CHAPITRE V Ovarite et salpingite

§ i. — INFLAMMATION DE L'OVAIRE.

L'ovarite ou oophorite est l'inflammation de l'ovaire. Entre cette inflammation et la fluxion cataméniale, il n'y a pas seulement des différences de degré, il y a surtout des différences de nature. M. Tilt 1 semble avoir méconnu ce fait lorsqu'il a créé une ovarite qu'il a appelée subaiguê, divisée en aménorrhéique, dysménorrhéique, ménorrhagique, qui ne parait être autre chose qu'une irrégularité de la fluxion cataméniale de l'ovaire. De son côté, Aran * a exagéré la difficulté qu'il y a à faire la part de l'ovulation physiologique ou faiblement perturbée et celle de l'ovarite. Il a exagéré aussi l'imperfection de nos connaissances sur les changements naturels que l'ovaire subit dans l'accomplissement des diverses fonctions du système utérin. Nous ne connaissons pas bien, il est vrai, l'état de l'ovaire avant, pendant et après l'accouchement; mais nous savons parfaitement, depuis les recherches de M. Goste, la différence qu'il y a entre le corps jaune qui suit une menstruation ordinaire, et le corps jaune qui suit une menstruation accompagnée de fécondation et de grossesse *.

D'après Boivin et Dugès 4, Chéreau 8, M. Scanzoni 6, les altérations anatomiques de l'ovarite peuvent se rapporter à quatre degrés principaux : hypérhémie, tuméfaction et ramollissement, suppuration, ramollissement gris et fonte putrilagincuse ou gangréneuse.

Est-ce le follicule de Graaf, le parenchyme, l'enveloppe péritonéale qui sont atteints simultanément ou isolément par l'inflammation? Y-a-t -il plusieurs ovarites suivant le siège : une folliculeuse, une parenchymateuse, une péritonéale ? Comment l'affirmer? Cette division peut être anatomique, mais elle n'est pas pratique. L'ovarite péritonéale se rattache probablement aux inflammations péri-utérines.

L'ovarite se développe surtout à l'occasion de la puerpéralité et des perturbations menstruelles. Ces deux circonstances sont aussi celles dans lesquelles se développe le plus souvent la métrite. 11 y a donc, en

1 On utérine and ovarian inflammation, p. 294. London, 1802.

* Ouv. cit., p. 672.

» Voyei mon travail : De l'œuf et de son développement dans r espèce humaine, p. 58. Montpellier, 1845; et ci-dessus, p. 70, 67.

* Ouv. cit., t. II, p. 504.

* Mémoire pour servir à Vèlwle des maladies des ovaire*, Paris, 1814. •Ouv. cit., p. 336.

dehors d'elles, une disposition élective, une cause prédisposante qui décide de la localisation de l'inflammation sur l'utérus ou sur l'ovaire.

A la puerpéralité se rattachent les avortements, surtout provoqués, les accouchements laborieux , les manœuvres obstétricales , les imprudences, les fatigues, les refroidissements, les chagrins altérant les suites naturelles des couches.

A la perturbation de la fonction menstruelle se rattachent toutes les causes qui augmentent la fluxion cataméniale et la congestion ovarique en même temps, comme les bains très-chauds, les emménagogues, etc., et celles qui augmentent la congestion ovarique en supprimant brusquement Técoulement des règles, comme le coït pendant la menstruation, un refroidissement brusque, surtout des pieds ou de la partie inférieure du corps, une émotion vive, des chagrins violents, etc. Souvent cette étiologie (troubles menstruels) est si obscure, qu'on peut se demander si la perturbation cataméniale qui se rattache à l'ovarite, en est véritablement la cause ou si elle n'en est pas plutôt l'effet. Ainsi, lorsqu'on voit une jeune fille se plaindre de douleurs iliaques s'irradiant, ayant le caractère des coliques ovariques, quelques mois avant l'établissement de la menstruation, lorsque ces douleurs ont une certaine continuité, avec des exacerbations, une réaction générale ou du moins un retentissement sur la constitution, qui se détériore peu à peu, n'est-on pas fondé à penser que l'ovarite existe déjà et que c'est elle qui entraînera bientôt les troubles menstruels, au lieu d'être causée par eux, sauf à éprouver elle-même en retour quelque retentissement de ces troubles, tel qu'une aggravation considérable dans l'inflammation , le passage d'un état chronique à un état aigu, etc. ?

L'ovarite peut se développer aussi par la propagation d'une inflammation préexistante dans l'utérus, dans le vagin même. Ainsi elle peut être due à l'extension de la blennorrhagie à un des ovaires, soit que l'inflammation atteigne, de proche en proche, des parties de plus en plus profondes du système utérin, jusqu'à l'ovaire inclusivement; soit que, par une sorte de métastase, favorisée par une sympathie naturelle et les communications vasculaires de ces deux organes, elle se transporte brusquement du vagin à l'ovaire, comme chez l'homme de l'urèthre au testicule. M. Ricord 1 a décrit cette ovarite comparable à l'orchite blennorrhagique. M. Bourraud a en a cité des exemples intéressants. M. Bernutz 3 pense que la blennorrhagie peut être une cause aussi fréquente de l'ovari testiez la femme, qu'elle l'est de l'orchite chez l'homme. C'est peut-être exagéré; M. Alph. Guérin *, après quatre années de pratique à l'hôpital de Lourcine, regarde l'ovarite comme

» Œuvres complètes de John Hunter. Addition au traité de la syphilis, t II, p. 237. Paris, 1843.

1 De Vovarite blennorrhagique, Thèse. Paris, 1847. 3Ouv. cit., p. 101, 140.

* Maladies des organes génitaux externes de la femme, p. 348. Paris, 1864.

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la complication la plus rare de la blennorrhagie. Pourtant M. Tilt *, M. de Méric * en ont cité dernièrement encore des exemples. J'en ai rencontré plusieurs dans ma pratique. Je comprends difficilement la répugnance qu'Aran avait à admettre, non pas précisément la réalité* du fait, mais l'analogie entre l'ovarite blennorrhagique et l'orchite blennorrhagique. Il ne faut pas l'exagérer, mais elle n'est pas sans fondement.

Du reste, je ne nie pas que l'extension de la blennorrhagie ne puisse donner naissance à une inflammation péri-utérine, comme elle donne naissance à une ovarite. Je ne nie pas non plus que la blennorrhagie ne se propage de l'utérus aux trompes, au pavillon et au péritoine voisin, plus souvent qu'elle ne donne naissance à un 3 ovarite, et que la salpingite blennorrhagique ne soit plus fréquente quel'ovarite de même nature, de môme que l'épididymite est plus fréquente que l'orchite proprement dite.

D'après quelques médecins, l'ovarite d'un côté coïncide souvent avec celle de l'autre côté et généralement elle est double. Cependant M. Scanzoni 3 dit qu'elle atteint très-souvent un seul ovaire, et je puis affirmer que, si les deux sont atteints, l'un est toujours bien plus malade que l'autre, peut-être l'ovaire gauche plus souvent que le droit. Mais l'ovarite d'un côté ne coexiste pas seulement avec l'ovarite de l'autre côté; elle coexiste encore souvent avec l'inflammation de la trompe, ou du ligament large, ou de la muqueuse utérine.

L'ovarite est aiguë ou chronique. Ces deux formes sont quelquefois difficiles à distinguer l'une de l'autre, d'autant plus que des ovarites chroniques passent très-facilement à l'état aigu. Rarement elle existe sans complication, et notamment sans se propager au péritoine. Elle se termine quelquefois par suppuration.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ovarite est difficile au début, et pourtant il est bien important. Une jeune fille, au moment de ses règles, deux ou trois jours après qu'elles ont commencé, ressent des douleurs dans la fosse iliaque, avec irradiations, nausées, vomissements ; ces douleurs continuant, quoique à un moindre degré , éprouvent des exacerbations à l'époque des mois; il survient des troubles menstruels : la malade est nerveuse, irritable, elle maigrit, ses yeux se cernent, son visage est terne et languissant ; elle a probablement une ovarite. Le mariage, conseillé souvent intempestivement pour régulariser la menstruation, aggrave les douleurs, de la leucorrhée se déclare, la jeune femme reste stérile : l'ovarite est de plus en plus probable. On comprend déjà quel intérêt il y a pour les femmes à ce que la maladie soit dia3nostiquée de bonne heure. Si l'on joint à cela qu'elle les expose

i Ouv. cit., p. 314.

* Med. Times, 18C3.

» Ouv. cit., p. 341.

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en outre à des dangers continuels, on regrettera que nous n'ayons pas des signes plus positifs d'une des maladies les plus graves du système utérin, j'ajoute d'une maladie bien plus commune qu'on ne le suppose ; car, dans combien de cas les ovaires sont-ils examinés ? Dans combien de cas ne guérit-on pas ces complications utérines, tout en méconnaissant la maladie principale ?

Lisfranc et quelques autres médecins ont regardé l'ovarite comme si peu aisée à diagnostiquer, qu'ils ne la séparent pas de l'inflammation générale des annexes. M. Scanzonidit qu'elle a des symptômes bien variables, ce qui est vrai, puisque ce sont tantôt ceux de l'ovarite, tantôt ceux de l'ovaro-péritonite; du reste, les symptômes qu'il énumère sont bien vagues. M. Nonat pense que le diagnostic de l'ovarite chronique ne diffère pas de celui du phlegmon péri-utérin chronique, ni du phlegmon de la fosse iliaque, si ce n'est par la forme ovoïde et circonscrite de la tumeur.

L'incertitude dudiagnostic serait moins préjudiciable dansce dernier cas que dans celui d'une ovarite au début. La fluxion passagère, la congestion plus ou moins permanente de l'ovaire, peuvent être prises, en effet, pour une inflammation commençante de cet organe. Il est d'autant plus utile de les reconnaître et de les en distinguer, que le traitement n'est pas identique à celui de l'ovarite, tout en étant nécessité par la juste crainte que la persistance de la fluxion ou de la congestion ne favorise le développement de l'inflammation. La congestion de l'ovaire peut se rencontrer chez les jeunes filles, même les mieux réglées; elle se produit quelquefois par une disposition naturelle, ou bien par l'effet d'une suppression brusque des règles, ou de l'existence d'un état dysménorrhéique ; elle persiste d'autres fois ou se reproduit sous l'influence d'une affection diathésique telle que le rhumatisme. Sauf le siège, elle a beaucoup de symptômes communs avec la congestion utérine, et de môme que celle-ci diffère de la métrite, la congestion de l'ovaire diffère de l'ovarite par une acuité, une chaleur, une douleur moindres, surtout moins continues, moins bien perçues ou moins fortement provoquées lorsqu'on explore l'organe directement, ainsi que par la persistance ou le retour des symptômes à un même degré, inférieur à celui que fait atteindre l'inflammation et qui n'est pas dépassé.

Le traitement est plus révulsif et résolutif qu'antiphlogistique. On peut avoir à pratiquer des émissions sanguines, même directes; mais il faut insister, comme dans le cas de congestion utérine, sur les révulsifs, surtout sur les révulsifs cutanés, sur l'hydrothérapie, sauf à soutenir leur action par celle des antidiathésiques, lorsque ces derniers sont indiqués.

Pourtant , si le diagnostic du début est difficile , notamment pour l'ovarite chronique, et chez une jeune fille, il n'en est pas de même de l'ovarite confirmée, surtout de l'ovarite aiguë. Aran a fait ressortir cette vérité, que l'obscurité du diagnostic de l'ovarite tient à

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deux causes en quelque sorte opposées : ou à la forme latente ou à l'intensité extrême des accidents, en un mot à un défaut de mesure qui nuit à l'observation. C'est la péritonite qui, suivant qu'elle se développe ou non, amène cette intensité des accidents ou les laisse dans l'obscurité et cause ces différences.

L'ovarite aiguë et l'ovarite chronique sont si différentes par l'intensité des symptômes et Tordre de leurs manifestations, que je crois devoir faire séparément le diagnostic de ces deux formes.

Ovartie aiguë. — Signes subjectifs. — L'ovarite aiguô peut se compliquer, dès son début, de péritonite ou plutôt être une vraie ovaro-péritonite aiguC. Son retentissement général sur l'organisme est immédiat.

La malade éprouve un frisson, de la fièvre, des nausées. Que la maladie se soit développée dans l'état puerpéral ou à la suite d une suppression de menstruation, il existe toujours dans l'ovaire, une douleur plus ou moins aiguë, spontanée ou provoquée, souvent très-vive comme pour la péritonite, continue, mais avec des exacerbations qui peuvent jeter les malades dans des accès hystériques. Ce dernier fait ne prouve pas que l'ovaire soit plus que la matrice le siège ou le point de départ de l'hystérie, comme M. Schtitzenberger et M. Négrier l'ont pensé ; car ces accès ne viennent, d'après la juste remarque d'Aran f, que chez les femmes qui avaient une disposition hystérique. Les autres symptômes sont : besoins fréquents d'uriner, constipation, garde-robes trèsdouloureuses , station debout impossible ; la malade ne peut essayer de marcher que courbée en deux ; le redressement, l'extension du membre inférieur du côté malade, le décubitus du côté sain, éveillent des douleurs vives succédant à des tiraillements ; les écoulements lochial et menstruel se suspendent ou diminuent.

Dans l'ovarite aiguë, simple ou proprement dite, il y a peu de fièvre, ou seulement de petits accès légers le soir; il n'y a pas de vomissements, mais du dégoût, de la dyspepsie, de la constipation, des douleurs en allant à la garde-robe et en urinant; une gène, un embarras dans un point du bas-ventre. Chéreau signale comme symptômes des ovarites survenues à la suite d'une suppression des règles, le brisement des membres, la céphalalgie, la soif, les troubles digestifs. La station debout, la marche sur un terrain inégal, un faux pas, l'extension du membre inférieur du côté correspondant à l'ovarite, provoquent la douleur, ce qui est encore plus vrai pour l'inflammation péri-utérine. La douleur est si limitée, que la malade peut en couvrir quelquefois avec son doigt le point de départ, qui est situé dans une des fosses iliaques, au-dessus du ligament de Fallope. De là elle s'irradie vers l'hypogastre, la région lombo-sacrée, le long de la cuisse, jusqu'au mollet, quelquefois avec engourdissement du membre.

* Ou?, cit., p. 5*7.. •

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La terminaison de l'ovarite aiguë s'ajoute aux autres signes subjectifs pour aider au diagnostic. L'ovaro-péritonite peut arriver rapidement à la suppuration, à la généralisation de la péritonite, à la mort; ou bien les phénomènes se calment, il ne reste que l'état local, c'est-à-dire qu'une ovarite aiguë simple, avec prédominance des symptômes locaux.

Réduite à ce degré de simplicité, l'ovarite aiguë peut se terminer par résolution, malgré l'entrave que les exacerbations menstruelles apportent à cette terminaison. Le rétablissement peut avoir lieu après six mois ou un an de maladie, sauf la persistance d'une sensibilité anormale et de quelque reste d'altération dans l'ovaire.

Quelquefois elle arrive à la suppuration. Celle-ci s'annonce par une recrudescence dérouleurs, des frissons erratiques, de la moiteur le soir, une douleur plus vive à la pression, une tuméfaction diffuse dans le petit bassin, ou une tumeur circonscrite, rarement aussi grosse que le poing, laissant percevoir de l'élasticité, et même de la fluctuation, d'après Récamier, mais une fluctuation obscure, quand on la presse entre le doigt introduit dans le vagin et la main placée sur l'hypogastre.

Cette terminaison est grave pour l'ovaire, pour les organes voisins, pour l'organisme entier, qui peut succomber à la péritonite ou à la pyohémie. Elle amène l'amaigrissement, la décoloration du visage. A chaque recrudescence menstruelle des adhérences de plus en plus nombreuses s'établissent entre l'ovaire et les organes voisins. La poche de l'abcès s'amincit, elle finit par se rompre, et le pus s'épanche dans le péritoine (cause de péritonite habituellement mortelle) ou s'écoule à travers la paroi abdominale, après adhérences péritonéales préalables (comme j'en ai observé un exemple), ou parle rectum (l'ouverture la plus fréquente, d'après Tilt), ou par le vagin (ce qui a lieu le plus souvent, d'après Aran). Cette dernière issue est du reste la plus favorable à la guérison ; seulement le pertuis est très-dificile à trouver : il faut en être prévenu dans le cas où l'on voudrait agrandir cette ouverture naturelle, ou faire des injections dans la cavité de l'abcès. L'ouverture par le rectum ne tarde pas à causer, par le contact du pus avec l'intestin, du ténesme et une sorte de dyssenterie. M. H. N. Bennet 1 rapporte l'observation d'une fille de quatorze ans, qui avait été réglée une ou deux fois, et qui fut prise d'une hémorrhagie abondante, à la suite de laquelle survint de l'anémie ; plus tard amaigrissement, douleur dans la région iliaque gauche, développement de l'ovaire correspondant, écoulement de pus par le rectum et mort. Les autres ouvertures par la vessie, l'utérus, la paroi abdominale sont rares.

Une fois l'abcès ouvert, le pus peut se reproduire indéfiniment, s'écouler par l'ouverture, et amener la fièvre hectique; tantôt il s'écoule d'une manière continue, tantôt d'une manière intermittente, s'arrêtant, recommençant, pouvant se faire jour sur plusieurs points successive-

1 New- York* s Journal, septembre 18 IG.

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ment, tantôt ici, tantôt là. Mais il peut aussi se guérir, même après une ponction capillaire.

Signes objectifs. — La pression de haut en bas, sur le point douloureux du ventre, augmente tellement la douleur, qu'elle arrache des cris aux malades.

Quelquefois, par la palpation abdominale, on peut sentir l'ovaire : je l'ai reconnu dernièrement très-bien, il était élevé, la malade le sentait elle-même; il y avait coexistence de métrite. On le perçoit alors d'autant mieux qu'il peut être retenu au niveau de la fosse iliaque par des adhérences.

Au toucher, on trouve le vagin chaud, tantôt sec, tantôt lubrifié; la matrice souvent déviée, mais pas autant que dans l'hématocèle ; le col ayant des altérations variables, le plus souvent engorgé ou œdémateux. L'utérus a perdu une partie de sa mobilité par suite des adhérences entre l'ovaire et les organes voisins ; il est devenu surtout immobile dans un sens; quand on cherche à l'éloigner de l'ovaire malade, on éveille une douleur qui arrache des cris à la femme. Dans le cul-de-sac vaginal qui répond à la fixité anormale de l'utérus, le doigt sent quelquefois une résistance, quelquefois une petite tumeur ; en pressant dans ce point, il éprouve de la rénitence et éveille surtout de la douleur.

Hais le toucher rectal surtout permet de trouver, en suivant les bords latéraux de l'utérus, une tumeur du volume d'une noix ou d'un petit œuf, très-douloureuse, dont la situation est variable, suivant le point où l'ovaire enflammé a des adhérences.

Ovarite chronique. — Signes subjectifs. L'ovarite aiguë peut devenir petit à petit une ovarite chronique. Mais l'ovarite peut être primitivement chronique, et, môme par ses recrudescences, passer à l'état aigu. Il n'y a alors que des nuances entre les deux formes. Les accidents aigus reparaissent à des intervalles plus ou moins rapprochés ; le reste du temps la douleur est supportable et même elle permet aux malades de reprendre leurs occupations. Mais étudions successivement les divers signes subjectifs. Ici il y a prédominance des phénomènes locaux, c'est par eux que nous allons commencer.

La douleur, que M. Scanzoni qualifie de sensation désagréable plutôt que de douleur, est parfois piquante, parfois brûlante : les malades disent qu'il leur semble qu'un charbon allumé est placé dans le bassin. Elle occupe une des fosses iliaques au-dessus du pli de l'aine. Elle s'irradie de ce point, principalement le long de la cuisse correspondante jusqu'au genou, jusqu'au mollet, avec engourdissement et alourdissement, quelquefois même refroidissement du membre; elle augmente avec la marche, la station debout, les efforts, la pression de haut en bas, le coït, les époques. Dans les cas surtout où l'ovaire adhère au bord de l'utérus, vers sa face antérieure, au-dessous de lui, de manière

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

que le pénis vienne le toucher pendant le coït, celui-ci provoque chez la femme des douleurs effroyables et devient tout à fait impossible. Cette douleur, que les femmes appellent colique , est forte surtout quelques jours avant les mois, ou deux ou trois jours après le commencement des règles, et souvent elle n'est pas calmée par l'écoulement du sang.

Les troubles menstruels consistent rarement dans de l'aménorrhée, mais plutôt dans une diminution, un retard, une suppression de quelques mois. Dans les cas très-chroniques, il y a ménorrhagie, même écoulement de sang dans l'intervalle des règles, lesquelles avancent toujours; mais alors il y a aussi métrite, ou pour le moins leucorrhée, démangeaison, cuisson, desquamation à la vulve et au vagin. , Les symptômes de voisinage sont : envies fréquentes d'uriner, urines cuisantes, chargées d'urates et de phosphates, constipation, tumeurs hémorrhoïdales, ténesme, coliques utérines, constriction du vagin ou de la vulve.

Les signes subjectifs généraux sont ceux de la métrite chronique, plus nombreux et plus rapidement venus, peut-être encore plus marqués, surtout dans le système nerveux. — Le trouble des digestions amène des nausées, des vomissements, principalement lors des accès douloureux, de la sensibilité épigastrique, l'amaigrissement, rabattement, la souffrance, de la pâleur, des palpitations de cœur, de l'essoufflement, des battements artériels, des défaillances, en un mot de la chloro-anémie, surtout chez les malades atteintes en môme temps de leucorrhée et de ménorrhagie. — Les troubles du système nerveux ne sont pas moins graves. On dirait que, comme les maladies du testicule, les maladies de l'ovaire portent sur le moral, plus encore que celles de l'utérus. Les femmes ont alors une mobilité extrême de pensées et de sentiments, une impressionnabilité exagérée, des douleurs erratiques sur le trajet des nerfs intercostaux, lombaires, sacrés, principalement du côté gauche, des irradiations douloureuses dans le membre correspondant; enfin des spasmes du pharynx, de la glotte, des sphincters de la vessie, de l'anus, de la vulve, et des phénomènes très-variés, se rapprochant d'autant plus de l'hystérie que la malade est plus nerveuse, tels que des hyperesthésies, des anesthésies, tout le cortège de l'hystérie enfin, sauf les grands accès convulsifs qui sont rares.

On ne sera pas étonné de la gravité de ces symptômes, si l'on songe que de toutes les maladies du système utérin, l'ovarite chronique est une de celles qui fournit les cas les plus dangereux.

L'ovarite primitivement chronique marche avec une extrême lenteur, mais elle est ravivée par le retour des règles, le coït, le mariage, qu'on a eu le malheur de conseiller quelquefois dans ce cas, pour régulariser les mois. Elle peut favoriser le développement d'un kyste ovarique.

Son passage à l'état aigu est grave, parce qu'il détermine parfois des r.ccidents redoutables, qui peuvent conduire à la rupture d'un abcès

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ovarique, à une péritonite partielle se généralisant pour la cause la plus légère, ou à un affaiblissement progressif, à la pyohémic elle-même, et finalement à la mort. Aran cite l'exemple d'une femme chez laquelle l'introduction d'un pessaire suffit pour (entraîner la succession de ces funestes accidents. Tant qu'il existe un foyer inflammatoire dans l'ovaire ou dans un des organes pelviens, il peut en partir, à un moment donné, un incendie terrible.

Mais, en admettant môme qu'elle ne passe pas à l'état aigu et n'entraîne ni périmétrite ni péritonite générale, l'ovarite chronique n'en a pas moins, par sa durée, des conséquences graves : l'affaiblissement graduel des malades et l'altération profonde de leur santé générale, qui les dispose à contracter toutes les maladies régnantes et les expose surtout aux atteintes de toutes les diathèses en puissance chez elles, en particulier de la diathèse tuberculeuse.

Signes objectifs.— M. Scanzoni dit qu'on ne peut diagnostiquer l'ovarite chronique que par exclusion. Heureusement des signes positifs permettent d'arriver quelquefois à plus de certitude.

La palpation est insuffisante, car, comme dans l'ovarite aiguC, l'ovaire se cache dans le petit bassin, se rapproche de l'utérus, y adhère.

Le toucher vaginal et le toucher rectal éclairent seuls le diagnostic. L'entrée de la vulve provoque quelquefois des douleurs très-vives, à cause de la contracture des sphincters. Le vagin est rarement très-chaud, il est humecté par des mucosités abondantes. Le col parait sain, entr'ouvert, un peu œdémateux. Généralement l'utérus est incliné ou repoussé d'un côté, sa mobilité est diminuée; il est impossible de l'éloigner du côté douloureux pour le porter du côté opposé, sans provoquer des tiraillements qui augmentent la douleur et font saillir davantage le méplat qui existe dans le cul-dc-sac vaginal correspondant, mais sans permettre de reconnaître au fond de ce cul-de-sac une tumeur mal circonscrite, dans laquelle le toucher rectal seul fait reconnaître l'ovaire.

11 faut se figurer, en effet, que l'ovaire enflammé, devenu plus lourd, descend le plus souvent derrière l'utérus, dans le cul-de-sac utéro-rectal ou sur ses côtés, habituellement derrière et sur un côté à la fois, de manière à répondre au niveau des insertions vaginales du col. Le poids de l'organe, lesadhérences qu'il a contractées dans sa nouvelle position avec les parties voisines et, d'après Aran, le raccourcissement du ligament de l'ovaire (dû à la fois au développement de l'organe et à la rétraction des fibres de ce ligament) expliquent la fréquence de cette position et sa persistance chez la môme malade. Je crois, comme Aran, qu'on ne peut l'attribuer avec M. West, à une pure congestion chronique, ni le regarder avec Rigby V comme un simple déplacement, comparable aux déplacements utérins.

» Med. Times % 18G0.

516 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

A quels caractères reconnaît-on que cette tumeur est l'ovaire? Voici, d'après Aran, ceux que le toucher rectal permet de constater : corps ovoïde ou ovalaire, quelquefois très-allongé, un peu aplati d'avant en arrière, adhérent à la partie latérale ou postérieure de l'utérus ou séparé de cet organe par un sillon plus ou moins profond, tantôt complètement immobile, tantôt conservant un peu de mobilité. Sa consistance est moyenne, peu élastique, sans induration toutefois; sa surface bosselée, mamelonnée, lobulée, rugueuse, inégale, formée de saillies et de dépressions, malgré la réduction subie quelquefois par l'organe dans son volume. Sa sensibilité est exagérée et se réveille par la pression, de manière à provoquer souvent une douleur très-vive.

Il reste à indiquer des caractères différentiels pouvant aider à distinguer une ovarite chronique, ou un abcès de l'ovaire, d'un abcès pelvien proprement dit, ou d'un phlegmon de la fosse iliaque. La forme de la tumeur et ses rapports facilitent cette distinction. La forme de la tumeur est ovoïde et circonscrite au lieu d'être diffuse; ses rapports avec les parties voisines sont plus nettement limités; il existe un intervalle plus ou moins sensible entre la tumeur formée par l'ovaire et les organes pelviens ou l'os iliaque. Mais il faut se rappeler que ces caractères s'effacent dès que l'ovarite a déterminé autour d'elle, comme cela n'arrive que trop fréquemment, une pelvi-péritonite plus ou moins étendue, avec suppuration, ou du moins exsudation, adhérences, etc.

Traitement. — On ne peut se dissimuler qu'une des maladies les plus dangereuses ne soit l'ovarite aiguC, surtout avec complication de péritonite, et que, des nombreuses maladies du système utérin, presque toutes si lentes à se dissiper, une des plus difficiles à traiter et à guérir ne soit l'ovarite chronique. L'ovarite chronique présente en outre cette gravité que, pendant ce long temps qu'elle met à se guérir, elle laisse les malades sous la menace continuelle d'une péritonite qui peut éclater par l'action d'une faible cause et de la manière la plus inattendue. Enfin, par l'altération qu'elle détermine dans l'ovaire ou les adhérences vicieuses qu'elle établit entre cet organe et les parties voisines, elle devient une cause à peu près incurable de stérilité : aussi réelame-t-eile un traitement intelligent et énergique. Mais que de patience et d'habileté ne faut-il pas de la part du médecin, que de persévérance et de résignation de la part des malades, pour arriver à un résultat complet 9à satisfaisant I C'est surtout pour le traitement de l'ovarite qu'il faut * 1m femmes de n'avoir pas à compter par jours et par se- »ir mois et par années, si elles veulent arriver à une

M justes réflexions à propos du traitement de l'olin de maître les règles de ce traitement auquel la gistes n'ont accordé que quelques lignes. Mon expé- *t tellement d'accord avec la sienne sur ce point et

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 517

justifie si bien ses préceptes, que je n'en ajouterai guère de nouveaux à ceux qu'il a donnés.

Les indications, assez simples, se réduisent aux deux suivantes : combattre l'inflammation par un traitement antiphlogistique proportionné à son intensité ; provoquer la résolution de l'ovaire resté malade, des produits plastiques formés dans son parenchyme ou autour de lui, et au besoin l'évacuation du pus, en môme temps que soutenir les forces des malades, favoriser leur nutrition et réparer leur constitution.

Le traitement antiphlogistique doit être proportionné à l'intensité et aux complications de l'état aigu.

Dans l'ovarite aiguë, compliquéede péritonite, dans l'ovaro-péritonite proprement dite, il ne saurait être trop énergique. Dans l'ovarite aijjuë simple et dans l'ovarite chronique, il faut remplacer au besoin par la persistance et le retour à l'emploi du môme moyen , l'énergie nécessaire à déployer en peu de temps contre l'ovarite aigul1 compliquée.

Les émissions sanguines constituent le premier et le plus énergique anliphlogistiqucs. La saignée est rarement indiquée. Mais les appli- I de sangsues ou de ventouses scarifiées, doivent ôtre faites laryà vi répétées plusieurs fois, à de courts ou longs intervalles, suivant le besoin*

Dans lovante auraiguë, 13 à 30 sangsues sur la fosse iliaque ou l'hypogaUre, on des ventouses scarifiées, de manière à entretenir un écoule- ■kfeûl <(< gang pendant plusieurs heures, seront appliquées le premier jour. It faut se délier du calme parfait qui suit quelquefois cette pre- ■ m i >. ■ i 1 è * application et l'action des moyens adjuvants dont on la fait suivre, palpa tioo abdominale réveille de la douleur, si, en l'absence de jne, la chaleur du vagin reste encore très-élcvée, si la tumeur ou circonscrite qui occupe la partie latérale du bassin en dehors <U ' utérus, est encore très-sensible à la pression, il faut recourir de t immédiatement aux émissions sanguines. On revient, si trois ou quatre jours de suite à l'application des sang- ! 3ijse> m irifiées, en en diminuant chaque jour le

juè simple et dans l'ovarite chronique, la diminur permet île faire l'application des sangsues, non plus nais sur le col de l'utérus, ce qui est bien préférable, MtLoti du système vasculaire utéro-ovarien est plus un moindre nombre de sangsues on obtient un effet table, et que l'ovarite est fréquemment accompagnée i même d'une inflammation de la matrice. M. Scanj même avis à cet égard. Souvent, comme dans la ment est immédiat; quelquefois, au contraire, il faut

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recourir plusieurs jours de suite ou à de courts intervallés à de nouvelles applications. Dans l'ovarite chronique, il est bon généralement de laisser entre deux applications consécutives au moins l'intervalle d'un mois. On fera toujours cette application immédiatement après la menstruation, et non pas à l'approche des règles, comme le dit Aran *. 11 faut profiter du moment où la fluxion sanguine menstruelle est achevée, pour vider le système vasculaire utéro-ovarien et dissiper une congestion qui n'aura pas, de quelques semaines, une raison normale de se produire. — Si la femme était pléthorique, et si l'on voulait faire une émission sanguine avant l'époque des mois, ce serait une saignée du bras qui conviendrait alors, pour révulser et pour empêcher l'afflux du sang, appelé par l'imminence de la menstruation, d'être aussi considérable que d'habitude.

L'application des sangsues doit être immédiatement suivie, surtout dans les cas d'ovarit esuraiguë, de l'emploi de tous les moyens adjuvants, tels que repos absolu, diète, boissons délayantes, cataplasmes émollients, laudanisés, un éméto-cathartique s'il y a de l'embarras gastrique, ou un purgatif, un simple laxatif, des lavements huileux, si l'intestin est irritable, enfin les sédatifs et les résolutifs usités dans la péritonite» c'est-à-dire l'opium et les frictions mercurielles.

Il ne faut pas craindre d'employer l'opium à haute dose, par exemple l'extrait aqueux thébaïque à la dose de 5 centigrammes toutes les quatre ou cinq heures, de manière à en administrer 25 à 30 centigrammes par jour, en ayant soin d'éloigner l'administration du narcotique dès que le calme est complet et de la cesser entièrement si la malade a de la tendance à rester assoupie. Ici, comme dans d'autres circonstances, on peut remplacer au besoin l'opium par la morphine, et l'usage interne de ce médicament par son usage externe ou hypodermique. Mais, quand l'opium est supporté, il est préférable. Naturellement, il est inutile de l'employer dans l'ovarite chronique.

Les frictions mercurielles doivent être faites avec de l'onguent napolitain belladoné (un dixième ou un vingtième d'extrait de belladone étant exactement mêlé à la dose d'onguent mercuriel double que l'on prescrit). C'est le cas de les employer, comme les sangsues, largâ manu, c'est-à-dire de frotter le ventre toutes les cinq ou six heures avec 30 grammes de pommade, et de le recouvrir ensuite d'un grand cataplasme de farine de lin, chaud, très-humide, sur lequel on répand quelques gouttes de laudanum. — On peut employer simultanément le calomel à l'intérieur, en l'associant à l'opium; mais j'avoue que je ne suis pas édifié sur l'efficacité de ce médicament comme résolutif des inflammations aiguës de l'abdomen. J'avoue que je ne partage pas non plus l'opinion d'Aran sur l'avantage qu'il y a à laisser établir la salivation mcrcurielle et à ne la modérer, par l'administration du chlorate de

*Ouv. cit., r. 621.

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potasse ou de la teinture d'iode, que si l'inflammation de la bouche menace d'être trop intense. — Les frictions mercurielles, au contraire, m'ont paru toujours très -avantageuses , non-seulement dans les cas d'ovaro-péritonite , mais dans l'ovarite aiguë simple, et môme dans l'ovarite chronique. Dans ce dernier cas, on les emploie seulement le soir à l'heure du coucher; on peut placer ensuite sur le ventre un cataplasme, dans le cas où il y a quelques phénomènes d'acuïté ou quelque recrudescence dans la douleur. Dans le cas contraire, on couvre l'hypogastre de taffetas ciré ou de caoutchouc, et l'on retient ce petit pansement à l'aide d'un caleçon de natation. Le lendemain matin, les malades prennent leur irrigation, et, après avoir bien essuyé l'abdomen, le tiennent couvert toute la journée par une ceinture ou un petit caleçon de flanelle.

Les bains, les irrigations sont de précieux adjuvants des antiphlogistiques directs, que l'on ne peut employer les premiers jours d une ovaro-péritonite, à cause de la violence des douleurs et de l'impossibilité où elle met les femmes de se lever, mais dont il faut user dès qu'on peut les prescrire sans qu'il en résulte trop de fatigue pour les malades.

On commence par des bains entiers tièdes, prolongés, tous les jours ou tous les deux jours ; on les remplace bientôt par des bains de siège tièdes et prolongés, avec irrigation continue dans le bain. Plus tard enfln, ou dans les cas d'ovarite chronique, primitive ou consécutive, on y substitue des bains de siège froids, des irrigations froides, des lavements froids, des douches ascendantes froides, moyens propres à combattre la disposition continuelle aux' mouvements fluxionnaircs nouveaux sur l'ovaire et à faciliter, par leur action tonique et légèrement révulsive sur la peau, la résolution de la phlegmasie chronique.

La médication résolutive doit suivre la médication anliphlogistique dans le traitement de l'ovarite aiguë, et surtout dans celui de l'ovarite chronique, où elle prend la plus grande part : elle doit se prolonger fort longtemps, car ce n'est pas trop que de demander plusieurs mois et même plusieurs années pour compléter un traitement de ce genre et obtenir une vraie guérison. Il faut s'assurer des progrès qui sont faits vers la santé; sous ce rapport, l'amélioration obtenue se mesure aux changements qui s'opèrent dans la fonction menstruelle. Si de mois en mois les règles sont plus faciles, plus régulières, moins douloureuses, c'est que la maladie est en bonne voie, et il est permis d'apporter quelque adoucissement à la rigueur du traitement employé jusqu'alors; mais il ne faut pas craindre de recourir de nouveau aux antiphlogistiques, si l'inflammation paraît se ranimer, et de combattre les fluxions qui se répètent avec une fréquence désespérante vers l'ovaire affecté, par les applications de sangsues sur le col utérin de temps en temps, par les bains de siège froids, les irrigations, les lavements froids, par des changements de lieu ou de climats, qui suspendent chez certaines

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femmes le molimen utérin et aident beaucoup au succès du traitement; enfin, de faire tomber l'état hyperesthésique de l'ovaire et du système utérin par des sédatifs, externes et internes, frictions calmantes sur l'hypogastre et dans les aines, ou lavements narcotiques que la malade doit garder, ou, d'après Aran, pansements laudanisés sur le col, à l'aide desquels on peut, assure-t-il, terminer assez rapidement une cure qui semblait devoir se prolonger encore longtemps. Je dois avouer que ce dernier moyen ne m'a pas paru aussi efficace que ce médecin distingué Ta prétendu, dans le traitement de l'ovarite.

La médication résolutive se compose de l'usage interne des altérants, mcrcuriaux, iodure de potassium, oxyde d'or, etc. ; et de l'usage externe des mômes médicaments, frictions avec l'onguent napolitain, avec la pommade à l'ioduré de plomb et de potassium, badigeonnage avec la teinture d'ioie et môme vésicatoires volants, dont l'efficacité est incontestable, bien qu'elle soil inégale d'une malade à l'autre et inférieure, dans les cas d'ovarite, à ce qu'elle est dans les cas d'inflammation périutérine ou de phlegmon pelvien ; les cautères sont préférables.

Il faut se rappeler, d'ailleurs, que le choix de ces médicaments n'est pas indifférent, que, une fois l'inflammation fixée sur l'ovaire, l'organe reste souvent malade, en dépit du traitement antiphlogistique le plus énergique et le mieux conduit, parce qu'il a suffi de cette inflammation pour fixer sur l'ovaire la localisation d'un état diathésique à la guérison duquel celle de l'ovarite môme est subordonnée.

J'ai observé plusieurs fois, pour l'ovarite chronique, ce que j'ai observé pour l'orchite : le rhumatisme, la diathèse herpétique, la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse peuvent se localiser sur l'ovaire malade et y entretenir une hyperhémie, une fluxion, une douleur prolongées, ou y produire des altérations organiques plus graves encore.

Ainsi, Copland 1 a signalé une ovarite rhumatismale et a donné deux observations de rhumatisme des ovaires. M. Henri Bennet * signale un cas de mort dû à un dépôt tuberculeux dans l'ovaire ; dans deux autres cas de la môme espèce, le pus se fit jour à travers la paroi abdominale.

Il est évident que les moyens de traitement employés dans ce cas doivent varier suivant la nature de l'affection générale, qui prend une part plus ou moins grande à la prolongation de l'ovarite. Ainsi, j'ai réussi à guérir une ovarite chronique chez une femme très-scrofuleuse, et malade depuis plus de deux ans, par un traitement avec l'ioduré de potassium à haute dose, suivi peu de temps après de l'administration, longtemps continuée, de l'oxyde d'or, et associée à un séjour d'un été entier au bord de la mer, la malade y prenant deux bains par jour, et se reposant seulement huit jours tous les mois, à l'époque des règles. J'ai guéri par les eaux sulfureuses en bain, en boissons et en douches

» Gazette médicale de Paris, 1830, p. 362. 1 The Lance t, juillet 1818.

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sur les lombes, combinées avec quelques douches froides, trois ovarites chroniques pour lesquelles les bains alcalins, associés aux résolutifs ordinaires, n'avaient produit aucun résultat avantageux. J'ai essayé avec succès, dans un cas, et presque en désespoir de cause, car il n'y avait eu jusqu'alors que des manifestations extérieures très-légères de diathèse dartreuse, les préparations arsenicales (pilules asiatiques et liqueur de Pearson) que je fis suivre, dans l'été, d'une saison aux bains d'Avène (Hérault) justement réputés dans le traitement des maladies dartreuses.

Ces réserves faites sur l'importance qu'il y a pour le médecin à diriger son choix, dans l'emploi des médicaments résolutifs, d'après la connaissance qu'il a ou les présomptions qu'il se fait sur la nature de l'état général auquel l'ovarite chronique peut être subordonnée, voyons quels sont, dans la généralité des cas, ceux de ces moyens qui ont le plus d'efficacité.

L'addition de sous-carbonate de soude ou de sel marin aux bains de siège peut se faire dans le passage de l'ovarite aiguë à l'ovarite chronique. Les grands bains alcalins ou chlorurés, ou à la fois alcalins et chlorurés, les eaux minérales naturelles, telles que celles de Plombières, Vichy, Vais et le Boulou en France, celles de Kreuznach, Reichenhall, Krankenheil en Allemagne, les purgatifs de temps en temps, les lavages à l'eau froide, les applications froides sur l'abdomen, les bains de siège froids, les douches froides, en un mot l'hydrothérapie; tels sont les moyens résolutifs le plus souvent indiqués, de concert avec les médicaments dont je viens de parler, dans le traitement de l'ovarite chronique.

Il est évident que les complications fréquentes qui existent vers l'utérus, la coexistence de la leucorrhée, des ulcérations du col, du prurit vulvaire, réclament les moyens particuliers propres au traitement de ces divers états morbides.

Mais il est encore une indication à remplir, commune à toutes les inflammations chroniques et même à toutes les maladies chroniques du système utérin, c'est de ranimer et de faciliter les digestions, de reconstituer le sang, de calmer lés accidents nerveux, d'activer la nutrition. Au repos dans le lit, à la diète, à l'alimentation peu substantielle prescrite pendant l'ovarite aiguë, il faut alors faire succéder l'exercice, les analeptiques, une alimentation réparatrice, les toniques, le fer, l'hydrothérapie.

Enfin, si l'ovarite est suppurée, s'il s'est formé un abcès saillant dans le vagin ou dans le rectum, si l'accroissement rapide de cette tumeur peut faire craindre qu'elle ne s'ouvre dans une direction moins favorable que celle d'une ouverture artificielle, il faut, après avoir fait préalablement une ponction exploratrice, évacuer le pus. Le vagin

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est évidemment le point qui se prête le mieux à cette évacuation, et celui qui offre le moins de probabilité de développement d'accidents consécutifs. . -

Il faut, avant d'entreprendre aucune opération de ce genre, attendre que l'inflammation proprement dite soit éteinte et qu'on n'ait affaire absolument qu'à la collection de pus. La nature fait quelquefois les frais de cette opération, délicate et incertaine, avec assez de succès pour que quelques médecins aient cru devoir lui abandonner toujours l'ouverture des foyers purulents qui succèdent si fréquemment à l'inflammation de l'ovaire, comme à l'inflammation péri-utérine. Mais s'il existe des symptômes graves, si la tumeur pointe en môme temps vers le vagin, le rectum, ou la paroi abdominale, on doit l'ouvrir soit avec un trocart, môme capillaire, soit avec l'instrument tranchant, si le foyer est très-accessible, ce qui permet d'y faire des injections simples, détersives ou légèrement irritantes, suivant le besoin.

Dans le cas particulier où l'abcès pointe vers la paroi abdominale, on l'ouvre avec la pâte de Vienne, d'après la méthode employée pour l'ouverture des abcès du foie, afin de prévenir l'épanchement du pus dans la cavité péritonéale : chaque jour on incise et on excise l'escarre, pour porter de nouveau de la pâte de Vienne au fond de la plaie et arriver de proche en proche jusqu'au foyer, en déterminant préalablement des adhérences circonvoisincs. Faures1 cite un casd'ovarite suivi de suppuration, dans lequel l'ouverture artificielle de l'abcès fut faite au-dessus de l'arcade crurale et suivie de guérison. J'ai vu dernièrement un cas tout pareil et un autre dans lequel, après de nombreuses applications de cautères aux régions hypogastrique et iliaque gauches, l'abcès s'ouvrit spontanément près de la ligne blanche et la; malade guérit.

Mais nous aurons occasion de revenir sur les indications de cette opération et sur les diverses manières de la pratiquer, en nous occupant du traitement des abcès péri-utérins qui se rapprochent, cliniquement, par tant de points, des abcès ovariques.