CHAPITRE N
Développement et anomalies. — Comparaison de r appareil génital dans les deux sexes.
I/êvekifjftemeitf* — Sa connaissance est le point dfl départ nécessaire pour l'intelligence de la structure, des diversités de forme aux divers Ages, des variétés individuelles et des anomalies que peuvent présenter les diverses parties de l'appareil reproducteur et notamment de lTutérus1-
Il se produit sur des points embryonnaires très-différents les uns des autres, et par conséquent plus oa moins indépendants dansleur évolution. L'appareil génital externe (vulve et ses dépendances) se développe sur le l 'eu il Ici externe du bastnderme. L'appareil génital interne pi end naissance dans le lilaslème interposé auv deux feuillets interne et externe. De là tles anomalies qui peuvent porter sur l'une de ees formations à Texclusion de l'autre el réciproquement. Il est même un point de formation moyenne qui n'est ni le feuillet externe, ni le blastème intermédiaire, mais l;i cloison même qui s'est établie dans le cloaque primitif, formé par le cul -de-sac rectal et la vessie urinai re antérieurement dérivée de ee dernier sous forme de pédieule creux de l'allantoïde : le vagin se développe dans ce point, ù$ qin explique une indépendance relative entre les anomalies de celle portion du système génital el celles des autres parties. Enfin chacune de ces portions, notamment la portion interne, pré* sente à son tour plusieurs foyer* de formation, également doués d'une indépendance relative les uns par rapport aux autres et pouvant éprouver isolément. 40M des arrêts de développement, soit des altérations de type, soit des différences de direction qui multiplient le nombre des anomalies et qui peuvent porter la dissemblance, entre les développements des divers fragments d'un même appareil, jusqu'à cette différence de caractère sexuel qui constitue l'hermaphrodisme.
Quelques mots suffiront pour fixer les idées à cet égard.
Au début, le développement des organes génitaux internes se passe tout entier autour des corps rie Wolff, Les organes qui portent ce nom, connus aussi sous les noms de corps d'Ocken, faux reins, reins primordiaux ou primitifs, se forment probablement de très-bonne
1 > im»i l'ouvrage de Kiissniiiul, l'un dem Mnnget , \'erkûmttternnytuitd Verdo/tpe/uny der Gebfinttu1ter,\\urltUimri;< I8MJ; ainsi <jur \v rnn;iiJ tU- M. f.nu» f.rh.i J, nillltik ft™ vires de cou fat-mot ton de (utérus et du raytn, et det rmn/rns d'y remédirr, F>;trtsH lHt>î, .j<i\4|iieh nmis sommes olilitfrs dr Uwvv <\r rmmbnm nujirnuLs.— Consulte* aussi Albers, Die tveibttçlte C/ortkbifdtinrf dans I*- Ma>ialsv:hrift fur Gcfntrt*L. and F nntenkrnnklu ttr», Itprlin, IHflO, t. XVf, V livr. ; H Ku-llikiT, EnUrn.Muntt.trjexchtçfde dn \trtt*'heo nnd der ftfiheren îhiere, LHp*frk, llfil.
MITIONS PHKUMIX MHKS U'ANATOMI! KT ME mStULOGIfE. fB heurr, du vingtième au viti^r-rîiiquu' nu> jour, car ï\% *ont Ircs-dévctnppés*iir 1rs embryons de trente-cinq joins. |N soni >iitn'»s vin Jecôté* delà colonne vertébrale et s'êlendenl de la poitrine au bassin, dans toute la longueur de la ^^^^^^^^^^^^^^^^^ té vis ■"■raie. Ils sont f'<<i h
créteora, «Tune multitude de fl [i- ïiK tubc$ en ccrruin dnnt les ouvertures, regardant le bord externe de l'organe, viennent toutes s'aboucher isolément dans un canal rxeréteur qui est placé fout le long <lr ce boni et qui va rtiatlfr dans ta ravi lé inférieure commune au tube diu'pstil" et à l'appareil urinaïn\ i es|-à>dire dans le cloaque.
f>s corps s'atrophient vers la fin du deuxième mois, lais- *anr probablement eomine
<rw. i-v, - t,(7 t nhilh ers Ve^tiji s d organes eu rapport avee les testicules nu lr, ovaire*, connu* -*Mi- les noms dciv/* h for ram chez l'homme, nrijnw fie ftwt*nmïfftt*r chez la femme.
l'erulanl que les rorps île Wollf s atrophient , de nouveaux organes se développent dans la même région : les rrim se formenl derrière eux ainsi que le» uretères qui sabourheni de Irès-honne heure H une part avec ce* organes glanduleux, d'autre pari a\ee la \essie urinaire : le* avoir** ou les ttêtfcuk** le long de leur bord interne, sous la figure d'une li mdetetti fusiforme; enfin les widuetiè ou les $/jerw«V/tfç/M, le long (Ip leur bord externe, sous la forme «le canaux d'abord droits puis flexueux. isolés des futui-s organes germinateurs. et destiné h devenir chez la femme les trompes de Fallope qui ne seront jamais intimement unies aux ovaires, ehez l'homme les ranaux déférents qui se soudent aux testtcnles. 1, utérus provient de la réunion de ta portion inférieure de ces Mutait* excréteurs, c'est-à-dire des trompes . il \ient s'aboucher dans le vagin formé de son côté, comme nous le verrons plus lard, dans la cloison qui* s interposant à la vessie et au rectum, a opéré une séparation entre les cavités primitivement confondues de ces deux organes, Àu contraire, cliez l'homme, les canaux déférents restent distincts, émettant seulement en dehors les vésicules séminales el se rapprochant l'un
•J Ofp» 4t WflMT, d'apre» Cn»l«t — rv, corfi» de W«l(f+ — f, canal **crtl«rijr du corpi «le Wulff. — ot otiirr ou tmtirale futtif. — t, Ofïdttc»* ou spcrmidutl* fulur, dit conduit tir VWtcr. — «t ma rf future - l a «jure pla<*e » e«M* mtintrr la tlrucl'ire gUwdulati* 4t rri treaur*
de lautrc pour s'ouvrir dans la région prostatique de l'urètre.
Coste ne croit pas que le canal excréteur du corps de WoMT devienne jamais le canal déférent ou la trompe, et BischofT est du même «vis.
Pourtant, dans un remarquable ira- « vail, Kobelt1, comparant l'organe
Le long du bord interne du corps de Wolff, ai -je dît, se trouve un renflement fu si forme qui, augmentant peu à peu de volume et diminuant de longueur, forme le premier rudiment du testicule ou de l'ovaire.
Le long de son bord externe, parallèle et accolé à son conduit excréteur, mais tout à fait indépendant des tubes, se trouve un second or- ^,tm\ d abord simple cordon plein, plus lard creusé en canal, connu sous le nom de conduit de Millier.
Le canal excréteur du corps de Wollf et le conduit de Mùllcr se l'cndml tous les deux au cloaque.
Or. d'après Ralhke et surtout d'après Kobelt, tandis que le spermiduetc procède du canal excréteur du corps de Woiff, l'oviducle provient du conduit Hr Millier.
11 existe un moment, dans la première période de la vie inirautérinr, où la distinction entre les sexes est impossible. Cette confusion, qui lient pour l'appareil génital externe à une indifférence de forme, tient au contraire, pour I appareil interne, à la coexistence delà plupart des éléments qui devront former par leur développement les divers organes constitutifs de cet appareil»
t*| Corp» de WolfT et ippirell uro*#étJÎUl interne de È'emhrjon bumiin efirét le quaranhènii' jour,
\\ ulir. — U «permit urlc -mi ovidurtr, eumluil de Mùlkr* — m, future milriee. — r, csfMule turréuale, — rt rein. — ti, uretère. — vt veuic. — gi, gro* uilcstiu, reclum.
de Itosen millier à l'épididyine, semble confirmer l'opinion de J, Mùllcr et surtout celle de Ralhke sur la différence du point de départ de Toviducle et du spermiducle. Comme celte hypothèse paraît justifiée par des cas authentiques d'hermaphrodisme double (coexistence de l'utérus et des trompes avec les vésicules séminales et les canaux déférents), tant dans l'espèce humaine que chez les animaux, et comme les inductions tirées de la tératologie ont ici une grande importance, nous exposerons ce mode de développement de l'appareil génital interne.
> t>er l<cLcn'Eierstut:k i/t1* HVr/tt'j (jtto oVtn tutu), Jlrnl.llutt I Si 7
MttKttS IMlEUMiNAlKES D'ANATUMIE kt DU PHYSIOLOGIE. 21
Si le canal excréteur du corps de Wolff se développe pendant que le conduit de Millier s'atrophie, il se forme un spermiducte; si c'est le conduire qui arrive, il naît un oviducte. Quant à l'organe germinateur, suivant qu'il s'unit au canal excréteur du corps de Wolff, par des lubcs transformés en vaisseaux efférents* ou qu'il reste isolé du conduit de Mûller, il devient testicule ou ovaire,
En d'autres termes, chez le mile, le corps de Wolff ne disparait jamais entièrement : ses tubes moyens forment les vaisseaux clfércnts, allant du testicule a l'épididynic; les extrêmes disparaissent ou s'atrophient, les supérieurs devenant souvent de petits kystes épididymiens.
F*, un-
ies inférieurs formant probablement les vasa afarrantia de Haller; le conduit excréteur devient canal dérérenl cl épitlulvme. O^anl ;iu eonduii de Miiller, il s'atrophie et disparaît, — Chez la femelle, le corps de Wolff 1 s u ni l'organe de ftosenmûllcr, ses tubes moyens aboutissent au hile de l'ovaire et représentent les vaisseaux efférents du testicule, les extrêmes disparaissent ou s'atrophient et restent les analogues des vasa aberrantia; le conduit excréteur du corps de WoilF disparaît par atrophie, on le retrouve en cet état, chez la vache par exemple, de chaque eôlé de l'utérus jusqu'au vagin où il se termine, sous le nom de canal
* figure destine â mmitrer l'orgmtie dr, Hiuenmuller, Angle supérieur droit de L'utérin {l /) «l ptftios du ligament laffe \ht) atee roviriuctc et ro*iïre, tua p*r la face poitériaure. — Ot!, lalume t|« l*ovî4«el«, — Od\ ampoule de ce canal. — J, pavillon. — OtiU orifle* abdominal de la trompe. — Po. ffftftge ovantnnc. — O, «mire renurrw? eu bai. — Lo, ligament de l'u*&ire* — io, lieament ta>rau*ililiub><Mariquc. — Uçameut infumlitiiiln~peliriea, coupé à tou attache su baaiin. — Po, p«ror+nuf* ou organe de Ro*eiinmllrr, mis u un par l'ablation «Tune porlion du feuillet poalérieur du Itfsawst larf*. — % rtMit tatculairc qui suit le bord de l'ovaire .
UAUIUKS UTEKINKS K\ GENERAI.
de Liit-i tnet\ louant au conduit de Miïller, il se n e use en un canal, se développe en oviducte, et devient plus tard l'utérus êl la trompe.
Ainsi, suivant qu'il y a atropine un développement de lun ou de l'autre des deux canaux situés sur le bord externe du corps de Wolff, il ie forme uu oviductc ou un spermîducte et concurremment uu ovaire ou un testicule. Un de ces développements peut se produire d'un côté, tandis qu'un autre se produit du côté opposé, d'où résulte l'hermaphrodisme latéral; les deux développements peuvent se produire du rnéme côté* sauf pour l'organe genninaieur *, d'où résulte l'hermaphrodisme vertiCàl ou hermaphrodisme double, <m connaît plusieurs exemples authentiques de l'une et de l'autre espèce. (Juant à I hermaphrodisme iransverse, l'indépendance du développement de l'appareil génital «■X terne et fie l'appareil génital interne qui croissent sur deux champs de formation tout différents l'un de l'autre, permet de prévoir qu'il doit Ôtrç relativement assez fréquent *T
Pour saisir maintenant comment les conduits de Millier, devenus Hvidueles, se développent en trompes de Falïope et utérus, et comment Rétabli! ta Continuité fie ces organes avec te vagin et l'appareil génital externe, il faut se rappeler que le drielnppement marche simultanément sur le blastème intermédiaire et sur les feuillets interne et externe du blastoderme
Sur le feuillet %in terne, ce défetoppemeat *3cst accompli de bonne heure. L'allantoïde née par bourgeonnement de la face antérieure du Ciil-de-sac rectal, continue à tenir au rectum par son pédicule- <"e pédicule lui-méiii< m' neusc en un canal (ouraque) qui s'élargit à son point d'origine au rectum en un réservoir (vessie urina ire), d'où résulte que vessie et rectum tonnent aloi^uti s érilable cloaque, auquel aboutissent les conduits génito-urinaires, comparable à celui que notr> verrons à l'extérieur précéder la formation de l'anus et de l'orifice uro-génitah À mesure que l'utérus se forme par l'adosse ment des canaux de Millier, le cloaque se cloisonne et permet au va pin de se produire, soit dans le blaslème interposé par ce eloisunneineiif a ki vessie et au rectum, comme le suppose Hathke qui t'ait développer de même la partie inférieure de l'utérus, soit par le prolongement des deuv. canaux de Millier formant eux-mêmes un double vapin au-dessous d'un double utérus
Je pense que l hypothèse la plus probable est celle qui limite au col de l'utérus les formations dépendantes des canaux de Mû Mer, et qui fait développer le vagin dans le tissu dont l'interposition entre le recluin
t JJ est a renia rqtwr ^u'oii n'a pas encore rencontré simultantmeiiL uu ovaire et uu testicule d'un niciue eôlé, i-l ijue le Iilaslême au\ dépens tliH|ueJ ces organes se furujeiil parait cire unique, de sorle ijue si lun se produit, l'autre ne pi af pu* se fJett-tnppei rn même tempn «irr le même jmuuL
' I lif oirr"> S, uni Mil, un, /v,w. 7 tr> ...... ,v,*»t Pllf», IlMti» - h. , Leforl, MtVTtt*
elle, p. 17 \.
et la vessie a préalablement opéré la séparation de ces deux réservoirs. J'en dirai tout à l'heure la raison.
Quoi qu'il en soit, on peut dire que, tout en se rapprochant l'un de l'autre, à mesure qu'ils descendent, les canaux de Mûller parcourent, dans le développement de leur partie inférieure, trois périodes caractérisées par : 1° séparation et dédoublement complet; 2° rapprochement et réunion sur la ligne médiane; 3° fusion complète.
Longeant le bord externe du conduit excréteur du corps de Wolff, le canal de Millier change plus bas de direction, il décrit autour de ce conduit une demi -spirale pour se porter en avant et en dedans de lui à la rencontre de son congénère du côté opposé auquel il s'accole et se soude sur la ligne médiane (voy.
A cette période, bien' que l'appareil génital externe ne présente encore aucune différence sexuelle, l'appareil génital interne de la femme a la forme rudimentaire qui caractérise le sexe féminin, et l'on peut assurer qu'à partir de l'en- h*. 13 p.
droit où les deux oviductes sont
arrivés au contact, ces canaux formeront plus tard la matrice. Mais, sur des embryons de huit à neuf semaines, J.-F. Meckel put constater encore l'égalité de calibre et l'absence de démarcation entre l'oviducte, l'utérus et le vagin rudimentaires.
Vers dix ou douze semaines, d'après Kùsmaul, la matrice se laisse distinguer assez facilement du vagin par un renflement un peu plus fort et une consistance un peu plus grande; les oviductes très-fins commencent à devenir flexueux et sont d'un tiers plus longs que la corne utérine correspondante. La séparation entre l'oviducte proprement dit et la corne utérine est marquée par l'insertion d'un cordon fibro-museulaire qui portera plus tard le nom de ligament rond. C'est avec raison que Mcckel compare cet organe au ligament suspenseur du testicule (yubemaculutn testis de Hunter), que Wrisberg consacre cette analogie par la dénomination de crémaster de la matrice et que Kathke la confirme pai l'étude .du développement embryologique, véritable clef de ces analogies. Entre le testicule ou l'ovaire d une part et le pubis de l'autre, où il
[•'; Développement des organes gemto-uriuaires internes, chez un embryon humain plu* âgé que les précédents, d'après Coste. — <r, capsules surréuales. — r% reins. — 0, ovaires. — u, uretères. — l, trompes. — m, matrice. — Ir, ligament roud — 0, vessie.
MALADIES UTÉBIWKS BU GÉNÉRAL
a drs connexions avec le canal inguinal et le scrotum ou la grande lèvre, s'étend, de chaque côté, une sorte de ligament destiné à devenir plus Lard plus ou moins musculaire, La présence1 do cet organe détermine, dans le scrotum et la grande lèvre, le prolongement péritonéal connu sous le nom de tunique vaginale chez l'homme, canal de Nuck chez la femme, dont l'obi itération s'opère après la naissance, partiellement chez l'un, complètement chez l'autre. Ses changements ultérieurs sont en rapport avec les déplacements du testicule et de l'ovaire. Le testïcule, descendant dans le scrotum, refoule devant lui le gubcrnacuhim qui le coiffe et qui se transforme principalement en c ré mas ter;
ovaire, descendant seulement dans la cavité pelvienne, conserve ses rapports avec cet organe qui, adhérant a loviduclo à son point d'in- L&f&ectlot) avec ce canal et y modifiant- la direction ou le nombre de ses faisceaux contractiles, devient le ligament utérin de l'ovaire dans sa partis supérieure, el le ligament rond de Tutérus dans sa partie inférieure, La portion d'oviduetc placée au-dessus de lui formera la trompe, relie qui est placée au-dessous constituera la matrice.
Longtemps encore après leur soudure , les deux utérus sont reconnaissables par la saillie des cornes auxquelles les trompes font suite. Peu à jH'u, entre ces deux cornes, le fond s'élève légèrement, mais sans faire perdre de longtemps à l'organe, surtout pour un embryologie, ta Irtee de la duplicité primitive de l'utérus. En même temps, la matrice devient plus volumineuse, plus cylindrique, et le corps se fait distinguer par l'élargissement plus prononcé de la partie supérieure. Celte par lie reste [h. m r (a h i encore dans un état d'infériorité relative; car, par suite de la longueur du col, elle n'atteint pas le tiers de la hauteur totale de l'organe chez un fœtus à terme*
Kn irsiuiir : deux rainions d'abord pleins (canaux de Millier), séparés en haut par la largeur de la colonne vertébrale et du corps de Wnlft; s'unissent en basens'adossaot l'un a l'autre. La partie située au-dessus du point de jonction et du ligament de Hunier formera la trompe; lu partie située au-dessous consl ilnera l'utérus. Chacun de ces cordons se creuse en une eau Lé distincte, puis la cloison qui sépare les portions accolées, disparaît de bas en haut et le conduit vagino-utérin, d'abord double, deviendra plus tard simple. — !1 sera maintenant facile de niontrer comment l'absence de jonction ou la jonction tardive des tubes de Miîlter donnera naissance un utérus double, bifide ou simplement échancré; comment, malgré une jonction complète, la non-disparition de la cloison médiane produira un double vagin ou un ulérus eloisonné en deux parties; comment sa disparition incomplète amènera la coexistence dTun vagin simple et d'un utérus à cavité double, et comment eetti double cavité pourra être, suivant les époques de l'arrêt de développement, complète nu imomplèlc (Léon LefoilV
Entre l'appareil g**ni(al interne, dont nous connaissons maintenant le
développement, et l'appareil génital externe, dont nous étudierons bientôt la formation, il y a un organe de transmission, le vagin, intermédiaire pour la fonction comme pour la position. Les idées que nous avons sur son développement sont un peu hypothétiques, car elles se déduisent en partie de l'observation directe par l'embryologie, en partie de l'observation indirecte par la tératologie.
Nous avons vu que, au dedans du feuillet externe du blastoderme encore imperforé, se trouve, à une période peu avancée du développement, un véritable cloaque ou cavité commune à plusieurs organes creux. Ce cloaque est l'aboutissant d'abord de l'intestin rectum en arrière, puis de la vessie urinaire (dilatation du pédicule creux de l'allantoîde) en avant, enfin des conduits excréteurs des corps de Wôlff, des canaux de Mûller et des uretères sur les côtés.
La communication de l'intestin rectum et de la vessie urinaire est limitée en haut par un rebord ou éperon peu distinct d'abord, mais qui, devenant de plus en plus marqué, descend de haut en bas sous la forme d'une membrane aplatie, et vient peu à peu séparer complètement la cavité intestinale du réservoir de l'urine* C'est dans le blastème formant la cloison intermédiaire à ces deux réservoirs que se développe bientôt après le vagin, sans qu'on puisse dire que sa formation marche de haut en bas ou de bas en haut, mais sûrement par deux canaux latéraux s'abouchant en haut avec les cols utérins, terminaison probable des canaux de Mûller, en bas avec la vulve où l'on peut trouver un double orifice hyménal, et destinés comme plusieurs organes pairs, à s'adosser, à se souder et à se confondre sur la ligne médiane où la résorption de leur cloison mitoyenne les réduit à un canal unique, s'étendant de l'orifice utérin, devenu aussi unique, à l'anneau vulvaire développé au milieu des formations cutanées.
Or, que l'éperon membraneux destiné à séparer le rectum de la vessie ne se forme pas, il persistera entre les deux organes une communication anormale (cloaque); qu'il se forme incomplètement et se creuse en vagin, il persistera une double communication donnant lieu à une double fistule congénitale (vagino-vésicale et vagino-rectale).
Que cette cloison vésico-rectale se forme, mais qu'elle ne se creuse pas, il y aura absence de vagin ; qu'elle se creuse incomplètement, il y aura un vagin partiel ; la partie inférieure, la partie supérieure peuvent être tour à tour seules développées, ou deux parties peuvent exister en môme temps, l'une supérieure, l'autre inférieure, entre lesquelles se trouvera à une hauteur variable une cloison transversale, épaisse ou mince, imperforée ou perforée.
Enfin, que le double vagin primitif se développe normalement dans le septum vésico-rectal, mais que le développement s'arrête là, il persistera un double vagin, coexistant ou non avec un pareil arrêt de développement de l'utérus ; que les deux canaux se fusionnent incomplètement, le vice de conformation sera réduit h une cloison longitudinale partielle
20 ^ MALADIES I TKRJNHS KN GENERAL.
entre les pur lies droite et gauche du vagin; que la fusion soil eumplèle, li* va^in îtura se> eauieléi es normaux, saul peul-èlre une étroitGɧ« eoti- ^énitale, si 1 mnplialion île la eaviié n'a pas pris son extension naturelle.
L'appareil génital externe ne commence à se développer qu'après les premières Ibrmalîons dei orgftaefi gé&ïtlIiS internes, notamment des eorps de Wolff,
Sur un embryon de 35 jours, ou voit se produire près de l'extrémité
eaudak\ sur le tégument externe, une accumulation de blaslèine. Il en résulte une emmenée médiane, simple, ovalaire, d ut) nous U.1TIHIS pifivejiir secondairement des eapèc& de bourgeons destinés h lui- mer une série d'appendices.
Cette éminence est bientôt creusée dan^ le milieu par une dépression longitudinale qui ne larde pas à devenir, parla rurrusiuiï du Jeuillel U'^mnenhurr, une ouverture linéaire externe, de plus en plus p rotonde, finissant, lorsque l'évolution marche régulièrement, par cointunniquer avec le cloaque dord nous avons parlé, el par Mule avec les cavités vésicule, vaginale et rectale qui vont devenir dislineles et indépendantes.
,,*) [>é>«k>pf>eiiietil «le l'a ji un et de* organe» génilaui eiUrite* ttir nu embryon humain Âge de 3!t jour* environ* d'apre* IN.if.1e. — i, inleilm tut le» cAté» duquel un mit dcui mainei blanrket (eorp* dr Wolff); eu-deiaoua eit In aectiou de fuunquc et de» aMeret et vêtue* umbitir alei ; plui bai encore le rejdi rttljiij t.» It ^t.-rcTiiriil miter»* >ur l'nuvi-rlure, ann-grndale , Celle-ci cuti ait If eu une munie fen Le urai ijuee tu milieu d'une imminence uvalair*. - mi, membre inférieur* — 7, prolongement caudal,
[**) l)c*cloppemeal de i'anua et de» nr^anei pendant etterue», >ur uu embryon humain! à»e de 33 à U ttttfp** d'.iprèt i.uile, — 0, ourii|ue et pédicule de 11 vetienle ombilicale; 4e chaque rôle, le* raitaeeut ombiliraui , — <\ rry\\ rnline du ronlun ombilical largement outeH, — 1, uiieullii. — y, **iibr médiane, pruduilv pnr te développement de l'appareil génital. — K11 oht*rv*ut celte lailHe de face *ur U ligun- | ■ 1 «*•-■■ .1 < olc, on Mut WpéftlunWWOl drut t-miuriieet latérale», origine de» futur» eofp* caverueui ; intérieurement deoi rmme née* | lu» pelile», origine tien fuiur» frutuin* «aj de» fraude» lc*re*. Sur la ligne uiudiaiie eu haut, une tenir entre le» origine* du Corp* r**cr- Mtnti pliM bot «ne «uterlure, nribre nm -cliiIjI ; plir?. ban rucuii', une srrmide ouverture, l'iinu*.
NOTIONS PRELIMINAIRES D'ANATGMIK ET UE PHYSIOLOGIE. r,
lard, se développent de chaque coté et vers la partie supérieure de celte fente, deux éminences arrondies, destinées à former les corps caverneux de la verge chez l'homme, le clitoris et les petites lèvres chez, la femme. Elles se réunissent d'abord par leur face supérieure ou dorsale, laissant entre les laces opposées une demi-gouttière inférieure : dans la formation de l'appareil femelle, cette demi-gouttière persiste; dans celle de l'appareil mâle, elle est fermée en dessous par une sorte snudurc "H raphe, qui convertit le demi-canal primitif en un canal mpIeL } mvihir. De l'anvl de formation de cette soudure résulta le vice de conformation connu sous le nom iV/typos/anlut*,
Au-dessous fit* ces éinineuces il s'en développe deux autres, lesquelles devront former le scrotum chez l'homme, les grandes lèvres chez ta femme.
Enfin, plus bas, il se produit une cloison transversale qui séparera Tamis de la vulve, en devenant le périnée.
C'est par la disparition du tissu placé entre le cul-de-sac rectal, le vagin, la vessie d une part, et le tégument externe de l'autre part, que les trois cavités intestinale, génitale et urinaire s'ouvrent à l'extérieur. Une ce travail ne s'accomplisse pas régulièrement et complètement au niveau de la dépression anale, le cul-de-.sac rectal ne s'ouvrira pas, et il y aura imperforation du rectum. iju'uu phénomène analogue se produise dans la partie vaginale, et nous aurons une oblitération plus ou moins étendue de la partie du vagin aboutissant à l'anneau vulvaîre ou une simple imperforation de l'hymen.
Anmnatie*. — J'ai dû forcément proscrire de ce livre l'histoire téralologique proprement dite de l'utérus, et surtout celle des autres organes de l'appareil génital; à parler justement, elle n'a pas de relations avec le diagnostic et le traitement des maladies utérines. Toutefois, je ne pui> terminer cette étude préliminaire du développement des or- -iies génitaux, sans montrer, au moins pour l'utérus, comment chaque point d'arrêt dans son développement normal correspond a un vice de conformation ou à une anomalie de forme; car, pour l'appareil géuital comme pour tous les autres appareils de l'organisation, la majorité des états tératologiques permanents représente des états embryonnaires transitoires.
{i|>eme*ji dei urpiurt uftiulftui citerne», tur ua caibrvou humaiu un |>eu j<lua âge qvt l« ut, inaiidunl on ut peut pt» dietinguer positive menl If Mit. — p, curpt civerneui {pénis eo-Hewu» des^ueli CQiirl une guuHiér* metlnin? ♦ bout if «au i * l'oriSe* *ro-f*Jiil«l. — *. W roi mm (hourits on gMfrdes lèfrvtj. eocore non réuni» *ur II ligue moyenne* — a, nuu».
Fœrstcr !, Kussmaul â, M, Léon Leïort * et M. Klo!> 1 ont base sur la même idée les c lanifications naturelles qu'Us ont' données de ces vices de conformation*
i° Les conduits de Mûller qui devront former l'utérus et les trompes t au lieu de se développer, peuvent rester stationn aires dans leur développement, ou s^atraphier, et il en résultera une aùsenee mm pli* h* des organes génitaux internes 5,
2° L'atrophie peut ne porter que sur la portion des deux tubes de>tinés h former le corps de l'utérus et, le reste des deux conduits continuant son évolution, BOUS aurons un vagin, des trompes et des ovaires | mais nous pourrons constater l'absence île l'utérus lui-même. fieras de fie tons.
iT Un seul des conduits s'atrophie ou se développe incompl élément.
l'autre continue son évolution; rutérus peut avoir à peu près sa forme normale, niais il se compose d'une moitié d'organe, et d'une seule trompe de Fallope, — l'autre moitié est à l'état rudîmentaire; en réalité une seule des enrnes s'rsl développée, l> teins tmîcornis.
à° Les conduits de Mûller, en contact l'un avec l'autre au niveau de leur insertion sur le cloaque, peuvent, au lieu de s'adosser depuis ce point jusqu'à l 'endroit où s' insère le ligament de 11 un ter (ligament rond), rester séparés dans toute la partie qui devra former l'utérus. Cha-
(*) llérui tinieonie il'utie enfant, it'jipret Tôle, tu pir derrière. — a, ut*nri unirerne drnit ;la moitié (riuchederotërutHe**«lp** «l^vd.iv^ei. — A. trompe frotte. - r. , Irompe pioche* — rf, maires urintlre. — f. vflpjm daui lequel ou *oit l'orifice uiér in.
1 Manuel d'anatomïe ^Uhoht/iaue, traduit par Kûlila, p. HO. Strasbourg. 1853.
■ Ouv. vit WûrUbfiurff, 1859.
' Ouv. sff», p. Met suiv. Paris, 1803.
* pathototjitche Auntamit der weihfirhm Sejruahrganc* Wien, I8G4.
* J'ai ci to une observa lion de cette espèce. Mémoires de V Académie des sciences et lettres de Montpellier (Seclioli des sciences), t. [1, p. 321, Montpellier, 18.rï3- Comptes
*r V Académie ffr* *eience$ de Pari*. ?i! seplemnre 1853
NOTIONS HIKLIMINAIHKS IVàNATÛMIE KT DE PHYSIOLOGIE. 29
.-un de ces conduiK subissant rrpcitdanl l'cvnjuhon qui le nvusv. en une cavité, il se formera ainsi deux utérus distincts, mais qui ne représenteront chacun que la moitié de l'utérus normal, Le reste du conduit de
r*g. ta [•].
Millier, allant vers le corps de Woliï, se creuse en forme de (rompe et s'évase en pavillon à son extrémité libre, chacun des ovaires suit la loi qui préside à son accroissement normal, et nous aurons dès lors un utérus double ou plutôt deux utérus, formés chacun d'un col et d'un corps, accompagnés d une trompe et d'un ovaire. Utérus duplex, rfiductus ou didelphis.
Le rapprochement des deux conduits de Millier, ou canaux utérolobalres, peut, se faire d'une manière plus complète, sans arriver ce-
\* BttfMtt vagûi doublet d'uue ftUe de 19 en», d'epre» Eisiwniano : a, double orifice vnglual avec tfoubte hjtueu, — b, meit itrcihril. — c, cldorif, — <f. «rclhre - rpc. losdcuv vagi». —f*f, «r»fl«» uttfrtu*. — y. v'. ent* îles dcui utérus — hyh, corfn et rorne» de* cl «■ 11 s uluru*. — attire*- — t\A, otiduclet, — Jt /, tigauieut> rutuU. — m. m, liante ut* tar^r»,
lÂLAMES ITERINKS KN MENERAI,, pefldarij au \y\w normal, H sans aUcindro [r niveau tic la naissance
(*) Llerut hiciirne entière mrnl dmililr et Mgiii double «Tune jeune fille de 17 ii»§. d'à prêt Schrfidei tt,n, le» Mgtni «u*ei U* — 6, «nt'u't de l'ohuii* gauche. - r, le» deut porlinn* cervicale» «do*-***. .,\^nt l *p|^rrtn t •l'un ch.I uiirqur */, >i ', le» dem rouie». — lei ligiment* rtmd** — le* •tviductet. — qi, le» ovaire».
1 litlrVI I krome * roi ntttyM d'une Mie» d-jne» r . -C Nrgele ï «, - f>* tri mena umpfe.
- ■ , i •. CQTtm nt*r*nr». — < rf, fttidticUt. — e. 9% otimt. - f»/; lifrtmeiitt tond».
NOTIONS PRÉLIMINAIRES DWNATOM1E ET DE PHYSIOLOGIE. .'il
ligaments ronds. Néanmoins, comme dans le cas précèdent, révolution isolée de chacun de ces conduits peut avoir lieu; mais leur jonction, incomplète en haut, donnera naissance à un utérus dont le Tond sera creusé d'un sillon antérieur plus ou moins profond, sillon qui divisera la partie supérieure seulement de l'organe en deux portions renflées sous forme de cornes ou de mamelons, Utérus bicorni*.
6° La jonction des canaux utéro-ttibaires s'est faite à la hauteur normale; mais le fond de l'utérus, au lieu de continuer à se développer en s'élevant par un renflement médian an niveau de l'extrémité des cornes, reste déprimé comme dans les premiers temps de la formation :
Kg. 2i (-).
*, lier ut incudiforme [en forme d'enclume) ou triangulaire d'une jeune fille de 17 ans, d'après Oldham; cet arrêt de développement rappelle la forme de l'utérus au quatrième mois. Le* oviductes et lei ovaires étaient bien développe», les vésicules de Graaf grandes et nombreuses, le vagin large et bien conforme.
.*') tterus éenancré, cordi forme ou à foud double, de grandeur uaturelle, d'après kustmaul : a, fond ce banc re. — 6, b, oviductes. — c,c, ligaments ronds, — rf, «aillie longitudinale médiane delà paroi postérieure de la cavité utérine. — e, e, saillies latérales. — f, orilW interne de 1% matrice. — 7. ç, c<»| u*erm.
H U A LUMES UTERINES EN GENBIIAL.
il reste refttutn-r par le !i.-tnl nonn n cirur de carie?. ;i jouer. H il peut
conserver cette forme, malgré la résorption de la cloison et la fusion tics deux cavités, Utérus vurdijormis.
T La première partie de révolution fonnative l'est Bute régulière*
Emut : futé ru s a sa terme normale extérieure (trtcms ijlobularis) ; mais la seconde partie du travail formateur, celle qui consiste dans la fusion en un seul des deux conduits utérins par la disparition des parois adossées des tubes de Millier ou de la cloison inlcrulérinc, ne s'est pas accomplie; la clou son reste in lacté dans toute la hauteur de l'organe (corps et col); deux cavités complètement distinctes persistent, Utérus sep fus ùitom farts, hifmrtitm [fig, 23, 24),
8* La partie inférieure de la cloison sTest résorbée, mais le fond de l'utérus présente encore a l'intérieur une portion plus ou moins longue de la cloison primitive; les deux cavités des cornes utérines, séparées en haut, communiquent en bas dans une étendue plus ou moins considérable, le col utérin est unique, lier m subseptus^ senu-partitus (fi(j, 25).
9° L'utérus est normal dans son corps, mais avec atrophie ou absence de col, Uterm à mi rudhnentaire ou sans col, — Ou bien il est normal dans son col, mais avec atrophie ou absence du corps, comme j'en ai vu un exemple, f-trrtts sans corps ou sans fond,
10° Enfin, V utérus, normalement conformé, peut être arrêté dans sa nutrition ou son développement, et représenter, chez une Icnimr adulle, limage réelle ou la reproduction exacte de l'utérus embryonnaire, Utérus embryanatis (fig. 20); ou de l'utérus fêtai, UtGTUt ftrtfifis ; ou de l'utérus d'inl'ani l tmu mfûniiliê; en d'autres termes, par un arrêt de crois*
v* lUérun ni vagin «bublr^, ulTrant TappArtoec «l'un irul nions* >:\ -l'un - ni lufiin cloifouuA* 6*unr (V m me «Je 18 *ti*. hua jour* Apfèl l'ftCeoadfefptfti <r*prtt Sfwtth. Un tlylet c»l pa«* m iravcri U citité H l'orifice ilr U un» 1 < ^u< lie tic l'uicru* lu ;«-ri*Iiuh uperrt! «tant le tcgiufitl druit<
sauce, un utérus rudimcn taire on en miniature, comprenant la plupart des cas décrits jusqu'ici sous le nom d'Utérus deficieng1; — ou bien il est
ri* u ci-
ini perforé, Utérus imperforatus; — ou bien enfin il présente une flexion anormale, trace d'un état fœtal, surtout l'antéflexion, Utérus flexus, —
<*• l Htm JDuhlF olTtaiil r«pparetiee iTun utérus cloison-»*?, avec va-in simple, en état île gestation, é 1J>ff , i t,.^.iii ' r, 11 «t ouvert par devant, pour mon Irer in rapports réciproques des deux eavîlés, l>p«»s*eur reUlifette leurs p&roi*, el l'.tHCDCfl ds- caduque observée, dan» ce cot particulier, dan» là eavile droite qui n'était pas le lieu de (a gettaliou.
1 Dans un travail inédit, basé sur 150 observations» M. Pucch distingue l'absence confeoJUJe û$ ru ter as en réel ie et en apparente.
L absence est réelle quand, â l'autopsie, on ne retrouve aucune trace de cet organe : ■ h m- eikUam genre*, suivant qftj'il n \ t pas «i qu'il reste des trompe» de Fnl-
U>pr* Les bits de Boyd, de Busch, de Columbi» de Food, de Klinkosch, d'Otto et de Oualn, comme celui que j'ai observé, appartiennent â In première catégorie; tandis ajtti sens de Burggrieve, de Guitrac, de Puech, de Serres, di; Ziehl, etc., appartiennent a ta seconde*
L'absence est apparente quand on retrouve à l'autopsie un rudiment de cet organe. I*our b commuai n- <■[ In rlnrlé de leur étude, M. Pueeh divise ces anomalies en deux cenres bases sur l'absence ou sur l'existence d'une cavité.
Le premier genre [utérus ntn,t cavité) comprend quatre espèces qu'on désigne soit d'a-
If MALADIES UTÉRINES EN «ENEKXL.
Dans Kussrnaul, if y a aussi des ligures de flexions 1 (itérâtes; ruais ce sont des dévoilions fœtales et non des arrêts de développement des conduits de Mûller.
tUtnptiitnsou dt* ("appareil gthtital fall fal (feltt IftPff* — \jk lMleur me saura gré de lui soumettre, après ce tableau des vices de
(*) Utérin iiicompléltmeDl doiionûé, d'un* femme, ifnprëi Gn* el : a, ta gin . — bt «rifice utérin unique. — c, claîion utérine, épaisse tu fuiul, miuce <l*.ui le cul. — d, d, ta vite* droite cl gauche Je le nmr Irice. — r, *\ deui emmenée* «tir lu paroi p ultérieure, I rentrée de IVriliee interne de l'ulerus. — ft Tond de l'ulérut. — 9,ligimenl» rond». — A, ht Irompei de Ptklupe.
prèa leur forme, soit Auprès leur analogie avec les anomalies connues de ruions. La première Éfpêee [utp>us didetphis seu sej&raittx) comprend les faits de lia s tien ei Le gendre et de Lelkm. La deuxième espèce {utérus bpartitttt) compte 12 exemples parmi lesquels nous citerons les faits d'Alby, de Dourguel, de Cruise, de Leudcl et de Jackson. La Lroisîème espèce {utérus arcuatus)^ ainsi designée de ce qu'elle a ta forme d'un arc, comprend les faits de Néga et de K rocker La quatrième espèce (utertt* timplex) est ainsi désignée de ce que le rudiment n"n pas de cornes et rappelle par ses formes microscopiques un utérus normal entent développé; cette espèce comprend les faits de Dupuytren, de Lucas et de Mae-Farlane,
Le deuxième genre {utérut à cavité) comprend dein espaces qui se nÉMml rtfct^ eune suivant qu'il n'y a pas ou qu'il y a un coL La première espèce comprend les \WÊ$TV$ tApartitus) dans lesquels il existe une cavité; la première variété a pour exemples les faits de Itokilansfcy eld'Alticrs de Itonn t la deuxième a priur <>rjfl Je fîi i t recueilli par Renuuîdm. ((ans lu gronde espèce (uteru* wsicalis)t l'utérus û la forme et les parois d'une vessie ; la première variété comprend les lait* de Kiuiseh et de Lucas, el h seconde a pour exemple unique le second fait observé par Klinkosch.
NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 35 conformation de l'utérus, quelques considérations qui découlent des notions embryologiques précédentes, sur l'indépendance des différentes zones dans lesquelles l'appareil génital se développe, et sur les analogies entre les diverses parties de cet appareil chez l'homme et chez la femme. Non-seulement ces considérations peuvent jeter quelque lumière sur le diagnostic des anomalies sexuelles considé-
Fig. 26 (*;.
rées en général, et aider à la détermination des cas particuliers; mais encore elles conduisent à des applications, plus fréquentes et plus immédiates qu'on ne le pense, aux divers états morbides des organes génitaux.
L'observation directe du développement embryonnaire démontre que l'appareil génital est divisible en trois zones qu'il faut considérer comme trois champs distincts d'évolution organique, se développant indépendamment les uns des autres, et tendant à produire un appareil unique destiné à l'accomplissement d'une seule fonction.
De ces trois zones, les deux extrêmes sont principales, la moyenne ou intermédiaire est secondaire. Les premières sont les organes génitaux internes et externes, la seconde est le moyen d'union des uns aux autres.
La zone moyenne est simple: le vagin se développe entre l'an-
(") Utérus mdtmentaire bicorne d'une servante de 60 ans, d'tprès Rokitanski : a, vulve. — b, lame de tissu cellulaire entremêlé de fibres musculaires ayant la forme d'un utérus (vagin). — <*, c, cordon* sraseulaires qui représentent des cornes utérines (col) et qui se terminent par des renflements d, o\ de la grosseur d une fève, creusés d'une cavité pouvant contenir une lentille et tapissée d'une muqueuse (utérus). — e, e, ovaires ratatinés. — f, f, oviductes. — g, g, ligaments ronds. — A, h, ligaaseets larges.
;Ui MALADIES UTÉRINES EN GENERAL*
neau vulvaire appai tenant à la zone externe et le do! île l'uléma appartenant à la zone interne, à peu près de la mû me manière que 1 irM>ph iLre se dé veloppe entre le euUde-sue de lYsfomar érndé eu orifice cardiaque el le cul-de-sae eéplialitjue ér^le en cavités buccale et pharyngienne.
La zone externe est complexe, mais cette complexité lient seulement à sa structure et non à la différence des lieux d'évolution, tout son développement s1 opérant dans un seul et même champ embryonnaire.
La zone interne est plus compliquée encore; car le caractère de cette Complication réside dans la multiplicité des centres de formation, te* ovaires se développant le long du bord interne des corps de Wolflf, tanlii* <|ue les trompes et les cornes utérines se forment le long de leur bord externe, le> trompes au-dessus, les cornes au-dessous du point où l 'oviducte considère dans son ensemble vient à croiser le ligament de Hunier,
Les divers points sur lesquels pourra porter isolément Parrfit de développement ou une déviation quelconque de l'acte plastique, sont précisément ces divers centres de formation. Ainsi l'anomalie pourra porter isolément sur l'ovaire, la trompe, la corne, en même temps des deux côtés ou exclusivement de l'un ou de l'autre côté. Elle pourra porter sur plusieurs de ces organes à la fois* Elle pourra atteindre toute la zone interne, ou la zone intermédiaire, ou toute la zone externe, Elle pourra même s'étendre à la fois sur les deux premières zones à Y exclusion de la troisième, ou sur celle-ci à l'exclusion des deux autres. Car les deux premières siègent dans le blastème intermédiaire aux feuillets séreux et rnuqueux, et la troisième dans le feuillet séreux transformé en enveloppe cutanée. Or mes études térato* logiques m'ont conduit à considérer ces feuillets primordiaux embryonnaires comme des champs sur lesquels s'épuise souvent l'action de la ( anse qui amène l'arrêt de développement : entre ces champs semblent exister des limites infranchissables pour telle cause tératologique d'une nature et d'une intensité donnée h
Quant aux analogies que permet d'établir l'embryologie , de concert avec les rapports, ïes connexions, la structure, la vascularisation, l'innervation, les fonctions rneme, entre les diverses parties ries appareils génitaux mâle el femelle, je me contenterai de les signaler.
* Mémoire sur Vnh&eaee vonipièfa du vagin, de l'utérus, det trompes et des ovaires, etc., avec iJps réflexions sur l'absence ou l'arrêt de développement dei diverses parties de l iipjKirn) i;t«iiifii1 de la femme, et de» considérations générale* sur les lois HfUfrrlfftl- ♦|iies; dans les Mênmirci dr r Académie des science* et lettres de Montpellier (Section des irftoces), LU, p. 321, Montpellier, 1853.
Pour l'appareil externe, elle est frappante entre :
Le scrotum et les grandes lèvres.
La rerge le clitoris,
Le bulbe de rorèthre le bulbe du y agio,
Les glandes de rorèthre. celles de la Yulve,
Les glandes (bnlbo-arétbrales) de Cowper celles ( boibo-yulvalres) de Bartholin .
Pour l'appareil interne, elle est facile à démontrer entre :
Les testicules
Les canaux déférents
Les erémasters
Les canaux éjaculateurs, l'ouvrant sur
le veramontanum , entourés de la
prostate;
L'extrémité Inférieure des canaux déférents et leurs vésicules séminales ;
et les ovaires, les trompes, les ligaments ronds ;
et le col utérin, conique, entouré de son agglomération glandulaire ;
et le corps de l'utérus, avec les glandes de sa muqueuse et sa richesse musculaire.
Enfin, l'organe intermédiaire est représenté par :
La portion membraneuse de Turèthre chex i . .
rhomme* I ct 'e v,*m 1 femme
Cette dernière analogie paraîtra seule étrange si Ton n'y a pas un peu réfléchi. Mais elle se justifie aisément. Le vagin, en effet, se développe dans le blastème intermédiaire au rectum et à la vessie, immédiatement au-dessus de l'aponévrose périnéale moyenne, par la formation, dans la cloison vésico-rectale, d'un canal qui va à la rencontre d'un côté de la fente vulvaire, de l'autre du col utérin. C'est identiquement dans le même point et de la même manière que se forme la portion membraneuse de l'urèthre de l'homme, en avant de la crête uréthrale (adossement des deux spermiductes) , en arrière de la fente ou gouttière pénienne qui ne tarde pas à se convertir en canal par une soudure inférieure étendue jusqu'au bulbe inclusivement.
De cette dernière analogie, confirmée d'ailleurs par toutes sortes de preuves que je ne veux pas reproduire ici, découle une conséquence qui ne laisse pas que de paraître, de prime abord, assez paradoxale, à savoir, que, chez l'homme, il n'y a pas, à proprement parler, de canal de l'urèthre, tandis qu'il y en a véritablement un chez la femme. Chez l'homme, le canal par où l'urine s'écoule de la vessie au dehors, n'est autre chose que l'analogue du canal vagino-vulvaire de la femme, développé d'autre façon et accommodé à d'autres usages. Chez l'homme, les voies urinaires proprement dites finissent au col de la vessie. Le canal qui y fait suite appartient, par son origine et sa finalité, à l'appareil génital. Il est, à vrai dire, et par-dessus tout, propulseur de la semence.
// se prête seulement à l'excrétion de l'urine, ce liquide le parcourant d'un bout à l'autre et passant successivement dans ses portions prostatique (col utérin), membraneuse (vagin), bulbo-spongieuse (vestibule); preuve nouvelle des différences de structure ou de destination que la nature sait imprimer aux organes fondamentalement les plus identiques *.
Du reste, la recherche des analogies, amenant à de pareils résultats, a principalement pour but de satisfaire l'esprit et de le conduire à la philosophie de la science; mais elle peut prétendre môme à quelques applications pratiques et au service de l'art. Si l'on s'occupe d'analogies organiques, ce n'est donc pas qu'on veuille assimiler l'un à l'autre des organes dissemblables, mais seulement qu'on trouve de l'intérêt à constater comment se forment et se différencient peu à peu des parties dont l'identité embryonnaire était telle qu'on ne pouvait d'abord se prononcer sur leur état futur; que la connaissance de ces analogies amène à des interprétations anatomiques et physiologiques inattendues, mais empreintes de la plus vive réalité; que l'on arrive, par cette seule méthode, à établir sur des bases solides l'histoire générale d'un appareil et d'une fonction ; que Ton peut enfin en déduire, au point de vue pathologique, des rapprochements exacts et utiles entre les organes dont on a constaté l'analogie anatomique.
1 J'ai professé depuis plus de quinze ans toutes ces analogies, je les ai développées dans un mémoire intitulé : Des différences que présente rorganisation du corps humain dans les deux sexes, et publié dans les Annales cliniques de Montpellier, 18SS. Mon collègue et ami, le professeur Rouget, avait été amené de son côté, par d'autres considérations, a faire des déterminations analogues, notamment pour le col de l'utérus et la portion prostatique de l'urèthre ; voyez ses Recherches sur le type des organes génitaux et de leurs appareils musculaires . Paris, 1855.
