CHAPITRE III

Des différences de l'utérus aux divers âges.

La connaissance du développement des organes gétyfftgi de la femme, et deTiftéms en particulier; nous permet d'aborder maintenant l'étude de cet Ofgane au point de vue du volume, de la forme, de l'aspect extérieur, des cavités, de la structure, conditions anatomiques qui diffèrent d'âge en âge et qui doivent être parfaitement connues pour que le diagnostic des divers états pathologiques puisse être porté avec toute la rigueur nécessaire.

Conformation extérieure. — L'aspect extérieur varie considérablement chez le fœtus ou la petite

fille, chez la femme nullipare, chez la multipare et chez la vieille femme. Sous ce titre, nous comprendrons la forme proprement dite, la direction, le volume, envisagés d'une manière absolue, c'est-à-dire pour la totalité de la matrice ; et la forme, la direction, les dimensions relatives des deux parties de l'utérus, le corps et le col.

Le volume de l'organe, très-petit chez le fœtus et la petite fille, augmente considérablement à la puberté comme celui de toutes les autres parties de l'appareil génital ; mais il est encore bien inférieur chez la nullipare à ce qu'il deviendra chez la multipare; il diminue dans la vieillesse, sous l'influence du retrait et de l'atrophie qui suivent la ménopause.

Sa forme, presque cylindrique chez le fœtus dans la plus grande partie de son étendue, revêt peu à peu l'aspect qui lui est propre, à mesure que le corps prend son développement normal ; de sorte qu'à la puberté, chez la nullipare et surtout chez la multipare, la ressemblance de l'utérus avec une petite calebasse renversée se caractérise de plus en plus.

Sa situation, sa direction, ses rapports changent aussi avec l'âge, à cause de la différence de développement qui existe, d'un âge à l'autre, non-seulement entre les diverses parties des organes génitaux, mais encore entre celles du bassin. L'excavation pelvienne, étant peu dé-

H L'eter» cl ses annexes chez le fotas, à la fin du «• moi», de grandeur naturelle. — A, vue extérieote «, a, ovaires relativement volumineux, presque aurst longs que les trompes.— o, 6, oviductes. c,e, ligaments ronds.— d9 matrice. — e, vagin.— /, oritice vagiual. — B, cavités : a, rameaux de r arbre de vie l'étendant jusqu'au fond de l'utérus. — 6, portion vagit aie de l'utérut. — c, vagin.

Il MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL*

ffeloppéc dans l'enfance» l'utérus, comme la vessie* dépasse k cet âge ptm qu'à l'âge adulte le détroit supérieur, s'incline généralement et même s'incurve en avant [fiy. 28, 32).

f J C Ht J>.AtX A

Fut. sa 0,

Mais c'est surtout dans l'antagonisme du corps et du col que résident des différences remarquables d'un Age à l'antre.

Chez V enfant le col est très-grand, le corps très-petit. Le col est à peu près cylindrique. Le mrps est triangulaire, plus aplati que chez l'adulte; son bor d supérieur est droit ou légèrement concave, vestige de la coalescence des cornes utérines ; son extrémité inférieure se continue sans démarcation tranchée avec le col* L'isthme est indiqué, à cet Age* moins par un rétrécissement que par un changement de direction entre le col et le corps; car il résulte des recherches de M. Roullard confirmées par mes propres observations souvent répétées, qu il existe alors» sinon toujours, du moins très-fréquemment, une antéflexion du corps sur le col (/ty. 32). Chez la fille pubère, et surtout chez l 'adulte, le corps a pris du déve*

(\i L'utérui et i^mntui, dm* leur* rapport* ivre lei organes voiiînt, k la lin du V moit un au commencement du G», de grandeur naturelle. — Vue eilerieure : I, venie unaaire et ouraqnr, artère* uixibi licalea. — S, uieru!. — 3, rectum. — i, ovaire reUti »rmetii trck-V'dumine u». presque tnHi long que la trompe. — îi. trumne île r'allope iloutla portion Ur^e &e distingue de ire» bonne heure.-» 0, ligament rond. Par tuile du «IcTaul <ie île *elu|ipeme ni du ba»ii» à ecl 4jre, cet organe**onl ■itue» au-dct*u« du détroit supérieur, au lieu d élie co ilcm<« <Uih leicavation petwienae.— C**itéa î l« tttaîe. — î» uleru», aurla face antérieure duquel oo voit le, troue de l'arbre de vie te prulou^er jusqu'au fond, ou ne peut ditùnguer rythme qui doit séparer la cavité du corn* de celle du col. — 3, orifice v*gunl de i'uterua. — 4, vagin dout Ira ude* «ont ûèy\ birn accu&éea. — 5, face |K>*lérieure de l'uleru*. — «, fret uni. — 7,ttakt. — I, trompe, — S, avtiiphyte pubienne. — 10, petite et grande lèvrei. — 11. onlice du Tahiti. — ii, août.

[**) L'tcroi au commencement «lu 7* nioia, ouvert, de grandeur naturelle ; a, fond à paroi mince. h, b, ouverture» det trompe. — (> arbre dc ue. — û\ col rcuitrip^uMe par J'cpaitaeur relative de tea pareil. — *, vagi».

Fig. » n

I (toc/y uéjt motsêur t'tttëws. Tik-k-s de iMris, 1153, n» 87.

loppement au point de l'emporter sur le col. Il devient légèrement bombé surtout en arrière, son bord supérieur est moins excavé, il est souvent droit, quelquefois même il commence à devenir convexe. Sa jonction avec le col est bien marquée par un isthme. Le col, au Heu de

rester cylindrique, a pris la forme d'un barillet rétréci dans le haut, effilé surtout dans le bas ; il est moins long. La flexion antérieure du corps sur le col diminue, d'après M. Gusco par l'effet de l'inégalité du développement qui, portant plus sur la face antérieure que sur la face postérieure, contribue à redresser l'organe. Pourtant un léger degré d'antéflexion, ou, pour mieux dire, d'antécourburc ou d'incurvation antérieure, persiste souvent, non-seulement chez la fille pubère, mais chez la femme qui cohabite, pourvu toutefois qu'elle n'ait pas conçu.

Chez la femme nullipare, les caractères de la virginité se conservent, sauf un peu d'augmentation de volume de la totalité de l'organe, provenant sans doute du développement que lui imprime l'exercice d'une nouvelle fonction. On peut admettre aussi quelque différence pour la portion vaginale du col : on la voit souvent perdre son léger degré de conicité habituel, et s'aplatir un peu. Je ne veux pas exagérer toutefois cette dernière différence, ou plutôt je tiens à distinguer les cas dans lesquels le coi est naturel, de ceux dans lesquels il est tout à fait conique. Dans ces derniers cas, le coït ne modifie en rien la conicité :

;*} Utérus i It naissance, de grandeur naturelle. — Vue extérieure : a, corps. — 6, col très-volumineux, devenu Bettemeat distinct du cor pi par la formation de l'isthme. — e, portion vaginale du col.— <f, <f, trompes utérines.— e, *, ligaments ronds. — Cavités : 6, cavité du corps où se voit encore l'arbre de vie et dont le fond a et les parois sont relativement minces. — c, col dont les parois sont très-épaisses. — 4, portion vaginale du col. — e> vagin.

Lté rus à sept ans, ouvert, de grandeur naturelle. — a, fond. — b, corps dont la cavité offre en core une trace du pli longitudinal interne résultant de la soudure des deu* utérus primitifs et prolongeant l'arbre de vie du col. — c, col encore plus long que le corps et à parois plus épaisses. — rft portion vaginale du col. — e, vagin.

» De i'anié flexion et de la rétro flexion de t utérus. Thèse de concours, p. 18, 21. Paris, 1853.

MALADIES CTÉIUNES EN GÉNÉRAL

celle-ci an contraire persiste, s'exagère josqu à un certain point, par l'habitude que prend le membre viril de passer au-dessous du col et d'augmenter la profondeur du sinus utéro- vaginal postérieur» et elle

gnenicnls que le loucher nous fournit sur les changements de volume et de l'orme du museau de tanche.

Chez la primipare unipareel encore plus chez la multipare, le corps remporte davantage sur le col; en môme temps qu'il augmente de volume, il change un peu de forme ; il devient convexe en tout sens, surii sut au niveau de son bord supérieur. Son redressement se complète, ou sa flexion sur le col s'exagère; mais alors cette flexion ne porte pas exclusivement l'organe en avant, elle peut l'incurver en arrière nu sur un côté, suivant la direction dans laquelle la cause productrice a 'agi sur un utérus dont la grossesse et la parlurition peuvent avoir diminué la consistance en même temps qu'augmenté le volume, line faut pourtant pas oublier, comme j aurai l'occasion d'y insister plus tard, qu'il peut se rencontrer me; me des rétroflexïons qui sont congénitales tout aussi bien que l'antéflcxinn.

i hez les vieilles femmes, l'atrophie s'empare de l'organe. Elle porte sur le corps plus encore que sur le col, et ramène, jusqu'à un errlaiu point, Ja proportion relative de ces deux parties à ce qu'elle était

t*J l'ierui de fotui à la nmititnce, tu de profil et liant *et râppoiti. prmr montrer principalement t'jolrfleiioo ou tblécourhort naturelle pendant let *iet faille tt tiihûline, d'après 4L Boullird et Hourjcery. — e», rorpi de l'utérin inllrrtu eu *ranl. — A, f.md du corps de l'uterut porté eu i*tut. — r, col de l'uterui relati«emeut Iret-volumineut. — d, ceupe du pentoinr* — e, mutcau de

rit;. 32 (•).

reste une des causes les plus manifestes do stérilité* Dans les cas on le col a la foi' me normale,, les pressions déterminées p ir le membre viril pendant le coït s'exercent sur cet organe lui-môme cl diminuent à la tourne la saillie convexe qu'il fait dans le vagin, de manière à l'aplatir légèrement et à marquer tin peu pins distinctement ses deux lèvres. Ces caractères sont à peu près ceux de V utérus rit fjineus de Rœdcrcr S sur lequel je reviendrai bientôt. Je parlerai aussi des différences que présente ht portion vaginale du col, en décrivant le vagin, et en signalant les rensei-

i Imnes ut en hutnum. Gtrttinguc, 1758,

chez la petite fille, ou du moins avant le moment de l'exercice le plus actif des fonctions reproductives. Je .dois faire observer, avec M. Cruveilhier que chez elles, l'effacement de la portion vaginale du col est aussi très-fréquent. Il est bien entendu que cette description est celle d'un typa» d'une moyenne, et non pas de tel ou tel cas particulier; il n'est pas rare» par exemple, de trouver, chez la vieille femme, une hypertrophie partielle, nne congestion passif*, ou telle autre altération organique à siège variable, masquant la réduction normale du volume de l'organe ou le retour du corps et du col aux proportions qui les caractérisent après la ménopause.

Conformation intérieure. — Les cavités de t utérus sont très-petites; mais elles diffèrent encore sensiblement par leurs dimensions et par leur forme chez l'enfant, chez la nulliparc et chez la multipare.

Elles forment, dans leur ensemble, une sorte de canal aplati d'avant en arrière, étranglé au niveau de l'isthme, et s'élargissant dans le corps de plus en plus à mesure qu'il approche du fond.

D'après M. Sappey *, leur longueur serait :

Chez la nnllipare, de 52M, dont 22 pour le corps, 25 pour le col, S pour l'isthme ; Chei la multipare, de o7"", dont 2S pour le corps, 24 pour le col, 5 pour l'isthme.

Je crois qu'on peut trouver ces longueurs un peu plus considérables, surtout pour le corps, chez la multipare, sans qu'il y ait maladie. Du reste, la différence des longueurs relatives du corps et du col, dont la seconde prédomine chez la nulliparc et la première chez la multipare, s accorde bien avec la différence de volume que présentent extérieurement les deux parties de l'utérus nullipare et de l'utérus multipare {fi g. 33, 34).

Les deux autres dimensions sont très-petites, surtout la distance qui sépare la face antérieure de la face postérieure. Aussi, une tige quelconque, introduite dans ces cavités pour les explorer, a-t-elle beaucoup de peine à se mouvoir dans un sens ou dans un autre. Cherche-t-on à y faire pénétrer une injection, le liquide ne tarde pas à sortir soit par l'orifice vaginal, soit par les orifices des trompes ; cette dernière condition constitue un vrai danger inhérent à cette petite opération, en apparence innocente.

Ces résultats sont pleinement confirmés par les recherches anatomiques exactes. M. Sappey a injecté par une des trompes du mercure dans des utérus dont l'autre trompe avait été liée et l'orifice vaginal exactement fermé. Les cavités étant bien remplies, la mesure du liquide, qu'on laissait alors couler, a donné pour mesure de la capacité des cavités, 0»c,02 à 0BC,03 chez les nullipares, 0"e,03 à 0*e,05 chez les

* Anat. descriptive, L il, p. 474. Paris, I8GC. 1 Ourr. cit., p. 664.

MALADIES LTÊK1NES EN GENERAL

multipares. Laisse-t-on libre l'ouverture de la trompe opposée à celle par laquelle l'injection est faite, on sTaperc.oU qu'il ne pénètre dans l'uté-

rus qu'une tr&É-peiiie quantité de mercure; à peine le métal a-t-îl envahi la cavité de cet organe, que le liquide s'engage dans la trompe libre et s'écoule au dehors»

La cavité du corps, existant à peine chez le fœtus, devient triangulaire chez la jeune iille et chez la femme nullipare. Les parois sont planes et appliquées Tu ne contre l'autre, à moins qu'un peu de m unis uc - interpose entre elles. Les bords sont convexes cl se regardent, tic telle façon, que la convergence de leur convexité vers le centre diminue d'autant la capacité de la cavité utérine. Aussi un cathéter, légèrement courbe, une fois introduit dans cette cavité, ne peut-il se porter facilement d'un côté à l'autre, ni surtout exécuter un mouvement de rotation sur lui-môme. Les angles supérieurs, très-aigus, présentent les dernières plicatures de la muqueuse des trompes, plicatures dont ladnssi ruent et l'engrène ment constituent le seul obstacle au passage d'un liquide de la ' mir du corps dans celle des trompes. L aride inférieur moins aigu répond à l'orifice utérin de la cavité du coL — Chez la femme qui | Été mère cl surtout chez la femme multipare, la cavité du corpi se dislingue par des caractères différente : capacité plus considérable, élûtgncmenl tics deux faces ou du moins possibilité de les éloigner Tune de l'autre et de faire mouvoir le cathéter enlre elles, angles supérieurs

,'i Moule dtp cavile» de L'uleru» d'une ftlle vierge de 17 «ni. — r, corn ri de l'uiérua, portion céraiine du eurpi. — c6t irgiiH-ui lufcnrur «lu curpi* — 4dt jnhme* — ad. ctA *»ec l'empreinte det pli» de l'arbre de »ie, et la dcpreini.» latérale de la colonne. — Tt trompes, léger retreciiiemcnl au puiol de jonc i ou «1c leur «vile avie celle rtu corp». U'aprc* Guyou.

tfnuke de» etvitei d'un utérus multipare, forme triangulaire de 11 civile du ÉOfp*. eL™r-inenie«t ei der<irEnilltiD dti en me» utérine», élargi» terne ut du «egment inférieur <Ju corp» qui te coofood itee elle . — aby iilhaie. — uc/, col avec double depreuiou. D'aprci Uuyou.

moins aigus ; forme triangulaire, mais bords très-rarement convexes, quelquefois rectilignes, souvent concaves, d'où augmentation notable de la cavité circonscrite par eux ; cette dernière disposition parait d'autant plus marquée que le nombre des grossesses a été plus considérable.

La cavité du col, déjà très-grande chez la petite fille, est fusiforme, aplatie d'avant en arrière, offrant par conséquent deux parois, deux bords et deux extrémités ou orifices.

Ses parois sont inégales, parcourues de haut en bas par une saillie verticale de laquelle partent des saillies secondaires obliques et ascendantes, disposition qui a reçu le nom Marbre de vie (fig. 33, 30, 39, 43). L'arbre postérieur ne devient apparent que quelques millimètres audessus de l'orifice inférieur, il augmente de volume et se dévie à gauche à mesure qu'il se rapproche de l'orifice supérieur. L'arbre antérieur est au contraire dévié à droite. De cette disposition, il résulte qu'an lieu de s'appliquer l'une sur l'autre, comme dans la cavité du corps, les deux parois du col s'emboîtent l'une dans l'autre, (Fautant

mieux qu'on les examine sur un point plus élevé. Ces espèces de pilastres sont comparables aux colonnes charnues du cœur. C'est à M. Guyon 1 que Ton doit la connaissance de leur emboîtement, et de plusieurs autres faits relatifs à l'étude des cavités utérines.

L'orifice interne, portion intermédiaire de M. Guyon, orifice utérin du col, est un vrai détroit de 0",003 de longueur, dans lequel les arbres de vie, dépouillés de leurs branches, s'emboîtent si bien que, vul'étroitesse de l'orifice, ils le remplissent entièrement, et s'opposent au cathétérisme. Cette résistance une fois vaincue, on pénètre facilement dans la cavité. La sensibilité de cet orifice, la disposition circulaire des faisceaux de muscles qui a fait admettre à ce niveau un véritable sphincter, s'ajoutent à Tétroitesse naturelle de l'ouverture et à l'emboîtement des colonnes gauche postérieure et droite antérieure pour augmenter les difficultés que l'on éprouve chez les vierges, ou par suite de certains

"i Coupes transversales pratiquées sur la moitié supérieure du col de la matrice, pour montrer l'emboitement réciproque de ses parois, notamment des deux saillies longitudinales qui sont en quelque sorte les troncs des arbres de vie, et par suite le mécanisme de l'occlusion de l'isthme ou de l'orifice cenieo-vtértn. D'après Guyon. — 1, utérus vierge de 16 ans — 2, utérus nullipare. — 3, utérus multipare t exceptionnellement deux saillies postérieures, une seule antérieure et médiane.

Fi;;. 35

1 Etude sur les cavités de l'utérus à l'état de vacuité. Thèses de Paris, 18&8.

Mi

états morbides, à passer avec le cathéter de la cavité du col flans celle du corps {fïg. 33, 39). D'autres fois au contraire, par l'effet même d'autres états morbides, rien de plus facile que de passer tout droit et avec des instruments d'un assez fort calibre à travers l'orifice cervico-utérin (fi g. 36), En moyenne, un cathéter de 0m,00â de diamètre peut

franchir cette ouverture, pourvu qu on prenne les précautions que je signalerai plus loin. Après la ménopause, l'orifice interne serresserre graduellement et finit par s'oblitérer chez quelques femmes il une manière définitive.

h* orifice externe ou vaginal est trèsvariable. Il est quelquefois arrondi et étroit, Gette étroitesse peut être plus ou moins marquée et atteindre le degré connu sons le nom d'alrésic, qui n'est autre chose que l'imperforation ou l'oblitération. Alors, habituellement, la rétention du mucus ou du sang menstruel augmente la riipjicité des ravi Lés, comme on peut le voir sur la figure eî-j ointe, empruntée i\ M. Cmyon. Souvint aussi, dans ce cas, la saillie de l'uténiç dans le vagin est conique, et le pertuis utérin, ou l'ouverture étroite dont j'ai parlé, peut se trouver au sommet de ce cône, ou

Fig. 36 r).

sur un de ses cotés, soit un peu en avant, soit un peu en anien . Le plus souvent, il â la forme d'une fente sur laquelle on aperçoit,

,*j Moule (In ciMtéid'un uîcrue nullipare, Appartenant à une femme de ii eni : il y «tait un nHreenircnrut 1res marque île l'ondée citerne du Sa forme e&t ta même que celle de l\neriu de le tïlle vierge f/ip. J3 * m»i» le, rurue* -ont plus large», t'ifcthme cemco*ulëhn e«t dilate, le legmcnl aupe rie«ir do c^rp» et le cattte du eol tout plu» développé». U'eprèi Guton.

("';, biflTerenret de la portion vagiuele du cid utérin dite rameau de t»ucbe, eue* Le nulUpire I, el chri 11 multipare î ,

chez le fœtus à terme ou chez la petite fille, le point de départ des troncs de l'arbre de vie» ce qui donne à cette fente une forme qui se rapproche de celle de l'orifice buccal (Guy on). Ces saillies s'effacent avec l'âge, de manière à réduire l'orifice à l'état d'une fente rectiligne dont les bords sont en contact chez la jeune fille et chez la nullipare. Cette dernière diffère de la première par le léger aplatissement du col, dont les lèvres semblent laisser l'orifice s'entr' ouvrir plus aisément. Chez la multipare, la fente est béante, irrégulière, mamelonnée par l'effet des cicatrices qui ont succédé aux déchirures causées par l'accouchement.

En résumé, entre l'utérus nullipare et l'utérus multipare, il existe des différences qui ne permettent pas de les confondre et dont la connaissance exacte peut seule nous conduire au diagnostic des altérations morbides. Ces différences se réduisent aux suivantes :

Extérieurement, l'utérus multipare a une situation moins fixe, une posi-

Hg. 38 (•).

tion moinsélevéc, une variabilité d'inclinaison ou d'incurvation plus marquée que l'utérus nullipare. Ses deux faces et son bord supérieur sont plus bombés. La portion vaginale du col est moins conique et moins allongée. L'orifice est une fente plus longue, à lèvres inégales et échancrées, se laissant entr'ouvrir et pénétrer par la phalange unguéale du doigt qui pratique le toucher. L'utérus est plus volumineux. Tous ses diamètres ont augmenté, surtout le longitudinal. L'accroissement de volume et particulièrement de longueur a porté sur le corps plus que sur le col. Les parois de l'organe ont acquis plus d'épaisseur.

{*) Différeaees de conformation extérieure de l'utérin ches la nullipare 1, et chez la multipare 3. D'après P. Dubois.

MALADIES L'TEIUNES EN GENÉIÏàL.

fntéri&têmnt, la cavité du corps s'est agrandie, elle a changé de ton ; 961 bords, au lîcu d'être convexes, sont devenus concaves. Les angles supérieurs ne sont plus iitfundibuli formes. L'abouchement ces trompes est plus large, La cavité du col est proportionnellement moins longue,

elle est un peu plus Large. Son orifice interne est plus ouvert et laisse pénétrer plus facilement un cathéter. L'axe des deux ravîtes est moins souvent incurvé en avant, et s il présente, comme îl n'est pas rare de le rencontrer, une OOUrbure antérieure, postérieure un latérale» à moins d adhérences ou de quelque autre état morbide, il se laisse redresser plus aisément par l'introduction de cet instrument explorateur.