CHAPITRE III Engorgement

L'engorgement de l'utérus est une tuméfaction permanente de cet organe, constituée par l'infiltration, entre ses éléments anatomiques normaux, de matière amorphe liquide ou semi-liquide.

La question de l'engorgement, je le reconnais avec un de nos meilleurs gynécologues, est grosse de discussions et de controverses.

Lisfranc eut tort d'en affirmer l'existence, sans chercher à en péné-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES

irer la nature; il eut le tort plus grand 'encore de confondre, par des erreurs de diagnostic, l'engorgement proprement dit avec la congestion, la métrite, les inflammations extra-utérines ou péri-utérines, les déviations, etc., et d'admettre, pour les besoins de la cause, des engorgements partiels, non-seulement du corps ou du col, mais de l'une ou de l'autre paroi, etc. M. Gendrin* lui assigna une nature inflammatoire. M. Velpeau* nia les engorgements existant d'une manière isolée et indépendante de toute autre affection. Ce sont des inflexions de l'utérus, dit-il, qui en ont imposé pour de véritables engorgements. Plus récemment, M. Scanzoni * a fait de l'engorgement chronique (et il n'y en a pas d'autre) le synonyme de l'inflammation parenchymateuse chronique de la matrice, et l'a caractérisé par une hypertrophie du tissu cellulaire utérin. Aran * admet que ce mot constate seulement le fait d'une augmentation de volume qui n'est qu'une des altérations les plus constantes d'une des phases, d'une des périodes de la métrite parenchymateuse chronique. MM. Hardy et Béhier6 disent que l'engorgement ou métrite parenchymateuse chronique est caractérisé par l'épanchement de matière plastique entre les fibres utérines. M. Nonat7 consacre un des chapitres de son ouvrage à la description de la métrite parenchymateuse ou de l'engorgement de l'utérus, et il se sert indifféremment de ces deux expressions pour désigner le môme état morbide dans tout le reste du livre. Quant aux prétendus engorgements partiels de Lisfranc, il en attribue l'apparence à des phlegmons péri-utérins méconnus. Ce sont ces phlegmons péri-utérins que M. Bernutz dit, à son tour, comme nous le verrons plus tard, n'être que des pelvi-péritonites. Les annotateurs de la dernière édition de Vallcix (Guide du médecin praticien), MM. Racle et Lorrain 8, tout en consacrant un court chapitre à l'engorgement, sous le titre de métrite parenchymateuse, engorgement de l'utérus, disent qu'il leur paratt absolument impossible, dans l'état actuel de la science, d'émettre une opinion formelle sur l'etigorgement chronique de l'utérus, et par conséquent qu'il leur semble inutile de le décrire. Le seul fait qu'il nous paraisse utile de signaler, ajoutent-ils, c'est que dans le cas où Ton croirait avoir reconnu un engorgement utérin, le traitement qui conviendrait ne différerait pas de celui que l'on applique à la métrite chronique interne. Mais je crois que cette opinion n'est pas entièrement conforme à la vérité.

Je pense que l'engorgement de l'utérus doit être admis, au même

* Clinique de la Pitié, t. II, p. 014 et sniv. Paris, 18*2.

* Traité de F étude anatomique des inflammations. Paris, 1826. » Discussion à l'Ac. de méd. 1849.

* Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 139. Paris, 1858. *Ou*. clt.p. 489,490.

* Traité élémentaire de pathologie interne, t. III, p. 68. Paris, 1855.

1 Traité pratique des maladies de Vutérus et de sei annexes, p. 112. Paris, I8G0.

* T. V, p. 184, p,^ mu

MALADIES UTÉRINES EX PARTICULIER

titre que la congestion cl la fluxion, et que, s'il est juste de l'atoi» tî^posHédé du rang auquel Lisfranc l'avait élevé, il ne L'est pas de méconnaître aujourd'hui jusqu'à son existence,

L'engorgement de l'utérus n'est pas caractérisé purement et simplement par l'augmentation de volume de l'organe; il Test encore, comme je î'ai dit en le définissant, par la durée et surtout par la nature de cet le tuméfaction. On peut le caractériser aussi par des signes qui permettent de distinguer cette augmentation de volume de celle qui est produite par d'autres états morbides, ces signes fussent-ils purement négatifs à Fend roi t de l'engorgement.

D'abord, pour ce qui est de la nature de l'engorgement, je suis bien ai^c de pouvoir justifier l'idée que j'en ai donnée par l'opimon d'un homme dont le* connaissances spéciales font autorité en cette matière» D'après mon collègue et ami, M. Ch. Itobin le mot enf/ft/yement devrai! être conservé dans la science pour désigner un état particulier consistant en une augmentation de volume et souvent de consistance, et caractérisé liislologiquement par la présence d'une matière amorphe, demi-solide ou liquide , qui a exsudé entre le» élément* anatomiques qu'elle tient écartés.., Celle matière, lorsqu'elle esl liquide ou demi-liquide, lient en suspension des granulations moléculaires, généralement graisseuses... A Tétai denii-M>lide, dans les portions dures qui avoisinent les parties enflammées d'une manière aiguè ou chronique, elle est parsemée de granulations moléculaires, azotées el graisseuses, abondantes, avec ou sans globules granuleux, dite de linflammation.-. Selon les conditions qui ont amené l'engorgement, il naît, surtout dans la matière amorphe, ou il ne naît pas des éléments fibro-plastiques, lesquels, sajou tant à ceux qui existent normalement dans le tissu, font pa>scr l'engorgement à l'étal d'induration chronique ou d'hypertrophie.

lin second lieu, pour ce qui esl des signes distinetifs entre l'engorgement et les autres maladies caractérisée^ par la tuméfaction, il suffira de présenter ici l'esquisse d'un tableau qui doit trouver sa place ailleurs. L'augmentation de volume est commune à l'engorgement, à la fluxion, a la congestion, à l'inflammation, à l'hypertrophie ; je ne parle pas des lésons organiques. Ces divers états morbides peuvent coexister; mai lev supposât-on isolés, tout en ayant ce caractère commun, ils se di Joignent les uns des autres par d'autres symptômes. Ainsi, avec l'augmentation de volume, on constate dans l'engorgement, l'absence de la douleur inflammatoire lout à fait caractéristique de la met ri le, de la coloration rouge brun ou violacée el des varicosilés delà congestion de*, raptus sanguins utérins ou viscéraux de la fluxion, de la consistance rf de l'induration de l'hypertrophie. < >u peul acquérir ainsi des preuves directes de son existence, non pas précisément sur te cadavre, où il est rare qu'on ail à constater de simples engorgements, mais surtout sur

i \nu», Matadiet *h futér»*, p. t»:. — Voir Ih> t. .VyJr/ï, nrlicle Erf'joryrmrnt.

ETATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES

les malades, par l'examen au toucher et au spéculum de l'utérus entier et notamment de la portion vaginale du col.

Enfin, pourquoi l'épreuve du traitement, que les anciens ne méprisaient pas et qui est souvent la pierre de touche de la nature d'une maladie (naturam morbonnn ostendunt curationes). ne serait-elle pas invoquée comme une dernière preuve de l'existence de l'engorgement utérin? Il ne me répugne en aucune manière d'ajouter cette présomption nouvelle à toutes les probabilités dont le faisceau me parait constituer une preuve réelle de l'existence d'un état morbide spécial auquel on doit conserver le nom d'engorgement.

J'ai vu des cas dans lesquels je n'ai employé aucun des moyens qu'il est nécessaire de faire intervenir en première ligne dans le traitement de la métrite, de la fluxion, de la congestion ou de l'hypertrophie, cl qui ont guéri sous l'influence d'un traitement simplement résolutif, propre à déterminer la résorption des sucs infiltrés dans les mailles du tissu normal de 1 organe.

Je me rappelle notamment une dame qui conservait depuis plusieurs années une tuméfaction de l'utérus survenue après des suites de couches graves, dont je n'ai pu juger qu'incomplètement la nature par le récit de la malade, mais dont l'accident le plus saillant fut une phlegma*ia alba dolens. Il n'y avait aucun symptôme de métrite, ni d'hypertrophie, ni de fluxion, pas môme de congestion confirmée. La santé était d'ailleurs assez bonne; mais la marche était à peu près impossible, et l'augmentation considérable du volume de la matrice était la seule cause apparente du mal, auquel je n'hésitai pas à donner le nom d'engorgement. Je ne pus faire accepter par la malade aucun traitementpharmaceutique, direct ou indirect, général ou local. J'eus grande peine à la faire consentir à essayer les eaux de Vichy, où je finis par la décider à se rendre et à passer plus d'un mois. Elle m'écrivait, peu de temps après, que la sensation incommode qu'elle éprouvait dans le bassin et l'impossibilité de marcher s'étaient dissipées de jour en jour, comme par enchantement ; et depuis plusieurs années, la guérison ne s'est pas démentie. Je ne parle pas de métrite, ni de fluxion; mais je demande seulement si une congestion, si une hypertrophie utérine se seraient dissipées ainsi, en si peu de temps, cl sous l'influence unique d'an moyen que l'expérience nous a appris déterminer avec tant d'efficacité la résolution des engorgements viscéraux.

Maintenant que j'ai donné les raisons qui m'ont fait conserver l'engorgement (infarctus) au nombre des états morbides de l'utérus, je vais énumérer les signes auxquels on peut le reconnaître et les moyens qui servent à le traiter.

Diagnostic. — L'engorgement peut naître spontanément, mais il est souvent la suite de la congestion ou de l'inflammation. Il peut exister seul, engorgement simple, proprement dit; ou eo-

so

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exister avec la congestion (engorgement mou, fongueux, saignant), avec l'hypertrophie (engorgement dur, hypertrophique), et môme avec la fluxion et l'inflammation ; mais il est rare, dans ce dernier cas, que les caractères de ces deux états morbides n'effacent pas ceux de l'engorgement lui-môme.

Enfin il peut tenir à des conditions purement locales; mais le plus souvent il est causé, ou du moins entretenu par une maladie générale, c'est-à-dire par une affection ou un état diathésique.

Signes subjectifs. — Comme dans la fluxion, dans la congestion, et généralement dans tous les états morbides accompagnés d'augmentation de volume de l'utérus, les malades éprouvent une sensation désagréable d'embarras, de plénitude, de pesanteur dans le petit bassin ; des tiraillements dans les lombes, moindres que dans la congestion; des tiraillements dans les aines, se prolongeant sur la face antérieure et interne des cuisses; une douleur gravative au sacrum, au périnée, moindre que dans la congestion et dans la fluxion.

Les malades n'ont pas dans le petit bassin, au vagin et à la vulve, la sensation de chaleur qui accompagne l'afflux sanguin ; mais elles éprouvent souvent du prurit vulvaire. Quelquefois, assez souvent môme, il y a une perle blanche fournie par une sécrétion utérine, muqueuse ou mucoso-purulente.

D'ordinaire il n'y a pas d'hémorrhagie utérine, les époques ne sont pas dérangées, la quantité du sang des règles est diminuée plutôt qu'augmentée. Ceci n'a pourtant rien d'absolu et j'ai vu de simples engorgements causer des ménorrhagies, et surtout des prolongations marquées de l'écoulement menstruel. Cette prolongation est parfois précédée et accompagnée d'un peu de dysménorrhée. Ces derniers accidents, la dysménorrhée et la ménorrhagie, tiennent à ce que l'engorgement favorise la congestion et l'empôchc de se juger aussi vite que d'habitude.

Les symptômes de voisinage peuvent se présenter comme dans la congestion : envies fréquentes d'uriner et d'aller à la garde-robe. Mais la vessie et le rectum tolèrent habituellement l'engorgement utérin mieux que la métrite, la fluxion ou la congestion. Ainsi la miction et la défécation ne sont pas toujours pénibles. La constipation est ordinaire, comme dans la plupart des maladies utérines, surtout dans celles qui s'accompagnent d'augmentation de volume de la matrice, avec stase des liquides.

Enfin de notrvelles présomptions s'ajouteront à celles que doivent faire naître les symptômes précédents, lorsque la malade se trouvera dans des conditions locales et générales propres à favoriser le développement des engorgements. Ces conditions sont : des accouchements ou des avortements répétés, des excès de coït, l'habitude des excitations libidineuses, etc., et surtout quelqu'une des diathèses rhu-

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matismale, dartreuse ou scrofuleusc dont l'influence sur la production de l'engorgement me parait manifeste.

Signes objectifs. — La palpation combinée avec le toucher fait reconnaître une augmentation de volume de l'organe. Le fond dépasse un peu le pubis, à moins qu'il n'y ait un abaissement marqué de tout l'utérus. Le doigt, porté dans le cul-de-sac vagino-utérin, sent quelquefois le corps déborder le col. Le plus souvent, en effet, l'engorgement porte sur la totalité de l'organe ; mais il peut y avoir engorgement du corps seulement ou engorgement du col.

La portion vaginale du col, comme œdémateuse, acquiert quelquefois des proportions si considérables, que les plus gros spéculums ne peuvent l'embrasser. Les deux lèvres se renversent souvent en dehors, par Teflet de la tuméfaction, et enlr'ouvrent l'orifice chez les femmes antérieurement accouchées. L'une des lèvres est souvent beaucoup plus grosse que l'autre, circonstance qui semblerait justifier l'opinion de la possibilité des engorgements partiels; mais c'est là seulement une différence de degré : l'engorgement est général, il est seulement un peu plus fort sur une des deux lèvres que sur le reste du col ou de l'utérus.

Ce gonflement du col ne s'accompagne pas de rougeur, ou du moins d'une altération de la couleur normale. Pourtant on peut constater parfois que le col est hypérhémié, congestionné, plus rouge que dans l'état naturel ; plus souvent, qu'il est mou, sans être saignant, pâle, blafard, comme œdématié .

Cette consistance et cette coloration du col peuvent varier, parce que l'engorgement est souvent compliqué ou qu'il peut tenir à des causes locales différentes : ainsi l'utérus est plus mou, quand l'engorgement coexiste avec une congestion ou y a succédé ; il est plus dur, quand l'engorgement a succédé à l'inflammation ou se complique de la coexistence de cet état morbide. Elles sont aussi diversement appréciées par les auteurs, suivant l'acception dans laquelle ils prennent le mot engorgement : ainsi M. Scanzoni dit que le tissu de l'utérus engorgé crie sous le couteau, mais il faut se rappeler que sous le nom d'engorgement il décrit l'hypertrophie ; M. Nonat dit aussi que la consistance de l'utérus est plus ferme, qu'elle est généralement augmentée plutôt que diminuée et qu'il y a une hypérhémié manifeste ; mais nous savons qu'il décrit sous le nom d'engorgement une sorte de phlegmasie hypertrophique.

Ajoutons, comme caractère assez important, que le col, tout en étant tuméfié et parfois hypérhémié, ne donne pas au loucher de sensation de chaleur.

Le toucher et la palpation font encore apprécier un changement dans la situation ou dans la direction de l'organe. Souvent en effet on trouve l'utérus déplacé ou dévié, comme il l'est à la suite de tout accroissement de volume qui en augmente le poids. Mais il faut bien se garder

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de croire que les déplacements en dépendent nécessairement et qu'on doive expliquer la diversité des déplacements, comme on l'a fait à une époque sous l'influence des idées de Lisfranc, par la diversité de siège de l'engorgement : l'antéversion par l'engorgement de la paroi antérieure, la rétroversion par l'engorgement de la paroi postérieure, la flexion par un engorgement du fond de l'organe, etc. C'est une idée purement spéculative, que l'observation n'a ni inspiréeni confirmée. Pourtant il faut reconnaître que s'il était prouvé qu'une partie de l'utérus peut prendre sur l'autre une supériorité de volume incontestable, et qu'en môme temps le tissu de l'organe peut être ramolli, il n'y aurait rien de déraisonnable à supposer que des flexions ou des déviations pussent être produites par cette double influence. En définitive on n'a donné aucune raison sérieuse ni pour réfuter, ni pour justifier l'opinion de ceux qui présentent l'engorgement ou toute augmentation de volume de l'utérus comme étant quelquefois la cause des flexions ou des déviations de cet organe.

Le cathétérisme fait constater une augmentation dans la longueur des cavités utérines, en même temps qu'une dilatation de ces cavités; toutefois cette dilatation est moiudre que dans l'hypertrophie proprement dite. En le combinant avec la palpation et le toucher, on peut apprécier, quoique sans aucune précision, l'augmentation d'épaisseur des parois.

On peut constater enfin des signes sensibles de complications diverses, par exemple une dilatation variqueuse des veines des organes voisins, des ligaments larges, du vagin, de la vessie, du rectum, témoignant de la coexistence d'une congestion avec l'engorgement; ou bien une leucorrhée vaginale, un catarrhe chronique de la vessie, etc.

Diagnostic différentiel. — Je place ici les éléments d'un diagnostic différentiel, à cause du caractère moins affirmatif que présentent les signes de l'engorgement, comparés à ceux des autres états morbides qui l'avoisinent ou qui peuvent lui ressembler. Je pense aussi que, pour suppléer aux lacunes qui se trouvent dans les ouvrages où les doutes élevés sur sa réalité ont fuit passer sous silence sa description, il convient de grouper les signes qui le distinguent des maladies avec lesquelles il a été confondu. Cette confusion me parait d'ailleurs d'autant moins surprenante que je suis aujourd'hui convaincu que, suivant les tempéraments ou les constitutions des malades, suivant les affections auxquelles elles sont exposées, les diathèses dont elles sont atteintes, ou les conditions extérieures dans lesquelles elles se trouvent, il peut y avoir, sous l'influence de la môme cause, fluxion, congestion, engorgement, inflammation, hypertrophie de l'utérus. Il peut même y avoir coexistence de l'un de ces états avec un autre, ce qui constitue une complication. En un mot, aucune de ces maladies n'a un caractère spécial, encore moins spécifique, qui l'empêche, suivant le cas, de se développer exclusive-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES

ment à la place d'une autre, et même de la compliquer, de la précéder on de la suivre. Cela n'empêche pas l'engorgement d'exister, au même titre que chacun des états morbides que j'ai rapprochés de lui, parce qu'il a ses caractères, ses conditions d'existence, et surtout ses indications thérapeutiques, tout aussi bien qu'aucun autre.

11 faut donc distinguer l'engorgement de l'œdème, de la fluxion, de la congestion, de l'inflammation, de l'hypertrophie, de l'induration phlegmasique, qui peuvent être le plus aisément confondues avec lui ; ainsi que de l'induration squirrheuse, des corps ûLreux et de la grossesse avec lesquels la confusion est plus difficile.

Dans tous ces états morbides il y a augmentation de volume, totale ou partielle, de l'utérus.

L'œdème pourrait être confondu plus facilement que les autres avec l'engorgement ; il en diffère pourtant par sa nature et ses symptômes. Il est, à proprement parler, une infiltration de sérosité ou une hydropisie interstitielle, passagère, due à la compression, ou bien à la difficulté qu'apportent à la circulation la présence de certaines tumeurs, le développement du cancer, l'obstruction des veines, les modifications de tissu concomitantes de quelques ulcères, la diphthérite, etc. Le col est volumineux ; quoique paraissant tendu, il est mou au toucher et dépressible ; il est pâle, blafard ; en un mot il présente des caractères analogues à ceux qui permettent de diagnostiquer l'œdème dans les autres régions.

Dans la fluxion, la congestion, lamrtrite, il y a hypérhémie, distension des vaisseaux par le sang, caractérisée à la vue par une coloration rouge plus ou moins foncée. L'engorgement tient de l'œdème plus que de l'hypérhémie et coïncide plus souvent avec une diminution qu'avec une augmentation de la rougeur du tissu. Lorsque avec de l'engorgement le col présente de l'hypérhémie ou des marques de congestion sanguine, ces marques sont disséminées; on les trouve sur un point et non sur l'autre, quelquefois sur la lèvre postérieure et non sur l'antérieure, ou sous la forme de petites arborisations veineuses, formant un Ilot hypérhémié au milieu d'une surface moins colorée; on dirait de petites congestions passives produites par les obstacles que l'engorgement opposfe à la circulation sur tel ou tel point du tissu utérin.

La fluxion a dans son invasion rapide et dans sa marche des allures tout autres que celles de l'engorgement. Celui-ci se produit lentement, s'accroît de jour en jour, et persiste sans présenter des alternatives d'augmentation et de diminution, et sans provoquer des troubles réactionnels ou des symptômes généraux très-graves. La fluxion au contraire fait une invasion relativement soudaine, et disparaît promptement; ou bien, si elle persiste, alors même'qu'ellc passe à l'état chronique, elle se fait remarquer par des alternatives d'accroissement et de résolution, par le retour in terra itt Ait d'afflux et môme de raptus sanguins, non-seulement sur l'utérus, mais sur les principaux viscères ; par des ménorrhagies et

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des métrorrhagies souvent très-graves; enfin par un cortège de symptômes locaux et généraux plus aigus, plus douloureux, se manifestant plus brusquement et disparaissant aussi plus rapidement.

La congestion, outre la coloration violacée générale et persistante de la portion vaginale du roi, s'accompagne de tiraillements lombaires, de douleurs au sacrum et dans tout le bassin, de douleurs vésicales et rectales plus aiguës, plus violentes et plus persistantes que celles de l'engorgement, de douleurs dysménorrhéïques, souvent d'hémorrhaiiierépétées et d'appauvrissement du >ang, en un mot d'un cortège de symptômes généraux et locaux, moins aigus mais plus persistants que ceux delà fluxion, plus graves surtout, plus intenses et ayant sur l'économie entière plus de retentissement que ceux de l'engorgement.

La métrite ne s'accompagne pas seulement d'hypérhémie, de dilatation vasculaire, de douleurs de distension et de compression, désenflions gravatives très-pénibles, et quelquefois expulsives, qui sont communes à la fluxion et à la congestion. Elle se distingue encore de l'engorgement, aussi bien que de ces deux états morbides, par son mode d'invasion, qui est celui des inflammations, l'acuité des douleurs spontanées ou provoquées par la pression, le caractère lancinant de ces douleurs, la chaleur fortement ressentie non-seulement par la malade, mais par le doigt qui pratique le toucher, la sécrétion purulente qui survient parfois après un certain temps, enfin par des symptômes généraux différents de ceux de la congestion et de la fluxion et à la fois plus graves, notamment par de la fièvre.

L'hypertrophie, consistant dans un développement excessif des éléments normaux, soit musculaires, soit fibreux, soit fibro-plastiques, produit par un surcroit de nutrition, enlraine peu de changements dans la forme, la coloration, et même la consistance de la matrice. L'organe est plus volumineux qu à l'ordinaire ; mais il n'est pas altéré dans sa texture. IL y a seulement condensation de ses éléments constitutifs, et par conséquent un peu plus de ilurele, de résistance et d'épaisseur des parois. La lenteur de la marche, qui remporte de beaucoup sur celle de l'engorgement, et la résistance au traitement qui est extrême, aideront à compléter le diagnostic différentiel, — L'induration, qu on a souvent confondue avec l'hypertrophie, et qui est le résultat d'un travail phlegmasique ayant versé dans la trame de l'organe un produit morbide qui s'est organisé à la façon d'un tissu cicatriciel, limité dans son siège, criant sous le scalpel, très-dur, très-résistant à la pression dti doigt, se distinguera encore plus aisément de l'engorgement.

Quant h l'induration squirrheusc, aux corps fibreux et à la grossesse, il me semble qu'on ne peut guère les confondre avec l'engorgement utérin, L'iuduration squirrheusc, outre qu'elle est plus dure, présente habituellement des bosselures, des inégalités» perceptibles dans la profondeur du tissu par le toucher, si elles ne le sont pas à la surface par la vue, inégalités qui permettent de la distinguer non-seulement de l'engorge-

ment, mais de l'hypertrophie. Les corps fibreux, sans compter les autres symptômes que nous aurons l'occasion d'énumérer plus tard, se signalent par des pertes abondantes, des métrorrhagies qui appauvrissent rapidement le sang et débilitent les malades. Enfin la grossesse, abstraction faite des autres signes généraux et locaux, se distinguera toujours par la couleur violacée, le raccourcissement et le ramollissement du col.

Traitement. — Il est bon de rappeler d'abord que l'engorgement de l'utérus est curable, tandis que l'hypertrophie invétérée, celui de tous les états morbides de l'organe avec lequel on pourrait le plus facilement le confondre, ne l'est pas.

Secondement, beaucoup de femmes, arrivées à l'âge critique, ne demandent pas à être traitées de leurs engorgements, parce que, bien que la maladie persiste, les douleurs se dissipent ou se laissent facilement apaiser par des palliatifs; cet âge est donc favorable à la tolérance de la maladie. Mais la jeunesse est favorable au contraire à la guérison; elle jouit d'une activité de la circulation et généralement de toutes les fonctions, qui facilite la résorption des sucs interposés aux éléments utérins normaux ; de plus, les fonctions mêmes de l'utérus, la menstruation, la grossesse, si elle est possible, sont autant de moyens de guérison dont le médecin peut tirer habilement parti pour la cure radicale d'un engorgement, car l'évolution rétrograde qui s'empare de l'utérus à la suite de chaque grossesse et même à la suite de chaque menstruation, est très-favorable à la résolution complète de l'organe.

Les indications à remplir sont les suivantes :

Détourner les mouvements fluxionnaires, dissiper les congestions, écarter en un mot toutes les causes d'hypérhémie qui, en augmentant la quantité de sang, facilitent l'augmentation de l'engorgement ou du moins en empêchent la résolution ;

Rendre les sucs épanchés susceptibles d'être résorbés et activer dans l'organe et dans l'économie entière les actes naturels par lesquels on peut espérer de produire cette résorption ;

Combattre les diathèses sous l'influence desquelles l'engorgement s'est développé ou entretenu.

Enfin, si l'on ne parvient pas à le dissiper, atténuer du moins, par un traitement palliatif, les conséquences les plus pénibles qui résultent de son existence, la douleur, la constipation, la difficulté de marcher, etc.

La première indication sera remplie par les mêmes moyens que nous avons déjà signalés comme les plus propres à combattre la fluxion et la congestion. Us seront d'autant plus efficaces que l'engorgement sera compliqué de l'un ou de l'autre de ces états morbides.

On devra être très-sobre d'émissions sanguines, mais insister au contraire sur les révulsifs cutanés et intestinaux ou sur l'hydrothérapie.

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ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 47S

Les moyens dont je viens de parler agissent incontestablement contre 1 état diathésique et, en les employant, on a l'avantage de remplir à la fois deux indications. Mais c'est alors surtout qu'il faut savoir guider le choix que Ton doit faire, par la connaissance des autres symptômes ou des autres états pathologiques propres à nous éclairer sur la nature de la diathèse qu'il faut combattre. Suivant qu'elle sera rhumatismale, scrofuleuse,* dartreuse, on donnera la préférence aux bains sulfureux, ou alcalins, à l'hydrothérapie, aux bains de mer, aux préparations d'iode, enfin aux préparations arsenicales à faible dose, interrompues et reprises, et longtemps continuées, de manière à produire dans l'économie une modification aussi durable que profonde.

Dans ce cas, un des moyens les plus énergiques et les plus efficaces, c'est la cautérisation du col de l'utérus. Quelques-unes des pommades que j'ai énumérées, notamment la pommade à l'iodure de chlorure niercureux, déterminent bien la suppuration de la muqueuse du col. On peut essayer aussi l'application du vésicatoire sur le col, ou la cautérisation de cet organe par le caustique Filhos. Mais je ne connais pas de moyen moins douloureux et plus efficace, dans cette circonstance, que la cautérisation actuelle. Tous les épispastiques ou tous les autres caustiques sont douloureux et ne produisent, en comparaison du fer rouge, que des effets superficiels. La cautérisation actuelle seule détermine une suppuration assez longue, qu'on peut renouveler en cautérisant partiellement le col à plusieurs reprises, tantôt une lèvre, tantôt l'autre, de manière à laisser un mois d'intervalle entre la guérison de la première cautérisation et une cautérisation nouvelle, et à s'assurer de& progrès que l'on fait vers la guérison, à la chute de l'escarre. On peut panser la plaie avec du cérat opiacé ou une pommade résolutive, ou bien avec des préparations astringentes, telles que le peroxychlorure de fer.

Enfin le traitement palliatif et adjuvant consiste à calmer les douleurs par des bains, des sédatifs, des antispasmodiques, quelques gouttes de laudanum en lavement; à combattre la constipation par des laxatifs doux; à faciliter la digestion par des amers et quelques toniques; à soutenir enfin les viscères abdominaux par une ceinture hypogastrique, si leur pression, comme cela arrive assez souvent, est douloureuse pour la matrice.