S. — SYMPTOMES LOCAUX

Us sont fournis par les organes voisins, ou bien par l'utérus luimême et par ses annexes.

1. Symptômes de voisinage. — Lorsqu'on a recueilli tous les signes que peuvent fournir l'habitude extérieure du corps, le système nerveux, la circulation, la respiration, les fonctions digestives, il est naturel de se rapprocher de l'utérus en interrogeant les altérations fonctionnelles des organes qui l'avoisinent, d'autant mieux que l'utérus est rarement malade sans qu'ils en éprouvent quelque retentissement. Ces organes sont le rectum et la vessie.

Les altérations de fonction du rectum sont de nouveaux symptômes à ajouter à ceux que présente le reste du tube digestif. Elles ne sont pas constantes, mais elles se manifestent souvent, même chez les femmes qui ne souffrent d'aucune maladie utérine. Elles peuvent aller jusqu'à jouer le rôle de causes relativement à celle-ci, sinon pour la produire, au moins pour l'entretenir et pour la compliquer.

Un premier fait à noter, comme une preuve de l'influence réciproque exercée par les fonctions de l'utérus sur celles du rectum, est le suivant. Beaucoup de femmes, môme celles qui sont habituellement constipées, sont prises de diarrhée au moment où elles vont avoir leurs règles, ou pendant la durée de l'écoulement menstruel. Aran n'a pas négligé cette observation qui est très-juste, et dont le médecin peut tirer parti dans quelques circonstances. Les femmes ne s'y trompent guère : lorsqu'elles voient paraître cette diarrhée, elles savent que leurs règles ne sont pas loin. Quoique n'ayant rien de morbide et ne réclamant aucun traitement, ce phénomène n'en mérite pas moins de fixer l'attention, comme étant prémonitoire de l'arrivée des menstrues et donnant la mesure de l'extension que prend la fluxion pelvienne chez certaines malades.

Un autre fait aussi important, c'est l'habitude de la constipation. Elle est assez fréquente chez les femmes pour qu'on puisse la regarder dans certains cas, non pas comme une conséquence ou une complication, mais en réalité comme une cause de maladie utérine. Il faut donc s'enquérir si la constipation était habituelle et à quel degré elle Tétait avant l'apparition de la maladie. Il est des cas dans lesquels elle n'a ni augmenté, ni diminué, avant ou depuis son début; mais dans beaucoup d'autres, elle a augmenté dans de telles proportions qu'elle contribue, à n'en pas douter, à entretenir et à prolonger le mal, par l'irritation et la congestion qu'elle détermine dans tout le bassin.

La constipation n'est pas un fait absolu, constant, nécessaire dans les maladies utérines. Le dérangement des fonctions digestives peut même amener la diarrhée; mais il faut convenir que c'est rare, et que le plus ordinairement il est suivi de constipation. La constipation est d'autant plus fréquente qu'elle est encore entretenue par une autre cause, qu'on peut appeler mécanique. Ainsi, dans le prolapsus et les divers déplacements, notamment la rétroversion et la rétroflexion, dans les cas de tumeurs utérines, périutérines, ovariques, le rectum subit une pression

qui gêne la circulation. Dans les cas de métrite, de catarrhe utérin, d'inflammation ovarique ou périutérinc, la congestion du rectum n'est pas due seulement à la stase du sang, mais encore à l'extension de l'inflammation : aussi y a-t-il quelquefois diarrhée dans ce dernier cas, ou du moins voit-on de la diarrhée alterner avec la constipation. Pourtant, le plus souvent, le premier effet de cette congestion, c'est une constipation opiniâtre. Les matières sèches, comme ovillées, ne sont rendues qu'à l'aide de lavements, par des efforts répétés; souvent elles sont recouvertes et comme enveloppées de mucus plus ou moins épaissi. La constipation peut durer jusqu'à deux ou trois semaines et se termine par une débâcle accompagnée de diarrhée, de douleurs, de ténesme, d'endolorissemcnt pelvien, d'épreintes vésicales pendant plusieurs jours.

Tout en étant constipée, la malade peut être tourmentée d'un besoin factice et pressant d'aller à la garde-robe, dû à la pression exercée sur le rectum par la tumeur utérine. Ce besoin devient quelquefois si incommode et si pressant, que la femme fait les plus violents efforts d'expulsion, sans obtenir d'autre effet que l'excrétion de glaires sanguinolentes, un ténesme irritant et d'insupportables épreintes.

Il est rare que la constipation atteigne ce degré, sans qu'il se développe des hémorrhoïdes, formant des bourrelets extérieurs ou des tumeurs internes, avec étranglement, fissure à Tanus, contracture du sphincter, douleurs vives se manifestant au moment de la défécation ou persistant longtemps après.

Des efforts défécateurs aussi violents et aussi douloureux ne peuvent se produire, sans déterminer un ébranlement et réveiller des douleurs dans l'utérus. Aussi est-il absolument nécessaire de tenir le ventre libre chez les malades, soit par des lavements, soit par des laxatifs doux.

Les altérations de fonction de la vessie et de l'appareil urinaire sont également variables. — L'excrétion urinaire est souvent troublée, non pas également chez toutes les malades, ni à tous les moments de la maladie, mais surtout chez celles dont l'utérus, par son déplacement et sa tumé^ faction, pèse sur la vessie ou comprime le canal de l'urèthrc ; et dans les moments où un mouvement fluxionnaire, une irritation nouvelle, une exacerbation des phénomènes inflammatoires se produisent sur la matrice avec une intensité croissante qui les fait se propager au réservoir de l'urine. Les malades accusent alors de fréquentes envies d'uriner. C'est là le phénomène le plus habituel.

Souvent au besoin fréquent d'uriner s'ajoute de la douleur dans la miction, douleur qui commence et finit avec elle, ou qui se continue plus ou moins longtemps après. 11 n'y a pas seulement dysurie, il peut y avoir strangurie, ténesme vésical, excrétion fréquente et douloureuse de quelques gouttes d'urine sanguinolente.

La vessie, en effet, participe souvent à l'état morbide de l'utérus. Elle est congestionnée, quelquefois môme enflammée ; sa membrane

muqueuse est atteinte de catarrhe; l'urèlhre est rouge, tuméfié, saignant; le méat présente parfois tous les signes d'un état congestifou phlegmasique, et, s'il est malade depuis longtemps, il peut même être le siège de petites tumeurs vasculaires sur lesquelles j'appellerai plus tard l'attention. La pression exercée sur la vessie, soit par l'hypogastre, soit par le bassin, est très-douloureuse.

Les urines présentent des altérations qui sont en rapport avec ces états morbides. Aussi ne faut-il pas manquer de les examiner. On y trouve alors des dépôts floconneux, visqueux, filants, muqueux ou muco-purulents, en quantités parfois très-considérables, qui peuvent coïncider ou alterner avec des dépôts blancs, pulvérulents, trèsconsidérables aussi, de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces dépôts muco-purulents et salins sont des signes de catarrhe vésical, état morbide accompagnant souvent le catarrhe utérin, et témoignant qu'ils sont développés l'un et l'autre sous l'influence commune d'un état général.

Est-ce à la présence de ces dépôts, à l'irritation que déterminent leur séjour dans la vessie et leur passage à travers le col vésical et l'urèthre, qu'il faut attribuer un grand nombre des douleurs que ressentent les femmes affectées d'une maladie de matrice? Aran émet cette supposition. On y peut ajouter, comme une cause encore plus réelle de ces douleurs, le catarrhe môme de la vessie, l'irritation et la phlegmasie de sa muqueuse, la rougeur congestive de l'urèthre, etc.

D'autres fois l'altération des urines remonte évidemment jusqu'à la sécrétion rénale. Non-seulement cette sécrétion peut être très-augmentée, à un moment donné, sous l'influence de douleurs vives, d'une crise nerveuse, ou d'une vraie névrose comme l'hystérie, et donner lieu à l'excrétion d'une quantité considérable, dans un temps très-court, d'urines claires, transparentes, crues ou nerveuses, comme on les appelle; mais cette sécrétion peut être altérée, au point de laisser retrouver dans les urines des dépôts rouges, rougeâtres, briquetés, formés par de l'acide urique ou des urates. Il y a parfois une disposition à cette lithiase rénale que j'ai signalée comme pouvant coïncider avec la lithiase hépatique. Il m'a paru que, dans ces cas, un principe rhumatismal, sinon goutteux, n'était étranger ni à la maladie utérine, ni aux altérations de la sécrétion urinai re.

II. Symptômes utérins. — Ils se rattachent à deux phénomènes principaux : la douleur et les pertes.

Douleur. — C'est de tous les symptômes locaux, celui qui attire le premier l'attention ; il fait défaut dans un certain nombre de cas; mais dans la plupart de ceux où il paraît manquer, on parvient à le découvrir par des provocations plus ou moins directes. H faut donc y attacher une grande importance.

m MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

On doit étudier la douleur à trois points de vue différents : son mode de manifestation, son siège, son type.

D'après le mode de manifestation ou de production, on distingue la douleur spontanée de la douleur provoquée.

La dâuleur spontanée est rare, si Ton attribue à ce mot un sens absolu, c'est-à-dire si Ton ne veut entendre par douleur spontanée que celle qui existe par l'effet même de la maladie de l'organe; mais on doit aussi donner ce nom à celle qui se produit, par l'effet d'une compression ou d'un tiraillement intérieurs, dans les changements d'attitude de la malade. Tout en distinguant ces deux variétés de douleur, on peut leur conserver la dénomination de spontanées, par opposition à celle de douleurs provoquées, qu'il est bon de réserver pour les douleurs que le médecin réveille avec intention, dans les organes malades, par des pressions ou des attouchements variés.

La douleur spontanée est très-fréquente, celle même qui se développe et qui persiste sans aucune action de la part des organes voisins, lorsque la malade est couchée, et que tous les muscles sont dans un état de relâchement. Presque toujours elle est le symptôme d'une maladie aiguë, et le plus souvent d'une maladie inflammatoire. La métrite, l'ovarite puerpérale ou non puerpérale, la fluxion et la congestion utérines aiguës, et plus encore les inflammations périutérines, l'hématocèle, causent les douleurs de cette espèce. Elle persiste pour quelquesunes de ces maladies passées à l'état chronique, surtout lorsque des recrudescences y réveillent les symptômes d'acuïté. Mais dans la plupart des maladies chroniques de la matrice, la douleur spontanée, proprement dite, manque ou s'efface, et le symptôme douleur n'apparaît que sous l'influence de la secousse ou de la pression déterminées dans l'organe souffrant par les mouvements de la malade.

La douleur spontanée de cette seconde espèce peut être ressentie dans toutes les positions que prend la femme, lorsque le siège du mal ou les modifications imprimées par ces diverses positions aux organes qui Tavoisinent, entraînent forcément une action réciproque des uns sur les autres. Mais c'est le cas le plus rare. Habituellement les souffrances sont réveillées, dans les divers cas, par des attitudes, des mouvements, des exercices différents.

Quoique les malades souffrent d'ordinaire bien moins lorsqu'elles sont couchées que lorsqu'elles sont levées, le décubitus au lit ne laisse pas que de provoquer la douleur, et même, dans de rares circonstances, une douleur qui n'apparaît point par la station verticale ou par la déambulation. Le décubitus dorsal, par exemple, détermine une douleur qui est ordinairement l'indice d'une rétroversion ou d'une rétroflexion ou inême d'une tumeur, d'une hématocèle rétro-utérine. Plusieurs malades atteintes de métrite chronique, de congestion utérine ou d'une augmentation quelconque du volume de la matrice avec laxité des liga-

ments, abaissement ou disposition au prolapsus, ressentent, lorsque la maladie n'est pas très-ancienne, des douleurs et un embarras pelvien assez intense, même lorsqu'elles sont couchées dans leur lit, si ce dernier, au lieu d'être parfaitement horizontal, forme un plan incliné qui s'abaisse en allant delà tête aux pieds. J'en ai connu plusieurs qui, d'elles-mêmes et par pur instinct, avaient redressé l'inclinaison de ce plan de manière à le rendre horizontal, et même avaient eu soin de placer au niveau du bassin un coussin de crin pour obtenir que leur siège se trouvât plus élevé que leurs épaules, et par conséquent que l'utérus n'éprouvât aucune pression de la part des viscères abdominaux. Le décubitus latéral, à droite ou à gauche, est quelquefois recherché par les malades qui l'associent à la demi-flexion des membres et du tronc, pour éviter les douleurs dont je viens de parler. Mais il peut lui-même en provoquer d'autres, soit du côté sur lequel la malade repose, soit du côté opposé : dans le premier cas, c'est toujours du côté de la douleur que se retrouve le mal ; qu'il siépie dans l'ovaire ou dans l'utérus ou dans les tissus environnants, la douleur y est provoquée par l'effet de la pression sur les organes que leur état pathologique rend plus sensibles, et que leur déclivité expose momentanément aox pressions des organes voisins; dans le second, la douleur tient au tiraillement que l'utérus malade, mais peu douloureux, exerce par son poids sur les ligaments ou les annexes du côté élevé, ou à un état inflammatoire, à des adhérences anormales qui rendent douloureux le moindre tiraillement exercé par le poids de l'utérus même sain, sur ces ligaments ou ces annexes.

Cette douleur spontanée peut se manifester dans la position assise plus que dans le décubitus, lorsqu'il y a augmentation de volume de l'utérus, hématocèle, inflammation périutérine; la malade ne peut rester longtemps assise sans éprouver une sensation, pénible et quelquefois insupportable à l'anus et au périnée, une soufFrance analogue à celle qui est causée par les hémorrhoïdes, une envie plus ou moins intense d'aller à la garde-robe, une chaleur incommode et parfois brûlante du siège, un sentiment de plénitude et d'embarras pelviens. Ces douleurs se développent quelquefois avec une telle intensité, que la malade ne peut s'asseoir ou rester longtemps sur le siège et qu'elle est obligée de ramener vers elle ses membres inférieurs fléchis, de s'accroupir à la manière des tailleurs ou des Turcs, ou de placer un talon sous la tubérosité sciatique opposée, de se pelotonner, et enfin de se coucher, pour éviter l'augmentation incessante du mal. D'autres fois, la position assise réveille chez les malades la sensation d'un corps dur qui appuierait sur l'anus ou sur le périnée. D'autres fois, la sensation douloureuse est perçue en quelque sorte en sens inverse, c'est-à-dire que les malades souffrent comme si un corps dur pénétrait de bas en haut dans le bassin et refoulait douloureusement l'utérus et les viscères abdominaux. Cette dernière sensation peut se manifester dans diverses cir-

constances, notamment dans les pelvi-péritonites ; mais je l'ai observée souvent pour des maladies bornées à l'utérus ; elle manque rarement dans les cas d'élongation hypertrophique ou d'hypertrophie du col, surtout avec coïncidence de granulations, de fongosités ou de métrite. Dans ces cas, non-seulement les malades évitent de rester longtemps assises, mais elles prennent surtout des précautions infinies quand il s'agit de s'asseoir ; car, pour peu qu'elles se laissent tomber sur un siège, le retentissement douloureux, dont je viens de parler, est si fort qu'il peut aller jusqu'à la syncope.

La station debout provoque l'apparition de douleurs qui ne sont pas toujours en rapport avec cette attitude, ni avec tel genre de maladie. Dans les cas de déplacement, il est naturel que la station verticale provoque comme la marche des tiraillements pénibles sur les ligaments non relâchés, ou des pressions douloureuses sur les organes que l'inclinaison ou la descente de l'utérus peut «atteindre; mais il est d'autres cas, tels que la leucorrhée, où l'on ne saisit pas de relations directes entre le genre du mal et la provocation à la douleur par la station verticale. Il est certain que, chaque fois que l'utérus ou les ovaires sont malades, que leur sensibilité est accrue par le seul fait de l'état morbide, la pression que leur fait subir le poids de tous les viscères abdominaux ne peut manquer d'exercer la plus fâcheuse influence sur cette sensibilité et de développer la douleur. C'est sans doute à cette cause qu'il faut attribuer l'influence considérable de la station verticale sur le développement de ce symptôme. Beaucoup de femmes préfèrent marcher, c'està-dire probablement varier la répartition du poids viscéral sur divers points du bassin, à rester longtemps debout, c'est-à-dire à faire supporter à l'utérus souffrant la continuité de cette pression. Nous verrons tout à l'heure que les douleurs qui naissent de la station verticale, ne sont pas seulement hypogastriques, mais qu'elles prennent les lombes, courent le long des cuisses, exercent sur l'épigastre un tiraillement pénible et se compliquent d'un état de lassitude qui ne permet pas aux malades d'y résister longtemps, et les oblige à chercher le plus tôt possible du soulagement dans le décubitus horizontal.

Mais ce sont surtout les mouvements, la marche, les divers exercices du corps, qui sont pour la malade les occasions du développement des douleurs les plus violentes, et qui attirent le plus son attention dans un grand nombre de maladies utérines chroniques, parce que dans ces cas la douleur ne se développe que sous l'influence du mouvement. 11 est inutile d'analyser .toutes les circonstances qui font naître la douleur par le mouvement : ce sont toujours des tiraillements, des pressions, des congestions déterminées dans l'utérus ou ses annexes par le poids, la déclivité, les secousses transmises par les parties environnantes. Il est inutile aussi de dire que, lorsque les douleurs existent dans l'état de J repos, elles se montrent à plus forte raison et avec bien plus d'mtenritf sous l'influence de la marche et du taaat*

retour de la douleur quand ils retombent, non-seulement on est fixé sur l'existence, le siège et souvent la cause phlegmasique de cette douleur, mais encore sur l'utilité qu'il y aura à soutenir d'une manière permanente le poids de l'abdomen à l'aide d'une ceinture hypogas trique.

Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d'exercer avec l'extrémité du doigt une pression variable sur le col ou sur le corps de l'utérus, sur l'ovaire ou sur une tumeur périutérine, soit sanguine, soit purulente. Si cette pression ne détermine pas de souffrance, un ébranlement imprimé à ces organes, comme si l'on voulait opérer le ballottement pour diagnostiquer une grossesse, peut provoquer la douleur. D'autres fois on ne parvient à découvrir le siège de celle-ci qu'en comprimant successivement les divers organes du système utérin entre la main s'enfonçant dans le bassin au niveau de l'hypogastre et le doigt introduit dans le vagin ou le rectum; par ce moyen on limite quelquefois d'une manière très-exacte le point de départ de la douleur; tantôt c'est l'ovaire, tantôt l'utérus, tantôt une tumeur rétro-utérine.

Dans tous les cas, cette provocation de la douleur a une grande importance. Ses résultats sont si évidents, que les femmes ne peuvent ni dissimuler leur maladie, ni se méprendre sur son existence. Aussi, convient-il de signaler, en terminant ce que j'en voulais dire, une cause d'erreur contre laquelle il faut savoir se mettre en garde. Quelques malades, les jeunes filles surtout, par l'effet d'une sensibilité exquise ou peu émoussée, du défaut d'habitude du contact du doigt ou d'un corps étranger avec les parois vaginales et des appréhensions de la pudeur, exécutent au moindre attouchement des mouvements de frayeur ou de retraite, ou bien poussent des cris qui ressemblent à l'expression de la douleur. Quelquefois môme ces manifestations, ne se produisant qu'au moment où le doigt touche l'utérus, peuvent induire plus facilement en erreur; mais, si l'on est prévenu qu'indépendamment de la sensibilité de la malade, elles peuvent tenir à un premier ébranlement et en quelque sorte à une surprise de l'organe, si l'on procède avec autant de patience que de douceur, et si l'on continue ces investigations sur tous les points, on finit par déterminer le véritable siège de la douleur.

Les divers sièges de la douleur sont au nombre de six : trois principaux et trois accessoires, sans compter les irradiations douloureuses.

Les trois sièges principaux sont : les régions iliaques, les lombes et l'hypogastre.

Les douleurs iliaques sont les plus ordinaires; elles répondent au niveau des fosses iliaques, se portant plus ou moins vers l'hypogastre, vers la région lombaire correspondante, et plus encore vers le détroit supérieur du petit bassin et l'excavation pelvienne. Il ne faut pas les confondre avec la douleur lombaire d'un côté, ni avec la douleur intercostale à caractère névralgique que les malades se plaignent souvent

Il n'est pas jusqu'à la constriction, permanente ou passagère, causée par les vêtements particuliers aux femmes, qui n'exerce une influence sur l'apparition de la douleur. Les altérations que M. Gruveilhier a depuis longtemps signalées dans les rapports et dans la forme des organes abdominaux comme résultant de l'abus du corset, font comprendre comment le refoulement déterminé par ce vêtement sur les viscères, et la pression de ces derniers sur l'utérus ou l'ovaire malades, deviennent la cause de douleurs intolérables qui ne disparaissent que lorsque l'usage du corset est supprimé ou qu'on y substitue celui d'une ceinture hypogastrique, soutenant et relevant les viscères, au lieu de les refouler et de les abaisser. Du reste, l'influence défavorable du corset est si évidente, que la plupart des mahides s'en aperçoivent et se débarrassent de ce vêtement pour se soulager, avant même d'avoir consulté le médecin.

La provocation de la douleur doit suivre de près la constatation de la douleur spontanée. Elle est nécessaire chez toutes les malades pour préciser le siège et le point de départ de la souffrance ; elle est indispensable chez quelques-unes qui, par l'effet d'une sensibilité obtuse ou des habitudes d'une vie rude et laborieuse, présentent une tolérance exceptionnelle.

Le moyen le plus simple de provoquer la douleur, c'est d'inviter la malade à faire quelques-uns des mouvements qui peuvent l'éveiller. Souvent une femme, assise sur un fauteuil pendant qu'on l'interroge, assure de bonne foi n'éprouver aucune douleur; priez-la de se lever, de faire quelques pas devant vous, de changer un meuble de place dans votre cabinet, cela peut suffire pour l'éclairer elle-même sur la réalité de sa souffrance.

Le plus souvent, c'est en explorant directement l'organe à l'aide de la main, qu'on acquiert les notions les plus positives sur le siège et l'intensité de la douleur. La pression hypogastrique, le toucher vaginal, le toucher rectal, seuls ou combinés, mettent en lumière ces douleurs sourdes et latentes. La pression hypogastrique s'exerce la femme étant debout ou couchée. Dans le premier cas, on lui fait incliner le tronc cd avant, dans le second, fléchir les cuisses sur le ventre pour relâcher les muscles abdominaux, et l'on exerce avec la pulpe des doigts une pression douce, mais soutenue au point de déprimer autant que possible la paroi abdominale, successivement sur l'hypogastre, les régions iliaques, les aines, etc. Si une douleur est provoquée par ces diverses pressions, on peut faire immédiatement la contre-épreuve, et, pendant que la malade est debout, à l'aide de la main posée à plat transversalement sur l'hypogastre au-dessus du pubis, élever tous les viscères abdominaux vers le diaphragme, pour les laisser retomber aussitôt après et répéter cette épreuve deux ou trois fois de suite. Si la malade accuse un soulagement au moment où les viscères sont élevés, et un

lades ne l'accusent pas d'abord, mais dès qu'on presse sur le bas-ventre, elle se fait sentir; c'est un caractère qui ne manque jamais quand l'utérus est malade.

Quoiqu'elle soit moins souvent spontanée que les précédentes, elle ne laisse pourtant pas que d'incommoder assez les femmes pour les empêcher de marcher et leur donner l'instinct de supporter la partie inférieure de l'abdomen à l'aide des mains ou par une ceinture pendant la déambulation, ou de porter les mains en avant pour protéger l'hypogastre dans le cas où il parait menacé du moindre choc. Tout cela s'explique aisément par la présence de l'organe malade au siège de la douleur et par la pression des intestins sur l'utérus dans la station debout, la déambulation, la compression de l'abdomen, etc. Aussi la douleur hypogastrique est-elle plus intense quand la malade est debout que quand elle est couchée. J'ai vu pourtant quelques femmes atteintes de rétroflexion, qui souffraient plus couchées que debout; en outre, la douleur ne se bornait pas à l'hypogastre, elle était accompagnée d'une sensation de tiraillement à l'ombilic.

Les trois sièges accessoires de la douleur sont : l'anus ou le périnée, le vagin ou le col de l'utérus, la profondeur du bassin.

Les douleurs anales ou périnéales se développent surtout sous l'influence de la pression, qu'une tumeur périutérine ou que le fond de l'utérus rétrofléchi, ou que l'utérus lui -môme engorgé, fortement abaissé ou hypertrophié, exerce directement sur l'anus ou sur le périnée. J'ai déjà cité l'exemple de malades atteintes d'hypertrophie considérable du col qui souffraient à l'anus et au périnée, non-seulement par la marche et l'équitation, mais surtout dans la station assise.

Les douleurs vaginales sont plus rares. Elles sont dues à la propagation que l'acuité ou l'intensité de certaines maladies déterminent de l'utérus au vagin; plus souvent au développement brusque de maladies périutérincs, surtout si ces maladies sont aiguës et inflammatoires : ainsi l'hématocèlc, la péritonite rétro-utérine, les phlegmons et les abcès périutérins provoquent quelquefois dans le vagin une chaleur, une tuméfaction et une douleur pulsative, lancinante, se prolongeant jusqu'à la vulve et pouvant devenir atroce. Dans les maladies chroniques, elles ont fréquemment besoin d'être provoquées pour être révélées, cependant certaines femmes y sont très-sensibles.

Les douleurs de l'excavation pelvienne ou de la profondeur du bassin, sont habituellement l'expression de maladies péri utérines ou de tumeurs kystiques ou solides de l'ovaire ou de l'utérus. Dans les maladies périutérines aiguës, elles sont violentes, pulsatives, parfois déchirantes, accompagnées d'une sensation de distension ; dans les maladies chroniques, elles sont sourdes, profondes, gravatives.

Les irradiations douloureuses se font principalement dans les mem-

de ressentir au-dessous du sein, d'autant mieux que c'est habituellement du môme côté, c'est-à-dire du côté gauche, que ces deux espèces de douleurs se développent.

La douleur iliaque, désignée vulgairement par les malades sous le nom de douleur de côté, est infiniment plus fréquente à gauche qu'à droite, tellement que, lorsqu'on interrogeant une femme sur le siège de la douleur, on lui demande si elle ne souffre pas du côté gauche, elle répond presque toujours affirmativement : cette douleur est habituellement un symptôme pathognomonique de maladie utérine. Aran pense qu'elle tient à la coexistence fréquente d'une ovarite ou d'une inflammation des annexes. Tout en admettant cette explication pour un certain nombre de cas, je pense qu'elle n'est pas admissible pour tous, car l'ovarite ne se développe pas exclusivement à gauche. Je pense donc qu'on peut l'expliquer aussi d'une autre manière, et que, de même que les douleurs de reins proviennent souvent des tiraillements des ligaments utéro-lombaires, de même les douleurs iliaques gauches peuvent être produites par les tiraillements du ligament large. Alors même qu'il n'y a ni métrite, ni ovarite, ni inflammation périutérine, l'utérus congestionné, engorgé ou hypertrophié, en un mot ayant augmenté de volume sous une influence pathologique quelconque, devient plus lourd ; son inclinaison normale à droite et en avant s'exagère, il tiraille nécessairement le ligament large du côté gauche, et ce tiraillement, capable de déterminer parfois une extension des phlegmasies périutérincs, suffit dans tous les cas pour provoquer une douleur iliaque gauche.

La douleur lombaire, connue vulgairement sous le nom de douleur de reins, quoique moins habituelle que la douleur iliaque, est pourtant très-fréquente et souvent très-pénible. Quelquefois elle réside exclusivement dans les reins, ou elle descend vers le sacrum, elle peut même descendre dans les membres abdominaux; d'autres fois, elle se porte des lombes, où existe son maximum d'intensité, le long des flancs et des régions iliaques jusqu'à l'hypogastre et au pubis, entourant l'abdomen d'une sorte de ceinture douloureuse et se terminant quelquefois par une vraie tranchée utérine ou douleur expulsive. Sa cause parait varier comme son mode de manifestation. Tantôt elle dépend de la tension exagérée des ligaments utéro-sacrés ou utéro-lombaires , par suite de l'abaissement de l'utérus ou même de sa rétroversion ; tantôt d'une congestion qui distend les veines ovariques et le plexus pampiniforme; tantôt de l'accumulation du mucus leucorrhéique et de la contraction qu'elle provoque dans l'utérus qui tend à s'en débarrasser.

La douleur hypogastrique siège, comme son nom l'indique, immédiatement au-dessus du pubis, à la partie moyenne de Thypogastre et parait plus qu'aucune autre avoir son point de départ dans l'utérus même et dépendre d'une inflammation de cet organe. Elle se manifeste par provocation plutôt que spontanément. Un assez grand nombre de ma-

Les accès, les exacerbations, les recrudescences que Ton observe souvent dans les maladies utérines chroniques, surtout dans celles qui sont de nature inflammatoire, qui s'accompagnent de suppuration et qui intéressent le péritoine, peuvent ramener aussi les douleurs d'une manière intermittente et môme périodique. Car elles tiennent souvent aux troubles qui caractérisent l'arrivée ou la cessation des règles, et chaque menstruation peut être le signal d'une exacerbation dans la maladie et dans les douleurs.

Elle peut tenir enfin à la nature même de l'affection et aux contractions utérines qui se développent dans le cours de la maladie. Ces contractions sont douloureuses. On les distingue aisément par le caractère de douleurs expulsives ou de tranchées qu'elles affectent; les femmes les connaissent bien, lorsqu'elles les ont subies dans un précédent accouchement; les jeunes filles mômes savent les rapporter à leur siège, lorsqu'on appelle leur attention sur la coïncidence qui existe entre l'apparition de ces tranchées et l'expulsion d'une certaine quantité de mucus ou d'un caillot sanguin. Les femmes les désignent en général sous le nom de coliques utérines. Elles sont provoquées par l'accumulation du mucus ou du muco-pus dans les cas de catarrhe ou de leucorrhée, par l'accumulation du sang dans les hémorrhagies et dans les coarctations de l'orifice, enfin, par les polypes ou par des tumeurs quelconques siégeant dans la cavité utérine et réveillant à la fois l'irritabilité et la contractilité de l'organe.

Pertes. — Sous ce nom les femmes désignent les écoulements qui se font par la vulve : Pertes rouges, les écoulements de sang; pertes blanches, les écoulements muqueux ou muco-purulents.

Après avoir recueilli tous les symptômes généraux, après s'être rapproché de l'organe malade en constatant les symptômes fournis par les organes limitrophes et par les divers modes de manifestation de la douleur, on arrive souvent à préciser davantage le diagnostic lorsque l'on découvre la production d'hémorrhagies ou l'existence d'une leucorrhée, qui ne peuvent provenir que de l'utérus.

1° ^écoulement de sang, par l'utérus, n'est pas un symptôme constant de maladie utérine. Dans un grand nombre de ces états morbides, la menstruation elle-même ne subit pas d'altération considérable. Toutefois il est rare qu'avec de l'attention, on ne saisisse pas un trouble quelconque dans l'accomplissement de la fonction menstruelle, une fréquence inusitée ou un retard anormal dans le retour de l'écoulement, des hémorrhagies intermenstruelles, plus souvent une diminution de la quantité de sang, et surtout un état douloureux dans l'accomplissement de la fonction.

Il faut donc ne pas se contenter de demander vaguement à la malade si elle a des pertes de sang; mais il convient de prendre toujours pour

brcs pelviens. Les douleurs iliaques s'irradient aux aines, soit le long du ligament rond, soit le long de la branche ilio-pubienne du plexus lombaire. Dans ce dernier cas, l'irradiation prend le caractère névralgique, et il y a un point iliaque, un point abdominal, et un point à la grande lèvre. — La douleur lombaire s'irradie le plus souvent dans le nerf sciatique. Cette irradiation est ordinairement passagère, intermittente, offrant les caractères d'une douleur névralgique : elle peut être plus fréquente, prolongée, continue quand elle tient à la compression directe d'un des nerfs sciatiques par une tumeur utérine, ovarique ou pelvienne. — La douleur hypogastrique s'irradie quelquefois dans l'aine comme la douleur iliaque, plus souvent à la partie supérieure de la cuisse en suivant les divisions du nerf obturateur, ou tout le long de la partie antérieure du membre abdominal, jusqu'au genou et parfois audessous, en suivant les divisions du nerf crural.

Le type de la douleur est continu ou intermittent.

La douleur continue varie d'intensité chez les divers sujets et dans les diverses maladies. Il est bon d'observer à cet égard que les maladies les plus douloureuses ne sont pas toujours les plus graves, et réciproquement que certaines maladies incurables, comme le cancroïde, l'épithélioma du col utérin, peuvent se développer sans déterminer un retentissement douloureux qui éveille la sollicitude des malades. Le médecin, presque toujours appelé trop tard, ne peut intervenir que par des palliatifs, au lieu de tenter l'ablation ou la destruction d'une portion du col, dès le début de la maladie, ce qui sauverait incontestablement la vie à un certain nombre de femmes. Le cancer lui-môme, soit du col, soit du corps, ne provoque dans le principe presque pas de douleur ; c'est seulement lorsqu'il est ulcéré, que les malades se plaignent. Par contre les inflammations aiguës, les névralgies, le catarrhe utérin déterminent souvent les douleurs les plus vives et les- plus inquiétantes pour les malades.

L'intensité ne comporte pas toujours l'acuïté de la douleur. Il y a des douleurs qui sont intenses mais sourdes, donnant la sensation d'un poids, d'une distension, d'un fourmillement ou d'un engourdissement dans les diverses régions dont j'ai parlé, notamment dans l'excavation pelvienne et sur le trajet des nerfs qui en partent. Il y en a d'autres qui consistent en des sensations de brûlure ou d'élancement, analogues à celles des véritables névralgies, mais moins persistantes, et pouvant paraître ou disparaître suivant que, par les changements de position, l'utérus comprime plus ou moins les cordons nerveux du nerf crural, de l'obturateur, du sciatique, etc.

L'intermittence des douleurs tient à trois causes principales :

L'intermittence est souvent un caractère des douleurs névralgiques. Les névralgies qui accompagnent les maladies utérines peuvent, comme les autres, cesser après une certaine durée, affecter môme dans leur marche une certaine périodicité.

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. lit

santé, pas plus de quelques heures, chez d'autres elle se prolonge douze ou quinze jours.

Quand la durée des règles subit quelque altération, cette altération peut être indépendante de l'abondance; mais généralement ces deux altérations marchent entre elles parallèlement, c'est-à-dire que la diminution de la durée comporte le plus souvent la diminution dans la quantité du liquide excrété, et que l'augmentation de la durée coïncide d'ordinaire avec l'augmentation de la quantité de sang de chaque menstruation.

Les époques d'apparition, ou de retour des règles, peuvent être plus fréquentes ou plus rares. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et se rappeler que la période cataméniale, qui est de 28 jours chez le plus grand nombre des femmes, peut excéder ce ierme chez quelques-unes et aller jusqu'à 30, 35 et même au delà de 40 jours , tandis que, chez quelques autres, elle se réduit à 25, à 20 et même à 45 jours.

Il faut aussi distinguer la menstruation d'une simple hémorrhagie, et ne pas attribuer à une fréquence de retour des règles, un écoulement de sang qui peut en être tout à fait indépendant. Bien qu'une hémorrhagie utérine puisse avoir un cortège de symptômes généraux et locaux qui excuse quelquefois la.confusion qu'on en peut faire avec une véritable crise menstruelle, celle-ci a néanmoins un ensemble de symptômes spéciaux, témoignant d'un mouvement lluxionnaire dans tout le système utérin plutôt que dans l'utérus et d'un travail particulier autre que le simple écoulement sanguin, qui, s'ajoutant à ï'impressionnabilité particulière de la femme, et à quelques signes, variables d'une femme à l'autre, mais habituellement remarqués de longue date par chacune d'elles, suffisent pour empêcher de confondre ces deux actes pathologiques, malgré l'apparence d'identité que leur imprime un élément commun, la perte de sang.

Les symptômes généraux et locaux qui dénotent la présence de la fluxion menstruelle ou du molimen cataménial, sont si accentués, qu'ils peuvent se présenter seuls et être aisément diagnostiqués, en l'absence de toute perte de sang. Ainsi, dans quelques cas, au lieu d'une hémorrhagie survenant, pour une cause ou pour une autre, dans la période intercalaire, c'est un molimen cataménial qu'on observe, et ce molimen est accompagné de douleurs, de fatigue locale, de retentissement général d'autant plus intenses, qu'il n'est suivi d'aucune hémorrhagie qui fasse crise et qui lui donne satisfaction.

Les informations prises sur la couleur du sang et sur sa nature, ne sont pas moins importantes. Tantôt le sang est plus rouge, tantôt plus pâle que dans l'état normal. Sa couleur est-elle plus foncée, elle arrive quelquefois jusqu'à ce que les femmes appellent du sang noir, sortant par intervalles plutôt que d'une manière continue, et se présentant dans un état de densité, de viscosité et quelquefois de coagulation qui

indique qu'il est plus veineux qu'artériel, qu'il est mélangé à des sécrétions muqueuses, ou qu'il a été retenu dans la cavité utérine par l'effet de l'inertie de ses parois ou de l'occlusion de son orifice. Sa couleur est-elle plus claire, c'est un liquide pâle, séreux ou séro-sanguinolent, ne laissant sur le linge qu'une petite tache rose au centre d'une large auréole grisâtre; c'est une véritable perte blanche, un flux muqueux au lieu d'un flux sanguin, symptomatique de la chlorose, du catarrhe utérin, etc. Il ne faut pas confondre, dans ces cas, l'écoulement menstruel proprement dit avec l'écoulement muqueux qui précède et qui suit normalement et plus ou moins abondamment la perte sanguine; et encore moins avec la véritable leucorrhée, continue ou intermittente, qui dure tout le long de l'espace intercalaire.

Le sang peut être liquide, ou sortir en partie sous la forme de caillots plus ou moins volumineux. La dimension de ces caillots, le développement ou l'absence de douleurs, au moment de leur sortie, indiquent une augmentation de capacité de l'utérus avec inertie des parois ou contraction, spasme, occlusion quelconque de l'orifice.

Enfin, la menstruation peut subir des altérations importantes, suivant que la perte sanguine manque totalement, se produit difficilement, excède l'état normal ou témoigne par ses proportions extraordinaires d'une complication morbide plus ou moins grave. Lorsque ces diverses altérations sont bien sensibles et qu'elles méritent les noms d'aménorrhée, de dysménorrhée, de ménorrhagic et de métrorrhagic sous lesquels elles ont été désignées, elles peuvent Hvc non-seulement des symptômes importants à considérer pour le diagnostic, mais de véritables états morbides que je décrirai comme tels en temps et lieu.

Il faut avoir toujours présent à l'esprit que ces divers symptômes peuvent ôtre des indices, non-seulement d'une maladie utérine proprement dite, mais encore d'une grossesse, d'un avortement, d'un accouchement, de suites de couches, etc.

11 faut aussi s'informer avec soin des époques et du mode d'apparition des pertes de sang, savoir si elles sont spontanées ou si elles sont provoquées, si elles viennent le matin, ou le soir, pendant que la malade e&t en repos, on âpre* qu'elle livrée à quelque exercice tel que '.hé, tinc course en voiture, l'équi talion, le coït surtout. H suffit quelques goutta «1rs iaog survenant après le coït, on rendant sanja r* le rite, à la i-uii <ii ci i ïi€iê% uni l " \n orrhée habituellement mue purulente, pour qu'on dui?? MiiipemnHf [unir le moins des vu ivul, toiwcttt une lésion organique plus

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que toutes les femmes ont des flueurs blanches et qui n'en parlent pas au médecin, si elles ne sont pas interrogées sur ce sujet; secondement, parce que, contrairement à cette opinion erronée, la leucorrhée est toujours morbide, et que son existence entraîne nécessairement la conviction qu'un acte pathologique quelconque se produit dans le système utérin.

Il faut s'informer d'ailleurs si elles viennent spontanément ou si elles sont provoquées par la marche, le coït, etc.; si elles sont légères ou abondantes, continues ou intermittentes, bien tolérées ou accompagnées de fatigue, de maux d'estomac, de tiraillements dans les lombes et au milieu du dos.

Les caractères de ces pertes donnent des indices très-formels, et souvent une certitude absolue sur le lieu d'où elles proviennent, et môme sur la nature de la maladie qui les produit. Il est inutile de répéter ici ce que j'ai dit des divers appareils sécréteurs vulvo-utérins, et ce que je dirai, au sujet de la leucorrhée, de l'exagération et de l'altération de leurs sécrétions. Je me contenterai de résumer les demandes que Ton doit adresser à cet égard à la malade et les réponses qui peuvent leur être faites.

Les sécrétions normales de la vulve, du vagin et de l'utérus, ne se produisent que d'une manière intermittente, au moment où s'accomplissent leurs principales fonctions : le coït, la menstruation, la grossesse, l'accouchement. Elles peuvent se produire aussi, sans sortir presque des limites de l'état physiologique, à la suite d'une fatigue, d'un exercice, ou d'une excitation générale et locale telle que la marche, les excès bachiques ou vénériens, etc.

À l'état pathologique, elles peuvent conserver leurs caractères normaux et provenir seulement d'une hypersécrétion, ou revêtir des caractères anormaux et tenir à une altération de cette sécrétion. Il peut même se mélanger tel ou tel liquide pathologique au mucus altéré.

Y a-t-il simple hypersécrétion? Le mucus vulvaire se présente sous un aspect transparent, filant ou visqueux, à odeur et à réaction acides, à épithélium nucléaire, mélangé de débris d'épithélium pavimenteux, à excrétion continue ou intermittente. Le mucus vaginal, sous la forme d'une espèce d'émulsion ou d'un liquide blanc, laiteux, sans aucune viscosité, à réaction acide, à excrétion continue, dans lequel la masse des éléments solides, énormes cellules épithéliales pavimenteuses, l'emporte sur celle des éléments liquides. Le mucus utérin, sous celle d'un liquide albumineux, très-filant, très-visqueux, quelquefois tenace, aussi analogue que possible à la glaire d'œuf, souvent d'une transparence parfaite, à excrétion intermittente, à réaction alcaline, renfermant de l'épithélium cylindrique ouvibratile, et des globules muqueux ou d'épithélium nucléaire : celui du col est plus tenace et renferme plus de cellules épithéliales vibratiles que celui du corps.

Y a-t-il altération de la sécrétion? L'écoulement vulvaire peut Revenir

Ili ' MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

jaune, verdâtre, purulent; ou bien, en se mélangeant avec l'hypersécrétion de la matière sébacée, former un magma à odeur forte, acide, caséeuse, très-irritant pour les parties voisines qu'il excorie. L'écoulement vaginal peut devenir très-épais, prendre l'aspect d'un magma, caillebotté, butyreux (jamais visqueux, gluant ou gélatineux), toujours acide ; ou au contraire très-abondant, plus fluide, mélangé de pus, jaune ou verdâtre, ou séro-purulent, comme la sécrétion pathologique de la surface du derme dénudé à la suite de l'application d'un vésicatoire, s'écoulant sans intermittence, très-irritant, produisant des excoriations à la vulve et à la partie supérieure de la face interne des cuisses. L'écoulement utérin peut devenir blanc, grisâtre, jaune, verdâtre môme, ou strié de jaune et de blanc, de couleur jaune verdâtre sur des parties transparentes, toujours alcalin, plus fluide, quelquefois tout à fait séreux, mais souvent plus tenace, à excrétion intermittente, bien perçue par la malade qui ressent des tranchées ou des coliques utérines à mesure que les contractions de l'organe chassent un flot de liquide accumulé parfois en trop grande quantité dans la cavité utérine, et tombant alors sur le vagin, ou sur la vulve en une seule masse comme ferait un blanc d'œuf; quand l'altération porte surtout sur le col, le mucus peut devenir si glutineux, si tenace, qu'il adhère longtemps à l'organe et ne s'en détache que sous une forme demi-solide, analogue au bouchon cervical de la grossesse.

On peut ajouter à ces caractères, dont les malades intelligentes rendent parfaitement compte, ceux que fournissent les taches de leur linge; j'en parlerai en faisant le diagnostic de la leucorrhée.

Y a-t-il mélange avec un autre liquide normal ou pathologique? Les écoulements peuvent devenir séreux, sanguinolents, sanglants, ce qui est presque toujours l'indice d'une altération profonde de la sécrétion, d'une exulcération avec exsudation superficielle, ou de l'existence d'un ulcère, de granulations, de corps fibreux, d'une lésion organique quelconque. Ils peuvent devenir séro-purulents, purulents, ichoreux, sanieux, portant avec eux une odeur fétide, qui n'est que trop souvent l'indice d'une affection cancéreuse. Je ne me suis jamais mépris sur cette odeur, qu'on n'a pas assez caractérisée. Lorsque, parle séjour d'un pessaire, le liquide utéro-vaginal accumulé s'est échauffé, il prend une odeur infecte, si Ton veut, mais qui n'est autre que celle de fermentation acide ou de pus échauffe que tous les chirurgiens perçoivent lorsqu'ils découvrent une plaie dont la suppuration abondante a été retenue dans les plumasseaux de charpie ; au contraire, l'odeur de cancer suppuré est nauséabonde, fade plutôt qu'acide, rappelant celle des macérations des matières animales, véritable odeur de putréfaction, qui se perçoit quelquefois à distance ou dès qu'on soulève les vêtements de la malade.

En fait de fluides pathologiques, on peut en constater, comme on voit, typn des sortes. Il y en a môme dont je n'ai rien dit jusqu'ici,

parce qu'ils sont encore le sujet de bien des incertitudes, je yeux parler des fluides produits par les excrétions gazeuses. Il faut se tenir en garde contre l'accident assez fréquent de l'introduction de l'air, par la seringue à injection ou par l'irrigateur, dans la cavité vaginale et même dans la cavité utérine; ou contre l'accident plus rare d'une fistule recto-vaginale, par laquelle les gaz intestinaux peuvent passer, sans les fèces, si la fistule est petite. Mais, en dehors de ces causes, il peut se développer des gaz dans la cavité vaginale et môme dans l'utérus, au point de le gonfler, maladie ou plutôt symptôme désigné sous le nom de physomètrk. Si ce phénomène se produit, il faut admettre une décomposition putride de débris de fœtus ou de placenta, ou une décomposition des liquides utérins sécrétés en abondance et retenus par une cause quelconque dans la cavité de la matrice.

Enfin, les pertes peuvent provoquer un sentiment de douleur qui, pour n'être pas très-commun, n'est pas pour cela moins intense. J'ai déjà parlé des excoriations qui se font aux grandes lèvres, et à la face interne des cuisses. Mais, outre cela, il se manifeste, principalement chez les femmes arrivées à l'époque de la ménopause, un prurit vulvaire insupportable. Ce prurit coïncide souvent avec un écoulement, surtout avec un écoulement vaginal, et l'on peut présumer, dans ces cas, la nature inflammatoire ou dartreuse delà maladie; presque toujours alors le vagin est douloureux. Souvent il existe seul, non qu'il dépende, comme chez quelques femmes, d'une éruption herpétique, d'un prurigo, d'une maladie syphilitique, ou même de la malpropreté ; mais plutôt parce qu'il est l'effet d'un éréthisme nerveux particulier relevant, directement ou indirectement, de la maladie dont l'utérus est atteint et pouvant devenir un indice de maladie utérine, surtout s'il ne s'accompagne d'aucune éruption pustuleuse ou papulcuse et s'il ne cède pas à la solution de bicarbonate de soude ou aux pommades de goudron et de tannin.