CHAPITRE I Anatomle descriptive et topographique

V utérus est un organe creux, destiné à la gestation, situé dans le bassin, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin auquel il est attaché immédiatement ou par continuité, au-dessous de l'intestin grêle avec lequel il a des rapports médiats ou de contiguïté. La connaissance de ces rapports est utile parce qu'elle explique les diverses altérations fonctionnelles ou sensitives produites par l'altération même de ces rapports. J'y reviendrai après avoir dit quelques mots de la forme et du volume de la matrice.

Forme. — L'utérus a la forme d'un corps conolde, tronqué au sommet, aplati d'avant en arrière, ayant par conséquent une face antérieure, une face postérieure et des

bords latéraux. La base ou le fond est ^ * ^

en haut, le sommet en bas. L'aplatissement d'avant en arrière l'a fait comparer à une poire tapée; il n'est pas égal sur les deux faces, l'antérieure seule est à peu près plate, la postérieure est convexe et comme divisée en deux parties par une ligne saillante descendant tout le long de la ligne médiane.

Cette forme peut offrir quelques variations différentes d'un sujet à l'autre. Elle varie surtout suivant l'âge et Félat physiologique, suivant que la femme est vierge, qu'elle est nullipare ou qu'elle a été grosse. Chez la fille vierge le fond est plan, chez la femme qui a conçu il devient

H Utérus fine feunme adulte nulllpare (uteruM virgineut), ru par ta face postérieure : a, corps d« Ntéru. — c, col ou région cervicale. — r, isthme oo rétrécissement indiquant la limite du corps et eu ceJ — f, bord supérieur ou fond de l'utérus. — 6, 6, bords Istérsui. — t , l, trompes de Fsllope. — u, insertion du rag in. — i, portion vaginale du eolou museau de tanche. — o, orifice externe.

convexe. Ces diiFérences sont souvent appréciables par l'exploration directe.

Sur la surface de l'organe, une légère dépression annulaire, Vùtkmê, située immédiatement au-dessous de sa partie moyenne, plus prononcée en avant et sur les côtés qu'en arrière, est la trace extérieure de sa division en deux parties inégales : une supérieure, le corps, plus volumineuse, seule conoïde ; une inférieure, le col, cylindrique, un peu renflée à sa partît: moyenne. D'oûla comparaison de l'utérus avec une petite calebasse.

Va/tint*: — Le vu lu me de luteius varie niinn1 plus qu€ 81 forme, suivant qu'on l'examine avant ou après la puberlé, pendant les règles ou dans rintcrmenslruationt chez la vierge, la nullipare ou la multipare, H varie même d une femme à l'autre, et, abstraction laite de tout état morbide, dans des conditions en apparence identiques, il nVa paru le voir acquérir, comme tous les autres organes, des dimensions physiologiques plus considérables chez les femmes grandes et fortes que chez la plupart des autres.

Pour le moment je fais abstraction de ces varié lés individuelles, ainsi que des variations fonctionnelles, et je me conteutc de donner ici des nombres ronds représentant les moyennes des trois dimensions :

Je ferai observer toutefois que la longueur ou le diamètre de la base au sommet peut aisément atteindre 80 millimètre^ sans qu'il y ait état morbide; que la largeur ou le plus grand diamètre transversal, celui qui s'étend d'une trompe à l'autre, est le plus difficile à déterminer sur la malade comme sur le cadavre ; enfin, que l'épaisseur ou le diamètre an té ro- posté rieur, mesuré à son point culminant, est normalement le moins variable, et celui dont il est le plus aisé de constater les altérations pathologique*.

Il est important de vérifier ces dimensions dans la pratique : on y arrive approximativement de deux façons. En introduisant l'indicateur d'une main dans le vagin, et pressant avec l'autre main sur rhypogastre, de manière à abaisser l'organe, on peut apprécier sa forme et son volume. En faisant pénétrer un cathéter utérin dans sa cavité, on en mesure aisément la longueur (de 0Œ,060 à 0",070 dans l'état de santé), à laquelle il n'y a qu'à ajouter l épaisseur de la paroi supposée normale, pour avoir le diamètre longitudinal extérieur. Il est plus difficile d'apprécier la largeur ; toutefois on se rappellera que la cavité de l'utérus, comme je le dirai bientôt, est très-petite et que ses deux parois sont en contact, surtout chez la femme qui n'a pas conçu ; on cherchera à y faire mouvoir ou tourner le cathéter* si Ton y parvient, on peut conclure que la capacité de cette cavité est augmentée et que l'utérus a un développement anormal.

Lonpueu r Largeur. . Epaisseur

Poids. — Le poids de l'utérus est en moyenne de 45 grammes. Il varie comme la forme et comme le volume, dans les diverses conditions dont j'ai parlé. L'étude de ces différences ne doit pas être négligée ; mais elle viendra naturellement après celle du développement de l'organe.

Direction. — Les accoucheurs en avaient déjà donné une idée assez juste. Considèie-t-on l'ensemble des organes de l'appareil génital qui occupent la ligne médiane, c'est-à-dire en allant du dehors au dedans, la vulve, le vagin, l'utérus, on peut dire que la vulve est à peu près dans le plan du détroit inférieur, qu'elle déborde un peu par le bas ; le vagin commence dans Taxe même de ce détroit inférieur, mais il a de la tendance à suivre

en s'élevant la courbure du sacrum; enfin l'utérus est dans l'axe du détroit supérieur, ce qui suppose qu'il se continue avec le vagin en formant un angle, au point d'insertion ou de jonction de ces deux organes. Les axes euxmêmes du corps et du col de l'utérus ne sont pas absolument en ligne

droite, le col suivant un Fi 3 (#)

peu la courbure du sacrum de manière à aller au-devant du vagin , le corps s'inclinant un peu en avant de manière que son fond regarde la paroi abdominale antérieure. Il y a, en effet , le plus souvent, une légère antéversion et même une antéflexion normale, l'utérus tendant à tomber en avant plutôt qu'en arrière. C'est pourquoi l'antéversion morbide, n'étant que l'exagération d'un fait ou d'une tendance normale, est plus fréquente que les autres inclinaisons ; la rétroversion est un fait contre nature et partant plus rare.

L'utérus peut aussi s'incliner légèrement à droite ou à gauche. Il y a habituellement ou normalement une légère inclinaison du fond à droite, exagérée pendant la grossesse. Est-elle due à la présence de l'S

;*) Coupe verticale médiane montrant U direction de l'utérus et les principaux rapports de cet organe. — «? roteras. — w, le vagin ouvert. — o, la vessie ouverte. — i, l'urèthre ouvert — r, le rectum ouvert. — o, le cul de aae péritonéal antérieur ou utéro-vésical, — f, le cul-de-sac péritouéal postérieur on utéro-rectal. — Il est facile de constater que ces culs-de-sac ne sont pas placés au même niveau, mais, an contraire, sur des plans très-différents. — n, adhérence du vagin à l'utérus et cul-desae circulaire ntéro-vaginal. — a, adhérence de 1a vessie à l'utérus. — c, cloison recto-vaginale, minée en haut. — m, où les parois du vagin et du rectum sont presque contiguës, épaisse en bas an point p, où elle constitue le périnée. — #, moitié gauche de la symphyse du pubis.

iliaque du côlon à gauche ou à une autre cause? Nous verrons plus tard si cette direction de l'utérus est constante, si, en se déviant de la normale, elle mérite, par cela seul, de passer pour un état morbide, enfin si cette altération exige toujours un traitement.

Nous constaterons d'ailleurs qu'à ce point de vue, il y a de grandes différences aux divers âges; que, pendant la période d'activité sexuelle, l'utérus ne peut s'éloigner trop d'une position qui n'est pas absolument fixe sans causer des douleurs, ou sans entraîner par ce changement de direction des accidents plus ou moins graves; mais que, chez les vieilles femmes, on peut dire avec raison ce que M. Gruveilhier 1 exprimait d'une manière un peu trop absolue, que la position de l'utérus est indifférente. Quant à l'assertion émise par le même anatomiste s, que très-souvent l'utérus n'occupe pas la ligne médiane, qu'il peut être porté à gauche, de telle façon que ses deux tiers et même sa totalité soient à gauche de cette ligne médiane, elle est l'expression d'un fait exceptionnel, dont nous pourrons rechercher les causes en étudiant le mode de production des déplacements de la matrice.

J'ai dit que la direction du col de l'utérus n'est pas toujours ni absolument celle du corps. Il faut remarquer cette différence qui n'est qu'une des nombreuses différences qui distinguent ces deux segments d'un même organe. Il semble en effet qu'à plusieurs égards, ces deux parties soient, l'une par rapport à l'autre, dans une indépendance et même dans un antagonisme véritable : chez la femme, le corps est grand, le col petit; chez la petite fille, le corps est petit et le col relativement énorme. Elles peuvent s'incliner simultanément dans le même sens, c'est ce qu'on appelle version ; mais elles peuvent s'incliner aussi l'une sur l'autre, et établir dans la direction de leurs axes des angles plus ou moins aigus : ces déplacements des deux parties de l'utérus Tune sur l'autre sont connus sous le nom de flexions. L'un ou l'autre mode de déplacement peut être toléré, ou bien amener au contraire des accidents plus ou moins graves. La flexion est plus anormale encore que la version. Elle est pourtant normale à un certain âge. Nous verrons que chez le fœtus et la petite fille, le corps est habituellement en antéflexion sur le col, cette courbure disparail à la puberté probablement par le progrès du développement de l'organe, surtout de la paroi antérieure, mais elle peut persister par arrêt de développement, imperfection de structure ou insuffisance de fonction, et dans tous les cas, comme je l'ai dit tout à l'heure, elle est moins grave que la courbure opposée (rétroflexion), parce qu'elle est moins anormale. Mais tous ces faits se déduiront naturellement de la connaissance du développement de l'utérus, que nous étudierons dès que nous aurons décrit ses rapports et ses moyens de fixité, lesquels, comme nous allons le voir, ne sont

1 Discussion à l'Académie de médecine, en 1854 . 1 Croveilhier, Anatomie descriptive, t. II, p. 471, 1866.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANaTOMIE ET DE PHYSIOLOGIE.

pas non plus sans influence sur la situation absolue et sur la direction du cel organe.

— La face antérieure de la matrice est eu rapport avec la iC€ postérieure de la vessie. Libre et lisse dans toute la partie correspondante au corps, elle est revêtue par le péritoine qui y adhère intimement dans la partie supérieure, s'en sépare moins difficilement en bas, et se réfléchit au niveau de l'isthme sur la face postérieure de la vessie. Ce cul-de-sac vésiccKUtérin est élevé chez la petite fille, moins élevé chez la femme adulte, il s'abaisse chez la multipare vl la vieille femme, à cause des différences que l'âge et la multiparité apportent dans les proportions relatives du corps et du col (fig. 4, 5, 7)* Il peut offrir surtout des variétés individuelles indépendantes, i jsqu'à un certain point, ] e ces conditions; mais il répond généralement h l'isthme. Au-dessous de ce point, la face antérieure du coi est en rapport immédiat avec la partie inférieure et postérieure de la vessie, h laquelle elle est rattachée par du tissu cellulaire. Cette dernière disposition a permis h M, Jobert de Lamballc de détacher, par une incision profonde pratiquée le long du sillon vagino-utérin antérieur, la cloison vésico-vaginale de la face an-

[*J Sertiou verticale antéro-posléheure au milita de k région du périnée, sur un* jeune fille d« dix» huit idi, uullipare, mail cher laquelle le membrane hymen n'eiialait pa». D'aprèt le Gendre, Âna- Utmi* homatographfqve, Paris, î 85gt — La veine distendue dépasse le pubis. Le rectum, également distendu* remplit toute la concavité du sacrum cl du coccyx» — L' utérus, petit, long aaajb1 meut de G*%055, y comprit l'épaisseur de ta paroi, qui ett de O^.OIO, présente u De direction qui r+ npproche beaucoup de celle de Taie du détroit inférieur et qui paraît tenir à la distension des deux réservoirs, vessie et rectum, entre lesquels l'uléma eat resserre. Il rat impossible de différencier, d'aprèt leur aspect extérieur, le corp* et le col. Sea adhéreacea i la veasie ne s'étendent pas teulifoeot à toute U purtiog lut-viginale du col, mail encore i une partie du corps. Àuiai le rul-deuc péritonéai antérieur esl-il tréi-élevé, tandis que le postérieur eat très-bas, répondant* comme d'htbiiude, à la partie vu péri euro du vagin. — A, vessie-, B, rectum, — C, corpi de l'ntéru». — L!, lèvre antérieure de col de l'utérus, — V, lèvre postérieure, — l)t ouverture du vagin. — d, tunique tell ulo-ribre use, cl Z, pteiui veineux de ce canal, — Y, plexus veineux de Sautonut. — I» clitoris, rarine de* corps caverneux coupes. — H, petite lèvre droite. — Jh grande lèvre droite. — IL, méat nrioaire. — 21, cul-de-*ac péritooëal produit \ ar la réflexion de la membrane séreuse de la paroi abdumiuale intérieure sur le fond de la veasie. — O. cnl~de sac vësiec~utérin du péritoine. — P. CHMe-ue utero et vajrino-reetal du péritoine. — o, tunique musculaire de ta vesaleet de l'urèthre. — h, tunique inusçuleuse du rectum. — I", auuï. — K, niuscle rele\eur de l'aûua, — S, sphiucter externe — T. spbincter interne* — e, cinquième vertèbre lombaire, — A, canal racfaidien. — G, saerum.— \t eoeev*.— E. tjmpb;ic,du pubis.— L, muscle pjramidal.— Ut muscle droit de L'abdomen.

MALADIES UTÉRINES EX GÉNÈHAf..

térïeure du col, de manière à mobiliser cette cloison et à faciliter, par le relâchement de la lèvre postérieure, le rapprochement des deux lèvres, dans la suture des fistules vésico- vaginales. Plusieurs guérisons ont été obtenues par ce seul procédé,

Il est important de préciser les connexions du col de l'utérus et du vagin avec la vessie, à cause de llnlérèt que des lésions graves, comme les fistules vésicales et les opérations qu'elles réclament, prêtent h cette question anal tunique. Aucun auteur ne m'a paru avoir mieux déterminé ces rapport s que M, Dubois, auquel j'emprunte la figureci*jomte (fîg. 6) qui les rappelle très-e.xartement : au-dessous du corps de la matrice (m) rt derrière la cavité de la vessie (vv), on voit le col de l'utérus (c). Le tri g one v ésical est indiqué par une ligne ponctuée étendue transversalement d'un orifice de l'uretère à celui du côté opposé et par les deux lignes ponctuées obliques, étendues de chaque orifice des uretères à l'orifice vésical de l'uretbre (ut), La vessie adhère au col utérin dans rétendue de 0"\OI4 (aa). Elle adhère au ragin par toute la surface extérieure du trigone vésicat et une parité des parois vésicales en dehors et au delà du trigone, c'est-à-dire à peu près par tout son èas-fmd^ et par toute la largeur de la paroi antérieure du vagin, dans un espace de forme à peu près quadrilatère et dans une étendue des 0",027 à 0"t030 en tous sens (Comp. fi g. 7).

{*} Section verticale nntéro-poilérieurc au milieu de la région du périnée, fur uni femme multipare* 4pe«" d'envi ru o. trente «ni, O'aprr* l.<- i.mJre la veuie et le rectum »ont peu distendus, L'uterus MM un eiemple d'aiiiéileiion Irèv prononcée; il eit long de 0™t075T y comprit 0«tQl *. pour t'épai»~ •eue du fond» L'adhérence du cal à la vente ne dépaat* pal u™.('H. — A, vetaie. — B, rectum. C4 corp» de l*u1érua. — U» lèvre antérieure du col de l'utérus. — V, lèvre postérieure. — f, cavité utérine, — g, groupe de» veinei utérine». — n, ouverture du vagin. — d, tunique celLu]o»{ihreu»e, et Z, pleiui veineui de ce canal. — Y, pleiu» veineoi de Sanlorini. — I, eldori», racine de» corps caverueut emipé», — 11. petite Lèvre. — Jt grande lèvre. — H , méat de l'ureihie. — N, cul-de-»ac véiico-abdominal du péritoine. — 0, fui de-«ac vésico- utcHn. — P, cul-de «c reelotitériti. — a, tunique mutculeuse de la, reiiie et de l'urèthre. — A, tunique tnu*cu!euie du rectum- — Ft au m. — H, m me te releveur de L'anus* — S, mute le fphiurler citerne de l'a nu*. — T. muscle aphineter interne* — c» cinquième vertèbre lombaire* — ftt canal rachidien. — Gi sacrum. — X, coccyi. — £, symphvte du pubi». — L, muscle pyramidal. — H, muscle droit dt Pabdumen.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. il

Lorsque la vessie est vide, la face antérieure de l'utérus s'infléchit sur elle et forme une courbe légère à concavité antérieure et inférieure {fig. 5). Lorsqu'elle se remplit, cette face se redresse et se dirige

Fig. 6 v*). Fig. 7 (♦•).

tour à tour en avant et en haut (fig. 4). Lorsqu'elle est distendue, l'utérus peutMre comprimé par elle contre l'angle sacro-vertébral, ou même, si les ligaments sont relâchés, il peut être renversé en arrière, sa base regardant à la concavité du sacrum, et enclavé ou immobilisé dans cette position, lorsqu'un pareil déplacement arrive au commencement de la gestation ou après l'accouchement l.

La face postérieure est tapissée dans toute son étendue par le péritoine qui forme sur les côtés les plis de Douglas en recouvrant les ligaments utéro-sacrés, tandis qu'il descend dans la région médiane jusque sur la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure, pour former, en se réfléchissant sur le rectum, le cul-de-sac recto-vaginal {fig. 7). Elle subit des alternatives opposées à celles de la face antérieure dans les divers états de vacuité ou de plénitude de la vessie. Elle regarde le rectum, dont elle est habituellement séparée par des circonvolutions

(*) Rapports esacts de la vessie avec l'utérus et le vagin, d'après P. Dubois.

(**) Coupe verticale antéro-postérieure de l'utérus. — », isthme séparant la cavité du corps de celle du col. — a, lèvre antérieure du museau de tanche. — p, lèvre postérieure. — f, sinus ou cul-de-sac postérieur vagîno-utérin. — na, va. vagin. — b, 6, adhérences de la vessie urinaire à la face antérieure du col utérin. — r, réflexion du péritoine de la face postérieure de l'utérus et du vagin sur le rectum. — ct point de départ des ligaments suspenseurs uléro-lombaires.

> Sappey, Anat. descript.,t. III, p. 661, Paris, 1864. — Comte, Bulletin de la Société anatomiqve, 1826, t. I, p. 49.

ri intestin grêle, et sur lequel elle peut reposer exceptionnellement lorsqu'elle est redressée et poussée sur lui par la distension de la vessie, ou par quelqu'une des conditions pathologiques dont nous aurons à nous occuper dans l'élude des déplacements de la matrice»

Le bord supérieur est en rapport avec les circonvolutions de l'intestin grêle, dont il garde quelquefois l'empreinte. Chez la très-grande majorité des femmes, il n'atteint pas le plan du détroit supérieur (Sap- Mais il dépasse le plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, ce qui permet de l'explorer par la palpation chez la plupart des malades (fîg* 4, 5, 8),

Les bords latéraux répondent aux interstices des deux feuillets péritonéaux antérieur et postérieur qui, en s 'éloignant de l'utérus, forment les ligaments larges. Ils se continuent sans ligne de démarcation avec ceux du vagin, Les uns et les autres sont en rapport immédiat avec les nombreux vaisseaux qui pénètrent ces deux organes.

L'extrémité inférieure est saillante dans la cavité du vagin qui l'embrasse, un peu plus bas en avant qu'en arrière, ce qui donne plus de profondeur au sinus u té ro- vaginal postérieur qu'au sinus antérieur (fig. 7).

Cette extrémité, improprement désignée dans beaucoup de descriptions sous le nom de col, est la portion vaginale du col {fig. 2). Normalement elle regarde en bas et en arrière, direction qui peut s'exagérer au point que Taxe du col fasse presqu'un angle droit avec le vagin et que sa portion vaginale appuie sur la paroi postérieure de ce canal membraneux. Elle es I quelquefois à peine saillante, d'autres fois au contraire très-longue, en moyenne elle a de Û*t010 à 0*\0I2- Sa forme légèrement rebondie, peut se présenter plus plate jusqu'à s'eiïaçer, ou au contraire plus pointue jusqu'à devenir tout à fait conique.

Un orifice ou fente transversale, la divise en deux lèvres unies h droite et à gauche par des commissures épaisses qui leur font suite sans ligne de démarcation. Ces lèvres» étant plus fortes et plus écartées par l'agrandissement de l'orifice chez les multipares, ont fait comparer la forme que le col présente alors à celle de l'orifice buccal de certains poissons, d'où le nom de muserru dr Umriif*. Leur longueur ou du moins leur saillie et leur étendue sont inégales» L'antérieure est la plus saillante, la plus basse, surtout la plus aisée à découvrir à cause de la dire* i ion du col en arrière; mais la postérieure est plus étendue en surface à cause de 1T inserti on vaginale qui se fait sensiblement plus haut en arrière qu'en avant. Cette circonstance, ajoutée à la dilïérener de longueur des deux parois du vagin (à l'avantage de la paroi postérieure) dnii taire souvenir de longer toujours avec le doigt ou avec une sonde à injection la paroi postérieure du vagin, lorsqu'on veut être sûr d'arriver au col de l'utérus {fig. 5, 7).

Quelques autres conséquences pratiques découlent naturellement des relations que je viens de décrire entre l'utérus et les organes voisins, c'est-à-dire de sa position absolue et de sa position relative.

Sa position absolu *\ eu égard au bassin, est telle qu'il ne dépasse pas normalement l'excavation pelvienne* h moins de grossesse ou de maladie. Chez les femmes maigres on sent parfaitement l'utérus dans cette excavation, en appuyant la main par-dessus le pubis, et déprimant l'hypogastre, surtout si on retient en môme temps l'organe par le vagin, Sa position relative, eu égard aux organes voisins, lui donne sur ces organes une influence de voisinage d autant plus marquée qu'il se fait remarquer par sa mobilité et ses différences de volume ou de direction. Étant situé derrière la vessie, il cause dans la miction des

'nés, des altérations telles que envies fréquentes d'uriner, lé ne s me ésical, s'il est tuméfié, malade ou infléchi; rétention d'urine, s'il est

(•y fteeton huntonlalr du bassin tur une femme Agée de vingt ina. d'après Le Gendre. — La coupe, pratiquée à 0^,01 au-dessus du pubis, Irai en* Tôt iliaque vers le milieu d* l'erlieu Intime C4if< fe morale, et patte au niveau des sommets de la vessie el de l'utérus, dont le fond a été inté» §tmêt La «eiaie est peu distendue, le rectum est refoulé un p«u a droite du sacrum, et eovelûfpé par Le péritoine eseeplé dîna la partie adhérente à cet os. L'ulérut est contigu à la face poale rieure de la vessie. Il présente uue déviation dans sa situation, comme cela i'ahierve ai souvent tur le cadavre. Le corps, fnrtemeut incline a ^auebe, au lieu d'être incliné à droite comme cela arrive plu» fréquemment, repond à la eavité cotvlolde du même coté : la déviation «t telle que le corps de l'uteros occupe tout le cÔ*e gauche du petit bassin. Outre cette déviation latérale,» il etitte une timon -lu corps en avant aaiei considérable. La distance qui sépare la face antérieure de l'utérus 4e la paroi abdominale est d'environ D",!)?. Dana le côté droit de reteetation pelvienne, 0* voit les anneiet de l'utérus dan» le or ordre de superposition normale : le ligament rond, audessous la trompe uienue, el. tout à fait en arriére et en dehors* l'ovaire. — N, péritoine. — A, lotomet de la TQltl — B. angle de réunion du corps avec le col de rutérut.' — M, corps de l'utérus eoep*. — H, ovaire droit, — 1, ligameut rond. — G, trompe utérine, — L, ligameut large du cote droit. — Ussu tibreut entre le rectum et le corps utérin, — Ct rectum, — N, mésoredum. — D. sacrum. — R, tète du fémur. — G, cavité colyloîdc. — R* capsule fibreuse de 1*articuUtiou e*> io- fémorale, — 0» veine fémorale. — \\ artère fémorale. — a, nerf crural. — a, artère el veine rp^attriquei. — c, gaoglious lymphatiques. — i, canal inguinal. — Û, uerf sciatique» — tt vab teint fessiers, — T\ muscle grand fessier, — S* muscle moyen fessier. — T, muscle petit feuler, — ftXy Y, 7., muscles fascia-lata, couturier, droit, antérieur, iliaque et paoaa, — d, muscle pyramidal, — e, muscle droit de l'abdomen, — /, muscle petit oblique. — g, muscle obturateur interne. — ht muscle releveur de l'anus, — j, ligament sa croseta tique. — K, muscle jumeau supérieur. — m, aponévrose du grand oblique.

MALADIES LTÊHINES EN GÉNÉRAL

abaissé ou fortement appliqué contre l'arcade pubienne el comprimant l'urèthrc. Ses rapports avec le rectum deviennent dans IV mission des matières fécales des causes d'altération, telles que rétention des faeces, besoin factice d'aller à la garde-robe, ténesme rectal. Ses rapports avec le vagin expliquent les tiraillements, ou la plénitude, ou le poids éprouvés par les malades dans ce canal membraneux. Enfin, ses rapports avec les intestins grêles font comprendre la douleur que la pression on le poids de ces viscères provoque dans la matrice, lorsque cet organe est enflammé. D'un autre côté, lorsque l'utérus est abaissé, rctroversé ou rétrofléchi, un sentiment de vide dans le ventre ou de tiraillement à l'ombilic est produit par la précipitation des intestins, et par La traction que la vessie et les artères ombilicales exercent sur l'ouraquc*

Moyens de fixité. — Ils sont de deux ordres : les uns soutiennent en quelque sorte l'utérus par son fond et par ses côtés, les autres par son sommet ou par son col.

Les premiers, ou les moyens de fixité du corps, sont les ligaments larges et les ligaments ronds.

Les ligaments larges sont les deux parties latérales du double feuillet péritonéal qui, se portant de la vessie sur l'utérus pour se réfléchir ensuite de l'utérus sur le rectum, contient dans sa duplicature la matrice au milieu, ses annexes sur lescôtés, et partage, comme par une cloison transversale, le petit bassin en deux parties inégales, Tune antérieure vésicale, l'autre postérieure recto-intestinale* Partant des bords latéraux de l'utérus pour se continuer avec le péritoine qui revêt le détroit supérieur et l'excavation pelvienne, ils se réfléchissent en bas, avant de loucher au plancher du bassin, le feuillet antérieur vers la vessie, le postérieur, plus bas, sur les ligaments uiéro-sacrés; tandis qu en haut ils se subdivisent en trois replis secondaires, connus sous le nom d'ailerons et contenant : ranlérieur le ligament rond, le moyen la trompe, le postérieur l'ovaire et son ligament {fig* 1, 9),

Ils ne sont pas formés seulement par une plicature du péritoine; car cette membrane séreuse est doublée dans toute leur étendue d'une

G -ht1 iimsrnleuse sur laquelle j'appellerai l'attention en décrivanl

les organes contractiles de l'utérus. Mais, abstraction faite de leur rmih art il lté, on peut dire qu'ils contribuent à maintenir l'utérus dans sa position; lorsqu'on les divise sur le cadavre, à droite el à gauche, on voil l'utérus obéir aux lois de la pesanteur et s'incliner du côté ver* lequel s'incline le bassin, tandis que des qu'on reconstitue faux continuité artificiellement par une suture, il reprend sa situation propre1, La lension de leur lame antérieure empêche la matrice de tomber en arrière, celle de leur lame postérieure l'empêche de tomber en avant; le ligament large d'un côté contre-balance celui du côté opposé* Seu-

1 Snppey, Traité d'anatom ie , t. IU, p. G5 J , Paris, 1864.

lement, il faut remarquer que cette influence, grande chez les jeunes filles et les nullipares, diminué sensiblement chez les multipares, et que les grossesses répétées concourent, avec d'autres causes, à produire dans ces organes un relâchement considérable.

Les ligaments ronds, nés, par des fibres musculaires lisses, de toute l'étendue des parties latérales de la matrice, et particulièrement de sa moitié supérieure, se détachent de ses angles latéraux, ou des extrémités de son fond, en avant et un peu au-dessous des trompes, se coiffent, de chaque côté, de l'aileron antérieur du ligament large, gagnent en dehors le détroit supérieur et de là, en se recourbant en dedans, l'orifice abdominal du canal inguinal, pour parcourir ce dernier et s'attacher par quelques-unes de leurs fibres sur sa paroi inférieure, par d'autres sur l'épine du pubis, et par d'autres à la partie la plus élevée des grandes lèvres. Ils contribuent évidemment à maintenir en avant le fond de l'utérus : trop courts ils peuvent déterminer l'antéversion on l'antéflexion, trop longs ils laissent l'utérus tomber ou se fléchir en arrière, inégaux ils peuvent favoriser son obliquité ou son inclinaison latérale (fig. 9).

Les moyens de fixité du col de la matrice sont plus sûrs et plus résistants que les moyens de fixité du corps : de là les attitudes spéciales que l'organe peut prendre sous l'influence des diverses impulsions qui lui sont imprimées. Ils consistent dans les ligaments postérieurs, plis de Douglas ou ligaments utéro-sacrés de madame Boivin, et dans les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie.

Les ligaments postérieurs nés sur les côtés de la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps et du col, ou plutôt au point môme où le vagin vient s'insérer sur lui, formés de fibres musculaires qui se détachent de l'organe lui-môme pour se porter sous la lame postérieure du ligament large, coiffés du péritoine qui, se réfléchissant du ligament large au-dessus d'eux pour descendre de là dans le cul-de-sac utérorectal, forme le pli dit de Douglas, vont s'attacher immédiatement en dedans de la symphyse sacro-iliaque, à la troisième vertèbre sacrée, souvent au-dessus jusqu'au promontoire ou à la partie antérieure et latérale de la dernière vertèbre lombaire, ce qui a fait substituer par M. Huguier 4, pour les désigner, la dénomination de ligaments utéro-lombaires à celle de ligaments utéro-sacrés. Ce sont eux qui empêchent le col de la matrice de s'abaisser, môme chez la plupart des multipares, à moins qu'on n'exerce des tractions douces mais soutenues sur ses deux lèvres. Ce sont eux qui, tout en constituant le principal soutien de l'organe, lui laissent la mobilité extrôme qui le caractérise. Sont-ils distendus ou déclarés, l'organe s'abaisse en masse, le col en avant, avec tendance à s'échapper par la vulve (fig* 1,9).

1 Allongements hypertrophiques du co/, p. 80. Paris, 1859.

MALADIES L: TÉ II IN ES EN GÉNÉRAL

Les adhérences nnléi îcihtk de l'utérus à la finie :/>//- 7) ne sont pas moins importantes comme moyens de fixité. Ces adhérences empêchent évidemment le col de l'utérus, si ne m de s'abaisser ou de se porter en avant vers le pubis, dans les cas où les ligaments utéro-sacrés seraient relâchés

Fig. » fl-

ou rompus, du moins de se porter en arrière vers le sacrum; car, alors nirme i\\w la vessie est distendue par l'urine, son bas-fond ne se développant que médiocrement, nous voyons que l'utérus n est pas refoulé en totalité vers le sacrum, mais qu'il est redressé, que son fond qui regardai L

(•} Vu* dVniemble dei organe» p^niinut internes (Vu (if prtî te fiUe à l'époque de la naissance : I, >e§att urinaire surmontée de l'aura que et but nie des deui tb\èt par ht artérei ombilicale*. — !,?, Ligaments ronds. — %t corpt de Tu té rut infléchi en an ni» — tt a, trompes de Ftltopt. — S 5, maires, au~<i sim deiquelft ou voit de chaque colé une saillie du péritoine longitudinale, ascendante, te rapprochant du pli de Dooglat, formée pur Ict raisseaui otariqora et le ligament rond supérieur, me^oarium, qui soulèvent la séreuse* — 11,6, plia périloocaui de Doublai recouvrant tet hgatnents atéro-lomhairei. — 7. inleitm rectum. — Cette figure esl destinée à présenter a la foi* tou* le» moyens de liiité de l'utérus* y cou«pris les ligaments Isrgeaet le plan musculaire superficiel qui les double, enveloppe commune c murais* ni la matrice et ses snneiet et les rattachant simultané* ment aun parties intérieures, postérieures et latérales du basais. Elle montre en mène temps la position et la forme de cet orgonci, particulière! à l'eut Tetsl et à l étal infauLile.

en avant, regarde en haut, puis en arrière, qu'il peut môme se renverser ou se tourner en rétroversion vers le sacrum. Or, dans ce mouvement, le fond de l'utérus pouvant décrire un arc qui égale le quart, et môme la moitié dune circonférence, comme s'il tournait autour d'un axe, il faut nécessairement que l'isthme ou la partie supérieure du col se trouve retenue, de manière à ne pouvoir être éloignée du pubis dans la môme proportion que le corps.

De la coexistence de ces deux moyens de fixité (ligaments de Douglas embrassant le haut du col à sa partie postérieure, adhérences vésicales embrassant le haut du col à sa partie antérieure), il résulte que le col est pris et soutenu en quelque sorte par deux demi-anneaux : l'un postérieur, l'empêchant de se porter en avant et en bas; l'autre antérieur, l'empêchant de se porter en arrière, lesquels se complètent mutuellement et équivalent à un véritable anneau suspenseur qui maintient le tiers supérieur du col dans une fixité de situation suffisante relativement à l'excavation pelvienne {fig. 1, 7).

Mais il résulte en même temps du point d'attache de ce double demianneau qu'en bas la portion libre du col, qu'en haut surtout la portion de l'utérus située au-dessus de l'isthme, c'est-à-dire tout le corps, peuvent osciller et se porter facilement, sous l'influence de pressions diverses, dans des directions variables, sans que la portion du col embrassée par cet anneau abandonne le centre du bassin.

L'utérus ne peut s'abaisser sans relâchement de son demi-anneau postérieur, il ne peut s'élever sans distension de son demi-anneau antérieur ; mais il peut osciller, dans toutes les directions, autour de ce double demi-anneau comme autour d'un anneau suspenseur. On ne peut mieux juger de la nature, de la direction et de l'étendue de ces mouvements, qu'en les provoquant à l'aide du doigt introduit dans le vagin : en poussant le col en arrière, on s'aperçoit que le corps se dirige en avant ; en le poussant à droite, le fond se porte à gauche et vice versa ; en d'autres termes le fond se porte toujours, par un. vrai mouvement de bascule, en sens inverse du col. C'est ce qui arrive aussi par l'effet de pressions naturelles, de la part des organes voisins, à moins de flexions coexistantes dans l'utérus. En un mot, les mouvements qu'une cloche peut exécuter en deux sens opposés, l'utérus peut les exécuter en quelque sorte dans tous les sens, grâce à ce mécanisme particulier, bien mis en lumière, mais mal désigné par Aran 1 sous le nom d'axe de suspension, et que j'ai préféré caractériser par la dénomination plus juste d'anneau ou de double demi-anneau suspenseur.

1 Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes, p. 7. Paris, 1858

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