CHAPITRE I Tumeurs fibreuses

Par le nom de tumeurs fibreuses, corps fibreux, fibroïdes, hystéromes, on désigne des tumeurs d'aspect fibreux, développées au sein du parenchyme de l'utérus et constituant une des maladies les plus fréquentes de cet organe.

Le nom de corps fibreux donné par M. Cruveilhier indique la nature, l'isolement et l'indépendance dê ces productions, en même temps que l'absence de pédiculisation qui les distingue des polypes. Les exprès- " sions de tumeurs fibreuses interstitielles sont souvent employées pour faire ressortir plus particulièrement le dernier de ces caractères. Les noms récents de fibroïdes vide fibromes désignent l'aspect fibreux sous lequel elles se présentent habituellement, et celui d! hystéromes (Broca)en rappelle la nature, qui n'est autre que celle de l'utérus lui-môme, leur développement paraissant dû, d'après mes observations, comme d'après celles de MM. Lebert et Robin, à l'hypertrophie de l'élément fibro-musculaire, celui de tous les éléments anatomiques qui caractérise le mieux le tissa utérin.

Ce sont des tumeurs arrondies, un peu irrégulières ou noueuses à la surface, formées de fibres ou de fibrilles d'un blanc mat, d'une consistance considérable, très-rapprochées les unes des autres, enroulées autour d'un centre fictif, fortement entre-croisées ou disposées autour de plusieurs centres particuliers, isolées enfin du tissu utérin par leur blancheur, leur consistance et l'absence de vaisseaux sanguins d'un certain calibre au milieu de leur masse.

Le volume des fibroïdes est très-variable suivant l'époque de leur évolution et l'arrêt que peut subir leur développement; on en rencontre depuis la grosseur d'une tète d'épingle ou d'un grain de Hé jusqu'à celle d'une tête d'adulte. On en a signalé du poids de 39 livres; j'ai vu une malade en porter un dont le poids ne devait pas être inférieur à 50 livres

1 Courty, Excursion chirurgicale en Angleterre, p. 58. Montpellier, J8G*.

11 en est de môme du nombre de ces tumeurs ; elles sont uniques ou multiples. Dans ce dernier cas il yen a habituellement de diverses grosseurs et il peut s'en rencontrer dans les annexes. Elles ne sont pas aussi souvent solitaires que le pense M. Cruveilhier; elles le sont même rarcment,à moins d'être très-grosses ou de former par leur rapprochement une agglomération bien distincte.

La forme en est ordinairement sphérique ; mais elle peut* être différente, quelquefois même bizarre, par exemple effilée, bilobée par suite de l'engagement de la tumeur dans le col, ou irrégulièrement bosselée lorsqu'un certain nombre de tumeurs voisines se trouvent confondues par le rapprochement. F'B- 192 1*>*

Les différences de siège des corps fibreux dans l'utérus, leurs connexions avec le tissu de cet organe, leur texture, leur développement, leur vie propre et leurs altérations pathologiques, intéressent davantage le praticien par les éléments que leur connaissance apporte au diagnostic et aux indications.

Le siège est relatif au tissu et à l'organe.

!• Relativement au tissu, les fibroïdes interstitiels peuvent se développer au centre, dans la partie moyenne de la paroi utérine, auquel cas ils restent longtemps sessiles ; ou vers la périphérie, vers les surfaces libres du tissu utérin, circonstance qui en favorise la pédiculisation.

Les fibroïiles de cette seconde classe ont été appelés sous-muqueux ou sous-péritonéaux, suivant qu'ils refoulent au-devant d'eux la muqueuse ou le péritoine ; mais ces expressions sont impropres, car le fait qu'elles semblent consacrer n'est pas exact : qu'ils soient coiffés de la muqueuse utérine ou du péritoine, les fibroïdes sont toujours recouverts par une couche mince de tissu utérin *. Ils peuvent devenir énormes, même les interstitiels, et acquérir ce volume considérable sans se pédiculiser, quoiqu'ils ne soient séparés delà cavité utérine que parunecouche mince du tissu propre de l'organe. L'utérus participe nécessairement à ce développement, comme s'il renfermait un produit de conception, ce qui

(*) Fib-.oîde interstitiel, — ad nat. d'après Farre.

1 Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. III, p. CG7. Paris, 1 CS.

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justifie jusqu'à un certain p'oint l'expression de grossesse fib euse *par laquelle on a désigné cet état. Pourtant la paroi qui renferme le fibroïde interstitiel peut ne pas ôtre hypertrophiée ou ne l'être que très-peu : c'est ce qui arrive lorsque ce corps n'est séparé de la séreuse ou de la muqueuse que par une couche très-mince de tissu utérin, notamment pour les fibroïdes sous-séreux et en particulier pour ceux qui sont placés au-dessus du fond de la matrice, circonstance qui en facilite le détachement, la chute dans le péritoine et peut en aggraver parfois le pronostic.

2° Relativement à l'organe, les fibroïdes interstitiels peuvent prendre naissance dans tous ses points; toutefois, ils naissent bien plus souvent dans le corps que dans le col, à peu près dans la proportion de 1 10 à 21. Ce dernier segment peut demeurer intact, tandis que le corps en est criblé et par suite détruit de manière à ressembler à un sac rempli de noix*. Dans les fibroïdes du corps, ceux de la paroi postérieure sont les plus fréquents, ceux de la paroi antérieure viennent ensuite, et ceux du fond en troisième ligne3. Les fibroïdes du col, quoique bien plus rares que ceux du corps, se développent comme ces derniers et sont encore assez communs : ils se pédiculisent habituellement vers la cavité cervicale, mais ils franchissent bien plus facilement que ceux du corps l'orifice utérin.

La texture des corps fibreux est très-dense : c'est une espèce de feutrage, de pelotonnement des fibrilles qui les composent; leur tissu blanc, mat ou nacré, est un des plus résistants que l'on connaisse. De la matière amorphe finement granulée, des éléments fibreux et fibro-plastiques, enfin des éléments musculaires ou des fibres-cellules musculaires lisses, plus volumineuses que dans l'utérus vide, mais moindres que dans l'état de gestation, formant environ le quart ou la moitié de la masse de la tumeur : telle est la composition de ce tissu4. Ce n'est donc pas par hypertrophie directe des fibres utérines propres que ces tumeurs se forment dans l'utérus, mais plutôt, vu leur indépendance bien avérée, par le développement interstitiel d'éléments semblables à ceux au milieu desquels se dépose leur blastème formateur, ou par la prolifération d'un groupe limité de fibres utérines, s'isolant de toutes les autres, comme se développent les adénoïdes dans les glandes, le pigment dans la choroïde, etc., 5.

1 F. G«yon. Des tumeurs fibreuses de Vulérus% p. 13. Paris, 18G0.

1 Pièce d'anatomie pathologique de M. Huguier, cité par Guyon, ouv. cité, p. 15.

1 Hoûel. Manuel d'anatomie pathologique, p. 59C.

* Vogel. Erlaûterungstafeln zùr pathologishen Histologie. Leipsik, 1843. — Oldhara. Guy's hospitat Reports, 1814. — Lebert, So tété de biologie, 1852, p. 08. Aua*. put h. gén , pl. 157, 32* liv., 1859. — Robin. Thèse de M. Ferrier, 1854; p. 41.

* C'est un exemple de la loi CChomologie ou d'analogie de formation. — Vogrl, Annt. path. gén., p. 100. Paris, 1 8 i 7 . — Courty, Substitutions organiques, p. 33. Paris, 1847, et Gazette méd. de Paris, 18 i 7.

Ces tumeurs ne sont pas vasculaires par elles-mêmes; rarement quelques vaisseaux se rencontrent à la partie centrale; elles semblent' recevoir tout le suc nourricier par la périphérie et seulement par des artères capillaires; les veines leur forment un réseau superficiel relativement beaucoup plus développé que celui qui est constitué par les anastomoses artérielles. Aussi n'obscrve-t-on guère, à la suite de leurs progrès ou des opérations qu'elles nécessitent, que des hémorrhagies en nappe ; toutefois ces hémorrhagics peuvent devenir assez fortes pour nécessiter l'intervention active du médecin.

A mesure que ces tumeurs se développent, au lieu de rester toujours interstitielles, cemme il arrive pour quelques-unes, elles tendent à se pédiculiser. Elles croissent comme toutes les autres tumeurs, et se portent comme elles du coté où elles éprouvent le moins de résistance, soit vers le péritoine, soit vers la muqueuse utérine. Il faut remarquer que ce défaut de résistance n'est pas lié toujours ni d'une^ manière absolue à la diflérence d'épaisseur de la couche de parenchyme utérin qui les sépare de la surface interne ou externe de l'organe, considération importante relativement à l'opération, comme nous le verrons plus loin.

Quelquefois elles atropliientlcs couches du parenchyme utérin qu'elles compriment par leur développement, ou du moins elles les soulèvent, s'en coiffent, en surmontent la résistance et, dès ce moment, se développent plus librement et par suite plus rapidement vers le péritoine ou vers la cavité utérine ; en un mot, elles se déplacent peu à peu, de manière à n'être plus interstitielles, mais à devenir sous-muqueuses ou souspéritonéalcs. L'élasticité et la contractilité des fibres voisines de l'utérus peuvent contribuer avec leur propre accroissement à déterminer ce déplacement. Cette dernière observation explique comment elles peuvent arriver à se dégager entièrement des fibres musculaires, à devenir tout à fait sous-muqueuses ou sous-périlonéales, à s'énucléer du tissu contractile de la matrice, à rester coiffées des membranes limitantes (séreuse ou muqueuse) qui les enveloppent, à les distendre par leur propre poids ou par leur développement, à ne plus tenir à l'utérus, dans lequel elles ont pris naissance, que par une portion plus étroite de leur enveloppe, en un mot, à se pédiculiser ou à se transformer en polypes, et même, dans des cas très-rares, à se détacher entièrement de l'organe où ces polypes se sont formés.

D'autres fois cette migration amène les fibroïdes développés versle fond de l'organe, à s'insinuer dans les interstices du tissu musculaire, au lieu de se porter vers une des surfaces interne ou externe, et à descendre peu à peu, en dédoublant la paroi qu'ils occupent, jusque dans l'épaisseur de l'une ou de l'autre lèvre du col ; ou bien ils peuvent croître en continuant à conserver le caractère de tumeur interstitielle ou du moins sessile. Ce fait concourt, avec quelques autres, à prouver que la

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pédiculisation des fibroïdes, lorsqu'elle s'opère, n'est pas due à la con- ^striction que le col exercerait sur eux après leur passage, mais simplement à leur énucléation de l'épaisseur même des parois de la matrice.

Les parois utérines ne restent pas indifférentes à la présence des fibroïdes : le plus souvent elles se contractent et s'hypertrophient, quelquefois elles s'atrophient. Le tissu utérin éprouve une hypertrophie musculaire et vasculaire lorsqu'il est envahi par des fibroïdes pendant * la période de la sexualité : cette hypertrophie est provoquée par la présence de ces corps étrangers, comme celle de la grossesse par la présence du produit de la conception; elle devient elle-même l'origine de contractions et de douleurs expulsives, en même temps que d'hémorrhagies plus ou moins abondantes; ce dernier accident peut être trèsdangereux, lorsque de vastes sinus se sont formés autour du corps fibreux, comme pendant la grossesse autour du placenta *. Au contraire, l'utérus éprouve souvent une véritable atrophie, lorsque les fibroïdes s'y développent après la ménopause. Les corps fibreux sous-péritonéaux n'exercent pas toujours une influence aussi marquée que les fibroïdes interstitiels ou que les fibroïdes sous-muqueux sur l'organe dans lequel ils ont pris naissance. L'hypertrophie de l'utérus entraine à sa suite quelques autres modifications dans cet organe, notamment l'agrandissement de la cavité du corps et l'élargissement ou l'élongation de celle du col, à moins qu'en descendant, le fibroïde n'efface plus ou moins cette dernière.

La vie propre des fibroïdes est essentiellement parasitaire; qu'ils se soient formés aux dépens d'un blastème primitivement amorphe ou par la prolifération d'un petit groupe d'éléments textulaires de l'utérus, ils n'en sont pas moins, dès les premiers moments et jusqu'à la fin de leur développement, isolés du tissu dans les interstices duquel ils ont pris naissance. L'indépendance anatomique dans laquelle ils se trouvent à l'égard des fibres utérines, la faible vascnlarité dont ils jouissent, la capillarité des vaisseaux par lesquels leur périphérie communique avec le reste de la matrice, tout concourt à démontrer leur indépendance physiologique. Il est aisé de s'assurer que, sauf quelques adhérences établies anormalement, ils n'ont aucune continuité avec le tissu de la matrice, mais qu'ils en sont isolés par une cellulosilé lâche, comme par un kyste, quelquefois par des bourses séreuses accidentelles *. Quelquefois même la nutrition des fibroïdes se fait par simple imbibition; il est probable qu'il en est ainsi lorsqu'ils paraissent contenus dans une enveloppe ou une sorte de poche qui les isole de tous les côtés ; il ne saurait en être autrement lorsqu'ils sont entièrement libres dans l'abdomen, sans éprouver pour cela d'altération et même sans cesser de croître, ce

* Cruveilhier, Anat. path., 13e liv.,pl. G, fig. 2.

1 Verneuil, Feoerly ; bulielin de la Société anatomique, XXXIX, 3IC.

qui se comprend en raison de l'abri du contact de l'air et de leur vie obscure.

L'accroissement des fibroïdesest illimité; il est très-variable, suivant que le développement en est rapide, lent, stationnaire ou môme rétrograde.

Parmi les altérations qui peuvent les atteindre, une des plus désirables et malheureusement des plus rares est l'atrophie qui résulte de la tendance à révolution rétrograde que je viens de signaler. Cette atrophie amène habituellement une condensation et une espèce de dessiccation des éléments de la tumeur. La densité de la tumeur augmente bien plus lorsque les fibres qui la composent s'incrustent de matière calcaire et que le fibroïde subit une pétrification. Cette pétrification, à laquelle on a aussi donné le nom d'ossification, peut se faire de deux manières, ou par un simple encroûtement périphérique formant au fibrome une sorte de coque, ou par une infiltration calcaire générale, par la formation deGoncrétions multiples dans l'intérieur de la tumeur1, et lapétrifi- • cation de la totalité du corps fibreux. On voit l'utérus contenir quelquefois de pareilles pierres d'un volume considérable et d'un poids énorme. J'ai sous les yeux une de ces pétrifications du poids de dix kilogrammes. Àrnott* en cite une autre du poids de cinq livres, qui causa la mort, chez une vieille femme, en déchirant l'intestin dans une chute. M. Cruveilhier regarde la pétrification des corps fibreux comme une sorte d'atrophie, opinion qui paraît justifiée par cette remarque antérieure de Louis3, que les transformations calcaires des fibroïdes ont lieu surtout après la ménopause.

Les fibroïdes peuvent être atteints par d'autres altérations d'un caractère tout autre, c'est-à-dire de ramollissement, de liquéfaction, de suppuration. Tantôt ils se colorent en rouge, paraissent s'enflammer en totalité, se ramollissent, s'œdématient, deviennent fluctuants, donnent naissance à une collection de sérosité, de sang ou de pus, fort difficile à diagnostiquer, menacent de se terminer par une rupture péritonéale dangereuse, ou peuvent se dégager vers la cavité utérine par suite d'une sorte de macération au milieu des liquides sanguinolents qui les baignent. Tantôt ils ne sont atteints que partiellement par l'inflammation, le ramollissement, la suppuration, la gangrène, soit à la surface, soit au centre, où se creuse alors une cavité comparée parM. Cruveilhier* à une géode. Lorsqu'ils sont agrégés, on voit parfois se développer, dans le tissu interposé aux fibroïdes, des kystes uniques ou multiples, pouvant acquérir un grand volume, devenir le siège d'hémorrhagic

> Michel Mo ru s compta 32 noyaux calcaires dans une tumeur fibreuse. Louis, R. Lee, M. Velpeau, ont cité aussi des exemples remarquables de la même altération (Trujnet, Thèse sur les tumeurs de P utérus, p. 70. Paris, 1851).

* Medic. chirurgie, transactions, XXIII, 1840.

1 Concrétions calculeuses de la matrice. — Acad. de chir. , V, 1 .

* Anat. faM.,liv. 13, pl. C.

ou de suppuration, et môme être pris pour des kystes de l'ovaire.

La dégénérescence cancéreuse n'a pas été observée dans les fibroïdes, pas plus qu'aucune autre. Il y a môme rarement coïncidence de fibroïde et de cancer.

Diagnostic. — 11 y a des signes communs à tous les corps fibreux, des signes propres aux fibroïdes interstitiels, sous-muqueux et sous-péritonéaux, enfin des signes différentiels des fibroïdes et des autres maladies utérines.

1. Signes cotnmuns aux corps fibreux. — Signes subjectifs. D'ordinaire, ils se manifestent graduellement, avec lenteur; mais, exceptionnellement, ils peuvent apparaître d'une manière brusque. Dans quelques cas rares, les fibroïdes peuvent se développer et môme acquérir un volume énorme, sans laisser soupçonner qu'ils existent : c'est lorsqu'ils se forment lentement, qu'ils se dégagent ou s'énucléent de bonne heure du tissu utérin, pour se porter dans la cavité péritonéale et continuer à s'y développer, lorsque la cavité abdominale est très-vaste, ou que la femme est forte et douée d'une grande tolérance, ou qu'elle est âgée et a dépassé depuis longtemps l'époque de la ménopause. Le plus souvent, après un temps suffisant pour que le fibroïde ait acquis un certain volume, des accidents se développent lentement ou brusquement. Chez les femmes âgées, ils se réduisent souvent à de la pesanteur hypogastrique, à de la difficulté dans la miction ou l'évacuation des matières fécales; chez les femmes jeunes, ou du moins dans la période de la sexualité, les symptômes utérins se manifestent d'abord.

Le début pour la malade, c'est une métrorrhagie, quelquefois non précédée de douleurs locales ni de fatigues antérieures.

La perle de sang coïncide le plus souvent, au moins d'abord, avec l'époque menstruelle, c'est une menorrhagie; d'autres fois ou plus tard, il survient de la métrorrhagie. L'excès delà menstruation et les pertes de saug dans la période intercalaire sont, au moins dans la moitié des cas, les premiers symptômes qui trahissent la présence des fibromes. Chez les femmes qui ont déjà cessé d'être réglées, l'hémonhagie est aussi le plus souvent le premier symptôme ; elle calma parfois les douleurs lombaires très-vives dont souffraient les malades et leur inspire une fausse sécurité, en leur donnant le change sur la vraie cause de celte perte de sang. L'hémorrhagie tient à la fluxion que l'accroissement du fibrome entretient dans la matrice et à l'altération de la muqueuse utérine par la présence de cette lésion organique. Elle augmente lorsque le corps fibreux, au lieu de rester interstitiel, est devenu pédiculé, et elle domine comme symptôme l'histoire des polypes plus encore que celle des fibroïdes.

Des douleurs hypogastriques expulsivcs accompagnent les règles. Elles s'irradient quelquefois dans les fesses, les cuisses, les hanches.

et surtout le long du nerf sciatïque. Il s'y joint des douleurs mécaniques profondes, de plénitude pelvienne, de pesanteur, de pression douloureuse star le sacrum, de tiraillement dans les aines, dans les lombes.

Parfois de bonne heure, parfois beaucoup plus tard, il survient une leucorrhée, écoulement tantôt muqueux, glaireux, transparentou opaque, tantôt sanguinolent ou purulent, dont la viscosité indique toujours sa provenance de la cavité utérine. Cet écoulement glaireux est très-abondant chez quelques malades.

La dysurie, le ténesme vésical ou la rétention complète d'urine, produits par la pression, l'élévation ou le tiraillement de la vessie par l'utérus, surviennent quelquefois au début, ou lorsque les Gbroïdes se portent à la périphérie. Ils sont très-fréquents puisque M. West les a observés chez 21 malades sur 40. Ils peuvent môme, d'après M. Hervez de Chégoin, être les premiers symptômes. Souvent on les observe avant la constipation. On peut dire aussi que les difficultés de la défécation, surtout à un degré très-prononcé, sont plus rares que les troubles de la miction. La constipation peut même ne passe présenter : cela tient-il à l'anléversion naturelle de l'utérus, ou bien, comme le pensait Clarke1, à ce que la tumeur ne correspond pas par sa forme au contour du bassin et, empêchée par son volume de s'engager dans l'excavation, repose à la fois sur le pubis et sur le promontoire, sans comprimer le rectum ni TS iliaque qui est à gauche? Toutefois la constipation peut devenir complète, au point d'empêcher entièrement le cours naturel des matières et de déterminer les symptômes de l'étranglement. C'est ce qui peut arriver surtout lorsque le flbroïde est devenu pierreux. M. Nélaton*, dans un cas de constipation absolue, avec un tel aplatissement du rectum qu'aucune sonde ne pouvait franchir l'obstacle, pratiqua l'opération de l'anus artificiel, seul moyen de prolonger les jours de la malade, qui mourut le huitième jour.

Les altérations des organes voisins peuvent s'étendre bien plus loin : on a signalé des déplacements étranges et inattendus, par exemple le rectum refoulé à droite, la vessie d'un côté ou de l'autre ou de bas en haut jusqu'à l'ombilic ; on a constaté l'usure et la perforation de la vessie et du rectum : M. Loir3 a vu une tumeur fibreuse de îa grosseur du poing perforer l'utérus, la ligne blanche, et sortir, sous la forme d'une masse noirâtre et fongueuse, à travers la peau gangrenée de l'hypo- •gastre.

Quelquefois, surtout pour les tumeurs interstitielles, la présence des fibroïdes provoque l'apparition des mêmes phénomènes sympathiques que la grossesse. Plus tard, la santé générale s'altère profondément, comme dans toutes les maladies utérines hémorrhagiparcs.Outrc la dyspepsie, l'amaigrissement et les troubles nerveux variables, il y a de la

' * Observ. on DUcases of females, I, 279. Londres, 1821.

• Guyon, ouv. cit., p. 4i).

* Mém, de la Soc. de chirurg. de Paris. 1851.

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céphalalgie, des vertiges, des palpitations fréquentes et de l'oppression au moindre exercice, de la pâleur et une teinte jaune-paille tenant à la fois de la chloro-anémie et du faciès utérin. •

Signes objectifs. Le spéculum n'est d'aucun secours dans le diagnostic des fibroïdes. En supposant que l'œil distingue profondément, entre les lèvres amincies et écartées de l'orifice utérin, une surface arrondie, grenue, rouge foncée, saignant facilement, on n'en pourra rien conclure de positif sur la nature de cette tumeur. La palpation est plus utile et permet de présumer l'existence de ces altérations organiques, surtout lorsqu'elles sont très-développées, multiples, ou proéminentes vers le péritoine, qu'elles donnent à l'utérus une forme bosselée, ou se perçoivent nettement autour de cet organe. Mais le toucher vaginal est infiniment supérieur aux deux précédents moyens d'exploration : associé à la palpation, au toucher rectal, au cathétérisme utérin, qui servent de moyens auxiliaires ou complémentaires, il peut seul conduire avec certitude au diagnostic. Outre que l'association du toucher et de la palpation au cathétérisme permet d'apprécier la différence d'épaisseur relative entre les deux parois de l'utérus, la mobilité du cathéter et la direction dans laquelle il est entraîné contrairement à la situation naturelle ou apparente de l'organe, dénotent l'agrandissement et surtout la déformation de la cavité de la matrice.

Il faut pratiquer le toucher plusieurs fois, à diverses époques, surtout pendant la menstruation et pendant les métrorrhagies, si l'on veut trouver le col entr'ouvert ; car les corps fibreux et les polypes, d'après l'observation très-juste de Dupuy tren *, se présentent à l'orifice dans ces moments et rentrent ensuite dans la cavité utérine. Pour faciliter le toucher, on peut aussi, à l'exemple de M. Simpson, dilater le col avec de l'éponge préparée : seulement, en cas d'hémorrhagie, il faut se tenir prêt à agir, soit à tamponner et à donner du seigle ergoté s'il s'agit d'un fîbroïde interstitiel, soit à opérer l'extraction si le fibrome est pédiculé.

Le toucher et les autres moyens d'exploration font reconnaître constamment l'hypertrophie musculaire et vasculaire de l'utérus, en même temps qu'une inégalité dans la configuration de cet organe et une ou plusieurs tumeurs dans l'épaisseur de ses parois. Les fibromes interstitiels de la paroi postérieure, ceux des angles, ceux qui se développent d'une manière régulière sans se pédiculiser dans la cavité utérine, échappent facilement à l'exploration et à une détermination précise jusqu'à ce qu'ils parviennent à se dégager progressivement, àôtre énucléés naturellement et à donner des signes positifs de leur présence. Toutefois ladéformation du corps de l'utérus, coïncidant avecl'hypertrophie de cet organe, avec une altération de sa position et desa direction, surtout avec l'abaissement, la flexion, le refoulement, plus tard avec l'élévation , l'aug-

1 Ouvr. cite, p. 334.

mentation de poids de la matrice, la difficulté qu'on éprouve à imprimer à l'organe des mouvements de bascule en divers sens, la sensation de nodosités, de bosselures sur la partie renflée, tous ces symptômes réunis inspirent des présomptions et deviennent presque des signes de certitude de la présence des fibromes.

Lorsqu'un fibroïde peut lutter par le volume et le poids contre les moyens naturels de fixité de la matrice, il force cet organe à s'incliner du côté qu'il occupe, plus souvent en latéroversion qu'en antéversion et surtout qu'en rétroversion. Devient-il plus considérable et occupet-il plus de place, l'influence du volume l'emporte sur celle du poids : au lieu d'incliner l'utérus de son côté, il le repousse du côté opposé, en prenant point d'appui sur quelque partie de l'excavation pelvienne, le sacrum, la surface cotyloïdienne ou la marge de l'os coxal. Devient-il assez volumineux pour ne pouvoir plus tenir dans l'excavation, il est obligé de monter dans la cavité abdominale et entraîne l'utérus dans le même sens, ce qui produit nécessairement le contraire de l'abaissement qui avait signalé la présence du fibrome au début, c'est-à-dire l'élévation de la matrice au-dessus de l'excavation pelvienne.

II. Signes distinetifs des fibroîdes interstitiels, sous-muqueiix et souspéritonéaux. — Fibroîdes interstitiels. — Lorsque l'évolution des fibroîdes est très-lente, ils ne tendent pas à se dégager delà paroi utérine, les malades souffrent longtemps avec des alternatives de diminution et de recrudescence dans les douleurs, les bémorrhagics et les autres symptômes. QMquefois les accidents s'éteignent ou diminuent après la ménopause, au point de devenir tolérables. D'autres fois ils vont toujours croissant et jettent les malades dans le plus grand épuisement. Les tumeurs interstitielles présentent d'ailleurs des symptômes différents, suivant qu'elles siègent au fond de l'utérus et en élargissent transversalement les dimensions, ou qu'elles en occupent les parois et en augmentent longitudinalement la cavité. Celles du fond peuvent amener le renversement de l'utérus d'une manière complète, en rendant bien difficile la détermination précise de la limite entre la tumeur et l'utérus; quelquefois le fond de la matrice reste épais, tandis que la couche, qui revêt le fibrome du côté de la cavité utérine, est amincie au point de rendre possible une énucléation spontanée, comme celle dont M.Barth 1 et plusieurs auire§ médecins ont cité des exemples ; d'autres fois le fond de l'organe est assez également dédoublé pour que la cavité utérine soit conservée et puisse devenir, comme dans le cas cité par M. Cruveilhicr2, le siège d'une grossesse. Celles des parois sont moins favorables à l'accomplissement des fonctions utérines ; elles peuvent se prolonger dans le col et être opérables, effacer plus ou moins la cavité du corps en adossant l'une à l'autre, dans toute leur étendue, les muqueuses de ces deux

i Bulletin de la Société anatomv/ue, 1850, p. 8?. » Analomie pathologique, IIe liv, p. 45.