MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

parois; ces muqueuses mômes peuvent s'enflammer, s'ulcérer et adhérer l'une à l'autre par plusieurs points1.

Fibroïdes sous-muqueux. — Lorsqu'ils sont très-volumineux, ils peuvent adhérer à l'utérus par une base large et se trouver dans l'impossibilité de se pédiculiser, ou bien ne descendre dans la cavité utérine et n'en franchir l'oriOce qu'en entraînant après eux, comme je viens de le * dire, le fond même de la matrice. Mais le plus souvent, avant de se montrer à l'orifice, ils sont tellement dégagés de la paroi utérine, qu'ils n'y adhèrent plus que par un pédicule large ou étroit, court ou long, se présentant quelquefois sous la forme d'un cordon d'une résistance variable, très-distinct de la tumeur, semblant tenir cette dernière supendue à la matrice et pouvant môme se rompre spontanément. Le toucher constate dans le vagin, entre les lèvres de l'orifice ou dans la cavité utérine, un corps arrondi, d'un volume variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing, à surface unie ou chagrinée, très-consistant, dur, lourd, souvent insensible au toucher, au pincement, à la section à la brûlure, tenant à l'organe par un pédicule dont on suit le trajet delà tumeur à l'utérus, ou largement implanté sur une des parois de la matrice. Y a-t-il une large base ou un pédicule ? C'est là une des questions les plus importantes à résoudre au point de vue des indications thérapeutiques. Outre l'impossibilité qu'il y a à atteindre avec le doigt ou l'extrémité d'un cathéter le pédicule des fibroïdes sous-muqueux à large base, la vivacité des douleurs expulsives, la lenteur de la dilatation du col, aideront à décider cette question. A l'exemple de M. Scanzoni, on peut aussi saisir avec des pinces de Museux la partie de la tumeur qui se présente à l'orifice, et chercher à lui imprimer des mouvements de rotation qui ne seront faciles ou môme possibles que s'il existe un pédicule suffisamment étroit. Au besoin, on peut abaisser la tumeur, même jusque dans le vagin, et l'utérus en même temps, pour faciliter l'exploration et le diagnostic. La migration des fibroïdes sous-muqueux provoque dans l'utérus des changements également caractéristiques. Elle excite dans la membrane muqueuse une irritation qui y détermine du ramollissement, une vive injection, des hémorrhagies, de l'œdème, une sécrétion muco-sanguinolente ou muco-purulcnte ; la cavité utérine est augmentée dans son diamètre vertical, tandis que les deux faces opposées se mettent plus ou moins en contact l'une avec l'autre; à la fin le col se ramollit, se raccourcit, se réduit à un simple anneau ou bourrelet, comme dans les derniers temps de la grossesse, l'orifice s'élargit pour se laisser franchir par le fibroïde qui est en voie d'évolution dans la filière utéro-vaginale.

Fibroïdes sous-périlonéaux. — Au lieu d'oflrir les caractères de tumeurs utérines comme les deux précédents, ils présentent, par le siège et les sym-

* Chassaignac, Bulletin de la Société anatomique, L XVIII, p. 10.

ptômes, ceux de tumeurs abdominales. Les symptômes varient suivant le point de l'utérus où ils ont pris naissance, le lieu de l'abdomen où ils se portent, le volume qu'ils acquièrent, les transformations qu'ils subissent. Aces divers points de vue ils peuvent causer des erreurs de diagnostic et de véritables périls. L'origine des fibromes sous-péritonéaux est près du péritoine ou tout à fait au dessous de cette membrane. Ces tumeurs restent accolées à l'utérus et,si elles prennent un grand développement, la matrice parait n'en être qu'un simple appendice (voy. fig. 193) ; elles font une saillie plus ou moins considérable vers le bassin ou l'abdomen, se dégageant rarement d'une manière complète du tissu utérin, môme pour les plus volumineuxses.

Quelques-unes pourtant finissent par ne plus tenir à la matrice que par un long et étroit pédicule: Martin-le-Jeune 1 en a observé une du poids de6 livres (2kl,,937), tenant à l'utérus par un pédicule de 2 pouces (0",054) de longueur et de i pouce (0",027) de diamètre; -IL Gaubric 3 a trouvé dans la fosse iliaque droite une tumeur remontant jusqu'à la vésicule biliaire et se détachant de la partie droite du col de l'utérus par un pédicule mince; M. Cruveilhier3 a vu un Ûbroïde de 5 kilogrammes tenant à l'angle supérieur droit de l'utérus par un long ' pédicule du diamètre d'une plume à écrire. Enfin les fibroïdes peuvent se détacher spontanément de l'utérus et continuer à vivre soit complètement libres dans l'abdomen, soit fixés par des adhérences accidentelles; il y a eu nécessairement dans ces cas rupture du pédicule. Souvent ils* ne donnent lieu à aucun symptôme et n'altèrent pas môme la régularité de la menstruation. Bayle4 a rapporté un exemple remarquable de cette innocuité. Mais souvent aussi ils s'accompagnent, comme les fibromes interstitiels ou sous-muqueux, d'hémorrhagies considérables. Je n'ai jamais observé qu'ils devinssent, comme ledit Aran, l'occasion de véritables aménorrhées. Du reste la plupart des accidents auxquels ils donnent lieu, se produisent dans l'abdomen plutôt que dans l'utérus. Au lieu de naître de la partie inférieure ou de la face posté-

(•) Utérus entouré et surmonté de fibroïdes souE-péritonéaux pédiculhés, — ad nnt., d'après Faire.

» Mémoires de médecine et de chirurgie pratique , p. 271. Lyo:), 1835. « Bulletin de la Société anatomigue, 1841, p. 235. * Anatomie pathologique, t. III, p. 607. 4 Ouvr. cit., p. 77.

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rieurc delà matrice comme les fibroïdes sous-muqueux, ils proviennent plus souvent de la partie supérieure du corps et du fond de l'organe. Pourtant ils peuvent prendre naissance à la face postérieure du col (j'en ai vu un exemple), et causer des accidents de voisinage dans l'excavation pelvienne. Étant les plus considérables des fibroïdes, ils ne descendent pas seulement dans le bassin, mais ils remontent, comme je l'ai dit plus hauf, vers l'abdomen, imprimant à l'utérus des déformations remarquables, comme M. Cruveilbier en montre un exemple, ou contrastant tellement par leur volume avec les faibles dimensions de l'utérus, qu'au premier abord on a peine à croire qu'ils puissent en provenir. On comprend que dans la cavité abdominale leur seule présence puisse développer, quoique rarement, une ascite1; provoquer des phénomènes d'étranglement intestinal par la pression môme de la tumeur sur l'intestin3, ou môme une déchirure de l'intestin à la suite d une chute sur le ventre dans le cas d'une tumeur osseuse3; enfin amener, par l'effet de leur volume, une compression générale, une gêne de la respiration et de la circulation, et de véritables phénomènes d'asphyxie*.

Les fibroïdes sous-péritonéaux sont d'abord ceux qu'on reconnaît le plus aisément par la palpation, par le toucher et surtout par la' combinaison de ces deux modes d'exploration. Il n'y a d'incertitude sérieuse que pour ceux qui naissent de la partie supérieure de la paroi postérieure de l'utérus et qui n'ont pas acquis un volume considérable. Il ne faut pas les confondre avec des inflexions utérines ou des tumeurs péri-utérines (le cathétérisme utérin et le toucher vaginal et rectal éclairent le diagnostic), ou avec des tumeurs dures, pelviennes ou abdominales, telles que des kystes et des tumeurs solides des ovaires (la santé générale est altérée dans ces derniers cas bien plus que dans les cas de tumeurs sous-péritonéales).

III. Diagnostic différentiel. —11 est important de distinguer les tumeurs fibreuses ainsi 'que les états de l'utérus qu'elles amènent, des autres maladies de la matrice et de ses annexes.

La grossesse en est distinguée par l'absence d'hémorrhagies. Mais il y a des grossesses anormales, chez des femmes âgées, avec héraorrhagics ou continuation de l'écoulement menstruel, d'où l'erreur commise

1 M\ Cruveilhier en cite deux exemples ; ouvr. cité, p. C9I. —Trousseau, Gazette de* Hôpitaux, 1861, p. 352.

* C'est le seul mode d'étranglement par les fibromes que Ton connaisse. On en peut citer trois exemples: un de M. Nélaton, un de M. Dueliaussoy, cites par Guyon, ouvr. cité, p. 77, et un autre de Holdouse : Aplatissement du rectum, anus lombaire, mort le dixième jour (Transact. of Path. Soci. of London, t. III, p. 371).

8 Arnott : Med. chir. trans.t t. XXllï, année 1840.

* Cruveilhier : Deux tumeurs chez la même femme : une de 5 kilogr. à long pédicule grêle, logée dans l'hypocondre droit; l'autre de 10 kilogr. 550 gram. remplissant le bassin et l'abdomen. Ouvr. cit., p. CCS.

par Bayle 1 dans un cas de ce genre. Pour l'éviter, il faut suivre la malade de près, répéter les examens à des intervalles rapprochés et réguliers, chercher à produire le ballottement dès le quatrième mois, déterminer l'absence de bosselures, constater la rougeur vineuse, le ramollissement du col, la sensation œdémateuse que présente quelquefois la paroi postérieure de l'utérus gravide; il faut se rappeler surtout que les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus, constatés dans le courant du cinquième mois, sont des signes de certitude en faveur de la grossesse. Mais il peut y avoir coïncidence de fibroïde et de grossesse, et môme l'existence d'une tumeur fibreuse peut n'apporter aucun obstacle à la conception, sans permettre une grossesse utérine; il peut y avoir alors une grossesse tubaire, comme M. Stoltz a en a vu un exemple. Une grossesse extra-utérine existant seule peut être prise aussi pour une tumeur fibreuse3. Enfin, comme signe distinctif, on peut noter, dans les cas de fibroïdes, les douleurs expulsives, qui se manifestent souvent et qui devraient provoquer l'avortement si l'utérus contenait un produit de conception au lieu d'un corps fibreux.

L'abaissement de l'utérus renverse en même temps les parois du vagin, ce qui n'arrive pas lorsqu'un corps fibreux pédiculé traverse le col. La confusion est plus facile si le corps fibreux offre une cavité et même une fente transversale imitant le col, par laquelle le doigt y pénètre. C'est dans ces cas qu'en enlevant le fibroïde, on a cru enlever la matrice. Levret, Richerand, Cloquct, MM. Boscredon, Velpeau, Marée, Dolbeau*, ont cité des cas de ce genre. Le nœud du problème, c'est de constater l'utérus par la détermination du col, du cul-de-sac vaginal, des rapports du corps, de la direction de l'urètre, du déplacement de la vessie; Levret, Malgaigne, y ont insisté. On distingue de la môme manière l'allongement hypertrophique du col (Huguier).

Le renversement de l'utérus peut être pris encore plus aisément pour un fibroïde. L'erreur a été commise par W. Hunier, par Denman, et suivie de mort 5; d'autres fois les malades ont survécu à la méprise*. Dans ces faits, d'ailleurs assez nombreux, tantôt le renversement simple a été pris pour un corps fibreux, tantôt le corps fibreux, existant réellement, a été diagnostiqué, mais on n'a pas reconnu qu'il était compliqué de renversement. La méprise est facile. En efTet, sauf le cas de renversement complet, avec déplissement du col et invagination vaginale commençante, ce qui est très-rare, le toucher et l'examen au spéculum font également reconnaître dans le renversement comme dans

* Ou?r. cité, p. 80.

* Cité par Aran, ouv. cit., p. 850.

* Jobert ;de Lamballe), Gaz. des Hô{rit.9 5 juillet 1845.

* Guyon, ouvr. cité, p. 80.

* Robert Lee, Med. chirurg. Trans., XX, 144.

* American Journal of médical sciences; avril, 1849. — Bloxam, Gaz, méJ. de Paris, 1837, p. 122.

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le corps fibreux descendant à travers la filière uléro-vaginalc, une tumeur arrondie venant manifestement de la matrice et étreinte par le col utérin (Malgaigne). Pour les distinguer l'un de l'autre, il faut se rappeler deux faits principaux : 1° dans le renversement, au-dessus de l'anneau qui embrasse la tumeur, existe une rigole ou un sinus fermé dans tout le pourtour, un cul-de-sac d'une profondeur médiocre, et ne pouvant se prolonger nulle part dans une cavité utérine qui n'existe plus; la continuité directe entre la tumeur et le col de l'utérus est reconnue en contournant le pédicule avec le doigt ou avec le cathéter utérin ; 2° le fond de l'utérus n'occupe plus dans le bassin la place où on le rencontre habituellement; par le cathétérisme vésical et le toucher rectal, ou à l'aide d'une sonde d'homme portée dans la vessie, dont on dirige le bec vers l'infundibulum utérin (Malgaigne), on constate cette disposition caractéristique du renversement, au moins dans la plupart des cas. — La profondeur du sinus entre le col utérin et le pédicule, et la présence du fond de l'utérus à sa place, indiquent l'existence d'un corps fibreux pédiculé. La profondeur du sinus et l'absence du fond de l'utérus à sa place indiquent la coexistence d'un fibroïde pédiculé et d'un renversement de la matrice : ce dernier cas est fréquent.

Le cancer peut être pris pour un fibroïde et réciproquement, notamment lorsque, par suite de la gangrène de plusieurs tumeurs fibreuses, il sort de l'utérus un écoulement abondant, sanieux et fétide. Mais l'odeur de l'écoulement qui accompagne la présence et môme le ramollissement du fibroïilc dans la cavité utérine, diffère de celle qui caractérise le cancer : la première est acide, elle est le résultat d'une fermentation, d'un échauffement; celle du cancer est non-seulement fétide, mai* fade, putride, c'est une odeur de corruption. Les symptômes généraux différent aussi les uns des autres : ils sont très-graves, caractérisés par la cachexie, la fièvre hectique, la rapidité relative de la marche dans le cancer; ils sont presque bornés à l'appauvrissement du sang et h l'anémie dans le cas de fibroïde. Le cancer profond du col, dur, bosselé, donnerait peut-être le change plus aisément que celui du corps ; mais il s'ulcère, envahit les parties voisines, s'étend aux parois vaginales, est trèssaignant, au lieu que les tumeurs fibreuses conservent leur consistance ordinaire ou du moins leur siège primitif.

autres maladies utérines sont plus aisées à distinguer des libroïdes Précédentes. L'allongement hypertrophique en diffère par la e la forme et l'élongation cervicale; les kystes de l'utérus 'm, le ramollissement ou les cavités dont ils se creusent1; 1 la direction qu'on doit imprimer au cathéter, pour cen arrière et en bas dans la cavité utérine; l'enbriorilé de volume et de poids, un déplacement

Ifafoler, compléter par une ponction exploratrice le MM dur et un polype utéro-folliculaire, à ca\ ite dit-

moins considérable, une tuméfaction moins irrégulière; la métrite par l'élévation de la température, l'acuité des douleurs réveillées par la pression, la rougeur, la leucorrhée muco-purulcntc ou purulente, l'ulcération, les granulations, les fongosités, etc., en môme temps que parla rareté relative des hémorrhagies.

Quelques tumeurs situées hors de l'utérus peuvent être confondues facilement avec les fibromes, surtout avec les fibromes sous-péritonéaux pédiculés, si Ton n'a recours, pour les en distinguer, aux moyens d'investigation les plus précis.

L'hématocèlc rétro-utérine mérite par sa fréquence d'être mise en première ligne : Terreur a été commise 4. Pourtant les anamnestiques, la soudaineté fréquente de la formation de la tumeur, l'acuité des premiers symptômes, la persistance des adhérences péri-utérines, l'absence Je pédicule, le siège dans le cnl-dc-sac rétro-utérin de la portion de l'épanchement sanguin qui est résorbée en dernier lieu, l'absence d hémorrhagic et d'ampliation de la cavité utérine, la position presque invariable de l'utérus, qui est appliqué immédiatement derrière la symphyse pubienne et à peu près sur la ligne médiane, sont des signes distinctifs suffisants.

Les tumeurs fibreuses recto-vaginales et vésico-vaginalcs * sont plus faciles à distinguer. Elles ne déforment pas le col, mais elles le déplacent seulement, soulèvent le cul-de-sac vaginal, s'en enveloppent au lieu de le déprimer et laissent toujours entre leur convexité et la partie correspondante de l'utérus un cul-de-sac, dont la présence ou l'absence tranche la question. Il est moins aisé de distinguer les tumeurs dures, •osseuses ou ostéo-cartilagincuses 3, surtout celles de la paroi antérieure du bassin.

Les tumeurs de l'ovaire, pourvu qu'elles ne soient pas trop volumineuses, conservent une mobilité manifeste, dont l'évidence n'est pas «douteuse lorsqu'on fait changer la malade de position ou qu'on imprime ■des mouvements à la tumeur. Mais, s'il est difficile de les confondre avec des fibroïdes interstitiels ou sous-muqueux, il ne l'est pas moins de les distinguer des tumeurs fibreuses sous-péritonéales (surtout quand cesdernières sont devenues libres ou abdominales), masses volumineuses, -conservant quelquefois de la mobilité, offrant même de la fluctuation par l'altération ou la liquéfaction de leur partie centrale *. De toutes les tumeurs de l'ovaire, les kystes sont les moins difficiles à distinguer des fibroïdes utérins, par l'accroissement de volume souvent énorme, la

1 Voisin, De rhimatocèle rétro-utérine, p. 193. Paris, 18G0.

* Dupuytren, Clinique, III , 3:6.

sDolbeao> Mém. sur Venchondrome du bassin. Journ. du Progrès, 1800. — Nelaton, Clinique, par Walth. Atlee, p. 707, cité par Gnyon, Tum. fibr., p. 49.

* Dtjpuytren, Clinique, IH, 285. — Gaubric, Bull, de la soc. anat.t 18-il, p. 234. — Burtll, irf. XXXVII, 65. — Luys, cité par Guyon, ouv. cit., p. 10.

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fluctuation, l'indépendance relativement à l'utérus, qui les caractérisent.

Il est bon de remarquer, à l'égard de toutes les tumeurs extra-utérines, qu'elles refoulent la matrice en bas ou en haut, suivant qu'elles viennent de l'abdomen ou du bassin, au lieu de l'entraîner directement avec elles, comme le font les fibromes utérins. Il faut remarquer encore que les difficultés du diagnostic différentiel augmentent quand les tumeurs fibreuses s'enflamment, suppurent, perforent la paroi utérine, etc.

Traitement. — La présence des fibromes dans la matrice est trèsfréquente et par conséquent elle doit éveiller l'attention du médecin sur le traitement que ces tumeurs réclament. M. Loir, sur 40 utérus de vieilles femmes, a rencontré io fois des corps fibreux. — Les statistiques prouvent que c'est dans l'âge de l'activité utérine qu'ils sont le plus fréquents. Dupuytren, sur 57 malades atteintes de fibromes, en compte 52 de 20 à 50 ans; Malgaigne, sur 51 malades, en note 40 de 30 à 50 ans; West, sur 76, en cite 67 de 20 à 50 ans. — Ce n'est pas seulement dans l'utérus qu'ils se développent fréquemment, mais encore dans les annexes, ce qui est une conséquence de l'identité de nature du revêtement musculaire commun à ces organes : cette fréquence est démontrée pourl'ovaire, les trompes, les ligaments larges, les ligaments utéro-rectaux, le vagin ; j'en ai rencontré dans ces divers organes, avec leur aspect caractéristique, arrondis, fermes, durs, élastiques, blancs, fibreux, à fibres enroulées, pelotonnées autour de plusieurs centres.

La terminaison de la maladie peut ôtre défavorable ou favorable.

Dans le premier cas, elle peut menacer la vie de plusieurs manières : par l'hémorrhagie, par la rapidité du développement auquel la ménopause met parfois un terme *, par la compression du rectum, parla suppuration, par la gangrène, terminaison dans laquelle la guérison peut être achetée, mais trop chèrement 2, enfin par la perforation de l'utérus et des organes qui le recouvrent, de la muqueuse vésico-vaginale 3, de la muqueuse vagino-rectale 4, de la paroi abdominale *, du péritoine 6 dans diverses directions.

Dans le second cas, il y a rétrocession, diminution ou expulsion spontanée. Il peut y avoir simple tolérance 7 de tumeurs même volumineuses,

1 Xélaton, Gazette des Hôpitaux, 1856, p. 362. 1 Duel os, Moniteur des Hôpitaux, 1857, p. 429.

* Lisfranc, ouv. cit., p. 791. — Deniarquay, cité par Guyon, p. 00.

* Louis, observation IV.

8 Loir, Mémoire de la Soc. de Chivurg. 1851.

6 R. Lee, Medic. chirurg. Transact. , IX, 94, London, 1855. — Maslieurat-Lagémart, Bulletin de la soc. anat., 1836. — Jarjaray, cité par Guyon, ouv. cit., p. 65. — Maisonneuve, Mém. de la soc. de chirurg. , 1851, p. 207. — Huguier, id. 1857, VIII, 92.

7 Bayle, ouv. cit., p. 80.— Dupuytren, ouv. cit., obs. IX.— ArnoU, Medico-Chtrurg. Transact., 1840. — Robert Barnes. Lancet, 1845. — Hutehinson, Medic. and phys. journal, vol. 45, p. OCG.

parfois recouvertes d'incrustations calcaires : c'est ce qui se voit chez les vieilles femmes, car il est à remarquer que chez elles les corps fibreux paraissent se pédiculiser plus rarement que chez les jeunes. La rétrocession *, la diminution, peuvent se faire spontanément, ou sous l'influence de l'iode, ou après la grossesse et la parturition. Quant à l'expulsion spontanée a, elle n'est pas très-rare : elle coïncide avec l'expulsion du fœtus ou la suit de près, ou bien elle se fait en dehors de la gestation et de l'accouchement, par énucléation et avec déchirure du tissu utérin, d'ordinaire avec des coliques aussi vives que celles du travail de l'enfantement; elle peut réclamer l'aide du chirurgien et être suivie de fortes hémorrhagies.

Ainsi, bénins comme tumeurs, les fibromes ne deviennent graves et alarmants que par les hémorrhagies qu'ils provoquent et l'accroissement énorme qu'ils peuvent prendre. Mais les hémorrhagies ne persistent pas nécessairement et indéfiniment : elles peuvent diminuer sous l'influence d'un traitement propre à mettre en jeu les actes curateurs de la nature (la tendance à l'énucléation et à l'expulsion du fibrome). Il en est de môme des autres accidents : la tumeur peut décroître, se flétrir, s'encroûter, disparaître môme après la ménopause. West, n'ayant relevé sur 40 cas que 2 morts, l'une par hémorrhagic, l'autre après la délivrance, pense qu'il faut rassurer les malades. Cette conclusion est assez juste; pourtant ce n'est pas une raison pour négliger d'instituer un traitement médical et chirurgical, propre à favoriser la tendance naturelle de l'utérus à se débarrasser de la tumeur ou d'intervenir directement pour en délivrer l'organe.

Le traitement médical n'est pas aussi impuissant qu'on a bien voulu le dire : on ne peut guère en diriger d'autre contre les tumeurs sous-péritonéales; quant aux autres fibroïdes, il est pour le moins palliatif et préparatoire du traitement chirurgical. Il se compose d'un ensemble de moyens qui a été judicieusement désigné par M. Cruveilhiersous le nom de traitement atrophique et dont l'action, s'ajoutant à celle de la temporisation, ne peut avoir qu'un résultat favorable, surtout lorsque les malades approchent de la ménopause. Il consiste à combattre quelquefois la douleur, fréquemment les hémorrhagies, à aider l'énucléation spontanée du fibroïde, à éviter toutes les causes qui activent la circulation

1 Ashwell, Gutjs hosp. Reports, I, 136, 1834, et Lancef, 1854, p. 180. — Cazeaux, Bul- Min de la société de chirurgie, 1857, p. 94. — Hugnier, cité par Guyon, p. 68. — Scanzoni dit avoir vu le cas très-rare d'un fibroïde ayant le volume de la téte d'un adulte, datant de quatre ans, disparu à la suite d'un accouchement, probablement par ramollissement et résorption.

• Marchai de Calvi, Annales de la chirurg. franc, et étrangère, 11, 385, 18*3. — Pinault, Bulletin de la soc, anat., 1828. — Cruveilliier, Anat. pafhol. — Willaume. Arcftiv. gin. de méd. , XXIV, 249. — Aran, ouv. cit., p. 859. — Thierry , cité psr Guyon, p. 70.

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utérine, à tonifier la constitution, à provoquer la résolution naturelle de la tumeur.

La douleur n'est pas le sytrptôme dominant des tumeurs fibreuses. Rarement on a besoin de la combattre par les préparations d'opium ou de belladone, plus rarement encore par des sangsues, des ventouses scarifiées à l'hypogastre, des ventouses sèches ou des onctions avec le croton-tiglium à la région sacrée ; ces derniers moyens seraient indiqués tout au plus dans le cas où la présence du fibroïde entretiendrait dans l'utérus un mouvement fluxionnaire ou un état congestif considérable. Parfois on pourra suivre le conseil de Clarke, refouler l'utérus et le corps fibreux qui y est contenu, au-dessus du détroit supérieur du bassin, pour qu'il puisse y prendre son développement, sans gôner, par une compression douloureuse, les fonctions des organes pelviens. Enfin on soulagera quelquefois la malade en lui épargnant les ballottements douloureux causés surtout par les tumeurs sous-péritonéales ou abdominales, à l'aide d'une ceinture Bourjeaurd, dont la compression douce et uniforme est également favorable à la résolution de ces tumeurs.

L'hémostasie comprend ici, comme dans les autres cas où elle est indiquée, les applications, les irrigations froides, les pansements à la glace, les grands lavements froids portés dans l'intestin à l'aide d'une longue canule, l'emploi général et local du perchlorure de fer, de l'alun, des acides, de l'eau de Rabel, de la teinture de cannelle, du tannin, du ratanhia, enfin le tamponnement vaginal.

Le seigle ergoté est de tous les hémostatiques celui que je prescris le plus souvent dans le double but d'arrêter les hémorrhagies et de provoquer l'énucléation naturelle de la tumeur. La crainte d'augmenter les douleurs, qui en fait rejeter l'usage par quelques médecins, n'est pas fondée : d'abord, parce que les douleurs ne sont pas habituellement intolérables, soit qu'elles tiennent à la maladie, soit qu'elles proviennent du médicament; en second lieu, parce qu'on peut les calmer par du laudanum en lavement, sans perdre entièrement le bénéfice de l'action du seigle ergoté sur le développement de la contractilité utérine ; troisièmement enfin, parce que l'indication majeure est de réveiller les efforts expulsifs de l'utérus, seuls capables d'énuclécr un fibroïde interstitiel de l'épaisseur de la paroi utérine et de le faire pédiculiser soit vers le péritoine, soit vers la cavité utérine. Cette dernière terminaison est infiniment préférable à la première, car elle permet d'achever l'extraction de la tumeur et d'obtenir une cure radicale. Mais la première même est préférable à la persistance de l'état interstitiel du fibroïde; car cet état est le plus favorable au retour des hémorrhagies, à la persistance des douleurs, à l'accroissement indéfini de la tumeur. Je prescris donc habituellement de une à six prises quotidiennes de 0^25 chacune de seigle ergoté fraîchement pulvérisé; j'y substitue quelquefois des pilules d'ergotine, et j'en continue l'usage pendant plusieurs mois au besoin. Je connais peu de cas de fibroïdes qui n'aient été améliorés ou guéris

par l'association de ce médicament aux autres moyens de traitement, médicaux ou chirurgicaux, dont il mje reste à parler.

Pour éloigner de la malade toutes les causes qui activent la circulation utérine, il faut lui prescrire d'entretenir la régularité des garderobes par des lavements ou des laxatifs doux ; de garder le repos, dans la position horizontale, le décubitus dorsal, l'attitude demi-fléchie, surtout à l'époque des règles et pendant les métrorrhagies ; enfin, de condamner l'organe malade au repos, c'est-à-dire de se priver du coït, dans le double but d'épargner à l'utérus des excitations favorables au retour de l'hémorrhagie et à l'hypernutrition desflbroïdcs, et d'éviter • l'éventualité toujours fâcheuse d'une grossesse.

Les soins hygiéniques, l'habitation à la campagne, le séjour sur les bords de la mer, au grand air, dans une atmosphère pure, une alimentation fortifiante aidée d'une médication tonique, du quinquina, des amers, des ferrugineux, sont les meilleurs moyens pour enrichir le sang appauvri, reconstituer l'organisme, permettre enfln à la malade de tolérer sa lésion organique et de conserver une santé générale suffisante, pendant la durée quelquefois très-longue de la maladie et du traitement.

Quant à la résolution naturelle de la tumeur, bien qu'on ne doive pas compter l'obtenir, on connaît néanmoins des exemples si remarquables (j'en ai vu moi-môme de très-authentiques) des heureuses modiûcations et de la guérison produites par une médication bien dirigée, qu'on ne doit pas hésiter à prescrire les moyens dont l'action résolutive est incontestable. Parmi les nombreux fondants ou altérants qu'on peut essayer, tels quo les pilules de semences de ciguë, les mercuriaux, les préparations d'or, de brôme, d'iode, les alcalins, le traitement arabique (cura famis), etc., je donne la préférence aux suivants : usage longtemps continué du bromure de potassium dont la dose sera élevée jusqu'à deux ou trois grammes par jour, frictions quotidiennes sur le ventre et la partie supérieure interne des cuisses avec l'onguent napolitain belladoné, la pommade à l'iodure de plomb et de potassium, pessaires et suppositoires médicamenteux de même composition, badigeonnage de l'hypogastreà la teinture d'iode, eau de Vichy ou solution alcaline en boisson avant ou pendant le repas, bains entiers alcalins, eaux minérales de Vichy, Vais, le Boulou, Plombières en France, Kreuznach, Kissingen en. Allemagne.

L'association de ces derniers moyens avec les préparations ferrugineuses et le seigle ergoté constitue la base du traitement médical des fibroîdcs. Souvent, à la suite de leur emploi, le fibroïde, arrêté dans son évolution, se pédiculise et peut être extirpé, ou du moins devient assez saillant pour qu'on puisse en achever l'énucléation par une incision et en opérer l'extraction. Quelquefois même, par l'effet d'une exceptionnelle et heureuse disposition, il cède à une tendance résolutive qui en amène la résorption et la disparition plus ou moins complètes. 11 y a

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quelques années j'ai vu un des exemples les plus remarquables de ce mode de terminaison chez la femme d'un maçon, âgée de trente ans, stérile, atteinte depuis longtemps de congestion utérine, plus tard de métrorrhagies, et chez laquelle la présence d'une tumeur interstitielle de la paroi antérieure de l'utérus fut définitivement constatée. Je lui prescrivis, à plusieurs reprises, dans l'intervalle de quelques mois, un traitement analogue à celui que je viens d'exposer et, bien que j'eusse constaté à chaque visite une amélioration sensible, je n'espérais pas une guérison. Quel ne fut pas mon étonnement de voir la malade revenir • chez moi, environ un an après ma dernière visite, et de constater qu'à la suite de ce traitement poursuivi jusque-là avec persévérance, tous les symptômes s'étaient dissipés, les couleurs, les forces et l'embonpoint étaient revenus, l'utérus enfin avait diminué de volume au point de ne présenter presque plus de trace de la tuméfaction si considérable que j'avais reconnue dans son segment antérieur ! Cet exemple et plusieurs autres suffisent pour montrer quel avantage il y a à temporiser, à épuiser les ressources des résolutifs et du seigle ergoté, avant d'en venir à une opération souvent dangereuse.

Le traitement chirurgical est très-puissant. Dans les cas peu nombreux où il peut être appliqué, il est curatif; car la lésion organique dont il débarrasse la malade ne dépendant pas d'une affection diathésique, il est à présumer qu'elle ne se reproduira pas. Pourtant, comme il existe souvent des fibroïdes multiples à des degrés égaux ou inégaux de développement, il en résulte que de petites tumeurs, existant déjà tout en étant inaperçues au moment de l'opération, peuvent se développer ensuite et donner naissance à une nouvelle maladie analogue à la précédente. Les récidives des fibromes n'arrivent probablement pas d'une autre manière. Il suffit d'en être averti pour regarder, comme une contradiction formelle à toute intervention chirurgicale, l'existence simultanée de plusieurs fibroïdes, qu'on ne peut extraire en môme temps.

Le traitement chirurgical est du reste tout différent, suivant que le corps fibreux est interstitiel ou qu'il s'est entièrement dégagé de la paroi utérine, ne tenant plus au péritoine ou à la muqueuse que par un pédi- .cule plus ou moins large. — Dans ce dernier cas, si le fibroïde est souspéritonéal ou abdominal, s'il ne peut être toléré et s'il n'y a pas de contre-indication à l'opération, on en fait l'ablation par la gastrotomie, c'est-à-dire par une longue section abdominale sur la ligne blanche, comme pour l'extirpation des kystes de l'ovaire1; je renvoie le peu de mots que j'ai à eti dire au chapitre où je traiterai de Tovariotomie. Si le fibroïde pédiculisé est sous-muqueux et surtout s'il a franchi le col, l'intervention chirurgicale est indispensable : elle consiste dans l'extir-

1 Washn. Atlee. Deux cas : American Journ. ofmed. science, avril 1845, avril 1855.

pation ou la destruction de la tumeur par un des nombreux procédés applicables au traitement des polypes ; car le corps fibreux ne diffère alors, ni par la forme ni par les indications de traitement qui s'y rapportent, des autres tumeurs pédiculisées désignées sous ce nom. — Dans le premier cas, l'intervention chirurgicale est discutable, elle est environnée de difficultés et souvent de périls. Elle a toujours pour but l'extirpation de la tumeur, mais elle n'atteint ce but que par l'énucléalion. La facilité et les procédés d'énucléation diffèrent suivant la profondeur à laquelle siège le fibroïdc (dans le col ou dans le corps), la saillie qu'il fait sous la muqueuse, l'épaisseur de la couche de tissu utérin qui le recouvre, les adhérences qu'il a contractées dans l'espèce de kyste où il est contenu, enfin le volume quelquefois fort considérable qu'il a acquis.

Relativement à la profondeur, si le fibroïdc est contenu dans l'épaisseur d'une des deux lèvres du col, il est aisé, après avoir légèrement abaissé cet organe, ou écarté les parois vaginales à l'aide de valves dilatatrices, d'inciser la muqueuse et le tissu utérin sur la ligne médiane, d'arriver sur la tumeur, de rompre, à l'aide du doigt ou du manche du scalpel, les connexions qui l'unissent lâchement aux parties voisines, de la saisir au besoin par les côtés avec des pinces érignes ou par le milieu avec un tire-bouchon qu'on fait pénétrer dans son propre tissu, et de l'énucléer entièrement. — Si le fibroïde est contenu dans la cavité du corps, il faut préalablement dilater l'orifice, pour arriver jusqu'à lui. Le seigle ergoté produit souvent le double effet depédiculiser la tumeur et de la diriger avec force et continuité sur l'orifice interne, par les contractions qu'il provoque dans le tissu propre de la matrice; d'où la dilatation lente et graduelle du col par la pression même de la tumeur, dilatation comparable à celle que détermine la pression de la poche des eaux au moment de l'accouchement.

La dilatation du col produite par les efforts d'expulsion étant insuffisante, il faut faciliter la pénétration des instruments dans la cavité utérine en le dilatant ou en le débridant. A tous les dilatateurs mécaniques que j'ai précédemment énumérés (p. 149) et dont l'action est toujours insuffisante ou trop violente (ils déchirent comme les dilalatoires herniaires qui furent si longtemps en vogue), je préfère les corps dilatants et surtout l'éponge préparée, dont l'action lente mais continue finit par produire, presque sans douleur, la plus grande dilatation du col qu'on puisse désirer. On facilite cette dilatation et l'on en diminue la douleur, en recouvrant le corps dilatant d'une petite quantité d'extfait de belladone. Dès 1814, M. Bonnie1, ayant reconnu chez une femme en proie à des hémorrhagies répétées, la présence d'un polype, en forçant avec le doigt l'orifice du col, dilata cet orifice avec des éponges, put introduire plusieurs doigts dans la cavité utérine et, ayant constaté l'implantation du pédicule au fond de l'organe, y porta une ligature.

* Bulletin de la Faculté, t. IV, p. 20.

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Le débridement simple ou multiple du cola été formellement déclaré par Dupuytren1 préférable à la dilatation. On peut le faire, comme ce grand chirurgien, de dehors en dedans par un coup de pointe qui ne risque de blesser que la tumeur, ou de dedans en dehors, à petits coups, d'après le précepte de M. Vclpeau. Il faut faire les incisions sur les parties latérales, si c'est possible, et recourir au débridement multiple au lieu du débridement simple. Tout en reconnaissant ce qu'il y a d'utile et d'expéditif dans ce procédé, et en regardant l'indication de l'appliquer comme précise, lorsqu'il y a menace d'hémorrhagies mortelles et urgence de débarrasser l'utérus du corps fibreux, je pense qu'il est inutile dans la plupart des cas, et que l'association de la dilatation mécanique douce à l'usage du seigle ergoté suffit le plus souvent, pour les libroïdes sous-muqueux comme pour les polypes, à permettre la pénétration des doigts et des instruments dans l'utérus.

Lorsqu'on peut pénétrer dans la cavité utérine, on fait abaisser modérément l'utérus, si c'est nécessaire ; je n'y reconnais pas d'aussi grands inconvénients qu'on a bien voulu le dire, surtout lorsqu'on attire doucement l'organe, à l'aide d'instruments implantés dans la tumeur. On introduit l'indicateur de la main gauche dans cette cavité, on reconnaît le contour de la tumeur et, à l'aide d'un bistouri à lame courte ou boutonné ou d'un ténotome, on incise de haut en bas le tissu utérin qui en Tecouvre la portion moyenne la plus proéminente ; puis, avec les doigts, le manche d'un scalpel, l'extrémité mousse de longs ciseaux concaves, aidés de tractions soutenues, on parvient à séparer le fibroïde de son enveloppe et àl'extrairc; on peut essayer aussi, comme Amussat, d'achever le décollement de la tumeur en la renversant de haut en bas. Les lambeaux restants de la muqueuse ou du tissu propre se rétractent, se cicatrisent, ou sont partiellement détruits par la suppuration.

Cette opération n'est pas très-difficile et je la crois praticable, sans grand péril, lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse, qu'elle est libre d'adhérences, qu'elle se projette vers la cavité utérine et que, tout en étant sessile, elle a, par l'action longtemps continuée du seigle ergoté, une tendance à se pédiculiser. Je l'ai faite plusieurs fois avec un succès rapide et durable. L'hémorrhagie provenant de la division des vaisseaux de la paroi utérine n'est guère plus à craindre que l'hémorrhagie spontanée. L'entraînement de toute l'épaisseur de la paroi utérine, la division de cette paroi et la pénétration dans la cavité péritonéale, sont des accidents possibles, puisqu'ils sont arrivés a ; mais si, sous l'influence du seigle ergoté administré pendant assez longtemps, la tumeur est devenue suffisamment saillante vers la cavité utérine pour autoriser le chirurgien à en décider l'extraction, il est à présumer que la portion souspéritonéale de la paroi utérine dans les interstices de laquelle est con-

* Cliniq. Mr., III, 360.

1 Le Piez, Journal de Mr. de Malgaigne, 1845, p. 00.

tenu le fibrome, est plus épaisse que la portion sous-muqueuse et par conséquent qu'on se trouvera à l'abri de ces accidents. Le point important est de ne pas se presser d'entreprendre l'opération et de soigner préalablement la malade au point de rendre la tumeur tolérable ou d'en faciliter l'énucléation. Les adhérences que Bérard 1 a rencontrées entre le fibrome et la loge qui le contientsont presque les seuls obstacles dont on ne puisse prévoir l'existence et qu'on doive avoir le plus de peine à lever.

Biais l'obstacle le plus considérable est le volume de la tumeur. — C'est à cette cause qu'il faut attribuer la grande mortalité des opérées, à la suite de l'extraction des corps fibreux interstitiels. J. Hulcbinson1 a réuni 39 cas de pareilles opérations : sur 18 énucléations avec le fer, il y eut 12 guérisons, 6 morts ; sur 15 énucléations à l'aide des caustiques, 9 guérisons, 6 morts; sur 6 opérations inachevées, 4 guérisons, 2 morts. D'après un relevé fait par M. Guyon3, on ne compte pas moins de 10 morts sur 17 opérées, ou plus exactement, en ne tenant compte que des opérations comparables, de 9 morts sur 14. — G'està cette circonstance qu'il faut rattacher aussi les divers procédés par lesquels, depuis Amussat*,qui exécuta en 1840 la première ablation de ces volumineux ûbroïd es, on a cherché à en rendre l'extraction possible. Ces procédés varient encore suivant que les fibroïdes occupent les parois ou le fond de l'utérus.

Pour les fibroïdes des parois, on peut, comme pour les polypes volumineux, fragmenter la tumeur par deux incisions éloignées en bas, se touchant en haut et circonscrivant un segment triangulaire ou un tiers du fibrome, dont l'ablation facilitera beaucoup l'extraction des deux tiers restants. Ou bien, comme M. Maisonneuve5, après avoir divisé longitudinaleinent la tumeur en dcux.moitiés, et énucléé toute la partie inférieure de Tune de ces moitiés, on divise cette dernière de bas en en haut de manière à la dédoubler, et à faciliter, par l'extraction d'une tranche superficielle, l'énucléation de la partie profonde ; l'autre moitié est extraite ensuite aisément.

Pour les fibroïdes interstitiels du fond, il est difficile de les aborder s'ils ne commencent pas à descendre ou s'ils ne peuvent être attirés audessous du col. Mais, alors môme qu'ils se présentent dans ces conditions, un double écueil menace l'opérateur : la minceur de la paroi utérine qui les sépare du péritoine, et la difficulté de distinguer la limite précise du ûbroïde sur le fond de la matrice nécessairement renversée

* Bulletin de la société anatomique, 1849, p. 82.

* Med. Times and Gazette, août 1857.

» Ouv. cit., p. 114.

* Mémoire sur VAnat. path. des tumeurs fibreuses de Cutérus. Paris, 1842. Les autres opérations ont été exécutées par MM. Pancoast, Maisonneuve, Grimsdale, Teale, Atlee, Boyer, Jarjavay, Bérard, Chiari, Simpson, Uarker, DemarqiMy, etc.

* Bulletin de la société de chirurgie t 1849.

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par rabaissement de la tumeur. Comme, sans rechercher de pareilles opérations, on peut être obligé de les faire, lorsque les fibromes ont franchi le col en entraînant l'utérus, il faut savoir que le meilleur procédé à suivre est celui de M. Jarjavay *. Au lieu de couper la tumeur en travers, il faut la diviser en long, par une section verticale, avec beaucoup de prudence, de manière à pouvoir écarter chaque hémisphère à droite et à gauche, et constater facilement la limite supérieure entre la tumeur et le tissu utérin. Après l'opération, on réduit le renversement de la matrice.

Quel que soit le procédé auquel on a recours, il faut s'efforcer de terminer l'extraction. Une pareille opération est funeste, si elle reste incomplète. Comme j'en ai vu un exemple, le corps fibreux dénudé ou divisé se ramollit, se tuméfie et donne lieu à des efforts d'expulsion impuissants ou à une fonte putride et à une suppuration infecte qui, sans parvenir à débarrasser la malade, ne peuvent manquer d'entraîner sa mort. Cet accident est une nouvelle contre-indication à l'opération. On ne doit donc entreprendre cette dernière pour des fibroïdes d'un certain volume, que lorsqu'il existe l'indication formelle, dans laquelle se résument en quelque sorte toutes les autres, de tenter le salut d'une malade dont la vie est continuellement menacée par l'hémorrhagie *.

Quand les fibromes sont si volumineux, si multipliés, ou si peu saillants vers la cavité utérine, qu'on ne peut songer à en faire l'extraction par les voies génitales, on a poussé le courage jusqu'à faire l'extirpation de tout le corps de la matrice avec ses annexes, par la méthode sus-pubienne, à la faveur d'une longue incision sur la ligne blanche comme pour l'ovariotomie. M. C. Clay3 lie successivement les vaisseaux des ligaments larges et embrasse ensuite le col de la matrice par une ligature de fil circulaire. M. Kœberlé4 place, par une seule ponction d'avant en arrière, deux ligatures métalliques en masse de chaque côté de l'utérus et étreint, au moyen de deux serre-nœuds, chacune des moitiés de l'organe avec le ligament large correspondant. Cette hardiesse chirurgicale a été suivie de succès. Pourtant, comme la modalité à la suite de pareilles opérations a été jusqu'ici des deux tiers 5, il est bon, tout en ayant égard aux indications posées judicieusement par M. Kœberlé, de

1 Cité parGuyon, ouv. cit., p. UC.

* Jarjavay, Des opérations opplicables aux corps fibreux de rutérus. Thèse de concours, Paris, 1852.

3 Observations on Ovanotomy statiitical and practi al. Also a succès fît U Case ofentire Hemoval of the Utérus. Iramact. of the obsfetr. Society of London, t. V, 1864.

* Documents pour servir à f histoire de l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice, par la méthode sus-pubienne. Gaz. méd. de Strasbourg, 18C4. — Opérations cTvvariotomie, p. 79, 98, 106. Paris, 1805.

5 Routh. On sortie points connected with the Pathologi/. diffcr.ntial Diagnosis and Treatment of fibrous Tumours of the Utérus. The hmcet, 18(H, 180 1.— Kœberlé, Tableaux distiques de cinquante opérations, Opéiwtions d'ovariotomie^ p. 98, Paris, 18C5.

réserver l'opinion sur l'avenir d'une entreprise qui, il y a peu de temps encore, n'aurait passé que pour une témérité condamnable.

Enfin les indications que présentent les fibromes, pendant la grossesse, varient suivant les accidents qu'ils font naître : on peut avoir à apaiser les contractions utérines, à provoquer l'avortement ou à faire l'ablation d'une tumeur du col causant des hémorrhagies graves. Pendant le travail, la présence d'une tumeur fibreuse interstitielle peut obliger le chirurgien à recourir au forceps, à la version, à l'embryotomic, à l'opération césarienne, à la ponction 1 ou à l'ablation * de la tumeur elle-même. Après l'accouchement, s'il survient des accidents qui ne permettent pas d'attendre que le fibrome, hypertrophié pendant la gestation, revienne à son volume primitif ou s'atrophie, comme MM. Ghailly 3 et Gazeaux4 en citent des observations, on peut faire immédiatement, comme Guiot5 et M. Danyau6, l'extraction de la tumeur, ou n'y recourir, à l'exemple de Ramsbotham7, qu'après le retour de l'utérus à son volume ordinaire.