CHAPITRE I

Hémorrhagies pelviennes et hématocéle péri-utérine.

Quoiqu'ily aitàpeine une quinzaine d'années que l'hématocèle péri-utérine a pris rang dans le cadre pathologique, il est peu de sujets qui aient provoqué autant de travaux. Récamier 1 en a publié d'abord des exemples : le premier de ces faits fut reproduit, dix ans après sa publication, avec un second dans le mémoire de M. Bourdon*; M. Velpeau3 en parla, en 1839, dans sa Médecine opératoire ; plus tard, en 1843, il consacra un assez long paragraphe à cette tumeur et décrivit sommairement les changements subis par le sang épanché. Jusqu'alors, la guérison ayant toujours été obtenue, on ignorait Tanatomie pathologique de cette maladie, lorsque M. Bernutz 4 publia, en 1848, son mémoire sur la rétention des menstrues : dans sa première observation, la seule afférente à notre sujet, se trouvent des renseignements très-circonstanciés sur le mode d'enkystement du sang et sur la relation del'hémorrhagie interne avec la menstruation. Mettant à profit ces documents et quelques autres recueillis pendant son internat, M. Viguès5 en fit le sujet de sa thèse : ce travail est, à vrai dire, la première publication sur la matière ; il a éclairé la question et a été le point de départ de nombreuses discussions devant les sociétés savantes et de communications diverses à la presse médicale. Au premier rang il convient de citer, parmi les travaux ultérieurs, une leçon clinique de M. Nélaton6, dont les idées avaient déjà inspiré la thèse de M. Viguès, la discussion qui eut lieu, en mai 1851, à la Société de chirurgie et de nouvelles leçons de M. Nélaton sur le même sujet. C'est à ce chirurgien que l'on doit la dénomination dy hématocéle rétroutérine, une étude précise et une description exacte des signes physiques de la tumeur, enfin la vulgarisation des connaissances qui s'y rattachent et l'impulsion qui adonné naissance aux thèses de M. Fenerly7, et de

1 Lancette française, 21 juillet 1831.

* Mémoire sur tes tumeurs fluctuantes du petit bassin. Revue médicale, 1841, p. 22.

1 Médecine opératoire, IV, 350. — Annales de la chirurgie française, 1843, VII, 429 à 431.

* Archiv. gén. de méd.t 1848, XVII, 129, 433; XVIII, 405 ; XIX, 18G.

* Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez ta femme. Thèse de Paris,

* Gazette det Hôpitaux, 1851, n° de février, et p. 572, 578. Id. 1852, p. 46, 66. 7 De r hématocéle rétro- utérine. Thèses de Paris, 1855.

MALADIES DES ANNEXES

M. Voisin1. M. Puech* a envisagé la question sous un nouveau jour : il a démontré qu'au lieu d'être une péritonite hémorrhagique, i'hématocèle est une hémorrhagie suivie de péritonite, et que cette hémorrhagie provient de plusieurs sources : d'une lésion de l'ovaire, de la trompe, ou du plexus utéro-ovarien ; les faits publiés depuis ont confirmé cette manière de voir.

Il faut étudier successivement : 1° les sources et les causes des hémorrhagies qui se font dans le petit bassin ; 2° le caillot ou l'épanchement sanguin péri-utérin, comme un fait pathologique réalisé, dont il importe de rechercher les signes, la terminaison, le traitement.

§ \ . — nÉMORRHAGIES PELVIENNES.

Les hémorrhagies pelviennes, les hémorrhagies péri-utérines et en général toutes les hémorrhagies qui se font dans la cavité du petit bassin, peuvent provenir de sources nombreuses et diverses ; car, outre des organes très-vasculaires, l'excavation renferme des vaisseaux artériels et veineux très-importants. Nous limitons ici notre étude à celles qui, ayant leur point de départ dans le système utérin à l'état de vacuité, sont susceptibles de former tumeur ; en d'autres termes à celles qui se produisent avec les trois conditions suivantes : absence de grossesse, point de départ dans le système utérin, quantité suffisante.

Ces bases posées, on comprend qu'on doive élaguer de cette étude les faits qui n'ont aucun droit à y figurer. La condition d'absence de grossesse nous permet d'écarter les ruptures de l'utérus gravide, ainsi que celles de la trompe ou de l'ovaire chargés d'un produit de conception; la condition du point de départ dans le système utérin exclut la rupture des grosses artères et des grosses veines qui longent les parois du bassin ; enfin la condition de quantité place en dehors de cette description Thémorrhagie menstruelle de la vésicule de Graaf et les hémorrhagies vésiculaires morbides.

• Quant aux théories qui ont été émises sur l'origine du sang extravasé, je ferai les remarques suivantes :

1° La théorie de MM. Nélaton et Laugier (hémorrhagie menstruelle du follicule de Graaf et hémorrhagie vésiculaire morbide 3) n'est pas

1 De Vhématocèle rétro-utérine et des épanchementt sanguins non enkystés de la cavité* péritonèale du petit bassin, considérés comme accidents de la menstruation y avec 1 planche. Paris, thèse 1858, et Paris, 1860.

1 Acad. des Sciences , 22 fév. 1 858.— De Vhématocèle péri-utérine et de ses sources. Montpellier, 1868. — De Vhématocèle péri utérine. Paris, 18G1. Ce mémoire couronné par la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, a été écrit en 1859 et publié en I8G0 dans les annales de cette société.

' L'hémorrhagie naturelle exagérée de la vésicule de Graaf peut se faire au moment de la ponte iNélaton), ou par des pontes répétées (Laugier), ou par l'exhalation passive qui précède ou accompagne dans la vésicule la formation du corps jaune.— L'hémorrhagie

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

fondée au point de vue de la physiologie, puisque la vésicule de Graaf peut se rompre sans qu'il y ait écoulement de sang, et que les hémorrbagies vésiculaires morbides donnent lieu à des épanchements purement passifs, tendant à être résorbés sur place f.

2° La théorie développée par M. Gallard *, qui considère 1 hématocèle comme une ponte extra-utérine, comme une grossesse extra-utérine moins le produit de la conception, n'est pas admissible. Où est la preuve que l'ovule, en tombant dans la séreuse, détermine une hémorrhagie ? Quant à l'hémorrhagie par grossesse extra-utérine proprement dite, elle est possible, mais elle est rare : le fait saillant est alors la grossesse extra-utérine elle-même , c'est la pseudo-hématocèle de M. Huguier.

3° Pour d'autres auteurs, au nombre desquels il faut citer MM. Beau et Tardieu, il se ferait une exhalation sanguine de la séreuse du petit bassin; M. Ferbcr8 a repris cette hypothèse, s'appuyant sur cette circonstance que, dans quelques autopsies, on a trouvé de l'hyperhémie et des vaisseaux capillaires de nouvelle formation, et qu'il n'y a là autre chose qu'une pelvi-péritonite hémorrhagique4. Cette assertion est con-

morbide ou pathologique de l'ovaire se produit soit dans la vésicule, soit dans le parenchyme (elle est dite dans ce dernier cas apoplectique ou apoplectiforme, par suite de son analogie avec l'hémorrhagie cérébrale qui cause l'apoplexie).

1 Robin, Gaz. méd. de Paris, 1857, p. 1.— Puech, De l'hématocèle péri-utérine. Paris,. 180 1, p. 9.

* Gazet. hebdom. 1858, p. 481. Archives de médecine y 18C0. 8 Archiv. der Heilkunde, 1862, 8e année, 5€ livraison.

* Pour M. Virchow, la péritonite hémorrhagique est la cause de la plupart des hémorrhagies et des hématocèles péri-utérines.

Dans ces temps modernes, dit cet anatomiste, on a parlé d'une hématocèle chef la femme : on comprend par là l'accumulation de substances hémorrhagiques dans l'excavation recto-utérine. Ce peut être par suite de ruptures, mais, en outre, il n'est pas rare que des processus inflammatoires aient lieu dans cette excavation; et si, à leur suite, il se forme une vascularisatlon pathologique, il nait une hypérémie locale et des hémorrhagies qui, en se répétant de temps en temps, deviennent peu à peu la cause d'accumulations considérables. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la péritonite rétroutérine, comme la pachy méningite, produise des fausses membranes, que l'extravasation qui sort des vaisseaux de la fausse membrane, se réunisse entre ses feuillets et qu'il naisse ainsi un hématome rétro-utérin enkysté (hematoma pelvicum, s. jxri uterinum, de Simpson). On voit quelquefois des accidents analogues chez l'homme et la genèse inflammatoire, cliniquement démontrée depuis Voisin, ne peut être ici mise en doute.

Outre cette hématocèle intra-péritonéale, quelques auteurs ont encore décrit une forme extra-péritonéale siégeant ordinairement à la base des ligaments larges ou entre leurs feuillets, ou au moins au-dessous du péritoine (Puech, Gaz. méd. Paris, 1858. Simpson, Med. Tim. and Gazette, 1859). On peut bien croire qu'il s'est ici glissé une erreur. A part les cas puerpéraux et trnumatiques, je n'ai jamais rencontré sur le cadavre d'hématocèle extra-péritonéale primitive. Il peut bien arriver qu'une paramétrée, ou ce que Simpson appelle une celiuiitis peluica, produise dans le voisinage de l'utérus des cavités purulentes dans lesquelles plus tard se fait une hémorrhagie ; mais ce n'est point là un hématome. Le plus souvent, la membrane qu'on a prise pour le péritoine est une membrane de nouvelle formation, qui, comme la pseudo-membrane pachyméninglque de l'hématome de la dure-mère, est déposée sur l'ancienne membrane ; c'est

MALADIES DES ANNEXES

t redite par l'observation desaltérations concomitantes que l'on rencontre alors dans les annexes (par exemple, hémorrhagie tubaire) ou dans le plexus utéro-ovarien, et par cette remarque que la péritonite hémorrhagique ne présente pas de caillots identiques à ceux que Ton trouve à l'autopsie des tumeurs sanguines du petit bassin.

4° Il reste à examiner une dernière hypothèse, celle que M. Bernutz a émise et développée en 1848 et en 4860, dans laquelle ce médecin admet que la lumière du canal cervico-utérin peutêtre fermée par le fait d'un obstacle dépendant de la contractilité de l'utérus, que le sang s'accumule dans la cavité du corps, et qu'après l'avoir dilatée, il s'engage dans les trompes pour s'écouler dans le péritoine. Il est incontestable que le sang peut suivre cette voie, lorsqu'il existe dans une partie quelconque du conduit vulvo-utérin un obstacle, soit congénial, soit acquis ; mais il n'est pas démontré que cela puisse avoir lieu lorsqu'il n'en existe point. Si d'un côté l'étroitesse des ostia vterina, leur peu de perméabilité, l'ampleur relativement considérable du canal cervico-utérin, sont des arguments anatomiques qu'on ne saurait oublier, de l'autre, on n'est pas en droit de se prévaloir de ce qui se passe dans les atrésies des voies génitales, même dans les conditions les plus favorables à la théorie du reflux, comme l'appelle Aran; M. Puech* a démontré que le fait était excessivement rare : il n'a eu lieu que 16 fois sur 310 observations, et encore n'a-t-il jamais eu lieu d'emblée; des souffrances atroces ont été endurées par les malades pendant plusieurs années avant que le sang fît irruption dans la cavité péritonéale *. Au reste, qu'il me soit permis de le dire, la rétention des menstrues par cause purement vitale n'est pas établie aussi nettement que le suppose M. Bernutz ; les observations qu'il cite comme telles paraissent être des faits de congestion sanguine du système utérin, et celles, plus rares,

an-dessous que se fait l'hémorrhagie.qui se trouve par là enkystée. Il est encore moins vraisemblable que, comme le pense Tyler Smith, l'extravasat soit recouvert secondairement d'une fausse membrane péritonéale. Selon moi , d'ordinaire le sang, en totalité ou en grande partie, provient des vaisseaux de nouvelle formation des couches de péritonites partielles de l'excavation. La circonstance, il est vrai, très-remarquable, notée par tous les observateurs que la tumeur commence d'ordinaire subitement avec une menstruation, et s'accroit à la période cataméniale suivante, n'est pas contraire à cette explication. On ne peut mettre en doute que la fluxion menstruelle ne se limite pas aux vaisseaux du follicule ou de la trompe ; elle atteint les vaisseaux du voisinage, et s'il existe dans les espaces de Douglas une hypérémie exceptionnelle du péritoine ou d'une pseudo-membrane, il pourra se faire sur ces points une hémorrhagie tout aussi facile ment qu'à l'ovaire ou à la trompe. La circonstance négligée par les observateurs antérieurs qu'il se forme chez l'homme des états semblables, parle en faveur de l'opinion que je soutiens. Bernutz (Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes, Paris, 18G0, t. I), a rapporté sur l'existence de ce qu'il appelle pelvi-péritonite hémorrhagique menstruelle, une série de faits très-remarquables (Virchow, Die krankhaften Geschwûlte. Berlin, 18G3, t. I, p. 149 à 153).

* Des atrésies des voies génitales. Paris, 1803, p. Cl. * 1 Voy. ci-dessus, p. 360, le chapitre de la Rétention du flux menstruel.

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dans lesquelles il a cru voir le passage du sang de l'utérus dans la cavité péritonéale, s'expliqueraient peut-être plus naturellement par la production d'une hémorrbagie tubaire.

Il n'y a donc guère que la trompe, l'ovaire et le plexus utéro-ovarien qui puissent être la source des hémorrhagies pelviennes.

I. Hémorrhagie de la trompe. — Indiquée par Tilt, en 1850, et par Fenerly, en 1855, l'hémorrhagie tubaire n'a pris place dans la science qu'avec les travaux de M. Puech. Les faits de ce genre avaient été négligés ou méconnus, et même ne semblaient guère possibles, lorsque ce dernier observateur fut amené à en donner une démonstration catégorique. La muqueuse tubaire est, comme toutes les muqueuses, disposée aux congestions sanguines et, par suite, aux hémorrhagies. Il y a dans la science un assez grand nombre de faits qui prouvent qu'elle est loin de posséder un privilège d'immunité à cet égard ; seulement tous ces faits reconnaissent comme condition préalable la congestion sanguine de ces organes. En effet, sans cette congestion, sans un mouvement fluxionnaire, on comprendrait difficilement qu'il se produisit une hémorrhagie parfois aussi abondante et, quoiqu'on sache que les exanthèmes, tels que la rougeole, la variole, la scarlatine, favorisent les hémorrhagies et que, dans le cas présent, elles figurent en première ligne, comme en font foi les faits observés parMM.Laboulbène1, Hélic* et Scanzoni 8, on est amené à admettre toujours une fluxion ou une congestion sanguine aiguë. D'autres fois, au contraire, on trouve dans les antécédents minutieusement relevés les caractères d'une congestion sanguine chronique, dont la belle observation de M. Bernutz peut être citée comme un exemple type.

Quelle que soit la cause qui l'a produite, l'hémorrhagie est suscep- # tible de se faire jour, soit par les ostia uterina, soit par l'ouverture abdominale, soit par une rupture de l'organe. Les évacuations de sang par .ces divers points sont tantôt simultanées et tantôt isolées; si elles échappent à l'observateur lorsque la sortie du liquide a lieu par la première voie, il n'en est pas de même lorsque le sang s'écoule par les dernières. La malade éprouve alors des douleurs dans la région lombosacrée, elle a des espèces de coliques entremêlées de syncopes successives, suivies d'un sentiment de faiblesse. Parfois ce sont là tous les symptômes, conjointement avec la pâleur de la face; d'autres fois, surtout lorsque l'hémorrhagie menace la vie, les douleurs sont plus fortes, il y a vomissements, décomposition des traits, hoquet, bourdonnements d'oreilles, distension abdominale, sueurs froides, bientôt suivies de mort. Quand, au contraire, l'hémorrhagie n'est pas assez forte pour

i Gaz. méd. de Paris, 1853, p 78.

* Journal de médecine de la Loire- Inférieure, 1858, p. 30. ' Ouv. cit., p. 312.

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amener ce dénoûment, comme l'ont vu MM. Follin1, Oulmont2, etc., il en résulte la formation d'une tumeur sanguine péri-utérine.

II. Hémorrhagiede rovaire. — Tandis que les hémorrhagies des trompes paraissent assez rares, à en juger par le chiffre relativement restreint % des autopsies ayant trait à cette source, les hémorrhagies duesaux lésions des ovaires sont, au contraire, fréquemmentsignalées. Ici encore, préalablement à toute hémorrhagie, il existe une altération prononcée de ces organes ; à part un fait de Neuman de Berlin3, où il est parlé d'hy- 'datides,la congestion chronique et l'inflammation aiguë sont les lésions qu'on a plus particulièrement signalées.

Dans l'inflammation aiguë, le volume de l'organe est accru, la couleur est d'un bleu violet, à la coupe le sang ruisselle et la surface de section offre, avec les marques d'une hypérémie considérable, une coloration plus ou moins violacée. Dans cet état, les tissus ne peuvent ni résister, ni se laisser distendre; ils se laissent facilement rompre, ainsi que l'a observé M. Denonvilliers4, qui en a publié un exemple, le seul connu jusqu'à présent.

La congestion chronique est, suivant moi, la cause la plus active de ces hémorrhagies; la majeure partie des faits n'ont pas d'autre origine, l'ovaire est alors augmenté de volume, les contours en sont normaux, mais le stroma est hypérémié et présente à noter de petits épanchements de sang. En général, et c'est un point commun à la congestion ovarique et à la congestion tubaire, cet état ne se traduit au dehors que par l'abondance des règles. D'autres fois, il y a en même temps une sensation de poids et de chaleur brûlante dans le petit bassin, des tiraillements dans les reins et dans les aines, des coliques parfois très-vives, surtout aux approches des règles. Outre qu'elles sont plus abondantes, au point d'avoir le caractère d'une véritable métrorrhagie, les menstrues avancent, tout en se prolongeant de plus en plus, et laissent à leur suite une aggravation marquée dans les phénomènes congestifs. En cet état, des accidents sont imminents et une fluxion menstruelle suffit quelquefois pour faire éclater l'hémorrhagie; mais il ne s'ensuit pas qu'il y ait une relation de cause à effet entre l'hématocèle péri-utérine, qui pourra se développer plus tard, et la menstruation; les troubles de cette fonction ne sont alors que l'indice de l'état concomitant du système utérin.

D'autres fois enfin on trouve les caractères de la congestion sanguine aiguë : c'est au milieu de la santé, en apparence la plus parfaite, que l'hémorrhagie apoplectique survient; seulement, dans ces cas, la fluxion doit être beaucoup plus active et l'afflux du sang plus considérable.

Que l'ovaire soit sain ou préalablement altéré , l'hémorrhagie peut

1 Gaz. des Hôpitaux, 1855, p. 403.

1 Union médicale. 1858, p. 630.

8 Bibliothèque médicale de Royer-Collard, t. LXXVI1I, p. 113. * Gazette méd.% 1850, p. 70.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

être seulement intra-ovarienne, ou à la fois intra et extra-ovarienne; enfin, dans d'autres cas, et notamment dans la belle observation publiée par M. Puech, une hémorrhagie intra-ovarienne fut suivie, quatre mois après, d'une nouvelle congestion qui, cette fois , rompit la coque et amena la mort par péritonite.

Si les symptômes de l'hémorrhagie intra-ovarienrie échappent le plus souvent à l'observateur ou du moins sont méconnus dans leur signification, il n'en est pas de môme lorsque l'hémorrhagie a lieu dans le petit bassin : on observe alors, soit les signes d'une hémorrhagie interne promptement mortelle, soit les signes physiques qui caractérisent les tumeurs sanguines du petit bassin.

III. Hémorrhagie du plexus utéro -ovarien. — Quoique l'analogie semblât indiquer la possibilité de la rupture du plexus utéro-ovarien, cette source d'hémorrhagie a tardé à prendre dans la science la place à laquelle elle avait droit. En vain en 1851 et en 1854 en avait-on recueilli deux faits, en vain en 1857 M. Richet 1 apporta-t-il à l'appui un nouvel argument, l'attention était dirigée ailleurs, et ce fut seulement en 1858, avec les travaux de M. Puech a et de M. Devalz8, que ces lésions veineuses obtinrent définitivement le rang qu'elles méritent comme causes des hémorrhagies pelviennes.

Cette rupture peut être suivie d'une extravasation sanguine sous le péritoine et entre les lames du ligament large (Raciborski), d'un simple thrombus intra-pelvien, ou d'une hémorrhagie plus considérable et d'un épanchement sanguin plus ou moins abondant dans le petit bassin. Elle affecte le plexus pampiniforme, variqueux ou non. Sans contredit les nodosités que présentent de dislance en dislance les veines variqueuses et l'amincissement de leurs parois favorisent cet accident; mais malheureusement ces conditions ne sont pas toujours indispensables pour sa production : un exercice forcé ou une violence extérieure, les excitations sexuelles, comme l'intensité des fluxions menstruelles, le concours de ces deux dernières circonstances peuvent causer la maladie. L'hémorrhagie qui survient est, suivant le cas, plus ou moins intense : dans dix cas, elle a amené la mort rapidement; dans d'autres au contraire, au nombre desquels il faut citer le fait de Saexinger4, elle a été suivie de la formation d'une hématocèle péri-utérine*.

En résumé les causes efficientes des hémorrhagies du petit bassin sont, avec la congestion sanguine aiguë, la congestion sanguine chro-

1 Anatomie mtfd. chirurgicale* 1857, p. 735.

* Ouv. cité, p. 80 à 100.

8 Du varicocèle ovarien. Paris, 1858.

* Monatschri/fl fur Gebùrtsk., 18G4, t. XXIII, p. 476.

1 Des trois sources des hématocèles, c'est la seule qui puisse coïncider avec la régularité de la fonction menstruelle.

MALADIES DES ANNEXES

nique du système utérin. Les conditions prédisposantes générales sont : l'âge de 25 à 35 ans, les tempéraments sanguin et nerveux, peut-être les constitutions fortes et robustes.

Des diverses sources d'épanchement sanguin qui peuvent rendre compte de la formation des hématocèles péri-utérines, trois seulement peuvent être considérées comme démontrées. Ce sont par ordre de fréquence : Thémorrhagie apoplectique des ovaires, la rupture d'un des vaisseaux qui composent le plexus utéro-ovarien et Thémorrhagie des trompes. Ce sont là les seules sources dont la vérification ait été faite sur le cadavre; elles font justice des hypothèses émises et rendent compte, à elles trois, de tous les cas observés.

Ceshémorrhagies se terminent par la mort, par la résorption du sang extravasé, ou par la formation d'une tumeur sanguine (hématocèle). Dans ce dernier cas Thémorrhagie est la cause, Thématocèle est l'effet; mais l'effet devient à son tour une maladie ayant ses symptômes, sa marche, sa terminaison, ses indications.