CHAPITRE

Rétention du flux menstruel.

Cet état morbide est caractérisé par le défaut d'apparition des règles, le sang exsudant dans la cavité utérine, mais étant empêché d'en sortir par une cause quelconque. Il ressemble à l'aménorrhée en ce que les malades ne voient pas l'hémorrhagie ordinaire se produire aux époques menstruelles ; il en diffère en ce que le défaut d'hémorrhagie n'est qu'apparent, le sang sort des vaisseaux, mais ne trouvant pas d'issue dans la cavité utérine, il s'y accumule en la distendant plus ou moins. L'aménorrhée supprime les règles, la rétention n'en supprime que la manifestation.

La rétention du flux menstruel n'est donc pas, à proprement parler, une maladie; toutefois elle est un symptôme tellement frappant, elle se rattache si directement à certaines lésions anatomiques, auxquelles elle sert de lien commun par la. communauté d'indications qu'elle impose à leur traitement, qu'il est utile de grouper sous ce nom l'histoire de ces diverses lésions

M. Bernutz 9 a été certainement trop loin en rattachant les accidents produits par la rétention du flux menstruel à un nombre plus considérable encore de lésions anatomiques ou d'étals morbides que ceux dont je me propose de parler ici. Toutefois l'intérêt qui se rattache, au point de vue pratique, à grouper ces diverses maladies autour de leurs symptômes communs, eu égard soit à la difficulté de diagnostic, soit à l'indication thérapeutique, m'a décidé à reproduire ici l'énumération de ces maladies, telle que cet estimable confrère l'a donnée dans le mémoire remarquable placé en tête de sa Clinique médicale des maladies des femmes.

Voici la classification des diverses espèces de rétention menstruelle ou plutôt les diverses maladies qui peuvent être cause de cet accident, d'après M. Bernutz.

4° Imperforation congénitale du canal vulvo-utérin comprenant le défaut de séparation des parties génitales externes, l'imperforation de l'hymen, l'absence ou l'oblitération du vagin, l'imperforation du vagin, l'imperforation du col utérin.

1 M. Scanxoni décrit la rétention menstruelle à propos de chacun des vices de conformation ou des oblitérations accidentelles qui lui donnent naissance : Rétrécissements et oblitérations de la matrice. — Atréties du vagin. — Atrésie labiale et hyménale. — Ouv. cit., p. 50, p. 415, p. 475.

* Des accidents produits jmr la rétention du flux menstruel. — Archiv. gén. de iwA/., 1848, et Clinique médicale sur les malidies des femmes y L 1, !«' mémoire. Paris, 1860.

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2* L'oblitération accidentelle de l'utérus ou du vagin, par suite de cicatrice inodulaire ou par suite de gangrène.

Pour ces deux espèces, dans aucun cas l'excrétion menstruelle normale ne peut s'opérer par les seuls efforts de la nature. Une excrétion par des voies anormales, génito-rectale, tuba-vaginale, peut se faire avec de grands périls.

3* Rétrécissement congénital ou cicatriciel du vagin ou du col utérin (dysménorrhée mécanique). 11 peut y avoir amendement naturel, mais pas guérison ; il y a toujours nécessité d'un traitement.

4° Augmentation de volume du col utérin, produisant sur le sang contenu dans la cavité utérine le môme effet que le gonflement de la prostate sur l'urine contenue dans la cavité vésicule, et par conséquent des accidents analogues à la dysurie, à la stranguric, à la rétention complète. Cette tuméfaction du col peut être causée accidentellement par la congestion et l'inflammation, plus souvent par l'hypertrophie, les corps fibreux* ou le cancer. La dilatation, le traitement des états morbides dont la rétention est symptomalique, quelquefois môme une opération peuvent être nécessités pour arriver à la guérison.

5* Obstruction du col par un produit organique, polype ou membrane caduque. Dans le premier cas, l'extirpation de la tumeur est indiquée; dans le cas de dysménorrhée membraneuse, il faut cautériser la muqueuse utérine et en combattre l'inflammation.

6* Flexion et torsion utérines. Pour les uns la rétention et la dysménorrhée ne dépendent dans ce cas que de l'inflammation, du catarrhe ou de quelque autre élément morbide surajouté à la flexion. Pour les autres, le rôle de la flexion est si important que le redressement, même momentané, de l'organe, en favorisant l'évacuation du sang, fait cesser les accidents, comme j'en ai vu des exemples.

7* Contraction spasmodique ou constriction, coarctation, contracture do canal excréteur, qui cède habituellement aux moyens employés pour combattre la dysménorrhée nerveuse et l'hystéralgie.

8* Disposition vicieuse des trompes, leur imperforation, l'occlusion de l'ostium uterinum, l'oblitération de ces deux canaux, qui peuvent amener sinon la rétention menstruelle, du moins les hématocèles.

De toutes ces maladies, il n'y a à proprement parler que les deux premières qui aient droit à être décrites comme produisant la rétention des règles. Les rétrécissements congénitaux et cicatriciels, soit du vagin, soit du col utérin, l'augmentation pathologique de l'organe ou du moins du col, les polypes et la dysménorrhée pseudo-membraneuse ou plutôt membraneuse, les flexions utérines, la contraction spasmodique du canal, enfin l'atrésie congénitale ou accidentelle des trompes, ne sauraient être au même titre et légitimement décrites comme des causes de la rétention menstruelle. Rien ne justifie ces rapprochements forcés qui sont un véritable abus delà synthèse.

MALADIES l'TÉRIiNES EN PARTICULIER.

La rétention des menstrues* comme état morbide, se réduit donc à un groupe de symptômes pathognomoniques des atrésies des voies génitales de la femme, c'est-à-dire des cas dans lesquels un obstacle, soit congénital, soit accidentel, interrompt la liberté des communications cl empêche complètement l'issue des règles. Il survient alors des troubles caractéristiques et il en résulte l'indication, commune à tous les cas, de donner issue aux liquides accumulés dans la cavité qui est située au-dessus de l'obstacle. M. Puech 1 a réuni et interprété savamment tous les faits de ce genre dans une excellente monographie, imprimée parmi les mémoires de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier, à laquelle je dois faire de nombreux emprunts.

L'Atrésie (littéralement absence de trou) ou la disposition anatomique de l'obstacle est sujette à varier. On en distingue trois genres suivant qu'elle siège à la vulve, au vagin ou à l'utérus.

I. Atrésie vulvaire. — Les grandes coçpmc les petites lèvres peuvent adhérer entre elles; mais par le fait de leur conformation, leurs adhérences n'amènent jamais la rétention des menstrues; par contre, elles gênent l'expulsion des urines, peuvent faire croire à l'existence d'un calcul et nécessitent une opération en général insignifiante. A part les cas d'adhérence cicatricielle, elles cèdent à des tractions exercées sur l'obstacle.

L'imperforation de l'hymen est la plus fréquente de toutes les atrésies vulvaires. M. Puech en a cité 151 observations. Elle peut être compliquée soit d'un obstacle dans le vagin, comme Huysch, Schultz, Walth et Burns l'ont vu, soit d'un obstacle sur le col, comme Buttler et M. Picard l'ont observé.

IL Les atrésies vaginales proprement dites se partagent en deux classes d'après leur origine ; elles sont congénitales ou accidentelles.

Les atrésies vaginales congénitales sont dites simples lorsque l'obstacle est unique, compliquées lorsqu'il occupe le vagin et le col, complexes, lorsque, le vagin étant double, l'un des conduits est obturé. — La première espèce est la plus commune. Elle se subdivise, d'après l'étendue de l'obstacle, en trois variétés. Dans la première on comprend les imperforations membraneuses; dans la second©, les cas dans lesquels l'obstacle a de 10 à 40 millimètres d'étendue ; enfin la dernière réunit ceux qui dépassent cette dernière limite. — La deuxième espèce se distingue de la précédente en ce que l'imperforation du col vient s'y ajouter : elle présente deux variétés, suivant que les deux obstacles sont ou ne sont pas séparés par une cavité. — La troisième espèce est caractérisée par la duplicité du vagin et l'imperforation de l'un de» conduits. Cette espèce, la plus rare de toutes, n'a été observée que par Leroy, M. Rokilansky et M. Décès.

1 De l 'atrésie des voies génitales de la femme, in-l», 106 p. Paris, 1804.

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Les atrésies vaginales accidentelles comptent 33 faits. Elles peuvent se compliquer, soit de brides multiples, soit encore d'une fistule vésicovaginale, comme Mecrck et M. Puech en ont vu chacun un exemple.

HI. Les atrésies utérines, quoique les plus rares dfc toutes, ont été recueillies par M. Puech au nombre deoi. Le col utérin peut présenter un obstacle soit de naissance, soit par accident. Dans le premier cas il est dit imperforé ; dans le second, oblitéré.

Les imperforations sont dites simples lorsque le col est unique, complexes lorsque, l'utérus étant bifide, un des conduits est obturé. On compte 34 faits de la première espèce et 2 seulement de la seconde. Les oblitérations siègent en général h la partie inférieure du col. Sur 21 cas, on ne connaît qu'une exception, celle signalée par M. Mattei qui a noté une oblitération de l'isthme ou de l'orifice interne.

Les atrésies se distinguent, d'après leur origine, en congénitales et en accidentelles.

Les premières, de beaucoup les plus fréquentes, sont dues, quels qu'en soient le siège et l'étendue, à un arrêt de développement. Parmi les trois zones (vulve, vagin, utérus) dans lesquelles on peut diviser l'appareil génital au point de vue du développement *, la zone moyenne en a été 197 fois le siège sur 230 observations ; la zone moyenne et la zone interne en ont été simultanément affectées dans 7. cas ; enfin on les a observées 31 fois n'intéressant que la zone interne. Ces malformations guéries ne se transmettent point par hérédité, du moins on n'en connaît pas d'exemples.

Les secondes reconnaissent diverses causes. Au premier rang il faut placer les accouchements longs et laborieux, les suites de couche et de fausse couche, notamment les déchirures, la suppuration et la gangrène: on en connaît 11 cas pour le col et 38 pour le vagin. — On les a observées 4 fois à la suite (Les caustiques. Si, dans un cas, on y recourut dans un but coupable, pour les autres ce fut dans un but thérapeutique. La connaissance des observations de Williams et de Rigby dans lesquelles on avait fait usage du caustique pour guérir un ulcère du col, doit inspirer aux chirurgiens la plus grande prudence. — D'autres fois on doit accuser l'inflammation aiguë ou chronique du col ou du vagin : tantôt elle est spontanée ou inconnue dans son origine, tantôt elle est provoquée par un excès de coït, par des manœuvres irritantes, par une tumeur ou une flexion de l'utérus. — On peut encore incriminer la syphilis, la diphthérie,la scarlatine, la rougeole, et surtout la petite vérole. Enfin, le choléra (3 observations), la -fièvre typhoïde (4 observations), en provoquant la mortification de la muqueuse vaginale ou du col, ont amené le môme résultat.

Diagnostic. — Le symptôme dominant des atrésies est la rétention des

1 Voy. ci-dessus : Anatomie de l'utérus, p. 35.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

menstrues. Mais cette rétention elle-même s'accompagne de phénomènes de divers ordres : les uns locaux, utérins ou de voisinage ; les autres généraux, symptomatiques ou sympathiques.

Le début, dans les atrésies congénitales, est le plus souvent silencieux ; il se cpnfond avec un établissement difficile de menstruation, les accidents se calment dans l'intervalle des mouvements fluxionnaires et peu à peu l'utérus se distend. Le début peut aussi être assez tolérable, dans les atrésies accidentelles, après un accouchement, une opération ou une maladie qui, tout en établissant la cicatrice vicieuse, a éloigné pour quelque temps le flux menstruel : toutefois, môme dès le principe, les accidents sont bien plus graves que dans la première espèce. Dans l'un et l'autre cas, voici la marche qu'ils suivent.

A la puberté, si l'atrésic est congénitale, après le rétablissement de la femme, si l'obstacle postérieur à la puberté est dû à une maladie ou à une opération, les malades éprouvent, lors de l'époque menstruelle, une sensation de gêne et de pesanteur dans le bassin. Les reins sont comme brisés, courbaturés, puis ils deviennent le point de départ de douleurs qui vont mourir à l'hypogastrc et au fondement. Ces sortes de coliques, après avoir duré de trois à six jours, cessent d'elles-mêmes.

Au retour d'une nouvelle époque, les mêmes phénomènes ont lieu; seulement au fur et à mesure qu'ils se répètent, ils acquièrent une intensité croissante, les douleurs rénales ou lombaires deviennent à la fois plus fréquentes et plus vives, leurs caractères morbides s'accusent davantage ; elles deviennent franchement cxpulsives et peu à peu se développent des douleurs en tout semblables aux tranchées, aux contractions utérines, provoquées par l'accouchement.

En même temps et, plus ou moins vite, suivant les cas, d'autres symptômes viennent s'ajouter à ceux-ci : la formation d'une tumeur due à la réplétion de la cavité utérine et l'accroissement successif de cette tumeur, dû à la dilatation graduelle de cette cavité par l'accumulation du sang, sont des conséquences inévitables de la rétention des règles, et amènent à leur suite des accidents variés. Ces accidents sont, le plus souvent, en rapport avec la quantité de liquide que renferme la matrice. La tumeur utérine vient-elle à presser sur les nerfs sacrolombaires, elle détermine des fourmillements désagréables, l'engourdissement et la paresse des membres inférieurs. Comprime-t-clle le rectum, elle engendre la constipation et un ténesme fatigant. Enfin comprimet-ellc la vessie, elle provoque non-seulement le ténesme vésical et la dysurie, mais encore la rétention, l'incontinence, ou le regorgement de l'urine.

Pendant les premiers mois, ce sont là les seuls troubles que l'on constate. Mais l'estomac et le système nerveux ne tardent pas à être affectés sympathiquement. Du côté des voies digestives se manifestent du dégoût, la perte de l'appétit, des nausées et même des vomissements plus ou moins répétés. Du côté du système nerveux à un état singulier d'impa-

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tiencc et d'agacement s'ajoutent un éréthisme résultant des douleurs insupportables qui reviennent presque sans discontinuité, des horripilations, des suffocations, et môme de véritables accès de dyspnée. Parfois môme le délire survient, il y a des convulsions plus ou moins intenses ; les actes de la malade, échappant à la volonté, tournent à la folie; il peut se déclarer de la propension au suicide.

En même temps le calme qui sépare chaque période menstruelle devient de plus en plus court, les crises se succèdent presque sans interruption, la santé générale s'altère profondément et la vie des malades n'est plus qu'une longue série de souffrances continues entremêlées d'eiacerbations périodiques.

Tel est, à grands traits, le tableau des troubles qui se montrent progressivement. Pour le compléter, il faut exposer les symptômes que. l'examen des parties permet de constater, et en même temps ceux qui sont particuliers aux diverses espèces d'atrésic ; car, tandis que les précédents sont communs à toute rétention menstruelle, quelle qu'en soit l'origine, il s'en présente de différents suivant le siège et l'existence de l'obstacle qui la cause.

I. Dans l 'imperforation de l'hymen, le doigt et la vue constatent, à l'entrée de la vulve, une tumeur tantôt rouge vif, tantôt violacée, dont le volume varie entre celui d'une châtaigne et celui du poing. Quand l'hymen est fortement distendu, il se peut que les petites lèvres soient effacées. Cette tumeur, d'ordinaire rénilente et insensible, devient tendue et douloureuse au moment de la crise menstruelle. Les efforts, la toux, la pression sur l'hypogastre, en la rendant plus ou moins manifeste, permettent d'apprécier la lluctuation. La forme conique de la tumeur, sa saillie entre les grandes lèvres, sa réduction spontanée, ont fait croire à une descente de matrice. Dubois de le Boë, Mauriceau, Amand, ont signalé des exemples de cette méprise. Dans d'autres cas, on lui a trouvé l'aspect de la poche des eaux, et il s'est rencontré un médecin qui a commis cette singulière confusion.

IL Dans Fatrésie du vagin, lorsque l'impcrforation est membraneuse, les résultats fournis par le toucher sont identiques à ceux précédemment signalés. Lorsque l'obstacle est plus étendu, le toucher vaginal ne suffît pas, il faut y joindre le toucher par le rectum. Pour mesurer la dimension en longueur de cet obstacle, on introduit le pouce dans la partie inférieure restante du vagin jusqu'au niveau de l'occlusion ; l'indicateur de la môme main est introduit dans le rectum, et poussé de façon à atteindre la limite inférieure de la tumeur produite par la rétention menstruelle. L'intervalle qui sépare les deux doigts donne une idée de l'étendue de l'obstacle; si le pouce ne suffisait pas, on y substituerait l'index de l'autre main, ou bien une sonde métallique : les résultats de cette sorte d'exploration, quoique moins précis, ne seraient pas sans valeur. Enfin, pour apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent la vessie

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du rectum, on introduira une sonde dans le réservoir urinai re, et on la promènera de dedans en dehors, tandis que l'indicateur placé dans le rectum la suivra dans tout son parcours : le plus ou moins de facilité ou de netteté, avec laquelle le contact de l'instrument sera perçu, donnera la notion de l'intervalle qui le sépare du doigt et par conséquent de l'épaisseur de la tumeur.

III. Dans les atrésies du col utérin, le toucher vaginal montre le col raccourci, effacé, déformé, ne faisant au fond du vagin qu'une saillie insignifiante, et ne présentant d'ouverture en aucun point. Avec le spéculum on complète ces données et l'on constate la coloration des parties. Mais le caractère le plus tranché est celui qui résulte de la distension de l'utérus, de la tumeur formée par cet organe, et de la saillie qu'elle détermine h l'hypogastre.

Tumeur hypogastrique. — La tumeur hypogastrique, plus ou moins volumineuse suivant que les règles se sont plus ou moins répétées et que le sang a été exhalé en quantité plus ou moins considérable, est formée par l'utérus distendu. Limitée en bas par l'obstacle, sur les côtés par la ceinture osseuse du bassin, elle ne peut se développer que vers le haut. Aussi, d'abord contenue dans le pelvis, elle arrive vite à le déborder, puis et progressivement elle s'élève dans la cavité cibdominalc, elle passe ainsi par tous les volumes, arrive à celui d'une grossesse à terme, et peut môme, quoique rarement, aller au delà. La tumeur fait ces progrès par saccades, elle augmente et s'élève à l'époque des règles, diminue et s'abaisse ensuite, mais reste toujours plus volumineuse qu'elle ne l'était auparavant. Sa forme est généralement arrondie, globuleuse, d'autres fois ovoïde, allongée, sa position est ordinairement médiane, mais elle peut être plus ou moins inclinée.

En général, cette tumeur est unique, mais, dans quelques cas, elle est double et même triple. Ces deux ou trois tumeurs tiennent, soit à la division de l'utérus (Nélaton, Décès, Leroy, Kokitansky), soit à la dilatation des trompes par le sang menstruel. Dans ce dernier cas, qui a une grande importance pronostique, la tumeur principale est flanquée, d'un côté ou des deux côtés, d'un renflement ovoïde, mou et roulant sous le doigt.

Au palper, cette tumeur estrésistante et pâteuse et donne la sensation d'une ondulation; mais le contre-coup que produit le flot du liquide n'est point net comme dans Thydropisie ascite. Je relève cette particularité, car deux médecins ont commis cette méprise. C'est ici le cas de combiner la pression abdominale avec le toucher vaginal. A la percussion, la tumeur donne un son mat dans toute son étendue. Quant ù l'auscultation, elle fournit d'ordinaire un résultat négatif.

Ce sont là les symptômes les plus habituels; mais parfois d'autres viennent s'y ajouter. A titre de complications, nous signalons : 4* les

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écoulements par les voies génitales; 2° la déviation des règles; 3e l'hystérie; 4* la chlorose; 5* les fistules vagino etutéro-vésicales.

Les écoulements sanguins par les voies génitales sont excessivement rares. Il importe beaucoup de les diagnostiquer d'une manière précise ; car, si l'on n'était pas prévenu de leur possibilité, leur existence pourrait faire croire à une conformation normale et à une véritable menstruation. Dans les atrésies simples, ils peuvent paraître irrégulièrement. Dans les atrésies complexes, c'est-à-dire dans les cas où les deux moitiés de l'utérus sont également développées, l'une d'elles retient le sang daqs sa cavité, tandis que l'autre laisse échapper tous les mois celui qu'elle a exhalé. Cette circonstance qui obscurcit le diagnostic, pourra être appréciée à sa juste valeur, si l'on s'aide des anamnestiques, et surtout des données fournies par l'exploration directe.

La déviation des règles constitue pour la femme atteinte datrésie utérine et de rétention menstruelle, une sorte de bénéfice; car, pendant que la fluxion est ainsi détournée de son but ordinaire, la matrice reste en repos, le sang ne s'y accumule pas et n'en distend pas la cavité : j'ai observé un cas de ce genre.

En ce qui concerne l'hystérie, nous n'avons à signaler que sa rareté qui va à l'encontredela théorie hippocratique ougalénique. Comme Ta fait ressortir M. Puech, c'est un nouvel argument à ajouter à ceux que M. Briquet a invoqués dans son Traité de l'hystérie, contre l'opinion qui fait* de l'utérus le siège propre et exclusif de cette dernière maladie.

La chlorose n'est pas non plus souvent observée. Elle méritait d'être signalée; mais, au fond, elle est peu redoutable en ce que, mettant un terme à l'exhalation sanguine, elle enraye le développement de la tumeur hypogastrique et empêche les accidents de grandir.

Les fistules urinairessont engendrées par la cause même qui a donné lieu aux oblitérations.

Les modes de terminaison constituent pour le diagnostic un dernier élément. Ils sont variés et ont pour origine les troubles que la présence d'un obstacle jette dans la menstruation.

La déviation des règles peut être plus qu'un symptôme; elle peut être encore un mode de terminaison de la rétention. M. Puech a cité l'exemple d'une malade chez laquelle cette déviation a persisté toute Ja vie.

L'obstacle peut se rompre, soit par éclatement (huit fois) ; soit par gangrène (quatre fois). En général, le premier mode de rupture s'observe dans les cas où l'obstacle est peu épais, et il se déclare à la suite de violentes coliques.

Les organes contenant le sang menstruel sont dilatés, amincis et finissent môme par céder et se rompre. Lorsque l'utérus est le siège de cette rupture, la mort peut en être la conséquence immédiate : on en

a observé trois cas. Lorsque c'est le vagin ou la partie inférieure du col, il est possible que le sang menstruel s'écoule parla vessie; tels sont les faits de Fréteau, de Boyer, de Désormeaux.

La dilatation des trompes par le sang menstruel a lieu plus ou moins tôt, suivant les cas. Pour qu'elle se produise, il faut que, sous l'influence des contractions de la matrice, les orifices utérins des trompes aient été forcés, qu'ils restent béants par suite de leur contractilité perdue. lia tumeur ainsi formée dans la trompe, surtout dans la moitié externe, peut atteindre des proportions considérables. Le sang ainsi accumulé peut être expulsé, soit en refluant par les ostiauterina (2 fois), soit en s'écoulant par le pavillon dans le péritoine (14 fois). — L'expulsion parles orifices utérins réclame l'évacuation préalable de l'utérus ; elle n'a été jusqu'à présent observée que par Barnotte et Amussat. — L'écoulement par le pavillon est le plus souvent mortel. Amussat et M. Bernutz sont les seuls qui aient vu les malades en réchapper, grâce à l'enkystement du sang et à son expulsion par le rectum. Quant aux autres faits, la mort est survenue si rapidement, que la péritonite n'a pas eu le temps de se développer. Tels sont les cas de Brodie, de Moorc, de M. Paget pour l'imperforation de l'hymen; de Boyer, Décès, de Haen, Locatelli, Maisonneuve (2 observations), Munck, pour les atrésies vaginales; de Hemman etdePauly pour les atrésies du col.

La consomption elle-même peut survenir et amener la mort; caria dyspepsie, les vomissements répétés, le rapprochement 'des crises, la continuité des douleurs, usent les meilleures constitutions et conduisent peu à peu au marasme.

Enfin, la ménopause, en faisant cesser l'écoulement ou plutôt la fluxion sanguine, vient quelquefois mettre un terme aux accidents.

En résumé, il n'y a de guérison que lorsque l'obstacle se rompt; il y a tolérance lorsque les règles se dévient, que l'aménorrhée survient ou que la ménopause s'établit : hors de là, il y a mort ou tout au moins menace de mort. Comme rien n'indique laquelle de ces terminaisons surviendra, la conduite la plus sage est de n'en rechercher aucune et de les éviter toutes par une intervention opportune.

Diagnostic différentiel. — Sans avoir, à proprement parler, de signes pathognomoniques, la rétention des menstrues entraîne à sa suite un ensemble de manifestations suffisamment caractéristiques ; tels sont : l'absence de tout écoulement, le rapport existant entre le début des accidents et l'époque présumée de la venue des règles, le caractère expulsif des douleurs, leur durée de trois à huit jours et leur retour à un mois environ d'intervalle, leur siège aux lombes, à l'hypogastrc et au périnée, et en dernier lieu l'apparition d'une tumeur soit à la vulve, soit et simultanément au-dessus du pubis.

Quand on a recueilli tous ces symptômes, on est en droit de diagnostiquer une atrésie ; mais il n'en est pas de même lorsque quelques-uns

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manquent ou qu'ils ne sont accusés qu'imparfaitement. Ainsi, malgré la présence d'un obstacle, des écoulements sanguins ont pu se faire par la vulve, les troubles menstruels ont pu se réduire à des coliques insignifiantes. On a rencontré des femmes chez lesquelles les douleurs revêtaient, presque dès le début, une forme continue, etc. Ces cas, il est vrai, sont exceptionnels ; mais, quelque restreint qu'en soit le nombre, ils commandent la réserve et imposent l'obligation de ne se prononcer qu'après l'exploration des parties.

La palpation abdominale elle toucher vaginal et rectal, combinés comme je l'ai dit, sont en cette matière les guides les plus sûrs ; ils conduisent à la vérité, pour peu qu'on apporte d'habitude dans la manière de le3 pratiquer et de discernement dans leur emploi.

Il n'en est pas de môme lorsqu'on n'a d'autres guides que les anamnestiques. On trouve alors une foule d'erreurs que rien ne justifie. On trouve la rétention menstruelle par atrésie confondue avec la descente de l'utérus, la sciatique, l'hydropisic ascitc, lacystocèle, le polype utérin. Pour le plus grand nombre, c'était une aménorrhée ou bien encore une grossesse. Enfin l'hématocèle, la pclvipéritonite et les tumeurs purulentes du bassin, les kystes de l'ovaire, les kystes hydatiques, les tumeurs fibreuses et le cancer de la matrice, l'hydrométric, peuvent en imposer et passer pour une rétention.

Pour un espritsuperficiel ou peu attentif, la confusion avec l'aménorrhée est de commande. Pourtant cette maladie, même dans sa forme congestive, n'amène pas d'exacerbation périodique et surtout de tumeur à l'hypogastre. Un interrogatoire soigneux et un examen méthodique suffisent pour faire cesser tout embarras et vider la question.

D'autres fois la tuméfaction de l'abdomen n'éloigne l'idée d'une aménorrhée que pour conduire à celle d'une grossesse. A défaut du toucher qui fait percevoir la mollesse du col dans la grossesse commençante, on a, pour établir un diagnostic différentiel, la connaissance des antécédents, le mode de développement de la tumeur, l'état de l'aréole du mamelon, surtout si la personne n'a jamais eu d'enfants, enfin les résultats de l'auscultation négatifs dans la rétention, positifs dans la grossesse.

Ces erreurs ont été commises surtout dans les cas d'atrésie congénitale. Quoique les chances d'erreurs soient encore plus multipliées dans lesatrésies accidentelles, les exemples en sont plus rares. Il est juste de reconnaître que les conditions ne sont plus tes mêmfcs: le toucher ne rencontre plus les mômes obstacles de la part de la malade, et les lumières qu'il fournit suffisent pour dissiper toutes les obscurités.

IL n'y a de difficultés sérieuses qu'à l'égard del'hydrométrie. Entre les deux maladies il y a un trait commun : l'occlusion du col. Mais, h côté de ce trait, existent des caractères propres et distinctifs. L'hydroraétrie est consécutive à l'aménorrhée et a généralement un début lent ; l'hématométrie accidentelle débute brusquement et a été précédée

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d'une maladie qui a porté sur le col. La marche du développement de la tumeur n'est pas identique : pour la première elle a lieu sans douleur et d'une façon à peu près continue, pour la seconde elle est douloureuse et se produit par saccades mensuelles. Enfin dans l'une il peut y avoir des écoulements sanguinolents; dans l'autre il n'y en a pas.

Pour les diverses tumeurs utérines ou péri-utérines qui pourraient Être confondues avec l'utérus distendu par l'accumulation du sang menstruel, on en trouvera les caractères exposés à propos de chacune d'elles de manière à permettre d'en établir facilement le diagnostic différentiel.

Quant à la distinction des atrésies entre elles, suivant leur siège et suivant leur origine ou l'époque de leur production, un examen minutieux permet d'apprécier les caractères différentiels que j'ai déjà signalés en traçant leur histoire.

Traitement. — En parlant des terminaisons possibles de la rétention menstruelle, j'ai dit que Ton connaît un petit nombre de cas dans lesquels une guérison spontanée est survenue par suite de la rupture ou de la gangrène de l'obstacle. Mais, plus souvent désirée qu'obtenue, cette heureuse terminaison n'a été jusqu'à présent observée que dans les cas les plus simples, c'est-à-dire dans ceux où l'épaisseur de l'obstacle était médiocre.

Sur le grand nombre de faits qui ont été recueillis on n'en compte que huit dans lesquels la déchirure ou l'éclatement de la tumeur se soit produit spontanément. L'âge des malades qui ont bénéficié de cette cure naturelle, varie de dix-huit à vingt-deux ans. L'époque est celle d'un paroxysme ; le prélude obligé, une suite de violentes coliques. Le siège dé l'obstacle était cinq fois à la vulve \ deux fois au vagin*, une fois au col 3.

Dans quatre cas seulement cette heureuse perforation naturelle a été produite par la gangrène de l'obstacle sous l'influence de la pression continue du sang accumulé et des contractions utérines. Dans celui

1 Wier, De prestiyiis dœmonum, lib. II, cap. xxxvm. — Schenck, Observât iones me- <licœ rarfores. Lugduni, !Ci3, in-P, lib. IV, p. 632.— Bartholin, Centur. \\ obs. xliii. — Eschenbach, Obs. nieci. chir., p. 8. . — Ladite, Revue thérapeutique du Midi, t. X, p. 44. — Scanzonl, ouv. cit., p. 47C :« t'nc jeune 1) Ile de 19 ans souffrait depuis 2 ans d'accidents dysménorrhéiques assez^ violents, dont la cause était l'imperforationde l'hymen, lorsque pendant un accès de colique cet organe se déc hira tout à coup et laissa s'écouler environ un kilogramme d'un sang fétide et décomposé. Aussitôt après cet accident, qui effraya beaucoup la malade et ses alentours, nous fûmes appelé et nous pûmes nous convaincre de la rupture qui avait eu lieu ; l'hymen pendait en plusieurs lambeaux irréguliers hors de rentrée du vagin. »

1 Delisle, Journal général de médecine^. LXVI, p. 84. On peut admettre que le second obstacle siégeait au col. — Kiwisch, daus Scanzoni, ouv. cit., p. 420. L'ouverture était irrégulière et en forme d'entonnoir.

• Puech, ouv. cit., obs. xiv, p. Mi.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

d'Allaire d'Héricy *, les accidents remontaient à dix-sept mois, la tu* meur avait le volume d'un très-petit œuf de poule et l'hymen présentait deux points noirâtres : l'un au centre, l'autre sur le côté. Celui-ci s'ouvrit le premier et donna issue au contenu. Dans celui de M. Demaux *, l'oblitération du vagin avait été précédée par un accouchement laborieux et des sondes durent être employées pour dilater le méat qui était survenu au centre par l'effet du sphacèle. Enfin dans les deux derniers 3, la gangrène vint compléter l'opération qu'on n'avait pas eu le courage d'achever.

On ne peut donc pas compter sur les efforts de la nature pour amener une terminaison heureuse d'une maladie dont le cours est souvent semé de dangers. Ce n'est pas à dire pour cela qu'on doive opérer toujours et quand même. On se trouve à la fois en présence des dangers réels que l'opération fait courir, des périls plus grands que le progrès de la maladie peut entraîner et de l'abolition delà fonction reproductive qu'elle amène toujours. Ces trois éléments de la question sont évidemment les trois sources principales d'indication ou de contre-indication à l'intervention active de l'art. Il faut encore faire intervenir, dans cette appréciation, les éléments qui sont fournis par l'intensité de la maladie, par son siège, par sa nature. Ainsi, l'ancienneté des accidents, le développement considérable de la tumeur, doivent entrer en sérieuse considération. Plus les organes ont été distendus par le sang menstruel et plus ils ont perdu l'aptitude à revenir sur eux-mômes, plus aussi la métropéritonite et l'infection purulente trouvent un champ favorable à leur développement. Quelque soit le volume de la tumeur, si elle est flanquée d'une ou de deux petites tumeurs latérales formées par la distension des trompes, on doit avoir de sérieuses craintes et trembler pour un dénoûment funeste : l'opération, quelque périlleuse qu'elle soit dans ce cas, est le seul moyen de conjurer ce danger trop réel. Au point de vue dusiége, Timperforation de l'hymen, l'obturation membraneuse du vagin et du col peuvent être placées sur une môme ligne comme les atrésies les moins dangereuses ; h leur suite et par ordre croissant de gravité se rangent : l'absence partielle du vagin, l'absence complète de cet organe, et enfin l'absence du vagin avec imperforation du col. A un 'autre point de vue, on peut poser comme un fait général que l'opération est beaucoup pliïs épineuse et dangereuse pour les atrésies accidentelles que pour les atrésies congénitales.

Du moment qu'il y a indication à opérer, it faut le faire le plus tôt possible, car la rétention en se continuant, la dilatation de l'utérus en augmentant à chaque époque cataméniale, ne font qu'aggraver le danger.

1 Gazette médicale de Paris, 1832, p. .r>i3. * Gazette des hôpitaux, 1850, p. 507.

' Barth, Gazette médicale de Strasbourg, 1844, p. 221 : Guérison spontanée après 4 opérations infructueuses. — DIandin, Gazette médicale de Paris, 184G, p. 57 : Opération amenant une fistule de la vessie; guérison spontanée.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

L'opération n'est absolument contre-indiquée que lorsque l'utérus est atrophié et que les règles ne paraissent pas devoir s'établir; mais alors il est évident que, s'il y a atrésie, il n'y a pas rétention menstruelle, et c'est pour cela que nous avons mieux aimé décrire ce genre d'accidents à propos de la rétention elle-même, qu'en traitant des vices de conformation ou des difformités cicatricielles qui peuvent leur donner naissance : il faut donc s'assurer avant toute opération qu'il existe une matrice et que les accidents pour lesquels on va l'entreprendre sont dus à la distension de cet organe et non pas à une autre cause. On s'abstiendra aussi lorsque l'existence de fistules vésieales ou rectales permet aux règles de s'écouler, soit par le méat, soit par l'anus. On n'interviendra que si l'opération présente beaucoup de facilité et si la fistule peu étendue est susceptible de guérison ; mais encore ici il n'y a pas à proprement parler de rétention, et voilà pourquoi l'opération n'est pas urgente. L'âge de la malade peut être une contre-indication absolue; il faut tenter chez une femme de vingt ans ce qu'on ne doit pas faire chez une de cinquante ; du reste la raison en est non-seulement dans l'absence de l'aptitude reproductive chez cette dernière, mais encore dans l'absence ordinaire de la rétention d'un liquide qui, ne se reproduisant plus, n'a plus besoin qu'on lui crée une issue. Toutefois, s'il convient de s'abstenir lorsque la ménopause s'est établie, ou que la femme ayant dépassé la quarantaine, les accidents menstruels diminuent d'intensité, il faut opérer après cet âge, lorsque les saignées et l'opium restant infructueux, la tumeur suit une marche ascendante ; car des femmes ont succombé, dans ces cas, à la rupture naturelle de l'utérus, quoiqu'elles eussent atteint la cinquantaine !. Encore une fois, c'est, comme on voit, le fait de la rétention qui domine toujours l'indication.

Hors ces cas il faut pratiquer l'opération et le plus tôt sera le mieux. Quoique Boyer.*, Dupuytren 3, Capuron4, et plus récemment Gazcaux 8, l'aient condamnée, elle me paraît indiquée dans les limites que je viens de signaler. La distension des trompes par le sang menstruel, tout en étant une source évidente de dangers, n'est pourtant pas, comme je l'ai dit, une contre-indication : d'une part, la perspective d'une mort prochaine, de Pautrc les succès obtenus par Amussat, Debrou, Barnotte, autorisent une conduite active. On doit seulement prévenir les parents de cette chance défavorable. La seule contre-indication réelle, "c'est l'étendue de l'obstacle ou plutôt l'étendue des destructions, la longueur et l'étroitesse delà cicatrice vulvo-utérine dans les cas d'oblitérationsaccidentclles, en un mot, les difficultés opératoires insurmontables. Les résultats de ma pratique confirment pleinement sous ce rapport ceux de la statistique et delà discussion précédente.

1 Duparque, Trait* des ruptures de la matrice, 1839, p. 13-14. 1 Traité des malad. chir., t. X, p 447, ie ëdit. Paris, 1831.

* Cité par Pigné, Traité de chirnrg. de Chclius, t. Il, p. 62. 4 Bulletin de fAcad. deméd., 13 sept. 1830.

• Gazette des hôpitaux, 180 1, p. 31.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

Le moment le plus opportun pour opérer, si l'atrésie a été reconnue chez l'enfant, c'est, à la puberté, l'époque qui précède les premières règles. Après l'établissement de la menstruation, j'ai dit que ce qu'il y a de mieux, c'est d'opérer le plus tôt possible. Enfin, quel que soit l'âge de la malade, lorsque l'opération est décidée, il faut avoir soin, comme pour toute autre opération sur l'utérus, de ne l'entreprendre que dans la période intercalaire, c'est-à-dire sept à huit jours après la fin de la menstruation; à ce moment la congestion est entièrement dissipée, l'on se trouve le plus loin possible de la fluxion périodique, et par conséquent dans les meilleures conditions pour éviter les chances d'inflammation.

Le traitement essentiellement chirurgical de la rétention menstruelle comprend deux indications capitales : i° donner issue au sang retenu derrière l'obstacle; 2° maintenir la liberté de cette issue.

On peut créer une voie d'excrétion au sang, de deux manières : indirectement ou directement.

La méthode indirecte, qui consiste à attaquer la tumeur par l'abdomen, la vessie ou le rectum, n'est évidemment admissible que dans le cas d'absence complète du vagin avec impossibilité d'arriver à l'utérus à travers l'espace rccto-vésical. De ces trois voies indirectes, l'abdomen, la vessie et le rectum, la meilleure est évidemment le rectum ; mais j'avoue qu'elle me paraît plus applicable aux atrésies hyménales ou vaginales inférieures qu'aux atrésies utérines, et dans ce cas il est justement plus facile d'ouvrir directement la tumeur par la vulve. Aussi, bien que cette opération pratiquée pour la première fois sans succès par Antoine Dubois s, ait été renouvelée de nos jours par M. Scanzoni, et imitée par MM. Oldham, Baker-Brown, Hastings-Hamilton, qui pénètrent du rectum dans la tumeur à l'aide d'un trocart courbe, on ne peut s'empècher de remarquer qu'on s'expose à percer deux fois la séreuse péritonéale, que, pour prévenir les suites du séjour du sang dans l'utérus ou le vagin, on favorise l'épanchemcnt de ce liquide dans la cavité abdominale, et que, en cas de succès, on n'obtient qu'une fistule utéro ou vagino- rectale, dont il faut bien se contenter, faute de mieux, lorsqu'elle est spontanée, mais dont on ne doit pas envier l'établissement, lorsqu'elle se conquiert au péril de la vie.

La méthode directe, la meilleure et laseule acceptable, consiste à attaquer la tumeur par la vulve et h établir entre l'une et l'autre une communication durable. Elle seule satisfait h toutes les indications, car en parant aux accidents, elle ramène les parties à leur état naturel.

On a essayé de la cautérisation, qui n'a réussi ni à Félix Plater 2, ni à

1 Voy. Boyer, Traitéde* mal. chirurg., t. X, p. 447. — - IJoiviu et Dugès, ouv. cit., 1. 1, p. 272 : Absence congénitale du vagin. Ponction par le rectum. Péritonite mortelle. * Observationum lib. III; Basileœ, 1014, in-8°, lib. I, p. 241.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

Gaspard Bauhin l. Les caustiques en effet ont des inconvénients que ne rachète aucun avantage : le maniement en est difficile, l'action impossible à circonscrire et l'ouverture qu'ils forment ne se fait qu'au prix d'une perte de substance plus ou moins considérable et de la formation consécutive et inévitable d'un tissu cicatriciel.

Au contraire l'incision, le décollement, la déchirure seule ou aidée de la dilatation, sont les moyens de diérèse les plus propres à rétablir sans accident la liberté du passage vulvo-utérin, les incisions ou la ponction suffisant pour les occlusions minces, membraneuses, l'incision, la dissection et la dilatation étant nécessaires pour les oblitérations d'uneprofondeur considérable. La différence des procédés variant suivant la résistance ou la disposition des obstacles, nous devrons examiner successivement pour chacun d'eux la manière de faire l'opération.

La vessie sera vidée à l'aide d'une sonde en gomme élastique ; on évacuera aussi le rectum par un lavement donné la veille ou le jour môme, et au besoin par un purgatif doux. La femme sera couchée sur le dos, au bord du lit, en face d'une fenêtre, le bassin relevé, les cuisses et les jambes fléchies et écartées, la tumeur hypogastrique comprimée pour la faire descendre et la fixer. A moins de contre-indications particulières, on recourra à l'anesthésie ; enfin,dans la plupart de ces opérations, la vessie devra £tre élevée à l'aide d'une sonde introduite dans sa cavité et le rectum abaissé avec l'indicateur.

I. Imperforation de r hymen. — Il y a une foule de procédés ; mais celui qui paraît mettre à l'abri des accidents nerveux est le suivant, proposé par M. Puech 2.

Après avoir fait bomber l'hymen, on en saisit le centre avec des pinces, tandis que la main droite, armée de ciseaux courbes ou d'un bistouri, emporte un lambeau circulaire. On fait alors cesser les pressions à l'hypogastre, on explore les organes génitaux avec l'index, et l'on substitue au doigt une sonde en gomme élastique de moyen calibre, mais suffisamment garnie pour obturer l'ouverture. -— Par là on évite que le sang ne jaillisse au loin et ne laisse aux cavités utérine et vaginale toute latitude pour qu'elles reviennent sur elles-mômes. D'autre part, l'air arrivant plus difficilement, influence d'une manière moins fâcheuse la cavité utérine. — Les suites sont ordinairement des plus simples; mais il ne faut pas oublier que la métro-péritonite peut survenir et occasionner la mort, comme cela s'est vu deux fois sur 135 opérations.

II. Atrésies du vagin. — Dans les cas d imperforations membraneuses, on plonge un trocart ou un bistouri droit à travers l'obstacle et l'on incise en divers sens jusqu'à ce que le doigt puisse commodément passer.

1 Theatrum anatomicum, Paris, lG2l,lib. I.cap. xxxix, p. 133. » Ouv. cit., p. 08.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 381

Pour les atrésies plus étendues on a plusieurs procédés; mais deux seulement méritent d'être discutés.

1° Le procédé suivi par Amussat1 en 1832 consiste dans une série de pressions plus ou moins violentes exercées à l'aide du doigt ou d'un corps mousse et destinées à déprimer la muqueuse vulvaire dans la fossette qui répond à l'entrée du vagin absent. Celle-ci finit par céder et, après plusieurs séances, séparées par des intervalles plus ou moins longs, on arrive h la tumeur : on est alors autorisé à franchir la dernière barrière avec le trocart.

Bien qu'il ait eu des imitateurs, ce procédé est plus séduisant que parfait. On ne peut remployer ni dans les atrésies accidentelles, ni dans les cas où les parois rectale et vésicale sont séparées par un tissu résistant. Ensuite, ses etFets se font attendre : pour arriver à l'utérus, Amussat eut besoin de six séances et de dix jours, et M. Patry *, de quatre séances et de treize jours. Il y a de plus, après la deuxième séance, un excès de sensibilité qui rend les tentatives ultérieures trèsdouloureuses. Malgré son vif désir de guérir, l'opérée de Bcrnutz 3 se découragea après cinq tentatives.

2* Le procédé imaginé par Dupuytren 4, vers 1817, consiste dans l'emploi combiné de l'instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. 11 s efFectue en une seule séance et me parait préférable au précédent. En voici la description avec les modifications que M. Puech ■ y a apportées.

Après avoir convenablement disposé la femme, on vide la vessie au moyen d'une sonde d'homme que l'on confie à un aide, qui la tient relevée vers le haut. On ne la supprime pendant l'opération que si l'obliquité des parties devait la rendre une cause de gène. On porte ensuite l'index de la main gauche dans l'intestin aussi loin que possible afin de servir de guide au bistouri et tout à la fois de protecteur pour le rectum. — Après ce temps préliminaire, l'opérateur placé entre les cuisses de la malade pratique une incision tranvcrsale au centre de l'obstacle, ou bien dans la fossette vulvaire, si le vagin manque complètement : lorsque le tissu cellulaire est lâche, il peut décoller avec le doigt, la sonde 6, le manche du bistouri, les parois vésicale et rectale, jusqu'à la tumeur; lorsqu'il est tassé ou trop résistant,le chirurgien dissèque à petits coups, écartant les tissus avec le manche, le doigt, plutôt que de les sectionner, et, lorsqu'il en est besoin, débridant sur les côtés avec un bistouri boutonné. Dans tous les cas, il agira avec lenteur et circonspection, s'ar-

% Gazette médicale de Paris, 1835, p. 785.

* Gazette des hôpitaux, J8C1, p. Ci).

»0uv. cit., t. 1, p. 307.

*Sabatier. Thèses de Paris, 1818, n. C8, p. 40.

* Ouv. cit., p. 106.

•Fletcher, Medico-surgical Unies and Illustrations. London, 1831, in*0 flg ,p. 143. — Archiv. gin. deméd., 1835, t. VU, p. 549.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

rôtant de temps en temps pour interroger du doigt et s'assurer à quelle distance il se trouve des organes qu'il faut respecter. Lorsque le canal rétabli admettra largement l'index, lorsqu'une perception plus nette de la fluctuation dénoncera le voisinage de la collection sanguine, on sera autorisé à y plonger un trocart, et la sortie d'un liquide sirupeux, brun, lie de vin, annoncera qu'on est parvenu au but. — On fera alors cesser les pressions sur l'utérus, on laissera couler par la canule une grande partie du liquide, puis, substituant à cet instrument une sonde cannelée, on agrandira l'ouverture par des incisions multiples pratiquées sur les côtés et l'on assurera ainsi le résultat définitif. — On portera ensuite une sonde en gomme élastique dans la cavité utérine, et l'on poussera, par son intermédiaire, mais avec très-peu de force, plusieurs injections d'eau tiède. Ce lavage, pratiqué avec une petite seringue, devra être fait avec beaucoup de précaution. — Le pansement terminé, on éponge les parties, on les essuie, et l'on place l'opérée dans un lit garni d'alèzes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours.

Ce procédé est applicable à tous les cas; seulement, suivant les circonstances, l'action du doigt ou des instruments mousses peut se restreindre déplus en plus et devenir complètement nulle. S'il est logique de distinguer les cas de ce genre (car ce sont les plus graves et ceux qui amènent le plus d'accidents), on ne doit pas, avec M. Verneuil *, y consacrer un procédé différent. On n'y voit du moins aucune utilité : la conduite de l'opérateur reste la môme; les recommandations, les préceptes sont identiques; seulement, pour mener à bien une pareille entreprise, on ne saurait trop allier la prudence à l'habileté.

Accidents de l'opération. — Roonhuysen 2, Benevoli 3, Liston 4, le chirurgien cité par Dieffcnbach 5 et Barth 6 ont dû laisser l'opération inachevée : Roonhuysen et le chirurgien cité par Dieffcnbach parce qu'ils avaient intéressé le rectum, et les autres faute de hardiesse.

Il m'est aussi arrivé de ne pouvoir pas terminer une opération de ce genre, qui avait été annoncée du reste à la malade comme une exploration plutôt que comme une opération définitive. La fusion devint si intime, à une certaine hauteur, entre la vessie et le rectum, qu'il eût été imprudent, car c'était impossible, de chercher à séparer l'un de l'autre. La rétention menstruelle était déterminée par une occlusion cicatricielle de tout le vagin, consécutive à une suppuration gangréneuse, suite de couches. La femme était forte, très-impressionnee par les consé-

i Rapport à la Société de chirurgie sur l'opération de M. Patry. Gazette des hôpitaux, 1861, p. 69.

1 Observ. med. rariores Géra rdi Bl as *ï, Amstelodami, 1677, in-8°, p. 30. 8 Cité par Chambon et par Colonibat.

*Gaz. des hôpitaux, 1839, p. 183.

* Cité par Verneuil, Gaz. des hôp., 1861, p. 31.

• Gaz. méd. de Strasbourg, 1844, p. 222.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 383

quences de son infirmité, et menacée des accidents qui accompagnent la rétention. Depuis lors, les accidents se sont calmés peu à peu, et, quoique le molimen menstruel et le travail ovarique se fassent sentir plus ou moins chaque mois, il n'y a pas d'accumulation de sang dans l'utérus, ni de déviation des règles, ni d'autre phénomène pathologique, grâce à l'institution d'un traitement palliatif et à la tolérance progressive de l'organisme.

La vessie a été lésée trois fois : une fois, il y eut guérison; une autre fois, il survint une. fistule vésico-vaginale que Blandin ne put guérir; enfin une autre fois (de Haen), outre la fistule, la mort survint par l'épanchement du sang menstruel dans le péritoine à travers les trompes.

L'hémorrhagie a rarement de la gravité ; mais elle peut devenir gênante. C'est ce qui a amené Camerarius, M. Voisin, et récemment H. Alph. Guérin à opérer en plusieurs temps. Dans ce cas, pour ne pas perdre le bénéfice des premières incisions, on devra interposer dans le canal déjà creusé un corps étranger, et, au besoin, un corps étranger dilatant.

Les accidents consécutifs qui peuvent surgir sont variés, ce sont : tantôt la métrite, tantôt l'inflammation des trompes, tantôt la péritonite, et môme l'infection putride. Sur soixante-six opérations, on compte six cas de mort dus aux trois dernières maladies.

Je suis convaincu que, dans les oblitérations accidentelles consécu* tivesà une gangrène du vagin venue après les couches, la disposition des inflammations à revêtir le caractère gangreneux peut être cause du développement d'accidents mortels, comme elle a été cause des premiers accidents et de la difformité qui ont produit la maladie et motivé l'opération. J'ai perdu une de mes malades de cette manière. Après des difficultés extrêmes, et même une petite déchirure du cul-de-sac péritonéal prérectal, j'étais parvenu dans l'utérus, et les choses marchaient assez bien les premiers jours pour faire espérer le rétablissement, lorsque, concurremment avec une péritonite modérée, que le traitement enrayait, il se manifesta une gangrène des parois du nouveau canal, qui np céda à aucun tonique, à aucune application ou injection dé tersive, antiseptique, excitante ou cathérétique, et qui finit, en augmentant naturellement la péritonite, par amener la mort le quinzième jour.

La récidive a été observée 4 fois. Elle est due soit à l'insuffisance de l'opération, soit à l'inflammation des parties, soit à la négligence du pansement. L'étroitessc du canal reconnaît les mêmes causes et a été observée 9 fois.

En résumé, les résultats obtenus par divers opérateurs se distribuent de la manière suivante : Sur 28 cas appartenant aux atrésies congénitales, 2 opérations n'ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu 0 morts, donU dépendant du reflux du sang utérin : élague-t-on ces derniers faits, on a 2 décès pour

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

2i cas. — Sur 33 cas appartenant aux atrésies accidentelles, 8 opérations n'ont pas abouti et 2 ont dû être répétées pour des récidives. Quant au résultat, il y a eu 6 morts, dont une dépendant du reflux du sang utérin et une autre d'une pleurésie intercurrente : les élague-t-on, il reste i décès pour 31 cas, c'est-à-dire une mortalité plus considéra- ' ble que celle des atrésies congénitales.

III. Absence du vagin et im^r foration du col de V utérus. — Dans cette espèce d'atrésie, la difficulté est de dégager le col; pour y arriver, après avoir creusé le vagin, on isolera le pourtour de cet organe, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse.

Pour éviter la reproduction de l'atrésie utérine que MM. Debrou et Patry ont observée, M. Puech *, conseille de procéder en deux temps. Dans le premier, on creuserait le vagin; dans le second, deux mois après, on attaquerait l'utérus. Toutefois on ne se conduirait ainsi que si les accidents n'étaient pas alarmants.

IV. Atrésies du col de Uulfrus. — On peut se servir, pour attaquer l'obstacle, de divers instruments. On a employé tour à tour le trocart droit ou courbe, le trocart de Fleurant, la sonde à dard de Frère Côme, le pharyngotome, le lithotome de Thomas, l'hystérotome de Flamand, les bistouris droit et boutonné, ordinaires ou spéciaux.

La première fois que j'eus à pratiquer cette opération, il y a près de quinze ans, je fis construire une sonde cannelée, longue de 30 centimètres environ, portée sur un manche de bois marqué d'un signe sur la face répondant à la cannelure, et deux bistouris de la même longueur, l'un pointu, l'autre boutonné, tranchants seulement à leur extrémité dans l'élcnduede 2 centimètres, arrondis dans le reste de leur étendue jusqu'au manche. Le col ayant été saisi et fixé à l'aide du spéculum, je le piquai avec le bistouri pointu à l'endroit cù se trouvait une dépression et poussai l'instrument dans la direction de l'axe du col à la profondeur de 15 millimètres; après quoi, j'introduisis la sonde cannelée et je parvins à la faire pénétrer dans la cavité utérine, où je sentis qu'elle se mouvait assez librement pour être sûr qu'elle avait pénétré. Je conduisis alors le bistouri boutonné dans la cannelure de la sonde, et l'ayant dirigé alternativement en avant et en arrière, ainsi que sur les côtés, je fis un débridement multiple de quelques millimètres d'étendue et à la profondeur de 3 centimètres environ, en partant de l'orifice artificiel que je venais de créer. Outre un petit écoulement de sang rouge rutilant, produit par les incisions,quelques gouttes d'un sang noir, épais, visqueux, s'échappèrent, mais ce fut tout; je n'en fus nullement surpris, vu l'absence de dilatation du corps de la matrice. Aucun accident ne survint; j'introduisis chaque jour des sondes en caoutchouc d'un calibre

lOuv. cit., p. 118.

A LTE HATIONS DE FONCTIONS.

croissant, et je laissai bientôt partir la malade. J'ai su depuis que la guérison ne s'est pas démentie.

Depuis lors, on a imaginé une sonde utérine à dard, et divers hystérotomes cachés, à deux lames, analogues à des lithotomes de petite dimension, que j'ai décrits précédemment et qui sont très-propres à être appliqués à cette opération, comme au simple débridcment du col dans les cas d etroitesse de l'orifice.

Généralement l'opération devra donc se pratiquer de la manière suivante : après avoir disposé la femme, on applique un spéculum plein de manière à saisir et à fixer le col ; puis avec un bistouri pointu et étroit convenablement armé, on pique l'endroit où une dépression indique la position primitive ou probable du méat. On a lieu de croire qu'on est arrivé dans la cavité utérine lorsqu'à une sensation de résistance vaincue vient se joindre l'apparition d'une gouttelette de liquide caractéristique, brunâtre, sirupeux. On élargit l'ouverture par de petites incisions faites en divers sens, et l'on donne issue au liquide accumulé quelquefois en quantité considérable. On retire alors le bistouri, le spéculum, et, une fois le liquide en partie écoulé, on porte dans la cavité utérine une sonde en gomme élastique, par l'intermédiaire de laquelle on pousse quelques petites seringuées d'eau tiède. On éponge, on essuie les parties et l'on porte l'opérée dans un lit garni d'alôtes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s'écoulent pendant les premiers jours. Quand on emploie le trocart, ce qui est moins sûr, on peut se passer du spéculum ; on conduit alors l'instrument sur l'index, la pointe retirée dans la canule, jusqu'au point à traverser, puis on enfonce brusquement le trocart et la canule. On doit faire ensuite des incisions multiples et recourir aux précautions dont il vient d'être parlé.

Les accidents immédiats de l'opération sont nuls. Les accidents consécutifs sont identiques à ceux que j'ai signalés à propos des atrésies du vagin: la péritonite et l'infection purulente ont causé trois fois la mort. La récidive est ici fort à redouter : 7 malades n'ont été guéries qu'après une seconde opération, et chez 2, on dut recourir à une troisième.

En résumé, 41 femmes ont réclamé 52 opérations, sur lesquelles il y aeu3 morts et 38 guérisons définitives : on a, pour les atrésies congénitales, 25 guérisons et 2 morts, et pour les atrésies accidentelles, 13 guérisons et i mort.

Pansement. — Il ne suffit pas d'opérer et de créer une issue à la rétention menstruelle, il faut encore prévenir les accidents et surtout conserver l'orifice artificiel ou le canal nouvellement créé.

Pour prévenir les accidents, il faut régler d'abord la sortie du liquide. Livrée à elle-même, elle est quelquefois trop rapide ;#il en résulte des lipothymies,des syncopes, et divers accidents dus à l'absence ou à l'exagération des contractions utérines ; quelquefois elle est trop lente, l'action

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

de l'air sur le rétentum peut l'altérer et provoquer des accidents putrides. Il faut ensuite recourir aux injections dans la cavité utérine, introduire une sonde dans cet organe et y faire par son intermédiaire une lotion à l'eau de mauve tiède. On répétera ces injections deux fois par jour jusqu'au quinzième jour. — Si l'altération du sang, l'entrée de l'air, la suppuration, donnaient naissance à des liquides putrides, on se trouverait probablement bien de lotionner doucement et avec précaution la cavité utérine avec des liquides désinfectants, par exemple avec de l'eau contenant un peu de coaltar saponiné, de l'eau chlorurée, une décoction de quinquina, de légers astringents, etc.

Pour maintenir le canal ou l'orifice artificiel, M. Puech 1 conseille d'y introduire des sondes en gomme élastique garnies de linge à leur tiers supérieur, afin d'éviter qu'elles ne glissent. Quand on a affaire à une atrésie du col, on les fixe avec des bourdonnets de charpie placés dans le vagin et l'on maintient le tout avec un bandage en T.

Dans le cas d'absence partielle ou totale du vagin, on dispose autour de la sonde une série de petits bourdonnets. On peut encore user d'un pessaire Gariel ou d'une vessie en caoutchouc, introduite vide, remplie d'air surplace et fermée avec un fil. Le tout est fixé par un ban* dage en T.

Aprè^quatre ou cinq jours, ou môme plus tôt, on change l'appareil et l'on renouvelle la sonde jusqu'à ce que l'écoulement soit terminé et que les injections ne soient plus nécessaires.

Pour rendre le vagin apte à remplir les fonctions auxquelles il peut être appelé, il faut, une fois la convalescence établie, non-seulement maintenir, mais élargir ce canal, en distendant de plus en plus la vessie de caoutchouc qu'on y placera ou en y introduisant des éponges préparées.

On suspendra le pansement pendant l'époque menstruelle; mais ensuite, avec un spéculum uni, on inspectera le fond du canal, afin de détruire les adhérences si elles venaient à se former. On ne sera sûr du résultat que lorsqu'une membrane rosée, analogue aux muqueuses, tapissera les parois du nouveau canal. Après trois ou quatre mois, on suspend la dilatation, sauf à y revenir s'il y a tendance au rétrécissement.

Dans le cas de succès, les conséquences ultérieures sont des plus favorables. En agissant sur l'état local, en donnant issue au liquide retenu, en enlevant aux crises leur raison d'être, l'opération exerce sur l'économie la plus heureuse influence. On voit la malade revenir à la santé et récupérer en peu de temps les forces et la fraîcheur dont elle était privée. Les règles s'établissent, se répètent à leur époque accoutumée et se produisent sans trouble comme sans douleur. La stérilité disparaît avec la cause qui la produisait et l'on a vu des femmes concevoir peu de temps après l'opération. Quant à l'accouchement, malgré le»

*Ouv. cit., p. 1?8.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

obstacles qu'il semble devoir rencontrer du côté du vagin, à la suite de la guérison des atrésies étendues de cet organe, M. Puech a démontré, par de nombreux exemples, qu'il était possible sans déchirures.

Mais dans quelles limites faut-il espérer d'obtenir des résultats aussi satisfaisants? Peut-on compter sur la restitution d'un véritable vagin?

Il est à craindre qu'on n'obtienne jamais qu'un résultat médiocre lorsqu'il n'y a de l'utérus à la vulve aucun vestige de muqueuse vaginale, ou qu'il n'en reste qu'une portion insuffisante. Willaume de Metz 1 et Amussat obtinrent un trajet fistuleux plutôt qu'un véritable vagin. A ce point de vue, l'opération est très-utile en permettant l'écoulement des règles et faisant cesser les accidents de la rétention. Mais il ne faut pas espérer que la femme devienne pour cela propre au mariage et surtout à l'accouchement. Quoiqu'il y ait eu, en ce genre, des observations extraordinaires, il ne faut pas oublier que des accidents graves sont toujours à redouter au moment de la parturition. comrtie dans l'observation, si curieuse d'ailleurs, de M. Debrou *; que le produit peut être expulsé à travers le périnée ; que la cloison recto-vaginale peut être déchirée; que les douleurs utérines peuvent se ralentir et cesser complètement, etc. Ces accidents sont surtout à craindre et le résultat restera incomplet à la suite des opérations nécessitées par les atrésies accidentelles, lorsqu'un fis suinodulaire cicatriciel remplace le vagin détruit.

S'il reste des portions de vagin, c'est-à-dire de membrane muqueuse, qui puissent se rejoindre, qui permettent à un canal extensible de se rétablir de l'utérus à la vulve, on peut espérer que, malgré les brides, les coarctations partielles et incomplètes qui succéderont à la suppuration inévitable à la suite de l'opération, il y aura dans ce canal des éléments suffisants de distension et une dilatabilité, qui le mettront en état de remplir ses fonctions, quoique d'une manière imparfaite.

La mesure de la curabilité est donc le peu d'étendue du tissu fibreux et surtout du tissu cicatriciel qu'on doit diviser pour établir la continuité entre les cavités utéro-vaginalc et vagino-vulvairc. Plus cette étendue se réduira et se rapprochera de l'état d'un simple diaphragme, plus on sera en droit d'espérer. Plus cette étendue sera considérable, plus le tissu sera dur, résistant, rétractile, plus enfin l'oblitération ou plutôt l'absence de vagin sera complète, et plus on devra désespérer de l'issue favorable des tentatives d'opération, surtout au point de vue de la grossesse et de l'accouchement. Il est donc des cas dans lesquels, si l'on ne s'abstient pas d'opérer, dans l'espoir de rétablir une issue aux règles et de prévenir les suites mortelles de la rétention, il faut du moins mettre

s Retme médicale française et étrangère, 1876, t. III, p. 163.

1 Coaretation fibreuse de tout le vagin ; imperforation du col utérin. Début des accidents à 17 ans. A 19 ans, distension de l'utérus et de la trompe droite. Première operation : établissement du canal du vagin et de l'orifice utérin. Récidive de l'atrusie utérine vers le second mois. Deuxième opération suivie d'un succès complet. Grossesse, accouchement à terme, éclampsie. Application du forceps; enfent mort-né. Péritonite mortelle (Gazette médicale de Paris, 1851, p. 32.)

en garde la femme contre les dangers qu'engendreraient lès tentatives d'union sexuelle.

Enfin, dans les cas où il n'est pas seulement possible d'entreprendre une opération, il faut se contenter d'un traitement palliatif. Ce traitement, exclusivement médical, doit même être institué dans tous les cas, pour conjurer les accidents de la rétention, en attendant que le moment d'opérer soit arrivé.

Il consiste à remplir deux indications que nous retrouvons dans le traitement de quelques autres troubles menstruels, notamment dans la fluxion utérine, dans la déviation des règles, dans la dysménorrhée nerveuse, dans les contractions utérines douloureuses et violentes, dans les menaces de péritonite. Ces deux indications sont les suivantes : révulser, détourner le mouvement fluxionnaire par la saignée, les purgatifs, et les* autres révulsifs employés méthodiquement, pour empêcher la distension de l'utérus par les quantités nouvelles de sang qui y affluent chaque mois; éteindre par les opiacés, les narcotiques, les lavements laudanisés, la douleur, les contractions utérines, l'irritabilité de la matrice, de ses annexes et du péritoine.

Des indications secondaires peuvent naître dans les différents cas, suivant les accidents particuliers qui viennent à se développer.