fond ou la nature de l'acte morbide qui entretient cet état, c'est l'altération de la vie propre de l'utérus. En remontant jusqu'à celle-ci, on reconnaît que l'altération peut porter sur les facultés vitales de l'organe, sa sensibilité, sa contractilité, son pouvoir sécréteur, etc., ou sur les propriétés de ses tissus, telles que la perméabilité, l'élasticité, la résistance, etc. Est-il possible de pousser toujours l'analyse assez loin pour atteindre sûrement l'une ou l'autre de ces sources d'indications? Ne peutril pas y avoir primitivement ou consécutivement simultanéité entre ces diverses altérations de la vitalité, que nous regardons comme la cause essentielle qui enraye l'acte menstruel dans son évolution? La pratique offre à cet égard des nuances infinies ; nous ne pouvons nous arrêter, dans l'exposition, qu'aux teintes bien tranchées. En nous plaçant à ce point de vue, voici les principales indications, c'est-à-dire celles qui nous ont paru se présenter le plus fréquemment, et les moyens par lesquels nous les avons remplies avec le plus de succès.

La congestion peut être imparfaite; elle ne se fait pas complètement, ou elle n'est pas soutenue par un effort suffisant, par une continuité du mouvement fluxionnaire ; elle oscille entre des degrés qui n'atteignent pas la plus haute expression de l'acte physiologique capable de déterminer l'évacuation. Il faut alors soutenir la fluxion, la régulariser et favoriser le flux par la provocation de fluxions dans le môme sens ou d'attractions extérieures voisines, dont l'influence se fasse sentir directement sur le système vasculaire de l'utérus.

Des purgatifs légers, avec l'huile de ricin par exemple, ou de faibles doses d'aloès, des lavements laxatifs avec la manne, la mélasse, le miel ou une décoction de mercuriale, une décoction de laitue et de poirée à laquelle on ajoute quelques cuillerées d'huile, un peu de savon, 15 grammes de catholicum, provoquent un flux intestinal favorable à la détermination du flux menstruel. — D'autre part, des attra :tifs modérés, fcls que les ventouses sèches, les sinapismes à la partie supérieure et interne des cuisses ainsi que sur l'hypogastre, quelques sangsues appliquées à la face externe des grandes lèvres, sont d'excellents moyens pour favo-

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riser la perspiration à travers la muqueuse utérine et l'évacuation extétérieure du sang qui congestionne l'organe.

La congestion de l'utérus est-elle suffisante, les moyens d'expulsion peuvent faire défaut. Tantôt l'irritation de l'organe est le principal obstacle à la crise. Pour la calmer, il faut recourir aux émollients sous diverses formes : bains entiers, bains de siège, cataplasmes chauds sur le ventre, fumigations au siège, lavements, etc. — Tantôt le sang est en quelque sorte retenu par l'éréthisme ou le spasme de l'utérus. Dans ce cas, les préparations d'aconit, de jusquiame, de belladone, de pavot, peuvent produire le résultat qu'on désire : on les administre à l'intérieur ou à l'extérieur sous la forme de lavements, de bains, de fomentations, d'embrocations. — Tantôt enfin l'inertie de l'utérus, ou la suspension de sa conlractilité musculaire, sont les conditions essentielles de l'imperfection de l'acte, de la suspension de la fonction inachevée. Les emménagogues sont alors les meilleurs évacuants utérins, notamment le seigle ergoté; l'électricité peut être essayée dans le même but.

Dans un troisième cas. la congestion est plus que suffisante, atteint en quelque sorte le plus haut degré, dépassant les limites de l'état menstruel physiologique, et gênant par son excès même l'évacuation naturelle qui doit en être le terme. L'utérus est tirrgide, son volume est démesurément augmenté, ses vaisseaux sont gorgés, ses fibres distendues, son ressort et sa contractilité gênés dans la liberté de leur action. — Il y a alors indication de vider en quelque sorte le système vasculaire de l'organe, soit par une déplétion directe, soit plutôt par une révulsion destinée à combattre le mouvement fluxionnaire excessif, cause première de cette tuméfaction congestive. De tous les révulsifs, le meilleur dans ce cas est la saignée du bras : elle doit être peu copieuse, surtout si elle doit être réitérée; 100 à 200 grammes de sang tout au plus doivent être tirés de la veine, à moins que l'intensité de la congestion et les accidents qui en résultent ne commandent une saignée plus copieuse. Elle peut . être suivie immédiatement du début de l'évacuation sanguine, comme nous en avons vu des exemples ; ou bien elle permet aux moyens précédemment énumérés de produire un effet jusque-là vainement espéré; ou bien enfin elle ne tarde pas à (aire ressentir son action sur l'époque prochaine ou sur les suivantes, à chacune desquelles on aura soin de la répéter s'il y a lieu. .Nous verrons tout à l'heure que l'indication de la saignée reparait dans d'autres circonstances. Nous devons ajouter qu'elle peut revenir surtout dans le traitement de l'aménorrhée symptomatique : symptomatique de la congestion utérine, de la métrite, des inflammations péri-utérines, enfin des états généraux caractérisés par la pléthore, les afTections sthéniques, etc.

Indication» fournie» par le» troubles généraux, c'est-à-dire par t absence de la fluxion utérine et par son retentissement sur toute t économie. — J'ai

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dit que ces indications sont de deux sortes : les unes ont pour but d'appeler ou de rappeler la fluxion vers l'utérus, les autres de combattre les altérations générales ou les affections très-diverses dont l'absence ou la suppression des règles a été le point de départ.

1. — Appeler la fluxion sanguine vers l'utérus, ou l'y ramener lorsqu'elle s'en est éloignée, est une indication qu'on ne peut pas, qu'on ne doit pas toujours remplir, même dans les aménorrhées idiopalhiques, avant d'avoir rempli la seconde des deux indications que nous venons de signaler. Car les troubles généraux apportés par l'aménorrhée dans les principales fonctions de la femme, surtout lorsqu'ils se sont élevés, par leur propre développement ou par la mise en jeu de quelque prédisposition, à la hauteur d'affections morbides, peuvent être devenus eux-mêmes la cause essentielle de la suppression des règles. Par ce point de contact l'aménorrhée idiopathique touche de si près à l'aménorrhée symptomatique, que la première peut s'être transformée dans la seconde, et qu'après avoir été d'abord idiopathique, et avoir engendré des maladies de l'utérus ou du système vivant tout entier, l'aménorrhée peut être devenue à son tour symptematique de ces mêmes maladies. De même que la douleur est fille et mère de l'inflammation, l'aménorrhée est mère et fille successivement de la congestion utérine ou de la métrite, de la pléthore, de l'anémie, de la chlorose, etc. Cette influence réciproque s'exerce à des degrés divers, et la nature de son action dans cette intervention est aussi variable. L'aménorrhée peut jouer le rôle de cause occasionnelle ou de cause essentielle à l'égard de ces divers états morbides. Mais, quelle qu'ait été sa façon d'agir, elle peut à son tour se trouver tellement sous leur dépendance, que l'indication majeure, quelquefois unique, soit de combattre ces maladies dont la guérison suffit pour entraîner en même temps, et sans l'application d'aucun moyen direct, la guérison de l'aménorrhée.

11 faut donc, avant tout, faire la part de cette subordination, et savoir poser, dans les cas complexes dont nous parlons, l'indication dominante, parce que c'est elle d'abord, elle surtout, elle seule souvent qui devra être remplie. La question de prédisposition du sujet, la question d'ancienneté de l'aménorrhée, peuvent aider à résoudre ce problème thérapeutique. La nature, la gravité, la diversité des symptômes généraux concourront à en faciliter la solution.

Nous ne pouvons entreprendre d'analyser tous les faits de ce genre, ni de déterminer quand on doit remplir une de ces indications à l'exclusion de l'autre, l'une avant ou après l'autre, ou les deux simultanément. Forcés de séparer ce qui doit souvent être uni, et de présenter dans un certain ordre de succession, ce qui doit être pratiqué souvent dans un ordre inverse, nous rappellerons seulement ici que , présentant le traitement de l'aménorrhée idiopathique, nous avons accordé, non le premier rang, mais la première place à l'exposé des indications qui se rattachent

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au défaut de la fluxion utérine, la seconde à l'exposé des indications qui se rattachent aux troubles généraux concomitants.

Déterminer l'apparition ou le retour de la fluxion utérine est une indication qu'on peut remplir par des moyens analogues à ceux qu'on emploie pour appeler une fluxion sur un point quelconque de l'organisme. A côté de ces analogies, il faut signaler quelques différences tenant de la nature de l'organe, de sa structure, de ses fonctions, etc. Ainsi, il est évidemment plus facile d'appeler vers l'utérus et d'y établir un mouvement fluxionnaire qui lui est naturel, que d'appeler ou d'établir sur un point quelconque du corps un mouvement fluxionnaire artificiel, celui-ci ne pouvant ressembler qu'à un acte morbide, celui-là constituant un acte physiologique. Ce mouvement fluxionnaire étant intermittent et périodique, les moyens d'action capables de le favoriser doivent être employés suivant le môme type. Toutes les fonctions qui s'exercent dans l'utérus, ayant une part dans l'entretien de son état physiologique, auront également une influence dans la guérison de l'aménorrhée. La fonction de la menstruation se composant de plusieurs actes successifs, on aura certainement plus de chance de ramener suivant son type et dans la mesure normale le premier de ces actes, si l'on s'efforce de rappeler à sa suite les autres et de mettre en jeu dans l'organe les facultés et les propriétés qui les exécutent; ainsi l'évacuation et la congestion favoriseront le retour physiologique de la fluxion. La réalisation de celles-là exercera une sorte d'attraction sur celle-ci : au contraire, moins la fluxion aboutira à son résultat final, moins elle aura de tendance $ se reproduire.

Ces principes doivent guider le praticien sur la nature des moyens qu'il mettra en usage et sur l'ordre dans lequel il devra les employer.

De tous ces moyens, le plus physiologique, celui qui donne à l'utérus l'excitation la plus naturelle et souvent la plus favorable à l'établissement d'une menstruation tardive, c'est le mariage. On a donc pu le conseiller avec raison lorsque le défaut d'établissement de la fonction, ne paraissant dépendre d'aucun vice de conformation, ni se rattacher à aucune imperfection de développement sexuel, n'a déterminé l'apparition d'aucun trouble grave du côté du système utérin ou dans l'état général de la jeune fille. Mais il ne faut jamais manquer de s'assurer, avant de donner ce conseil, s'il existe bien un utérus, et s'il n'y a pas d'obstacle à l'évacuation des règles.

S'il en est ainsi, ce qui est le cas le plus habituel, ou si l'aménorrhée est survenue après plusieurs menstruations, ou chez une femme mariée, il faut recourir aux moyens généraux ou locaux propres à favoriser soit simplement la fluxion, soit à la fois la fluxion et l'hémorrhagie utérines.

Tous les médicaments qui attirent les mouvements et notamment l'activité de la circulation vers les parties inférieures du corps, vers le

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bassin, le rectum, l'utérus, sont usités pour remplir celte indication dans le traitement de l'aménorrhée. Les femmes connaissent elles-mêmes l'utilité et souvent la puissance des pédiluves, des bains de siège, des mnapismes, des fumigations, des sangsues, des purgatifs, pour déterminer l'apparition des règles ou les rappeler lorsqu'elles se sont supprimées.

Les pédiluves vinaigrés, alcalins ou mieux sinapisés ; les bains de siège très-chauds et souvent répétés, plusieurs fois par jour, surtout quand on y ajoute de la moutarde dont l'effet est plus durable que celui de la chaleur; les fumigations prises en mettant le siège sur un vase élevé au fond duquel on a jeté de l'eau bouillante sur une poignée de plantes aromatiques ; les sinapismes promenés sur les membres inférieurs et surtout à la face interne des cuisses et à l'hypogastre ; les ventouses appliquées sur les mômes points; l'application répétée de sangsues à' la face interne et supérieure des cuisses, au bas des aines, à Tamis, à la face externe des grandes lèvres, ou môme sur le col de l'utérus, en ayant soin, lorsqu'on les applique aux grandes lèvres, ce qui est le cas le plus fréquent, de les mettre en petit nombre (deux de chaque côté) et de répéter cette application deux ou trois jours de suite ; les purgatifs drastiques, jalap, gomme-gulte, aloès; les lavements d'alocs, contenant de 2 à 40 grammes d'aloès suspendus à l'aide d'un jaune d'œuf dans 100 grammes d'eau ; quelquefois les douches froides sur le bassin et les membres inférieurs : tels sont les moyens les plus usités et les plus utiles. Ils suffisent souvent, lorsqu'ils sont répétés plusieurs mois de suite, à déterminer périodiquement une fluxion sanguine vers l'utérus et l'apparition du flux menstruel. Souvent on les combine avec quelques autres qu'on peut considérer comme évacuants plutôt que comme fluxionnaires.

On peut ajouter aux moyens précédents, comme étant du même ordre, les excitations portées directement sur le vagin et le col de l'utérus par les injections vaginales irritantes. Celle qui a le plus de réputation et que j'ai vue réussir, est l'injection proposée par Asl\vel,de 10 à 60 gouttes d'ammoniaque môlées à 10 grammes de lait, répétée plusieurs jours de suite jusqu'à déterminer une légère leucorrhée.

D'autres médicaments paraissent avoir pour but de congestionner et surtout d'évacuer l'utérus en réveillant ses contractions, plutôt que de le fluxionner. La spéciûcité vraie ou supposée de leur action sur l'utérus leur a valu le nom d'emménagogues. Je ne parle pas de la teinture d'iode et de quelques autres médicaments essayés et trop vantés par certains médecins et qui sont infidèles; probablement ils répondent à des indications spéciales et modifient l'état général plutôt qu'ils n'exercent une action directe. Mais dans les ernniériagogues mômes, si l'action du seigle ergoté est incontestable, que penser de celle de la nie, delà sabinc, de celle des plantes aromatiques, telles que l'absinthe, le safran, l'armoise, qui jouissent d'une grande réputation? Le seigle

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ergoté peut évidemment réveiller les contractions utérines et faciliter l'évacuation du sang menstruel. Habituellement on l'associe aux autres, et Ton Tait entrer tous ces médicaments dans des composés d'une efficacité souvent douteuse, mais fort renommés, dont je me dispenserai de donner ici les nombreuses formules. Je dirai seulement que les pilules suivantes, combinées aux moyens que j'ai précédemment énumérés, m'ont paru mériter assez de confiance pourôtre employées fréquemment. Rue, sabine, seigle ergoté, fl& 5 centigrammes ; aloès, de 2 à 5 centigrammes; mêlez pour 1 pilule ; prendre le premier jour 3 pilules, le deuxième 6, le troisième 9, chaque jour en trois fois. Habituellement je fais précéder l'emploi de ces pilules de pédiluves, bains de siège, fumigations, et je fais appliquer des sangsues aux grandes lèvres les trois jours pendant lesquels les malades prennent les pilules, qui déterminent des coliques et souvent un peu de diarrhée.

Est-ce au môme titre que l'apiol, principe actif de Yapium petroselinum, agit comme emménagogue? M. Joret 1 et M. Marotte 8 l'ont administré à la dose de 2 capsules de 25 centigrammes chacune par jour, une le matin, une le soir, au moment des règles, soit dans l'aménorrhée, soit dans la dysménorrhée. Quelquefois, dit ce dernier médecin, il réussit seul, et cela a lieu plus spécialement dans les aménorrhées simples, lorsqu'il semble n'y avoir d'autre indication à remplir que d'agir sur la circulation utérine, sur son appareil vaso-moteur, et de solliciter, par son intermédiaire, les vaisseaux à laisser échapper le sang. 11 en est de môme dans la dysménorrhée qui ne dépend d'aucun obstacle mécanique, d'aucun état organique de l'utérus. Si l'aménorrhée et la dysménorrhée sont en partie sous la dépendance d'un état général, ou d'un état local, l'apiol ne peut devenir un adjuvant utile qu'au moment où l'état complexe a été ramené à celui d'aménorrhée ou de dysménorrhée simple.

L'électricité, par sa manière d'agir, tient à la fois du seigle ergoté et des médicaments dont je viens de faire l'énumération avant de mentionner les emménagogues. Elle est d'un emploi tout à fait rationnel et a donné effectivement des preuves d'efficacité incontestables. Un des pôles doit ôtre appliqué sur les lombes, l'autre promené sur les aines, l'hypogastre, le périnée. Puis on peut saisir le col avec un excitateur à deux branches isolées dans tout leur trajet pour protéger le vagin, sauf aux extrémités qui embrassent le col ; on peut aussi porter un des pôles sur le col, l'autre sur l'hypogastre ; ou bien enfin un des pôles dans la cavité utérine, l'autre sur le col, sur l'hypogastre, dans le rectum. Évidemment on comprend que la répétition de ces excitations favorise le mouvement fluxionnaire et réveille en môme temps la contractilité de la matrice.

M. Simpson emploie quelques autres moyens fort ingénieux, fondés

> Bulletin général de thérapeutique t fév. 1860. * /</., octob. I8C3.

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sur une connaissance parfaite des lois physiologiques de l'utérus et dont le mode d'action peut se rapprocher de celui de l'électricité ou des emménagogues, car ils ont pour effet de réveiller les contractions dans l'organe ou de le fluxionner.

Pour la dilatation simple de l'orifice du col, traitement que nous verrons plus tard Être surtout applicable à la dysménorrhée mécanique, M. Simpson se sert des tiges dilatatrices, ou plutôt des pessaires dont les tiges ont un diamètre de plus en plus grand, comme les sondes avec lesquelles on dilate le canal de l'urèthre. Mais, outre ces pessaires dont l'action mécanique, quoique limitée aux orifices, réveille les contractions utérines, par la réaction contractile du corps qui suit toujours les titillations du col, M. Simpson introduit quelquefois dans l'utérus des pessaires à tiges plus longues destinées évidemment à pénétrer jusque dans la cavité du corps de l'organe.

Ces derniers consistent simplement dans un ellipsoïde ou bulbe olivaire de cuivre creux, très-léger, d'un grand diamètre, de 2 centi-

Fig. 1«. (-).

Fig. 123. (-).

mètres et demi, percé d'un trou à sa face inférieure pour admettre une tige qui en facilite l'introduction, et dont la face supérieure porte dans son milieu une tige creuse qui s'élève jusqu'à une hauteur de 6 à 7 centimètres. La moitié inférieure de la tige est de cuivre comme le bulbe, la supérieure est de zinc. Lorsque la tige est introduite dans l'utérus, la face supérieure du bulbe touche le col, la face inférieure appuie sur le vagin et retient l'instrument en place. Je ne parle pas des difficultés

!'/ r«tM>re à tige intra-utérine, de gros calibre, de M. Simpson. !'*] Fenaire à tige intra-utérine et galvanique de M. Sim|s»n. T eu toute seine intra-utérine , de M. Simpson.

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que l'on peut éprouver à les faire pénétrer, et qui sont aisément levées par des manœuvres familières à ceux qui ont l'habitude ducathétérisme utérin. Je me contente de signaler l'application que M. Simpson en fait au traitement de l'aménorrhée. Ce chirurgien attribue leurs effets, non-seulement à leur présence, à leur contact avec les tissus, mais encore à l'action galvanique qu'il suppose se développer par la présence simultanée et le contact des deux métaux, et qui favorise d'après lui le mouvement lluxionnaire vers les ovaires et vers tout l'appareil utéro-ovarien.

Le môme chirurgien emploie contre l'aménorrhée un autre moyen que je vais signaler comme complément du précédent. Il applique ce qu'il appelle une ventouse sèche dans l'intérieur de l'utérus; cette ventouse n'est pas autre chose qu'une sonde creuse persillée de trous à son extrémité terminale, vissée par son autre extrémité sur une petite pompe aspirante. A mesure qu'on fait le vide dans le corps de pompe et dans tout l'appareil, on exerce une sorte d'aspiration sur la muqueuse utérine qui vient s'appliquer sur les petites ouvertures de la sonde, se fluxionne et finit par laisser le sang suinter, après quelques cipplications répétées plusieurs jours de suite, ou réitérées au moment de plusieurs époques menstruelles consécutives.

II. — Les troubles généraux dont l'aménorrhée a été le point de départ, sont très-nombreux et tiès-variés. Ils peuvent être rangés pourtant sous deux chefs principaux, suivant qu'ils se rattachent plutôt à de la pléthore ou à de l'anémie.

Il peut y avoir une véritable pléthore générale, ou surabondance de la quantité totale du sang eu égard à la capacité des vaisseaux qui le contiennent : l'indication est nette, il faut désemplir le système vasculairc par des saignées générales et locales, des purgatifs, le régime, la diminution dans la quantité des aliments, les exercices du corps, notamment la marche, etc.

L'état de pléthoi e peut être, pour ainsi dire, localisé sur un point, sur un organe, qui a fini par se congestionner par suite des fluxions répétées dont il a été le siège dès le début de l'aménorrhée ou plus tard. Cette congestion est permanente ou temporaire; elle peut Ctre intermittente et rappeler la périodicité menstruelle, comme nous le dirons en parlant des règles déviées ou supplémentaires. Elle peut aller jusqu'à l'hcmorrhagic. De là des indications différentes qui varient avec le siège de la congestion, son caractère, son intensité, sa durée, son intermittence, ses suites telles que l'hémorrhagie, etc., etc. Si la tète, la poitrine ou quelque organe noble e^t le siège du mal, on devra combattre celui-ci avec d'autant plus d'énergie, et môme sans se préoccuper de la fluxion utérine qu'on rappellerait plus tard.

Plus fréquemment les altérations générales de la santé revôtent un caractère opposé à celui de la pléthore ; elles tiennent de l'anémie ou tout au moins de la c!i!oi\>m\ Ces deux maladies sont souvent conflr-

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niées et portées au plus haut degré par suite d'aménorrhée. Les troubles nerveux qui suivent de près la suspension des règles, alors même qu'ils ne revêtent pas, comme cela peut arriver, le caractère de véritables névroses, contribuent puissamment, de concert avec les troubles digestifs et les dyspepsies qui se manifestent bientôt, à altérer profondément la nutrition et par conséquent à jeter les malades dans un état anémique, ou à développer fréquemment chez elles la disposition à la chlorose. Cette maladie, si commune chez les femmes, peut atteindre alors son expression la plus complète, et produire dans la santé des altérations difficiles à corriger lorsqu'elles ont pris racine depuis longtemps.

Enfin, sous l'influence de l'affaiblissement dans lequel l'état nerveux, la dyspepsie, l'amaigrissement, l'anémie, la chlorose, ont jeté les malades, on peut voir se développer en môme temps chez elles les affections diathésiques dont elles portaient le germc,et dont l'éelosion est favorisée par l'affaiblissement général de la constitution.

Telles sont les diverses sources d'indications qui naissent le plus souvent des troubles généraux de la santé à la suite de l'aménorrhée. Elles ne différent pas d'ailleurs de celles qui naissent de l'existence de ces mêmes maladies, lorsque ces dernières ont précédé et engendré l'aménorrhée au lieu de la suivre. Sur ce terrain , le traitement de l'aménorrhée idiopathique se confond tellement avec celui de l'aménorrhée symptomatique que, dans l'un et dans l'autre cas, il suffit de guérir l'affection pour voir l'aménorrhée guérie spontanément. C'est donc toujours à l'affection qu'il faut s'adresser d'abord, sinon d'une manière absolue et exclusive.

Outre les moyens (les antispasmodiques surtout) propres h triompher de l'état nerveux, et ceux qui combattent avantageusement la dyspepsie, outre les médicaments plus spécialement opposés à l'affection diathésique qui a pu se développer, on retire particulièrement dans ce ras de grands avantages de l'emploi des toniques sous toutes les formes.

Les soins hygiéniques de toute espèce, l'habitation à la campagne, les exercices, la gymnastique, l'hydrothérapie, les vêtements chauds, quelquefois la flanelle, les antidyspeptiques, les analeptiques, les toniques francs, les ferrugineux sous les diverses formes que nous avons déjà indiquées, font la base du traitement et assurent habituellement le succès. L'usage des eaux minérales ferrugineuses et gazeuses, prises sur les lieux, comportant en même temps le déplacement, les voyages, l'habitation à la campagne, est par conséquent un des meilleurs moyens que le succès ait souvent consacré. Les eaux de Lamalou, d'Andabre, de Sylvanès, du Boulou, de Vais (Ardèche), de Royat, de Vichy, peuvent être prescrites dans ces cas avec une grande probabilité de guérison.

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