DE L' HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

L'hématocèle est une tumeur enkystée, développée autour de Tutérus, et constituée par du sang provenant de la lésion d'une ou de deux annexes, ou de la rupture du plexus utéro-ovarien.

Lorsqu'une héraorrhagie externe a été arrêtée, en général on n'a à redouter d'autres accidents consécutifs que ceux qui résultent de la soustraction du sang. Lorsqu'une hémorrhagie interne a eu lieu, on a encore à se préoccuper du liquide épanché. Que devient-il et comment Téconomie se comporte-t-elle à son égard? Il peut se présenter deux cas : ou bien le sang est résorbé, ou bien il est enkysté comme un véritable corps étranger.

Le sang provenu des ovaires, des trompes ou du plexus utéro-ovarien s'épanche, au fur et à mesure de son écoulement, soit sur les côtés, soit en arrière de Tutérus, refoulant en haut les anses de l'intestin grêle et déjetant en divers sens Tutérus et ses annexes. D'abord liquide, il ne tarde pas à se concréter en caillots résistants plus ou moins volumineux, dont la présence irrite la séreuse avec laquelle il se trouve généralement en contact l; des fausses membranes sont engendrées :*les unes, filamenteuses, passent au-dessus de la masse sanguine ; les autres, rappelant les brides du tissu cellulaire , cloisonnent la collection et la fragmentent en la parcourant. D'autres fois, ce ne sont plus des adhérences fibreuses, mais c'est une sorte de couenne membraneuse, qui, s'étalant en nappe, semble continuer le péritoine et a bien des fois été prise pour cette séreuse. Chez d'autres sujets, cette couenne manque et

1 Sans nier l'existence des hématocèles extra-péritonéales, on peut dire qu'elles sont excessivement rares et peu dangereuses. Aussi, dans tout ce qui suit, nous occuperonsnous principalement des hématocèles intra-péritonéales.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

les anses intestinales, réunies, agglutinées entre elles, constituent la paroi supérieure du kyste.

Lorsqu'on détache les adhérences, on pénètre dans une poche anfractueuse, contenant tantôt de 200 à 1200 grammes d'un liquide filant, couleur lie de vin, tenant en suspension des grumeaux noirâtres; tantôt, lorsque la maladie est plus ancienne, une masse fibrineuse plus ou moins décolorée ou même jaunâtre.

La vessie, le rectum et l'extrémité supérieure du vagin sont refoulés et comprimés. Lorsqu'il y a eu suppuration et issue de pus au dehors, les parois du rectum ou du vagin sont perforées soit simultanément, soit isolément.

L'utérus, tiraillé par des adhérences, incliné à droite ou à gauche a, dans quelques cas, effectué une rotation sur son axe ; dans d'autres, il est porté en avant ou incliné en arrière sans présenter rien de fixe dans sa position. Comme en général il participe à la congestion dont les annexes sont le siège, il est le plus souvent augmenté de volume ; les parois peuvent en être ramollies, infiltrées de sang et la cavité contenir soit du mucus, soit encore quelques caillots sanguins.

Les annexes sont plus ou moins altérées : s'il est des cas dans lesquels on peut reconnaître quelle a été la source de l'hémorrhagic constitutive, il en est d'autres où l'on ne peut que la présumer. Ainsi les ovaires, ou tout au moins l'uji d'eux, sont réduits à une coque, parfois même méconnaissables; d'autres fois ils sont hypertrophiés et creusés d'une cavité en communication avec le foyer principal. Dans d'autres cas ou même simultanément, les trompes ont leur pavillon froncé, leur canal en partie oblitéré ; ou bien encore elles sont malades, contiennent du sang altéré, ou présentent une dilatation qui constitue une partie du foyer de la tumeur. f

Outre ces lésions, on en trouve d'autres qui se rattachent à la péritonite généralisée, ou bien encore à l'infection purulente. — Dans le premier cas les viscères abdominaux portent l'empreinte plus ou moins profonde de l'inflammation. Les intestins sont notablement raccourcis, parfois même la longueur en est diminuée de plus de moitié, tandis que certaines circonvolutions sont rapprochées et réunies par des fausses membranes. Parfois la cavité abdominale est distendue par une sérosité jaunâtre, ou bien encore par un liquide lactescent, mêlé de flocons al bumineux; parfois l'épanchement est à peu près nul, mais la séreuse dépolie présente, par îlots, une teinte noirâtre. Enfin si le kyste adventif s'est perforé, si le contenu liquide s'en est échappé, on peut trouver une partie de ce contenu de la tumeur disséminée dans la cavité péritonéale. — (Juant à l'infection purulente, elle laisse à sa suite des lésions trop connues, sur lesquelles il est hors de propos d'insister.

Diagnostic. — Signes subjectifs. L'hématocèle péri-utérine étant une hémorrhagie suivie de péritonite, on devrait trouver dans sa première

période (période de formation) les symptômes caractéristiques de l'hémorrhagie interne : ils existent en effet; mais, comme ils sont obscurs, ils échappent le plus souvent à l'observateur. Au reste le mécanisme suivant lequel se produisent ces épanchements, ne contribue pas peu à en obscgrcir les symptômes. Si parfois l'écoulement de sang a lieu tout d'un coup, parfois et le plus souvent il se fait goutte à goutte ; il y a alors une sorte de stiUicidium> de suintement, qui à un moment donné peut s'arrêter de lui-môme, pour reprendre un peu plus tard. On a trouvé, à l'autopsie de quelques femmes, deux loges distinctes et il ne répugne à l'esprit de personne d'admettre qu'elles sont dues à deux hémorrhagies, produites à des intervalles assez éloignés.

La période qui suit et dont les traits sont empruntés à la péritonite, est plus accusée, mais elle n'offre pas non plus de ces symptômes qui frappent vivement : de là la difficulté de les saisir, de là aussi la possibilité de commettre des erreurs de diagnostic — La douleur est le premier phénomène qui se montre : elle est constante ; mais l'intensité et l'acuité en peuvent varier à l'infini. S'il est des femmes qui n'éprouvent qu'un peu de malaise général, quelques douleurs dans la région des reins, et des aines, avec un sentiment de pesanteur au périnée ou à l'anus, il en est d'autres chez lesquelles les phénomènes sont plus accusés. Les douleurs se présentent tantôt sous la forme de coliques intestinales, tantôt sous celle des douleurs expulsives de l'accouchement. Elles sont souvent rémittentes, mais elles s'exaspèrent à la moindre pression et par le mouvement le plus insignifiant ; les malades recherchent sans succès dans leur lit une bonne position, s'agitent à chaque instant et supportent avec peine le contact des couvertures. Les troubles des voies digestives sont dans un rapport intime avec les dotileurs : quand celles-ci sont intenses, il y a des nausées et des vomissements ; si elles sont médiocres, il y a seulement de l'anorexie ou absence d'appétit. La soif est généralement assez vive, le ventre est plus ou moins ballonné et il y a habituellement une constipation opiniâtre, un ténesme anal fatigant; parfois aussi du ténesme vésical et môme de la rétention d'urine. — Quand la tumeur comprime les nerfs cruraux et sciatiques, on observe des douleurs d'irradiation et surtout de l'engourdissement dans les membres inférieurs. On a vu aussi l'œdème se joindre aux symptômes précédents et affecter soit le côté correspondant à la portion la plus volumineuse de la tumeur pelvienne, soit même le côté opposé : dans le premier cas, il serait dû à la gêne de la circulation veineuse, dans le second il y a lieu de le rattacher à une phlébite des veines correspondantes.

Signes objectifs. Le siège des douleurs, le ballonnement du ventre attirent l'attention du médecin vers la région hypogastrique et lui permettent de constater l'existence de la tumeur péri-utérine. Si parfois elle est reconnue de prime abord, à cause de la saillie et du volume qu'elle présente, d'autres fois elle ne se révèle qu'à la suite d'une palpa-

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

tion minutieuse. On constate alors deux tumeurs dans l'excavation pelvienne : Tune antérieure est constituée par l'utérus, l'autre postérieure el plus ou moins latérale est la tumeur morbide, l'hématocèle. — Rien n'est plus variable que le volume de cette dernière, elle a depuis la grosseur d'une pomme ou d'une orange jusqu'au volume de la tête d'un fœtus de six mois et même d'un enfant à terme. Confinée habituellement dans le petit bassin, elle peut dans certains cas dépasser le détroit supérieur et se rapprocher même de l'ombilic ; mais je ne crois pas qu'elle atteigne ce point et à plus forte raison qu'elle s'élève au-dessus du nombril : les observateurs qui ont produit des faits de ce genre, ontoublié de tenir compte de la zone inflammatoire, et cet oubli les a induits en erreur. — Quant à la consistance de la tumeur, on peut la trouver liquide, fluctuante ; mais, à moins qu'elle ne tende à suppurer, elle devient solide, dure et immobile.

Constatée dans l'abdomen par le palper hypogastrique, la tumeur est circonscrite dans le bassin par le toucher vaginal; on la rencontre en arrière et sur les côtés de l'utérus; dans trois cas elle s'étendait en avant de cet organe; dans un fait notamment publié par M. Chassaignac \ elle siégeait tout entière entre la vessie et l'utérus. Habituellement elle refoule le cul-de-sac postérieur et rétrécit le vagin. Par le rectum on constate encore la dépression qu'elle exerce sur cet intestin; c'est au point que le doigt a peine à en parcourir le conduit. Enfin l'utérus est refoulé d'arrière en avant et de bas en haut contre le pubis, le col sous l'arcade pubienne, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite ou à gauche : il est comme enclavé et immobilisé dans sa position. Le col de l'utérus n'occupant pas sa position naturelle, il est rare qu'on l'atteigne du premier coup, si l'on n'a pas l'habitude de cette exploration; pour le découvrir, il faut le chercher dans un point très-rapproché de la face postérieure du pubis. L'orifice vaginal est souvent entr'ouvert, il s'en écoule des mucosités; parfois on a noté un écoulement sanguinolent persistant, que M. Puech a considéré comme caractérisant l'hématocèle d'origine tubaire et qui, à ce titre, mérite d'être constaté avec soin. Enfin on remarque dans quelques cas une coloration bleuâtre ou violacée du vagin, qui, d'après MM. Huguier et Nonat, caractériserait la tumeur extra-péritonéale. Mais, lorsque l'hémorrhagie a été forte, les muqueuses peuvent être décolorées et la peau d'un blanc mat; parfois aussi on trouve cette dernière jaunie en même temps que très-pâle, et l'on a pu croire, sur ce seul indice, à l'existence d'une tumeur cancéreuse.

Abandonnée à elle-même, la tumeur reste tout d'abord stationnaire; mais parfois aussi elle présente des alternatives de tension et de relâchement, qui tiennent surtout à la recrudescence ou à l'affaiblissement des

1 Traité de la suppuration, t. 11, p. 463.

MALADIES DES ANNEXES

phénomènes inflammatoires. Cette recrudescence dure quelques jours ; puis la tumeur diminue de volume, elle rentre peu à peu dans la cavité pelvienne et s'y cache d'une manière définitive. De molle et pâteuse qu'elle était au début, l'hématocèle devient dure et parfois comme ligneuse; elle se rétracte de la circonférence au centre, et cela plus ou moins vite, suivant les cas.

Lorsqu'elle a un certain volume, peut-elle disparaître complètement sans laisser de traces? J'ai peine à le croire ; ce que je sais, c'est que chez quelques femmes, revues longtemps après leur gué ri son, on a noté la persistance d'un noyau d'induration. La malade de M. Letenneur 1 en présentait un plus de deux ans après et j'ai fait la même remarque sur deux des malades que j'ai observées. Parallèlement à ce retrait de la tumeur, les organes momentanément déplacés reviennent à leur situation normale, la vessie et le rectum se rétablissent peu à peu dans leur ancienne position et l'utérus reprend peu à peu sa place naturelle.

Les choses be se passent pas toujours aussi simplement et l'on doit ajouter aussi favorablement, car résorption de la tumeur est synonyme de guérison; soit que le kyste soit considérable et sa surface trop étendue, soit qu'il existe des circonstances particulières d'idiosyncrasie et de constitution, soit encore que le repos obligatoire en pareils cas n'ait pas été gardé, ce mouvement éminemment curateur est entravé par des phénomènes morbides. De nouveaux accidents inflammatoires se développent : tantôt ils semblent s'étendre au péritoine circonvoisin, tantôt ils se circonscrivent dans la tumeur elle-même; des phénomènes fébriles, de petits frissons le soir viennent indiquer qu'il s'établit dans le kyste un travail de suppuration. Les suites se conçoivent : les caillots sanguins ramollis, désagrégés, revêtent une teinte noire, puis grisâtre ; du pus se forme et tend à être éliminé ; une fois produit, ce liquide percera le kyste du côté de la séreuse et suscitera une péritonite promptement mortelle; ou bien, fuyant vers le tissu cellulaire, il parviendra àse vider plus ou moins, soit par le vagin, soit par le rectum.

Si l'évacuation du pus et du contenu de la tumeur dans le péritoine compte autant de morts que de cas, il n'en est pas de même pour les deux autres voies d'excrétion. Sans offrir le même avantage que la résolution de la tumeur, elles sont cependant encore favorables : elles sont marquées en général par la diminution du volume de la tumeur et par un soulagement très-prononcé; elles s'accompagnent d'un écoulement comparable à de la mélasse, à de l'encre de sépia, lequel peut cesser au bout de deux jours, mais qui le plus habituellement persiste de dix à quinze jours. La sortie du sang et du pus par le vagin a toujours été suivie de guérison; il n'en est pas de même pour l'expulsion par le rectum : on a vu alors la petite plaie rester fisluleuse, les gaz intestinaux pénétrer dans l'intérieur du foyer, amener la fièvre hectique et une

1 Journal de la Soc. de médec. de la Loire In fèr.y 1858, p. 49.

914 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

sorte d'infection putride. En résumé, sur 5â cas dans lesquels la tumeur a été abandonnée à elle même, on a observé 26 fois la résorption, 6 fois l'évacuation du contenu dans le péritoine, 13 fois son expulsion par le rectum et 7 fois par le vagin.

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic des hématocèles péri-utérines est assez facile à porter, si Ton a été appelé dès le début des accidents : on trouve alors dans l'apparition rapide de la tumeur, dans les symptômes concomitants, dont les plus accusés appartiennent à la péritonite, dans le déplacement des organes pelviens, dans la projection du col sous le pubis et de l'utérus en avant, dans l'aplatissement du rectum et la consistance médiocre de la tumeur, les moyens d'en déterminer la nature sans hésitation . 11 n'en est pas toujours ainsi : soit que le temps ait modifié les symptômes, soit que les caractères précédemment énumérés ne soient pas aussi tranchés, on a vu les plus habiles médecins se tromper. Pourtant, avec de la réflexion et en procédant par exclusion, on parvient à distinguer toujours l'hématocèle de la périmétrite, des grossesses extra-utérines, des kystes et des autres tumeurs de l'ovaire ou de la trompe, des tumeurs fibreuses, des rétroflexions, qui sont à peu près les seules maladies avec lesquelles on peut les confondre.

L'inflammation péri-utérine est une des maladies au sujet desquelles on peut le plus aisément se méprendre : c'est en partie à cette confusion que l'hématocèle a dû d'être étudiée si tard. Les points de contact sont nombreux : l'une et l'autre maladie ont pour siège la cavité péritonéale, l'une et l'autre s'accompagnent d'accidents de péritonite et déterminent des adhérences, l'une et l'autre ont certainement leur point de départ habituel dans les annexes, Tune et l'autre enfin se décèlent par l'existence d'une tumeur péri-utérine. A côté de ces traits communs il y a des différences radicales; en effet le phlegmon est presque toujours lié à un accouchement ou à un avortement, tandis que l'hématocèle en est très-rarement la conséquence; le premier se développe avec lenteur, la seconde atteint d'emblée son maximum de développement; l'un donne au toucher la sensation d'une sorte d'empâtement dur qui peut ne jamais devenir fluctuant ou ne l'être qu'à la fin, l'autre n'est fluctuante qu'au début et se durcit au fur et à mesure qu'on s'éloigne de ce moment et que l'épanchement se résorbe; enfin le phlegmon ne produit jamais dans la situation de l'utérus des déplacements analogues à ceux qui sont causés par l'épanchement sanguin , il n'acquiert jamais un volume aussi considérable et il est comparativement plus long à guérir. Quand la maladie est ancienne, qu'on n'en a pu suivre les phases, les difficultés du diagnostic sont plus grandes et l'on ne pourra les surmonter qu'en s'appuyant sur l'analyse attentive des antécédents. Les troubles de la menstruation, lacirconstance des métrorrhagies habituelles, l'indolence relative de la tumeur, donneront lieu de présumer l'existence d'une hématocèle en voie de résolution. Il va sans dire que, si

MALADIES DBS ANNEXES.

la tumeur venait h se vider soit parle rectum, soit par le vagin, la nature de l'écoulement servirait à résoudre la question.

Les grossesses extra-utérines à leur début sont, de l'aveu de tous les praticiens, très-aisées à confondre avec les tumeurs qui nous occupent ; on n'a d'autres moyens pour arriver à la vérité que d'en étudier comparativement la marche avec un soin minutieux. Tandis que l'hématocèle débute brusquement et acquiert d'emblée le maximum de développement, la grossesse extra-utérine au contraire procède avec lenteur et souvent sans retentissement fonctionnel appréciable. Mais le diagnostic est embarrassant lorsque la rupture du kyste fœtal a entraîné une héraorrhagie et produit une tumeur analogue à celle des tumeurs sanguines péri-utérines : on ne porte le plus souvent qu'un diagnostic posthume, à moins que l'ouverture spontanée de la tumeur et l'expulsion de fragments fœtaux ne remettent l'observateur sur la voie.

Ce sont là les maladies qu'il est le plus facile de confondre avec l'hématocèle; mais ce ne sont pas les seules avec lesquelles les tumeurs sanguines aient été confondues. Je ne parlerai pas de la métrite, du cancer utérin, de la tympanitc utérine, de l'hydromélrie, de l'ovarite aiguë, de l'anévrisme de l'artère iliaque, de l'ostéosarcôme, etc. Mais je signalerai comme cause d'erreur possible, la rétroversion et la rétroflexion de l'utérus, surtout au troisième mois de la grossesse, et je citerai à l'appui les faits de Jourel !, de Fenerly 8 et de Mikschik 3. M. Puech a observé récemment un fait dans lequel on avait cru tour à tour à une fausse couche imminente et à une rétroversion de l'utérus; la sortie par le vagin d'un liquide analogue à du raisiné démontra qu'il avait eu raison de diagnostiquer une hématocèle péri-utérine. M. le professeur Stoltz de Strasbourg a fait publier par un de ses élèves, M. Engelhardt *, un cas dans lequel il avait commis l'erreur de diagnostiquer une tumeur fibreuse extra-utérine. Enfin dans d'autres cas on n'a pas été moins embarrassé pour distinguer l'hématocèle soit d'un kyste hydatique du petit bassin, soit d'un kyste de l'ovaire tombé dans le cul-de-sac rétro-utérin. Dans les cas de rétroflexion ou de rétroversion de l'utérus gravide, on a, comme signes distinctifs, les antécédents, le développement lent et graduel de l'utérus et la marche de la maladie, qui est tout opposée à celle de l'hématocèle. En cas de doute, on obtient des résultats différents par le toucher vaginal et rectal et par le palper abdominal. L'indépendance de l'utérus par rapport à la tumeur, sa position en avant sont des signes qui permettront dans tous les cas de distinguer l'hématocèle d'un utérus gravide rétrofléchi ou rétroversé.

Au reste, le tableau suivant résume les principaux éléments du diagnostic différentiel entre l'hématocèle et les tumeurs qui peuvent être

» Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, 181?, n° 8.

* Ouv. cit., p. 40.

* De la pathologie des ovaires, Leipsick, 1856. In Constat'* Jahresbericht, 1856, p. 425.

* Thèse de Strasbourg, 1 855, n« 364 .

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

confondues avec elle, ainsi qu'entre Thématocèle extra-péritonéale.

Phlegmon et abcès péri-utérin.

Lié à l'accouchement, à l'avortement ou à une inflammation quelconque de l'appareil génital.

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

Tumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très-sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu'à l'époque où le pus se fraye une voie au dehors.

Thématocèle intra-péritonéale et

Hématocèle,

Ne se lie À aucune de ces circonstances et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse, refoulant le coi derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et perdant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

Grossesse extra-utérine.

Procède avec lenteur.

D'abord aucun trouble fonctionnel, plus tard les troubles de la grossesse normale.

Bruits fœtaux, mouvements du fœtus.

Parfois aménorrhée, quelquefois menstruation régulière, mais pas de métrorrhagie.

Kyste de rovaire.

Développement très-lent, mais indéfini.

Pas de troubles symptomatiques.

Tumeur fluctuante d'abord, puis dure.

Tumeurs fibreuses .

Développement lent, toujours croissant.

Se rencontrent parfois à l'époque de la ménopause.

Aménorrhée, leucorrhée abondante ou métrorrhagie.

Bosselures, densité inégale.

Se ramollissant rarement.

Rétroflexion et rétroversion.

A l'état de vacuité : développement lent,

ne diminue pas de volume.

A l'état de gravidité : symptômes de gros*

sesse.

Hématocèle intra-péritonéale.

Tumeur plus élevée, proéminant sur les côtés et en arrière de l'utérus.

Utérus enclavé, dans des directions variables, ne pouvant être soulevé.

Pas de coloration, pâleur fréquente de la muqueuse.

Début en général brusque.

Symptômes généraux plus ou moins graves

dès le début Résultats nuls à l'auscultation, etc.

Altérations de la menstruation coïncidant

avec une métrorrhagie.

Évolution rapide suivie de décroissance.

Symptômes généraux plus ou moins graves. Tumeur toujours liquide, fluctuante.

Développement rapide, diminution consécutive, toujours dans la période d'activité sexuelle.

Menstruation et métrorrhagie».

Régularité des contours, densité égale.

Peut se ramollir fréquemment

Indépendance réciproque de l'utérus et de la tumeur.

Hématocèle extra-péritonéale.

Tumeur descendant dans la cloison rtcto-

vaginale. ^ '

Utérus repoussé en haut et en avant, plus

distinct de la tumeur anormale.

Teinte violacée du cul-de-sac vaginal.

MALADIES DES ANNEXES

En (in de compte, en y apportant de l'attention on finira par diagnostiquer une tumeur sanguine du petit bassin. Mais, pourra-t-on dire, quel a été le point de départ de l'hémorrhagie constitutive? Dans Tétat actuel de la science, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de l'affirmer.

Traitement. — Sans avoir une durée et une gravité comparables à celles du phlegmon péri-utérin, l'hématocèle péri-utérine n'en reste pas moins une affection grave. Non-seulement, ainsi qu'on l'a vu, elle met la vie en danger, réclame un long traitement et un repos prolongé, mais encore elle laisse à sa suite des adhérences qui peuvent être un obstacle à une fécondation ultérieure. Ainsi on a cité le cas d'une femme qui, six ans après sa guérison, n'avait eu ni couches, ni fausses couches. Cette stérilité sera-t-elle momentanée ou durable? Si, d'une part, on n'a point suivi assez longtemps les malades pour répondre à cette question, d'autre part, faute d'autopsies de femmes antérieurement guéries, on ne peut savoir au juste les lésions qui subsistent après telle ou telle terminaison. Le retour des menstrues, leur établissement normal, ne sont pas un indice certain de l'intégrité de la fonction génératrice et de l'aptitude à la fécondation. On sait, à n'en pas douter, qu'elles peuvent se présenter régulièrement, quoique l'ovaire et la trompe aient contracté des adhérences qui nuisent soit à l'émission des ovules, soit à leur préhension par le pavillon. Enfin, même en admettant une fécondation, on aurait à redouter, dans les adhérences de l'utérus ou des annexes, des causes d'avortement.

Ainsi le pronostic est toujours sérieux. L'hématocèle n'est pas toujours mortelle, mais elle est toujours grave : l'intra-péritonéale plus que l' extra-péritoine. A la suite de la première, même après la guérison, la fécondation et la grossesse peuvent être impossibles.

D'après la pratique de Récamier, le traitement de l'hématocèle consista d'abord dans la ponction de la tumeur par le vagin ; mais l'hémorrhagie survenue chez une malade de Malgaigne, les accidents d'infection purulente dont la ponction a été accompagnée dans quelques cas, la connaissance de la marche naturelle de la maladie ont successivement refroidi le zèle du médecin pour cette petite opération; M. Nélaton, qui l'avait adoptée dans le principe, en a le premier restreint les applications et, au lieu d'en faire la méthode unique du traitement, il ne l'emploie plus aujourd'hui que dans les cas où la tumeur est liquide et où les douleurs ont une grande acuïté. Cette opinion est adoptée universellement en France comme à l'étranger. Seyfert !, médecin à l'hôpital de Prague, n'a recouru à la ponction qu'une fois sur soixante-six cas qu'il a eu à traiter dans f espace de quatre ans.

» Saexinger, Spitalszeitung, 1863, n° 43-45.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

Quoique je ne conseille point la ponction par le vagin, voici comment on la pratiquerait au besoin : le chirurgien étant placé en face de la malade, l'index et le médius gauches sont introduits dans le vagin et appliqués sur la partie la plus saillante de la tumeur. La canule du trocart est placée entre les deux doigts et maintenue sur la tumeur; on introduit alors de la main droite le poinçon dans la canule et on le plonge d'un coup sec dans le kyste. On retire le poinçon et Ton donne issue au liquide, avant de retirer la canule ; il convient de s'abstenir d'injections.

A mesure que le traitement chirurgical a perdu du terrain, le traitement médical en a gagné et il y a lieu de se féliciter de ce résultat auquel la connaissance plus intime de ces tumeurs n'a pas été étrangère. En se rappelant qu'une hémorrhagie précède toujours les tumeurs sanguines du petit bassin, qu'une péritonite plus ou moins circonscrite en est la conséquence et qu'une suppuration peut s'ensuivre, on tire de ces données les indications thérapeutiques principales.

Ainsi que je l'ai déjà dit, les hémorrhagies se présentent avec des symptômes si vagues et parfois si peu accusés, qu'il ne faut pas s'étonner si elles passent généralement inaperçues. Connaître le moment précis de leur apparition ne serait pas sans utilité : on pourrait, par l'application de la glace sur la région hypogastrique, par l'emploi du pcrchlorure de fer, de l'ergotine et des autres astringents à l'intérieur, en arrêter le cours, en diminuer l'intensité, éviter par suite la formation d'bématocèles volumineuses et se mettre à l'abri de leur reproduction. Cette thérapeutique pourra, le cas échéant, être appliquée alors môme que le molimen hémorrhagique semble être arrêté; on ne s'en abstiendra que si les symptômes d'inflammation péritonéalc dominent la scène morbide.

Dans cette dernière condition, on fera des applications de sangsues (de 15 à 25), soit sur le côté du ventre correspondant à la tumeur; soit préférablement à l'anus, mais alors en plus petit nombre, sauf 5 les répéter le lendemain; ou même sur le col de l'utérus, ou sur la partie de la tumeur saillante dans le vagin. On donnera l'opium à hautes doses soit en lavement, soit en potion (20à30cenligrammes dans les 24 heures). Il faut s'assurer si les malades rendent les urines; car, ainsi que nous l'avons noté, il y a souvent du ténesme et parfois de la rétention. Dans ce dernier cas, on pratiquerait le cathétérisme avec une sonde en gomme élastique, qui remédie mieux que toute autre à la torsion subie par l'urèthre. Dans le cas où la péritonite s'accompagnerait de vomissements répétés, on recourrait aux anti-émétiques, tels que l'eau de Seltx, les potions de Rivière ou de De Haen, la glace, la belladone, etc.

Ony pourrait encore associer les vésicatoires volants sur l'hypogastre, les préparations mercurielles (le calomel à petites doses et les onctions d'onguent napolitain) ; mais en général on se trouvera bien de réserver ces moyens pour le moment où, les douleurs ayant cessé, la tumeur tend

MALADIES DES ANNEXES

à se résoudre. Dans plusieurs cas ces moyens m'ont paru favoriser singulièrement l'heureuse terminaison de la tumeur par résolution et abréger la durée d'une maladie dont la cure complète demande souvent deux ou trois mois, et parfois davantage. Quelques purgatifs doux, tels que l'huile de ricin ou la magnésie calcinée rendront encore des services en combattant la constipation entretenue par la compression du rectum. On devrait en même temps substituer à l'opium l'usage de la belladone, car celle-ci n'exerce pas la môme action sur l'intestin.

Le repos prolongé au lit, la fomentation, les cataplasmes laudanisés, la diète, puis une alimentation progressive, sont des adjuvants nécessaires dans les cas graves ; dans les cas simples, ils ont suffi à eux seuls pour amener la guérison.

Lorsque la tumeur tend à suppurer, qu'il y a de petits frissons erratiques, on se trouvera bien de l'administration du sulfate de quinine. Lorsque le pus se sera fait jour au dehors, on soutiendra les forces de la malade par les vins généreux, le quinquina, le fer, joints à une bonne et saine nourriture. Par ces soins méthodiques on pourra mener à bien la cure de l hémalocèle et prévenir l'infection purulente, qui est particulièrement à craindre lorsque le contenu de la tumeur se vide par le rectum.

En résumé, le traitement prophylactique ou préventif consiste à prévenir les hémorrhagics pelviennes, et par conséquent à mettre la malade en garde contre toutes les influences qui sont de nature, soit à augmenter la fluxion menstruelle, soit à en opérer une brusque rétrocession.

Le traitement curalif est médical ou chirurgical.

Le traitement médical est celui qui compte le plus de succès. En voici les principales indications : 1° modérer la fluxion sanguine et arrêter le molimen hémorrhagique; 2° combattre les symptômes de péritonite partielle qui signalent presque toujours le début de l'hématocèle; 3° favoriser et activer le travail de résorption ; 4° modérer le travail d'irritation péritonéale sécrétante, et le .contenir dans les limites nécessaires à la dissolution du caillot et à la résorption de ses éléments ; 5* prévenir ou modérer les recrudescences qui se manifestent à l'époque desrègles; 6° tonifier, même à l'aide des préparations de fer, pour favoriser la résorption et éviter l'infection purulente.

Le traitement chirurgical n'est applicable qu'aux hématocèles extrapéritonéal es (Nonnat) et aux hématocèles intra-péritonéalcs enkystées qui menacent de se rompre, de s'épancher au-dessus du bassin et de causer une nouvelle péritonite mortelle (Nélaton). 11 peut être indiqué par le volume excessif, la gêne des organes voisins, l'imminence de la rupture, l'acuïté des douleurs, la gravité de la réaction. La ponction, au lieu d'être faite sur l'abdomen, l'hypogastre ou le rectum, doit être

pratiquée plutôt par le vagin. Un trocart simple ou un bistouri et un lithotôme au besoin remplacent avantageusement le pharyngotome employé par Récamier, le trocart lancéolé de M. Nonnat, le trocart plat conseillé par Robert, etc. Vider le kyste, en extraire les caillots qui y sont contenus, y pratiquer des injections détersives, remplir le vagin par une vessie de caoutchouc ; tels sont les moyens qui pourront prévenir Tinfection purulente.