CHAPITRE VII De la leucorrhée
La leucorrhée, littéralement écoulement blanc, désignée par les expressions vulgaires de pertes blanches ou flueurs blanches, est l'écoulé-
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ment d'un liquide autre que le sang, par les parties génitales de la femme.
Ainsi entendu par les malades, le mot leucorrhée n'est qu'un terme vague, dissimulant, sous un masque trompeur, la confusion de faits morbides qui diffèrent essentiellement les uns des autres par leur nature et par leur siège, et qui ne se ressemblent entre eux que par un caractère commun très-superficiel. Toutefois ce mot doit être conservé pour' deux raisons.
Premièrement, le fait qu'il signale à l'attention du médecin est important pour le diagnostic, car il révèle toujours un état morbide : il n'y a pas de leucorrhée normale ou physiologique, de quelque façon qu'on veuille l'entendre. Chez quelques femmes, les flueurs blanches ne sont accompagnées, il est vrai, d'aucun autre symptôme, et l'habitude d'observer un écoulement chez elles et chez quelques autres femmes, porte malheureusement les malades à le négliger ; mais le médecin doit se rappeler que la seule durée d'un pareil écoulement, surtout s'il devient visqueux et gluant et s'il est accompagné de dyspepsie, de pâleur, d'amaigrissement, témoigne d'un véritable état morbide, et que cet état morbide est souvent symptomatique d'une maladie utérine.
Secondement, quel que soit le siège de cet état morbide, quelle que soit l'affection à laquelle il se rattache, la leucorrhée est un symptôme tellement dominateur dans l'histoire des maladies utérines, qu'elle s'élève souvent au degré de maladie proprement dite, qu'elle devient la source d'indications spéciales, et qu'elle doit ôlrc étudiée comme toute autre maladie, ou plutôt comme un genre de maladies décomposable en plusieurs espèces, suivant son siège et sa nature.
Enfin, la leucorrhée mérite de fixer l'attention du praticien à un autre point de vue. En gynécologie, l'étude des llux, presque tous symptomatiques , sert de transition naturelle entre les altérations fonctionnelles qui peuvent être bornées aux désordres de la menstruation, et les actes morbides proprement dits, qui se rattachent à une lésion locale, à une affection diathésique ou à une altération organique. Il m'a paru qu'après la description des troubles menstruels, de la fluxion, de la congestion et de l'inflammation de l'utérus, l'élude de la leucorrhée venait se placer naturellement avant celle de l'hypertrophie, des granulations, des ulcères et des lésions organiques graves, telles que les tumeurs fibreuses, les polypes, le cancer, etc.
On ne doit pas entendre par leucorrhée, comme le vulgaire, tout écoulement génital non sanguin. Je montrerai bientôt l'abus qu'on ferait ainsi d'une expression sur laquelle il ne me parait pas difficile de s'entendre. Mais on peut définir la leucorrhée : un flux pathologique produit par l'augmentation et l altération des sécrétions normales de l'appareil génital.
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La distinction la plus facile à établir dans la leucorrhée est celle du siège. Elle sépare nettement la leucorrhée utérine de la leucorrhée vaginale et de la leucorrhée vulvaire.
Une autre distinction, aussi importante, mais moins aisée à faire, est celle de la nature du mal. On doit se demander, à cet égard, s'il existe une leucorrhée idiopathique ; la question parait devoir être résolue par l'affirmative. Quant à la leucorrhée symptomatique, elle peut se rattacher à une affection générale localisée sur l'utérus, ou à une altération locale survenue dans quelqu'un des organes ou des tissus de l'appareil sexuel.
Enfin, il faut distinguer de la vraie leucorrhée la fausse leucorrhée, c'est-à-dire celle qui provient de l'excrétion de produits morbides se décomposant naturellement, comme les résultats de la suppuration, de la gangrène ou du cancer.
Le diagnostic' de la leucorrhée ne peut pas se faire sans la connaissance préalable des sécrétions normales de l'utérus et du vagin, des organes qui sont les instruments de ces sécrétions, des altérations qu'elles peuvent tiubir, et des caractères qui nous permettent de constater à la fois les altérations et les sources des liquides altérés. Cette connaissance est la base même de l'étude de la leucorrhée, comme les notions d'anatomie et de physiologie normale et pathologique sont la base de nos études sur toutes les maladies qu'il nous est donné de connaître d'une manière positive, et dont il nous est permis de tracer avec de vraies couleurs une image fidèle.
Pour juger de l'existence, de l'intensité, du siège et même de la nature de la leucorrhée, il faut donc connaître d'abord les produits leucorrhéiques. Ces produits diffèrent évidemment suivant l'organe dont ils proviennent, puisque les sécrétions normales de ces divers organes sont elles-mêmes essentiellement différentes. Je rappellerai ici en peu de mots les appareils sécréteurs et le mode de sécrétion de ces organes.
Les principaux appareils sécréteurs sont sur la vulve et dans l'utérus. Leur existence est douteuse dans le vagin.
La vulve présente à la face interne des grandes lèvres et sur les deux faces des petites lèvres, un grand nombre de glandes sébacées et de follicules muqueux dont l'hypersécrétion peut coexister, ce qui donne à l'écoulement un aspect, une consistance, une couleur, une odeur caractéristiques. Elle offre en outre quelques organes sécréteurs plus importants par la quantité du liquide qu'ils peuvent fournir, et qui sont surtout les glandes vulvo -vaginales, dont les canaux excréteurs s'ouvrent à la base des caroncules myrtiformes latérales, et les folli- • cules uréthraux, dont les deux principaux s'ouvrent sur les côtés du bord inférieur du méat (p. 79, fig. 56, 57).
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La muqueuse vaginale ne parait pas avoir de glandes; elle est sèche dans l'état normal, ou seulement humectée par les sécrétions vulvaire et utérine. Mais si elle n'a pas de sécrétion proprement dite, elle est probablement le siège d'une exhalation liquide, ou de la perspiration, entre les cellules de son revêtement épithélial, d'un fluide habituellement très-rare, pouvant devenir abondant, surtout lorsqu'il y a irritation et desquamation partielle de la muqueuse, et donnant alors naissance à la leucorrhée vaginale.
L'utérus est tapissé d'une membrane muqueuse très-riche en follicules ou en glandes mucipares; j'ai signalé la différence que présentent ces glandes dans le col et dans le corps. Celles du col ne s'ouvrent pas seulement dans la cavité de cet organe ; quelques-unes ont leur orifice sur les bords et même à la surface vaginale des deux lèvres du museau de tanche, où l'on peut voir tantôt leur orifice enflammé, tantôt leur cavité distendue par le contenu et formant de petits kystes ou des polypes folliculaires.
Le ool, étant bien plus accessible que le corps aux agents extérieurs, subissant plus souvent l'action des traumatismes, étant plus souvent affecté d'inflammation chronique, d'engorgement , d'hypertrophie, il n'est pas étonnant que ses glandes participent de la fréquence de ses états morbides, et qu'elles soient plus souvent que celles du corps le siège ou le point de départ de la sécrétion leucorrhéique.
Les sécrétions normales de ces divers appareils diffèrent entre elles comme les membranes mêmes d'où elles proviennent.
Le mucus de la vulve est visqueux, légèrement adhérent aux doigts qui le touchent, et filant entre leurs surfaces modérément écartées l'une de l'autre. Celui des glandes vulvo-vaginales notamment ressemble à celui des glandes de Cowper de l'homme. La réaction en est acide. Le mucus des follicules vestibulaires et péri-uréthraux m'a toujours paru plus acide que celui des glandes vulvo-vaginales. En se mêlant à la sécrétion sébacée, il forme souvent une sorte de magma qui a une odeur caséeuse, ou plutôt une odeur de fromage aigri et fermenté. Quelquefois, tout en étant en contact immédiat, les deux produits ne se mélangent pas.
Le liquide vaginal, auquel on doit peut-être refuser le nom de mucus, ne parait pas pouvoir se produire en aussi grande abondance que les mucus de la vulve et de l'utérus, du moins normalement. C'est un fluide clair, séreux, n'ayant aucune viscosité, mais rarement perçu dans cet état d'isolement, car il semble n'être que l'excipient ou le véhicule des innombrables et larges corpuscules lamelliformes qui se détachent sans cesse par exfoliation et en quantité plus ou moins considérable de la surface de la muqueuse, et qui donnent à l'ensemble du produit excrété l'aspect blanchâtre, opaque, caséeux, qui le distingue. Aussi la sécrétion du vagin est-elle en somme, comme Ta bien
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dit M. Donné \ un liquide épais, crémeux, ne filant jamais comme celui de la matrice, à réaction acide, contenant des cellules d'épithé- Iium pavimenteux, qui ont 0,04 à 0,05 de millimètre de diamètre.
Fig. 137 (•).
J'ignore si, comme l'assure M. Huschke*, chez les femmes brunes il a une teinte brunâtre peu avant la parturition, et s'il devient même sanguinolent pendant les règles. Mais j'ai souvent constaté, comme M. Robin8, que le mucus vaginal répand à l'état normal une odeur aigre spéciale, assez forte, différente de celle du mucus utérin qui est fade.
Il est toujours peu abondant, blanchâtre, aspect qu'il doit à des cellules pavimenteuses très-grandes, détachées de la muqueuse. Sa quantité augmente vers la fin de la grossesse, sans que sa nature change. — Sur les cellules épithélialcs ou entre elles on trouve quelquefois le leptothrix, algue microscopique, çomme on en trouve dans la bouche. Lorsqu'il y a suppuration, on peut y rencontrer le trichomonas vaginalis, infusoire de forme elliptique à un ou deux cils, d'un volume double de celui des globules du sang, trouvé par M. Donné dans le pus vaginal de la blennorrbagie syphilitique. — Ce mucus est positivement acide, tandis que ceux du corps et du col utérin sont alcalins; l'un et l'autre ne renferment des globules de pus qu'autant que la muqueuse est malade; leur teinte est plus ou moins modifiée selon la quantité de ces éléments anatomiques.
Le mucus utérin est tout différent du liquide vaginal. Il se rapproche davantage du mucus vulvaire, tout en se distinguant de ce dernier par ses caractères physiques et par son mode d'excrétion. Il faut d'ailleurs se rappeler que, sous le nom de mucus utérin, on comprend deux mu-
(•) Ipttfcélium pavimenteui vaginal couvrant la muqueuse du muteau de tanche 240 diamètres. VaprtsTjler Smith.
1 Cours de micrascopie complémentaire des études médicales, p. 165. Paris, 1841.
*Splanchnologie, p. 463.
1 Dictionnaire de Nysten, 10« édit., p. 1318
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eus très-différents: celui du col et celui du corps. L'un et l'autre sont limpides à l'état normal, et la sécrétion en est sj peu abondante, pendant le repos de l'organe, que, en examinant au spéculum des femmes dont l'utérus est en pleine santé, non-seulement on n'aperçoit pas d'écoulement d'un liquide quelconque, mais on ne peut, même en près* sant sur le col avec l'instrument, en faire sourdre une seule goutte. L'un et l'autre peuvent se présenter à l'orifice utérin sous la forme d'une goutte, ou d'un filet plus ou moins large de liquide clair, transparent comme du cristal de roche ou du verre fondu, s'étendant de l'orifice sur la lèvre inférieure du col, augmentant de quantité par la pression, mais restant adhérent à l'organe, dont on a habituellement de la peine à le détacher en entier, même en l'essuyant assez fortement avec un tampon de coton. Dans ce liquide mixte il y a d'ordinaire plus de mucus du col que de mucus du corps ; mais le mélange peut être assez intime et assez égal pour qu'il soit difficile de les distinguer.
Quelquefois leurs caractères différentiels se manifestent à première vue par l'absence de sécrétion de l'un ou de l'autre ; tantôt le col est
obstrué par sa propre sécrétion, et c'est à elle que se rapportent tous les caractères que l'on peut constater; tantôt le col ne parait pas sécréter de mucus, mais après le cathétérisme de l'utérus, on voit sortir
(•) Sécrétion muqueuse normale du col utério, extraite de tes follicules muqueut . Les corputetsls* muqueui sont rangés en séries longitudiuales par l'effet de la mcotité du fluide dans lequel im sont embarrassés f 20 diamètres. D'après Ty 1er Smith.
(*•) Kpithélium cylindrique à cils t ibratiles de la cavité du corps de l'utérus. 2Î0 diamètres. D'aprèa Tyler Smitb. r
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un liquide qui vient bien réellement du corps, ou bien la sonde creuse rapporte une certaine quantité de ce liquide de la cavité de l'organe, et l'on peut en constater les caractères spéciaux.
J'ai dit que tous les deux sont transparents, limpides, et je crois que si celui du col est jaunâtre et celui du corps demi-transparent et grisâtre, comme le disent certains observateurs, cela tient à une légère altération de la sécrétion. Je n'ai jamais observé de pareilles différences dans l'état normal. Tous les deux ont une odeur fade, spéciale, qui peut être assez forte dans diverses maladies et après l'accouchement ou les fièvres puerpérales, mais qui n'a rien d'acide. Tous les deux au contraire sont alcalins, et font tourner au bleu le papier de tournesol rougi par l'acidité du liquide vaginal.
Quant à leur distinction, celui du col est gluant, tenace, demi-solide plutôt que liquide; l'hypersécrétion en est fréquente. Pendant la grossesse, il est produit en quantité considérable, il est plus glutineux, plus tenace encore que dans l'état de vacuité, et il oblitère le col de l'utérus; on lui donne alors le nom de bouchon gélatineux. II ne tient aucun élément anatomique en suspension, sauf quelques cellules prismatiques ciliées ; il est entièrement homogène. — Celui du corps est visqueux, filant, moins tenace que celui du col ; il contient de nombreux globules épithéliaux nucléaires ovoïdes, venant des follicules flexueux de la ipuqueuse, des cellules épithéliales prismatiques ou cylindriques et vibratiles de la surface même de cette muqueuse, des corps granuleux, etc. Le nombre relativement considérable de ces éléments solides, mêlés au liquide sécrété, en altère quelquefois la transparence et lui donne l'aspect grisâtre dont je parlais tout à l'heure.
En résumé, une surface muqueuse, longtemps regardée comme identique dans toutes ses parties, sécrète cependant des mucus, dont les caractères physiques et chimiques sont très-différents. M. Donné 1 a rapproché judicieusement les différences du produit sécrété de celles qui résultent de la structure et des fonctions particulières des organes sécréteurs, et e*t entré sur ce sujet dans des considérations très-ingénieuses qu'on ne peut manquer de lire avec intérêt. M. Tyler Smith * a confirmé ces résultats par les recherches qu'il a entreprises dans le but de distinguer les différences de nature de la leucorrhée.
Si l'on n'a pas reconnu plus tôt ces différences, cela tient à ce qu'on ne s'est servi du spéculum que depuis une quarantaine d'années; à ce que les sécrétions utéro-vaginalcs étaient souvent altérées ou mélangées, dans les cas où l'introduction du spéculum aurait permis de les distinguer; à ce que l'attention elle-même était peu disposée à rechercher des différences entre des liquides provenant de membranes mu-
1 Cours de microsenpie complémentaire des études médicales, 5* leçon, p. 1&5. Paris, 1SH.
* The Pathotogy and the Treatment of Leucorrhœa, p. 31. Loudon, 1855.
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queuses dont les différences de structure n'étaient pas encore anatomiquement constatées ; enfin, à ce que dans d'autres cas où il s'agissait de maladies ne s'accompagnant pas de flux, ou dans lesquelles les organes génitaux, notamment l'utérus, étaient sains, on ne pouvait guère constater l'existence de sécrétions qui ne se produisent pas dans l'état de repos et de santé des organes.
On a tort de dire néanmoins que normalement il n'y a pas de sécrétion utérine, vulvaire ou vaginale. Cette sécrétion est souvent très-abondante, sans s'éloigner de l'état physiologique et sans avoir rien de pathologique. Seulement, à la manière de plusieurs autres sécrétions, et môme de la plupart des sécrétions, elle ne se fait que lorsqu'elle est sollicitée, c'est-à-dire lorsqu'elle est appelée à se produire par la mise en jeu dés divers actes qui concourent à l'accomplissement de la fonction générative. Il en est de l'excrétion des mucus vulvaire, vaginal» utérin, tubaire même, comme de celle de la salive qui ne se fait qu'au moment du repas, du suc gastriqile qui a besoin d'être provoquée par la présence des aliments ou de certains liquides dans l'estomac, du liquide prostatique qui ne s'opère qu'au moment de l'érection et même du coït, etc.
Il n'est donc pas étonnant qu'on ne trouve pas habituellement de mucus vaginal ni de mucus utérin chez une femme très-bien portante. Mais il n'est pas plus étonnant que, sans état morbide déterminé et fixé sur ces muqueuses ou sur leurs glandes, même sans état général caractérisé ayant de la tendance à se localiser sur ces membranes, il se produise, sous l'influence de plusieurs causes capables d'entraîner quelques troubles fonctionnels, une hypersécrétion continue du liquide normalement sécrété d'une manière intermittente, avec peu ou point d'altération de sa composition naturelle. C'est un flux proprement dit, mais un flux muqueux, comme la sortie du sang est un flux sanguin, et qui peut être décrit comme maladie essentielle, au même titre, sinon avec plus de raison encore que l'hémorrhagie.
Diagnostic, — Le flux leucorrhéique résulte de l'abondance ou de l'altération des sécrétions normales dont je viens de rappeler les caractères. Il est identique ou analogue à ces sécrétions, ou bien il en diffère plus ou moins suivant la nature de l'état morbide sous l'influence duquel il se produit. Il peut être différent de lui-même, dans les divers cas, suivant l'organe d'où il provient (la vulve, le vagin, l'utérus), ou suivant la maladie qui le produit, telle que simple hypersécrétion, irritation, inflammation, affection catarrhale, rhumatisme, goutte, blennorrhagie contagieuse, syphilis, dartres, scrofules. Enfin, dans un grand nombre de cas, il n'est pas homogène, mais il est constitué par un fluide mixte, provenant du mélange des liquides sécrétés par la vulve, le vagin ou l'utérus.
Il s'agit de déterminer d'abord l'origine ou le siège des sécrétions
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anormales de ces divers organes, en nous servant des signes distinctifs qui nous ont permis d'en différencier les sécrétions normales.
I. — Différences de siège de la leucorrhée. Leur détermination est souvent d'un grand secours dans la détermination des différences de nature de cette maladie.
Plusieurs symptômes, indépendamment des signes physiques et chimiques et de l'examen avec le spéculum, peuvent aider à faire le diagnostic différentiel des leucorrhées vulvaire, vaginale, utérine.
1° La leucorrhée vulvaire est fréquente chez les enfants, surtout chez les petites filles scrofuleuscs oudartreuscs; elle coexiste ou elle alterne avec des croûtes à la tête, de l'impétigo, de l'eczéma, de l'herpès. Elle se complique quelquefois d'ulcération superficielle, d'engorgement des ganglions inguinaux, d'inflammation et de suppuration de ces organes. Elle est évidemment due à un excès de sécrétion, à une éruption daitreuse, à un travail superficiel d'ulcération causé et entretenu par le vice scrofuleux, comme le sont habituellement à cet âge les maladies suppuratives des autres muqueuses, notamment les maladies des muqueuses qui avoisinent les orifices, et en particulier les orifices des organes des sens, la muqueuse des lèvres, la membrane de Schneider, la conjonctive, le conduit auditif externe. Elle s'étend rarement au vagin; je l'ai vue pourtant aller au delà, et je me rappelle avoir trouvé, chez une petite Aile de 12 ans dont je fis l'autopsie, l'utérus et la moitié externe des trompes farcis et distendus par des débris épithéliaux formant une masse d'apparence caséeuse. — Elle est souvent causée par l'irritation due à la dentition chez les jeunes enfants, par les mauvaises habitudes chez les petites filles, par la grossesse chez les femmes adultes. — Elle est souvent aussi entretenue par la malpropreté ou par l'àcreté des sécrétions chez les femmes à poils noirs ou rouges, fortement pigmentées, notamment par l'àcreté de la sécrétion sébacée et par l'acné vulvaire, qui suppose la rétention du produit sécrété dans ses propres follicules. Le mélange des deux maladies et des deux hypersécrétions qui les caractérisent, donne souvent à leur produit mixte semi-fluide une odeur aigre, caséeuse, rappelant celle du suif rance ou du lait fermenté, assez caractéristique. — La malade se sent mouillée d'une manière continue. La chaleur, le gonflement des petites et des grandes lèvres, le prurit vulvaire, la sensibilité exaltée par le frottement sur les parties enflammées ou dénudées, l'érythème des parties voisines, notamment de la partie supérieure de la face interne des cuisses, du périnée, de l'anus, rendent la marche difficile et douloureuse. Mais, par contre, il n'y a ni douleur, ni chaleur, ni sentiment de gêne ou de plénitude dans le bassin ou à l'hypogastre; il n'y a pas non plus de coliques ou de tranchées utérines. Le linge est semé de taches allongées plutôt qu'arrondies, qui lai communiquent, par la dessiccation, une certaine roideur, mais sans limites très-précises, et dont la coloration grisâtre est souvent mélangée
de jaune, par l'effet de la présence du pus ; car la leucorrhée vulvaire n'est pas un peu intense sans être en même temps purulente.
2° La leucorrhée vaginale se voit rarement chez les enfants ; elle est très-fréquente chez les femmes, par suite d'excitations génitales, d'excès vénériens, de blennorrhagies, de vaginite même ou par l'effet de la grossesse. Ordinairement, il n'y a ni gonflement, ni chaleur à la vulve; mais cela peut arriver, le liquide en sortant peut irriter la muqueuse des grandes lèvres au point d'y provoquer l'apparition d'un érythème; pour le moins, il y excite un prurit incommode et quelquefois douloureux.
La sortie du liquide est à peu près continue, surtout chez les femmes enceintes. Lorsque la membrane hymen existe ou que l'anneau vulvaire n'a pas été dilaté par la fréquence des rapprochements conjugaux, le liquide leucorrhéique peut s'accumuler quelque temps dans le vagin avant de sortir, et alors sa sortie peut paraître intermittente. — Sou- - vent il est exclusivement laiteux et justifie bien la dénomination de perte blanche. Quelquefois il est très-fluide, d'autres fois un peu consistant, à cause des éléments solides épithéliaux qu'il tient en suspension; mais il n'est jamais visqueux, à proprement parler, et surtout ni gluant, ni glutineux. Lorsqu'il y a vaginite, ou blennorrhagie, ou exulcération due à toute autre cause, par exemple à une éruption dartreuse, il devient jaune-verdâtre par le mélange du pus; il est alors beaucoup plus irritant pour la vulve. — Son excrétion s'accompagne de tension et d'endolorissement dans le bassin, de douleurs vaginales, retentissant même suri 'utérus et sur les organes voisins, le rectum, la vessie; enfin de douleurs, de ténesme et souvent d'écoulement uréthral ; de prurit, de douleurs, d'écoulement et même d'excoriations à la vulve. — Les taches faites au linge sont larges, rondes, à peu près incolores dans le cas de leucorrhée simple, modérément empesées ; mais elles sont bien plus grandes, allongées, irrégulières, jaunes ou verdâtres, parfois même sanguinolentes, dans les cas de leucorrhée purulente, surtout lorsque la vulve et le vagin sont atteints simultanément. On peut même dire, en général, qu'une leucorrhée abondante doit provenir de la totalité du vagin, ou à la fois de la vulve, du vagin et de l'utérus, c'est-à-dire d'une surface muqueuse étendue; une leucorrhée peu abondante, au contraire, ne provient guère que de la cavité utérine.
3° La leucorrhée utérine, très-rare chez les enfants, est fréquente chez les jeunes filles chlorotiques, et chez les femmes, soit avant, soit après la grossesse; chez plusieurs, elle est abondante avant et après la menstruation ; elle peut être provoquée par les excès vénériens, mais le plus souvent elle est causée et entretenue par une vraie maladie utérine, d'ordinaire par un catarrhe, quelquefois même par une inflammation ou par une affection rhumatismale, dartreuse, syphilitique, localisée sur la matrice, ou par la présence d'un polype, de tumeurs fibreuses, de simples granulations, d'un ulcère, etc. — La plupart du temps il n'y a ni chaleur, ni douleur, ni aucun autre symptôme de maladie à la vulve,
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au vagin ou aux parties voisines. Mais il y a fréquemment un sentiment de pesanteur dans le bassin, des douleurs lombaires et hypogastriques presque aussi fréquemment, et des douleurs particulières, des coliques, des tranchées utérines, surtout chez les jeunes filles, correspondant aux contractions par lesquelles l'utérus chasse le flot de liquide qui constitue la perte. — C'est dire que la sortie du liquide est intermittente au lieu d'être continue. Alors môme que l'orifice utérin est très-large, et que le liquide sort sans être chassé par une contraction utérine accompagnée de douleurs, le mucus ou le muco-pus est retenu par sa viscosité, et ne se détache de la muqueuse à laquelle il adhère, que lorsque la masse en est assez forte pour être entraînée par l'effet de son propre poids. Il s'échappe donc de temps en temps de l'utérus et par suite du vagin, un flot de liquide que la malade sent tomber sur la vulve ou en dehors, si elle n'a déjà senti la douleur cxpulsive qui a pu en précéder la sortie. — Les malades s'observent assez à cet égard pour qu'on puisse obtenir d'elles-mêmes des renseignements utiles sur l'aspect et la consistance de la perte; et en demandant si la matière expulsée est comparable à de la glaire ou à du blanc d'œuf, aux glaires stomacales rendues par le vomissement, au mucus nasal épais et jaune mouché pendant on coryza, aux crachats filants ou épais, blancs, jaunes ou verdâtres expectorés à la suite d'un rhume ou d'un catarrhe bronchique, on provoque ordinairement des réponses qui donnent une idée assez juste de l'abondance, delà viscosité, de la ténacité, de la transparence, de l'opacité ou de la coloration de l'écoulement. Généralement celui-ci est visqueux, gluant, à proprement parler albumincux ou ressemblant à du blanc d'œuf ; il peut être même très-cohérent, très-tenace. Il est tantôt transparent, limpide, tantôt trouble, blanchâtre, et tantôt mélangé de matière jaune ou même verdâtre, suivant qu'il est formé par du mucus pur ou par un mélange de mucus et de pus à proportions variables.
Enfin il empèse très- fortement le linge et fait des taches plus ou moins rondes, peu larges, très-nettement circonscrites, qui donnent au linge une roideur et une épaisseur considérables, en même temps qu'elles peuvent lui laisser son aspect naturel ou le colorer plus ou moins en jaune ou en vert. Ce dernier cas est assez rare ; ce qui est plus rare encore, mais ce qui arrive pourtant quelquefois, c'est que le liquide perd de plus en plus sa viscosité, et que le mucus, mélangé au pus d'une manière tout à fait intime, constitue une perle homogène, peu consistante, se rapprochant légèrement par ses caractères physiques de celles de la vulve ou du vagin.
Le docteur Reclam 1 a déjà étudié, il y a quelques années, comparativement les taches produites sur le linge par le mucus vaginal et par le mucus utérin, et les résultats de ses recherches, fort justes, sont ana-
1 Neue Zeitung fur Msdicin vnd médicinal Rfiform. Nord lia us en, novembre 1 8*9. — Valleix, ouvr. cit., tom. V, p. i \ .
;„S0 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
loguesaux résultats que j'ai exposés moi-même, avec les développements plus étendus et la précision que l'exactitude des études faites dans ces dernières années permet d'apporter dans ce sujet. Il faut d'ailleurs se rappeler que ces signes caractéristiques cessent de pouvoir être appréciés avec quelque exactitude, dans le cas où la malade se livre à un exercice considérable, dans celui où le linge qu'on examine a été porté pendant plus d'un jour ou deux, etc.
L'examen au spéculum est quelquefois inutile, par exemple dans les leucorrhées chlorotiques ou catarrhales légères des jeunes filles ; mais il est habituellement indispensable pour fixer les idées, non-seulement sur le siège, mais sur la nature de la leucorrhée; car il fait découvrir, en môme temps que la source et plusieurs autres caractères de l'écoulement, des complications propres à en faciliter le diagnostic.
La leucorrhée vulvaire est d'abord visible, il suffit d'écarter les grandes lèvres pour en découvrir le siège. On voit en même temps s'il y a de la leucorrhée vaginale, et le plus souvent, pour peu qû'ellc soit abondante, on peut constater aussi, dès ce début d'exploration, s'il y a de la leucorrhée utérine ; car en déprimant la fourchette ou la colonne inférieure du vagin, supposé que l'anneau vulvaire soit resté resserré, on voit sortir, s'il n'est déjà sorti, un flot de mucus ou de muco-pus tellement différent par son aspect, tellement isolé par sa cohérence du liquide laiteux ou purulent de l'écoulement vaginal au milieu duquel il se trouve, qu'il est aisé de le reconnaître au premier abord.
A la vulve on constate souvent des érosions, des exulcérations, la participation prise à la leucorrhée par les glandes vulvaires, vulvo-vaginales et par leurs conduits excréteurs, par le canal de l'urèthre luimême, surtout si l'écoulement est virulent, blennorrhagique.
Le spéculum doit être introduit avec les plus grands ménagements; il doit être d'un petit calibre, bien huilé, et présenté à l'anneau vulvaire dans le sens ordinaire, c'est-à-dire en déprimant la fourchette, ou dans un autre sens, suivant le côté sur lequel le vagin parait être le plus atteint par l'inflammation qui peut accompagner ou entretenir la leucorrhée, fl faut le pousser lentement, de manière à constater les altérations de la muqueuse vaginale à mesure qu'on la déplisse ; ce sont des granulations, des excoriations saignantes, des exulcérations d'où s'écoule de la sérosité ou du pus, etc. On essuie en même temps cette membrane avec du coton, et l'on ne retire pas l'instrument sans avoir profité de son introduction, pour appliquer le topique le plus propre à modifier avantageusement l'état de la muqueuse qui est le siège de la leucorrhée.
Enfin, que l'on ait reconnu ou non l'existence des leucorrhées vulvaire et vaginale, lorsque le spéculum a embrassé le col, on constate celle de la leucorrhée utérine. On voit le liquide sourdre de l'orifice utérin et couler en flot ou en nappe étroite sur la lèvre postérieure,
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d'où il gagne la paroi correspondante du vagin et s'écoule par la fourchette, surtout quand la femme est couchée. On peut, si la vue laisse quelque doute, constater dans le vagin même ou au dehors l'alcalinité de ce liquide, qui contraste avec l'acidité du liquide vaginal et des sécrétions vulvaires. On en constate dans quelques cas la transparence, la , limpidité parfaite à la sortie du col; dans d'autres cas, il parait opaque, blanchâtre, sinon en totalité, au moins en partie, soit à la surface, soit sur quelques points où des traînées opaques se détachent sur le fond limpide. Ce changement de couleur est-il, comme le pensent plusieurs auteurs, un effet de la réaction produite sur le liquide alcalin par l'acidité du liquide vaginal ? Je l'ignore, et je crois qu'il peut en être ainsi ; mais je pense qu'il peut y avoir également à la surface du mucus albumineux quelques traînées de cellules épithéliales, qui ont été détachées au moment de son passage à travers le col et dont la présence suffit pour troubler, lorsqu'elles sont quelque peu nombreuses, la transparence du liquide utérin. — Souvent, au lieu d'être simplement opaque, le mucus utérin est jaunâtre, quelquefois même verdâtre, en un mot purulent; évidemment il y a alors sécrétion de pus et mélange de ce liquide avec le mucus. Il est rare d'ailleurs que ce mélange soit parfaitement intime. Le pus, comme les opacités dont je viens de parler, forme d'ordinaire des tralnéesplus oumoinslargesetnombrcuscs, mais fréquemment distinctes d'une partie du mucus qui reste limpide, ou simplement opaque, ou plus faiblement purulente. Il est probable que, dans ce cas, le pus est sécrété à la surface de la muqueuse, et que le mucus déversé par les orifices des follicules l'entraîne avec lui, sans que le mélange des deux liquides soit intime; d'autres fois le pus doit être sécrété dans les glandes mêmes de la membrane, car alors le liquide sort très-uniformément purulent, ayant perdu de sa ténacité, coulant plutôt que filant hors de l'orifice, pouvant môme revêtir dans de rares circonstances l'aspect crémeux du pus, qui semble se substituer à l'aspect albumineux du mucus utérin.
Lorsque le liquide est visqueux, glutineux, très-tenace, on peut avoir beaucoup de peine, non-seulement à l'ôler avec du coton pour essuyer le col et découvrir les érosions, les granulations, les ulcères, la facilité à saigner, l'engorgement-dc cet organe, mais encore à le faire sortir de la cavité cervicale où il est retenu, et d'où il ne s'échappe qu'à des intervalles plus ou moins éloignés. Il faut alors presser avec le spéculum sur le col, en même temps qu'avec la main sur l'hypogastre. Parfois on ne fait sortir ainsi qu'une goutte de liquide purulent, qui peut être légèrement teinte de sang. Il faut alors se méfier : on n'a pas affaire à une leucorrhée, mais il peut bien y avoir un chancre dans la cavité du col. J'en ai vu plusieurs exemples très-authentiques et trèscurieux, dont je dirai quelques mots en décrivant les ulcères de la matrice.
588 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
Le microscope peut aider à compléter le diagnostic différentiel entre les diverses espèces d'écoulement, notamment entre la leucorrhée vaginale et la leucorrhée utérine. Ce que j'ai déjà dit de la composition histologique des muqueuses qui sécrètent ces divers liquides et des éléments anatomiques qui les constituent, me dispense d'entrer dans de longs détails sur les caractères microscopiques de leurs produits. Je me contenterai de rappeler que la division de M. Tyler Smith 1 est basée à la fois sur la différence du siège et sur la différence des caractères microscopiques. Cet auteur distingue deux espèces de leucorrhée : la vaginale ou épithéliale, et l'utérine ou muqueuse.
La leucorrhée vaginale ou épithéliale est constituée par de la lymphe ou du plasma acide, de l'épithélium pavimenteux, des corpuscules de pus, des globules de sang, de la matière grasse.
La leucorrhée cervico-utérine 3 ou muqueuse est constituée par du mucus alcalin, des corpuscules muqueux, de l'épithélium cylindrique
Fig. 140 (•). Fig. 141 (••).
altéré, des corpuscules de pus, des globules de sang, des particules grasses.
Les premiers de ces éléments sont constants et caractéristiques, les autres (pus, sang, particules grasses) sont accidentels et dépendent souvent de l'inflammation des muqueuses ou des complications de la leucorrhée.
(*) Epilbélium pavimenteui à tout let degrés de développement, dans la leucorrhée épithéliale ou
vagiuale. MO diamètres. D'après Tyler Smith. [**) Corpuscules muqueui, quelques cellules épithéliales et granulations huileuses, dans la leucorrhée
muqueuse ou cervicale. 120 diamètres.
1 Ouvr. cit , p. 51 à 79.
'Ainsi nommée, parce que M. Tyler Smith suppose qu'elle provient toujours des glandes du col et non de celles du corps.
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
Fausse leucorrhée. — Il ne faut pas confondre avec les liquides leucorrhéiques provenant de l'hypersécrétion ou de l'altération des sécrétions normales, les liquides étrangers à ces sécrétions, dont l'écoulement -est symptomatique de quelque altération du contenu de l'utérus, ou d'une lésion organique grave.
Ainsi, que la matière leucorrhéique elle-même soit retenue dans le vagin on dans l'utérus par un corps étranger, par exemple par unpcssaire, elle prend en se décomposant une odeur de fermentation aigre très-pénétrante *. L'écoulement qui suit la décomposition de caillots de sang retenus dans ces cavités, a l'odeur caractéristique que les chirurgiens savent bien reconnaître pour l'avoir souvent sentie en pansant des plaies compliquées d'hémorrhagie et de caillots putréfiés par un long séjour au milieu des tissus. L'écoulement dû à la décomposition du produit de la conception, des membranes fœtales, ou du placenta retenu dans l'utérus, exhale une odeur de putréfaction analogue; il a en même temps une couleur et une consistance qui diffèrent autant que son odeur de celles de l'écoulement leucorrhéique : il est pâle, ou sanieux, ou mélangé de sang, de pus et de débris membraneux.
Le cancer donne lieu à un écoulement séreux ou séro -sanguinolent, comparable à une eau roussâtre, quelquefois assez âcre, irritant pour les tissus sous-jacents, rarement inodore, habituellement fétide. Lorsqu'il est ulcéré, l'écoulement, en continuant à être séreux, est mêlé à des matières plus épaisses, à du pus, à des détritus de tumeur, il est ichoreux et particulièrement nauséabond; cette odeur, très-distincte delà fermentation des liquides leucorrhéiques, et môme de la putréfaction des caillots, est caractéristique.
Les abcès de l'utérus, ou les suppurations étendues de toute la surface interne de l'organe, peuvent déterminer l'issue intermittente ou continue de quantités de pus quelquefois trè ^-considérables, que l'on peut voir sortir dans ce cas de la cavité utérine elle-même. Tels sont les cas rapportés par Ashwell, qui a vu une demi-pinte de pus sortir de cette cavité, chez une malade, et par Safford-Lee, qui a vu un écoulement purulent abondant produit par la présence d'un polype f. Tel est celui de Matthews Duncan 3, qui a vu sortir une quantité considérable de pus de la matrice d'une vieille femme qui avait cessé d'être menstruée. — Les abcès développés près du vagin, tels que les abcès pelviens, et ouverts dans ce canal, se distinguent aussi de l'écoulement leucorrhéique par la nature purulente et ordinairement homogène du liquide et par la soudaineté de son apparition.
La tuberculisation utérine, qui paraît d'ailleurs très-rare, peut déterminer aussi un écoulement aqueux, jaune sale, ou brun pâle, durant un long temps, se distinguant également de la leucorrhée par ces
« Tyler Smith, ouvr. cit., p. 93.
* Cités par Graily Hewitt, p. 86.
• Edinb. med. Journ ., mars 1860.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
caractères, et de l'ichor cancéreux par l'absence d'odeur spéciale.
L'écoulement dû à l'évacuation d'un kyste ovarique par la trompe serait plus facile encore à distinguer, et pourrait être confondu avec l'hydropisie utérine et l'hydrorrhée, plutôt qu'avec la leucorrhée proprement dite.
Enfin, les écoulements déterminés par la présence de môles hyd a tiques ou charnues, de polypes, de tumeurs fibreuses, de granulations, etc., sont très-variables suivant la période de la maladie, le volume de la tumeur et le degré de la réaction qui est produite dans l'utérus. Quelquefois il y a un simple écoulement muqueux, accompagné de contraction utérine; d'autres fois, un écoulement sanguinolent, sanieux, purulent, etc. La tuméfaction de l'utérus, les douleurs contractiles, les hémorrhagies et plusieurs autres symptômes facilitent le diagnostic différentiel.
Hydrorrhée. Hydrométrie. Physomélrie *. — C'est ici le lieu de dire quelques mots de ces états morbides très-rares dont l'existence a été souvent contestée. L'hydrorrhée est l'écoulement abondant d'un fluide aqueux par l'orifice utérin ; l'hydroméLrie, la tumeur formée par la rétention de ce fluide dans la matrice ; la physomélrie, la distension de l'utérus par des gaz.
En dehors des hydropisies de l'amnios, des suites de grossesse anormale, des môles, des altérations d'un cadavre de fœtus, de ses membranes ou du placenta, de l'ouverture intra-utérine d'un kyste de la trompe ou de l'ovaire, et des autres causes de fausses leucorrhées précédemment énumérées, l'hydrorrhée et l'hydrométrie ne peuvent provenir que d'une hypersécrétion de la muqueuse utérine8. Le liquide sécrété peut être altéré dans sa quantité et dans sa qualité, s'écouler 'd'une manière continue ou intermittente, être retenu complètement dans la cavité utérine et même y donner naissance à la production de gaz : telles sont les seules causes directes auxquelles on doive attribuer l'hydrorrhée, l'hydrométrie, la physométrie. Les écoulements séreux, séro-sanguinolents, sanieux, ichoreux, provoqués par les altérations organiques graves de la muqueuse utérine, sont quelquefois considérables, mais ils ne dépassent guère les limites des flux symptomatiques réunis ci-dessus sous le nom de fausse leucorrhée. L'hydrométrie idiopathique ne dérive que de la propre sécrétion de l'utérus.
L'hydrorrhée suppose donc une augmentation de la sécrétion utérine, accompagnée généralement d'une diminution de densité du li-
1 Tessier, de Lyon, De Fhydropisie et de la tympanite utérine* hors de l'état de gestation. Gaz. méd. de Paris, p. 1. 1844. — Jobert, De l'hydropisie du col utérin. Jour, de chir., t. I, p. 265. Paris, 1843. — P. Franck, Traité de méd. praf., t. Il, p. 20. Paris, 1842. — Bonet, Sepulchretum, L. III, sect. XXI, obs. 55.
* L'existence de l'hydrométrie idiopathique a été constatée à la suite d'autopsies, d'un* manière indubitable, par M. Cruvellhier \Anat. patholoy.% t. II, p. 849), par M. Thompson {Medic. chir. Transactions, XIII, part. I, p. 170).
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
quide sécrété. Cette diminution de densité du liquide sécrété, commune aux hydropisies des autres organes, provient de la précipitation des éléments solides ou d'une altération de la sécrétion môme de l'organe, amené par sa distension et son amincissement à l'état d'une sorte décapsule fibro-séreuse *. L'hydrométrie suppose l'imperforation du col, plus souvent son oblitération ou son obstruction par la présence d'un polype, par une flexion très-prononcée, ou une tuméfaction anormale des pilastres de l'isthme dont l'emboîtement ferme l'orifice cervico-utérin, ou même par une tumeur utérine interstitielle ou extra-utérine, telle qu'un kyste de l'ovaire *, en un mot par les mêmes causes auxquelles nous avons attribué précédemment (page 366) la rétention menstruelle ou sanguine (hématométrie). 11 est évident que ces deux conditions, surabondance de la sécrétion et rétention du liquide sécrété, sont seules favorables à la formation d'une collection liquide dans l'utérus et à la distension consécutive des parois de cet organe. Il est aussi évident que c'est après la ménopause ou une aménorrhée prolongée que l'hydrométrie doit se produire ; car, dans les conditions opposées, il y aurait rétention de sang au lieu de mucus.
Vhydrométrie ainsi définie est Yascite utérine ou Yhydropisie de matrice des anciens. — Le diagnostic peut présenter quelque embarras, notamment lorsque l'utérus est très-distendu et aminci ; il s'agit surtout ici d'un diagnostic différentiel entre Thydrométrie, l'hématométric et la grossesse (page 375). Dans tous les cas, il y a aménorrhée ou tout au moins rétention menstruelle. Dans la plupart des cas, le volume de l'utérus ne dépasse pas celui que cet organe présente au sixième mois de la gestation, et il n'est arrivé que lentement à atteindre de pareilles dimensions. Très-exceptionnellement le liquide peut passer dans les trompes, les distendre graduellement et trouver issue dans la cavité péritonéale, ou distendre l'utérus au point d'en amener la rupture. — Le traitement peut nécessiter une ponction de l'utérus par l'hypogastrc 3, ou mieux une ponction du museau de tanche par le vagin *, la dilatation du canal cervico-utérin, la suppression de l'obstacle qui s'oppose à l'écoulement du liquide amassé, et consécutivement le soin d'entretenir l'utérus béant à l'aide d'une sonde ou de corps dilatants, d'y faire des injections d'abord détersives, plus tard cathérétiques ou caustiques, d'exercer une compression méthodique sur l'hypogastre, de provoquer les contractions des fibres musculaires de l'utérus et le retour graduel de cet organe à ses dimensions normales.
Si l'isthme, au lieu d'être oblitéré, est seulement obstrué par une
1 Seanioni, ouv. cit., p. i63.
*/</., tWrf., p. iat.
1 Wirer a extrait de cette façon, de l'utérus d'une femme de 53 ans, 32 livres (I5ki,,G0i) fon liquide épais, et la malade se rétablit parfaitement (Ann. litt. méd. étr.t II, 290).
* X. Cruveilhier a pourtant cité un fait dans lequel cette ponction a été suivie de mort (Anat. pat h., I, 281).
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
tuméfaction passagère, cet obstacle mécanique peut empêcher momentanément la sortie d'une seule goutte de mucus de la cavité utérine, comme le gonflement du lobe moyen ou d'un des lobes latéraux de la prostate empêche la sortie d'une seule goutte d'urine de la vessie. Cet obstacle vient-il à céder, par suite des variations que la menstruation, les divers mouvements, les contractions musculaires entraînent dans la position ou dans la forme de l'utérus, il peut y avoir des rétentions et des évacuations alternatives de liquides séreux ou visqueux, parfois en quantité vraiment surprenante *.
J'ai vu deux exemples de cette maladie.
Le premier m'a été offert par une dame de 40 ans, atteinte de pertes de sang menstruelles considérables, tantôt tous les mois, tantôt tous les deux ou trois mois, avec des irrégularités symptomatiques des approches de la ménopause; ces pertes étaient suivies d'une cessation absolue de tout écoulement pendant huit jours, et quelquefois deux ou trois semaines. Pendant ce temps l'utérus éprouvait une tuméfaction considérable, souvent très- douloureuse. Puis, tout d'un coup, survenait l'écoulement d'un liquide séro-muqueux en quantité considérable (un ou deux verres), se reproduisant pendant plus ou moins de temps avec des intermittences variant de quelques heures à quelques jours et très-fatigantes pour la malade, que les métrorrhagies jetaient dans un affaiblissement croissant. Le cathéter utérin pénétrait jusqu'à 18 centimètres, pouvait tourner en tout sens, ne causant ni douleur, ni hémorrhagie. Le liquide excrété était transparent, séro-muqueux, légèrement alcalin, présentant des corpuscules d'épithélium nucléaire et des cellules épi* théliales cylindriques et vibratiles en très-petite quantité. Des injections intra-utérines avec le perchlorure de fer très-étendu, l'administration du seigle ergoté, et quelques médicaments adjuvants de ces deux moyens principaux amenèrent la guérison,sauf la persistance d'un certain degré d'hypertrophie concentrique de la matrice.
Le second m'a été fourni par une dame de 45 ans, qui, dans des conditions à peu près analogues, rendait jusqu'à un litre de liquide en une seule fois, et dans l'utérus de laquelle le cathéter pénétrait jusqu'à plus de 20 centimètres. Malheureusement je n'ai pu revoir cette malade ni compléter l'observation intéressante dont elle était pour moi le sujet.
Quant à la Phy&ométrie, pneumatose ou tympanite utérine, lorsqu'elle n'est pas simplement le résultat de l'introduction de l'air par la seringue à injection, ou qu'elle ne tient pas à la formation de gaz provenant de la décomposition de débris de fœtus ou de placenta, d'un polype ou de quelque caillot menstruel, elle peut dépendre, ce qui est beaucoup plus rare, de l'altération même du liquide séro muqueux de l'hydrométrie. — Il est évident que le gaz occupe toujours la partie supé-
* Browne en a rapporté un exemple, cilé par Dugès et Boivin (Ouv. cit., t. I. p. î59).
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
Heure de l'utérus, du côté du nombril ou de l'hypogastre, suivant que la femme est debout ou couchée. Il est probable que la percussion, la succussion font percevoir la sensation particulière et entendre le bruit caractéristique du mélange d'un liquide avec un fluide aériforme dans la cavité utérine. Enfin la sortie de ce gaz peut se faire d'une manière bruyante, en môme temps que celle du liquide Le traitement est le même que celui de l'hydrométrie.
II. — Différences de nature de la leucorrhée. — Elles sont plus importantes encore à déterminer que les différences de siège. Sous ce rapport, on divise d'abord la leucorrhée en idiopathique et en symptomatique.
{•Leucorrhée idiopathique. — La leucorrhée est souvent symplomatiquc d'altérations très-diverses de la muqueuse génitale, et môme du tissu propre de l'utérus et de ses annexes; elle n'est pas alors une maladie, elle n'est qu'un symptôme. Mais en est-il toujours ainsi? et après lui avoir donné une importance exagérée et avoir condensé en elle toute la pathologie utérine, comme l'avait fait Blatin *, faut-il la rayer, avec Aran et la plupart des modernes, du cadre des maladies de matrice, et ne la citer que comme un symptôme de mélrite interne ou de vaginite? Je crois que la réaction a été exagérée, et il me parait qu'au point de vue pathologique et surtout au point de vue du traitement, il est juste de lui conserver un rang proportionné au degré d'importance qu'elle a comme état morbide.
Je vois avec plaisir ces idées partagées par la nouvelle génération médicale. Il y a des cas, et ils sont nombreux, disent MM. IladeetLorain *, oh la leucorrhée est toute la maladie, c'est-à-dire où elle ne se rattache à aucune lésion anatomique permanente. Une comparaison, ajoutentils, fera comprendre notre pensée entière : qu'un individu lymphatique, à constitution faible et molle, soit sujet à un flux sudoral excessif et habituel, dira-t-on que ce flux est le symptôme de la débilité générale de l'économie? Non, certainement; il en sera l'effet, le résultat, non le symptôme. La faiblesse générale n'est qu'une imperfection relative de l'organisation et des principales fonctions, mais ce n'est pas une maladie ; le flux sudoral sera, au contraire, la maladie tout entière, et, qui plus est, une maladie essentielle, car il n'aura pas son point de départ dans une altération anatomique de la peau. C'est de cette manière que l'on doit, à notre sens, entendre la leucorrhée constitution -
1 Gooeh a observé un cas de ce genre {biseases of \Vomeny p. 241); M. Scunzoïii en a oUerré deux (Ouv. cit., p. 160).
•J-B Blatin; Du catarrhe utérin% ou des /tueurs blanches. Paris, an X, 1 v0l. — H Matin et V. Nivet, Traité des maladie* des femmes qui déterminent d>:i /lueurs Uunchji% leucorrhées ou tout autre écoulement vaginal. Paris et Clerniont-Ferrand, «8i2.
1 Valleii, Guide du médecin praticien, t. V, p. 3.». Paris, 1801.
Tfy\ MALADIES L'TÊRISES E!C PARTICULIER.
nelle, que nous persistons, arec beaucoup d'auteur?, à considérer comme une maladie réelle et essentielle.
Il est juste, en effet, de dire que les femmes à tempérament lymphatique, à constitution molle, faible et délicate, sont plus sujettes que les autres h la leucorrhée, indépendamment de toute altération organique. Il est juste de reconnaître qu'une perversion de circulation on d'innervation, une fluxion utérine légère, un peu de congestion, on éréthisme ou une excitation particulière du tissu, peuvent être nécessaires pour causer la leucorrhée. Mais la leucorrhée doit-elle, pour cela, être considérée comme étant nécessairement symptomatique de ces altérations de la vie locale ou de l'état de débilité générale des malades qui on sont atteintes? Non, assurément; car cette perversion de nutrition et d'innervation, cette faiblesse originelle ou acquise de l'organisme auraient pu se traduire par une autre manifestation ou donner naissance à un autre état morbide. En disposant la malade aux flux, en localisant ces flux dans l'utérus, par suite de l'augmentation de sécrétion qu'elles ont amenée dans les glandes utérines, elles ont été les causes prédisposantes et déterminantes de la leucorrhée; mais celle-ci seule est la maladie el toute la maladie. L'état de débilité générale et l'altération fonctionnelle locale qui en ont favorisé le développement, ne présentent, ni l'une ni l'autre, comme la leucorrhée, les caractères d'un état morbide déterminé.
La leucorrhée idiopathique est donc un flux anormal des muqueuses génitales, plus particulièrement de la membrane interne de l'utérus, flux muqueux ou muco-purulent, favorisé par une atonie générale et par une prédisposition locale, et déterminé enfin par une irritation légère delà membrane sécrétante ou par une imperfection fonctionnelle» telle que la chlorose.
Elle constitue un état morbide spécial ou une maladie essentielle, au même titre que tout autre flux, tel que diarrhée, bronchorrhée, bien* norrhée urélhralc, sialorrhée, sudation exagérée, etc.
Parmi les conditions d'atonie générale qui prédisposent à la leucorrhée, on peut citer l'âge, le tempérament, la constitution, le climat, l'habitation, l'alimentation habituelle, etc. Mais il est difficile d'apprécier à sa juste valeur l'influence de ces diverses causes, interprétée contradictoirement par ceux-là mêmes qui ont entrepris des recherches propres à l'éclairer.
Ainsi, il est admis que les constitutions faibles, les tempéraments lymphatiques sont sujets à la leucorrhée, et je suis de cet avis, malgré l'assertion contraire de quelques pathologistes qui ont probablement observé simultanément des blennorrhagies, des vaginites et quelques leucorrhées proprement dites chez des filles publiques, et qui en ont fait la base de leur statistique. — L'âge de la première période des fonctions sexuelles m'a paru disposer à la leucorrhée; je l'ai observée chez les jeunes filles avant l'apparition des règles ou pendant les pre-
ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES
mièrçs années de la menstruation, et chez les jeunes femmes plus souvent que chez les femmes plus âgées. — Les climats froids et humides y prédisposent aussi. On. a bien dit théoriquement que les contrées chaudes relâchent les vaisseaux et préparent les flux comme les hémorrjiagies; mais il est avéré que les contrées humides, telles que la Belgique, la Hollande et les districts marécageux de l'Angleterre, y disposent bien plus positivement l. D'après une statistique reposant suides faits observés à Paris par Marc Despine, et à Marseille par M. Gi- v rard, le tiers des femmes seulement seraient exemples de (lueurs blanches à Paris, tandis que les trois quarts en seraient exemptes h Marseille f, — Le séjour des villes est universellement regardé comme favorable à la production de la leucorrhée, et celte opinion est confirmée par les recherches de M. Brierre de Boismonl 3. — Enfin, le régime débilitant est une des plus puissantes causes prédisposantes; c'est à ce titre que l'usage du café au lait a été singulièrement incriminé. A en croire Lagneau*, Lisfranc5et M. Nonal 6, l'influence du café au lail est si certaine, qu'on peut guérirou ramenerà volonté les pertes blanches chez les femmes en suspendant ou reprenant l'usage de cet aliment, et, chose remarquable! l'ingestion isolée du lait et du café ne produit pas sur l'utérus le môme effet que le mélange de ces deux liquides; observation singulière qui inspire à Lisfranc des réflexions sur l'importance de l'association des médicaments, trop négligée de nos jours, et h M. Nonat la pensée que le café au lait pourrait bien exercer sur la muqueuse de l'utérus une action éloctive semblable à celle de la digitale sur le cœur, de la belladone sur l'iris, etc. Je n'ajouterai qu'une réflexion : c'est que les femmes qui font usage de café au lail, à Paris, .se nourrissent fort mal, et remplacent par cet aliment, habituellement frelaté et insuffisant, un bon repas, où elles auraient mangé de la viande et d'autres aliments plus toniques; j'ai vu et je vois journellement des femmes qui prennent de bon café au lait, sans omettre pour cela un seul de leurs trois repas, et qui n'ont jamais de leucorrhée. M. Mascarel 7 connaît presqu'au centre de la France une grande manufacture de l'État où l'usage ùucafé au luit est, dit-il , passionnément répandu chez les femmes et leurs enfants, sans que celle alimentation exerce la plus légère influence sur la production des maladies du col de l'utérus ni sur la leucorrhée.
On peut rapprocher de ces causes débilitantes générales des causes «Graily Hewitt, ouvr. cit., p. 89.
fMarc Despine, Recherches anatomiquet sur quelques jioints de l'histoire delà leucorrhée; dans les Archives générales de médecine, 2« série, t. X, p. 165. Paris, 1830.
1 De la menstruation considérée dans ses rapports physiologiques et pathologiques, ch. xm. Des flueurs Manches, p. 250. Paris, 1842.
* Dict.de méd. en 30 vol., art. Leucorrhée, t. XVIII, p. 25. Paris, 1838.
% Clinique chirurgicale de la Pitié, art. Leucorrhée, t. 1/, p. 30/>. Paris, 1SÎ2.
•Ouvr. cit., p. 634.
7 Gaz. méd. de Paris, 1857, p. 71.
MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER
plus spéciales qui agissent dans le même sens : l'allaitement prolongé chez les nourrices faibles, les maladies du cœur, les maladies chroniques du poumon, l'emphysème, la disposition à la phthisie, etla phthisie elle-même, enfin les diverses diathèses dont la leucorrhée n'est pas toujours symptomatique, mais qui préparent l'organisme, par la débilitation dans laquelle ils le jettent, à l'établissement de flux vagino-utérins, muqueux ou purulents.
Je crois qu'il faut ajouter souvent à cette prédisposition générale, consistant dans l'atonie originelle ou acquise de l'économie entière, une prédisposition locale consistant dans l'atonie particulière de l'appareil génital ou de quelqu'un de ses organes. J'ai souvent remarqué, chez les femmes leucorrhéiques, la pâleur, la mollesse, l'extensibilité de la muqueuse vulvo-vaginale, les orifices folliculaires ou glandulaires béants, des symptômes d'hyperhémie passive, l'abaissement ou l'inclinaison de l'utérus, le relâchement de ses ligaments, l'excrétion fréquente, involontaire et fort incommode de l'urine sous l'influence des efforts ou des éclats de rire, quelquefois même l'incontinence d'urine nocturne.
Chez les femmes qui présentent ces prédispositions, la leucorrhée peut être déterminée par deux causes d'ordre différent, qu'il s'agit de diagnostiquer pour saisir les indications du traitement.
Tantôt une simple irritation locale légère suffit pour faire éclore Téroulement, qui s'entretient ensuite d'autant plus aisément que la malade y était en quelque sorte mieux préparée. Les excitations des organes génitaux chez les petites filles, l'abus du coït chez les jeunes époux, la menstruation, la grossesse, l'avortement, l'accouchement, sont les causes les plus ordinaires. Ces mômes causes, agissant avec énergie et continuité, peuvent produire l'inflammation même de la vulve, du vagin ou de l'utérus ; mais que de fois leur action, plus modérée, se borne à déterminer l'apparition de la leucorrhée ! Les approches de l'établissement des règles et la modification qu'elles apportent a la circulation de l'utérus et de ses annexes, l'excitation légère qui précède et qui suit pendant quelques jours chaque période menstruelle, sont souvent marquées par des flueurs blanches. La grossesse n'entraîne pas assurément l'inflammation de l'utérus; mais sous l'influence de la fluxion et de la congestion qu'elle entretient sur la muqueuse génitale, elle développe une leucorrhée vaginale. La simple congestion qu'elle laisse dans ces organes, plus difficile à se dissiper chez certaines femmes que chez d'autres, la lenteur de l'évolution rétrograde de l'utérus, sont souvent le point de départ d'un flux leucorrhéique, qui n'a rien d'inflammatoire et qui peut se prolonger indéfiniment.
Tantôt une imperfection fonctionnelle de l'utérus ou le retentissement que cet organe peut recevoir du trouble fonctionnel d'un autre organe, préside à l'établissement de la leucorrhée.
L'imperfection fonctionnelle de l'utérus qui se rattache le plus sou-
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vent à la perte blanche est l'aménorrhée, qui accompagne la chlorose comme cause, comme accident ou comme symptôme. Chez les filles chlorotiques et en même temps aménorrhéiques, on dirait que, par l'effet de l'altération du sang, de l'affaiblissement général, ou l'atonie des vaisseaux sanguins de l'utérus, la fluxion de cet organe est insuffisante pour arriver jusqu'à l'hémorrhagie; elle aboutit à un simple flux muqueux, séro-muqueux, muco-sanguinolcnt, ou muco purulent, qui lui donne satisfaction. Ce flux ne parait qu'à l'époque des règles, ou bien il se répète dans la période intermenstruelle ; il peut même être continu pendant toute cette période, mais en s'augmentant habituellement aux moments qui correspondent aux époques menstruelles, pour décroître pendant les périodes intercalaires. J'ai observé maintes fois ces diverses variétés. J'ai observé aussi les différences que peut présenter l'écoulement à ces divers moments et chez différentes malades. Il est certain que cet écoulement renferme quelquefois des globules de pus, indices d'une irritation légère de la surface de la muqueuse ou de ses follicules; qu'il contient d'autres fois des globules de sang qui semblent signaler une disposition à l'accomplissement de l'hémorrhagie naturelle ou au retour des conditions normales de la fonction; qu'il est souvent séro-muqueux, comme si du sérum, exsudé des vaisseaux, se mêlait au mucus hypersécrété sous l'influence de la fluxion dont lei follicules sont l'aboutissant avec tout le reste du système utérin.
De ce que la leucorrhée existe souvent chez les femmes qui n'ont pas leurs règles, faut-il, avec M. Tyler Smith, regarder la leucorrhée comme suppléant dans ce cas la sécrétion menstruelle ? Est-il plus rationnel de supposer, au contraire, que la leucorrhée et l'absence de la menstruation sont ducs toutes les deux à quelque altération plus générale? Les femmes, qui sont affaiblies par une prolongation de l'allaitement ou telle autre cause de débilitation, voient leurs règles s'amoindrir de jour en jour, et perdre déplus en plus le caractère de perte sanguine; en même temps elles sont atteintes de leucorrhée. Naturellement, cette leucorrhée est plus abondante à la période menstruelle, quand les organes génitaux sont dans un état de turgescence, qu'à une autre époque, et cette circonstance a fait supposer que la leucorrhée supplée la menstruation. Mais je pense que ces deux cas peuvent se rencontrer, c'est-à-dire que lorsque les règles manquent, la leucorrhée peut être engendrée de deux manières. Ou biçn elle est, avec l'aménorrhée, symptomatique d'un état général qui domine également l'une et l'autre; ou bien, commeje viens de le dire, elle apparaît ou s'exagère à l'époque correspondante à- celle des règles, par le fait même de la fluxion et de la congestion qui caractérisent celte période : le travail menstruel commence ; son achèvement par la crise ordinaire est impossible ; il se termine par un flux muqueux, au lieu de se terminer par un flux sanguin.
D'autres fois la leucorrhée provient moins de l'imperfection fonctionnelle de l'utérus que du retentissement que cet organe reçoit du
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trouble fonctionnel d'un autre organe. L'absence de l'allaitement, la suppression d'une fonction physiologique ou pathologique, de la sueur, de l'expectoration, de la diarrhée, des héniorrhoïdes, d'un exutoire,etc, peuvent lui donner naissance, comme la suppression de la menstruation elle-même. On a caractérisé cette espèce de leucorrhée par les noms de métastatique ou de supplémentaire. Mais il est encore plus difficile, dans ces circonstances que dans le cas d'aménorrhée, de dévoiler la véritable pathogénie de la leucorrhée, et de décider si elle est véritablement supplémentaire des flux dont la suppression en précède ou en accompagne l'apparition, ou si elle est, comme ces flux eux-mêmes, symptomatique d'un état général commun dont ils relèvent tous les deux.
2° Leucomhée symptomatique. — On voit que la transition est en quelque sorte insensible entre la leucorrhée idiopathiqucet la leucorrhée symptomatique, et qu'il n'est pas facile de déterminer nettement les limite* qui séparent l'une de l'autre, excepté pour les cas bien caractérisés, tels que la leucorrhée des chlorotiques pour la première, et la leucorrhée catarrhale pour la seconde. J'ai dit que la leucorrhée idiopathique, aiguë ou chronique, se présente dans des conditions très-différentes chez diverses femmes : chez les unes, notamment chez les chlorotiques, à la place de la menstruation ou dans l'intervalle des règles ; chez d'autres, comme un flux anormal de toute autre muqueuse» tel qu'une sialorrhée, une bronchorrhée, une diarrhée, etc. A plus forte raison la leucorrhée symptomatique se présentc-t-elle dans des cicconstances différentes chez diverses malades, puisque, tout en constituant un état morbide, elle est symptomatique soit de la localisation d'une affection générale sur l'utérus, soit d'une altération locale de cet organe.
Mais la leucorrhée symptomatique, si l'on comprend sous ce nom les écoulements de diverses espèces, est-elle, suivant l'expression de Rigby, symptomatique de maladies ou de dérangements des organes de la génération, au môme titre que la toux et l'expectoration sont symptomatiques de maladies de l'appareil respiratoire? C'est aller un peu loin, à mon avis, et je ne saurais ranger dans les leucorrhées symptomatiques les écoulements qui ne sont pas à proprement parler leucorrhée ques, tels que les produits du cancer, des tubercules et généralement des autres lésions organiques, en un mot les fausses leucorrhées.
Je distingue dans la leucorrhée symptomatique celle qui est tymptomatique d'affections générales, catarrhe, rhumatisme, dartres, etc. ; et celle qui est symptomatique de lésions locales, granulations, ulcérations, polypes, etc.
La première est le type de la leucorrhée symptomatique, et sa représentation la plus accentuée, la plus fréquente, la plus complète est la leucoirhée catarrhale.
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Le catarrhe de l'utérus, confondu de nos jours avdc l'inflammation de la muqueuse utérine et décrit sous le nom de métritc interne ou inctrite muqueuse, s'observe quelquefois à l'état aigu, souvent à l'état chronique. Il peut se compliquer d'inflammation, d'érosion, d'ulcération même de la muqueuse, comme il arrive pour les vieux catarrhes bronchiques ou intestinaux. Mais il ne doit pas être, pour cela, confondu avec ces divers états morbides ou regardé comme en étant uniquement le symptôme; car il a des caractères distinctifsqui permettent d'établir toujours entre eux et lui un diagnostic différentiel. Ce qui le caractérise, c'est la particularité de sa manifestation, les causes qui le produisent, son mode de développement, l'analogie des complications, la spécialité du traitement.
La particularité de sa manifestation, c'est l'écoulement lui-môme ou le flux. Que de fois la muqueuse utérine est enflammée, rouge, douloureuse, môme suppurante, comme la muqueuse vaginale, sans fournir pour cela un véritable flux ! Que de fois au contraire ce flux existe seul, abondant, rarement purulent, mais souvent muco-purulent ou simplement muqueux, témoignant par son augmentation de l'hypersécrétion glandulaire, fatiguant les malades par sa quantité et sa persistance, finissant par amener, par l'hypertrophie môme des follicules, le gonflement de la muqueuse et rendolorissement de l'organe ; mais ne s'a> compagnant de tuméfaction, de douleur et de symptômes réellement inflammatoires que dans l'état d'acuité survenu par une invasion brusque, ou à la suite d'une longue durée, et par l'effet des altérations organiques que l'altération fonctionnelle prolongée des follicules détermine dans la structure de la muqueuse elle- môme !
Les causes extérieures qui le produisent sont les mômes que celles qui déterminent habituellement les affections catarrhales localisées sur les autres muqueuses : le coryza, le catarrhe bronchique, le catarrhe intestinal, etc. J'ai vu plusieurs fois des leucorrhées suivre un refroidissement brusque des parties génitales et du bas-ventre, survenu chez des femmes en pleine transpiration : les unes s'étant assises dans un lieu frais, sur du gazon, sur un? pierre froide ou humide; d'autres ayant pris intempestivement un bain de siège frais non accompagné de réaction ; d'autres ayant exposé les parties génitales à l'air libre ou sur un siège traversé par un courant d'air froid, pour satisfaire un besoin naturel. J'ai vu des hommes contracter des catarrhes vésicaux et des prostatorrhées par l'action des mômes causes.
Je connais une jeune fille de 20 ans, atteinte depuis deux ans d'une leucorrhée vaginale et vulvaire qui a résisté à tous les moyens locaux que Ton a l'habitude d'employer, surtout aux injections astringentes de toute espèce, et qui n'a cédé qu'à l'association d'un traitement général (changement de climat, eau de goudron, ferrugineux, bains sulfureux, hydrothérapie) avec un traitement local énergique (badigeonnage quotidien avec une solution forte de nitrate d'argent). Ce n'est pasde la gué-
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rison de celte malade que je veux parler, mais de la nature de sa maladie. Or je puis affirmer que jamais affection catarrhale chronique, associée à un certain degré d'herpétisme, ne fut mieux caractérisée que celle qui paraissait entretenir la maladie de cette jeune fille. Tempérament lymphatique, délicatesse des muqueuses, rougeur et injection vasculaire souvent considérable de ces membranes, par exemple, de la muqueuse buccale, de celle des lèvres, qui se gonflaient facilement et laissaient même fendiller leur revêtement épithélial, de celle du nez, du pharynx, des bronches, fournissant toujours un peu de mucus, et développement du système des glandes sébacées de la peau, dont l'aspect ponctué et la facilité à se couvrir de boutons d'acné témoignaient de la disposition deces organes à fonctionner, enfin éruptions érythémateuses ou herpétiques rares, sur divers points, autour des boutons d'acné,à la commissure des lèvres, sur les fesses, ou à la face interne des cuisses ; rougeur des orifices des glandes vulvaires,leucorrhée muco purulente abondante , variable en intensité d'un jour à l'autre, mais surtout, et c'est là un point essentiel, subissant au plus haut degré l'influence des variations du temps, diminution de l'écoulement, et principalement des douleurs par les temps secs et chauds, augmentation subite de la douleur, de la chaleur, de la turgescence et de l'écoulement par le passage du beau temps au froid humide ; vingt fois j'ai observé ces différences que je ne pouvais d'abord me décider à admettre aussi tranchées que la malade me l'avait assuré, et toujours j'ai constaté la réalité de ses assertions. C'est là le cas le plus accentué que j'aie rencontré ; mais les faits du même genre, quoique moins déterminés, ne sont pas rares.
L'influence de ces causes est encore plus marquée lorsqu'elle se fait ressentir à la fois sur un grand nombre de femmes, et en quelque sorte d'une manière épidémique. A Paris, quand le pont des Arts fut achevé, dit Troussel f, il devint de mode d'en faire un lieu de promenade et de réunion : les dames vinrent s'y asseoir, comme dans nos jardins publics, après le coucher du soleil ; aussi furent-elles atteintes par l'air frais et humide du fleuve, qui occasionna une espèce d'épidémie de leucorrhée. On trouve des preuves du caractère épidémique que présente parfois le catarrhe utérin, dans l'ouvrage de M. Blatin et dans l'article Leucorrhée du Dictionnaire des sciences médicales, où l'on rappelle les faits observés par les médecins de Breslau, en 1702; par Morgagni en Italie, en 1710; par Bassius, à Halle de Magdebourg, en 1730; par Kaullin, à Paris, en 1765; par Leake, en Angleterre, concurremment avec des catarrhes, des angines et des diarrhées; on peut y lire aussi les observations faites à Berlin, en 1722, et en France par Roux, en 1769.
Son mode de développement présente ceci de particulier, que souvent l'établissement du flux utérin dépend de dispositions personnelles, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique, d'une sus-
t Des écoulement* particuliers aux femmes. Paris, 1842.
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ceptibililé avérée des muqueuses, enfin d'une impressionnabilité constatée à l'action du froid humide et des variations brusques de la température ou de l'étal hygrométrique de l'air, et qu'il est déterminé par l'action des causes externes dont je viens de parler, c'est-à-dire des circonstances qui engendrent l'affection calarrhale et qui en produisent la localisation sur les muqueuses nasale, bronchique, vésicale, intestinale, etc.
L'analogie des complications rend les caractères du flux catarrhal encore plus évidents chez un certain nombre de malades. Par exemple, il en est qui sont atteintes, avant ou depuis leur maladie utérine, de douleurs rhumatismales, de névralgies, de douleurs articulaires ; d'autres dont la leucorrhée s'accompagne d'entérite glaireuse, de catarrhe vésical ou bronchique ; d'autres dont le flux utérin peut diminuer, se supprimer momentanément, pour reparaître plus tard, et semble alterner avec l'augmentation ou la diminution d'un autre flux ou de toute autre manifestation concomitante d'affection catarrhale ou rhumatismale. J'ai vu d'assez nombreux exemples de ces coïncidences du catarrhe utérin avec des maladies d'une nature analogue, pour y attacher l'importance qu'elles méritent au point de vue du diagnostic.
Le traitement ne témoigne pas moins que les caractères précédents de la spécialité du catarrhe utérin. On peut ôtre obligé de combattre l'inflammation qui le complique souvent, soit au début, par suite de la soudaineté et de l'intensité d'action de la cause déterminante, soit à l'état chronique, par suite de l'incurie des malades et de la durée du mal. Maison ne guérit pas pour cela le catarrhe par des antiphlogistiques. J'ai vu maintes fois les antiphlogistiques, appliqués intempeslivement, augmenter le mal au lieu de le diminuer, et jeter les malades dans un état de faiblesse et de langueur au milieu duquel le flux utérin ne faisait que s'accroître et s'aggraver. Au contraire, le changement de climat, l'action d'un air vif, sec et suffisamment chaud, les révulsifs, les toniques, les reconstituants, les balsamiques, les astringents, enfin les topiques propres à modifier Total anatomique et la vitalité de la surface décrétante, produisent les résultats les plus avantageux, font cesser les douleurs en même temps que le flux, et fournissent la meilleure preuve que l'inflammation n'est pas, dans ce cas, la cause prochaine de la leucorrhée.
Le catarrhe utérin aigu peut ôtre compliqué d'un certain degré d'inflammation. La muqueuse, surprise en quelque sorte par l'impression de la cause qui produit la maladie, commence par être douloureuse tnais, dans le premier moment, sa sécrétion semble diminuer au lieu d'augmenter. A mesure que la réaction se fait, qu'un léger mouvement fébrile s'établit, l'hypersécrétion commence, et elle prend plus ou moins d'intensité ou se trouve plus ou moins altérée, suivant les cas.
La douleur est surtout hypogastrique : elle s'accompagne d'un sentiment de chaleur et d'embarras pelviens, môme de douleur pendant la
défécation et la miction, et revêt par instants le caractère de tranchées ou de contractions utérines.
Le catarrhe utérin chronique succède au premier ou débute sous cette forme; il succède aussi quelquefois à la métrile, qui développe sur les glandes utérines la tendance à l'hypersécrétion, favorisée ou préparée par une disposition générale.
Les signes subjectifs sont les suivants : en première ligné, l'hypersécrétion, l'écoulement qui y succède et dont j'ai suffisamment tracé les caractères pour n'avoir pas besoin d'y revenir; cet écoulement semble plus débilitant pour les malades que l'écoulement vaginal, et parfois, lorsqu'il est abondant, il coïncide avec une irritation qui, de la muqueuse utérine, gagne la muqueuse vaginale, la vulve, la face interne des cuisses, où elle produit de la cuisson, une sorte d'érythème,et môme une desquamation épithéliale légère. Puis viennent des altérations de la menstruation, habituellement de la dysménorrhée, exceptionnellement de la métrorrhagic; dans ce dernier cas, il est rare qu'il n'y ait pas quelque altération de la muqueuse, symptomatique d'un état morbide concomitant, tel qu'ulcération, granulations, fongosités. Il existe des douleurs qui partent du sacrum pour aboutir aux aines et aux pu* bis, qui s'accompagnent de tranchées utérines précédant l'expulsion du muco-pus accumulé dans la cavité utérine, et qui se compliquent, après un certain temps, d'un sentiment de gône, de pesanteur, de plénitude pelviennes. Souvent une impression sur un autre point du corps, une sensation brusque de froid, celle que donne seulement un marbre sur lequel la malade appuie la main, retentit dans l'utérus, y éveille une douleur qui semblait sommeiller, et y détermine une hypersécrétion avec expulsion de mucus. Bientôt à ces douleurs s'ajoutent de la gastralgie, une sensation de fatigue et de tiraillement s'étendant de l'épigastre à la région dorsale entre les deux épaules, résultant du dérangement des fonctions digestives , de l'affaiblissement général qui y succède, de la chlorose et de la chloro-anémic qui en est la conséquence. Les accidents dyspeptiques se développent ; des renvois, des aigreurs, des vomissements, le ballonnement du ventre sont souvent suivis de constipation ou de catarrhe vers la partie inférieure de l'intestin, de garde-robes douloureuses, de ténesme, de glaires rendues avec les fèces; les urines viennent aussi troubles, chargées, muco-purulentes, la miction en est douloureuse. L'amaigrissement, la langueur, la tristesse complètent le tableau.
Les signes objectifs sont : de la tension et de la rénitence à l'hypogastre, de la sensibilité au col de l'utérus; le doigt qui pratique le toucher ramène un mucus glaireux ou purulent caractéristique; il y a souvent de la flaccidité des parois utérines, quelquefois augmentation de volume du col et du corps; ce dernier devient globuleux, surtout lorsque, par l'occlusion des orifices résultant du gonflement de la muqueuse, ou par leur oblitération due à la formation de brides ou à
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l'adhérence de surfaces ulcérées, les produits de sécrétion s'accumulent et sont retenus dans la cavité utérine, phénomène dont je dirai plus loin quelques mots à propos de la maladie décrite sous le nom û'hydrométrie. La sonde utérine creuse pénètre avec quelque difficulté ; mais, une fois arrivée, elle est mobile en tous sens et témoigne d'une augmentation de capacité de la cavité de la matrice; elle laisse quelquefois couler du mucus très-fluide par son canal.
Des exulcérations fréquentes s'observent sur le museau de tanche, au bord môme de l'orifice, et particulièrement sur la lèvre inférieure, phénomène qui peut tenir à une macération de l'épithélium par les mucosités, comme M. Gossclin 1 l'a fait remarquer, mais qui peut aussi provenir d'une complication, comme cela me paraît évident pour des altérations plus sérieuses, telles que les granulations, les fongosités et les kystes folliculaires.
Je pense, aver; M. Scanzoni *, que la leucorrhée persistante, comme la congestion utérine qui l'accompagne souvent, peut très-bien, par l'irritation qu'elle entretient dans l'organe et surtout sur sa muqueuse, par l'exagération de circulation qu'elle provoque forcément, amener à la longue la métritc chronique, les ulcérations, les granulations, le développement des fongosités utérines, les kystes folliculaires, la formation des corps fibreux, etc. Mais de là à produire directement ces altérations, bu seulement quelques-unes, comme le veut M. Tyler Smith, il y a loin. Je traiterai tout à l'heure cette question, à propos de la leucorrhée symptomatique des lésions locales.
La leucorrhée calarrhalc est plus rare au vagin qu'à l'utérus ; cependant elle peut se manifester sur le premier de ces organes, elle peut succéder à une vaginite franche, elle peut, surtout à l'état aigu, exister simultanément sur l'un et sur l'autre.
Il en est de môme de la leucorrhée rhumatismale. Cette espèce de leucorrhée n'a pas d'ailleurs de caractère pathognomonique. On doit la reconnaître ou la soupçonner par l'état général plutôt que par des symptômes locaux ou des signes propres.
La leucorrhée scrofuleuse est plus fréquente chez les enfants. J'ai pourtant vu chez les adultes des cas où les signes de l'affection scrofuleuse répandus sur d'autres organes et le succès du traitement antiscrofuleux, devaient en faire présumer l'existence.
Je ne pense pas qu'il y ail une leucorrhée syphilitique proprement dite,, pas plus que des écoulements uréturaux de môme nature chez l'homme Hais il y a souvent des leucorrhées blennorrhagiques ; elles siègent à la vulve et au vagin plutôt qu'à l'utérus; elles s'accompagnent souvent d'inflammation, au moins lorsqu'elles sont récentes, et sont remar-
1 De la valeur symptomutique des ulcérations du cul utérin, (Archiv. génér. de méd , 4«térie, t. Il, p. 1*0; 1815.) • Ouv. cit, p. 155.
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quables par l'abondance de la sécrétion, son aspect purulent, sa couleur jaune-verd&tre, son caractère contagieux, la facile propagation de la maladie à Purèthre, etc. Je ne m'appesantirai pas sur la description d'une maladie spéciale dont l'étude rentre dans le cadre des maladies vénériennes ou des maladies du vagin ; je ferai une seule remarque : il est difficile, lorsque la blennorrbagie devient chronique, de la distinguer de la leucorrhée simple ou catarrhale. Aussi faut-il être très-prudent et très-réservé au sujet des relations sexuelles avec une femme chez laquelle on peut soupçonner un vestige de blennorrhagie.
Les leucorrhées herpétiques ou dartreuses sont assez fréquentes; elles ont de la tendance à envahir alternativement plusieurs parties ou à porter successivement leur intensité sur les divers points de la muqueuse utéro-vulvaire et môme des organes voisins. Tantôt la leucorrhée utérine diminue, la vaginale augmente; tantôt celle-ci s'améliore, la vulve se prend, les grandes lèvres, la face interne des cuisses, l'anus se couvrent de vésicules d'eczéma ou d'herpès, de pustules d'impétigo, tout au moins sont envahies par un érythème ou un intertrigo sécrétant; et réciproquement, lorsque ces derniers organes commencent à se dépouiller, les muqueuses vaginale ou utérine se prennent de nouveau. J'ai fait des observations pareilles chez l'homme ; j'ai vu des maladies dartreuses envahir successivement et alternativement le scrotum, le prépuce, le gland, le col de la vessie, la vessie, un uretère, un'rein, se déplacer tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, pour se porter sur tel ou tel point. Je ne puis douter qu'il n'en soit de môme chez la femme. On voit, du reste, la muqueuse du vagin présenter, dans ce cas, un caractère vraiment impétigincux, accusé par des plaques rouges, des exfoliations, des exulcérations, quelquefois sur un point, quelquefois sur un autre, jusque sur le museau de tanche, où nous verrons aussi, en parlant des ulcérations, que les diverses éruptions peuvent se localiser.
La leucorrhée symptomatique de lésions locales est beaucoup moins importante que la précédente, car il suffit de guérir ces lésions pour que la leucorrhée elle-même ne tarde pas à disparaître; mais elle ne se déclare pas moins, à un certain moment, comme état morbide distinct» pouvant coexister avec la maladie qui l'a provoquée, et pouvant aussi ne pas se manifester, dételle sorte qu'elle n'est pas un symptôme nécessaire et encore moins un signe de cette maladie. Ainsi, les tumeurs fibreuses, les polypes, les granulations, les fongosités, les ulcérations du col, que j'ai dit, avec M. Scanzoni, être quelquefois favorisés dans leur développement par la persistance de la leucorrhée, sont bien plus souvent, sans aucun doute, des causes de développement de cette maladie.
M. Tyler Smith a une opinion tout à fait différente : il ne se contente pas de décrire les diverses altérations organiques du col comme des
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complications de la leucorrhée, il les considère plutôt comme les conséquences mêmes de l'écoulement. Partant d'une simple hypothèse, à savoir : qu'il existe une sorte d'antagonisme entre la cavité du corps de l'utérus ayant pour destination de fournir l'écoulement menstruel, et la cavité cervicale ayant pour fonction de fournir périodiquement une sécrétion destinée à fermer entièrement le canal du col, jusqu'à ce que cette espèce de bouchon soit chassée chaque mois par le sang des règles, M. Tyler Smith 1 regarde la leucorrhée utérine comme une hypersécrétion de l'appareil glandulaire du col de la matrice, capable de déterminer des altérations plus ou moins graves des membranes muqueuses du col et du vagin, par l'irritation locale que son excrétion produit sur les parties voisines, ou bien d'amener les désordres constitutionnels les plus sérieux, par l'effet de la déperdition du liquide sécrété ou de la résorption de la matière purulente séjournant dans le cul-de-sac vaginal.
Ces désordres constitutionnels sont surtout la gastralgie, la dyspepsie, les altérations de nutrition et d'innervation qui produisent la chlorose ou l'anémie, et, par suite, le dépérissement général de l'économie entière. Quant aux conséquences locales de la leucorrhée, elles sont, toujours d'après M. Tyler Smith8, l'hypehrémie de l'orifice et du col utérin, son abrasion épithéliale, son ulcération superficielle, l'inversion ou mieux réversion du canal du col, l'induration et l'hypertrophie de cet organe, la névralgie utérine, l'exulcération du vagin.
Trop souvent ces lésions organiques locales, ces congestions, ces hypertrophies, ces granulations, ces ulcérations du col, précèdent la leucorrhée ou existent sans elle ; trop souvent elles manquent de se développer à la suite d'une leucorrhée ancienne et très-forte, pour qu'on poisse les regarder comme des conséquences directes de l'écoulement. Ce sont donc de simples complications, ou bien, comme il arrive le plus souvent, des causes locales ou des conditions de développement de la leucorrhée. Elles peuvent donner naissance à une leucorrhée symptomatique, comme elles donnent souvent naissance à des hémorrhagies symptomatiques. Ce n'est pas la maladie en question qui produit la leucorrhée, mais seulement l'irritation plus ou moins forte que cette maladie exerce sur la muqueuse utérine ; la réaction qu'elle détermine dans cette membrane et dans ses sécrétions normales, par l'impression que sa présence produit sur l'utérus; et, comme cette réaction est variable suivant les sujets, leurs diathèses, l'impressionnabilité particulière de l'organe malade, il en résulte que l'hypersécrétion muqueuse, l'écoulement glaireux ou purulent qui se déclare, est bien un état morbide particulier, symptomatique de la lésion, attirant sur cette dernière l'attention du médecin, mais n'en constituant pas, à proprement parler, une manifestation nécessaire.
i Ouv. cit., p. 35.
»Ouv. cit., p. 80-95.
Le liquide de celte leucorrhée symptomatique se mêle bientôt à celui de la lésion qui en a provoqué le développement et, comme l'état morbide, la symptomatologie devient elle-même plus complexe. Ainsi, qu'un cancer se développe lentement dans l'épaisseur delà muqueuse utérine, il ne se produira d'abord, sous l'influence de l'irritation qu'il communique à cette membrane, qu'une hypersécrétion de mucus, une leucorrhée muqueuse utérine; bientôt l'exfoliation épidermique s'ajoutera à* l'hypersécrétion et troublera le mucus utérin plus abondant, le rendra moins consistant, blanc jaunâtre; la membrane finira par s'enflammer par places, et du pus se mêlera à ce liquide déjà troublé; le cancer s'ulcérant, l'ichor sera entraîné avec la perte complexe qui se produit depuis quelque temps; plus tard du sang, de la sanie, des débris de tissus s'y mêleront : il y aura enfin une perte mixte, symptomatique du cancer, et bien différente de la leucorrhée simple qui s'était développée dès la première impression produite sur la muqueuse par la naissance de la tumeur. Cette perte n'est plus depuis longtemps une leucorrhée.
La leucorrhée peut être aussi symptomatique de lésions extérieures à la muqueuse, telles que la métritc, la périmétrite, etc. Il est inutile d'insister de nouveau sur cette complication de maladies déjà décrites.
Il me paraît aussi inutile, après les détails dans lesquels je suis entré, relativement aux caractères des diverses espèces de leucorrhée, au point de vue du siège et de la nature, de revenir sur la question du diagnostic : elle se trouve traitée tout au long dans ce chapitre. Quant à la question du diagnostic différentiel de la leucorrhée et de l'inflammation utérine ou périutérine, des déviations, etc., elle est résolue d'abord par la présence de l'écoulement caractéristique de la leucorrhée, puis par l'absence des signes pathognomoniques de ces divers états morbides, dont le diagnostic se trouve exposé, à l'occasion de chacun d'eux, de manière à me dispenser de le reproduire ici.
Traitement. — La leucorrhée aiguë, surtout la leucorrhée catarrhale aiguë, peut guérir spontanément, comme le catarrhe aigu de tout autre organe. Il ne faut pas pour cela l'abandonner à sa marche naturelle et négliger de la traiter; car elle a souvent de la tendance et, dans tous les cas, une grande facilité à passer à l'état chronique ; or, la leucorrhée chronique est une des maladies les plus rebelles, comme le catarrhe vésical, comme le catarrhe bronchique, comme la diarrhée, comme presque tous les autres flux chroniques. Elle produit peu h peu des troubles digestifs, l'appauvrissement du sang, l'amaigrissement, le dépérissement des malades. Ces tristes résultats ne tardent pas à se manifester par un état de langueur, par la pâleur du visage et par cette altération des traits et du teint dont l'ensemble est désigné sous le nom de /acte* utérin.
Il faut donc que le médecin comprenne et fasse comprendre à la
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malade l'urgence d'un traitement persévérant et prolongé. La nécessité de la cure n'est pas seulement indiquée par la difficulté d'atteindre la guéri son, elle l'est encore par la fréquence des rechutes. La leucorrhée parait quelquefois céder au traitement, et l'on peut se flatter d'avoir obtenu un succès ; mais elle ne cesse, pendant quelques jours ou quelques semaines, que pour reparaître avec une intensité nouvelle et une ténacité plus grande, soit à l'occasion du retour des règles, soit à la suite d'une excitation, d'une fatigue quelconque des organes génitaux. J'ai vu des cas de ce genre vraiment désespérants, dans lesquels la persistance de la maladie et la fréquence des retours, comparables à ceux des écoulements urétt.raux de l'homme, semblaient défier toutes les ressources de l'art. Cette ténacité lient habituellement à l'existence d'une affection diathésique et à la négligence des femmes. Mais, quoi qu'il en soit, la maladie puise alors, dans sa chronicité même, de nouvelles conditions favorables à sa persistance et à sa durée.
Quand la guérison est enfin obtenue, il faut encore s'attacher à provenir par une bonne hygiène le retour de la maladie. On ne saurait trop consolider la santé parle séjour à la campagne, les toniques, les amers, les ferrugineux, les bains de mer ou de rivière, l'hydrothérapie, la longue continuation des irrigations, des injections astringentes, une propreté soigneusement entretenue ; enfin, la privation des excès vénériens, et quelquefois même la continence absolue. Pour obtenir satisfaction sur ce dernier point, il est souvent nécessaire de séparer les époux, et l'on se trouve bien de prescrire à la malade un voyage, surtout si ce voyage a un but hygiénique apparent en môme temps que réel, par exemple de l'envoyer à des eaux minérales ferrugineuses, dans un établissement hydrothérapique ou aux bains de mer.
Il est des leucorrhées qu'il faut traiter avec plus de rapidité et de ténacité encore que la leucorrhée catarrhalc, à laquelle s'appliquent surtout les réflexions précédentes : je veux parler de la leucorrhée vulvairc des enfants, qu'il faut se hâter de guérir, pour éviter que les petites malades, en portant instinctivement les mains aux parties génitales, n'entretiennent ou n'augmentent le mal et qu'elles ne contractent la funeste habitude de la masturbation.
Par contre, il est des leucorrhées qu'il faut ne pas traiter, ou ne traiter que par des soins de propreté nécessaires pour pallier le mal en diminuant la douleur, les cuissons, le prurit qu'il occasionne : ce sont les leucorrhées qui existent chez les femmes phlhisiques, que ces leucorrhées soient symptomatiques de la phthisie ou d'une tuberculisation utérine, ou qu'elles soient entretenues simplement par l'atonie et la débilité des malades. Elles jouent le rôle de la fistule à l'anus ou d'un exutoire artificiel. La présence en est si nécessaire aux tuberculeuses, que la suppression ne manque pas d'aggraver les accidents pulmonaires et de précipiter la fin des malades. Tous les praticiens sont d'accord à cet égard. Lagneau, après les anciens médecins, a insisté sur ce fait,
nos
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et Lisfranc 1 y est revenu avec l'énergie de paroles qui peint habituellement l'énergie de ses convictions : «J'ai observé, dit-il, un grand nombre de femmes chez lesquelles les pertes blanches diminuaient ou suspendaient les progrès de la phthisie pulmonaire, quelquefois même cette affreuse maladie était amendée; de là naît, nous ne saurions trop le dire, l'impérieuse, l'indispensable, l'absolue nécessité de respecter les écoulements blancs, lorsque quelque affection morbide viscérale existe. »
Le traitement de la leucorrhée doit presque toujours être à la fois général et local.
Le traitement général est beaucoup plus important qu'on ne parait porté à le croire. Il est presque impossible de guérir une leucorrhée sans y recourir et, dans certains cas, à lui seul il est suffisant.
C'est ce qui a lieu dans les cas de leucorrhée liée à une altération fonctionnelle, chez les chlorotiques, On peut se dispenser alors de recourir aux injections, aux divers topiques, à la cautérisation utérine. Il suffit de combattre la névrose par les sédatifs, les antispasmodiques, les toniques, de redonner au sang les éléments qui lui manquent, d'en refaire la richesse par le rétablissement des fonctions digestives et l'administration méthodique des préparations ferrugineuses, de favoriser la reconstitution du système par les bains ferrugineux et l'hydrothérapie, pour amener la disparition graduelle de la leucorrhée et pour voir le rétablissement de la menstruation donner la meilleure garantie de la guérison.
Le traitement général suffit môme le plus souvent dans la leucorrhée catarrhale aiguC. On se borne à écarter les causes de la maladie; à en combattre les complications, notamment l'inflammation, si elle existe, par le repos et les émollients, sinon par les antiphlogistiques, par exemple par les grands bains, les bainsde siège, les irrigations tièdes et calmantes» les lavements; à éviter le refroidissement, et surtout les changements brusques de température, en revêtant le corps de flanelle, en pratiquant des friçtions sèches sur toute la surface de la peau ; à soutenir les forces par une alimentation tonique, mais non excitante.
Ces moyens ne sauraient cependant pas constituer toujours tout le traitement général, môme dans le cas de simple leucorrhée catarrhale aiguC. Il faut chercher parfois à obtenir une crise, comme dans le traitement du catarrhe bronchique. La peau, par sa grande étendue et par l'influence qu'elle a pu prendre au développement du catarrhe, en subissant un refroidissement, paraît l'organe le plus favorable à l'établissement de cette crise. Dans ce but, on emploie les diaphoré tiques, on cherche à porter les mouvements au dehors, à exciter la transpiration.
' Clinique chirurgical* , 1. Il, p. 300.
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Si la leucorrhée persiste et menace de passer à l'état chronique, on transforme cette action diaphorétique, cette révulsion par les sueurs, en véritable révulsion irritative ou séreuse, par l'emploi des frictions sèches ou excitantes sur toute la surface du corps, des rubéfiants, des épispastiques, des vésicatoires volants ou tout au moins des frictions avec l'huile de croton tiglium, de manière à obtenir une éruption miliaire qu'on recouvre d'un papier adhésif, pour épargner à la malade une trop vive douleur. Si la révulsion cutanée est insuffisante, on y joint la révulsion intestinale, par les purgatifs administrés à plusieurs reprises, comme je vais le dire en parlant de leur emploi dans la leucorrhée chronique.
Il faut soutenir la guérison, obtenue assez prbmptement de cette manière, par les moyens propres à combattre la faiblesse qui succède nécessairement à la leucorrhée et au traitement, et qui dispose tant la malade aux rechutes, et surtout la maladie à la chronicité; c'est-à-dire par les préparations ferrugineuses, les lotions générales à l'eau froide, les bains de siège suivis de frictions sèches, le séjour à la campagne. — Il faut enfin, pour hâter la guérison et empêcher le passage à l'état chronique, soutenir l'action des moyens généraux par des topiques astringents, des injections tièdes détersives ou légèrement astringentes (feuilles dé noyer, tannin, coaltar, sulfate de zinc ou de cuivre, alun) ; des poudres inertes ou des poudres astringentes comme l'alun, seul ou mélangé avec de l'amidon, porté dans le vagin directement, par insufflation, ou au centre d'un tampon de coton; enfin le badigeonnage avec la solution faible de nitrate d'argent ou de teinture d'iode versée au fond du spéculum. Mais ces derniers moyens, héroïques contre la leucorrhée chronique, doivent être employés avec une grande réserve et de la manière la plus opportune dans la leucorrhée aiguë.
La leucorrhée chronique succède quelquefois à la leucorrhée aiguë, mais elle est souvent chronique d'emblée ou primitivement; elle affecte, dès son apparition, ce caractère, qui la différencie nettement de la leucorrhée aiguë au point de vue des indications, qui témoigne presque indubitablement de l'influence directe exercée sur son existence par un état général, une affection ou une vraie diathèse, et qui démontre, en quelque sorte, la nécessité de l'attaquer par un traitement également général. Ce n'est pas qu'une diathèse lui ait nécessairement donné naissance : le défaut et le dérangement de la menstruation, une grossesse, on avortement, un accouchement, une excitation physiologique, des excès, une irritation mécanique, l'invasion brusque d'une affection calarrhale aiguë, ont souvent été son point de départ; mais une diathèse dont l'existence latente était passée jusque-là inaperçue, trouvant dans cet état morbide une occasion de se localiser, ne tarde pas à se substituer à la cause occasionnelle dont l'action est bientôt épuisée, à impriuieràla leucorrhée son caractère, sinon apparent, du moins intime, à
lui donner sa propre nature et à devenir bientôt, avec l'altération de tissu qui dépend de la durée même du mal, la cause principale et, pour ainsi dire, unique de sa persistance.
Quel que soit le point envahi par un acte pathologique quelconque* quelque resserré que soit l'espace sur lequel son évolution s'accomplit, quelque légers que soient les symptômes qui en trahissent la présence, une affection préexistante profite presque toujours de cette issue pour cesser d'être latente, se manifester au dehors et former, sinon la nature même de l'état morbide, du moins une de ses plus graves complications. Ainsi, alors même qu'elle ne serait pas diathésique dans le principe, la leucorrhée ne tarde pas à le devenir.
Ce qui se passe chez la femme à propos de la leucorrhée, je ne puis mieux le comparer qu'à ce qui se passe chez l'homme à propos des écoulements chroniques de l'urèthre et de la prostate. Rien n'est plus facile et souvent plus prompt à guérirqu'un écoulement uréthral chez un homme sain, bien constitué et indemne de toute affection morbide; rien n'est plus difficile et plus long à guérir qu'un écoulement uréthral chez un catarrheux, un rhumatisant, un goutteux, un dartreux, un scrofuleux. J'ai vu tant d'exemples, dans l'un et l'autre sexe, des difficultés que présente laguérison des écoulements chez de pareils sujets, de la nécessité qu'il y a de recourir aux antidiathésiques, aux reconstituants, de l'insuffisance des traitements locaux employés seuls, de la réussite de ces mêmes traitements lorsqu'ils sont précédés ou préparés par des traitements généraux, que je n'hésite pas à dire que là est le véritable secret du traitement et de la guérison de ces maladies.
Les affections qui exercent le plus d'influence sur la durée de la leucorrhée peuvent se ranger, quant à leur fréquence, à peu près dans l'ordre suivant : chlorose, chloro-anémie, catarrhe et rhumatisme, diathèse dartreuse, scrofuleuse, syphilitique. Chacune d'elles devient la source d'une indication spéciale quelquefois spécifique, et c'est ainsi que le fer, les altérants, l'iode, le mercure, l'arsenic, etc., peuvent être administrés avec succès, dans le traitement de la leucorrhée, suivant la nature de l'affection qui entretient cet état morbide. Je n'ai rien à dire ici de particulier sur leur mode d'emploi. Je me contenterai dépasser en revue les moyens qui sont le plus habituellement employés, et qui répondent à la fois aux indications spéciales relevant du siège (moqueuse utéro-vaginale) et du caractère particulier (flux, hypersécrétion) de l'état morbide.
À la tête de ces moyens, il faut placer les reconstituants, l'alimentation analeptique, les toniques, le quinquina, le fer1, les changements de genre de vie, le séjour à la campagne et surtout le changement de
» Parmi les préparations de fer, les plus vantées par M: Tyler Smith sont : le sesquichlorure, et surtout les sulfates ferrico-potassique et ferrico-ammonù/ue% présentés à la Société de pharmacie de Londres par M. Lindsey Blith en 1853, et très-employés en Angleterre sous le nom de Iron alunit, aluns de fer. On prétend qu'ils sont plus astringents
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climat. J'ai va des exemples frappants de l'influence que ce dernier moyen exerce sur la guérison de la leucorrhée; il n'agit pas seulement comme moyen de distraction ou de toniflcation, par l'exercice qu'il entraîne et les réactions qu'il provoque, mais encore comme modificateur puissant, lorsque la malade passe d'un climat froid et humide, qui prédispose à la leucorrhée et aux catarrhes, dans un climat sec et chaud favorable à leur traitement. En concourant avec les autres moyens à la guérison de la leucorrhée, le changement de climat rend efficaces des médications jusque-là infructueuses, et j'ai vu un grand nombre de malades, par l'influence seule des mêmes moyens qui leur avaient été vainement administrés pendant longtemps sous d'autres latitudes, éprouver dans le Midi, en quelques semaines, une amélioration aussi rapide qu'inespérée, bientôt suivie d'une guérison définitive.
Les balsamiques, la tisane de bourgeons de sapin, les pilules de térébenthine, l'eau de goudron coupée avec du vin aux repas, agissent sur la leucorrhée, comme sur tous les flux, comme sur toutes les autres maladies catarrhales par le fond ou par l'affection, par la forme ou l'hypersécrétion muqueuse. J'ai l'habitude de prescrire surtout l'eau de goudron, et avec succès. Il ne faudrait pas croire qu'ils agis» sent comme spécifiques, qu'ils aient une action élective sur la muqueuse utérine, et qu'ils soient efficaces contre la leucorrhée comme ils le sont contre les écoulements urétrhaux chez l'homme. Il ne faut pas attendre du baume de copahu, par exemple, la guérison, je ne dis pas de la leucorrhée, mais de la blennorrhagie vaginale, pas même de la blennorrhagie uréthralc. Le copahu est entraîné par les urines, et des expériences démonstratives prouvent que c'est le passage même des urines qui imprime aux follicules de l'urèthre, chez l'homme, la modification dont l'heureuse influence en suspend l'hypersécrétion. Il ne peut en être ainsi chez la femme, car le copahu ne peut être transporté en nature, ni par aucune sécrétion, sur la muqueuse utéro-vaginale ; il n'agit même guère sur la muqueuse uréthrale, soit à cause de son peu d'étendue, soit à cause de la disposition ou de la direction particulière aux canaux excréteurs de ses glandes. Pourtant, des médecins dignes de foi assurent avoir vu le copahu, le matico, sans doute par le même mode d'action que les autres balsamiques, exercer une heureuse influence sur la leucorrhée vagino-utérine.
Le seigle ergoté a une action plus directe sur l'utérus; il a été employé avec succès. Bazzoni 1 le recommande contre la leucorrhée chronique, à la dose de 4 gram. en décoction dans 250 gram. d'eau, en
que l'alun à base d'alumine, et qu'ils n'ont pas les propriétés excitantes des autres ferrugineux. M. Tyler Smith préfère l'alun de fer ammouique à l'alun de fer potassique, pwee qu'il est plus soluble. Il l'administre à la dose de 15 à 30 centigr. dans un véhicule approprié, ou simplement dans de l'eau, trois fois par jour. (Tyler Smith , On leuttrrto, pag. 190.) 1 Onodel, Armali di medicma, mai 1831.
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deux doses, la moitié le premier jour, l'autre moitié le second ; rarement, dit-il, on est forcé d'en prendre davantage. Il est évident qu'il suffit de le prendre à la manière commune, en poudre, de six en six heures, à doses plus ou moins élevées. Il est évident aussi qu'il peut, à titre d'adjuvant, rendre de grands services, dans les cas où la cavité interne de l'utérus est le siège de la sécrétion, en excitant la contractilité affaiblie des parois de cette cavité.
Les eaux minérales, souvent conseillées, n'ont pas toujours une grande efficacité. Les bains ferrugineux naturels ou artificiels, trèsvantés par quelques médecins, par exemple par Aran, sont utiles dans les cas de leucorrhée chlorotique; mais pour peu qu'il se joigne à la chlorose une autre diathèse qui n'éprouve pas par leur usage une heureuse modification, ils peuvent être plus nuisibles qu'utiles. J'ai vu quelques malades, même chlorotiques, à qui ils n'ont assurément fait aucun bien, tandis que les eaux alcalines, surtout les eaux sulfureuses, les bains de mer, etc., leur ont été plus tard très-utiles. Il faut donc savoir tâter le terrain dans ces cas douteux, et ne pas s'obstiner à employer un moyen justement vanté sans doute, mais dont l'efficacité a des limites.
L'hydrothérapie est d'une utilité beaucoup plus générale dans le traitement de la leucorrhée. Dans le catarrhe utérin franchement chronique, l'eau froide employée sous toutes les formes et les réactions graduées et énergiques que son application méthodique provoque, produisent des résultats souvent inespérés et vraiment héroïques. C'est le meilleur révulsif et le meilleur tonique en même temps; aussi on ne saurait trop varier, multiplier et prolonger l'emploi des moyens hydrothérapiques contre cette maladie souvent si rebelle. Au besoin on fait précéder les douches- de bains de vapeur, qui déterminent une révulsion sur une large surface et qui, en provoquant par des sudations abondantes le rétablissement des fonctions de la peau, déplacent, en quelque sorte, l'habitude morbide et substituent la transpiration cutanée au flux leucorrhéique. Il faut seulement se garder d'affaiblir les malades par une médication qui serait débilitante, si l'on n'avait le soin de 1a faire suivre d'un régime et d'un traitement propres à tonifier le système et à en relever les forces.
Lorsque les bains de vapeur, les frictions sèches générales, l'hydrothérapie sont contre-indiqués, on peut avoir recours à la révulsion produite sur le tube digestif par les purgatifs, ou sur la peau par les épispastiques. Je ne trouve généralement aucun avantage à employer ce mode de révulsion, j'y reconnais des inconvénients assez notables pour ne pas l'adopter en principe. Ainsi, les malades atteintes de leucorrhée chronique, étant généralement faibles, dyspeptiques, gastralgiques,etc., ne peuvent éprouver par l'usage des purgatifs qu'une augmentation de faiblesse, une irritation des intestins peu favorables à leur rétablissement. Les épispastiques cutanés les irritent aussi quelquefois beau-
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coup, par la douleur qu'ils causent et le repos qu'ils imposent, surtout lorsqu'on les met sur le ventre. Je ne parle pas des eiutoires, car ils peuvent être le plus souvent remplacés avantageusement par les frictions longtemps continuées, et ils ne produisent que très-rarement les bons effets qu'on en espère.
Je n'use donc des purgatifs que dans de rares occasions, à la fin de la leucorrhée aiguë, pour en prévenir le passage à l'état chronique; ou pendant le traitement de celle-ci, à titre de laxatifs, destinés à entretenir la liberté du ventre, pour augmenter l'appétit languissant et stimuler les digestions paresseuses, plutôt qu'à titre de révulsifs sur un organe qui doit être particulièrement ménagé. Est-ce par l'aloès ou par les résines qu'elles renfermaient, c'est-à-dire comme purgatifs ou comme balsamiques, que les fameuses pilules de Stahl f, composées de gomme ammoniaque, de myrrhe, d'aloès, de gomme de lierre, etc., agissaient dans le traitement de la leucorrhée et avaient mérité la confiance de leur illustre auteur?
L'aloès a été administré de nouveau dans ces derniers temps, mais d'une autre façon. Schœnbein et Aran* ont recommandé des lavements contenant de l'aloès suspendu dans une sorte de mucilage de savon et d'eaq. « La formule à laquelle je me suis arrêté, dit Aran, est la suivante:
Aloès 5 gram.
Savon médicinal 5 —
Eau bouillante 100 —
Laissez refroidir. A prendre en une seule fois, le soir en se couchant, après avoir débarrassé l'intestin par un grand lavement tiède. Les effets en sont d'autant plus remarquables que les malades les gardent plus longtemps. On peut en faire prendre un tous les jours ou tous lés deux jours, jusqu'à ce qu'il survienne de l'irritation au rectum ou à l'anus; on suspend alors, pour recommencer quelques jours après, si l'écoulement a été modifié. Ils ne conviennent, pour déraciner le catarrhe utérin chronique, que lorsque tous les phénomènes congostifs on inflammatoires sont tombés. Leur action parait d'autant plus certaine, que l'écoulement se rapproche du caractère aqueux. » — J'ai essayé ce moyen : il est désagréable pour les malades, il cause assez souvent de l'irritation au rectum et à l'anus, il ne peut pas toujours être continué, il donne enfin des résultats incertains et paraît n'être efficace que dans des cas très-rares.
J'ai donné les raisons qui me font rejeter l'application des vésicatoires sur le ventre. Si le mode de révulsion qu'ils déterminent parait indiqué, je leur préfère les frictions avec l'huile de croton sur Phypogtttre, en ayant soin de couvrir la partie huilée avec un papier adhésif.
sCollegium casualc magnum, cas. 19. Leipzig, 1733.
1 Bulletin de thérapeutique, tom. LIV, p. 103. — Maladies de futérvs, p. 4G4.
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Mais, si je rejette l'application des vésicatoires sur la peau de l'abdomen, il n'en est pas de m^me de leur application sur le col de l'utérus dans les cas de leucorrhée utérine, et surtout de leucorrhée de la muqueuse du corps. Il est bien entendu qu'il n'existe aucun écoulement à la vulve, ni au vagin, et que le col lui-môme est h peu près sain, simplement engorgé, ou du moins qu'il n'est pas le siège principal de l'écoulement. Le vésicatoire est appliqué suivant les règles qui ont été précédemment posées. Un seul vésicatoire ne suffit pas pour la guérison, il faut presque toujours en mettre un deuxième, souvent un troisième et quelquefois un quatrième, à quinze jours d'intervalle l'un de l'autre, en prévenant par le repos, les bains, et les émollients, l'inflammation aiguS qu'ils pourraient développer, et continuant le traitement général commencé, autant que l'application de ce topique le permet. Il n'est pas besoin de dire qu'il faut s'en abstenir à l'époque menstruelle. Je puis assurer avoir obtenu, par ce mode de traitement, des guérisons inespérées. Ce n'est pas que je ne lui en préfère habituellement bien d'autres ; mais quand diverses circonstances, venant du sujet ou du dehors, s'opposent à ce que l'on emploie l'hydrothérapie, les eaux minérales, etc., comme cela m'est arrivé souvent pour mes malades d'hôpital, je crois qu'on trouve dans ce moyen de grandes ressources pour la guérison des leucorrhées rebelles.
Nous sommes arrivé ainsi par degrés çt, pour ainsi dire, d'une manière insensible au traitement local de la leucorrhée chronique. Ce traitement doit s'associer souvent au traitement général ; mais sauf les injections émollientes ou détersives, sauf les lotions ou les irrigations simples, qu'on se trouve bien de combiner avec le traitement général, comme moyens d'entretenir simplement la propreté et d'apaiser l'irritation, l'emploi des topiques doit être généralement renvoyé à l'époque où la constitution est assez heureusement modifiée pour faire espérer qu'une action locale décisive pourra suspendre l'écoulement.
Ces topiques sont les injections, les poudres, les applications diverses, pour les leucorrhées vulvaire et vaginale; les injections et surtout la cautérisation intra-utérine, pour la leucorrhée utérine. Ils ont pour but de modifier directement la surface de la membrane, la cavité des follicules qui sont le siège du flux muqueux, en un mot l'état morbide local, qui semble entretenir à lui seul l'écoulement, comme par une habitude d'hypersécrétion contractée à la longue.
Les injections doivent Être habituellement toniques, astringentes, cathérétiques, caustiques môme. On se trouve bien de les faire quel- Cfuefni**™" 1m eaux mêmes des bains minéraux, pendant la durée du
*x ferrugineuses ou sulfureuses. D'autres K ad hoc; je conseille toujours de les stfrA-dire de substituer la lotion 4c lotionné le vagin avec de
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l'eau pure ou légèrement savonneuse, on le lotionne avec une solution de coaltar, une décoction de tannin, ou de noix de galle, ou d'écorce de chêne, ou de roses de Provins, avec une solution d'alun (15 à 50 gram. dans un litre d'eau), ou de sulfate de zinc (mêmes doses), ou des deux substances à parts égales, ou de sulfate de cuivre (î à 5 gram. par litre), etc. On comprend que ces injections peuvent être variées à l'infini : je n'ai cité que les plus usitées.
Au lieu d'injections, on a proposé de porter les astringents ou les légers caustiques sous la forme de pommades ou de poudres. L'action des pommades est incertaine, et la présence des corps gras dans le vagin n'est pas favorable à la guérison de la leucorrhée. Quant aux poiidres, c'est autre chose : elles absorbent le liquide, ou en sont dissoutes peu à peu et impressionnent d'une manière continue les tissus avec lesquels cette dissolution les met en contact. Tantôt on a employé des sachets contenant des poudres inertes et astringentes; tantôt on a jeté ou insufflé ces poudres dans le fond du spéculum, ou bien on les a portées, à l'aide de cet instrument, au fond du vagin, dans le cul-de-sac postérieur, en les enfermant dans un tampon de coton ou de ouate. Ce dernier moyen est un des meilleurs, je le préfère même au tampon imbibé de solutions astringentes ou caustiques, parce qu'il est à la fois absorbant et modificateur; j'avoue pourtant que j'aime mieux encore ne laisser aucun de ces corps étrangers à demeure dans le vagin. Ils rentrent dans la catégorie des pessaires médicamenteux, qui peuvent être utiles dans quelques cas, notamment dans les engorgements, les hypertrophies, etc., mais qui sont habituellement plus nuisibles comme corps' étrangers qu'utiles comme médicaments. Ils sont nuisibles surtout par l'irritation que leur contact détermine, lorsque la muqueuse vaginale avec laquelle ils sont en relation immédiate est déjà malade, irritée, exfoliée et disposée à s'ulcérer par la continuité du contact d'un corps étranger sur le môme point. Le nombre de cas de leucorrhée dans lesquels les pessaires médicamenteux et les tampons seront utiles, est donc très-limité; encore faut-il tàter, sous ce rapport, l'irritabilité de chaque malade, et ôter le corps étranger dès qu'on s'aperçoit qu'il ne produit pas de bien.
Pourquoi, du reste, ces complications, ces injections, ces pessaires médicamenteux, lorsqu'il est si facile de modifier directement la muqueuse par le badigeonnage, et de combiner cette action avec celle des lotions dont je viens de parler? Que ce soit avec une solution de nitrate d'argent au 30% de teinture d'iode au 20% au 10% au 5% de tannin aux mêmes doses, de perchlorure de fer, ou plutôt de peroxyehlorure de fer, etc., le procédé est le même : lolionnez le vagin, introduisez un spéculum de buis ou de glace, essuyez avec du coton, en ttttnmt et poussant alternativement le spéculum, toute la surface de la ■Mftteuse vaginale; puis versez de la solution, ou portcz-Ia au fond ^aéealum avec un assez fort pinceau de blaireau à long manche,
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que vous inclinez alternativement dans toutes les directions, pour badigeonner la muqueuse dans tous ses sillons, angles et culs-de-sac, et pour être sûr d'en atteindre toutes les parties. Cette petite opération peut se faire tous les jours ou trois fois par semaine. La solution de nitrate d'argent au 30" est le meilleur topique à employer à cet usage.
La môme médication est applicable à la cavité utérine; seulement, il est plus difficile de porter le liquide caustique sur cette muqueuse et de le faire pénétrer dans ses follicules, que de l'étendre à la surface de la muqueuse vaginale. De là des modifications dans le procédé, ou la substitution d'un mode particulierde cautérisation au simple badigeonnage.
Il faut d'abord que le mucus soit expulsé de la cavité utérine. Pour y parvenir, je comprime le col de l'utérus avec le spéculum, et quelquefois simultanément le corps de l'organe avec la main appliquée sur l'hypogastre ; ou je dirige au fond du spéculum une petite douche sur le col de la matrice, soit à l'aide d'un simple hydroclyse, soit avec une petite pompe à jet continu ; ou bien, après avoir fait le cathétérisme, pour reconnaître la direction du conduit cervico-utérin, j'introduis dans ce conduit, si c'est possible, des pinces fines chargées de charpie ou un simple pinceau de blaireau ; ou bien enfin, je fais le cathétérisme utérin avec une sonde creuse, par laquelle je pousse ensuite doucement une injection d'eau dans la cavité utérine, et je continue cette injection assez longtemps pour bien laver cette cavité, si l'orifice cervico-utérin est assez large pour laisser le liquide s'écouler dans le vagin. Après ces préparatifs préliminaires, je porte un pinceau chargé de caustique dans la cavité de l'organe, et je l'y dirige en divers sens, de manière à en atteindre autant que possible les différents points.
Lorsque la leucorrhée siège surtout dans la portion cervicale et qu'elle est assez ancienne pour avoir amené l'hypertrophie des glandes du col, il faut aller plus loin : non-seulement on ne peut alors essuyer d'une manière complète la surface anfractueuse, mamelonnée, granuleuse, de la cavité cervicale, mais encore on ne peut atteindre suffisamment, par le caustique, l'intérieur même de ses follicules ou de leurs canaux excréteurs. J'ai recours alors à une petite opération préliminaire, que j'emploie souvent dans le traitement des granulations foHiculeuses tonsillaires, palatines, pharyngiennes : je fais, sur toute la surface granuleuse et dans divers sens, de nombreuses scarifications, soit avec un scarificateur ordinaire, un ténotome étroit convexe ou concave, soit avec une lancette ou une petite lame de forme appropriée, portée au bout des pinces spéciales destinées aux pansements de l'utérus. J'attends que la petite hémorrhagie soit arrêtée; je douche au besoin le col pour l'arrêter plus tôt ou pour déterger la surface de la cavité cervicale et, s'il le faut, j'attends quelques heures ou une journée, après quoi je porte une des solutions caustiques dont je viens de parler,
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à l'aide d'un pinceau, dans toutes les anfractuosités de cette cavité. Si ces solutions caustiques sont insuffisantes, si la leucorrhée est compliquée ou entretenue par des ulcérations, des granulations ou un engorgement du col, je substitue aux solutions caustiques le caustique solide, et même le fer rouge, le cautère en bec d'oiseau, dont la pointe, inclinée en divers sens dans le col, atteint plus ou moins profondément, dans plusieurs endroits, la muqueuse malade. M. Huguier 1 avait déjà donné, depuis quelques années, le conseil de faire précéder la cautérisation de scarifications, pour assurer 1 action du caustique sur la muqueuse du col, et je puis certifier que c'est un des meilleurs moyens d'obtenir la guérison de cette membrane.
La difficulté de badigeonner la cavité utérine comme on badigeonne la muqueuse vaginale, on de la cautériser comme on cautérise celle du col, a donné l'idée d'y pratiquer des injections caustiques.
H y a bien longtemps déjà que je les ai essayées, en me servant de sondes en caoutchouc ; aujourd'hui l'opéralion est facilitée par l'usage connu, sinon répandu, des sondes utérines. On peut à l'aide de ces sondes injecter dans l'utérus, après l'avoir préalablement lavé, une solution caustique quelconque. Je l'ai fait avec succès, en me servant spécialement de perchlorure de ferélendu d'eau, dans des cas d'écoulement très-abondant, avec ampliation de la cavité utérine, se rapprochant par les dimensions de l'organe, par la quantité de liquide que j'ai vu s'écouler
Fig. i4ï n.
(•) Ensemble des ramifications transversales de l'arbre de vie dans la cavité cervicale de l'utérus, pour montrer les anfrëctuo&ites de cette ca\ité et la difficulté qu'il y a à en atteiudre les follicules malades, dans les cas de leucorrhée.
* Gazette des hôpitaux, 1849.
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(plusieurs cuillerées, un demi-verre), et par la qualité séreuse ou séromuqueuse de ce fluide, des accumulations de liquide dans l'utérus connues sous le nom d'hydroraétrie. Il faut toujours s'assurer que la sonde joue librement dans l'orifice cervico-utérin, que le liquide injecté doucement revient par le col, que ce qui reste sort, après quelques secondes de séjour, par le canal de la sonde; enfin, et surtout, il faut qu'il n'y ait aucune trace, je ne dis pas de métrite, c'est évident, mais d'inflammation des annexes, de périmétrite, de péritonite pelvienne. Môme dans ces cas, et avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, j'ai vu des douleurs si atroces, des phénomènes si graves, une péritonite si dangereuse, suivre, dans un petit nombre de cas, ces iûr jections, que je conseille de ne pas en user, ou de ne le faire qu'avec une très-grande réserve et lorsqu'il n'y a absolument aucune contreindication à leur emploi.
Je préfère de beaucoup la cautérisation de la cavité utérine avec le caustique solide, qui ne m'a donné que de bons résultais, et n'a jamais causé d'accidents sérieux. J'ai dit les diverses manières dont on a essayé de cautériser la cavité utérine : avec un pinceau, avec un porte-caustique, avec un crayon retenu à un axe de platine. A tous ces procédés incomplets je préfère la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent fondu, laissé à demeure, qui m'a donné des succès constants. Outre les granulations et les fongosités, la leucorrhée est la maladie pour le traitement de laquelle je l'ai employée le plus souvent. L'indication est que la leucorrhée soit abondante, qu'elle ait déjà résisté à d'autres moyens rationnels, que le traitement général ait été fait, que les orifices utérins soient larges ou du moins tout à fait libres, qu'il n'y ait pas une flexion telle du corps sur lecol que le mucus ne puisse passer facilement de l'un dans l'autre, qu'il n'y ait aucune inflammation, ni utérine, ni périutérine, ni môme aucune forte congestion de l'organe, que les règles soient passées depuis sept à huit jours, de manière que la congestion menstruelle soit entièrement dissipée.
Après avoir préalablement cathétérisé l'utérus, pour m'assurer de la direction de ses cavités, j'introduis avec ménagement le crayon de nitrate d'argent fondu à l'aide des pinces porte-crayon ou d'un long portenitrate ordinaire, et je l'abandonne en ouvrant les pinces, ou je le casse sur le porte-nitrate, pour le laisser à dcmjeure dans la cavité utérine, d'où je retire doucement l'instrument qui m'a servi à l'y faire pénétrer. H est évident que si la leucorrhée parait bornée au col, il faut se contenter de laisser le crayon caustique dans la cavité cervicale. Un tampon imbibé d'eau salée est porté dans le cul-de-sac du vagin, tout contre le col, et la malade reçoit les soins que j'ai indiqués en faisant la description générale de cette cautérisation.
Je ne parle pas des suites immédiates, que j'ai aussi décrites; mais je crois devoir ajouter ici que, depuis que j'emploie ce traitement, concurremment avec les autres moyens qui peuvent être indiqués et que
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j'ai précédemment passés en revue, je ne connais pas une seule leucorrhée qui y ait résisté. J'ai dit que les suites ne présentent jamais rien de fâcheux, que la menstruation se rétablit normalement, que la conception a lieu chez les malades guéries par ce moyen comme chez les • autres femmes, que la grossesse suit son cours normal; enfin, je n'ai pas eu d'accidents à combattre pendant l'accouchement. Je présente donc avec confiance un moyen auquel aucun autre n'est comparable pour l'efficacité, et j'espère que mes confrères ne tarderont pas à s'apercevoir de quel prix il est pour de malheureuses femmes, condamnées si souvent à une vie misérable par d'interminables leucorrhées.
