CHAPITRE VI
Inflammation péri-ntérine.
J'adopte volontiers cette expression pour désigner la maladie décrite jusqu'à ces dernières années sous le nom d'abcès pelvien, qui ne signale qu'une de ses terminaisons, et par les gynécologistes contemporains sous ceux de cellulite pelvienne (Gendrin), phlegmon péri-utérin, engorgement péri-utérin (Nonat), inflammation des annexes, phlegmon des ligaments larges (Henri Bennet), périmétrite (Scanzoni), pclvi-péritonite (Berautz et Goupil), dénominations qui rappellent les idées que ces divers praticiens se sont faites du siège de la maladie *.
L'expression d'inflammation péri-utérine est plus juste, précisément parce qu'elle comprend toutes les autres et ne préjuge rien sur le siège de la maladie. Or, ce siège peut varier, le mal peut atteindre l'un ou l'autre des organes qui y sont sujets, ou les envahir tous à la fois.
M. Nonat cherche à démontrer que le phlegmon péri-utérin est anatomiquement possible, en rappelant qu'il y a, entre les deux feuillets du ligament large, du tissu cellulaire qui leur permet de s'écarter l'un de l'autre quand l'utérus augmente de volume. Du reste, ajoute-t-il, il s'enflamme, donc il existe. Le fait est que plusieurs observations rapportées par ce praticien sont très-probantes. Il n'aurait pas été nécessaire de les produire, si les observateurs, qui ont justement insisté sur l'existence de la péritonite pelvienne, n'avaient cru devoir la substituer & l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin et n'étaient tombés euxmêmes dans une erreur analogue à celle qu'ils cherchaient à réfuter. Je ne pense pas qu'on puisse nier la cellulite pelvienne. Je ne me contenterai pas de dire que je l'ai positivement constatée, mais je rappellerai les principales observations qui ont été faites récemment. M. Gosselin a rapporté des cas de phlegmon péri-utérin. Aran a vu les deux feuillets péritonéaux du ligament large séparés l'un de l'autre par une couche épaisse de pus : trois fois, des engorgements partiels du tissu cellulaire, constatés pendant la vie, ont été vérifiés après la mort, chez deuxaccouchées (infiltration de sang et de pus) et chez une vieille femme (noyaux fibro-plastiques); chez une autre accouchée, avec une gangrène utérine interne, de la lymphe plastique et de la sérosité se trouvaient dans les cloisons recto et vésico-vaginales et dans tout le tissu cellulaire pelvien. Pour les chirurgiens anglais, comme pour l'école allemande, la cellulite péri-utérine n'est pas douteuse. M. Graily Hewitt *, résumant les idées de
1 En Allemagne, on la décrit encore sous le nom de peri-oophoriiis ou de péri- salpingite y suivant que l'ovaire ou la trompe en a été le point de départ. • The Diagnosi* and Trtitment of Diseates of Women , p. 227. London, 1863.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
ses compatriotes à cet égard, dit : Le point d'origine de l'inflammation, du gonflement et de la formation du pus est certainement, dans un grand nombre de cas, le tissu conjonctif environnant l'utérus. Ce tissu devient le siège d'un œdème ou d'une infiltration de fluides. Le docteur West *, dont les remarques sur les abcès pelviens seront lues avec profit, pense, avec M. Pirogoff, que cet état est exactement désigné par l'expression d'œdèmeaigu purulent. Virchow 9 a récemment publié les résultats de l'examen qu'il a fait de cette question : le tissu cellulaire, d'après lui, devient d'abord tuméfié, épaissi, durci, œdémateux, et un fluide s'en échappe lorsqu'on le coupe. Virchow pense que l'affection qu'il a observée sous une influence épidémique, particulièrement sur des accouchées, est une sorte d'érysipèle interne : dans les cas les plus graves, un phlegmon diffus en résulte, et les lymphatiques s'oblitèrent par la coagulation de leur contenu. Virchow parle de la maladie comme d'une mélrite et d'une paramétrite puerpérale diffuse.
Mais l'inflammation du tissu cellulaire pelvien, et notamment du tissu cellulaire des ligaments larges, constitue-t-elle toutes les inflammations péri-utérines, et peut-elle surtout donner naissance aux tumeurs volumineuses, souvent purulentes, du petit bassin? On peut répondre certainement que non. Jamais une tumeur inflammatoire un peu considérable n'a été formée dans le bassin exclusivement aux dépens du tissu cellulaire péri-utérin. Les autopsies ont démontré qu'elle résulte toujours d'une inflammation plus ou moins étendue du péritoine lui-même : cette inflammation peut être simplement séroadhésive ou devenir séro-purulente ; quelle qu'en soit la terminaison, elle se complique de nombreuses adhérences qui unissent entre elles les diverses surfaces du revêtement péritonéal des organes pelviens, par exemple, les annexes entre elles, ou avec l'utérus, ou avec les organes voisins, rectum, vessie, etc., contenus également dans le petit bassin : plus il y a d'adhérences, plus la tumeur paraît volumineuse.
C'està M. Bernutz3 qu'on doit d'avoir élucidé ce point très-important de pathologie utérine. Il établit par deux autopsies, que la tumeur inflammatoire qui, pendant la vie, avait présenté les signes caractéristiques des phlegmons péri-utérins, n'avait pas pour siège le tissu cellulaire pelvien, mais qu'elle était constituée par des adhérences péritonéales réunissant entre eux les viscères du petit bassin.
Une jeune fille de dix-huit ans, au douzième jour d'une blennorrhagie occupant l'urèthre, le vagin et l'utérus, éprouva de vives douleurs dans la partie inférieure du ventre. Au vingtième jour, elle entra à l'hôpital de Lourcine, où l'on constata une douleur très-vive, occupant la région hypogastrique et surtbut prononcée à gauche. On constata de plus, par le toucher, l'existence d'une tumeur qui circonscrivait les trois quarts
* On Diseuses of Women, p. 424, London, 1864.
• FtrcÀot£>\r, Archiv.,mZ9 i. XXIII, p. 415.
' «4* gén.dê médecine, 1857.
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du pourtour du col utérin. Cette femme succomba à une pleurésie. — A l'autopsie, on trouva des adhérences péritonéales réunissant: l°sur la ligne médiane, en avant la vessie et l'utérus antéfléchi, en arrière la face postérieure de l'utérus à TS iliaque et au rectum ; 2* à droite, la fin de TS iliaque au ligament large droit recroquevillé sur lui-môme, de telle sorte qu'il existait, sur le côté et en arrière de ce ligament large droit, un espace libre de toute adhérence, qui, pendant la vie, restait libre et paraissait au toucher n'être point envahi par la tumeur ; 3* à gauche, le ligament large gauche, l'S iliaque et la partie supérieure du rectum, à la fois entre eux et au péritoine pariétal ; entre ces organes, en arrière du ligament large gauche, et en avant de l'S iliaque, existait une collection purulente, intrapéritonéale, conliguC à l'ovaire, dont le tissu était sain. Il y avait des collections purulentes dans la trompe droite et une oblitération de la trompe gauche. — Quant au tissu cellulaire, placé entre le péritoine et le parenchyme de l'utérus, il était parfaitement sain, ainsi que celui des ligaments larges, bien qu'on crût, pendant la vie de la malade, que c'était ce tissu cellulaire, intermédiaire au péritoine et à l'utérus, qui était le siège de la tumeur inflammatoire perçue par le toucher.
Chez une autre femme, âgée de dix-neuf ans, il se développa, à la suite de la suppression des règles, les symptômes d'un phlegmon périutérin, à marche aiguë ; au toucher on trouvait le col mou, peu volumineux, dirigé en avant et en haut; en arrière de ce col, on sentait une tumeur arrondie, résistante, très-douloureuse à la pression. L'utérus se-dévia consécutivement ; au lieu d'être porté en haut et en avant, il fut ultérieurement porté en arrière, dans le cul-de-sac postérieur, où l'on sentait une sorte de bride médiane verticale, dure, qui paraissait attacher l'utérus à la paroi antérieure du rectum. Cette femme succomba à une variole maligne. — A l'autopsie, on trouva que le prétendu phlegmon péri-utérin était formé par des adhérences péritonéales multiples, placées entre la face postérieure de l'utérus et le rectum. 11 y avait une inflammation des trompes. — Quant au tissu cellulaire périutérin, il était intact.
Chez une jeune femme de vingt-deux ans, il y eut suppression du flux menstruel par un refroidissement, au cinquième jour de l'écoulement des règles; il se manifesta presque aussitôt des vomissements et des douleurs abdominales très-vives, mais limitées à la partie inférieure du ventre, qui seule offrait une légère tension. Le sixième jour, on constata, pour la première fois, l'existence d'une tumeur rétro-utérine, du volume des deux tiers du poing, simulant par sa configuration une hématocèle, mais beaucoup plus fluctuante que les tumeurs de cette espèce. La péritonite se généralisa, et la mort eut lieu le douzième jour après le début des accidents. — Il y avait des adhérences glutineuses et de la sérosité purulente dans la cavité abdominale proprement dite ; occlusion de la cavité pelvienne, par l'adhérence des anses de l'intestin grêle
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entre elles et au bord supérieur de l'utérus. La cavité pelvienne, ainsi enkystée, était distendue par de la sérosité puriforme, dont la quantité équivalait à peu près à un tiers de litre. Il y avait des collections purulentes dans les trompes. La membrane muqueuse de l'utérus était enflammée, et la cavité de cet organe dilatée se trouvait remplie par un liquide sanieux mucoso-sanguinolent. Mais le tissu cellulaire des ligaments larges, celui de l'utérus, et en particulier celui qui double le culde-sac rétro-utérin, étaient parfaitement sains.
MM. Bernutz et Goupil 1 ne se sont pas contentés de mettre en lumière l'existence de la pelvi-périlonite, mais ils ont nié celle des phlegmons péri-utérins, non-seulement des phlegmons aigus, mais des inflammations du tissu cellulaire subaigués ou chroniques. Dans ces cas, il y a aussi phlegmasie du péritoine pelvien, et la tumeur perceptible au toucher est constituée, disent-ils, par des brides pseudo-membraneuses et par des agglomérations intestinales. Une des autopsies, invoquées par ces auteurs à l'appui de leur opinion, a cela de probant, qu'elle a trait à une malade observée quelque temps par M. Nonat lui-môme.
MM. Bernutz et Goupil voient donc dans les tumeurs inflammatoires péri-utérines des inflammations péritonéales partielles. Il y a plus, ils voientsurtout danscettepelvi-péritonite,une phlegmasie du péritoine par propagation, ayant pour point de départ une inflammation des organes génitaux internes de la femme, absolument comme on voit chez l'homme l'inflammation du testicule produire celle de la séreuse qui l'enveloppe. Seulement, s'il y a analogie dans le travail morbide qui s'accomplit, il n'y a pas analogie dans les conséquences. La transmission de la phlogose du testicule enflammé à la tunique vaginale qui l'enveloppe, détermine simplement une exsudation de sérosité sans importance ; tandis que la transmission du processus inflammatoire de l'utérus enflammé au péritoine voisin , provoque un travail d'exsudation plastique qui non-seulement détermine par son étendue des sympathies nombreuses, mais encore donne lieu à la production d'adhérences qui rattachent à l'utérus les organes voisins et en compromettent plus ou moins les fonctions. Ainsi se développent des tumeurs, perceptibles au moyen du toucher vaginal ou de la palpation hypogastrique, formées en partie par des exsudats flbrineux, en partie par les viscères agglomérés.
Naturellement, ces observateurs ont étendu le champ de l'étiologie des tumeurs inflammatoires péri-utérines. A la puerpéralité qui était presque exclusivement invoquée comme cause des abcès pelviens, ils ont ajouté les troubles menstruels de diverses sortes, la blennorrhagie, les excès vénériens et les causes traumatiques. De plus ils se sont efforcés de montrer, et avec succès, que cette péritonite, soit aiguë, soit chronique, qui constitue surtout les inflammations péri-utérines, a avec les maladies de la matrice, des trompes de Fallope, des ovaires, etc., des
1 Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, premier mémoire: De la pelvi -péritonite et de ses diverses variétés. Paris, 1862.
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
connexions pins étendues qu'on ne l'avait d'abord supposé. Quant à la fréquence relative des autres altérations concomitantes, ils soutiennent que l'inflammation du péritoine pelvien, toujours symptomatique, dérive plus souvent de l'inflammation des ovaires et surtout des trompes que de celle de l'utérus.
Mais les symptômes prédominants de ces affections péri-utérines appartiennent à la pelvi-péritonite, tandis que l'affection utérine ou tuboovarienne, bien que la plus importante, puisque c'est elle qui a entraîné le développement de l'inflammation de la séreuse pelvienne, n'est indiquée que par des symptômes obscurs, au moins dans l'état actuel de nos connaissances.
Du reste, lapelvi-péritonite ne domine pas simplement la symptomatologie, de manière à faire distinguer l'inflammation péri-utérine de l'inflammation isolée de l'ovaire ou de la trompe, mais elle domine encore la thérapeutique et elle est véritablement la source des indications capitales. C'est ce qui me paraît constituer la conséquence pratique la plus importante et par conséquent l'intérêt capital des recherches pleines de valeur de MM. Bernutz et Goupil.
Aran 1 allait plus loin que MM. Bernutz et Goupil, relativement à la subordination dans laquelle il plaçait la pelvi-péritonite, à l'égard de l'ovarite ou de l'inflammation de la trompe. Pour lui la péritonite partielle n'est que secondaire. Le véritable élément des inflammations péri-utérines , c'est l'altération des annexes de l'utérus, ovaire et trompe, constituant un foyer inflammatoire, petit relativement à la tumeur formée autour de ce foyer central par les organes pelviens, y compris les intestins adhérents entre eux. C'est toujours, probablement, de l'ovaire ou de la trompe que part la première traînée inflammatoire. On lira avec intérêt trois observations qui confirment cette manière de voir, ou plutôt qui l'ont inspirée.
J'ai déjà dit que ce regrettable confrère admettait du reste, sur des observations et des vérifications nécroscopiques, l'existence de la cellulite péri-utérine, mais qu'il la regardait comme bien moins fréquente que la pelvi-péritonite, les petites tumeurs péri-utérines pouvant bien résider dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, tandis que les tumeurs volumineuses résulteraient d'une inflammation péritonéale péri-utérine.
M. Peter *, traducteur de la dernière édition de Henry Bennet, se range à la manière de voir d'Aran. Je crois, dit-il, pour l'avoir maintes fois observé à Lourcine, que les tumeurs de petit volume, ayant la forme de segments de sphère, etc., sont situées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, comme le professe M. Nonat ; mais pour les tumeurs trèsvolumineuses et fluctuantes, il est difficile de ne pas accepter absolument la doctrine de MM. Bernutz et Goupil, qui n'est pas seulement rationnelle, mais qui a pour elle l'incontestable autorité d'autopsies
* Ouv. cit., p. 667.
* H. Bennet, Inflammation de l'utérus, p. 259. Paris, 1864.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
déjà nombreuses et aussi minutieusement faites qu'elles ont été sagement interprétées.
J'ai exprimé aussi implicitement mon opinion au commencement de ce chapitre, et je pense que la plupart des gynécologues ont adopté oo ne tarderont pas à adopter ces idées sur la multiplicité et l'importance relative des localisations de l'inflammation péri-utérine.
De l'exposé sommaire des faits sur lesquels reposent les opinions différentes des médecins qui ont entrepris des recherches relatives à l'inflammation péri-utérine, il résulte que cette inflammation peut comprendre à la fois l'inflammation du péritoine du petit bassin, celle du tissu cellulaire péri-utérin, celle des feuillets péritonéaux dans lesquels l'utérus est compris ainsi que ses annexes, plus les altérations de ces mêmes annexes, dans les cas les plus ordinaires où ils ont été le point de départ de l'inflammation.
En même temps que ces inflammations péri-utérines, on peut observer le phlegmon de la fosse iliaque, l'inflammation des symphyses sacro-iliaques, le phlegmon du tissu cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen ; mais il ne faut pas les confondre avec les premières. Il peut f avoir de rares coïncidences entre ces maladies et les inflammations péri-utérines, voilà tout.
Comme toutes les phlegmasies, l'inflammation péri-utérine peut être aiguë ou chronique. Ona même ajouté à ces deux degréscelui de suraiguô pour désigner l'acuité portée au plus haut point qu elle puisse atteindre, et celui desubaiguê formant une sorte de transition entre l'état aigu et l'état chronique. Je ne pense pas qu'il soit nécessaire de multiplier ainsi les divisions ; mais je maintiens la différence réelle, tranchée, au point de vue des causes, des symptômes, du traitement, entre l'état aigu et l'état chronique, quoi qu'en pense M. Gallard, qui dit qu'ayant été aiguës, les inflammations péri-utérines ne peuvent pas être chroniques, et quelque interprétation que l'on donne au mot phlegmon, lequel, étant à peu près synonyme d'abcès chaud, semble exclure l'idée de chronicité.
On a voulu distinguer aussi l'inflammation péri-utérine puerpérale de celle qui n'est pas puerpérale. M. Marchai de Calvi 4, M. Henry Bennet * attachent de l'importance à cette distinction. L'état puerpéral, dit ce dernier, qu'on peut considérer comme s'étendant de l'accouchement à la fin de la quatrième, de la cinquième ou de la sixième semaine après les couches, est un état des plus périlleux. Tant qu'il dure, toutes les affections inflammatoires présentent une gravité particulière, et surtout celles des organes qui, directement ou indirectement, ont participé à la parturition. Si l'inflammation survient dans les ovaires ou les liganmnts larges immédiatement après la délivrance, c'est fréquemment
1 Annales de la chirurgie fr. et étr., juillet et août 1844. «Ouv. cit., p. 233, 254.
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comme complication de la métro-péritonite et comme simple épiphénomène de cette formidable affection. Un grand nombre de ceux qui ont écrit sur la fièvre puerpérale, ont signalé la fréquence de la suppuration des ovaires et des ligaments larges dans les cas de métro-péritonite terminés par la mort. Mais alors même que les ligaments larges s'enflamment plusieurs semaines après l'accouchement, les sjniptômes généraux sont plus intenses, la tuméfaction locale plus considérable, et l'inflammation présente, dès le début, une plus grande tendance à se propager aux tissus adjacents que dans la forme non puerpérale de l'affection. On éprouve aussi beaucoup plus de difficulté à en arrêter les progrès ; le travail inflammatoire et suppuratif continue à s'étendre longtemps après que la première collection s'est vidée hors du bassin, et, dans un grand nombre de cas, il donne lieu à des adhérences et à .des perforations abdominales. Cette forme si grave de la maladie est ^exceptionnelle en dehors de l'état puerpéral, tandis que, dans ce derjrier état, elle est tellement habituelle, qu'on l'a considérée jusqu'ici colpme la seule sous laquelle l'affection se manifeste à nous.
A partage bien ces idées de M. Bennet ; mais je n'y vois pas une ' raison suffisante pour décrire séparément l'une et l'autre forme. L'inflammation péri-utérine peut naître dans le cours de l'état puerpéral, comme dans toute autre condition, elle naît même plus souvent dans la première que dans la seconde ; elle acquiert dans ce cas une gravité bien plus considérable. Mais sa coïncidence ou ses relations avec l'état puerpéral n'en changent pas le caractère ; elle passe fréquemment de la forme puerpérale ou post-puerpérale k la forme chronique; une grande incertitude peut régner à cet égard sur son origine réelle ; enfin le diagnostic se fait de la même manière, et les indications offrent des différences de degré plutôt que de nature. Ces raisons autorisent à ne pas établir dans la description une séparation qui n'est pas dans la nature.
Du reste, que l'inflammation péri-utérine soit aiguë ou chronique, qu'elle soit puerpérale ou non puerpérale, l'examen des organes après l'autopsie, révèle des altérations qui justifient pleinement l'opinion que j'ai adoptée sur le siège même ou sur la localisation de l'inflammation, dans cette maladie.
Ala suite de l'inflammation péri-utérine aiguë, surtout puerpérale, outre les altérations propres, caractéristiques de la péritonite ordinaire, on trouve dans la cavité pelvienne, au-dessous des anses intestinales adhérant lâchement entre elles et avec les organes voisins, une tumeur, grosse comme un ocruf de poule, comme le poing, etc., globuleuse, accolée à l'utérus, dont elle est séparée ou non par un sillon, confondue quelquefois avec cet organe, qui se laisse reconnaître difficilement au milieu de la gangue inflammatoire. Suivant le siège de la tumeur, l'utérus déplacé est attiré et accolé à la tumeur ou refoulé en
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sens contraire. Cette tumeur est constituée par de fausses membranes épaisses, continues, creusées gà et là de cavités, de vacuoles qui contiennent une sérosité citrine et purulente ou du pus ; au-dessous d'elles on voit le péritoine enflammé et une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-péritonéal ; au centre de la tumeur, on trouve une ou deux annexes de l'utérus, ovaire et trompe, enflammées, ainsi que le ligament large dont le péritoine est injecté et le tissu cellulaire infiltré de sérosité sanguinolente ou de pus. L'ovaire et la trompe étant abaissés,
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la tumeur repose souvent jusque sur le plancher du bassin* Les collections purulentes, contenues dans des cavités aux parois tomenteuses circonscrites par des adhérences, ont été prises par plusieurs observateurs pour des infiltrations du tissu cellulaire du bassin. Il n'en est rien : la suppuration du tissu cellulaire pelvien est exceptionnelle. Uuand les annexes sont enflammées des deux cotés, la tumeur est énorme et circonscrit l'utérus dans une espèce d'anneau.
A l'état chronique, les fausses membranes, au lieu d'ôlre molles, blanchâtres ou jaunâtres, sont devenues épaisses, résistantes, grisâtres, noirâtres, forment des brides courtes s étendant des annexes et de l'utérus aux organes voisins qu'elles unissent ensemble, et circonscrivent des espaces qui sont vides ou qui contiennent de la sérosité Citrine ou du pus. L'utérus, plus ou moins incliné, dévié ou fléchi, tuméfié, raie ni en! atrophié, est quelquefois atteint d'inflammation
Tumeur» r*lro*uUr iutt el Trofnjie* de Fallope retenues en Arriére par de faune* mcmbrauel mi Miâirei, a l'uterufttl aui (ihui idjicmri, à la tuile U'iutUtnmalioni péri «lenaet. d'«pf«l BMMfi Couipar*i ceste figure * la rihurc 1 «pn n'prctutc \i vue J cuteuibtc dei ruihuei ornante * i'eiat win.
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
interne. Les altérations des annexes sont dans tout leur développement : les trompes renferment du pus ou une quantité plus ou moins considérable de sérosité pouvant donner lieu à l'altération improprement appelée hydropisie tubaire; les ovaires, rarement atrophiés, forment le plus souvent des poches purulentes dont l'enveloppe résiste longtemps à la déchirure ou à la rupture.
Les abcès qui, à la suite de l'inflammation péri-utérine, s'ouvrent dans le péritoine, le rectum, le vagin, la vessie ou à l'extérieur, sont le plus fréquemment des abcès de l'ovaire ou de la trompe, moins souvent des collections purulentes péritonéales enkystées par les adhérences des busses membranes. Ces dernières se vident surtout au début, les fausses membranes étant alors incomplètement organisées, et elles se vident habituellement dans la cavité péritonéale, par déchirure, éraillure m Assure. Les premiers s'évacuent, comme je l'ai déjà dit, par le rectum on par le vagin, par l'effet d'un travail d'ulcération, après adhésion préalable des deux cavités devant communiquer entre elles, de celle de l'abcès d'une part, du rectum ou du vagin d'autre part. L'ouverture devient une fistule qui établit une communication permanente entre ces cavités, au point de permettre à des matières stercorales, par exemple, de passer du rectum dans la cavité de l'abcès.
L'inflammation péri-utérine est très-commune, on peut la compter environ pour un tiers des maladies utérines. Il est très-difficile de faire cette évaluation d'une manière précise, parce que l'inflammation périutérine, loin de se présenter à l'état d'isolement, peut compliquer au contraire le plus grand nombre des maladies de l'utérus. Quand je donne mon évaluation, je comprends à la fois la périmétrite seule et la périmétrite compliquant tel autre état morbide, auquel il est souvent difficile d'assigner un rang dans l'ordre d'importance et de subordination que l'on peut chercher à établir entre les deux maladies coexistantes.
Aran pensait qu'avec l'inflammation de l'utérus (soit parenebymateuse, soit muqueuse) elle forme les deux tiers des maladies utérines. Pourtant il faut se rappeler que, pour ce médecin, toute leucorrhée provient d'une inflammation de la muqueuse utérine, et la leucorrhée s'observe fréquemment. Mais Aran a essayé d'un procédé d'évaluation assez positif. Les adhérences péritonéales intra-pelviennes étant la conséquence et par conséquent la preuve d'inflammations péri-utérines, il a cherché avec raison à se faire une idée de la fréquence de celles-ci par la fréquence de celles-là. Un nombre assez considérable d'autopsies entreprises dans ce but, lui a donné un résul*tat de 55 sur 106 ; c'est-à-dire que sur 100 femmes, on peut en trouver jusqu'à 55 présentant des adhérences péritonéales et offrant des traces de pelvi-péritonite plus ou moins intense. Dans ce nombre on en rencontre beaucoup plus chez des femmes que chez des filles, et
MALADIES UTÉEUNE& EN PARTICULIER
chez celles qui ont eu plusieurs enfants, que chez celles qui n'en ont pas eu ou qui n'en ont eu qu'un seul.
D'après M. Nonal, les causes d'inflammation .péri-utérine peuvent être tout simplement la fluxion ou la congestion utérine, aussi l'a-t-il observée chez des vierges; mais le plus souvent ce sont les causes qui agissent dans l'âge d'activité sexuelle : les troubles menstruels et leurs causes physiques et morales, les excitations de longue durée sur les organes génitaux, la grossesse, l'accouchement, la propagation de l'inflammation de l'utérus ou des annexes aux parties voisines. Ainsi les causes sont presque les mêmes pour la mélrite, la périmétrite, lovante, etc.; c'est la prédisposition qui varie et qui détermine la localisation.
Mais cette étiologie, un peu banale, peut acquérir quelque intérêt par un peu plus de précision. Or, il résulte de l'observation et des résumés statistiques que l'inflammation péri-utérine est fréquente surtout de vingt à trente ans, ce qui n'a rien d'étonnanl, puisque l'inflammation de l'ovaire el celle delà trompe sont aussi fréquentes à cet Age et sont habituellement les points de départ de la pclvi-périlonite.
Un autre résultat intéressant, c'est que les deux tiers environ de ces maladies sont les suites d'accouchements, d'avortements et d'inflammations consécutives ; M. West pense que l'accouchement l'avorteiuent et les inflammations qui les suivent entrent dans l'étiologie des inflammations péri-utérines pour 77 sur 100; M. Gallard, M* Bcmutz réduisent cette influence à 45 ou 44 pour 100; ce qui donne entre les deux extrêmes une moyenne de 60 pour 100, qui se rapproche de 35 pour 100, ou de la proportion du nombre des cas dans lesquels Aran a trouvé des adhérences péritonéales, traces de pelvi-péritonite.
On peut méconnaître quelquefois celte cause d'inflammation périutérine, parce que les accidents ne se développent pas toujours immédiatement après l'accouchement que même ils ne paraissent quelquefois qu'assez tard; mais en mettant quelque soin à remonter jusqu h la source le courant des manifestations morbides qui se sont succédé, on arrive à reconnaître combien celte cause est fréquente et importante.
Il est probable que les manœuvres nécessitées par les accouchements laborieux, les imprudences commises par les accouchées, la reprise précoce du travail, du coïl, etc., ont une part au développement de la périmétrite. Mais souvent on ne peut trouver dans aucun de ces accidents de l'accouchement la cause même de la maladie. Churchill (Fleetwood)1 a bien exposé les divers modes de début de l'inflammation péri -utérine à la suite de l'accouchement. Je pense d'ailleurs qu'il y a souvent, soit un étal morbide latent, comme te dit Arani soit une prédisposition morbide très-grande antérieure à l'nccou*
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çhement, laquelle a trouvé dans l'accouchement l'occasion d'éclater.
Les troubles menstruels, qui peuvent être mis en deuxième ligne au rang des causes, dans le rapport de 20 sur 100, d'après MM. Bernutz et Goupil, dans celui de 9 à 10 sur 100 d'après Aran, ne sont souvent que des symptômes d'une inflammation utérine déjà existante» d'un travail morbide sourd antérieur, ayant causé nécessairement soit des accidents dysménorrhéiques, soit des ménorrhagies.
La même remarque est applicable à la leucorrhée, à la biennorrhagie, qui peuvent toutefois devenir causes de pelvi -péritonite, surtout chez des femmes ayant déjà des altérations des annexes et lorsque des in* fluences mécaniques viennent s'y ajouter. M. Bernutz attribue une assez grande part à la biennorrhagie, à partir du troisième septénaire et d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'époque menstruelle. Mais cette part, qui ne serait pas moindre de 29 pour 100, se réduit pour M. West et pour Aran à 1 ou 2 sur 100, et je pense en eflet qu'elle a été très-exagérée par M. Bernutz.
Les inflammations voisines, celle du rectum ou des intestins, la dysentérie, la métrite surtout, la persistance de Tovarite, de l'inflammation de la trompe, amènent le développement de la péri métrite et surtout en déterminent la chronicité.
Les influences mécaniques (cautérisation, cathétérisme, redressement, iqjections), ne paraissent pas devoir entrer pour plus de 1 pour 100 dans l'étiologie de l'inflammation péri-utérine.
Diagnostic. — Signes subjectifs. Les symptômes des inflammations jferi-utérines ressemblent beaucoup à ceux des inflammations de la trompe et de l'ovaire. Mais il y a, suivant la juste remarque d'Aran, on élément dominateur qui efface momentanément tous les autres : c'est la péritonite ou la pelvi-péritonite.
L'inflammation péri-utérine aiguë éclate brusquement, après un avortement ou un accouchement, par des frissons, de la chaleur, de la sueur, des nausées, des vomissements; ou bien elle est précédée, pendant quelques jours, quelques semaines, quelques mois môme, par des malaises mal définis, symptomatiques de l'inflammation des annexes, tels que perte d'appétit, diarrhée, constipation, douleurs vagues et sourdes. Puis vient la douleur caractéristique de la périmétrite, quelquefois limitée à on point peu étendu d'une fosse iliaque, généralement plus diffuse, occupant une partie du bas-ventre, très-vive, sinon spontanément, du moins par la pression, dès qu'on se rapproche du ligament de Fallope. A la douleur s'ajoute une chaleur ardente, le ballonnement, la tension de la moitié inférieure de l'abdomen, dont les muscles se contractent comme pour abriter, sous une espèce de voûte, les organes sous-jacents, l'immobilité dans le décubitus dorsal, l'altération des traits, la petitesse et la concentration du pouls , les vomissements bilieux dans certains cas, absolument comme dans la péritonite simple. Ces symptômes cal-
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més, il reste un sentiment de plénitude, d'embarras, de douleur dans l'hypogastre, plus particulièrement d'un côté , des exacerbations de douleur, un peu de fièvre avec redoublement tous les soirs, de l'anorexie, etc.
Du reste, le tableau syirtptomatique des abcès pelviens qui suivent la délivrance et qui peuvent être regardés comme types, est généralement caractéristique. Frisson, douleur plus ou moins intense, pouls rapide, fièvre aiguë, marquent le début de l'inflammation. Mais ces symptômes initiaux peuvent être absents, la femme devenant malade progressivement, sans apparition de symptômes aigus d'aucun genre : il n'est pas rare de voir une malade, qui a été en bonne santé dans la période des couches, éprouver trois ou quatre semaines après des symptômes d'indisposition générale, s'affaiblir de plus en plus, maigrir, se plaindre de douleurs le long des jambes ou dans le bassin, perdre l'appétit et la faculté digcstive, ressentir de temps en temps des frissons; et, après que ces symptômes ont duré une semaine ou deux, offrir une manifestation de symptômes pelviens plus accentués et en quelque sorte évidents, tels que difficulté et douleur dans la défécation et dans la miction, douleur et sensation d'embarras dans le bassin, etc. Cette douleur s'exaspère au moindre mouvement; et pourtant, la cause réelle en étant méconnue, elle est mise souvent sur le compte de la faiblesse, ainsi que la fréquence du pouls, la chaleur avec exacerbations le soir, les sueurs nocturnes, la fièvre hectique, la diarrhée et tous les signes d'une altération constitutionnelle profonde, dont le point de départ reste ignoré. Mais la dernière chose découverte, c'est-à-dire la présence d'une tumeur pelvienne, met bientôt le médecin sur la voie et lui permet de remonter à l'origine de tous ces accidents.
La périmétrite chronique peut être la terminaison d'une inflammation aiguë ou se développer d'emblée, ce qui expose à beaucoup d'erreurs de diagnostic. Il peut exister un état subaigu, forme intermédiaire, transition entre la périmétrite aiguë et la chronique, présentant les mêmes phénomènes que l'aiguë, moins intenses, pouvant se prolonger, produire chez les malades délicates les accidents de la fièvre hectique. Cette forme, comme je viens de le dire, n'est pas rare après l'accouchement; la femme se lève, mais elle est faible, elle accuse quelques douleurs, des troubles digestifs, etc.; il y a un léger mouvement fébrile, la sécrétion lactée est irrégulière. Chez d'autres, plus fortes, l'inflammation ne se révèle que plus tard, mais elle part de l'accouchement. Cette incertitude sur l'origine de la périmétrite chronique me parait être une des raisons qui doivent faire rejeter la distinction de la maladie en puerpérale et non puerpérale.
Quand la périmétrite se développe d'emblée, ce qui est rare, le début en est sourd, insidieux. Elle n'attire l'attention que lorsque la tuteur est devenue volumineuse, gênante, ou que les douleurs prennent
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de l'acuité et que des troubles fonctionnels et digestift surviennent, de qui arrive surtout à l'occasion de la menstruation.
Somme toute, l'inflammation péri-utérine chronique présente souvent des signes locaux peu marqués, des phénomènes réactionncls peu significatifs, et il peut être difficile de la diagnostiquer, surtout s'il existe une maladie intercurrente, telle que la tuberculisation pulmonaire. Ici les symptômes généraux occupent la première place. Ce sont les suivants : langueur, détérioration de l'économie, pâleur, amaigrissement, visage terne, yeux sans expression, peau sèche, quèlquefois un peu chaude, pouls faible, petit, un peu serré, assez fréquent, oppression, palpitation, céphalalgies, névralgies, nervosités, accès hystériformes, engourdissement d'un côté, surtout du gauche, fourmillements aux extrémités, augmentation ou diminution de la sensibilité, points douloureux le long du rachis, dyspepsie, acidités, gonflement épigastrique, quelquefois vomissements.
Interroge-t-on les malades, il est rare qu'il n'y ait pas eu au début quelques phénomènes d'acuité, soit après un accouchement, soit d'emblée. Depuis lors, malgré le calme relatif, il est resté un sentiment de pesanteur, de gêne, d'embarras dans le bassin, une chaleur intérieure, des battements, augmentant par la marche, les fatigues, le colt. Les règles sont supprimées ou moins abondantes (la métro rrhagie est l'exception); à cette époque surtout, les douleurs sont plus vives dans l'abdomen, il y a tuméfaction du ventre, nausées, vomissements, chaleur à la peau, frissons erratiques, augmentation de la leucorrhée, irritation très-vive et desquamation de la vulve, urines chargées, garde-robes difficiles, très-douloureuses, excrétion de mucus par l'anus ou diarrhée, etc. L'ordre se rétablit jusqu'à une nouvelle crise ; mais il reste plus de fatigue ; permanence des douleurs lombaires et hypogastriques s'irradiant dans un membre ou dans les deux, jusqu'au genou ou jusqu'au pied ; leucorrhée ; constipation ou diarrhée ; démangeaison vulgaire.
Par la reprise du travail ou du coït, ou par les retours menstruels peuvent survenir des exacerbations, des accès, bien signalés par M. Nonat, caractérisés par des redoublements inflammatoires, suivant l'expression de M. Gosselin, et ramenant une manifestation symptomatique analogue à celle de la période aiguë, sauf pour les symptômes généraux ou réactionnels, qui sont moins prononcés. Ces exacerbations ont une courte durée, de trois à huit jours ; elles peuvent se répéter tous les mois, ou laisser entre elles des intervalles de trois mois, six mois, un an. Elles aggravent évidemment la position des malades, mais elles causent rarement la mort. Il faut bien se rappeler d'ailleurs que la chronicité et les redoublements inflammatoires tiennent non-seulement à l'imprudence des malades et à l'insuffisance des soins, mais surtout à la persistance de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe.
Que l'on assiste au développement d'une périmétrite aiguë ou à un
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des redoublements d'un phlegmon chronique, la douleur, comme celle de la péritonite ordinaire, tend à se généraliser, mais en conservant un maximum d'intensité dans le siège primitif. Elle est aiguë, incessante, lancinante, pulsative, avec des exacerbations toutes les trois ou quatre heures, surtout s'il y a métrite interne, leucorrhée, etc.; et avec tension du ventre, qui ne supporte aucune pression. Elle se fait sentir également dans le vagin et dans le rectum où elle ne permet pas d'introduire le doigt pour pratiquer le toucher.
Dans la périmétrite chronique, cette douleur se confond souvent avec celle de l'ovarite, de la métrite et de la leucorrhée même qui coexistent fréquemment avec elle. Elle offre des variétés de siège comme la maladie ; elle occupe de préférence un côté du bas-ventre, surtout le gauche, ou une grande partie de l'hypogastre avec un maximum d'intensité au point correspondant à la tumeur; elle s'irradie aux reins, aux lombes, à la hanche, h la vulve, aux cuisses, aux jambes, surtout du côté malade; elle est fixe, profonde, pulsative, exaspérée parla marche, la fatigue, la station debout, le coït; quelquefois elle est aiguô, déchirante, arrache des cris, et en môme temps devient mobile, errante, intermittente, ou rémittente, auquel cas elle est due probablement à un accès névralgique ; elle est parfois peu manifeste spontanément, mais elle se découvre ou s'exaspère soudainement si elle est provoquée par le toucher, la pression abdominale, une chute, la toux, le vomissement, la constipation, des efforts de miction ou de défécation, la marche, la course, la voiture, le coït, la présence d'un corps étranger dans le vagin, la chaleur du lit, la congestion utérine, l'époque menstruelle. Il n'est pas jusqu'au décubitus qui ne puisse l'exaspérer ; aussi instinctivement les malades savent-elles prendre celui qui est pour elles le moins douloureux, c'est généralement le décubitus dorsal avec inclinaison légère sur le côté opposé à la tumeur.
La chaleur ressentie par les malades dans la périmétrite aiguë est considérable, elle est au fond du bassin, elle devient quelquefois brûlante dans le vagin. Dans la périmétrite chronique, elle ne s'observe guère qu'au moment d'une recrudescence inflammatoire.
Les symptômes de voisinage sont variables : il y a constipation, gêne et douleur dans l'émission des garde-robes, dysuric ou ténesme vésical.
Dans la périmétrite aiguO, dit M. Nonat, le plus souvent la menstruation est accrue et il y a une véritable niétrorrhagie : mes observations sont lo'n de confirmer cette opinion. Je n'ai pas non plus observé souvent la leucorrhée, par retentissement inflammatoire sur la muqueuse utérine. Ce qui s'observe plus souvent, c'est au contraire la suppression des lochies dans l'état puerpéral ; ce qui s'observe encore, c'est la propagation de l'inflammation au parenchyme utérin. S'il n'est pas enflammé, l'utérus est souvent congestionné. Je ne partage pas non plus l'opinion de M. Nonat lorsqu'il dit que le pouls est habituel-
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lement plein dans le développement du phlegmon péri-utérin, au lieu d'être concentré comme dans la métro-péritonite : on n'observe pas des différences aussi tranchées, pour une bonne raison, c'est que les limites de l'inflammation péri-utérine ne sont pas elles-mêmes aussi tranchées. Du reste, les symptômes généraux de l'état aigu sont graves : réaction intense, fièvre à 430 pulsations et au delà, peau chaude, soif ardente, traits altérés, courbature générale, nausées, vomissements, hoquet, comme dans la péritonite, quoique à un degré moindre, délire rare, étant quelquefois l'annonce de la suppuration. Ils atteignent leur maximum d'intensité dans l'état puerpéral : la suppression du lait peut s'ajouter alors à celle des lochies.
Dansla périmétrite chronique, les troubles anatomiques et fonctionnels de voisinage et les symptômes généraux prennent un autre caractère. Les organes voisins sont repoussés, leurs rapports altérés; l'utérus notamment est refoulé en masse, dévié ou fléchi ; il y a compression de la vessie, du rectum, des vaisseaux et des nerfs pelviens; il existe un état permanent de congestion autour du phlegmon ou de la pelvi-péritonite, particulièrement dans l'utérus, qui s'hyperhémie et dont la congestion chronique, sinon l'inflammation, accompagne souvent l'inflammation péri-utérine; de là des douleurs, de la leucorrhée, des troubles menstruels, le plus souvent avance de l'époque, prolongation de la durée des règles, rarement augmentation de quantité, caillots de sang, métrorrhagies, plus souvent diminution graduelle ou suppression ; il y a retentissement du trouble de la fonction menstruelle sur la périmétrite même, et par conséquent recrudescence des douleurs, influence réciproque, réaction continuelle du phlegmon sur l'utérus, et de l'utérus sur le phlegmon ; quelquefois la persistance de l'inflammation péri-utérine amène l'hypertrophie de l'utérus, surtout chez les femmes qui ont eu des enfants. Presque toujours les rapports sexuels sont douloureux, il faut les défendre; ils le sont moins, si l'inflammation est dans les ligaments larges et non immédiatement en contact avec l'utérus. L'inflammation péri-utérine chronique n'est pas un obstacle absolu à la fécondation, à moins d'adhérences anormales des trompes; mais, dans les cas rares où la conception s'est faite, elle prédispose sans aucun doute aux fausses couches, mécaniquement et physiologiquement; aussi doit-on, selon le juste conseil de M. Nonat, continuer le traitement pendant la grossesse. La miction est fréquente, douloureuse, difficile, accompagnée d'efforts, de ténesme et quelquefois de rétention; souvent il y a constipation, d'autres fois diarrhée par propagation de l'inflammation, d'autres fois la défécation est pénible, douloureuse, le rectum et l'anus sont le siège de contractures spasmodiques qui amènent de véritables crises nerveuses; les matières stercorales sortent moulées comme si elles passaient à travers un tuyau de plume; elles sont accompagnées de mucosités qui témoignent de l'existence d'une entérite glaireuse; il s'y joint des hémorrhoïdes, et môme
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des fissures à l'anus. — L'estomac est atteint sympalhiquement comme dans la métrite et la leucorrhée; il y a rarement exagération, raais le plus souvent perte de l'appétit; digestions lentes, difficiles, pesanteur, gonflement épigastrique après le repas; dépravation du goût, chaleur, tiraillements épigastriques , éructations gazeuses, nausées, vomissements, etc. Souvent la respiration est pénible, il survient une toux sèche nerveuse, etc. De la fièvre éclate à chaque recrudescence; il y a, chez plusieurs malades, une fréquence modérée raais continue dans le pouls, ou du moins un retour de cette fréquence tous les soirs, après la fatigue delà journée* Chez quelques femmes, les troubles de la sensibilité fil de la myotililé s'ajoutent à ces symptômes généraux* Enfin, chez la plus grand nombre, la chloro-anémie et un affaiblissement notable sont les symptômes généraux les plus marqués de la périmétrite chronique,
La marche de la maladie peut aider à son diagnostic. La périmétrite puerpérale passe rapidement et souvent à la suppuration.
La périmétrite non puerpérale a une marche moins brusque, plus lente. Cl le peut se terminer de trois manières : par la résolution, à la suite d'une diminution progressive des symptômes, après deux ou trois septénaires ou le retour normal de la deuxième époque menstruelle; par le passage à l'état chronique» auquel cas la tumeur reste statiomiaire et s'indnrc; ou par la suppuration, ce qui est le cas le plus rare.
Sauf quelques cas où elle se termine par la généralisation brusque de la péritonite, ta maladie marche très-lentement. Dans les cas les plus heureux, les malades sentent longtemps de la faiblesse, de la nervosité, de l'impressionnabilité, de la pesanteur pelvienne, des douleurs lombaires lorsqu'elles restent debout, de la sensibilité aux organes génitaux, de la douleur dans l'accomplissement des fonctions sexuelles. Le ventre est indolent, mais il devient douloureux à la pression ; il est le siège d'un empâtement profond, on y trouve des traces de la tumeur, soit un empâtement péri-utérin, soit de petites tumeur*, solitaires ou multiples, de la dimension d'un pois, d'une petite bille ou d'une cerise, bien décrites par M. Gosseliu, tumeurs qui ne sont peutêtre pas toujours des vestiges d'inflammation péri-utérine, mais qui peuvent passer souvent pour un reste de cette maladie; de sorte que la résolution de l'inflammation péri-utérine n'est peut être jamais bien complète, ou du moins est-elle très-lente. Le plus souvent la maladie passe à Tétat chronique avec ou sans redoublements inflammatoires. La mort peut avoir lieu dans un de ces redoublements, par généralisation de la péritonite, par résorption putride, ou môme par infection purulente (Aran dit l'avoir vu deux fois). D'autres fois, après avoir franchi quelques exacerbations et échappé à leurs dangers, les malades voient leur santé s'améliorer peu à. peu, et des symptômes de résolu-
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tien se manifester. Mais, si elles sont tuberculeuses, elles continuent à souffrir, tantôt de la poitrine, tantôt de la pelvi-périlonite, jusqu'à ce que la consomption finisse par amener graduellement la mort
Signes objectifs. — La palpation abdominale laisse difficilement percevoir, au début de l'inflammation aiguë, la tumeur pelvienne. Mais celle-ci augmentant et se rapprôchant des téguments, par les progrès mêmes de l'inflammation, on sent bientôt, au milieu de la rénitence diffuse du bas-ventre, une tumeur bien ou mal limitée, pouvant être grosse comme le poing et plus douloureuse à la pression que les parties environnantes. Dans l'inflammation péri-utérine chronique, le ventre est toujours sensible à la pression, quelquefois ballonné ; la palpation fait reconnaître à l'hypogastre une rénitence marquée ou une véritable tumeur, aplatie ou arrondie, pouvant arriver jusqu'à l'ombilic et au delà.
Le toucher n'est pas possible au début de la périmétrite aiguë, parce que la douleur vagi no-utérine est trop violente; mais dès que Tacuïté de l'inflammation est un peu tombée, on doit faire cette exploration locale, qui est indispensable pour parer aux suites du phlegmon ou les prévenir, et fait reconnaître habituellement, sans trop de difficultés, une saillie globuleuse à surface lisse, égale, rénitente, chaude, douloureuse, proéminente dans le vagin, dans le rectum ou à l'hypogastre. Par le toucher en effet on constate d'abord une chaleur vaginale marquée et des mucosités humectant plus ou moins le conduit vulvo-utérin ; le col de la matrice est dans une position variable, mais il parait implanté sur une base solide; le corps de l'utérus est comme immobilisé ; le cul-de-sac utéro-vaginal présente sur quelque point une certaine résistance, de l'empâte ment ou une véritable saillie.
Immobilité et empâtement de l'utérus, tumeur péri-utérine imparfaitement circonscrite, voilà des symptômes qui suffisent avec les phénomènes généraux pour diagnostiquer la maladie. Lorsque la tumeur est située derrière l'utérus, elle n'est pas accessible à la palpation et ne peut être perçue que par le toucher. Un sillon établit toujours la démarcation entre la tumeur et le col de l'utérus, dont l'indépendance se reconnaîtra si l'on essaie de le faire basculer, après l'avoir bien rapproché de la tumeur, pour lui restituer un peu de mobilité en faisant cesser la tension qui existe sur les liens unissant l'utérus à la tumeur. — Le toucher rectal montre les limites supérieures de la tumeur, surtout de la tumeur postérieure ou rétro-utérine, qu'on ne peut diagnostiquer ni en palpant ni en percutant l'abdomen.
Dans la périmétrite chronique, le toucher fait reconnaître l'utérus complètement immobile, dans sa situation normale ou en inclinaison, antéversion, rétroversion, latéroversion, ou dans une espèce de gangue dont le col seul se dégage, ou accolé étroitement à un empâtement ou à une tumeur latérale ou postérieure, ou repoussé dans une direction
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opposée à celle de cette tumeur, dont le col utérin est séparé par un sillon peu profond, quelquefois avec œdème du col et de la partie supérieure du vagin. Le toucher rectal fait mieux reconnaître une masse informe, ou des brides, ou une sorte d'anneau plus ou moins complet, enclavant l'utérus. Enfin la combinaison de la palpation avec le toucher fait mieux apprécier encore l'étendue de cette tumeur, son épaisseur, sa consistance, son élasticité qui annonce la formation du pus, etc.
L'association du toucher vaginal et du toucher rectal a été employée avec succès par Hécamier pour reconnaître la suppuration, en permettant de déterminer une fluctuation dans la tumeur. Quant à l'ovaire et à la trompe, ils sont trop au centre de cette tumeur pour être accessibles au toucher;
En définitive, l'inflammation péri-utérine donne toujours naissance à la formation d'une tumeur. Cette tumeur est quelquefois apparente audessus du pubis, à travers la paroi abdominale ; elle peut être constatée par l'exploration manuelle, la palpation hypogastrique, la plessimétrie, la combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal. Elle peut varier beaucoup de forme et de volume, de la grosseur d'une amande à celle d'une orange, d'une tumeur nettement circonscrite à une tumeur diffuse. La surface en est généralement égale et lisse, sans bosselures, molles ou dépressibles, comme celles que produisent les amas stercoraux du rectum; la consistance, solide, assez ferme, quelquefois dure, généralement élastique, comme celle du corps de l'utérus, à moins de suppuration. Cette tumeur est tantôt mobile relativement h l'utérus, ce qui est rare, tantôt adhérente à cet organe, par une extrémité, ou par une surface, ou sur une grande partie de sa périphérie, ce qui est habituel ; elle n'est pas pour cela nécessairement immobile dans l'excavation pelvienne; elle peut être exclusivement bornée au dédoublement des ligaments larges auxquels elle adhère par une face, tandis qu'elle est libre par l'autre; enfin le plus souvent elle est enclavée et immobile dans le bassin et autour de l'utérus, ou sur un des points de cet organe.
Le toucher fait reconnaître les points occupés par la tumeur. M. Nonat dit que le plus souvent le phlegmon débute par un des ligaments larges et de là se porte en dedans vers l'utérus ou en dehors vers les fosses iliaques. Cet auteur distingue, outre ce phlegmon des ligaments larges, le phlegmon latéro-utérin qui serait le plus fréquent après le précédent, puis l'antéro-utérin, le rétro-utérin, enfin celui qui ferait comme une ceinture autour de la matrice et mériterait le nom de périutérin, et peut-être le périrectal. On aura quelque idée de la fréquence comparative avec laquelle les différentes parties sont atteintes, par la statistique du docteur West: sur 52 cas, le siège du mal fut 34 fois le ligament large, 14 fois le tissu cellulaire utéro-rectal, 3 fois le tissu cellulaire utéro-vésical. Ainsi, quant à la fréquence, l'inflammation périutérine affecte évidemment, de préférence, la partie postéro-latérale, à
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peu près également à droite ou à gauche, excepté chez les nouvelles accouchées, dit Aran, où il semble que la proportion soit un peu plus forte à droite. Les statistiques de M. Gallard et d'Aran confirment sous ce rapport celle du docteur West.
Sur 52 cas, West eu a vu 34 sur les côtés, dont 21 à gauche,
— 53 — Gallard — 32 — 11 à gauche,
— 24 — Aran — 17 —
Après les parties latérales, le siège le plus fréquent de l'inflammation péri-utérine est la partie postérieure ou le cul-de-sac utéro-rectal.
11 est un dernier caractère, perceptible par le toucher, auquel H. Nonat attribue une grande importance : habituellement, dit-il, un vaisseau artériel d'un assez fort calibre, par exemple comme la radiale, rampe à la base de la tumeur et donne des pulsations perceptibles au toucher. Il se trouve seulement dans les tumeurs anciennes ; on commence à le bien reconnaître vers le troisième, surtout vers le huitième mois; il ne manque pas dans les engorgements péri-utérins d'un an, mais il peut ne pas être accessible à l'exploration. Son volume est en rapport avec l'ancienneté du phlegmon, il aggrave le pronostic : l'abord d'une plus grande quantité de sang rend la maladie plus rebelle au traitement. Les travaux de M. Nonat, sur ce point, ont été consignés dans la thèse de M. Martin *.
Des battements artériels peuvent en effet être perçus sur les tumeurs péri-utérines ; mais je trouve que ce praticien en a exagéré l'importance, sinon au point de vue pratique, ce qui doit rendre prudent pour les larges incisions, notamment à l'aide de son trocart lancéolé, du moins au point de vue de la symptomatologie et de la pathogénie, ces battements étant dus simplement à l'augmentation de volume et d'afflux sanguin que Ton remarque dans les artères utérines ou vagino- utérines et dans leurs principales branches, comme dans tous les vaisseaux qui avoisinent les organes enflammés ou y aboutissent.
Diagnostic différentiel. — L'inflammation péri-utérine aiguë et surtout l'inflammation péri-utérine chronique ont été longtemps méconnues ; elles ont donné lieu à beaucoup d'erreurs de diagnostic; on peut même assurer que ces erreurs se renouvellent souvent aujourd'hui. Il faut donc établir les bases d'un diagnostic qui les distingue, soit des autres inflammations, soit des autres tumeurs, utérines ou extra-utérines.
Que ce soit à la suite des couches ou à toute autre époque de la vie de la femme, tout phénomène insolite se produisant dans la région de l'abdomen, toute altération de la santé générale, doivent diriger l'attention du médecin de ce côté, faire craindre une inflammation périutérine (car cette maladie, avons-nous dit, peut se présenter jusqu'à 50 à 70 fois sur 100 dans le nombre des maladies de l'appareil utéro-
1 Phlegmons des ligaments larges et du tissu cellulaire péri-utérin. Paris, 1851.
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ovarien), et nécessiter une exploration minutieuse, surtout après un accouchement ou un avortement, alors même qu'il aurait eu lieu deux mois auparavant (car la maladie a pu être méconnue jusqu'alors), ou qu'il existerait une autre maladie (car la périmétrite peut coexister avec elle).
Rappelons en résumé le diagnostic de la périmétrite.
Au milieu de phénomènes inflammatoires plus ou moins tranchés, une espèce de tumeur se développe dans la cavité pelvienne, en arrière ou sur les parties latérales de l'utérus, auquel elle est soudée d'une manière plus ou moins intime. Cette tumeur acquiert dans certains cas des proportions assez considérables pour pouvoir être sentie à travers la paroi abdominale; elle affecte quelquefois un des caractères du phlegmon et est susceptible en particulier de se terminer par la suppuration. Tantôt la maladie éclate brusquement par des frissons, suivis de chaleur, de sueur, de nausées. Tcintôt elle est précédée, pendant quelques jours ou pendant quelques semaines, de malaises mal définis, anorexie, constipation, diarrhée, douleur sourde iliaque ou hypogastrique, intolérable par la marche, pendant laquelle les femmes se courbent en deux, par le coït que les malades redoutent, par la pression ou le moindre ébranlement dont elles se gardent avec soin. Tantôt elle est à l'état chronique, les symptômes généraux occupent la première place, les règles sont supprimées ou peu abondantes, rarement hémorrhagiques, il y a souvent des flueurs blanches, quelquefois des recrudescences de douleurs aux époques menstruelles, des redoublements inflammatoires, il y a surtout de la dyspepsie, de l'hystérie, des névralgies, de la fièvre, de l'amaigrissement, etc. Quant à la tumeur, elle a habituellement une consistance solide, plus ferme que celle du tissu normal de l'utérus, quelquefois rénitentc, ne se laissant jamais déprimer au point de conserver l'empreinte du doigt et tenant le milieu, pour la solidité, entre les parois du corps de l'utérus et les tumeurs fibreuses; elle a un siège déterminé d'un côté ou de l'autre, ou derrière l'utérus, rarement tout autour, formant un bourrelet, un relief qu'on peut distinguer du museau de tanche; sa surface est lisse sans inégalités ni bosselures ; elle est très-douloureuse à la pression ; des artères plus ou moins volumineuses rampent superficiellement à sa base ; enfin de toutes les tumeurs du bassin chez la femme, c'est à peu près la plus commune.
La métrite aiguë, que l'on pourrait confondre avec la périmétrite aiguë ou les redoublements inflammatoires des phlegmons péri-utérins subaigus, se distingue par des phénomènes généraux et locaux moins intenses, par le siège différent de la douleur qui occupe tout le basventre, par son caractère expulsif, par une leucorrhée et des vomissemcfnts plus fréquents, par l'absence de tumeurs, et par la mobilité de l'utérus que l'on reconnaît être la seule tumeur occupant le milieu ou
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un des côtés de l'hypogastre. Au commencement, il est vrai, le diagnostic peut n'être pas facile à établir entre le phlegmon péri-utérin et la métrite post-puerpérale, parce que le tissu cellulaire engorgé fait, en quelques sorte, corps avec l'utérus; plus tard il s'en détache et la tumeur anormale se dessine.
La péritonite n'est pour ainsi dire pas à distinguer, puisqu'elle existe en réalité dans la périmétritc. Souvent tout est semblable entre ces dêux maladies, sauf l'empâtement ou la tumeur douloureuse au toucher, accolée sur les côtés ou derrière l'utérus. M. Nonat qui cherche à différencier la périmétrite de la péritonite partielle, par la petitesse et le resserrement du pouls dans celle-ci, convient que la distinction est souvent impossible. Du reste il y a coexistence des deux maladies et indication du même traitement.
La cystite se reconnaît par l'examen des urines, et c'est à peine s'il peut en être question, tant il est facile de la distinguer de la périmétrite.
Hais c'est surtout pour la périmétrite chronique que le diagnostic peut être embarrassant. Je vais signaler en quelques mots les caractères par lesquels on en distingue les autres tumeurs utérines ou extra-utérines.
L'engorgement des parois utérines, sauf induration, est moins dur que le phlegmon péri-utérin et se laisse un peu déprimer ; il n'est pas partiel, ou limité à un côté ou à un point de l'utérus ; il n'y a pas de bourrelet autour du col, pas de sillon indiquant la limite entre la matrice et l'engorgement péri-utérin ; au besoin le cathétérisme montrerait qu'il n'y a pas deux tumeurs.
La grossesse se distingue par un développement uniforme du corps de l'utérus, globuleux, sans relief ni sillon, de consistance normale, indolore à la pression, croissant de jour en jour.
Les tumeurs accidentelles, les tumeurs fibreuses, surtout interstitielles, se distinguent par les mômes caractères, par l'absence de sillon, leur dureté, leur consistance, une sensibilité à peu près nulle, l'existence moins fréquente des pulsations artérielles, l'absence presque constante d'adhérences avec les parois pelviennes, la mobilité que l'utérus conserve malgré son augmentation de volume.
Les déviations, les flexions, qui ont donné lieu à des erreurs fréquentes, se distingue en ce qu'on ne découvre alors nulle part ailleurs que dans la tumeur le corps de l'utérus. Or il faut tenir à la fois l'utérus et la tumeur, pour avoir la certitude que celle-ci existe. Le cathétérisme facilite le diagnostic.
Le cancer, s'il s'agit de squirrhe, est plus dur, quelquefois d'une dureté excessive, inégal, il peut être ulcéré et fournir un écoulement; s'il s'agit d'encéphaloïde, le col est fongueux, saignant, friable, et donne lieu à un écoulement ichoreux, fétide.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
Parmi les tumeurs extra-utérines, le phlegmon des fosses iliaques a un siège et des limites reconnaissables. Si des fosses iliaques il envahit le tissu cellulaire péri-utérin, il n'y a plus lieu d'établir une distinction : c'est la même maladie, différant seulement de siège et d'étendue.
Les tumeurs formées dans le rectum par la rétention de matières stercorales ont donné lieu à des méprises. Elles sont plus molles et dépressibles, ou plus dures et bosselées, reconnues par le toucher rectal , après l'administration préalable d'un lavement laxatif, ou d'un léger ptflv gatif. Quelquefois les deux maladies s'observent simultanément, car il n'est pas rare que le phlegmon péri-utérin et la constipation coexistent.
L'hématocèle péri-utérine ne débute pas dans les mêmes circonstances ni de la même façon ; les commémoratifs aident à faire le diagnostic différentiel. Souvent elle succède à la suppression brusque de la menstruation. La formation de la tumeur est très-rapide, s'accompagne des symptômes généraux des hémorrhagies, de douleurs vives comme celles de la péritonite, et en môme temps, dès le début, de fluctuation, ce qui est le contraire pour la périmétrite. La douleur et la réaction rendent bientôt la confusion possible. Mais la tumeur durcit peu à peu par la coagulation du sang, au lieu de se ramollir ; elle n'est pas aussi sensible à la pression que la tumeur inflammatoire de la pelvipéritonite ; son siège habituel est derrière l'utérus, qui est repoussé en avant et en haut contre le pubis. Une ponction exploratrice peut au besoin leverles doutes. Du reste, lorsque l'hématocèle s'accompagne de péritonite pelvienne, ce qui arrive dans les cas les plus douloureux et les plus embarrassants, elle réclame le même traitement que la pelvipéritonite aiguë : la péritonite domine la scène et fournit l'indication capitale.
Les kystes, surtout ovariques, séreux ou purulents, dont les caractères devront être exposés plus loin avec l'importance qu'ils méritent, présentent, à moins de trop de distension, d'épaisseur de leur contenu ou de leur trop grande multiplicité, une fluctuation évidente. Us laissent percevoir aussi par l'hypogastre ou le vagin une forme globuleuse caractéristique. Ils ne sont pas douloureux à la pression, et ne laissent pas sentir, d'après M. Nonat, de battements artériels, ce qui n'est pas très-certain. Une ponction exploratrice dissiperait les doutes, et le môme traitement n'aggraverait pas d'ailleurs la situation des malades.
La grossesse extra-utérine forme une masse hétérogène composée de parties molles et de parties dures, mobiles, inégales, etc. La périmétrite peut d'ailleurs coïncider avec elle ou avec un kyste séreux ou purulent.
Enfin il ne faut pas confondre non plus l'inflammation péri-utérinc chronique avec les autres maladies, telles que la tuberculisation pulmonaire, pouvant se lier à des affections générales diathésiques et amener peu à peu la consomption. Les circonstances antécédentes, les symptômes généraux, le faciès utérin, la dyspepsie, les symptômes de voi-
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smage, les (lueurs blanches, visqueuses, etc., amènent peu à peu à un examen direct et par suite à la distinction de deux maladies que l'on sait d'ailleurs coexister quelquefois chez la même malade.
Somme toute, les tumeurs inflammatoires péri-utérines peuvent être circonscrites ou diffuses, occuper des points différents, changer de forme ou de consistance et môme de place. Mais on n'en distingue pas moins la tumeur de l'utérus, et c'est là le principal pour le diagnostic différentiel de la périmétrite et des tumeurs utérines proprement dites : cette distinction se révèle par le sillon qui les sépare, par leur mobilité relative, par la différence de consistance habituellement moindre pour la tumeur, par la différence d'élasticité habituellement moindre dans l'utérus par la différence de niveau qui porte la tumeur plus bas ou plus haut que l'utérus ou bien dans des directions que cet organe ne peut affecter. Quant aux autres tumeurs, la persistance des signes de l'inflammation dans la périmétrite, môme la plus chronique, -distingue cette phlegmasie des corps fibreux, des tumeurs pelviennes, de rhématocèle, des kystes ovariques, etc.
Il ne reste plus à étudier qu'une des terminaisons de la périmétrite, dont je n'ai pas encore parlé, parce qu'elle présente des signes spéciaux, je veux dire la terminaison par suppuration et la formation des abcès pelviens ou péri-utérins.
Cette terminaison est assez rare. Elle serait d'après M. West de 51 sur 100, mais d'après Aran, et d'après MM. Gallard et Gosselin, seulement de 7 à 10 sur 100, M.Nonat la regarde aussi comme rare.
Sous l'influence de l'encombrement, de constitutions médicales mauvaises, d'un tempérament lymphatique, d'un état cachectique, de h puerpéralité, ou de l'absence d'un traitement spécial dirigé contre elle, l'inflammation péri-utérine aiguô arrive jusqu'à la suppuration ; ou bien sous l'influence d'une irritation extérieure, d'un coup, d'une chute, d'un trouble menstruel, l'inflammation péri-utérine chronique passe à l'état aigu et peut devenir purulente. Le pus peut être infiltré ou réuni en collection, suivant que la suppuration est rapide ou qu'elle est lente. !• Si la suppuration du tissu cellulaire péri-utérin est rapide, d'après M. Nonat, il se fait des abcès récents, diffus, dont les rapports varient suivant le siège et l'étendue de l'inflammation. II y a un abcès rétro-utérin ou recto-utérin, qu'il faut distinguer des collections purulentes intrapéritonéales , un abcès anté-utérin ou vésico-utérin qui est rare, un abcès latéral qui écarte les replis du ligament large et baigne la trompe et l'ovaire dans le pus. Généralement le pus fuse, se répand autour de l'utérus, peut remplir le petit bassin et môme gagner les fosses iliaques ou remonter jusqu'à l'ombilic. Il est certain que cela arrive bien plus souvent pour les suppurations péritonéales que pour les phlegmons proprement dits. Pourtant on trouve dans le foyer, d'après M. Nonat, des lambeaux de tissu cellulaire, de vaisseaux, de nerfs, etc.;
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2° si la suppuration est lente, le pus se réunit en foyer, s'enveloppe de la membrane pyogénique, forme une ou plusieurs tumeurs limitées, enkystées, en relation avec les organes voisins, pouvant résulter aussi d'un kyste séreux ou d'une hématocèle suppurée; quelquefois le pusse fait d'une manière latente, et on ne le soupçonne que par l'évacuation. Quand il y en a beaucoup, on peut supposer qu'il vient de la cavité péritonéalc ; quand il y en a peu, c'est plutôt d'un abcès de l'ovaire ou de la trompe. Il peut s'accumuler dans une sorte de kyste et y séjourner longtemps, plus d'un an, par exemple, et y devenir très-dense, au lieu de rester séreux, comme lorsqu'il est récent. Aran a vu de pareils kystes contenant un demi-litre de pus. Ces abcès peuvent s'ouvrir spontanément dans le péritoine, ce qui est rare et est une cause de mort rapide, dans le rectum ou le vagin, même dans la vessie, sur la paroi abdominale, ou même par divers orifices, canal inguinal, canal crural, trou obturateur, échancrure scialique.
L'abcès péri-utérin est, d'après M. Nonat, d'un volume variable, depuis celui d'une noix jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme. Ce praticien a extrait d'un de ces foyers plus gros que l'utérus à terme, i5 litres de pus. Quand il cause la mort, le plus souvent on le trouve en communication avec l'extérieur par Thypogastre ou le périnée,ou avec le péritoine, ou bien avec quelque organe creux du bassin, habituellement avec le rectum ou le vagin, assez fréquemment avec le péritoine, avecl'S iliaque, rarement avec la vessie et surtout avec la matrice. Il peut s'ouvrir simultanément dans le rectum et la vessie, comme M. Nonat en cite trois cas. L'ouverture peut être directe, et malgré cela difficile à découvrir, ou être indirecte et former un trajet fistuleux. Les matières fécales et l'urine peuvent pénétrer dans le foyer, de même que le pus pénètre dans la vessie ou le rectum.
D'après Graily Hewitt *, l'ouverture la plus fréquente est dans l'intestin; dans le vagin et la vessie elle est encore assez fréquente. Elle est moins commune par le trajet des vaisseaux ou des nerfs sortant du bassin.
Kœnig' a fait sur la marche suivie par les épanchements purulents, résultant de l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, quelques expériences qui ont de l'intérêt pour le diagnostic des abcès pelviens. II a trouvé que les injections d'air et d'eau poussées dans le tissu cellulaire du ligament large, près des trompes de Fallope, cheminent d'abord le long des muscles psoas iliaques, puis s'enfoncent dans le bassin proprement dit; — que les exsudations partent du tissu cellulaire situé en avant et sur les côtés de l'utérus et de son col, se répandent latéralement dans le tissu cellulaire du bassin et par les bords de la vessie, puis suivent le ligament rond du côté de l'arcade crurale , et de là s'étendent, en dehors et en arrière, à la fosse iliaque ; — si le point de départ est la partie postérieure de la base du ligament large, les
« Ouv. cit., p. ?28.
« Archiv fur Heilk., 1869, n° 6, p. 481.
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 551 parties postéro latérales du bassin sont les premières remplies, l'épanchement passant ensuite du côté des muscles psoas iliaques.
Kœnig déduit de ces expériences quelques conclusions importantes au sujet de la symptomatologie des abcès pelviens. Les douleurs névralgiques qui se développent fréquemment, sont dues à la pression exercée par les produits épanchés sur les nerfs qui traversent le bassin. Les symptômes névralgiques sont variables : c'est une sensation de froid ou une augmentation de chaleur, une douleur intense ou quelque autre altération de la sensibilité sur les surfaces auxquelles les nerfs comprimés se rendent.
Le nerf cutané externe de la cuisse est un des plus fréquemment affectés; d'autres fois, c'est principalement le nerf crural ou le nerf sciatique. — Un symptôme se présente constamment : la flexion de la cuisse sur le tronc. La malade éprouve de la douleur, quand la cuisse est étendue, ce qui est dù à la distension qui est produite par l'épanche- . ment autour du muscle iliaque et qui augmente nécessairement par l'extension. Ce signe est très-pathognomonique des abcès pelviens ; il est attribué souvent à l'effet d'une douleur qui serait due à une maladie de la hanche. Dans un très-estimable essai sur la cellulite et les abcès pelviens, publié dernièrement par le docteur M'Clintock on trouve quelques remarques pratiques intéressantes, et entre autres celle-ci : le docteur M'Clintock considère la flexion de la cuisse comme indiquant une inflammation située profondément dans le bassin ou sur ses parois ; dans les cas qu'il a pu observer, lorsque la tumeur était superficielle ou sur la ligne médiane, la flexion de la cuisse n'avait pas lieu.
Quand l'inflammation péri-utérine arrive à la suppuration, ce passage s'annonce par de petits frissons erratiques, se répétant plusieurs fois dans la journée et s'accompagnant de sueurs nocturnes, d'une persistance et d'une aggravation dans les symptômes, d'une exaspération des souffrances, d'un accroissement de volume, de tension et de dureté de la tumeur, d'une augmentation de la douleur, qui devient gravative, exacerbante, de chaleur et de sécheresse à la peau.
L'exploration directe peut donner la certitude de la présence du pus. La paroi vaginale qui recouvre l'abcès est tuméfiée, indurée et donne au doigt une impression très-différente de celle qu'elle produit lorsqu'elle est simplement comprimée par une tumeur d'une autre espèce, à laquelle elle n'est pas unie par une exsudation inflammatoire. Le vagin est chaud, sec ou humide, et sensible habituellement au moindre contact. Dans un état plus avancé de la maladie, cette sensibilité peut être nulle ou fort diminuée. Le progrès de la tumeur a quelque chose de particulier : au commencement elle peut être dure et plus ou moins résistante; cette dureté fait place à de la mollesse et finalement à de
1 Clin. Memoirt on Dtseasesof Women. Dublin, 1863.
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la fluctuation, quand le pus y est amassé. Le mélange de dureté et de mollesse, la présence d'un point dépressible entouré dune surface dure^ résistante ou rénitente; tels sont les caractères les plus ordinaires de l'abcès pelvien. La collection de pus est quelquefois inaccessible dans le principe; mais elle gagne peu à peu les parties déclives et devient plus tard appréciable.
Il est inutile de revenir sur le diagnostic différentiel, ébauché déjà à propos de la périmétrite non suppurée, entre l'abcès du bassin, l'hématocèle et le kyste ovarique. A l'inverse de l'abcès pelvien, l'hématocèle est d'abord fluctuante, puis résistante et dure et s'accompagne parfois de douleurs expulsives ; le kyste ovarique, d'abord fluctuant, s'accroît sans réaction générale, et ne produit qu'une douleur obtuse, gravative , quelquefois nulle. Il peut y avoir, simultanément, abcès et hématocèle, abcès et kyste, inflammation et fusion des deux tumeurs. Une ponction explorative lèvera les doutes, pourvu qu'on se garde, s'il y a deux tumeurs superposées, de ne diagnostiquer que l'inférieure.
La suppuration qui succède à la périmétrite puerpérale, a une marche rapide et peut tuer la malade en peu de jours. Dans la périmétrite non puerpérale, le pus peut paraître après quinze jours. Quelquefois il ne sort qu'après plusieurs mois ou plusieurs années. M. Nonat ne pense pas qu'il puisse y avoir, comme on l'a admis, résorption du pus et guérison; pourtant j'en ai cité des exemples, observés, il est vrai, sur de petites tumeurs. Mais quand l'art n'intervient pas assez tôt, les collée tions purulentes se frayent ordinairement une voie jusqu'aux téguments ou jusqu'à quelque organe creux. Quelques jours avant, il y a recrudescence des symptômes, puis tout d'un coup, à la suite d'une chute, d'une contusion,d'un elTort, aflaissement subit de la tumeur et soulagement-Quelquefois il n'y a aucune sensation particulière, d'autres fois il y a une sensation de déchirure intérieure et passage du pus dans le vagin, ce qui est une terminaison favorable. Dernièrement j'en ai vu une de ce genre chez une malade qui n'avait voulu souffrir à aucun prix la tentative d'une ponction vaginale et qui, en se débattant, fit perforer son abcès dans le vagin : la guérison arriva promptement, mais il me fut impossible de trouver l'orifice vagino-utérin, par lequel l'abcès s'était vidé. L'évacuation estcomplèle,ou incomplète; elle se faitalors en plusieurs fois. A l'époque des règles, le pus devient sanguinolent. Lorsque l'ouverture se fait dans le rectum, il peut y avoir ténesme, dysentérie, et les accidents les plus graves, comme Aran l'a observé chez une jeune fille vierge. Sauf les cas où le pus s'épanche dans le péritoine, la mort suit rarement la rupture du foyer, mais elle résulte de la suppuration prolongée, de la formation de trajets fisluleux plus ou moins nombreux et du marasme dans lequel les malades finissent par tomber. J'ai déjà dit ce qui arrive quand plusieurs ouvertures mettent le foyer en communication avec la vessie et le rectum à la fois, quelquefois même avec la paroi abdominale en même temps. On comprend que la consomp-
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lion se déclare dans ces cas , ainsi que dans ceux où l'évacuation du pus est incomplète, où l'abcès s'ouvre et se ferme plusieurs fois, où, deux ou trois foyers n'ayant qu'un seul orifice, il y a stagnation du pus. Au contraire, si l'ouverture est grande, si le foyer est bien vidé, les accidents se dissipent : de là la justification de l'intervention chirurgicale, dont je chercherai à donner la mesure en parlant du traitement.
Traitement. — L'inflammation péri-utérine, du moins celle qui- se développe en dehors des conditions les plus malheureuses de l'état puerpéral, n'est pas grave par la rapidité de la mort, mais par la durée indéfinie et l'incurabilité naturelle de la forme chronique, les dangers continuels que font courir les redoublements , les menaces de consomption, d'autant plus sérieuses qu'Aran regardait les 2/3 des femmes atteintes de périmétrite chronique comme disposées à être tuberculeuses. En outre, si on laisse la maladie prendre de l'intensité ou se prolonger, la stérilité en est la suite, à moins que les annexes d'un côté n'aient conservé leur intégrité ; les grossesses du moins sont laborieuses, comme MB* Boivin 1 l'a démontré dans un mémoire, où elle tient trop peu de compte des restes de l'inflammation et exagère l'influence mécanique des adhérences. Il devient évident que le traitement de la périmétrite doit toujours être regardé comme urgent, et présenté de cette manière aux malades, en même temps qu'on les préviendra du temps pendant lequel il est nécessaire de le prolonger.
L'exécution d'un traitement bien institué est d'autant plus utile que la maladie peut débuter à l'état latent, que sa marche peut être lente, insidieuse, stationnaire, indolente et faire croire aux malades qu'elles sont guéries. D'une part la tumeur subit des oscillations, des recrudescences, des redoublements dangereux, et d'autre part elle n'a pas de tendance à se résoudre d'elle-même, à cause de son siège et des causes incessantes d'aggravation. On en a vu durer 5, 10, 20 ans. M. Nonat a va une femme malade depuis 30 ans.
Le traitement est donc indispensable. II guérit les malades plus ou moins rapidement suivant leur constitution, le volume, l'ancienneté, les complications de leur tumeur. Il faut le continuer six mois, un an, quelquefois plus longtemps, sauf à traiter ensuite les complications' qui survivent à la guérison même de la maladie. II est essentiel que la guérisonsoit complète, pour être définitive. Enfin il n'est pas moins essentiel de savoir traiter avec soin et succès une maladie qui peut compliquer le plus grand nombre des maladies de l'utérus.
Je ne parle pas du traitement préservatif ou préventif, qui consiste à éviter à la suite des couches les relevailles hâtives, les travaux préma-
1 Recherches sur une des causes les plus fréquentes et les moins connues d'avortement. hrti, 1S2S.
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turés, le coït, les fatigues intempestives, les injections froides, l'immersion des pieds dans l'eau fraîche, etc., à conseiller l'allaitement ou à éviter la suppression brusque du lait, etc., etc. J'ai hâte d'en venir au traitement proprement dit.
Plusieurs indications doivent être remplies dans le traitement de l'inflammation péri-utérine, soit simultanément, soit successivement; car elles peuvent coexister, surtout lorsque la maladie est chronique, qu'elle a détérioré la constitution ou qu'elle est entretenue par une affection diathésique ; elles peuvent se succéder par le passage de l'état aigu à l'état chronique, par la formation du pus, la nécessité de l'évacuer, etc.
Il est naturel de penser, d'après ce qui a été dit jusqu'à présent, que ce traitement ressemble beaucoup à celui de l'inflammation de l'ovaire # et de la trompe; mais qu'il doit être institué et dirigé avec plus d'énergie, à cause de la péritonite, élément constant de la maladie qui tend à se propager à toute la séreuse et qui constitue le danger capital.
Les principales indications sont donc les suivantes :
Combattre l'inflammation par un traitement antiphlogistique proportionné à son acuité, à son intensité et aux forces de la malade ;
Provoquer la résolution de la tumeur, des produits plastiques déposés à la surface du péritoine, des pseudo-membranes commençant à s'organiser sur celte séreuse, et la résorption de la sérosité citrine, du liquide séro-purulent ou des éléments du pus sécrétés et retenus dans le péritoine pelvien enflammé ;
Combattre l'affection diathésique sous l'influence de laquelle l'inflammation chronique a de la tendance à se perpétuer, et en même temps reconstituer l'organisme affaibli et détérioré, en activant la nutrition et relevant les forces ;
Attaquer les complications qui peuvent coexister avec la périmétrite, ou persister après sa guérison ;
Enfin provoquer au besoin l'évacuation du pus, lorsque ce liquide est assez abondant ou sécrété depuis assez de temps pour qu'on n'en puisse pas espérer la résolution et qu'on doive craindre les tendances d'une évacuation naturelle plus dangereuse, par sa direction et son point aboutissant, que l'évacuation artificielle.
Le traitement antiphlogistique est tellement indiqué, qu'il est accepté et mis en première ligne par tous les médecins qui se sont occupés d'inflammation péri-utérine. Il doit même, d'un commun accord, être très-énergique et soutenu dans l'état aigu. Mais doit-il en être de même dans l'état chronique ? Ici les avis ont été partagés, surtout à l'égard des émissions sanguines, le moyen le plus direct et le plus efficace de la médication antiphlogistique.
M. Nonat ayant poussé plus loin que personne l'emploi de la médica-
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tion antiphlogistique et surtout des émissions sanguines, je crois devoir exposer, à titre de renseignement, sa manière de faire, bien que je ne poisse pas conseiller de l'imiter.
Dans le traitement de la périmétrite aiguë, il prescrit, comme tout le monde, une médication franchement antiphlogistique, plusieurs saignées générales, s'il le faut, malgré même l'apparition des règles ; plusieurs applications de sangsues ; en s'arrêtant toutefois aux premiers signes précurseurs de la suppuration et en étant sobre d'émissions sanguines dans l'état puerpéral.
Hais c'est dans la péri-métrite chronique que ses prescriptions diffèrent de celles qu'on est habitué à tracer d'après les règles acceptées de la «thérapeutique générale. La méthode de M. Nonat est, d'après son aveu, une émanation de celle de Lis franc. Il y a, dit-il, à remplir deux indications : 4* dévier la fluxion, modérer l'activité circulatoire ; 2° provoquer, favoriser, entretenir, activer l'absorption. M. Nonat oublie qu'avant ces deux indications il s'en présente une autre : la déplétion de l'utérus et de ses annexes, dont le système vasculaire est commun. Quoi qu'il en soit, aucun moyen ne satisfait plus efficacement à ces deux indications que la saignée générale : c'est la partie essentielle, fondamentale du traitement de M. Nonat. Chaque saignée, d'après lui, n'est pas seulement révulsive et spoliative, elle est encore perturbatrice. A wd action révulsive succède une réaction qui fluxionne de nouveau l'organe, mais qui aide, par cela môme, à la liquéfaction et à la résorption du plasma épanché. Ces successions de révulsion et de fluxion, d'action et de réaction font l'efficacité de la saignée. Aussi faut-il la répéter souvent. Comme Lisfranc, M. Nonat prescrit une saignée à la fin de chaque époque menstruelle.
Chez les femmes vigoureuses, il prescrit deux, trois, quatre saignées par mois, en respectant les approches de l'époque menstruelle, en un mot toutes les fois qu'il voit se manifester les symptômes d'une recrudescence de la maladie. La quantité de sang soustraite par chaque saignée peut varier : généralement elle est petite, elle ne dépasse pas 30 à 80 grammes; mais l'intensité de la réaction peut nécessiter une tiignée de 420, de 300 et même de 500 grammes. La saignée générale est avantageusement suivie de manuluves révulsifs, de 5 à 6 minutes de .durée, répétés deux ou trois fois par jour.
C'est plutôt sur l'intensité des douleurs et sur les autres signes de réaction locale, tels que les pulsations ou la grosseur des artères de la tumeur, que sur le volume même de celle-ci, qu'il faut régler les saignées. Elles peuvent exaspérer l'éréthisme nerveux hystérique ; il faut tvoir soin, dans ce cas, de le traiter simultanément. Il faut y renoncer i elles sont suivies de douleurs intenses et d'ébranlements trop vifs du «jstème nerveux. Il faut y renoncer aussi chez les femmes faibles, chétives, cachectiques ou ayant des prédispositions organiques vicieuses, par exemple à la tuberculisation pulmonaire. Mais elles ne sont pas
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contre-indiquées parla chlorose ou la chloro-anémie ; M. Nonat assure que si, chez les malades chlorotiques, on essaie l'emploi des ferrugineux sans recourir à la saignée, on n'obtient pas de guérison.
Les émissions sanguines locales doivent être ajoutées à la saignée s'il y a recrudescence extraordinaire du mal, retour d'accidents aigus, etc., ou bien y succéder lorsque l'économie est affaiblie par un certain nombre de saignées du bras. M. Nonat prescrit d'appliquer les sangsues ou les ventouses à l'hypogastre dans les cas de phlegmons péri-utérins antérieurs oji latéraux; de les appliquer aux fesses et au sacrum dans le cas de phlegmon rétro-utérin. Il ne les applique ni à la vulve, ni aux cuisses, de peur de congestionner l'utérus. Il en craint l'application sur le col, ce qui prouve qu'il ne l'a jamais essayée dans ce cas. Enfin il fait remarquer que i'éréthisme nerveux ou la métrorrhagie contre-indique les sangsues ou les ventouses.
M. Nonat fait concourir la diète avec la saignée à l'institution de sa médication antiphlogistique. Le régime est spoliatif comme les émissions sanguines. A l'exemple de Lisfranc, il abaisse la nourriture de ses malades (à moins d'un extrême appauvrissement du sang et de la dépression des forces) d'abord de moitié, ne permettant que des viandes blanches, puis des deux tiers ; il arrive quelquefois à donner seulement des potages, des bouillons, des œufs, du laitage et à maintenir ce régime sévère pendant deux ou trois mois et quelquefois plus longtemps. Quand le phlegmon marche vers la résolution et qu'on n'a plus à craindre le retour d'accidents aigu§, de recrudescences, il augmente prudemment, progressivement l'alimentation ; il permet peu à peu la marche, l'exercice, etc. A la fin même il substitue à la diète ou au régime débilitant une alimentation analeptique, en augmentant graduellement la nourriture, la composant de substances azotées, de vins généreux de Bagnols ou de Bordeaux, de vin de quinquina, de ferrugineux, et réveillant l'appétit par les distractions, le séjour à la campagne, etc. Mais j'aurai l'occasion de revenir sur ces derniers moyens, qui rentrent dans une autre médication et satisfont à une indication nouvelle.
M. Nonat ajoute aux émissions sanguines et au régime quelques adjuvants, tels que émollients, révulsifs, narcotiques, etc., et les fait suivre de fondants, de résolutifs, de révulsifs, etc. Mais il ne suit pas de règles particulières dans l'emploi de ces médicaments.
M. Bernutz *, dont les préceptes thérapeutiques ont un caractère essentiellement pratique et devront être invoqués plusieurs fois dans l'exposition des règles de traitement de la périmétrite, limite l'indication des émissions sanguines aux pelvi-péritonites suraiguës, à leurs suites désignées par lui sous le nom de pelvi-péritonites séroadhésives, et aux redoublements inflammatoires des périmétrites chro-
« Ouv. cit., t. II, p. 430.
niques. Le traitement des pelvi-péritonites suraiguês est le même, ditil, que celui de la péritonite classique ou de la première période des hématocèles ; il faut parer, sans hésiter, au grand danger que courent les malades, en faisant des applications répétées de sangsues sur les fosses iliaques, à moins toutefois qu'elles ne dussent trop affaiblir les malades déjà faibles ou en puerpéralité. Dans les pelvi-péritonites séroadhésives, les accidents s'amendent généralement après une application de 23 à 30 sangsues. Il faut évidemment y revenir et surtout sur le col; C'est des différents modes d'émissions sanguines celui qui est le plus avantageux d^ns les pelvi-péritonites. On peut môme appliquer d'emblée les sangsues sur le col lorsque l'orchite féminine offre peu d'intensité ; il ne faut pas faire de scarifications du col, elles donnent un écoulement sanguin insignifiant et elles peuvent, quoique exceptionnellement, causer la mort, sans doute par l'effet du traumatisme et de la direction qu'il imprime à l'inflammation préexistante, comme Aran en a cité un exemple. Enfin dans les pelvi-péritonites chroniques, qu'elles le soient d'emblée ou secondairement, les émissions sanguines sont rarement indiquées et ne doivent être employées qu'avec une grande réserve. M. Bernutz rejette surtout les saignées pompeusement décorées des noms de révulsives ou dérivatives et la diète rigoureuse de M. Nonat, même chez les chloro-anémiques, et y substitue au contraire, avec raison, une alimentation réparatrice. Il applique des sangnés sur le col , seulement dans les redoublements inflammatoires.
J'ai essayé, dans un petit nombre de cas, où elles me paraissaient indiquées, et avec la modération qu'elles me semblent comporter, les saignées préconisées par M. Nonat , et je dois avouer que je n'ai pas eu à m'en louer. L'expérience est ainsi venue confirmer les prévisions de la théorie et m'a décidé à m'en tenir, comme par le passé, aux émissions sanguines locales. Je ne nie pas que, exceptionnellement, chez une femme vigoureuse, à tempérament sanguin, la saignée ne poisse être indiquée ; mais généralement les forces des malades sont assez diminuées par le fait de la puerpéralité, des lésions antérieures qui ont provoqué la périmétrite, ou de la chronicité de la maladie, pour que l'on doive s'en tenir aux émissions sanguines locales et quelquefois même s'abstenir de toute espèce de perte de sang.
Voici donc les règles qui me paraissent devoir présider à l'emploi des émissions sanguines, celles qui m'ont donné le plus de succès.
Dans la périmétrite aiguë ou suraiguô, même puerpérale, des sangsues, des ventouses doivent être appliquées sur le bas-ventre, surtout sot le point douloureux. Ces applications doivent être réitérées à plusieurs reprises dans un temps très-court. Si l'acuïté diminue, on les éloignera; mais il ne faut pas se fier à l'apparence d'amélioration produite par une première application et quelquefois par l'usage concomitant des narcotiques; il faut revenir aux sangsues trois ou quatre
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jours de suite, en en diminuant progressivement le nombre, jusqu'à ce que la douleur pelvienne ne soit plus éveillée par la pression.
L'application des sangsues sur le col est impossible quand l'inflammation est très-aiguô, par la difficulté et la douleur que causent l'introduction du spéculum et la recherche du col. Mais dès qu'il y a moins d'intensité dans la douleur et prédominance des phénomènes locaux, il faut appliquer les sangsues sur le col. Il faut les appliquer encore soit sur le col, soit sur l'hypogastre ou la région iliaque, dans les cas de redoublements inflammatoires de la périmétrite chronique, et ne pas craindre d'y revenir, si c'est nécessaire. Enfin le traitement de toute inflammation péri-utérine chronique doit débuter, autant que possible, par une application de sangsues sur le col.
L'émission sanguine produite par l'application des sangsues sur le col n'est, à proprement parler, ni révulsive, ni dérivative; elle est en réalité déplétive. Cette déplétion du système sanguin utéro-ovarien est nécessaire pour assurer l'efficacité des révulsifs et des résolutifs qui doivent la suivre. Il m'a paru qu'à elle seule elle est insuffisante, comme dans la métrite, surtout dans les formes chroniques de ces maladies, à produire la guérison. Il y a môme plus, les émissions sanguines seules, soit locales, soit générales, sont suivies, surtout dans les inflammations péri-utérines chroniques, comme dans toutes les autres phlegmasies, congestions et engorgements chroniques, d'une aggravation marquée dans les symptômes, sinon primitive, du moins consécutive. J'ai eu si souventl'occasion d'observer ces fâcheux effets, que je ne puis conserver le moindre doute à cet égard. Je les explique par l'augmentation d'instabilité que ralfaiblissement.de la malade amène dans l'organisme. Règle générale : plus un malade est faible ou est affaibli par des émissions sanguines inconsidérées, plus il y a de tendance à ce que des mouvements fluxionnaires, suivis de congestions plus ou moins intenses, se produisent chez lui, surtout vers les organes qui ont pris l'habitude d'être les aboutissants de ces mouvements fluxionnaires. L'équilibre déjà rompu se trouve tout à fait perdu par l'augmentation de l'affaiblissement général. Une restauration du ton et des forces de l'économie peut seule le rétablir et faciliter, avec l'application de moyens directs, la disparition graduelle des phénomènes inflammatoires locaux.
Aussi la déplétion du système vasculaire utéro-ovarien, par l'application des sangsues sur le col, doit-elle être aussi complète et aussi rapide que possible, de manière à n'avoir pas à y revenir, à moins d'inflammation très-chronique avec redoublement, qu'on ne peut jamais enlever avec promptitude ni en une seule fois. Je fais donc au besoin, toujours après la menstruation, deux ou trois applications consécutives. - Lorsqu'une seule application m'a donné un écoulement de sang trèsabondant, menaçant même pour les malades et nécessitant le tamponnement, j'ai vu les périmétrites, comme les métrites, guérir avec une rapidité prodigieuse. Cette déplétion du système vasculaire utéro-ova-
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rien, même la plus considérable, doit être accompagnée, je le répète, non-seulement des autres moyens concourant avec les émissions sanguines à la médication antiphlogistique, mais encore, à de courts intervalles, des révulsifs puissants, des résolutifs et des toniques propres à opérer une guérison qu'elle n'a fait que préparer. Mais il est certain que, la plupart du temps, sans elle ces derniers moyens sont insuffisants, et que, pour n'être que le prélude, elle est, dans la majorité des cas, le prélude indispensable de tout traitement.
Les émissions sanguines ne sont qu'un des agents de la médication antiphlogistique. Nulle part peut-être plus que dans la périmétrite, ce puissant moyen n'a besoin d'être aidé .par tous les autres dont l'ensemble concourt à combattre l'état inflammatoire. Le repos , les émollients, les délayants, les onctions anodines et résolutives, les narcotiques, etc., sont les adjuvants antiphlogistiques naturels des émissions sanguines.
Le repos doit être absolu dans l'inflammation aiguë; du reste les malades elles-mêmes ont l'instinct de le garder, dans la position demifléchie, la plus favorable au relâchement de tous les muscles qui peuvent comprimer les parties enflammées. Le repos absolu est nécessaire même après la diminution des symptômes d'acuïté les, plus violents; dans ce cas, souvent compliqué d'ovarite, M. Bernutz insiste avec raison sur le repos absolu au lit, comme on le prescrit chez l'homme dans le cas d'orchite. Il devient indispensable dans les redoublements inflammatoires qui provoquent le retour de tous les accidents de l'état aigu. Enfin, même dans l'état chronique, la. malade doit associer le plus qu'il est possible le repos du corps au calme de l'esprit ; il est généralement utile que les malades restent allongées tout le temps des règles. C'est alors qu'il importe de prescrire le repos de l'organe souffrant, repos sans lequel tout traitement est souvent impuissant, et que l'habitude contractée par la malade de céder de temps en temps aux instances de son époux, dans le long cours d une maladie chronique, rend souvent difficile à obtenir. Toutefois, je pense avec M. Bernutz que lorsque la maladie touche à sa fin, il ne faut pas craindre de provoquer, sans excès de coït, une conception, qui peut être obtenue facilement dans quelques cas à la fin des règles et devenir, avec les ménagements observés pendant la grossesse et les soins intelligents prodigués à la malade après ses couches, un des moyens les plus puissants et les plus propres à modifier les organes malades et à compléter la résolution jusque-là imparfaitement produite par les diverses médications qui se sont succédé.
Pour permettre à la malade de se lever, sans discontinuer le repos relatif du bas-ventre, M. Bernutz a imaginé une ceinture-corset qu'il est bon de faire porter, non pour immobiliser les organes, comme le croit ce médecin, mais pour les soutenir et surtout pour éviter les effets
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des chocs et des secousses, à une période de la maladie où la ceinture hypogastrique à pelote, bien supérieure comme moyen de sustentation des viscères abdominaux, ne serait pas supportée à cause de l'endotorissement de toute la région abdominale inférieure. Cette ceinture, si l'on accepte la comparaison un peu infidèle de M. Bernutz, joue le rôle du suspensoir chez l'homme atteint d'orchite. L'idée de soutenir l'abdomen est bonne, mais le moyen peut être plus parfait : la meilleure ceinture à employer dans ce cas est celle de M. Bourjcaurd, avec ou sans pelote à air, suivant l'indication.
La diète et les boissons délayantes doivent concourir, dans la périmétrite aiguë, à la médication antiphlogistique. On ne devra permettre qu'une alimentation très-légère, dans le passage de l'état aigu à l'état chronique. Dans ce dernier, au contraire, tout en ayant soin de produire par le choix d'aliments légers, très-nutritifs, la facilité des digestions et la richesse de l'alimentation, il faut le plus souvent prescrire un régime tonique, reconstituant, propre à redonner à la malade les chairs qu'elle a perdues et les forces qu'elle a laissées s'épuiser.
Les émollients doivent être appliqués sous toutes les formes : cataplasmes de farine de lin sur l'abdomen, fomentations avec la décoction de mauve et de pavots; lorsqu'ils ne sont pas supportés, embrocations avec l'huile de camomille camphrée, ou le baume tranquille; lavements avec la décoction de mauve, de graine de lin, de pavots, d'amidon, ou lavements huileux; bains généraux ou bains de siège tièdes, dès qu'ils peuvent être supportés, répétés tous les jours et prolongés dans la forme aiguë ou sub-aiguê, répétés tous les trois ou quatre jours dans la forme chronique ; telles sotnt les diverses manières de faire concourir les émollients à la médication antiphlogistique.
Dans la périmétrite aiguë, comme dans la péritonite , il faut assurer le repos de l'intestin et calmer en même temps les douleurs par l'emploi des narcotiques, notamment de l'opium. L'extrait aqueux thébaïque, réitéré toutes les cinq heures à la dose de 5 centigrammes, ou toutes les 2 heures à la dose de 2 centigrammes ou toutes les heures à la dose de 1 centigramme pour fractionner davantage le médicament et en mieux graduer l'action, est un des moyens qui réussissent le 'mieux lorsqu'on l'administre après l'application des sangsues. Il faut veiller toutefois à ce que, tout en assoupissant les douleurs, le médicament ne les dissimule pas de manière à endormir la vigilance du médecin et à faire croire à l'inutilité de nouvelles émissions sanguines.
C'est un grand avantage que d'éteindre, par l'emploi de l'opium, la stimulation causée parla douleur, cause incessante d'appel fluxionnaire (vbi stimulus ibi fluxus)y et de combattre simultanément deux des éléments de l'inflammation. Il est bon de supprimer aussi , par son moyen, les évacuations alvines et de déterminer le repos absolu de l'intestin, si nécessaire à l'apaisement et à la disparition des phénomènes inflammatoires : au besoin, on administrera préalablement, ou dans le
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cours même de remploi de l'opium, des lavements doux, huileux, légèrement laxatifs, portés méthodiquement à l'aide d'une grosse sonde et même d'une sonde œsophagienne, plus longue que toute autre sonde en gomme élastique, à une profondeur assez grande pour espérer de dépasser la tumeur le plus souvent saillante vers le rectum qu'elle comprime, et de faire pénétrer le liquide dans le gros intestin. Après une évacuation déterminée par ce moyen bien simple, on obtient souvent le calme et le repos de l'intestin, inutilement sollicités jusque-là.
Si l'application des sangsues, suivie des autres moyens que je viens d'énumércr, ne suffît pas à apaiser les symptômes phlegmasiques, ou si la faiblesse de la malade, les pertes sanguines qu'elle a subies antérieurement, l'état puerpéral, ne permettent pas de recourir aux émissions sanguines ou de les réitérer suffisamment, il faut employer un moyen quia une grande puissance et qui peut être d'une grande efficacité contre l'inflammation péri-utérine comme contre la péritonite, je veux parler des onctions mercurielles sur tout l'abdomen, et particulièrement sur les points les plus rapprochés du siège du mal. On fait nsage d'onguent napolitain (onguent mercuriel double) auquel on se trouve bien d'ajouter, lorsque la douleur est très-intense, une certaine quantité, par exemple un vingtième ou même un dixième, d'extrait de belladone. On a l'habitude d'étendre, toutes lessix heures, 25 à 30 grammes d'onguent napolitain sur toute la surface de l'abdomen et de recouvrir ce dernier d'un large cataplasme chaud, ou, si le ventre est trop douloureux et ne peut supporter la pression du cataplasme, de remplacer celui-ci par une large compresse, par une feuille de papier de soie, ou par un morceau de toile cirée ou de caoutchouc. Mais de toutes les manières d'appliquer l'onguent napolitain dans ce cas, la meilleure est celle qui est indiquée par M. Nonat : on étend 150 à 200 grammes d'onguent napolitain sur une large compresse qu'on applique sur l'abdomen ; c'est un vrai emplâtre dont l'application est bien préférable aux . frictions qui servent à étendre directement la pommade sur le ventre et qui exaspèrent les douleurs.
On a combiné quelquefois l'action externe de la pommade mercurielle avec l'action interne du mercure doux. Le calomel à doses fractionnées, associé au jalap par les uns, à l'opium par les autres, a été administré dans la pelvi-péritonite comme dans la péritonite ordinaire. Hais je trouve que les mouvements et les fluxions qu'il provoque dans l'intestin, sont peu favorables à la résolution de l'inflammation, et je ne pense pas que la salivation mercuriclle soit à désirer, comme le dit Aran; car, en supposant qu'elle présentât quelque efficacité, elle s'accompagne d'inconvénients trop sérieux pour qu'on doive la provoquer.
La seconde indication, solliciter la résolution de la tumeur et des produits liquides ou solides déposés sur le péritoine, peut être rem-
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plie à l'aide de dérivatifs, de révulsifs, de résolutifs proprement dits, de fondante, etc.
J'ai dit combien le repos de l'intestin est utile dans la période aiguë; par cela môme on doit proscrire l'emploi des purgatifs pendant cette période. Les purgatifs ne me paraissent pas non plus avantageux, lorsque la maladie passe et môme lorsqu'elle est passée de l'état aigu à l'état chronique : ils réveillent presque toujours des douleurs, et Ton a tout à gagner à les remplacer par des lavements, de crainte d'irriter l'intestin et d'augmenter la phlegmasie. Seulement, dans la forme essentiellement chronique, si les lavements avec une longue et grosse sonde élastique, si les douches ascendantes froides n'amènent pas de garde-robes, on pourra les solliciter avec des pilules de belladone (poudre et extrait) associée quelquefois avec un milligramme ou un demi» milligramme de strychnine, ou avec de faibles doses de sulfate de zinc pu d'aloès. Mais ces moyens ne sont pas employés à litre de purgatifs, de révulsifs sur le tube intestinal; ils sont administrés simplement pour combattre la constipation lorsqu'elle devient trop opiniâtre; de même que, dans d'autres cas, d'autres moyens doivent ôtre employés pour combattre l'état inverse, c'est-à-dire la diarrhée.
Un des agents résolutifs les plus énergiques et dont l'application a la plus grande latitude depuis l'état le plus aigu, en quelque sorte, jusqu'à l'état chronique le plus invétéré, c'est le vésicatoire. Après les émissions sanguines, dans les pelvi-péritonites suraiguôs, si l'amendement est insuffisant, M. Bernulz conseille de recouvrir tout l'abdomen d'un immense vésicatoire camphré, sans se préoccuper des piqûres de sangsues. Il est certain que ce moyen peut produire un grand résultat, mais qu'on ne peut guère l'employer que dans des cas très-graves, sinon désespérés. Habituellement c'est un peu plus tard que le vésicatoire est mieux indiqué et plus souvent appliqué. Lorsque la résolution commence, qu'elle tend visiblement à s'établir, mais qu'elle ne progresse pas ou qu'elle marche lentement, le vésicatoire hypogastrique est un excellent moyen : on peut, à l'exemple de MM. Piedagnel, Nonat, etc., le saupoudrer de 3 à 4 centigrammes d'hydrochlorate de morphine, pour prévenir la douleur causée par son application. Du reste il faut avoir soin de ne pas faire coïncider cette application avec l'apparition de la période menstruelle, et en surveiller les suites. Mais c'est surtout dans le passage de la maladie à l'état chronique, ou dans ce dernier état chronique bien avéré, que les vésicatoircs volants sont d'une grande utilité et peuvent passer pour les meilleurs moyens propres à faire disparaître les produits plastiques. Ils ont été vulgarisés dans ces cas par M. Velpeau. On les applique après les émissions sanguines, ou on les substitue à celles-ci, s'il y a des signes précurseurs de la formation du pus. On peut en mettre un chaque mois, quelques jours après la fln de la menstruation; mais on peut, au besoin, répéter cette application deux ou trois fois par mois. Il ne faut pas craindre de leur donner une
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grande dimension, qui leur permette de dépasser les limites de la tumeur. On les applique sur l'hypogastre, sur Tune ou l'autre fosse iliaque, sur les lombes, quelquefois sur la fesse. On peut les saupoudrer, comme je viens de le dire, d'hydrochlorate de morphine. Aran vante l'efficacité des vésicatoires appliqués sur le col contre la périmétrite chronique ; mais j'avoue que cette efficacité m'a toujours paru plus évidente contre certaines leucorrhées chroniques que contre les inflammations péri-utérines. Les cautères, les moxas, les sétons à l'hypogastre, proposés par M. Huguier et par M. Gosselin, ne sont pas ici aussi utiles que dans le traitement de l'ovarite. Le vésicatoire agit sur une plus large surface, il imprime une stimulation plus soudaine, et son action répétée est plus favorable à l'élimination de la sérosité ou du pus, que l'action continue mais lente et modérée de ces exutoires profonds.
Dès que le moment est venu, il faut associer à ce premier et puissant moyen l'action des résolutifs, des altérants proprement dits. A Tintérieur» on administrera les préparations mercurielles, iodées, aurifères, arsenicales; à l'extérieur, les frictions quotidiennes avec l'onguent napolitain, avec les pommades iodurées, le badigeonnage avec la teinture d'iode. L'action de ces médicaments est augmentée et soutenue par des bains de siège ou des bains entiers alcalins ou salins, tièdes et prolongés; par l'usage des ferrugineux, des toniques, d'une alimentation reconstituante, du séjour à la campagne; enfin par l'emploi des eaux alcalines et chlorurées sodiques, telles que celles de Plombières, Ems, Soden ; des bains de siège froids, des compresses abdominales froides, des lavages à l'eau froide, de l'hydrothérapie, moyens qui doivent être continués pendant plusieurs mois et jusqu'à ce que les règles soient venues plusieurs fois régulièrement, si l'on veut être assuré de la guérison.
M. Nonat pense que les médications hydrothérapique et hydrolhermale ou hydrominérale ne guérissent pas les phlegmons péri-utérins et ne sont que des palliatifs contre l'anémie, la chlorose, l'état nerveux. Au déclin de la maladie ou lorsque la résolution est opérée, elles conviennent contre les complications qui survivent h l'engorgement, ou pour combattre efficacement la chloro-anémie, ou pour rétablir les forces : lès bains de mer, l'hydrothérapie, les eaux sulfureuses ou ferrugineuses, les eaux deLuchon, de Gauterets, de Saint-Sauveur, de Spa, de Plombières, de Néris sont indiquées dans ce cas. Elles seraient encore utiles au début du traitement, chez des malades épuisées, pour les mettre en état de subir le traitement lui-même qui, d'après M. Nonat, est très-débilitant. Je ne partage pas entièrement cette manière de voir. Alors même qu'elles ne guériraient que l'anémie, la chlorose, l'état nerveux , les médications hydrothérapique et hydrominérale ne seraient pas de simples palliatifs. Elles seraient les meilleurs adjuvants des résolutifs proprement dits. Mais il y a plus, et l'on peut dire qu'elles ont par elles-mêmes, en môme temps qu'une action tonique, excitante, reconstituante ou sédative, suivant leur nature ou la manière de les
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administrer, une action essentiellement résolutive. Seulement cette action varie d'une malade à Tau tre, d'un momentà l'autre de la maladie; elle varie suivant la nature de l'affection diathésique qui complique l'inflammation péri-utérine; elle varie suivant l'eau minérale qui est administrée ou la manière dont l'hydrothérapie est appliquée. De là une action nouvelle, autre que la résolution pure et simple des produits plastiques, et qui doit faire ranger ces médicaments parmi ceux qui remplissent la troisième indication du traitement de la périmétrite.
Cette troisième indication consiste à combattre l'afTection diathésique sous l'influence de laquelle la périmétrite chronique a de la tendance à se perpétuer ; il faut en môme temps reconstituer l'organisme afTaibli et détérioré en activant la nutrition et relevant les forces.
D'après M. Bernutz, la pelvi-péritonite, étant dans tous les cas une maladie symptomalique d'affections qui peuvent être très-différentes, présente des indications thérapeutiques très-diverses, non-seulement suivant sa forme aiguë ou chronique, sa nature séro-adhésive ou purulente, mais suivant l'affection dont elle procède et l'état constitutionnel qui en cause la persistance. Dans ce but, M. Bernutz non-seulement conseille de ne pas trop multiplier les émissions sanguines ni prolonger la diète, de peur d'amener une cachexie ; mais il prescrit, môme dans l'état aigu ou subaigu, au moment où la pelvi-péritonite prend la forme séro-adhésive, des médicaments différents suivant les indications fournies par la diathèse dont l'inflammation de la séreuse est une manifestation éloignée; par exemple, le mercure, lorsqu'il a des raisons de croire que cette diathèse est la syphilis, la térébenthine, lorsqu'il y a une blennorrhagie, etc. Je crois le moment peu favorable à l'action de ces médicaments, et je ne pense pas que les balsamiques notamment aient une grande efficacité dans aucun cas. Mais il n'en est pas de même lorsque la pelvi-péritonite esit décidément chronique : ici les principes développés par M. Bernutz me paraissent l'expression de la vérité, et si Ton peut différer d'opinion sur les médicaments qui conviennent le mieux contre chaque diathèse, du moins il faut reconnaître qu'il pose nettement des règles que l'expérience démontre depuis longtemps être essentiellement pratiques. Parmi les bains médicamenteux, il recommande les bains alcalins de Vichy, si la dyspepsie prédomine; l'hydrothérapie, si ce sont les accidents nerveux; les bains sulfureux, si la scrofule a existé à une époque antérieure ; les bains arsenicaux, s'il existe des affections cutanées, suites d'arthritis, de scrofule ou de rhumatisme. La détermination de cette diathèse, dit-il, à laquelle on doit attribuer la chronicité du travail inflammatoire, ne saurait trop préoccuper le médecin. Dans le plus grand nombre des cas, M. Bernutz associe à cette médication antidiathésique la ciguë, qu'il regarde comme un narcotique spécial des organes génitaux et dont îl élève la dose jusqu'à produire des troubles de la vision, des sortes
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d'hallucinations; mais il n'est pas sûr lui-même de son efficacité. Quant à l'iodure de potassium, je ne vois pas pourquoi l'administration en serait contre-indiquée, comme il le dit, par la nécessité d'alimenter les malades.
Voici un résumé des préceptes relatifs à cette indication, d'après mon expérience personnelle.
S'il n'y a aucune prédominance diathésique, si les émissions sanguines ont arrêté l'inflammation aiguë, si l'application des sangsues sur le col a amené une déplétion suffisante et une diminution notable des douleurs dans le cas d'inflammation chronique, au lieu de faire suivre ces émissions sanguines d'une purgation, comme dans les cas de métrite on de congestion utérine, il faut les faire suivre d'une révulsion cutanée, locale ou générale, plus ou moins intense et réitérée, à l'aide de vésicatoires volants promenés sur l'hypogastre, d'un ou de plusieurs bains de vapeur suivis immédiatement de douches générales froides, de sudation par l'enveloppement dans le drap mouillé, ou de tout autre mode hydrothérapique dans lequel l'impression produite par l'eau froide soit suivie d'une réaction provoquée par les frictions, le massage, l'étuve, etc., en un mot par des moyens autres que les mouvements ou l'exercice, qui rallumeraient les douleurs inflammatoires. Si la malade ne peut pas supporter encore l'hydrothérapie, on commence par des frictions sèches faites matin et soir sur toute la surface du corps arec une brosse en chiendent, et par des bains de siège ou des bains entiers alcalins, plus tard par des bains salins. Il ne faut pas craindre de faire ces bains un peu forts : ainsi, pour les bains alcalins, on met 400 à 150 grammes de sous-carbonate de soude dans un bain de siège, 200 à 300 grammes dans un bain entier. Ils doivent être, notamment les bains de siège, prolongés, répétés tous les jours et continués pendant longtemps. En même temps l'on fait boire à la malade des boissons alcalines, de l'eau de Vichy. On lui administre les médicaments résolutifs usités en pareil cas, notamment l'iodure de potassium. Il ne faut commencer l'usage de l'iodure que lorsque toute réaction a disparu et qu'il n'y a pas d'autre contre-indication à son emploi, telle que de la métrorrhagie, de la leucorrhée, une altération des fonctions digestives, de l'irritation gastro-intestinale, etc.; l'action doit en être lente, progressive, se continuer pendant plusieurs mois ; on aura soin d'en suspendre l'usage pendant huit jours à l'époque menstruelle; on complétera cette médication par des frictions sur l'hypogastre avec des pommades mercurielles, saturnines, iodées.
S'il y a de la chlorose, de l'anémie, de la chloro-anémie, une détérioration notable de la constitution, pâleur, amaigrissement, etc., il faudra recourir aux toniques et aux préparations ferrugineuses, ou aux eaux minérales de même nature. J'ai vu dans ces cas les eaux de Lamalou, du Boulon, de Vais, produire d'excellents résultats. Toutefois il faut distinguer les cas dans lesquels la chloro-anémie coïncide avec un
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tempérament lymphatique et de la faiblesse, de ceux où elle coïncide avec un tempérament nerveux et une grande irritabilité. Dans le premier cas, les eaux ferrugineuses, les bains de mer, les frictions sèches seront utiles. Dans le second, il faudra recourir de préférence à l'hydrothérapie, aux alcalins, et à des doses très-modérées de préparations ferrugineuses, d'amers et de toniques.
Si la malade est sujette aux affections catarrhale ou rhumatismale, si les muqueuses se prennent facilement, si des douleurs articulaires ou musculaires se manifestent sous l'influence des variations de température et surtout de la persistance du froid humide, on devra ajouter à quelques-uns des moyens précédents, tels que les frictions sèches, l'hydrothérapie, les bains sulfureux, quelques autres moyens, tels que l'usage de la flanelle, les bains de vapeur térébenthinés, l'eau de goudron à l'intérieur, ou diverses préparations balsamiques, le sel de nitre, la poudre antirhumatique de Dowcr, etc.
Si la goutte, ce qui est rare, ou le rhumatisme goutteux paraissent prendre, plutôt que l'affection catarrhale, quelque part à la persistance de la maladie, on insistera sur les alcalins, sur les eaux de Vichy, les préparations dialytiques de M. Bonjean de Chambéry.
Si c'est une affection herpétique ou dartreuse qui prédomine, on ajoutera aux bains arsenicaux artificiels, ou naturels, tels que ceux d'Avène, l'usage des préparations arsenicales, les pilules asiatiques, la liqueur de Fowler, etc.
Si la scrofule a donné des signes de sa présence par de simples engorgements ganglionnaires, des impétigos, des ulcères, etc., il faut prescrire les bains de mer, les bains sulfureux, les préparations d'or. ou d'iode, l'iodure de fer, l'habitation à la campagne, et les frictions sèches ou stimulantes, aromatiques, toniques, matin et soir, sur toute la surface de la peau. La combinaison des ferrugineux et des iodés administrés en même temps, dans la môme préparation ou isolément, successivement à des heures différentes de la journée, produit souvent dans les cas de ce genre une amélioration rapide et durable.
Enfin, l'affection tuberculeuse, comme l'afTection scrofuleuse, la tuberculisation pulmonaire elle-même, coexistent souvent avec l'inflammation péri-utérine. M. Bernutz les regarde comme les causes les plus fréquentes de la prolongation de la pelvi-péritonite. Aran avait à peu près la môme idée. Il est évident que cette coexistence aggrave singulièrement le pronostic. On voit, chez les femmes scrofuleuses, la pelvipéritonite devenir trop souvent le point de départ d'une tuberculisation qui était en puissance et dont les manifestations prennent pour siège soit les organes pulmonaires, soit les organes génitaux eux-mômes à la première période, ceux-ci et un grand nombre d autres à la deuxième1. C'est la phthisie qu'il faut traiter alors et non la pelvi-péritonite, qui,
1 Siredey, Thèse inavg., p. 48, Paris 18C0.
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do reste, est atténuée par la phthisie. On prescrit aux malades des aliments analeptiques, mais doux, le régime lacté, l'huile de foie de morue ou de pied de bœuf; on enraye quelquefois les accidents pulmonaires, mais alors les phénomènes de pelvi-péritonite prennent le dessus, et il s'établit entre la maladie de la poitrine et celle du bassin une sorte de balancement qui fait toujours augmenter Tune quand l'autre diminue, et jette les malades dans un état valétudinaire incurable. Lorsque les tubercules sont développés dans les organes génitaux, il faut recourir à de simples palliatifs, comme dans le cas de cancer de l'utérus. Quelquefois on est obligé de donner issue au pus colligé, pour prolonger l'existence. La fistule qui succède à cette ouverture persiste indéfiniment. On peut prolonger les jours de la malade par un régime analeptique, une bonne hygiène, des changements de climat; après l avoir envoyée à Ems, on lui fait passer l'hiver dans h1 Midi, où l'on combine, s'il est possible, l'action du climat méridional avec celle des eaux sulfureuses légères, en boisson et en vapeur, comme on le fait avantageusement à Vcrnct-les-Bains, dans les Pyrénées orientales.
La quatrième indication consiste à attaquer les complications qui coexistent avec la périmétrite ou qui persistent après sa guérison.
Le vomissement est une des premières complications que l'on peut avoir à combattre, car il est symplomalique de la péritonite. 11 parait ila période et dans la forme la plus aiguO; il revient au moment des redoublements. On doit l'arrêter, ne serait-ce qu'à cause des ébranlements qu'il imprime à tout l'abdomen, et par lesquels il ravive la douleur et l'inflammation. Pour cela il faut suspendre toute alimentation et toute boisson, donner de temps en temps un fragment de glace, une gorgée d'un liquide froid, acidulé, eau de groseille, limonade, de l'eau gazeuse, des calmants externes et internes, de l'opium, de la belladone, du chloroforme, prescrire un vésicatoirc morphine h l'épigastre, la noix vomique ou la strychnine à très-petites closes, le sous-nitrate de bismuth, l'eau distillée de laurier-cerise, h la dose de 4 à 10 grammes, etc. Une des préparations qui réussissent le mieux est celle-ci : administrez de^ quatre en quatre heures un paquet de poudre composé de racine de Colombo et yeux d'écrevisse, aa 10 à 25 centigrammes, racine de belladone 2 à 5 centigrammes mêlés et suspendus, au moment de les donner, dans une cuillerée d'eau glacée ; rapprochez les doses, si c'est nécessaire.
Le ballonnement du ventre, qu'il n'est pas rare de voir survenir au moment des vomissements et des exacerbations de l'inflammation périutérine chronique, est avantageusement traité par l'application sur l'abdomen de cataplasmes arrosés d'huile saturée de camphre, de cataplasmes froids gla?és, ou de vessies contenant de la glace.
La constipation nécessite l'administration de lavements simples ou légèrement laxatifs, portés à l'aide d'une grosse et longue son.le dans
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la partie profonde de l'intestin ; des laxatifs doux peuvent être administrés par l'estomac, mais seulement dans la période chronique et lorsqu'il n'y a pas de douleurs vives dans le bas-ventre. Lorsqu'elle ne ne cède pas à ces moyens, on prescrit des douches ascendantes froides, ou des pilules avec la belladone, poudre et extrait, quelquefois avec 1 milligramme ou 1 demi-milligramme de strychnine, un peu de sulfate de zinc, ou même de l'aloès, avec beaucoup de prudence.
Si la diarrhée survient, on la combat par le sous-nitrate de bismuth, le diascordium, la thériaque, l'opium surtout administré à une dose assez considérable, 20, 30 centigrammes et plus dans la journée, en ayant soin de la fractionner comme je l'ai indiqué lorsque j'ai parlé de l'emploi de ce moyen à la suite de l'application des sangsues. Une préparation qui réussit bien, c'est l'association de 2 grammes de sous-nitrate de bismuth avec 50 centigrammes de diascordium et 25 centigrammes d'extrait thébaïque pour 20 pilules; qu'on administre en nombre plus ou moins considérable, à des heures plus ou moins rapprochées, suivant la nécessité. Il faut ajouter à ces moyens l'usage de quarts de lavement laudanisés et au besoin l'administration d'un quart de lavement de nitrate d'argent, à la dose de 20 à 40 centigrammes de ce sel pour 100 grammes d'eau.
Les douleurs et les névralgies sont les complications les plus fréquentes pendant et après la maladie. J'ai déjà dit comment par l'opium à haute dose on combat les douleurs de la périmétrite' aiguë, en même temps qu'on assure le repos des viscères si nécessaire à l'apaisement de l'inflammation. Les fomentations anodines doivent concourir au même but. J'ai parlé de l'efficacité un peu théorique attribuée par M. Bernutz à la ciguë contre les douleurs du système utérin. On ne sera donc pas étonné que ce praticien prescrive, avec lereposabsolu, un régime bien choisi, lescataplasmes, les bains tous les trois ou quatre jours, 40 à 50 centigrammes de poudre de graine de ciguë chaque jour, comme formant la base de la médication de la deuxième période des pelvi-péritonites d'intensité moyenne, dont le plus grand nombre se termine par la guérison, aprè l'écoulement régulier de la deuxième menstruation à dater du début. — Lorsque des douleurs surviennent brusquement dans les lombes ou le bas-ventre pendant une périmétrite chronique, elles sont habituellement le symptôme d'une exacerbation : un des meilleurs moyens de les dissiper, après l'application des sangsues sur le col, c'est l'application de vésicatoires volants, ou des frictions avec de l'huile de croton pure ou incorporée à de l'axonge ; on aura soin de recouvrir la partie frottée par un papier adhésif, pour prévenir la douleur provoquée par le contact du vêtement. Si la douleur persiste, s'il reste une hyperesthésie utérine ou péri-utérine, on peut employer un moyen dans lequel Aran avait une grande confiance, et qui m'a réussi plusieurs fois : je veux parler des pansements au laudanum, qui consistent à verser une petite quantité
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de ce liquide, à l'aide d'un spéculum, au fond du vagin, sur le col, et à l'y retenir avec un tampon de coton. — Au lieu de simples douleurs, on a souvent à combattre de véritables névralgies, quelquefois au commencement môme de la maladie, par exemple, chez les hystériques, mais la plupart du temps à la fin. M. Nonat poursuit la douleur jusque dans ses derniers retranchements par la cautérisation transcurrcnle. Je préfère combattre ces névralgies par le petit vésicatoire ammoniacal placé sur le point douloureux et pansé doux fois par jour avec l'hydrochlorate de morphine, et surtout par les injections de quelques gouttes de solution d'un sel de morphine ou d'atropine, portées le plus près possible du nerf, d'après le procédé de Wood et les règles que M. Béhier et moi avons suivies les premiers en France dans son application. — Enfin, comme traitement des accidents nerveux qui persistent après les pelvi-péritonites, M. Bernutz recommande de ne recourir ni aux émissions sanguines ni à la médication altérante, mais plutôt aux bains de mer simples ou à la lame, à l'hydrothérapie, au séjour à la campagne, comme aux meilleurs adjuvants des narcotiques, de la farad i nation, etc.
Il peut y avoir, quoique rarement, des pertes sanguines, dans la périmétrite chronique. On doit ajouter alors au repos absolu au lit les anti-hémorrhagiques, tels que le suc de citron, la limonade minérale, le ratanhia, la grande consoude, les applications froides ou glacées sur i'hypogastre ; quelquefois un vésicatoire sur la fosse iliaque fait cesser la perte. On a conseillé avec assez de raison de ne pas employer dans ce cas le seigle ergoté, afin de ne pas provoquer de coliques utérines ni les tiraillements douloureux produits par les contractions de la matrice sur les tissus péri-utérins enflammés.
Quant aux autres complications, la métrite, le catarrhe utérin, la leucorrhée, le prurit vulvaire, les déviations, etc., on les améliore par le traitement même de la périmétrite ou l'on ne doit les attaquer directement que lorsqu'on a traité l'inflammation péri-utérine.
La cinquième indication à remplir est l'ouverture de la tumeur, c'est-à-dire de l'abcès ou de la collection purulente.
Dans le cas de pelvi-péritonitc aigu?, peut-on tenter de donner issue à la sérosité par une ponction méthodique, pratiquée surtout dans le vagin? Ce serait sans doute un moyen de simplifier souvent la maladie et de hâter la guérison, comme cela est arrivé dans les cas d'épanchément pleurétique aigu : on peut donc l'employer absolument. Mais on ne peut se dissimuler que la tentative ne soit hasardeuse et qu'il ne soit préférable habituellement'd'attendre la formation du pus.
Quand le pus est formé, qu'il est réuni en foyer, faut-il hésiter à lui donner issue? Les cas où l'on peut être certain de la présence du pus, de son siège, et où l'on peut arriver jusqu'à lui sont exceptionnels, dit Aran. Cette proposition me paraît exagérer l'incertitude du diagnostic des
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collections purulentes péri -utérines. Du reste elle s'explique par la répugnance qu'Aran avait à pratiquer l'ouverture des abcès pelviens et à déterminer l'évacuation artificielle du pus. Sous ce rapport on peut dire que lesuns, commece médecin et un petit nombre d'autres, sont partisans de l'expectalion et de l'ouverture naturelle spontanée ; les autres, de l'intervention chirurgicale et de l'évacuation artificielle du pu». M. H. Bourdon1 est partisan de l'ouverture artificielle pour les abcès pelviens comme pour tous les autres, et cela par de bonnes raisons : « La présence du pus, dit-il, en facilite la formation ; la tumeur peut prendre un grand développement, le pus fuser au loin, produire des désordres et des décollements irréparables ; l'abcès, s'il ne trouve une ouverture pour se faire jour à l'extérieur, peut s'ouvrir dans le péritoine par extension de l'inflammation ; et si l'ouverture se fait spontanément, ou bien elle ne se fait que très-lentement, en condamnant les malades à des douleurs qu'on aurait pu leur épargner, ou bien elle se fait dans un point défavorable à l'écoulement du pus ; enfin, dans beaucoup de cas, le sujet considérablement affaibli par une maladie longue et miné par la fièvre hectique, n'est plus en état de faire les frais de la guérison après l'ouverture de l'abcès, si môme il ne persiste des fistules et des suppuranables. »
M. Nonat insiste aussi sur la nécessité d'ouvrir les abcès : la présence du pus peut amener, par voie de voisinage, la péritonite, la phlébite môme, un excès d'inflammation, des troubles généraux, des dégâts de diverse sorte, des perforations qui peuvent ôlre mortelles, si elles se font dans la vessie ou dans le rectum, moins graves dans la vessie, plus graves dans le rectum, surtout à sa partie supérieure. Il faut donc traiter les abcès pelviens, c'est-à-dire les ouvrir; pas d'expectation dangereuse, pas de topiques fondants inutiles ; il faut provoquer la sortie du pus, sans en attendre l'évacuation spontanée ni les suites, fusées purulentes» décollement, épanchements, trajets ûstuleux : si l'abcès est superficiel, on l'ouvrira sans hésiter ; s'il est profond, on attendra qu'il soit devenu superficiel, mais pas trop, et l'on ouvrira dès que la formation en sera bien constatée.
M. Bernutz est aussi partisan de l'ouverture artificielle. Dès que les symptômes de fièvre hectique, dit-il, ont succédé aux accidents de pelvîpéritonitc suraiguë, il faut donner issue artificiellement à la suppuration. Cette ouverture môme est un moyen dangereux, mais elle est nécessaire pour conjurer une mort imminente. Dans les ca$ moins aigus, il ne faut pas se presser ; mais il faut intervenir quand les signes d'une collection purulente sont bien manifestes.
Aran veut qu'on attende et qu'on ne pratique l'ouverture artificielle des abcès pelviens que très-rarement : le pus, dit-il, ne fuse pas, emprisonné qu'il est dans l'espèce de kyste formé par les fausses membranes ;
1 Tumeurs fluctuantes du petit hais in. Revue médicale, 1811.
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une ouverture artificielle n'empêche pas toujours une ouverture naturelle de se produire dans un lieu défavorable à l'évacuation du pus ; la fièvre hectique peut succéder i Tune comme à l'autre; enfin il est impossible d'affirmer que le pus ne sera pas résorbé et que la maladie ne guérira pas sans qu'aucune ouverture naturelle ou artificielle soit nécessaire, comme Aran et M. Marchai de Calvi en ont cité des exemples. Il est donc plus sage, ajoute- t-il, d'abandonner l'ouverture des abcès pelviens à la nature.
Je crois que tous ces motifs d'expectation, qui ne manquent pas de fondement, sont présentés pourtant avec beaucoup d'exagération, et, si les abcès pelviens ne sont pas dans des conditions à devoir ou à pouvoir être ouverts de très-bonne heure, comme il arrive pour quelques autres collections purulentes, je pense pourtant qu'une trop longue expectalion est dangereuse. Du reste Aran reconnaît lui-môme qu'il existe des cas dans lesquels l'indication se présente d'évacuer artificiellement le pus.
Ainsi, si le retentissement de l'abcès sur l'économie est visible, si la présence du pus amène la fièvre hectique, qui se manifeste par des frissons répétés, des sueurs abondantes, de l'amaigrissement, etc. ; si la tumeur, soulevant l'abdomen, parait y adhérer, ou fait saillie vers le vagin ou le rectum ; s'il y a un amincissement des parois annonçant une ouverture prochaine ; si l'abcès s'ouvre dans un point défavorable à l'évacuation complète du pus ; si l'urine ou les matières fécales s'accumulent dans le foyer, il faut agir et faire l'ouverture artificielle de l'abcès.
L'abcès est-il sous-tégumentaire, il faut pratiquer l'opération par la paroi abdominale. S'il est très-superficiel, s'il pointe à la surface du rentre, si l'on peut espérer que des adhérences se sont établies entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, on peut employer le bistouri; dans les cas où il y a doute, on ne se sert du bistouri que par le procédé de Graves qui va d'abord jusqu'au péritoine sans l'ouvrir, ou par le procédé de Bégin qui incise le péritoine pariétal sans toucher à la tumeur. Mais si l'abcès est profond, et généralement dans tous les cas, l'emploi des caustiques est bien préférable à celui de l'instrument tranchant, d'autant plus qu'ils peuvent môme, en réveillant la vitalité des tissus et produisant une dérivation salutaire, amener exceptionnellement la résorption du pus dans le foyer. On suit dans leur application les règles posées par Hécamier pour l'ouverture des tumeurs liquides du foie, ou par Martin le jeune1 pour l'ouverture des dépôts desannexes delà matrice qui surviennent à la suite des couches, c'est-à-dire qu'on lait sur le môme point des applications successives de potasse caustique, de dehors en dedans. La manière d'agir la meilleure et la plus rapide consiste à employer la poudre de Vienne, au lieu de la potasse caustique, et à inciser et exciser chaque jour l'eschare, pour en faire une plus
1 Mémoires demé-J. et de chir. prat., p. 31 2. Paris, 1835.
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profonde par une nouvelle application de caustique, de manière que des adhérences soient établies tout autour de l'ouverture avant que celle-ci pénètre jusqu'au foyer. Récamier pratiquait dans le foyer vidé des injections d'eau tiède, émollientes ou détersives. Il faut généralement s'abstenir de suivre cette pratique, qui peut entraîner la mort, comme le prouve une observation citée par M. H. Bourdon 1 et par M. Bernutz *, d'après Récamier lui-môme. Du reste, l'air n'a guère de tendance à s'introduire dans le foyer après l'évacuation du pus, les parois abdominales sont affaissées sur les parties profondes par l'effet de la pression atmosphérique ; mais si l'ouverture reste trop longtemps fistuleuse, il n'y a pas grand danger à essayer avec précaution des injections iodées. M. Bertrand 3 a guéri par ce moyen un abcès dont le pus s'évacuait par le nombril, à la suite d'une métro-péritonite puerpérale, datant de six mois. On a cité des cas de guérison définitive due, dans ces circonstances, à une grossesse intercurrente, probablement par suite de la compression et du rapprochement des parois du foyer. Ne pourrait-on pas imiter la nature, en ayant soin d'exercer sur l'hypogastre, après l'évacuation du pus, une compression méthodique à l'aide d'une bonne ceinture hypogaslrique ou plutôt d'une ceinture de Bourjeaurd? J'ai dû de si beaux et si rapides succès à la compression méthodique, à la suite d'abcès iliaques et d'abcès énormes de la région fessière, que je ne doute pas de l'efficacité de ce moyen appliqué à la guérison des abcès pelviens.
Si l'abcès pointe vers le vagin ou vers le rectum, c'est là qu'il faut l'ouvrir. L'ouverture par le vagin est toujours plus avantageuse, les suites en sont plus simples, on doit la préférer aussi souvent qu'on le peut. Au besoin, d'après M. Bernutz, on pourrait faire pénétrer un trocart courbe par une des fosses iliaques pour le faire sortir par le vagin. Ici on ne se sert pas de caustiques, on emploie l'instrument tranchant qu'on porte, avec ou sans spéculum, jusque sur la partie la plus déclive ou le point le plus saillant de la tumeur. Si le spéculum plein ne peut pas servir, on peut employer le spéculum en bec de cane de Sims, ou
1 Mém. cil., p. 42.
* Ouv. cit., p. 43G.
' Bulletin de la Société de me'd. de Besançon, 1*58. — « Un mois après le début de la maladie, M. Bertrand appelé constate l'issue du pus en quantité énorme par le nombril. Cette sécrétion purulente ne tarissant pas, le médecin cherche à modifier la séreuse par des Injections iodées (8 grammes de teinture d'iode additionnés d'un peu d'iodure de potassium dans 40 grammes d'eau). On en faisait une tous les deux jours. Pendant quelques minutes on malaxait le ventre, pour faire toucher tous les points du péritoine malade par l'injection, et on y laissait celle-ci dix minutes. L'injection s'échappait en grande partie au dehors, dès qu'on retirait le doigt qui fermait l'ouverture. Ce traitement rat commencé en juillet. En décembre, il n'y avait plus de suppuration, les parois du ventre étaient redevenues souples, et Ton sentait la matrice qui n'avait pas encore repris son volume normal. Huit mois plus tard (quinze mois après l'accouchement), les règles reparurent, et l'utérus reprit les dimensions ordinaires. La fauté est devenue excellente. - 'Gaz. méd. de Paris, PGO, p. /,3).)
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faire écarter les grandes lèvres et les parois du vagin par les doigts des aides, seuls ou armés des crochets imaginés par M. Jobert pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Récamier se servait d'un pharyngotome ou d'un bistouri à recouvrement d'argent *. On peut employer le bistouri à gaine de Blandin ou tout autre bistouri caché. Mais il n'y a qu'à faire usage d'ûn bistouri droit ordinaire, dont la lame est entourée de linge ou de diachylon jusqu'à 1 ou 2 centimètres de sa pointe et que l'on porte à plat sur le doigt indicateur, jusqu'au point le plus saillant, le plus rénitent de la tumeur, dans laquelle on l'enfonce par une pression modérée jusqu'à ce que l'on éprouve la sensation d'une résistance vaincue et que l'on reconnaisse l'écoulement du pus.
Faut-il pratiquer de grandes ouvertures? Non, de peur d'hémorrhagie; car malheureusement l'écoulement de sang est souvent considérable, malgré la direction verticale donnée à l'incision, d'après les préceptes de Récamier. Faut-il aussi, comme l'a conseillé ce praticien, laver le foyer par des injections? Non, pour plusieurs raisons : d'abord pour éviter les dangers réels des injections dont je viens de rappeler un exemple tiré de la pratique même de Récamier, en second lieu parce que le soulagement existe dès que le pus est sorti, l'air n'entre pas dans le foyer, enfin le pus ne se reforme pas aussitôt qu'on le croit. En effet, les secondes ponctions ne donnent pas toujours du pus (West) et sont rarement heureuses (Aran).
Pour toutes ces raisons non-seulement je conseille de ne pas faire de grandes incisions, de ne pas laver le foyer, etc.; mais môme de se servir du trocart plutôt que du bistouri, pour ouvrir le foyer purulent. M. Nonat pense que le trocart est préférable pour éviter de blesser les artères; il recommande en outre de s'assurer qu'on ne sent pas, dans le point où l'on va le faire pénétrer, les pulsations indiquant la présence des grosses artères que ce praticien assure se rencontrer toujours autour des phlegmons péri-utérins. Un trocart explorateur, un trocart capillaire droit ou courbe est donc préférable à tout autre. On le guide comme le bistouri sur l'index de la main gauche. On s'assure qu'on est dans la cavité de l'abcès, en retirant le poinçon. Si le pus ne peut sortir aisément, on agrandit l'ouverture. Dans ce but M. Nonat* a imaginé un trocart lancéolé et M. Demarquay 3 a construit un trocart auquel est ajoutée une sorte de lithotome. Mais ces instruments, outre qu'ils sont souvent dangereux, surchargent inutilement l'arsenal chirurgical, dans lequel nous trouvons déjà assez de bistouris cachés, de lithotomes, d'hystérotomes, et même d'uréthrotomes, pour suffire à la nécessité d'agrandir l'ouverture pratiquée par le trocart au foyer pelvien. Du reste ce foyer ne contient pas habituellement beaucoup de pus, et il est exceptionnel de le voir se remplir et se vider alternativement et persister
1 H. Bourdon, Mém. cit., p. 71.
•Ouv. cit., p. 325, flg. 11.
1 Gaz. des Hôpit., p. CC. Paris, 1857.
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à l'état fistuleux. De là l'inutilité ordinaire de l'agrandissement de l'ouverture. Il vaudrait mieux, comme le dit Aran, reconnaître les collections purulentes de l'ovaire et de la trompe placées souvent au centre même du foyer et en évacuer le contenu; malheureusement c'est trèsdifficile.
Après la ponction, il est inutile de laisser dans l'ôuverture la canule du trocart ; ou d'y introduire une sonde, même élastique, comme M. Laugier l'a fait à la suite de la ponction de l'hématocèle péri-utérine, ou une mèche, une tente, comme on le fait pour les foyers purulents dont on veut assurer l'évacuation consécutive, par la raison que c'est habituellement inutile, comme je viens de le dire, et que tous ces corps -étrangers séjournent en définitive dans le péritoine et peuvent devenir par suite très-dangereux. Il suffit du reste, pour entretenir l'ouverture artificielle de l'abcès, d'y pratiquer tous les deux ou trois jours, une cautérisation avec le nitrate d'argent. Pour le même motif, je rejette les injectionsd'iodeproposées par M. Demarquay, qui sont évidemment plus dangereuses que les injections simples de Récamier dont j'ai signalé pourtant les suites funestes : elles ne sont indiquées que lorsque le trajet fistuleux est organisé et que l'écoulement purulent persiste et entretient la fièvre hectique. J'ai cité plus haut un succès dû à ce moyen, dans un cas d'abcès ouvert sur la paroi abdominale.
Mais, après la ponction, il faut prescrire à la malade le repos absolu, les lavements, les cataplasmes émollients. Pour que l'amélioration soit durable, il faut que le travail inflammatoire soit entièrement éteint: on obtient alors beaucoup de guérisons, comme M. H.' Bourdon en a rapporté des observations dans son mémoire. Il ne faut pas pour cela trop prolonger la diète. Au contraire il est utile de recourir aux toniques, aux amers, au quinquina, au fer, aux analeptiques, etc. Enfin, on doit être prêt à intervenir, dès la plus prochaine menstruation, contre la recrudescence des douleurs pelviennes et les retours de l'inflammation.
Pour résumer les longues considérations dans lesquelles le traitement d'une maladie aussi longue et aussi difficile à guérir que la périmétrite a dû m'entraîner, je ferai observer que ce traitement se réduit, pour la forme suraiguê ou aiguë, à celui de la péritonite, puis à celui de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe : médication antiphlogistique énergique, suivie de la médication résolutive consistant principalement en frictions mercurielles, vésicatoires volants et bains alcalins.
La guérison arrive habituellement après l'écoulement régulier de la deuxième menstruation à dater du début de la maladie, surtout lorsque l'inflammation, s'étant développée hors de l'état puerpéral, n'a pas autant de tendance à la suppuration. Le meilleur signe de guérison c'est 'a disparition de toute douleur et des troublés généraux, le retour de i santé et du bien-être.
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Il faut se tenir sur ses gardes et ne pas être dupe .d'une fausse guérison, qui ne serait que le passage de l'état aigu à l'état chronique. Entre la période de résolution de l'inflammation aiguë et rétablissement de l'inflammation chronique la différence est grande ; là il y a disparition graduelle de l'hyperhémie, de la congestion, des produits plastiques, en même temps que de la douleur, ici il y a toujours de l'inflammation surtout dans la trompe et l'ovaire; là il y a réparation, ici il y a destruction.
Aussi le traitement de l'inflammation péri-utérine chronique bien constatée doit-il être très-rigoureux. Il faut surveiller surtout les retours menstruels, qui peuvent être le signal des exacerbations ou des redoublements si dangereux. Il faut faire garder à la malade un repos absolu pendant cette période. Si les redoublements éclatent, on les traitera comme la maladie à l'état aigu par les émissions sanguines réitérées, l'opium, l'onguent napolitain, etc. Si l'on a le bonheur de les éviter, on doit combattre l'inflammation chronique par l'ensemble des moyens résolutifs précédemment énumérés, en ayant soin de tonifier la constitution, de faire intervenir les ferrugineux et l'hydrothérapie, de concert avec les alcalins et les autres résolutifs, enfin de varier les médicaments antidiathésiques suivant la nature de l'affection générale qui contribue à prolonger la durée de la pelvi-péritonite. Il faut surtout savoir faire attendre patiemment aux malades uneguérison qui ne peut venir que lentement : il faut leur faire gagner du temps, sans les instrumenter ni trop médicamenter, et en se contentant d'employer les moyens hygiéniques ou les antidiathésiques dont l'observation a déterminé le choix, administrés à faible dose et longtemps continués.
Une fois la guérison obtenue, il faut encore tenir les malades en garde contre les rechutes, et leur prescrire tous les moyens propres à prévenir un retour de l'inflammation ou à les préserver des accidents qui peuvent éclater dans une région où l'inflammation a tant de peine à s'éteindre sans laisser de traces: on doit surtout leur recommander d'user de modération dans les rapports sexuels, d'éviter le choc du pénis contre l'utérus ou le cul-de-sac utéro-vaginal, enfin de continuer longtemps leur traitement avant de se regarder comme définitivement guéries, et de ne pas se laisser abuser par les signes d'une rémission trompeuse.
