CHAPITRE IV
Métrite.
La métrite est l'inflammation de l'utérus. On en a, suivant l'époque et la nature des idées régnantes de pathologie générale, singulièrement
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amoindri ou exagéré le rôle dans la pathologie utérine. Assurément elle y occupe une place importante, mais qu'il convient de limiter. Il est certain aussi que l'inflammation des annexes, ovaires et trompes, et celle des tissus péri-utérins, phlegmons péri-utérins, péritonite périutérine, sont des maladies fréquentes et dont le retentissement sur l'organisme est peut-être plus grand encore que celui de la métrite proprement dite. Enfin ces états morbides, à fond commun, à localisations diverses, s'enchaînent les uns aux autres et peuvent coexister ou se succéder chez une même malade.
Aussi ai-je pensé que la communauté de nature avait plus d'importance que la diversité de siège et fait suivre immédiatement la description de la métrite de celle de l'ovarite et de l'inflammation périutérine.
L'extension trop grande donnée de nos jours à la métrite dans la pathologie utérine provient de ce que l'on ne distingue pas la métrite franche, ou métrite proprement dite, de l'inflammation totale ou partielle développée dans la matrice à l'occasion d'un autre état pathologique, à l'égard duquel elle peut être un retentissement sympathique, ou une réaction symptomatique, ou bien une simple coexistence.
Prenons quelques exemples.
Qu'un herpès, ou toute autre forme de maladie dartreuse, devienne sur le col le point de départ d'un ulcère, un travail phlegmasique se développera tout autour de lui, à la longue une inflammation du col pourra en résulter; mais, du moins pendant longtemps, et s'il n'y a pas d'autre cause directe d'irritation, l'inflammation proprement dite ne jouera aucun rôle.
Le catarrhe de la muqueuse utérine, très-fort, très-invétéré, ne siège pas impunément sur cette membrane, sans que l'irritation, l'activité de la sécrétion, l'altération de nature de cette sécrétion, etc., puissent déterminer dans toute la muqueuse, et même au delà de ses limites, un travail phlegmasique, comme elles peuvent y déterminer une fluxion, une congestion, un engorgement, une hypertrophie, des fongosités, etc. Mais l'inflammation proprement dite n'est ni la cause, ni la compagne habituelle de cet état morbide auquel il convient de réserver le nom de catarrhe utérin.
Le cancer détermine autour de lui non-seulement une irritation très-vive, des fluxions, une congestion, de l'engorgement, mais même des actes phlegmasiques, qui s'emparent de sa masse comme des tissus environnants, y concentrent la chaleur, l'indurcnt ou la ramollissent, la rendent douloureuse, saignante, finissent par l'ulcérer, etc., sans que jamais on puisse dire que c'est là une inflammation réelle soit de l'utérus, soit de quelque partie de l'organe.
L'inflammation réelle de l'utérus, ou ce qu'il faut décrire sous le nom de métrite, n'est donc pas l'acte de nutrition vicié, caractérisé par l'hy-
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pérbémie, la rougeur, la chaleur, le gonflement, la douleur, l'activité plastique, le ramollissement ou l'induration, qui peut être provoqué sur un point ou sur la totalité de l'organe par l'existence antécédente d'un <état morbide caractérisé, tel que la leucorrhée catarrhale, les granulations, les ulcères, le tubercule, le cancer, l'hypertrophie, etc., de même qu'il peut y être entretenu par le développement consécutif de ces diverses lésions dont il a été lui-même la cause occasionnelle. Cette viciation de l'acte nutritif a bien certains caractères de l'inflammation; elle peut s'élever jusqu'à la hauteur d'une inflammation symptomatique d'un des états morbides que je viens d'énumérer, lequel joue alors, par rapport au tissu utérin, le rôle de l'épine dont la présence est la cause d'une inflammation traumatique; mais elle est habituellement subordonnée à celui-ci, et, qu'elle puisse être négligée ou qu'elle doive être combattue comme complication, elle n'est assurément pas la source des indications principales.
Voilà pourquoi le catarrhe, les ulcères, les granulations, l'engorgement, l'hypertrophie, ne me paraissent pas plus que le tubercule et le cancer devoir être pris pour de l'inflammation. Tout au plus peuventils en être quelquefois des conséquences, comme ils peuvent en être des causes.
L'inflammation, qu'elle soit franche ou qu'elle ne le soit pas, est antre chose : locale ou générale, elle suppose une nature à part, une nature inflammatoire. C'est d'elle seule que je m'occuperai, sans nier cependant qu'au lieu de la trouver seule, on ne la rencontre quelquefois associée à d'autres étals morbides et qu'on ne doive, pour simplifier, la combattre elle-même, avant ou concurremment avec l'application à ces états divers des traitements qui peuvent leur convenir.
Voici d'ailleurs, ce me semble, une nouvelle preuve que l'extension trop grande donnée à la.métrite n'est pas naturelle. La diversité des états morbides qu'on a fait rentrer sous la dénomination commune de métrite, est si grande, qu'on a été obligé de diviser ensuite celle-ci en variétés qui correspondent justement à ces états morbides divers, et l'on reconnaît qu'elle en présente un si grand nombre, qu'il est impossible de tracer pour la métrite une description d'ensemble ou générale N'est ce pas la meilleure critique du sens dans lequel on veut entendre le mot inflammation utérine? Du moment que la congestion, l'engorgement, l'hypertrophie, les granulations, le catarrhe, tout ou presque tout rentre dans la métrite et qu'on est obligé pourtant, pour caractériser des états morbides si différents, de distinguer une endométrite ou métrite interne, une para métrite ou métrite moyenne, une périmétritc ou métro-péritonite, une métrite muqueuse et une métrite parenchymateuse, une métrite du col, appeléeassez improprement métrite externe,
1 Racle et Lorrain, addition A la \* édition du Guide du médecin praticien de Valleix, V, p. US. Paris, 1861.
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et une métrite du corps, une métrite aiguë et une métrite chronique, une métrite non puerpérale et une métrite puerpérale et même une métrite post-puerpérale, je comprends qu'on se demande qu'est-ce que la métrite et qu'on ne puisse pas en faire une description générale. Sans doute il n'existe pas un type de la métrite, comme on voudrait le rencontrer pour la simplicité de la description. L'utérus est sujet à tant de variations par sa structure, par la nature même de ses fonctions, par la grossesse surtout, que l'inflammation, en l'atteignant dans des conditions qui sont si différentes d'un sujet à l'autre, peut bien présenter aussi, dans ses manifestations, des différences dont les écarts sont plus grands que pour tout autre organe. Mais aiguë ou chronique, interne ou externe, muqueuse ou parenchymateuse, et même puerpérale ou non puerpérale, la métrite est toujours la métrite, et je ne pense pas qu'on doive confondre avec elle la leucorrhée, l'hypertrophie, les granulations, les ulcères, pas plus que la congestion et l'engorgement.
La métrite peut être générale ou partielle, suivant qu'elle porte sur la totalité de l'utérus ou seulement sur une de ses parties. On appelle métrite muqueuse celle qui porte sur la membrane muqueuse; quelques auteurs l'ont appelée aussi métrite interne ou métrite catarrhale, la confondant avec le catarrhe utérin. On nomme métrite parenchymateuse celle qui envahit le tissu propre ou musculaire de l'organe. Quelques médecins, tels que MM. Scanzoni, Nonat, etc., désignent sous le nom de métrite externe la métrite du col. Il faudrait affecter par contre la désignation d'interne à celle qui atteint le corps, ce qui n'a pas été fait : il est certain pourtant que l'inflammation partielle peut se borner au col ou au corps, soit qu'elle en atteigne le parenchyme, soit qu'elle en affecte la membrane muqueuse.
Dans l'un et l'autre cas la métrite peut être aussi aiguë ou chronique. Celle qui survient après l'accouchement a ordinairement une marche aiguS. La métrite chronique est celle qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique hors de l'état de gestation. Elle débute même habituellement sous cette forme, affectant dès le commencement la marche et les allures d une maladie chronique. Pourtant, on peut la rencontrer quelquefois avec une marche aiguë, surtout lorsqu'elle a été causée par un traumatisme.
Relativement à l'état puerpéral, qui entraine dans la vitalité de la femme et dansle caractère des maladies qui peuvent l'atteindre, tant de modifications lui appartenant exclusivement, on a divisé la métrite en puerpérale et non puerpérale. Chomel, allant plus loin, avait même distingué de la métrite puerpérale proprement dite, qui se développe immédiatement après l'accouchement, la métrite post-puerpérale qui se développe seulement quelques jours après. Eh bien ! toutes ces divisions sont fondées sur des nuances, et j'avoue que je ne puis admettre, entre la métrite puerpérale et celle qui ne l'est pas, d'autre différence
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que celle qui résnlte de la disposition extrême delà première à la suppuration et de la fréquence des complications, telles que la lymphangite, la phlébite, la péritonite, etc., qui en aggravent le pronostic. 11 y a entre elles une différence de simplicité ou de complication, comme il peut s'en rencontrer, à un degré moindre, entre d'autres cas de métrite, comme il y a une différence de marche entre la métrite aiguë et la métrite chronique. Ces différences sont importantes à signaler; mais elles ne comportent pas des descriptions spéciales pour deux formes d'un état morbide qui est fondamentalement le môme et dont il convient dès lors de ne pas scinder le tableau, si l'on veut en prendre une idée k la fois juste et complète.
Je ne fais pas intervenir ici la question de la fièvre puerpérale, qui ne me parait pas jugée. Toutefois, on doit reconnaître que, si des métrites puerpérales ont été englobées dans la description de la fièvre puerpérale et en ont altéré les traits, il a été constaté que de nouvelles accouchées peuvent succomber à une fièvre grave, qui détermine souvent des altérations dans l'utérus comme dans les autres organes, plus encore que dans les autres organes, mais qui peut aussi ne laisser dans la matrice aucune trace de son passage, comme les autopsies en font foi *, et qui n'est par conséquent pas une fièvre simplement symptomalique d'une métrite ou d'une phlébite utérine. Mais nous avons assez de questions difficiles à soulever, sinon à résoudre, dans l'exposition des maladies utérines, pour ne pas aborder ici une des plus obscures, celle de la fièvre puerpérale. Du reste, ce n'est pas l'existence de la fièvre puerpérale qui est pour nous en question, mais l'existence de la métrite puerpérale. Comme celle-ci ne peut être contestée et qu'il s'agit seulement de savoir s'il faut en faire un état morbide tout différent de l'inflammation de l'utérus à l'état de vacuité, ou si la métrite puerpérale et l'inflammation utérine hors de l'état de gestation ne sont qu'une seule maladie avec plus ou moins de complications, nous pouvons passer outre et nous appliquer surtout au diagnostic et au traitement soit de la métrite, soit de ses complications.
Enfin, relativement à la manière d'être, si importante à considérer pour le pronostic et pour le traitement, la métrite peut être simple ou compliquée. Les complications sont : l'inflammation de l'ovaire, celle de la trompe, l'inflammation péri-utérine, la péritonite, les abcès ou phlegmons péri-utérins, pelviens, iliaques, enfin la lymphangite, la
1 Beaucoup de médecins admettent que la fièvre puerpérale est une maladie essen - UaHe, caractérisée par une altération du sang. Lors de la discussion qui eut lieu on 1858 à l'Académie de médecine, MM. Guérard et Depaul furent les défenseurs de cette opinion et apportèrent de nouveaux faits à l'appui. Il me suffira de rappeler ici le cas 4e cette élève sage-femme qui succomba à la fièvre puerpérale, ou du moins à une maladie qoi eo présentait tous les caractères, bien qu'elle fut vierge et qu'elle n'eût point alors tes règles. Je ferai observer encore que M. Lorrain, dans sa thèse ( 0? PEfal puerpéril chez le fœtus et le nouoeatt-né, Paris, 1855}, a démontré la solidarité qui existe, à cet égard, entre la mère et l'enfant.
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phlébite, la phlegmasia alba dolens, la résorption purulente, qui sont les complications les plus graves de la métrite et surtout de la métrite puerpérale.
Il est probable qu'il en est de la métrite comme des maladies utérines en général, c'est-à-dire qu'elle est plus fréquente dans la période d'activité sexuelle, et plus fréquente encore dans la portion de cette période où l'activité sexuelleestle plus enjeu. Il résulte des recherches faites par M. Nonat sur 300 malades, que la plus grande fréquence des phlegmasies utérines est de J5à 45 ans, c'est-à-dire pendant la période menstruelle, et que, dans cette période, l'âge où la femme est le plus exposée
la métrite est celui de 20 à 30 ans, c'est-à-dire, Tâge où les fonctions génératrices s'accomplissent avec le plus d'activité, où les rapports sexuels sont le plus fréquents et où les grossesses sont le plus nombreuses. Seulement il faut se rappeler que M. Nonat englobe dans la métrite plusieurs états morbides, tels que la leucorrhée, l'engorgement et diverses maladies du col que nous en séparons.
Les constitutions appauvries, les tempéraments lymphatiques paraissent plus disposés que les autres à la métrite, et surtout aux accidents morbides rattachés à la métrite par un lien quelconque, tels que l'engorgement, l'ulcération, etc. L'utérus en particulier parait disposé à s'enflammer, chez certaines femmes, par une sorte de faiblesse ou de susceptibilité naturelle, d'après M. H. Bennet *. Mais je pense qu'il en est de cette susceptibilité naturelle de l'organe comme des aptitudes de famille dont parle M. Nonat, lesquelles disposent à toute autre maladie utérine autant qu'à la métrite.
Il estdifficile de décider si le genre de vie des indigents ou des riches, si l'action continue de certains aliments comme du café au lait,- de certains vêtements comme des corsets, de certaines maladies comme de quelques états diathésiques, des maladies du cœur ou de l'estomac, de certains médicaments tels que les injections vaginales ou les emménagogues, prédisposent réellement à la métrite.
L'influence des causes déterminantes sur le développement de la métrite est plus évidente. Tout ce qui peut congestionner ou irriter l'organe peut développer l'inflammation de l'utérus. Les troubles de la menstruation et surtout la suppression brusque des règles par une cause physique ou morale, l'accouchement naturel et artificiel avec les opérations qu'il comporte ou les accidents qui le suivent, tels que rétention du placenta, disparition des lochies, de la sécrétion lactée, etc., en sont les causes les plus fréquentes.
Les manœuvres pour provoquer l'avortement, la répétition trop fréquente des rapports sexuels, la disproportion du pénis, la masturbation, le séjour prolongé de corps solides, tels que pessaires ou éponges, dans le vagin, enfin les opérations pratiquées sur le corps ou le col de
1 Ouvr. cit., p. 33.
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l'utérus, telles que rabaissement de l'utérus pour l'extirpation d'un polype, le débridement du col ou sa déchirure, l'introduction du cathéter, le séjour à demeure du redresseur à tige, surtout avec les modifications apportées à cet instrument par Valleix, enfin la cautérisation même du col peuvent être des causes de métrite. Je répéterai, à cette occasion, combien il est nécessaire de pratiquer la cautérisation de la portion vaginale du col d'après les règles que j'ai tracées. Autant cette opération est innocente et efficace, quand elle est bien pratiquée et surtout accompagnée de soins convenables, repos, réfrigérants, régime, propres à prévenir le développement de l'inflammation à sa suite, autant elle est dangereuse lorsqu'elle est mal faite ou que toutes les précautions dont je parle sont négligées. On est étonné de voir des médecins cautériser le col de l'utérus, même au fer rouge, dans leur cabinet, renvoyer ensuite leurs malades chez elles et les laisser marcher les jours suivants. Si une métrite aigu? n'éclate pas toujours à la suite de ces imprudences, une inflammation chronique ne se développe pas moins peu à peu, prenant un nouvel accroissement après chaque opération, augmentant chaque fois les douleurs qu'on espère calmer, et provoquant, par suite, de nouvelles applications inopportunes d'un moyen qui, au lieu d'être un remède, finit par être la principale cause d'un nouveau mal dont les malades ont ensuite tant de peine à guérir. J'ai vu bien des cas de cette espèce, et j'ai compris comment les opérations les mieux indiquées peuvent tomber, par l'abus, l'inopportunité, ou l'absence de toute précaution préventive, dans un discrédit immérité.
D'autres traumatismes, tels que les chutes sur le bassin ou sur le ventre, les coups, les chocs, les violences, les blessures reçues sur l'hypogastre ou dans le vagin, peuvent être aussi des causes déterminantes de métrite.
Les inflammations déjà existantes dans les organes voisins peuvent se propager à l'utérus, telles sont l'ovarite, l'inflammation des trompes, la vaginite, et les phlegmons péri-utérins, qui agissent à la fois comme tumeurs gênant la circulation, comme centres de fluxion ou de congestion, et surtout comme foyers de propagation de l'inflammation par continuité de tissu. Quant au rectum et à la vessie, l'inflammation se propage plutôt de l'utérus vers ces organes, que de ces organes vers l'utérus.
Quelle influence faut-il attribuer aux déviations utérines, qui peuvent congestionner l'organe, aux tumeurs intra-utérines, telles que les polypes et les corps fibreux, aux tumeurs extra-utérines, à la constipation, etc., sur le développement de la métrite? II est difficile de la préciser.
Les désirs non satisfaits, le célibat, les chagrins, les émotions morales, l'action du froid, la suppression d'un exutoire, etc., ne me paraissent pas être des causes de métrite plus que de toute autre maladie. Ces circonstances font partie d'une étiologie banale, dans laquelle on peut
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luira tout entrer, car il n'est pas une condition étrangère aux conditionhabituelles de la santé qui ne puisse devenir une cause de maladie. Ainsi les émotions morales agissent surtout indirectement en suspendant la menstruation; le froid peut être nuisible chez les femmes récemmentaccouchées, ou à l'époque (le leurs règles, par exemple en provoquant la suspension de rhémorrhagie menstruelle, comme le feraient un bain de pieds ou de siège froid, une injection froide, etc. Mais on voit que les vraies conditions du développement de la mélrite sonl moins le froid, les émotions morales, etc., que les troubles menstruel» ou les accidents puerpéraux produits par l'action de ces causes sur Inr nanisme et en particulier sur l'utérus.
En résumé r accouchement, ravortement, ou à leur suite le défaut de soins hygiéniques, les imprudences, comme celle de se lever trop tôt; les manœuvres obstétricales, application du forceps, version, contusion et déchirures du col; les troubles de la menstruation ; tes lésiontraumatiques causées surtout par l'introduction de liges dan- l'utérus la cautérisation, les pessaires ; les excès vénériens, surtout à l'époque menstruelle ou peu de temps après les couches ou l'avorteraient : telle* sont les causes les plus fréquentes de la métrite.
Rarement l'inflammation utérine se manifeste hors de ces conditions.
Pourtant elle peut se développer même chez les vierges; mais c V Si II plus souvent à la suite de catarrhe, de fluxion et de congestion utérines, ou de désordres de la menstruation mal soignéset disposant la matrice à s'enflammer, ou sous l'influence d'imprudences, d'ébranlement marches forcées, de danses, de courses en voiture, etc. J'ai vu plusieurs lois des maladies utérines chez des filles vierges, mais bien plus souvent des congestions ou des catarrhes que des inflammations. Du reste celle-ci sont relativement rares chez les femmes h l'état aigu, en dehors de l'état puerpéral» Les exemples cités par Lislïanc, p;tr MM. Du parque, Henri Bcnnet, Àran, Nonat, et1 antres, peuvent causer quelque méprise à cet égard ; mais il faut se rappeler que ces médecins ont doino* à la mélrite une extension qui nous a paru plus artificielle que naturelle. Ainsi que je le disais tout à 1 heure, il en est de la mélrite, à peu de chose près, comme des maladies utérines en général; elle est plu» fréquente chez les femmes que chez les 1 il les, et plus fréquente chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les femmes infécondes, ijuant aux maladies confondues avec la métrite proprement dite, la leucorrhée est plus fréquente que les divers étals m u Inde- de la portion vaginale du col chez les vierges, et ceux-ci plus fréquents que celle-là chez les femmes, surtout chez celles qui ont eu des enfants; mais nous reviendrons sur cette différence en parlant de la leucorrhée, des granulation* et des ulcérations du col.
La mélrite débute Je plus souvent h la suite des couches, nu imnrvdialement après, ou bien H», 15, et rnôme 20 jours après (métrite pn^i-
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puerpérale); mais habituellement le troisième ou quatrième jour. Elle débute alors sous forme aiguë, atteint la totalité de l'organe, se complique souvent d'accidents ou de suites graves et peut se terminer rapidement par la mort. Souvent elle persiste sous la forme chronique ou compliquée d'inflammation péri-utérine, d'inflammation des annexes ou de péritonite.
D'autres fois elle débute et poursuit sa marche sous forme chronique. L'état de l'utérus après l'accouchement y dispose ; les causes occasionnelles la déterminent, en agissant peu à peu sur cet organe encore engorgé, avant son retour complet aux conditions normales de la vacuité.
Dans le premier cas, elle affecte plus souvent le parenchyme ; dans le second, elle affecte plus souvent la membrane muqueuse. La vaginite, la blennorrbagie, le catarrhe et les autres affections préexistantes, telles que les dartres, qui portent plus particulièrement leur action sur la muqueuse, disposent aussi plus particulièrement à cette seconde espèce.
Que la métrite soit parenchymateuse ou qu'elle soit muqueuse, le col et le corps peuvent être pris ensemble ou séparément. On ne peut prouver que telle partie du corps soit enflammée à l'exclusion des autres. Quant à l'inflammation du col seul, elle est évidemment favorisée par le colt et par conséquent s'observe surtout, comme je l'ai dit, chez les femmes mariées ; j'ai été appelé à la traiter quelquefois chez de jeunes femmes nouvellement mariées qui portaient la peine de la sala* cité de leurs époux.
L'état aigu de l'inflammation utérine peut être très-grave, à marche rapide, se terminer par suppuration ou par gangrène, ou bien se compliquer de phlébite, de lymphangite, ou de résorption purulente ou putride. Ces terminaisons et ces complications sont presque particulières à l'état puerpéral. C'est tout à fait exceptionnellement qu'on les observe dans l'utérus à l'état de vacuité, comme j'aurai l'occasion de le faire observer tout à l'heure en disant quelques mots des abcès de la ma trice.
Mais d'autres complications sont assez fréquentes dans la métrite aigufi non puerpérale. Au premier rang il faut placer l'inflammation du péritoine, celle des annexes, et l'inflammation péri-utérine. Souvent en effet la métrite, au lieu d'être simple, est une métro-péritonite, soit que, dès le début, la couche la plus superficielle du tissu propre de l'utérus et le feuillet séreux qui le revêt se soient enflammés simultanément, soit que le défaut de soin et les imprudences de la malade aient facilité la propagation de l'inflammation du tissu musculaire au tissu séreux. Il en est de même de l'inflammation des annexes, surtout de l'ovarite que Ton rencontre assez souvent et quelquefois à un degré plus élevé que la métrite concomitante. L'inflammation péri-utérinc, le phlegmon péri*utérin est une complication qui n'est pas non plus très-rare et qui aggrave assez la métrite pour réclamer plus d'énergie et plus de persistance dans le traitement.
si
m MALADIES LTEHINES EN PARTICULIER,
L'existence ratine de la maladie ou de ses complications peut entrain er des complications nouvelles»
Ainsi l'inflammation de la muqueuse est-elle arrivée à un de^ré tel que la membrane s'exulcère sur quelques points, se dépouille de RM épithélium et forme des surfaces saignantes, ces surfaces peuvent contracter des adhérences dans les points où elles sont en contact Ml très- rapprochées.
A l'orifice interne, dont l'occlusion normale est formée par l'emboîtement réciproque des deux colonnes qui terminent les troncs de l'arbre de vie du col, le contact est si intime, que l'altération de la muqueuse, dont je viens de parler, peut amener l'adhérence et l'occlusion définitive de l'orifice. Cet accident est habituellement prévenu par ta présence de la sécrétion plus on moins abondante de la muqueuse du corps dans la métrite interne et par l'interposition continuelle de < mucus entre les surfaces de l'isthme qui fait communiquer la cav ité du corps, d'où il est expulsé, avec la cavité du col. Mais la longueur même de ce canal, car c'est le nom qui convient à cet orifice, sa longueur anormale surtout peut le disposer à s'oblitérer plus facilement; c'est ce qui arrive quelquefois, lorsque la métrite interne a duré longtemps et que la malade est arrivée à un âge où te resserrement naturel de cet orifice, équivalant à son occlusion complète, et même son oblitération ne sont pas très-rares. Il en résulte, comme on le comprend aisément, une distension de la cavité du corps par le mucus ou le muco-pus anormalement retenu. Le corps prend alors une forme de plus en plus globuleuse et ses parois peuvent s'amincir.
L'orilice externe peut s'oblitérer aussi, quoique plus rarement, On voit alors ses deux lèvres unies par une adhérence m cm bran en h- un par une bride eellulo-fibreuse. La cavité du col se distend, le mucu* qu'elle sécrète s'y accumule, l'orilice interne s'élargit et les c.mfcs du corps et du col communiquent librement l'une avec l'autre. Un diN ca> les plus intéressants de ce genre d'oblitération est celui qu'a publié Voisin de Limoges *,
L'inflammation du péritoine expose encore plus que celle de la nmqueuse utérine à dc> adhérences consécutives. Les muqueuses, en elle!, protégées par leurs sécrétions, ont de la difficulté à i ont racler des adhérences à la suite môme des opérations où on les recherche et où l'on g intérêt à les obtenir. C'ot au contraire un caractère de l'inflammation des séreuses de les disposer tellement a l'adhésion, que celle-ci est presque inévitable. Aussi ne saurait-on combattre trop < im i -i joemcnt la métrite lorsqu'elle se complique de péritonite; car les conséquences à peu près fatales de celle-ci sont des adhérences entre le feuillet pêritonéal qui revêt l'utérus et celui ipii recouvre ses annexes ou les organes voisins. De là, si la matrice >e trouve déviée ou infléchie, fixité
1 Gt&îttc mètimte A P*rt>. 1835, p. ML — Voy. ci~d«PUM>, 40Ht Tsr. iW.
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de cet organe dans une situation anormale, pouvant entretenir indéfiniment les maladies qui sont la conséquence de cette situation, telles que l'engorgement, la congestion, la dysménorrhée, etc. De là, des adhérences de la matrice avec le rectum et la double gêne des fonctions de l'utérus et de cet intestin. De là, la perte de mobilité de la trompe et de son pavillon, l'union de l'utérus tantôt avec cet organe, tantôt avec l'ovaire, des douleurs produites par la gêne de leurs fonctions, surtout aux époques menstruelles, l'impossibilité pour l'ovulation et le transport de l'œuf de s'accomplir normalement, et par suite la stérilité.
Lorsque la métrite poursuit son cours sans être aggravée par aucune de ces complications, elle se termine comme toutes les inflammation* par la résolution. Celle-ci peut être complète ou incomplète.
Alors même qu'elle doit être complète, les symptômes inflammatoires ne commencent pas à décroître avant 7 à 8 jours, et ils ne peuvent pas disparaître avant 15 jours, llabiiuellement, ce n'est même qu'après le troisième septénaire qu'on peut espérer la disparition du mal. On ne peut compter d'ailleurs sur la résolution complète avant le retour de la prochaine menstruation. Si elle s'opère régulièrement, la guérison est assurée. Mais si la fluxion et la congestion utérines réveillent les douleurs et surtout rallument la fièvre, la résolution n'est pas complète; il y a à craindre une rechute ou le passage de la métrite à l'état chronique.
La résolution incomplète est habituellement la suite d'un mauvais traitement, du défaut de soins, des imprudences commises par les malades, comme de se lever trop tôt, de marcher, de reprendre les occupations du ménage, etc. ; mais elle dépend surtout de la disposition qu'y apportent les malades par leur débilité naturelle. Les femmes dont le tempérament est lymphatique, la constitution faible, l'organisation détériorée, celles qui sont déjà atteintes de quelque maladie, notamment d'une maladie diathésique telle que la scrofule, y sont particulièrement disposées. La résolution incomplète est le passage naturel de la métrite aiguë à la métrite chronique.
L'état chronique de l'inflammation utérine, soit qu'il provienne de l'état aigu, soit qu'il ait débuté d'emblée sous cette forme, peut se raviver sous l'influence de diverses causes, notamment des causes traumatiques, et avoir, quoique rarement, une des terminaisons funestes on une des complications de l'état aigu. Ou bien, il persiste indéfiniment, il amène le ramollissement de l'organe, favorise la durée indéfinie de la leucorrhée, facilite le développement des granulations et des fongosités, fait passer ensuite le tissu de l'utérus du ramollissement à l'induration totale ou partielle, par l'organisation du plasma exsudé et interposé dans ses éléments, produit quelquefois un simple accroissement de nutrition et par suite une hypertrophie, et définitivement ne parait pas spontanément curable. Même guéri, il peut laisser après lui
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fïe Y engorgement et des traces incll'açables de son existence et de sa durée*
Les lésions produites par la mélrite sont les suivanles : Augmentation de volume de l'organe, surtout dans les sens vertical et antcro-poslérieur. Infiltration de sues dans l'interstice des éléments titulaires, et par suite ramollissement ou induration du tissu, suivant les cas cl surtout suivant l'époque 011 la période dans laquelle on observe la maladie. Infiltration de sucs sons le feuillet séreux, et par suite fafil ité à décoller le péritoine, qui est lui-même rouge, injecté, dépoli, ou recouvert de fausses membranes; car il est rare qu'il n'y ait pas un peu (te péri ton ile avec la métrite. ïïypérhémic de la muqueuse et du tissu propre de l'organe. Dans ce dernier tissu, les capillaires et les veines 9Ôn! gorgés de sang. La muqueuse présente une couleur rouge pointillé, avec de rares arborisations* Dans les cas 011 la muqueuse seule est malade, à la rougeur plus forte, au pointillé, aux arborisations plus nombreuses s'ajoutent une tuméfaction plus considérable de la membrane, des élevurcs partielles, l'apparenc c de papilles, la saillie des orifices folliculaires entourés d'un réseau vasculaire gorgé de sang, du ramollissement, des dénudations épithéliales cl même des exulcéralions, sans parler des granulations et des fongosilés qui peuvent s'y développer aussi à l'état ebronique. Quelquefois ces altérations s'arrêtent brusquement au niveau de l'orifice interne ou de l'isthme, tandis que la muqueuse du col est saine ou à peu près saine. D'ailleurs la métrite interne n'existe guère sans être accompagnée d'un peu de métrite parenchymatcuse, Enfin des lésions tenant à la suppuration, à la phlébite, etc., aux suites et aux complications de l'inflammation dans louâtes autres organes, peuvent s'observer dans l'utérus, à la suite de la métrite. On trouve quelquefois du pus dans la cavité utérine, ou dans* l'épaisseur du parenchyme. Mais il n'en est pas moins vrai que la suppuration est très-rare hors de l'état puerpéral. 11 faut donc s'assurer s'il n'est pas resté quelques débris de membrane ou de placenta dans 1 cavité utérine, ou si le pus interstitiel ne > 'o>l pas formé autour d u caillot dans un sinus veineux, ou s'il ne provient pas de la dilatation d'un lymphatique. Dans les cas où il s'est produil un vrai abcès utérin, celui-ci a pu s'ouvrir dans la cavité utérine, le rectum, le vagin, etc. Mais j'aurai l'occasion de dire quelques mots de ces abcès et de leur terminaison, en parlant des symptômes qui permettent de les diagnostiquer,
fJiafftmstk, — Stffnrs subjectifs. Le début de la métrite aiguë, su tout de la métrite puerpérale, est marqué par un frisson plus ou moins inlense, plus ou moins prolongé. Ce frisson initial peut manquer dans la métrite aiguî1 non puerpérale, mais pas autant que le dit Aran, qui parait avoir pris quelquefois la fluxion ou la simple congestion pour la
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métrite, car il assure que le début est toujours marqué par des phénomènes locaux, notamment par de la douleur, et jamais par des phénomènes généraux.
Ce frisson initial est suivi de fièvre, souvent de suspension des lochies, et de douleurs hypogastriques continues, différant des tranchées utérines, pouvant se propager dans les régions iliaques, surtout à gauche.
La fièvre est un symptôme général qui ne manque jamais dans la métrite aiguë. Dès que le pouls dépasse 100 à 120 pulsations, chez une accouchée, il faut se méfier. Si cette fièvre s'accompagne de frissons erratiques et plus tard de sueurs, il faut se tenir encore plus sur ses gardes, car ces symptômes manquent rarement d'annoncer la phlébite.
Souvent les phénomènes locaux précèdent les symptômes généraux. De tous ces phénomènes le plus marqué est la douleur hypogastrique, douleur très-vive, lancinante, différant des tranchées utérines qui suivent l'accouchement en ce qu'elle est continue, s'exaspérant d'heure en heure, se produisant dans la métrite aiguë non puerpérale aussi bien que dans la métrite puerpérale, mais pouvant être accompagnée, notamment dans la métrite interne, de véritables tranchées ou douleurs expulsives, obligeant les malades à fléchir les jambes sur les cuisses, les cuisses sur le bassin et à se pelotonner en quelque sorte sur ellesmêmes pour faire cesser toute tension des muscles abdominaux, laquelle suffit, comme la moindre pression, pour exaspérer la douleur. Il s'y joint souvent des battements artériels, que le médecin peut même constater quelquefois en portant le doigt dans le sinus utéro-vaginal, à droite et à gauche du col, aussi profondément que possible.
Cette douleur se propage dans les régions iliaques, surtout du côté gauche ; elle se propage tout autour de l'utérus, dans tout l'hypogastre, ou vers le rectum, le vagin, la vessie, suivant que le péritoine ou les organes voisins participent plus ou moins à l'inflammation. Elle s'irradie vers les aines, les cuisses, l'ombilic, le sacrum, quelquefois les lombes. Elle peut s'accompagner ou non de pesanteur pelvienne, et en cela elle diffère de la douleur congestive.
La malade éprouve une chaleur ardente dans l'hypogastre, ainsi qu'au vagin et à la vulve. Cette chaleur est, par sa nature et son intensité, caractéristique de l'état aigu de la métrite.
Il n'y a pas d'écoulement par le vagin, les lochies sont habituellement supprimées ; bientôt après apparaît une perte qui, de simplement muqueuse, devient rapidement mucoso-purulente, ou même sanguinolente, dans les mé tri tes aiguCs simples. Dans la métrite puerpérale, c'est un écoulement sanieux, grisâtre, purulent, souvent fétide. Quand la métrite aiguë apparaît en pleine menstruation, les règles cessent brusquement plutôt que de continuer. Quand elle existe avant l'arrivée des mois, elle est exaspérée par la fluxion que ramène l'époque menstruelle, d'autant plus qu'il y a alors suppression de l'écoulement sanguin périodique, bien plus souvent que ménorrhagie.
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Les symptômes de voisinage sont des douleurs dans la miction, des urines rouges, peu abondantes, brûlantes; de la constipation le plus souvent, quelquefois une diarrhée glaireuse, avec efforts, ténesme, douleur cuisante.
Les symptômes généraux sont: la fièvre, qui ne manqucjamaisetdure jusqu'à la résolution delà métrile ou jusqu'à son passage définitif à l'état chronique ; l'anorexie, la langue çhargée, la soif, le hoquet, quelquefois les vomissements, qui peuvent être un symptôme de péritonite. Enfin, des symptômes généraux plus graves, la petitesse du pouls s'ajoutant à sa fréquence, des sueurs abondantes et visqueuses, du délire, etc., peuvent se joindre aux précédents et aggraver particulièrement le pronostic, car ils sont les signes de complications très-sérieuses, telles que la résorption purulente ou la fièvre puerpérale.
Les mômes signes, à un degré moindre, caractérisent la métrite aiguë non puerpérale.
A Tétat chronique, la métrite se révèle par des signes à peu près identiques, mais moins accusés, surtout localement, et masqués par la prédominance des symptômes généraux, quelquefois à tel point qu'il peut en résulter pour les malades des méprises sur le siège et la nature de leur maladie.
Pourtant, il y a toujours la douleur dans les régions que nous avons déjà désignées, ainsi qu'aux lombes, et ses diverses irradiations. Mais les douleurs hypogastrique et iliaque gauche l'emportent sur les autres. Cette douleur iliaque gauche accompagne habituellement la douleur hypogastrique et quelquefois même, lorsque la métrite est passée à l'état chronique, elle affecte la malade plus que la douleur hypogastrique, qui est en quelque sorte effacée par elle. Il est plus difficile de l'expliquer que de la constater; mais elle est un fait sinon constant, du moins très-fréquent, soit que la pression du rectum ou de l'S iliaque congestionne plus les annexes gauches que les droites; soit que cellesci, notamment l'ovaire, aient plus de disposition à participer à l'inflammation, comme l'orchite chez l'homme se développe plus souvent à gauche; soit que l'utérus, s'inclinant par son fond à droite, provoque la douleur par le tiraillement des annexes gauches.
La douleur s'exaspère par les pressions, les constrictions, la marche, quelquefois la moindre secousse, le moindre ébranlement, par exemple celui que produit un faux pas, ou une instabilité du pied reposant sur deux pavés d'inégale élévation, ou l'action de descendre un escalier, ou celle de s'asseoir un peu brusquement. Dans toutes les inflammations utérines ou péri-utérines, on voit souvent les malades ne s'asseoir qu'avec beaucoup de précautions, en commençant par prendre point d'appui avec leurs bras sur les bras d'un fauteuil, de même qu'elles protègent instinctivement l'hypogastre contre la moindre menace de choc ou de pression. La douleur s'exaspère encçre plus par la course, le saut, les
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cahots d'une voiture, l'équitatiota, les mouvements brusques, le coït, surtout quand le bout du pénis appuie trop fortement sur le col de r utérus. Elle est augmentée aussi par la constipation, par la plénitude du rectum et de la vessie.
Cette douleur est continue, sourde ; elle est gravative, elle s'accompagne d'un sentiment d'embarras, de gêne dans le petit bassin, de pesanteur au périnée, sur l'anus, sur le sacrum ; mais elle est accompagnée aussi d'élancements, comme ceux qui caractérisent la douleur de la métrite aiguë, revenant à des intervalles plus ou moins éloignés, et de battements artériels ressentis «ouvent par les malades, quelquefois par le médecin à droite et à gauche du col.
11 persiste dans le bas-ventre et surtout dans la région utérine une chaleur incommode, souvent étendue jusqu'à la vulve, avec prurit vulvaire, etc.
Quelquefois il y a de la sécheresse à la vulve et dans le vagin. D'autres fois il y a de la leucorrhée. Celle-ci peut être abondante, mucosopurulente ou tout à fait purulente, sanieuse, plus ou moins ârre, mais toujours moins que dans l'état aigu. Elle est accompagnée parfois de vaginite, mais c'est rare : la vaginite ne complique guère que la métrite externe ou l'inflammation superficielle du col, qui en est elle-même une extension naturelle.
Les altérations de la menstruation sont quelquefois nulles, sauf de légères douleurs à l'époque des mois. D'autres fois il y a de la dysménorrhée, des tranchées utérines à chaque retour menstruel, avec recrudescence des douleurs hypogaslriqucs, inguinales, et apparition de douleurs lombaires. D'autres fois il y a des altérations qui consistent surtout en des irrégularités : irrégularité pour l'époque du retour des règles, irrégularité pour la quantité de sang évacué. Relativement à l'irrégularité du retour, on remarque tantôt que les règles sont plus rares (symptôme propre à la métrite parenchymateuse), tantôt qu'elles sont plus fréquentes (phénomène fréquent dans la métrite muqueuse). Relativement à l'irrégularité de la quantité, elles peuvent être diminuées ou supprimées (symptôme propre à la métrite parenchymateuse) ou augmentées au point de produire des ménorrhagies, et même de véritables métrorrhagies (phénomène se présentant dans les cas de métrite générale, et surtout dans ceux de métrite muqueuse).
La stérilité est une conséquence presque forcée de la métrite : tantôt une conséquence mécanique, par l'oblitération des orifices, les adhérences, la fixité, les positions vicieuses contractées par les trompes, les ovaires et l'utérus dans leurs relations réciproques ou dans leurs rapports avec les autres organes; tantôt, le plus souvent, une conséquence vitale, si je puis m'exprimer ainsi, par l'impossibilité où l'état d'inflammation place l'utérus d'accomplir les actes physiologiques nombreux et délicats qui président à la fécondation, à la conception, à la grossesse.
MALADIES ITÉH1NES EN PàHTUXLIEK.
La métrile chronique est donc OH obstacle à la conception. Cette lèyle m'a paru ne souffrir que île très-rares exceptions : encore faut-il remarquer que, dans ce cas la grossesse est interrompue de bonne heure par un avortement.
Mais la métrite peut-elle se développer ou s'exaspérer pendant le co;ir> d'une grossesse? ïl semblerait de prime abord qu'il n'en est rien : tel actes que la grossesse détermine dans l'utérus, le travail particulier d'hypertrophie dont cet organe est le siéire semblent devoir faire tourner au profit de cette hypertrophie elle-même tous les éléments nutritif que la fluxion y apporte, et le fait est que l'inflammation paraît devoir se développer très-rarement dans cette circonstance. Pourtant j'en ai recueilli un petit nombre d'exemples; je rapporterai le suivant.
Il y a deux ans, j'ai vu succomber une dame dans ces conditions Quoiqu'elle ne m'eût pas consulté pour une maladie de matrice, j'avai* des raisons de supposer que, depuis quelques mois, elle en était atteinte, car elle se plaignait d'une leucorrhée assez abondante. Les mois se suspendirent et les douleurs s'exaspérèrent bientôt au point qu'on fut obligé de nvappeler. 11 existait tous les symptômes d'une niétrile subaiguê, mais avec bien plus de douleurs qli'cn n'en observe habituellement, des symptômes nerveux hystériformes Lrès-alarmants, et des frissons suivis de chaleurs et de sueurs revenant tousles trois ou quatre jours, comme des accès, mais sans véritable périodicité, qui aggravaient singulièrement le pronostic. Les règles avaient manqué deux fois. Comme elles avaient diminué insensiblement depuis plusieurs mois, et que la malade souffrait, m'avoua- t-el le alors, depuis assez longtemps de la matrice, elle n'avait aucune raison île se supposer enceinte et elle croyait pouvoir affirmer qu'elle ne Tétait pas.
I/ulérus avait un développement double de son volume normal, il était très-douloureux a la pression, très-rouge et très-chaud. Ces symptômes ne cédant à aucun moyen, tels que bains, cataplasmes, lavements laudanisés, frictions sur le ventre avec l'onguent napolitain, etc., je pensai devoir faire sur le col ['application de quelques sangsues : un soulagement marqué suivit l'emploi de ce moyen. Le retour des symptômes au bout de quelques jours me décida à y revenir; cette fois la malade n'eu éprouva aucune amélioration. Quelques jours après un embryon de eitiquante jours environ paraissant mort depuis deux semaines fut expulsé : néanmoins les symptômes ne subissaient nueun amendement. Un pus fétide s'écoula de l'utérus. L'exploration la plus minutieuse ne me fit découvrir aucune autre altération. Malgré les soins les plus empressés et dç< injections détersives faites jusque dans l,i ravi té utérine, la malade ne tarda pas à succomber à des accidents de résorption purulente (frissons, (lèvre, état typhique, délire), qui me firent admettre IVxistenee d'un abcès dans tes parois utérines et probablement d'une phlébite.
Je pensai donc que la conception avait eu lieu malgré une maladie utérine, et que la métrite s'était développée avec les caractères les plus
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graves, malgré l'état de grossesse. Je ne pus m'expliquer les symptômes observés dans le courant de cette maladie que par le développement de la suppuration dans l'utérus enflammé (quoiqu'en gestation) et par la formation d'un phlegmon utérin, laquelle aurait été suivie, avant même l'avortement, des symptômes de la métrite puerpérale que Boivin et Dugès 1 désignaient sous le nom de métrite typhode.
Les symptômes de voisinage rappellent ceux de la métrite aiguë et de la congestion utérine : du côté du rectum, hémorrhoïdes, constipation, quelquefois avec besoin factice et incommode d'aller à la garderobe, ténesme, parfois môme entérite glaireuse; du côté de la vessie, envies fréquentes d'uriner, ardeur de la miction, etc.
Enfin, les symptômes généraux sont maintes fois si développés, qu'ils laissent dans l'ombre les autres et peuvent, comme je l'ai dit, donner le change aux femmes sur le siège et la réalité même du mal. Souvent les malades entretiennent leur médecin de leur faiblesse, de leurs céphalalgies, de leur dyspepsie, et sont étonnées, après être venues le consulter pour ces prétendues maladies, de découvrir que le vrai siège du mal est la matrice et que ces phénomènes si pénibles, qui les tourmentent et les font maigrir depuis tant de mois et quelquefois tant d'années, ne sont autre chose que des symptômes d'une métrite chronique.
Du côté des voies digestives il y a des vomissements, de l'anorexie, surtout de la dyspepsie. M. Henri Bennet considère les nausées comme un symptôme caractéristique de l'inflammation du corps de l'utérus. Les troubles nerveux revotent toutes les formes de l'hystérie, non qu'ils tiennent à l'hystérie véritable qui peut coïncider, quoique rarement, avec la métrite chronique, mais parce que chez la femme, les altérations des fonctions du système nerveux, celles surtout dont l'utérus est le point de départ, prennent le plus souvent ce caractère. Ce sont des douleurs abdominales, des gastralgies, des constrictions pharyngiennes, des névralgies intercostales qui font croire quelquefois aux malades qu'elles ont une maladie du cœur, ou des poumons, des céphalées ou des céphalalgies, des espèces de migraines ou des névralgies trifaciales plus ou moins limitées, très-carac té risées, enfln ce qu'on appelle le clou hystérique ; les névroses viscérales peuvent exister ; quant aux névralgies des membres, elles sont plus rares. Ces troubles digestifs et nerveux amènent comme toujours, plus que dans la plupart des autres maladies, l'appauvrissement du sang, et à la fois l'anémie, la chloroanémie et l'affaiblissement plus ou moins prononcé des malades.
Signes objectifs. — La douleur, la tumeur, la chaleur, la rougeur, tous les signes objectifs de l'inflammation se laissent constater facilement dans la métrite, et comme ils servent à distinguer vraiment la métrite
• Oav. dt, If, p. 3».
dos autres états morbides de l'utérus avec lesquels on peut la confondre, il importe d'apprendre à déterminer avec une grande précision leur existence sur l'utérus enflammé.
La douleur est bien délimitée, elle siège dans l'utérus. Elle existe dans la métrite puerpérale et dans la métrite non puerpérale, dans l'inflammation aiguë et dans l'inflammation chronique, dans la métrite muqueuse et dans la parenchymateuse ; dans cette dernière surtout Ja constatation en est importante, puisque l'absence de leucorrhée purulente pourrait faire douter de l'existence de la métrite. Elle est précisée par la combinaison de la palpation abdominale et du toucher. La pression avec la main de l'hypogastre, de la fosse iliaque, du côté gauche surtout, permet de limiter et de déterminer le siège réel de la douleur. La pression exercée avec le doigt introduit dans le vagin sur le corps ou le col, sur la portion vaginale ou sus-vaginale de ce dernier, provoque la douleur très-nettement dans l'utérus, à l'exclusion de toutes les parties voisines.
La combinaison de la palpation hypogastrique avec le toucher est nécessaire ici pour déterminer de la manière la plus précise le siège et la nature de la douleur. Il importe en effet de distinguer la douleur provoquée par les mouvements imprimés à l'utérus de celle qui est produite par la pression qu'on exerce sur l'organe. Souvent on réveille une douleur chez une femme, en pressant avec le doigt sur un utérus simplement congestionné ou dévié, tandis qu'on n'en réveille aucune en essayant de presser sur un utérus atteint d'inflammation chronique, surtout si son élévation ou toute autre cause, comme cela arrive quelquefois, ne permet pas de l'atteindre facilement. En imprimant, avec le doigt indicateur introduit dans le vagin et appuyant sur le col, des mouvements d'élévation ou de bascule à l'utérus, on éveille souvent des douleurs, pour peu que l'organe soit congestionné, dévié ou fléchi, ou que les annexes; les organes voisins, les ligaments soient eux-mêmes le siège de quelque maladie. En pratiquant le toucher de la même manière dans le cas de métrite chronique peu douloureuse, chez une femme d'une sensibilité médiocre, et dont les organes péri-utérins sont en bon état» on peut n'éveiller aucune douleur : cela tient à ce que l'utérus s'élève, bascule, ou fuit aisément devant le doigt qui le pousse et qu'il ne rencontre dans ses mouvements aucun organe douloureux. Au contraire, si une pression hypogastrique méthodique retient l'utérus dans le bassin, pendant que, parle toucher vaginal ou par le toucher rectal, on appuie sur le col, sur la face antérieure du corps ou sur sa face postérieure, on presse ainsi l'utérus entre la main et le doigt, on est sûr de ne presser que lui, de n'agir que sur lui. Or, dans les cas de métrite, môme chronique et en apparence très-indolente, tandis que la pression sur tous les points voisins n'éveille aucune souffrance, celle que Ton exerce sur 1 utérus détermine au contraire, soudainement, une douleur aiguë, qui
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arrache un cri à la malade et qui est comparable à celle que produit la moindre pression sur un abcès chaud, sur un panaris, en un mot sur toute partie enflammée et douloureuse. Je le répète, cette précision dans la détermination du siège de la douleur, si difficile à obtenir quand on n'en a pas l'habitude et qu'on n'a pas bien réfléchi aux conditions qui permettent de l'atteindre, est de la dernière importance pour le diagnostic et le traitement de la métrite.
La tumeur ou l'augmentation de volume de l'organe est aisée à constater par les mêmes moyens. Dans la métrite puerpérale, cette tuméfaction est considérable : l'utérus était déjà très- volumineux; du moment qu'il s'enflamme, il ne se rétracte plus, l'évolution rétrograde s'ariête} et l'afflux des liquides contribue à lui faire reprendre les dimensions qu'il était en train de perdre. Dans la métrite non puerpérale, aiguë ou chronique, le fond de l'utérus, malgré sa tuméfaction, ne dépasse pas toujours le pubis.
11 est important de noter que, malgré cette augmentation de volume, l'utérus conserve sa mobilité.
Cette tuméfaction détermine à l'hypogastrc un gonflement variable suivant les malades ou l'espèce de métrite. Ainsi, dans la métrite parenchymateusc , le bas-ventre est médiocrement ballonné. Au contraire, dans l'inflammation de la muqueuse, comme dans plusieurs cas de leucorrhée, on remarque un ballonnement de la moitié inférieure de l'abdomen, dû en grande partie à une sorte de tympanite, très-variable dans son intensité.
La tuméfaction du col, de sa portion intra-vaginale et de sa portion sus-vaginale, la tuméfaction du corps, constatée par la combinaison du toucher rectal et du toucher vaginal avec la pression hypogastrique, ne laissent pas de doute sur l'augmentation de volume de l'utérus. Cette tuméfaction est quelquefois assez forte pour déterminer l'abaissement de l'organe. On peut la mesurer en saisissant l'utérus entre le doigt d'une main, introduit dans le vagin, et la face palmaire de l'autre main pressant méthodiquement sur l'hypogastre, c'est-à-dire dans le môme temps cl par le même procédé qui sert à constater le siège de la douleur.
Enfin la portion vaginale du col est saillante, rebondie, et l'orifice est entr'ouvert; cette disposition est remarquable en particulier dans le cas de métrite du col. Chez la fille vierge, quoique tuméfié, le col conserve à peu de chose près sa forme conique, et môme lorsque l'inflammation ne l'atteint pas, il ne participe pas du tout à l'augmentation de volume du reste de l'organe, de sorte qu'à sa seule inspection, on pourrait se méprendre sur l'élat réel du reste de l'utérus. L'orifice, tout en restant circulaire sur le col virginal enflammé, s'agrandit, et l'inégalité de tuméfaction du tissu qui le circonscrit y fait naître des espèces de plis radiés, partant du centre et se portant à une petite dislance des bords.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
Chez la femme, il est plus rebondi, il affecte déjà la forme d'un tronc de cône à base inférieure, ses deux lèvres sont saillantes, déjetées, mamelonnées. Chez la femme mère, cette disposition est infiniment plus
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prononcée, et non-seulement le pourtour du col est mamelonné, niais encore il est comme entaillé par des cicatrices profondes, qui sont les traces des déchirures opérées pendant l'accouchement
La chaleur est intense, surtout chez les nouvelles accouchées, chez qui on peut la percevoir en portant la main sur le bas-ventre. Dans les autres cas de métrite aiguô, elle peut ôtre un peu moindre, niais en appliquant la main à plat au-dessus de l'ombilic et descendant de là peu à peu jusqu'au pubis de manière à parcourir lentement les régions hypogastrique et iliaques, on ne manque pas de la constater, à l'hypogastre surtout. Mais elle est bien autrement sensible dans le vagin et sur la portion vaginale du col, où elle est quelquefois extrêmement prononcée. Tantôt elle est accompagnée de sécheresse, tantôt au contraire, souvent môme, elle est accompagnée d'une sécrétion plus ou moins abondante.
La rougeur n'est pas facile à percevoir les premiers jours ; car il est des malades chez lesquelles le toucher lui-môme est si douloureux, qu'il <*st presque impraticable; à plus forte raison l'introduction du spéculum peut-elle ôtre momentanément impossible. Cependant ces cas me paraissent être très-rares : il faut, autant et aussitôt que possible, recourir à ces moyens d'exploration, d'abord parce qu'ils sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et que, après les soins les plus urgents, il n'est pas indifférent de savoir, pour le traitement, si Ton a affaire à une métrite ou à une péritonite, à un phlegmon péri-utérin, etc. ; ensuite parce qu'à l'aide du spéculum seulement, on peut employer le moyen le plu<
;*) Col utérin normal d'une vierge, d'après H. Bennel.
('*) Col utérin d'une vierge enflammé et ulcéré, d'après II. Beunet .
1 La flg. 133, page 459 peut donner une idée de l'aspect que le col présente maintes foi< dans cette circonstance.
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efficace au début du traitement, je veux dire l'application des sangsues sur le col.
Du reste, on emploiera les précautions que nous avons indiquées ailleurs pour l'introduction du spéculum, et Ton arrivera à la pratiquer sans trop de douleur, et de manière à se mettre en mesure de calmer cette douleur le plus tôt possible et par le moyen le plus avantageux, l'application locale des sangsues.
On peut constater ainsi que la rougeur est moins sombre, moins vineuse, moins violacée que dans la congestion, mais qu'elle est quelquelois très-vive et qu elle s'accompagne d'une grande facilité de la muqueuse à saigner. A peine essuie-t-on avec un tampon de colon la surface du col, on dirait que l'épithélium est enlevé par ce léger frottement, et le sang suinte par une multitude de déchirures des vaisseaux capillaires. Ce sang est souvent rouge, vermeil, bien différent de celui qu'on peut faire couler du col congestionné et violacé comme le col caractéristique de la grossesse.
Quelquefois, sans avoir môme essuyé le col, on y constate des surfaces privées d'épiderme, rouges, saignantes, en un mot de véritables érosions, des exulcérations, et même des ulcérations à forme variable, granuleuses, fongueuses, etc., dont nous aurons à nous occuper plus tard.
Lorsque la portion vaginale du col n'est pas malade, mais que la membrane muqueuse de la cavité utérine est enflammée et que cette inflammation se propage près de l'orifice, le regard peut plonger par cet orifice jusque sur la partie de la muqueuse qui Pavoisine (le renversement des deux lèvres boursouflées et déjetées facilite encore l'observation) ; il découvre alors que cette muqueuse est atteinte d'une rougeur très- vive, qui contraste singulièrement avec sa couleur habituelle.
Une vaginite plus ou moins intense peut accompagner la métrite, et l'on voit alors la surface du vagin qui avoisine le col, teinte comme celui-ci d'une couleur rouge vif, hérissée même de granulations pressées, c on flu entes, petites (vaginite granuleuse), ou discrètes, plus volumineuses (folliculitc du col).
Quelquefois la métrite parenchymateuse et même la métrite muqueuse ne portent pas sur les follicules, s'étendent plus profondément que les papilles qui produisent les granulations, et atteignent le tissu fibro-plastique dont la tuméfaction hypertrophique donne naissance à des fongosités.
Enfin, de même que les ulcérations, les granulations, les fongosités, etc., un écoulement leucorrhéique, non-seulement vaginal, mais utérin, peut accompagner ou non la métrite, et il faut bien se garder de faire de cette leucorrhée, comme des quelques symptômes dont nous venons de parler, un signe réel de métrite ; car tous ces symptômes peuvent exister sans elle et elle peut exister sans eux.
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Du reste, relativement à la leucorrhée, il faut constater si l'écoulement est superficiel et dû aux granulations, folliculeuses ou non, de la portion vaginale, ou s'il est profond, s'il vient de la cavité du col ou de celle du corps, s'il est muqueux, épais, visqueux (venant du col) ou s'il est clair, aqueux, sanguinolent, mucoso-sanguin, rosé (venant du corps), ce qui peut très-bien être dû à un catarrhe, à une simple fluxion, etc., ou bien s'il est mucoso-purulent, franchement purulent, mêlé même de quelques globules de sang et de couleur blanc -jaunâtre , trèsjaune, jaune-verdâtre, plus ou moins crémeux (ce qui est souvent un symptôme propre à la métrite, surtout à la mélrite interne, pouvant éclairer le diagnostic de la métrite interne chronique). Encore faut-il bien savoir qu'une métrite peut exister avec un écoulement muqueux comme avec un écoulement purulent, et même sans aucune leucorrhée, et que ces écoulements eux-mêmes peuvent exister sans métrite et être symptomatiques d'un catarrhe utérin chronique ou de quelque autre maladie, notamment d'une altération organique de la muqueuse utérine.
Quelquefois le vagin, la vulve participent à l'inflammation de l'utérus ou du moins sont irrités par une influence de voisinage de lapait de l'organe enflammé. 11 y a une rougeur plus ou moins vive, de la chaleur, des papilles saillantes, des érosions superficielles jusque sur la face interne des grandes lèvres.
Le cathétérisme utérin aide à compléter le diagnostic. Il mesure l'augmentation de volume, la longueur de l'utérus s'élevant quelquefois jusqu'à 80 et même 90 millimètres. Il mesure l'augmentation de capacité, l'instrument pouvant être facilement tourné dans tous les sens, par le fait de l'hypertrophie excentrique qui s'observe habituellement dans la métrite, surtout dans la métrite interne chronique. En même temps, il permet de constater l'exaltation de la sensibilité de cet organe; car son introduction ne se fait pas sans déterminer une vive douleur, surtout au passage de l'orifice interne. Il donne une idée de la facilité de la muqueuse à saigner; car il est souvent accompagné dans ce cas d'une hémorrhagie sans doute peu considérable, mais relativement assez forte, et qui peut faire présumer, ainsi que la difficulté éprouvée par le cathéter à parcourir régulièrement la surface interne de l'organe, l'existence dans sa cavité de fongosités utérines. Dans tous les cas, il faut pratiquer le cathétérisme avec une extrême prudence quand on soupçonne une métrite; car on pourrait trouver un utérus à la période de ramollissement inflammatoire, et s'exposer, en poussant un peu vivement le cathéter dans une direction qui ne serait pas complètement celle de l'axe de cet organe, à en perforer le tissu de part en part.
Abcès du parenchyme de l'utérus. — Avant de terminer rénumération des signes de la métrite et de passer au diagnostic différentiel, jexdois men-
tionner une des terminaisons les moins fréquentes de cette maladie : la formation de pus et la présence d'un abcès dans le tissu utérin. Elle peut s'observer après les avortements, les accouchements, ou les opérations pratiquées sur l'utérus et les organes génitanx. Mais elle est si rare à la suite de la métrite aiguë non puerpérale, qu'elle a été niée par quelques médecins.
Pourtant M. Depaul 1 a cité, d'après Frédéric Bird , un cas qui parait bien concluant. Une femme de 37 ans ayant succombé à une métrite chronique, on trouva que le fond de l'utérus avait trois fois son épaisseur normale ; un abcès, développé dans la paroi postérieure, s'ouvrait par un trajet étroit et court dans le rectum; il ne communiquait pas avec la cavité utérine.
H. Scanzoni * en rapporte un autre dont il a été témoin. C'était chea une jeune femme, chez laquelle, après une suppression subite des règles, il s'était déclaré une métrite violente, que nous traitâmes, dit-il, pendant environ huit jours, sans obtenir une diminution des douleurs très-intenses; bien au contraire la sensibilité de la région utérine augmenta de plus en plus, des frissons se répétèrent plusieurs fois, et il se développa au-dessus de la portion horizontale du pubis droit une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, passablement résistante et nettement limitée. Le vingt-deuxième jour de la maladie, apparurent tout à coup les symptômes d'une péritonite violente et très-étendue, à laquelle la malade succomba le trente et unième jour. — La nécroscopie démontra que la cause de la mort était la rupture d'un abcès de la dimension d'un œuf d'oie, situé à la partie droite et supérieure de l'utérus, dont le pus s'était frayé un chemin à travers les couches externes de la substance de l'utérus et son enveloppe péritonéale 3.
Les abcès utérins peuvent s'ouvrir spontanément ou être ouverts artificiellement, comme des observations le démontrent, dans la cavité utérine, dans le rectum, dans le vagin, dans la cavité abdominale, dans la vessie ou même au travers des parois abdominales, préalablement réunies à l'utérus par le moyen d'adhérences.
Lorsqu'un abcès utérin s'est formé, il peut y avoir beaucoup de difficulté à déterminer la nature de la tumeur due à cette cause. A la présence de la tumeur s'ajoutent la douleur, une fièvre intense, avec des irrégularités, quelquefois des frissons, de la transpiration, et tous les autres symptômes qui dénotent 1'acuïtc de l'inflammation. M. Scanzoni pense que le diagnostic est possible seulement lorsque, après avoir observé le* symptômes d'une métrite aiguë, on peut démontrer avec sûreté, au travers de la paroi supérieure du vagin, ou de la paroi antérieure de
i Gaz. mécL de Pam, 18i3, p. Ci.">. Bulletin de l\lud. de mèd , t. XIX, p. 028. Parte, 1854.
fOuT. cit., p. 148. On consultera avec fruit la remarquable monographie que vient de publier le même auteur. Die chronisrhe Metrith, Wien, 1803. * IL Lados a publié aussi un fait de ce genre. {Gaz. médicale de Paris, 1839, p. COô.)
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
l'abdomen, la présence d'une tumeur augmentant rapidement de volume, d'abord dure, puis présentant plus tard une fluctuation. Mais, même dans de pareils cas, il faut convenir que, par suite de diverses circonstances, le diagnostic peut rester douteux, et que les doutes ne pourront être levés que lorsque le pus se sera spontanément frayé une issue, ou bien lorsque sa présence aura été démontrée par une ponction explorative que Ton ne fera jamais sans la plus grande précaution.
Les abcès de l'utérus, formés par une collection purulente dans l'épaisseur de la paroi utérine ou entre l'utérus et son revêtement péritonéal, sont étroitement liés, par leurs symptômes et leur marche générale, aux abcès pelviens. La seule différence est que, dans les cas du premier genre, la tumeur paraît être une tuméfaction de l'utérus luimême, plus limitée et plus circonscrite que dans ceux de la seconde série.
Le pronostic, toujours très-réservé, peut être très-grave.
Le traitement est celui de la métrite aiguë. Si l'abcès est accessible au bistouri, on peut faire préalablement une ponction exploratrice et le vider, lorsqu'on s'est assuré de la présence du pus.
Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel de la métrite, surtout de la métrite aiguë, est habituellement facile. Pourtant, il n'en est pas toujous ainsi. La métrite aiguë peut être confondue avec la fluxion, la congestion, le catarrhe utérin, l'hystéralgie, Tovarite, l'inflammation péri-utérine, l'hématocèle. La métrite chronique, surtout la métrite parenchymateuse chronique, peut être confondue avec la grossesse commençante, l'engorgement, l'hypertrophie, les corps fibreux, les polypes, le cancer.
Pour la métrite, comme pour toutes les maladies, il faut donc avoir soin de faire reposer toujours le diagnostic sur l'ensemble des phénomènes de la maladie, plutôt que sur un ou deux signes prétendus pathognomoniques. Toutefois il est des traits saillants, des manifestations principales qui la caractérisent toujours de manière à la faire reconnaître. Une chaleur âcre et brûlante du vagin et du col, une sensibilité extrêmement marquée et une douleur vive du tissu utérin à la pression directe, surtout des phénomènes fébriles et réactionnels, sont des symptômes propres à la métrite aiguë et suffisent pour la faire distinguer de la fluxion et de la congestion. Les mêmes symptômes moins accusés et, à la place de la fièvre, l'altération des fonctions nerveuses» et digestives, l'anémie et la faiblesse qui en sont les conséquences, sont des symptômes propres à la métrite chronique, lesquels, ajoutés aux caractères du début et de la marche du mal, font distinguer cet état morbide de l'hypertrophie,, du cancer, des tumeurs, etc.
La trop grande extension donnée au mot inflammation et l'entreprise que j'ai tentée de renfermer dans leurs limites naturelles et le mot et l'état morbide qu'il représente, m'obligent à comparer la métrite, sinon
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
i toutes les maladies utérines, du moins i un grand nombre, à toutes celles avec lesquelles on pourrait absolument la confondre.
Les maladies avec lesquelles on pourrait confondre la métrite, sont: des maladies utérines proprement dites, ou des maladies des annexes ou péri-utérines.
Maladies utérines proprement dites. Fluxion. — Début brusque, coïncidant souvent avec une suppression soudaine des règles, ou ayant avec les troubles de la menstruation des relations plus directes que la métrite, utérus moins douloureux à la pression, guérison quelquefois rapide comme le début. Retour des règles ou métrorrhagie formant souvent crise. Habituellement, pas de fièvre ou de phénomènes généraux de réaction graves.
Congestion. — Début souvent très-lent, ou succédant à la fluxion, moins de douleur par la pression, moins de chaleur. Jamais de fièvre ni de symptômes réactionnels graves.
Hystéralgie. — J'ai vu, notamment chez une nouvelle accouchée, un état douloureux de la matrice, suivant les tranchées utérines qui semblaient l'exaspérer d'instants en instants, mais d'ailleurs continu, augmentant par la pression, déterminant des crises de souffrance atroces, et pouvant certainement être confondu avec une métrite puerpérale au début. Heureusement, le frisson, la fièvre, les symptômes généraux manquaient. La maladie céda aux anesthésiques et aux narcotiques.
Grossesse. — Ramollissement et raccourcissement du col , développement du corps, couleur rouge vineux du vagin et du col, outre les signes généraux de présomption. Pourtant le diagnostic différentiel de la grossesse et de la métrite parenchymateuse chronique peut être quelquefois incertain, notamment chez les primipares, dans les deux premiers mois, d'autant plus que l'imprégnation peut avoir lieu chez des femmes dont l'utérus est déjà malade. Dans ce cas, le moindre dérangement des règles, l'aménorrhée, donne beaucoup à réfléchir au médecin. Il faut savoir attendre avant d'en venir à un traitement actif. Si d'une semaine à l'autre l'utérus augmente de volume, il y a grossesse.
Flexions, déviations. — Augmentation de volume factice plutôt que réelle. Douleur éveillée par des mouvements, des balancements, ou l'élévation de l'organe, et non par la pression directe et exclusive du tissu utérin. Pas de symptômes généraux.
Engorgement. — Caractères négatifs. Passivité opposée à l'activité de la métrite. Marche chronique. Pression de l'utérus indolore. Pas de phénomènes de réaction.
Hypertrophie. — Caractères analogues à ceux de l'engorgement. Indolore. Tissu utérin souvent moins dur que. dans la métrite parenchymateuse chronique. Quelquefois déformation de l'utérus, allongement du col. Granulations, fongosités. Pas de symptômes réactionnels.
Catarrhe utérin. Moins de douleur et plus de leucorrhée que dans
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la métrite interne. Écoulement plus muqueux et moins purulent. Même à l'état aigu, phénomènes généraux moins graves que ceux de la métrite.
Ulcérations. — Visibles après qu'on a essuyé le col. État diathésique. Pas de fièvre.
Corps fibreux et polypes intra-utérins. — Localisés le plus souvent sur Tune ou l'autre paroi de Futérus, ce qui n'a pas lieu pour la métrite. S'ils déterminent une tuméfaction, ou une apparence de tuméfaction générale, ils peuvent toujours être distingués par l'absence de phénomènes inflammatoires proprement dits, le retour plus ou moins fréquent des métrorrhagies, et la dilatabilité du col qui permet souvent l'introduction du doigt dans la cavité utérine et l'exploration directe.
Cancer commençant, induration squirrheuse. — Bosselures irrégulières, très-résistantes, souvent placées sous la muqueuse plutôt que dans son épaisseur ; séparées l'une de l'autre, non par des sillons cicatriciels au niveau des commissures, comme dans la métrite du col, mais par la portion de muqueuse saine ou répondant à l'interstice de deux indurations voisines; parfois pâles et blafardes, souvent violacées à leur surface, et quelquefois entourées d'une auréole de capillaires, formant à leur périphérie une riche arborisation ; hémorrhagies souvent très-abondantes. Lenteur du développement. Rapidité du dépérissement et de la décoloration de la peau, teinte jaune-paille du visage.
Maladies des annexes et maladies péri-utérines. — Elles ressemblent à la métrite par l'acuité des douleurs, le développement de la réaction, la gravité des symptômes généraux. Sous ce rapport, leur diagnostic différentiel est souvent plus difficile que celui des maladies que je viens de passer en revue.
Inflammations et tumeurs des trompes et des ovaires. — Malgré l'analogie des douleurs, quant à leur siège et à leur acuité, avec celles de la métrite, le développement de la péritonite concomitante, l'explosion de la fièvre et des autres phénomènes généraux de réaction, les caractères suivants empêchent de les confondre avec la métrite : la combinaison du toucher rectal et du toucher vaginal avec la palpation hypogastrique et iliaque fait reconnaître qu'il n'y a pas de tuméfaction et surtout pas de douleur utérine, à moins de participation de la matrice à l'inflammation, et qu'il y a au contraire, en arrière ou sur les côtés de cet organe, une tumeur sensible, le plus souvent accessible au doigt dans le sinus utéro- vaginal.
Inflammation péri-utérine. — Le tissu de l'utérus n'est pas douloureux à la pression ; mais en cherchant à élever, incliner, balancer, ou faire basculer la matrice, on détermine des douleurs très-aiguôs; on en détermine aussi en pressant sur la tumeur formée en arrière ou autour d'elle; la matrice elle-même est immobilisée, comme enclavée dans la tumeur qui s'est développée dans le petit bassin. Cette immobilité de l'utérus,
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que nous allons retrouver dans l'hématocèle, est un signe précieux et d'une grande importance; elle contraste avec la mobilité que l'utérus conserve dans la métrite franchement bornée au tissu de l'organe. La mobilité, dans ce dernier cas, est caractéristique; elle existe toujours, à moins de brides on d'adhérences péritonéales, mais alors il y a eu une péritonite pelvienne. Nous étudierons ailleurs les autres signes que présente l'inflammation péri-utérine.
Hématocèie. — Rapidité de développement, suppression menstruelle. Symptômes généraux d'hémorrhagie et de péritonite. Tumeur en arrière ou sur les côtés de la matrice, soulevant môme le vagin. Utérus déplacé, porté le plus souvent en haut, derrière le pubis et immobilisé.
Traitement. — Il doit être énergique : essentiellement anliphlogistique dans la métrite aiguë, également antiphlogistique dans la première période de traitement de la métrite chronique, s'adressant dans les périodes suivantes aux complications et prenant, à la fin, pour but principal la régularisation des fonctions utérines et la régénération de la coostitution délabrée. En outre, il doit être soutenu jusqu'à l'entier rétablissement, et il faut se rappeler que celui-ci n'est pas assuré avant le retour normal de l'époque menstruelle.
Les indications sont donc aisées à trouver, ou plutôt elles sont toutes posées par la détermination de la nature inflammatoire de la maladie.
Le traitement antiphlogistique se compose d'émissions sanguines, d'émollients, de révulsifs, de sédatifs.
Les émissions sanguines générales peuvent être employées. Mais je crois qu'on en a abusé. Quelques médecins les prescrivent même dans la métrite puerpérale, à moins que la malade n'ait perdu trop de sang pendant l'accouchement. Dans la métrite aiguë non puerpérale, la saignée est plus indiquée si la malade est pléthorique ou du moins assez forte, si l'inflammation est violente, s'il y a un mouvement fluxionnaire marqué vers l'utérus, si la métrite est survenue pendant les règles et en a provoqué la suppression, etc.
Dans la métrite chronique, soit interne, soit parenchymateuse, la saignée générale peut produire un soulagement marqué; mais elle a certainement l'inconvénient d'affaiblir des malades, la plupart déjà débilitées, et par conséquent d'être, à mon avis, plus nuisible qu'utile. Lisfranc employait, dans ce cas, comme dans la dysménorrhée, des saignées du bras qu'il appelait spoliatives ou dérivatives (il aurait mieux dit révulsives), par lesquelles il tirait seulement 150 grammes de sang, et qu'il avait soin de faire immédiatement avant les règles ou à l'époque même de la menstruation, s'il n'avait pu être prévenu auparavant. En cela, il se montrait bon praticien, opérant la révulsion d'une fluxion sanguine imminente sur l'utérus pour l'empêcher d'être trop forte, de fatiguer l'organe ou de raviver l'inflammation. Mais il avait le tort d'y revenir trop
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souvent, tous les mois par exemple, de tenir ses malades obstinément couchées, et de leur faire perdre, par une débilitation si favorable à la perpétuation des fluxions ou des pblegmasies chroniques, tout l'avantage de son excellent moyen. M. Nonat imite Lisfranc, en apportant quelques modifications à sa méthode. Il essaie toujours la saignée générale, môme chez les femmes dont la constitution paraît affaiblie. Il y revient, si elle a fait du bien ou s'il y a pléthore. Au lieu d'une saignée par mois, il en fait deux ou trois, de 60 à 90 grammes chacune, pour soutenir la révulsion. S'il y a de l'anémie, il a recours aux sangsues. Je le répète, il y a dans ce traitement quelque chose de rationnel, et, chez certaines femmes, je suis convaincu, par expérience, qu'il réussit. Mais je puis assurer aussi que, dans le plus grand nombre des cas, il est formellement contre-indiqué par la détérioration et la faiblesse de constitution dans laquelle la métrite chronique a jeté les malades, et que son efficacité est de beaucoup surpassée par celle de l'application des sangsues sur le col.
En résumé, la saignée générale, la saignée du bras, sauf chez les femmes très-pléthoriques et dans des conditions tout exceptionnelles., ne doit être pratiquée que dans des cas de métrite aiguG non puerpérale, et môme puerpérale. Elle doit être essentiellement révulsive, et, par conséquent, pratiquée suivant les règles d'opportunité de la révulsion, c'est-à-dire dès le début, si la fluxion est forte ou imminente, ou bien immédiatement avant une époque menstruelle, ou bien enfin après que des évacuations sanguines locales ont préparé la mobilisation et la révulsion de la fluxion considérée comme élément de l'inflammation ellemême.
En aucun cas, et surtout pour la métrite chronique, je n'admets que la saignée générale doive être spoliative. Il faut se rappeler que la plupart des femmes atteintes de métrite chronique ont besoin qu'on leur donne du sang plutôt que de leur en ôter, et que lorsqu'on en retire c'est pour faire cesser la plénitude de l'organe, ou imprimer au liquide nourricier une autre direction ; mais jamais dans le but d'en soustraire. 11 faut se hâter, au contraire, de réparer, par une alimentation tonique et l'usage du fer et des .mal optiques, la perte qu'on a été obligé de faire subir aux malades, si l'on veut assurer les bons effets de la saignée.
Je comprends la répugnance que Lisfranc avait pour l'application des sangsues à l'hypogastre, aux aines, à la face interne des cuisses, application qu'il disait avoir toujours vue être nuisible. Mais encore est-ce une question de temps ou d'opportunité.
Dans la métrite puerpérale, où l'utérus vient d'être dégorgé par la perte de sang qui suit l'accouchement, les sangsues sur le bas-ventre produisent une dérivation salutaire. Il faut en appliquer 45 à 25, à plusieurs reprises. Si, deux ou trois jours après une dernière application de sangsues, il reste de la douleur, il ne faut pas craindre, à moins que l'état du pouls ne le défende absolument, d'en faire une nouvelle application;
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
car l'on voit céder, comme par enchantement, dans bien des cas, et la douleur, et la tuméfaction de l'utérus, qui rentre presque aussitôt dans le bassin. C'est ainsi qu'en quelques jours, on peut voir la métrite puer* pérale céder à un traitement suffisamment énergique et bien dirigé.
Dans la métrite aiguë simple, l'application des sangsues sur l'hypogastre peut être indiquée ; mais j'avoue que, sauf les cas où la saignée générale doit être employée, je me suis toujours mieux trouvé, dans le traitement de cette maladie, comme dans celui de la métrite chronique, de l'application des sangsues sur le col de l'utérus ; elles calment les douleurs comme par enchantement et affaiblissent moins que la saignée générale.
Dans la métrite aiguë on peut être obligé de revenir à cette application. Il ne faut pas hésiter à la renouveler deux ou trois fois au besoin, soit à jours suivis, soit à de courts intervalles. Dans la métrite chronique, on doit aussi, la plupart du temps, y revenir à plusieurs reprises ; mais, au lieu de le faire à courts intervalles, on y revient par exemple tous les mois, après la fin de l'époque menstruelle. On cesse ces applications, dès que la douleur à la pression a cessé ou a considérablement diminué. Ces émissions sanguines sont essentiellement déplétives : elles ont une action décisive sur les douleurs éprouvées parles malades, et l'effet immédiat en est prodigieux. Mais il faut, si l'on veut qu'il se prolonge et que l'efficacité de la saignée locale soit complète, d'abord que la quantité de sang retiré soit assez considérable pour que l'organe, au lieu d'être fluxionné par la succion des sangsues, soit décongestionné par l'hémorrhagie, secondement que ce premier effet soit secondé par celui des dérivatifs et des révulsifs intestinaux et cutanés.
Mais avant d'en venir aux révulsifs, qui suivent de près ou de loin l'application des sangsues, on a recours aux émollients, employés môme avant et en même temps que les émissions sanguines. Dans la métrite aiguë, un régime sévère, le repos absolu au lit, le décubitus dorsal, la tête fléchie sur le tronc, les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, les bains tièdes prolonges d'abord entiers, puis de siège, les cataplasmes émollients et narcotiques, les fomentations avec une décoction de pavot et de belladone, les lavements émollients d'abord, laxatifs un peu plus tard, les injections de cataplasmes liquides devant rester à demeure dans le vagin (Valleix), les bains ou les fomentations du col (Mélier), les injections émollicntes, narcotiques, et au besoin détersives, et, mieux que tout cela, les irrigations tièdes, continues, soit dans la baignoire, soit dans le lit, à l'aide de Tirrigatcur vaginal double, constituent un ensemble de moyens émollients bien propres <\ favoriser l'action des antiphlogistiques par excellence, c'est-à-dire des émissions sanguines.
Il est essentiel que les bains, les irrigations, les injections soient tièdes au début de l'inflammation ou dans la métrite aiguë. Ils agissent et
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par la température, et par l'imbibition, l'humectation des tissus, et par les principes émollients ou sédatifs dont ils favorisent la pénétration, et par la propreté qu'ils entretiennent dans le vagin et sur le col, en entraînant au dehors les sécrétions âcres, les mucosités irritantes qui s'écoulent de l'utérus. On se trouve bien surtout des irrigations continues, que la malade peut suspendre et reprendre de temps en temps dans la journée, en faisant passer chaque fois pendant un quart d'heure, une demi-heure, une heure même, un courant d'eau tiède dans le vagin.
Dans les cas de métrite puerpérale, lorsque la leucorrhée abondante devient sanieuse, que des résidus gangréneux s'ajoutent au pus, on rend les injections désinfectantes, délersives, antiseptiques, en y ajoutant du quinquina, du chlorure de chaux, du coaltar, ou du permanganate de fer.
A mesure que l'acuïté et les accidents qu'elle a provoqués diminuent ou disparaissent et que la métrite passe à l'état chronique ou qu'elle marque une tendance vers la résolution, il faut abaisser insensiblement la température des injections, des irrigations, des bains. Les irrigations à l'eau fraîche dans les bains de siège sont alors efficaces. Il faut les répéter deux fois par jour, pendant une demi-heure ou une heure chaque fois. Je regarde comme inutiles les injections astringentes, cathérétiques, caustiques même, qu'on a employées quelquefois et qui ont pu agir favorablement sur la métrite chronique, par une sorte d'action substitutive, mais qui me paraissent mieux indiquées dans d'autres cas, c'està-dire contre d'autres états morbides.
Parmi les révulsifs, les purgatifs répétés tiennent la première place.
Lorsque l'inflammation est violente, qu'elle se propage au péritoine, ou qu'elle éclate pendant l'état puerpéral, les laxatifs doux sont préférés. L'huile de ricin débarrasse l'intestin et entretient sur le tube digestif une légère révulsion, sans l'exposer à s'enflammer. Le calomel est prescrit dans le môme but. Aran recommande le calomel à dose fractionnée, de 10 à 25 centigrammes toutes les 24 heures, de manière à voir son action se porter sur les gencives, sans craindre qu'il provoque dans la bouche les accidents mercuriels, que l'on peut prévenir ou enrayer aujourd'hui à l'aide du chlorate de potasse.
On peut faire coïncider avec l'usage du calomel celui des frictions mercurielles, ou les employer seules. C'est un des meilleurs moyens de combattre la métrite aiguë et la métrite chronique. Dans la métrite puerpérale même, après les émissions sanguines, des onctions fréquentes et abondantes d'onguent napolitain pur ou additionné d'un vingtième d'extrait de belladone sont d'une efficacité incontestable. 11 ne faut pas craindre d'employer, dans l'état aigu, 100 grammes et plus d'onguent napolitain dans la journée, et de continuer penîlant quelques jours, à moins qu'une éruption miliaire ne soit provoquée par le mercure sur la peau de l'abdomen. Les purgatifs, le chlorate de potasse
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à l'intérieur et en gargarisme administrés concurremment préviennent la salivation. Après chaque friction mercurielle, on met sur le ventre un grand cataplasme chaud de farine de lin et de décoction de pavots, si la malade peut le supporter. Dans la métrite chronique, je fais continuer longtemps les frictions mercurielles, mais à faible dose, non plus comme antiphlogistiqucs, mais comme résolutifs. Chaque soir la malade fait une friction avec l'onguent napolitain belladoné sur toute la partie de l'abdomen inférieure à l'ombilic, sur les aines, sur la partie supérieure de la face interne des cuisses; elle applique sur ces parties un linge, et quelquefois, pour provoquer la moiteur de la peau, un morceau de taffetas ciré ou de caoutchouc mince, retenu par un petit caleçon de natation, qui empêche cç léger pansement de se déplacer. On ne saurait croire combien est puissant l'effet résolutif de ce traitement, lorsqu'il est fait avec soin pendant un temps suffisamment long.
Hais pour revenir aux révulsifs proprement dits et notamment aux purgatifs, je dois ajouter que, dans un grand nombre de cas, les laxatifs ne sont pas suffisants. Dans la métrite aiguë simple et dans la métrite chronique, après l'application des sangsues sur le col; un purgatif est indiqué. Il faut avoir soin de revenir aux sangsues jusqu'à ce que l'évacuation sanguine ait été suffisante; mais du moment que l'effet déplétif est produit, que les douleurs utérines sont apaisées, il faut recourir dès le lendemain au purgatif. Si la malade peut le supporter, il ne faut pas craindre de la purger fortement, ou de répéter la purgation. Le sel d'Epsom ou de Glauber, l'eau de Sedlitz, l'apozème à la rhubarbe et au séné, l'huile de ricin additionnée d'une ou deux gouttes d'huile de croton tiglium, l'émétique en lavage, produisent sur le tube digestif une forte révulsion, très -favorable à la résolution de l'inflammation. On doit y revenir, même dans la métrite aiguë, mais surtout dans la métrite chronique, notamment après chaque application de sangsues sur le col. Je cite pour mémoire l'ipécacuanha dont l'action a été vantée par M. Trousseau dans la métrite subaiguë tenant à l'état puerpéral, mais je ne crois pas qu'on puisse compter sur ce médicament.
Les révulsifs cutanés le plus souvent employés sont les vésicatoires. On peut les mettre à la face interne des cuisses ou aux mollets, dans les cas de métrite aiguë, après les émissions sanguines, les purgatifs et les frictions mercurielles. Le plus souvent on les a appliqués sur l'hypogastre et, en les répétant, on en retire souvent d'excellents effets; mais ils agissent plus efficacement contre les complications de la métrite, inflammation péri-utérine, ovaritc, etc., que contre la métrite elle-même. Us produisent d ailleurs également de bons résultats dans la métrite aiguë et dans la métrite chronique.
Une dernière indication du traitement antiphlogistique proprement dit, c'est de calmer la douleur. Si elle n a pas cédé entièrement aux sangsues, et si l'élément nerveux vient à prédominer après les évacua-
50* MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
tions sanguines, il faut recourir aux sédatifs, aux narcotiques, aux calmants, aux opiacés. Des quarts de lavement avec 10 à 20 gouttes de laudanum, des suppositoires opiacés, des vésicatoires morphinés, des frictions avec divers liniments sédatifs, enfin l'opium ou là morphine, soit à dose modérée, soit à hautes doses, peuvent être administrés, suivant les cas.
Dans la métrite puerpérale môme, on se trouve bien d'administrer de l'opium, à la dose de 5 à 6 centigrammes chaque jour. Lorsque les ma* ladcs souffrent beaucoup, on doit augmenter la dose du calmant et en poursuivre l'usage jusqu'à cessation de la douleur. On peut facilement administrer 5 centigrammes d'extrait thébaïque toutes les six heures; j'en ai fait tolérer, en répétant cette dose plus fréquemment selon le besoin, plus de 50 centigrammes dans un jour. Les opiacés ont l'avantage de calmer non-seulement la douleur, mais les contractions intestinales qui sont elles-mêmes des causes de douleur. Si l'opium n'est pas supporté, on essaie l'hydrochlorate de morphine : on en fait une solution de 5 centigrammes dans 50 grammes d'eau, et l'on en donne une cuillerée à café d'heure en heure jusqu'à effet sédatif. Enfin on peut employer avec succès l'injection sous-cutanée de quelques gouttes d'une forte solution de morphine ou d'atropine, d'après le procédé de Wood ; l'effet sédatif est aussi rapide que certain.
Je ne parle pas des anesthésiques, dont les effets sont habituellement trop fugitifs dans ce cas où il faut une sédation soutenue; pourtant ils peuvent être indiqués et rendre parfois de grands services. Il est d'ailleurs des malades qui supportent difficilement l'opium, la morphine, les narcotiques en général ; les anesthésiques peuvent être tolérés alors et produire des résultats avantageux.
Quant à la cautérisation transcurrente superficielle qui a été conseillée aussi comme analgésique, c'est-à-dire pour calmer les douleurs quand l'inflammation proprement dite a disparu, il me semble qu'on peut la remplacer toujours avantageusement par quelqu'un des moyens que je viens de passer en revue, notamment par les injections souscutanées de morphine ou d'atropine.
On a proposé encore comme topique sédatif un fragment de glace dans le vagin; mais il produit, d'après Lisfranc, une impression désagréable plutôt qu'un résultat avantageux.
M. Mélier a prescrit des pansements journaliers du col avec des tampons de charpie recouverts de cérat frais simple, opiacé, saturné, ou d'une pommade composée de cérat 30 grammes, extrait de ciguë 2 grammes, extrait d'opium \ grammes; mais tous ces pansements, ces tampons à demeure sont plus nuisibles par l'irritation que leur présence détermine sur le vagin, surtout dans une maladie inflammatoire, qu'ils ne sont favorables au rétablissement par l'action spéciale des médicaments qu'ils tiennent appliqués sur les parties malades.
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il faut enfin favoriser, par une bonne hygiène, les effets que Ton est en droit d'attendre de ce traitement. Il faut éloigner des malades les causes de refroidissement, surtout dans le cas de métrite interne à laquelle on peut craindre de voir succéder une leucorrhée ou un véritable catarrhe utérin ; il faut empêcher les malades de se lever trop tôt, les faire couvrir de flanelle, combattre les complications ou les suites de la maladie, refaire la constitution.
Ce traitement est applicable à la métrite aigu G. 11 est applicable aussi à la métrite chronique, surtout à ses recrudescences, aux mouvements fluxionnaires qui la compliquent. Mais il n'est pas suffisant. Quand l'état d'acuité soit de la métrite aiguë, soit de la métrite chronique a été heureusement combattu, il faut soigner encore la leucorrhée, les métrorrhagies, les fluxions, la congestion, l'engorgement, l'hypertrophie, qui peuvent persister, après la cessation des douleurs et des sytnptômes inflammatoires proprement dits, sans parler de l'ovarite, de l'inflammation péri-utérine et des autres complications qui cèdent moins facilement que la métrite elle-même, et qui, bien qu'améliorées par le même traitement, peuvent persister encore à un degré suffisant pour inspirer de l'inquiétude et faire craindre des rechutes.
Les soins que réclament les suites ou les complications de la métrite sont exposés à l'occasion de chacun de ces états morbides en particulier. Je me contenterai d'indiquer en peu de mots les principaux moyens qui peuvent être employés.
Je signalerai d'abord un moyen conseillé par M. Duparque, l'émétique en frictions, comme résolutif de la métrite et surtout de la métrite interne. « Je fais incorporer, dit-il, une partie d'émétique dans 8 d'axonge • non lavée. On prend, pour chaque friction, la valeur de 2 grammes de cette pommade. Une première friction est faite à la partie interne d'une jambe. Le soir même, une seconde friction à l'autre jambe. Le second jour frictions aux cuisses, une le matin, l'autre le soir. Le troisième jour, on frictionne également les deux bras alternativement; puis les côtés du thorax le quatrième jour. On recommence ensuite dans le même ordre. On doit frotter avec la paume de la main, largement, légèrement, et longtemps. Si quelques pustules se montrent sur une partie, on cesse d'y appliquer d'autres frictions : car, ce n'est pas pour déterminer une éruption, comme on le fait ordinairement, que je les emploie, mais pour faire pénétrer le médicament par l'absorption : ce n'est pas une action dérivative, révulsive, externe, mais une action altérante, interne que je me propose d'exciter. Si l'on n'aperçoit aucun résultat, après avoir employé de cette manière la valeur de 15 à 30 grammes d'émétique, il faut cesser l'application. Je ferai observer qu'aucune des malades soumises à cette médication n'offrit de phénomènes indiquant que le tartre stibié ainsi administré ait porté son action sur les voies digestives. »
Les altérants proprement dits, l'iode et ses préparations, les purgatifs
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
répétés, les toniques (fer, quinquina), les eaux minérales (sulfureuses, ferrugineuses, alcalines, suivant l'état diathésique qui peut coexister chez la malade, alcalines surtout comme résolutives des engorgements, telles que Vichy, Néris, Carlsbad, Ems), enfin, par-dessus tout, s'il n'y a pas de contre-indication, l'hydrothérapie contribuent à remplir les dernières indications du traitement de la métrite chronique. On peut combiner l'hydrothérapie, qui est le moyen le plus puissant, avec l'usage d'un médicament interne ou d'une eau minérale. Ainsi je me suis bien trouvé de faire prendre l'eau sulfureuse en boisson, dans les cas de métrite chronique et de leucorrhée entretenues par un état catarrhal, ou rhumatismal, en môme temps que de déterminer chez mes malades de bonnes réactions à l'aide des douches froides. Depuis bien longtemps, depuis plus de 16 ans, j'ai employé ce moyen à Vernet-les-Bains, qui est une excellente station pour un traitement de ce genre, non-seulement à cause de la beauté du climat, mais encore à cause de la fraîcheur des eaux naturelles, de la bonne sulfuration et des variétés dans le degré de sulfuration de l'eau minérale.
Comme moyens topiques, les injections, les applications astringentes ou caustiques dans l'utérus, les injections au tannin, l'introduction d'un crayon de tannin, et même d'un crayon de nitrate d'argent, la cautérisation actuelle du col, de sa portion vaginale ou de sa cavité peuvent exceptionnellement être employées avec avantage. Mais on trouvera les indications précises de ces diverses médications dans le traitement de l'engorgement et de la congestion, ou dans celui de l'hypertrophie, des granulations, de la leucorrhée, etc.
Enfin il est important de soigner beaucoup la convalescence de la - métrite aiguë, pour éviter les rechutes ou le passage de l'état aigu à l'état chronique. Il importe également de surveiller longtemps les guérisons de métrite chronique, surtout à l'époque des mois, pour éviter les suites d'un mouvement lluxionnaire et la congestion de l'organe, sinon le retour de la maladie. Il faut mettre tous ses soins à dissiper toute trace de leucorrhée, de congestion ou d'engorgement, suites de métrite qui tendent à se perpétuer et à ramener la métrite elle-même ; continuer longtemps les irrigations froides, les frictions résolutives, les purgatifs, l'hydrothérapie surtout; faire au moins deux saisons d'eaux minérales, lorsqu'on a jugé qu'elles sont indiquées et que l'expérience a confirmé ce jugement; soutenir, par-dessus tout, les forces par les toniques, refaire la constitution par les ferrugineux et une bonne alimentation, et se souvenir que, comme les fluxions et les congestions qui en sont les éléments constitutifs, les phlegmasies chroniques se perpétuent et ont une tendance continuelle à se reproduire dans les organes déjà atteints, chez, tous les sujets faibles. Le seul moyen d'en faciliter le déplacement, d'en hâter la disparition et d'en empêcher le retour, c'est d'équilibrer toutes les fonctions, tous les organes et de donner au sujet une force qui le mette en état de maintenir cet équilibre.
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