Tome i. i

LÉSIONS DE l’uTÉUUS.

renversement. De nombreux exemples ont été réunis, pour le prouver, dans la brochure de M. Bailliez. Le renversement s’opérera sur-tout alors avec facilité si l’on tire brusquement, inconsidérément sur le cordon ombilical avant que le placenta soit décollé; et des tractions violentes ont maintes fois retourné complètement même un utérus inerte sans doute, mais qui n’était auparavant déprimé dans aucun deses points. Les exemples en fourmillent dans les recueils d’observations : aussi , la plupart du temps , est- ce à des manœuvres imprudentes qu’on a attribué cet accident.

Il peut survenir néanmoins entre des mains habiles et circonspectes. Une contraction irrégulière, partielle, telle que celle qui produit l’enkystement du placenta peut circonscrire une portion inerte et la froncer, la pousser en dedans au lieu de l’étrangler au -dehors : Astruc en avait hypothétiquement énoncé la théorie , et l’expérience en a prouvé la justesse. L’un de nous a pu voir, à la Maternité, une femme chez laquelle, durant une hémorrhagie utérine causée par l’inertie incomplète de l’utérus après l’accouchement, le fond de ce viscère s’enfoncait dans sa cavité en forme de calotte : bientôt

l’inertie ayant cessé, la dépression se releva spontanément; mais le fond fut de nouveau trouvé déprimé à l’ouverture du cadavre, la femme n’ayant guère survécu qu’un jour à la faiblesse oceasionée par la perte (D).

Ce n’est pas seulement le tiraillement du cordon ombilical attaché a un placenta adhérent qui peut renverser Uutérus.Un polype volumineux commence par distendre ce viscère; puis, s’il est fixé vers son fond, il entraîne avec lui cette région de l’organe à mesure qu’il en parcourt la cavité et en franchit l’orifice. Cette sorte d’ac-

d'un bassin difforme; celle disposition ne fut reconnue que sur le cadavre (B).

couchement est quelquefois instantanée, et parfois meme on a aussi produit artificiellement celte introversion à l’aide du forceps ou de divers crochets pour faciliter l’ablation de l’excroissance; mais , le plus souvent, ce déplacement est lent , graduel; et l’on peut voir, dans l’une des planches de Denman, copiée par Ségard (1. c.), l’état dans lequel se trouvent alors les parties : l’utérus, dans cette planche, semble plutôt froncé, plissé, écrasé, que retourné.

Il semble que, pour produire mie introversion complète , le polype ne puisse trouver jamais les parties mieux disposées qu’ après la parturition, quand il eoexistailavec la grossesse ; et cependant aucun des exemples à nous connus de cette complication n’a été suivi d’une introversion, du moins immédiate (i).

Symptômes. Diagnostic. i° Au moment même où Faceidenlse produit, s’il s'opère brusquement, la malade et l’accoucheur peuvent faire quelques observations propres à éclairer ultérieurement le diagnostic. De la part de la première, sur-tout si elle ne se livrait à aucun effort notable , c’est une secousse violente dans le bassin, un tiraillement considérable vers le bas, avec sensation instantanée d’une plénitude extraordinaire du coté du vagin. La douleur est quelquefois fort vive, s’élevant dans les reins, les aines, etc. ; et souvent une syncope, suivie ou non de plusieurs" autres, est l’effet tant de la douleur même que du tiraillement, de la gêne subite éprouvée par le plexus nerveux de l’utérus et des ovaires. De son côté, la personne qui secourait la malade dans sa couche, si elle exerçait des tractions sur le cordon ombilical (2), aura pu sentir ce cordon céder brusquement sans pourtant se rompre , une grosse tumeur, plus

(1) Voyez en particulier Mém. de Vacad. de Chirurgie, t. ÏIÎ, p. .jBo.

(2) Nous avons vu un ou deux cas dans lesquels , en tirant sur îe cordon

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arrondie, plus consistante, plus volumineuse que n’est ordinairement le placenta, se précipiter sur l’orifice utérin , le franchir en partie, ou même en totalité, parfois aussi s’échapper hors de la vulve. Dans ce cas, les yeux suffisent pour faire reconnaître que le placenta englobe la tumeur à laquelle il adhère de toutes parts, ou par quelques-uns de ses points seulement ; son cordon ombilical, ses veines et artères rameuses et saillantes, ses membranes, son tissu spongieux , ne permettent point de le méconnaître (i). Si aucune tentative n’était alors exercée pour hâter la délivrance, ou si déjà elle avait eu lieu, l’homme de l’art, averti par les efforts et les sensations delà femme, reconnaîtrait, par la vue ou parle toucher, les mêmes circonstances , avec cette différence que la tumeur serait moins volumineuse, moins mollasse encore , et plus lisse, si le placenta était sorti. L’exploration de l’hypogastre à travers ses parois, pour peu qu’elles soient amincies, viendra empêcher les équivoques auxquelles pourraient donner lieu, et la réplétion des membranes de l’oeuf par des caillots du sang liquide retenu par la présence du placenta sur l’orifice utérin, et la complication de quelque polype ou môle avec la grossesse qui vient de se terminer. L’hypogastre sera vide de cette tumeur molle ou dure, volumineuse encore, ou déjà médiocre, que constitue l’utérus débarrassé ou non des secondines ; et, en enfonçant les doigts vers le centre de l’excavation , on pourra atteindre la matrice : on reconnaîtra la déformation â la cavité infundibuliforme que son fond présente. Dans des cas où les choses marchent avec quelque lenteur,

ombilical , on produisait évidemment au fond de la matrice une dépression qui indiquait assez l’aptitude du viscère à l’introversion. On attendit assez long-temps pour lui permettre de se bien contracter, de bien décoller le placenta et d’en préparer l’expulsion. Nul accident n’est survenu, grâce à ces sages précautions (D}.

( i) Ployez Amand , obs. 6 2 ; Leroux, p 58 ; Bailliez , p 4 7 ■> 4$ > etc*

on reconnaîtra aisément une simple dépression hémisphérique s’excavant de plus en plus , offrant des bords plus tranchants, plus saillants, soit uniformément, soit surtout d’un côté quelconque : on sentira plus tard le contour de ces bords se rétrécir a mesure que la cavité devient plus profonde, et que tout le viscère s’enfonce davantage. Ce que nous venons de voir s’opérer sous les doigts de l’observateur s’opère, à ce qu’il parait, quelquefois plus lentement encore , en plusieurs jours , en plusieurs mois, en plusieurs années peut-être, comme dans le cas rapporté par M. Boyer. Dans une des observations d’Ané et Baudelocque , on a pu penser que le premier degré s’était produit le troisième jour de la couche, la malade s’étant imprudemment levée alors, et que l’introversion ne s’était complétée qu’au treizième, à l’occasion d’efforts répétés..

-Mais , dans tous les cas , et l’on peut dire même dans tous les degrés du déplacement , quoique en général proportionnel à ce degré, un symptôme qui ne manque presque jamais, c’est l’hémorrhagie : hémorrhagie toute semblable à celles que l’inertie amène après la parturition, et qui vient effectivement delà même source, l’ouverture béante des sinus utérins. En effet , nous avons vu que l’inertie est une condition indispensable à la production du renversement, et, comme le remarque Leroux, l’inertie, d’abord cause du mal , est ensuite entretenue par lui à raison de l’impossibilité où se trouve la matrice de se contracter régulièrement, complètement, comme dans l’état normal. Aussi, si par moment l’hémorrhagie s’arrête, ce n’est , pour l’ordinaire, qu’une stase passagère et bientôt suivie d’une nouvelle rechute.

Ce n’est effectivement qu’à la longue, si la malade ne succombe pas aux accidents primitifs, que la matrice se condense et se resserre, restant ordinairement plus volumineuse, devenant au contraire quelquefois plus petite

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que dans Fêtai normal ; mais presque toujours alors même l’habitude des hémorrhagies persiste ;• les orifices des sinus ne se sont pas oblitérés, comme dans l’état normal, à l’aide des caillots adhérents dont nous avons parlé ailleurs (Introduction), et le sang en découle, soit perpétuellement, soit par intervalles, avec plus ou moins d’abondance. Bien rarement ce suintement est purement muqueux, ou tout au plus puriforme. Nous en citerons un exemple qui nous est propre. On peut y joindre celui que le professeur Boyer a tiré de sa pratique , ceux de Levret et de Delamotte dont il a déjà été question , et dans F un desquels (. Delamotte ) la tumeur était sèche et sans doute devenue comme cutanée. Si des intestins sont brusquement ou graduellement descendus dans la matrice retournée (i), ainsi qu’on l’a vu dans les deux cas que je viens de citer, et dans quelques autres mentionnés plus haut; ou si, sans cette complication même, la matrice est assez descendue pour que la tumeur reste au-dehors, on a, pour le diagnostic dans ce quatrième degré, un premier élément qui manque aux trois autres , celui de la vue ; mais la gêne mécanique produite par la présence de l’utérus dans le vagin; la pesanteur que sent la femme sur le rectum et la vessie ; les tiraillements dans les aines et les lombes; et par-dessus tout, des hémorrhagies répétées décident bientôt, dans les trois autres degrés du renversement, la malade à se faire examiner; et voici alors ce que l’on observe, suivant le degré auquel le désordre est arrivé.

i° Toucher vaginal. Dans le quatrième degrés la tumeur, qu’on peut palper même au-dehors, est ordinairement volumineuse , mollasse , en partie réductible ,

(i) On a parlé hypothétiquement de l’étranglement de ces intestins dans la matrice retournée et re'lrécie ; aucun exemple connu n’a établi la possibilité de cet accident.

d’un rouge-brun et sanglant , humide, au moins dans les premiers temps, quelquefois plus pâle et desséchée a la longue , augmentant et diminuant par intervalles, quand elle renferme des portions d’intestins ; le doigt, insinué entre sa surface et les parois du vagin , arrive a un culde-sac situé à une hauteur variable et toujours précédé d’un bourrelet circulaire, saillant sur le pédicule de la tumeur auquel il appartient. Dans le troisième degré, la tumeur, moins considérable et cachée, peut être néanmoins observée par l’oeil au moyen du spéculum : on lui trouve alors une surface lisse, humide, d’un rouge foncé , et souvent parsemée d’ecchymoses ; quand Faccident est récent , on peut même y reconnaître les orifices des sinus utérins donnant passage a du sang; mais on n’y rencontre rien qui ressemble au museau de tanche , non plus que dans le cas précédent ; le toucher apprend également qu’il n’occupe point le bas de la tumeur, ce qui ia distingue bien nettement d’une matrice en prolapsus. Ce qui l’en distingue mieux encore, c’est la hauteur a laquelle le doigt peut remonter entre elle et le vagin ; il arrive ainsi , lorsque de l’autre main on déprime i’hypogastre , jusqu’au museau de tanche représentant un anneau qui couronne le fond du vagin et embrasse, sans lui adhérer , le pédicule de la tumeur ; en effet, le doigt peut passer entre l'anneau et le pédicule, mais il est bientôt arrêté par un cul-de-sac circulaire. Cette dernière circonstance peut servir à faire distinguer l’introversion et le polype; car, si celui-ci prend naissance du fond de la matrice, le doigt ou un stylet pourront s’enfoncer profondément et de tous côtés , entre lui et le pédicule de la tumeur; s’il naît des parois du col, on se trouvera bien arrêté d’un côté nar un cul-de-sac,

mais, de l’autre, point d’obstacles. Le deuxième degré offrira, sous le rapport du toucher vaginal, de plus grandes incertitudes. En effet, l’orifice utérin entr’ou-

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

vert ne permettra alors au doigt de sentir qu’une coil* vexité équivoque , séparée des parois do col par un espace étroit mais profond. Le toucher vaginal en apprendrait moins encore dans le premier degré ou simple dépression, à moins que, la parturition étant encore toute récente, on ne put introduire la main entière dans l’ulérus. S’il n’en est pas ainsi, l’exploration de l’hypogastre peut seule donner quelques lumières sur la source et la cause des accidents.

2° En palpant la région hypogastrique, après avoir vidé la vessie et mis dans le relâchement les muscles abdo minaux, on reconnaîtra, dans le quatrième et même le troisième degré , que l’utérus a complètement disparu de son siège habituel ; il ne pourra plus être atteint par les doigts qui dépriment les parois abdominales ; mais , dans le deuxième et le premier degré , on sentira , comme nous le disions lout-à-l’heure , ou la dépression même, fond et bords, ou les bords seulement, mais tout le contour de l’introversion ; ou, quelquefois encore, une partie de ce contour sera seule accessible sous la forme d’un bord anguleux, transversalement placé derrière les pubis ( Leroux , p. 60 ). Cette exploration permettra aussi de constater les progrès du mal ou sa guérison.

3° Le toucher rectal pourra aider quelquefois au diagnostic, en confirmant ce que le toucher vaginal apprend. Il aurait pu sans doute jeter quelque jour sur la vraie nature du cas observé par Baudelocque chez une jeune fille encore vierge.

Pronostic. C’est toujours un accident grave et souvent mortel qu’une introversion de l’utérus. A la vérité , prévue, reconnue immédiatement par un homme instruit au moment où la parturition s’achève, elle peut se réduire sans grande difficulté et laisser en sûreté l’existence et la santé de la femme. Toutefois on a encore à craindre

les récidives , soit dans les jours subséquents ( Leblanc au dixième jour) , soit à quelque couche ultérieure (. Ane cité par Bailliez ). Méconnue, négligée, l’introversion peut devenir mortelle en peu d’heures, par suite de l’hémorrhagie effrayante qui en est la suite, sur-tout dans les degrés extrêmes. Plus d’une autopsie cadavérique a fait reconnaître une introversion devenue ainsi mortelle et dont on ne s’était pas aperçu durant la vie, faute de recherches suffisantes. Cette hémorrhagie peut tuer même quand il n’existe qu’une simple dépression, et on en peut citer , entre autres preuves, l’observation deux cent trentième de Mauriceau. La mort immédiate ou presque immédiate , c’est-à-dire survenant peu de jours après la production de l'accident, peut dépendre encore des douleurs, des convulsions, des syncopes causées par la violence même qu’a subie l’utérus, sur-tout si des mains ignorantes Font tiraillé, lacéré, le prenant pour un polype ou pour une môle. En pareil cas, l’hémorrhagie s’étant arrêtée, a quelquefois fait place à l’inflammation et celle-ci à la gangrène favorisée par une sorte d’étranglement du corps dans le col qu’il traverse ( Millot , d’après Levret). Toutefois la malade n’a pas toujours succombé à cette gangrène : on cite, au contraire, quelques exemples de guérison après la chute spontanée ou aidée du viscère mortifié (i).

Quand la déformation n’est point primitivement portée au plus extrême degré, et qu’aucune tentative de réduction n’a été faite, il arrive , le plus souvent, que l’hémorrhagie, après avoir diminué, s’arrête pour se reproduire à diverses reprises. Cette hémorrhagie n’est effectivement pas toujours excessivement copieuse: aucune des femmes chez lesquelles le professeur Baudelocque a été témoin

(1) Roussel , p, 354. Ruieau , Ope'r. ces,, p. 338,

LÉSIONS DH L’UTÉRUS

du renversement, dit Dailliez, n’a perdu au-delà de deux à trois palettes de sang. Dans de telles circonstances , l’inertie sans doute cesse bientôt maigre la disposition anormale de l’organe. L’utérus alors se condense d’abord, se resserre de plus en plus par la suite, s’atrophie même quelquefois, et le mal reste stationnaire ; ou du moins, s’il fait des progrès, c’est sans conséquence grave pour la santé. Nous avons cité plus haut quelques faits à l’appui de cette assertion. Une des femmes dont nous avons parlé alors, d’après Delamotte, ne se plaignait que de gêne et d’une grande sensibilité au froid. La stérilité, l’impuissance même, semblent, en pareil cas, inévitables et la fécondation impossible. Il parait cependant que l’imprégnation a pu quelquefois s’opérer et même un embryon se former, se conserver quelque temps, sans doute dans Time des trompes. Le seul exemple, bien constaté, qu’on possède d’un pareil fait, est dû au docteur Chevreul, d’Angers, qui Fa communiqué à Baudelocque [Dailliez). Encore pourrait-on se demander s’il n’existait pas là un double utérus, dont un lobe seul en état d’introversion. Les cas dont il vient d’être question, je veux dire ceux où l’introversion semble peu grave, ne sont pas a. beaucoup près les plus ordinaires. La plupart du temps des hémorrhagies répétées et presque continuelles épuisent les malades; rarement survivent-elles au-delà de deux ou trois années à l’accouchement qui fut l’occasion de leur mésaventure ; et l’on n’en citerait guère d’exemples pareils à celui de la vingt-sixième observation de Bailliez, où , malgré les hémorrhagies , la femme vivait encore après onze ans de souffrance. Ce qui rend le pronostic si fâcheux dans ces conjonctures, c’est que îa réduction cesse promptement d’être possible*, nous verrons plus bas qu’on la tenterait vainement dès que quelques semaines se sont écoulées, tant la matrice a pris alors de consistance, tant elle s’est resserrée, condensée dans sa

forme nouvelle; Ou romprait plutôt son tissu que d’y parvenir. Chez une femme dont madame Lachapelle nous a quelquefois entretenu, chaque fois qu’elle voulut essayer un revirement qui ne lui semblait pas impraticable, la malade éprouva de telles douleurs , fut menacée de tels accidents, qu’il fallut s’arrêter au plus vite dans la crainte de lui donner la mort au lieu de la guérison. Et cependant, chose étonnante, cette guérison s’est quelquefois opérée, même après une longue durée de la maladie, et sans les secours de l’art. Les exemples en sont rares , mais il en est de bien positifs. Une introversion , reconnue par Leroux de Dijon, se serait spontanément dissipée, si l’on s’en rapporte au témoignage d’un chirurgien de la même ville (D ailliez , p. 35); deux fqis la réduction s’est opérée brusquement dans la secousse et les efforts d’une chute „ Sans doute, dans les mouvements involontaires oceasionés par îa perte de l’équilibre, les muscles abdominaux ont entraîné, excité la contraction des cordons sus-pubi ens avec lesquels ils sont en continuité de substance par quelques-uns de leurs faisceaux inférieurs; de là, traction violente du fond de îa matrice vers le haut, et retour instantané à sa situation naturelle; telle est du moins la seule explication plausible qu’on puisse donner de ce phénomène. On sent qu’il deviendrait absolument impossible, si des adhérences, suite d’inflammation aiguë ou chronique,, avalent uni ensemble les parois de la cavité accidentelle formée par l’utérus en introversion ; cavité qui pourrait, d’après Leroux, s’oblitérer totalement, ou du moins s’obstruer au niveau du pédicule.

Traitement. Nous avons assez fait entendre , dans le paragraphe précédent, que la réduction était possible pendant un certain temps, et que cette opération était le plus sur moyen d’épargner à la femme les dangers immédiats qu’elle court, et les désagréments futurs d’une déformation qui ne tarderait pas à devenir indélébile.

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

La réduction , quant à son mode et ?iux limites de sa possibilité, nous offre d’abord deux circonstances essentiellement différentes et qui peuvent fournir chacune matière à des questions importantes ; dans l’une, le placenta adhère encore à la matrice renversée ; dans l’autre, la délivrance est achevée.

Dans le premier cas , l’hémorrhagie est quelquefois moins redoutable que dans le deuxième, parce que le placenta s’applique sur les bouches utérines que son ablation doit laisser à découvert ; mais il faut pour cela qu’il soit adhérent de toutes parts. C’est sur-tout pour cette raison que quelques praticiens (i) voudraient réduire l’utérus avant de décoller le délivre : ils trouvent a cette manoeuvre un aulre avantage, celui de préserver le viscère des effets d’une pression trop rude immédiatement exercée sur sa substance; mais on peut objecter a cette pratique i°que, si le placenta est adhérent, son décollement sera bien plus difficile après la réduction; 2° que cette réduction est par elle-même assez difficultueuse pour qu’on n’y apporte pas de nouveaux obstacles en ajoutant à la masse de l’utérus celle du placenta ; 3° que, en procédant avec promptitude, on n’aura pas lieu de craindre que l’hémorrhagie puisse devenir mortelle. Si cet accident est arrivé dans un cas communiqué à M. Ferrand par le professeur Delmas , c’est que le praticien appelé d’abord près de la malade, mit dans ses manoeuvres une lenteur dont il ne sentit que trop tard les funestes conséquences. Des praticiens plus expérimentés n’ont pas eu à redouter des suites aussi funestes ; ils ont réduit sur-le-champ, après avoir avec facilité détaché le placenta : tel est, entre autres , le cas cité par Leroux d’après les leçons orales de Levret.

(i) V oy, Ferrand , thèse citée , p. 3g,

x\près la délivrance, jusqu’à quelle époque peut-on se promettre de réussir dans ces tentatives de réduction ? Certes le plus tôt est le mieux, mais on n’est pas toujours maître de choisir ses moments; quelquefois même il peut être prudent de retarder l’opération pour la rendre plus facile et moins dangereuse; lorsque, par exemple, le viscère est enflammé , couvert de taches gangréneuses , soit par suite du contact de l’air et de l’étranglement causé par son col, soit par l’effet de violences exercées sur lui. Lauverjat et Hoin, dans de telles circonstances, ont commencé par l’emploi des antiphlogistiques, des bains, etc. ; puis ils ont obtenu la réduction, l’un au dixième ou douzième jour, l’autre au troisième après l’accouchement. Chopart a également réduit un utérus renversé depuis huit jours et offrant des marques de gangrène, paraissant même sphacélé, dit-on. La guérison a été rapide chez ces trois femmes.

A une époque bien plus éloignée , ne pourrait-on pas, à l’aide de quelques autres moyens préparatoires , obtenir les mêmes résultats? Millot , attribuant l’irréductibilité à la constriction exercée par le museau de tanche, a proposé de le débrider par l’incision, et M. Nauche aurait employé ce moyen dans un cas dont il donne la relation, s’il eût pu atteindre à cette partie. Dans un cas désespéré , où la souplesse de l’utérus semblerait promettre un revirement facile, ce débridement serait assez rationnel ; mais , avant d’en venir là , nous voudrions qu’on essayât d’une méthode plus douce. L’expérience a prouvé la justesse des présomptions que l’analogie avait dictées à Ghaussier sur les effets de la Belladona appliquée à l’utérus et sur-tout à son orifice vaginal; une pommade chargée de l’extrait de cette plante facilite singulièrement l’ampliation de cet orifice dans les cas de rigidité durant la parîurition : ne serait-ce pas ici le cas d en couvrir, momentanément ou à diverses reprises,

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

et la tumeur et l’anneau qui en étrangle le pédicule?

Ces soins préliminaires ne sont pas les seuls qu’on puisse mettre en usage pour favoriser le retour de l’utérus à sa forme naturelle* Le viscère retourné contientil des intestins ? on les refoulera par une compression méthodique exercée de bas en haut ; la matrice même est -elle engorgée sans inflammation notable? on pourrait chercher, par une compression soutenue, à diminuer son volume , celui sur-tout de ses parties les plus basses, conseil déjà donné par Desault (Desormeaux , Diet. de Méd. ). Celle-ci pourrait être accessible à un petit bandage dans le quatrième degré; dans le troisième, on pourrait encore la serrer entre les mors largement, fenêtrés d’une pince garnie d’une toile modérément tendue ; ne pourrait-on pas même alors exercer la compression continue de bas en haut , en tamponnant le vagin , en appliquant et soutenant assidûment un pessaire à large cuvette et à tige , comme le pessaire en bilboquet? Oui sait si l’on n’obtiendrait pas , à l’aide de cette pression lente et continue , une réduction graduelle alors même qu’une réduction instantanée est impossible ou contre-indiquée? On chercherait en même temps à stimuler les cordons sus-pubiens par des moyens énoncés déjà dans les chapitres précédents, moyens auxquels il faut joindre le galvanisme, dont les commotions pourraient bien produire le même effet que les secousses mécaniques qui ont quelquefois procuré une guérison inattendue.

Supposons maintenant les circonstances favorables à la réduction, et disons comment on doit y procéder. Faut-il employer des repoussoirs mécaniques? Faut -il laisser dans l’utérus une spatule de bois couverte de linge, pour empêcher ia récidive? L’expérience a prouvé l’inutilité des premiers ; le raisonnement indique assez les dangers attachés au deuxième de ces procédés : la main, les doigts, ont toujours suffi à un opérateur tant

soit peu habile. Levret s’est servi du poing, Baudelocque de quelques doigts seulement. Cela doit varier selon le volume de la tumeur et la consistance qu’elle a acquise. L’enduire d’un corps gras peut être une précaution utile; la repousser, en appuyant sur son fond, est une manière d’opérer qui réussira si les parties sont molles et dilatables vers le pédicule de la tumeur. Dans le cas contraire, on aplatit alors le fond, sans vaincre la résistance du col. Il vaut donc mieux, en pareil cas, saisir entre les doigts la partie la plus voisine de ce pédicule , et la repousser ; puis, successivement, renfoncer ainsi toute l’étendue de la tumeur, comme on le fait pour les hernies étranglées ( Deleurye , cité par Baysselance ; Delmas , cité par Ferrand , pag. Zp et suivantes) (i). Moyennant ces précautions , il est probable qu’on ne sera jamais forcé de déployer, dans ces occasions , une force aussi considérable que le jugea nécessaire un chirurgien anglais , qui prit, à cet effet, son point d’appui contre la muraille voisine (2).

Durant ces efforts exercés du côté du vagin, l’autre main doit s’appliquer sur l’hypogastre, non-seulement pour suivre les effets de ces manoeuvres opératoires, mais encore pour soutenir le contour de la dépression , empêcher le viscère de s’élever en totalité et sans changer de forme, en un mot, pour seconder sa congénère, en fournissant un point d’appui aux tentatives qu’elle fait pour remettre a sa place le fond de la matrice.

(1) Nous avons été témoins de l’une des réductions opérées par le professeur Baudelocque : il suivit un procédé mixte; commençant par faire rentrer, en les pressant et les refoulant successivement , les portions les plus voisines du pédicule ; puis , quand le fond seul resta renversé , il le repoussa en totalité du bout des doigts. La matrice était fort molle et se laissait malaxer avec beaucoup de facilité ; aussi la réduction ne demanda-t-elle aucun elfort sérieux (B).

(2) Bibl. t ne die. , t. XL VL , p. 271.

^4° LÉSIONS DE L’UTÉRUS

Lorsqu’on est parvenu a faire rentrer dans le col tout; le corps de l’organe, la réduction peut bien n’être pas complète encore, et le mal réduit seulement à son deuxième , à son premier degré. La main qui s’est glissée dans le vagin , doit alors franchir en tout ou en partie (quelques doigts) le col de l’utérus, s’y introduire même tout entière, si la parturition est récente, et y séjourner jusqu’à ce que des contractions bien fortes l’en chassent, pour ainsi dire , tout en rendant à l’organe et sa forme et sa fermeté.

La contraction de la matrice peut seule effectivement soutenir la réduction artificiellement opérée ; elle peut même l'opérer à elle seule dans le premier degré, dans la simple dépression. C’est ce dont nous avons été témoin , et c’est ce qu’on cherchera à obtenir, dans les mêmes circonstances , en frictionnant l’hypogastre, en excitant du doigt les lèvres de l’orifice utérin, en appliquant des linges froids et mouillés sur l’hypogastre et les cuisses, enfin, en injectant dans la cavité du viscère un liquide detempérature peu élevée, si l’hémorrhagie est inquiétante et l’inertie opiniâtre.

Dans tous les cas, on recommandera, pendant plusieurs semaines, un repos absolu, le décubitus dorsal, etc. On sait quels effets fâcheux ont pu produire la station , la marche et sur-tout les efforts. Aussi, durant l’opération, doit-on également mettre en usage l’attitude la plus propre à les prévenir : coucher la femme sur le dos, faire élever le bassin plus que les épaules, etc. : on y trouve de plus l’avantage d’opérer avec plus d’aisance.

Quand l’irréductibilité est bien manifeste, l’art offre bien peu de ressources, même pour pallier les effets du mal. Les astringents les plus actifs, le froid, etc., ont été vainement employés sous toutes les formes, pour condenser, tanner, en quelque sorte, l’utérus, et arrêter les hémorrhagies. Le tamponnement permanent ne serait