RENVERSEMENT OU INTROVERSION DE L’UTÉRUS

( Voyez pl. XII, fig. i et 2 ; et plus loin, pl. XXXV, fig. 2 et 3. )

Définition. Le changement de forme et de relations , qui constitue l’affection qui doit faire l’objet de ce chapitre, a été long-temps et fréquemment méconnu, et le plus souvent confondu tantôt avec le simple prolapsus de la matrice, tantôt avec les excroissances dont cet organe peut devenir le siège. La confusion que les auteurs modernes ont encore laissée dans la synonymie des maladies de la matrice, serait bien propre a entretenir ces équivoques et a entraver les progrès aussi bien que l’étude de la science. Voila pourquoi nous préférons le mot nouveau qu’annonce notre titre, à celui de renversement trop souvent appliqué aux simples inclinaisons de la matrice.

L’introversion est cet état dans lequel l’utérus, en tout ou eu partie retourné comme un sac ou un doigt de gant, se change en une poche a peu près semblable a la première, mais dont la face péritonéale est devenue intérieure d’extérieure qu’elle était, dont le fond est la partie la plus basse au lieu d’être, comme auparavant,

(1) Ce mois de juillet nous avons encore rencontré deux cas d’incurvation de l’utérus : un d’antéversion et l'autre de rétroversion , chez deux jeunes femmes accouchées une seule fois à terme, la première il y a sept ans, et l’autre dix-huit mois (B).

la plus élevée, dont enfin l’ouverture communique avec la cavité abdominale au lieu de répondre au vagin.

Leroux a admis trois degrés dans l’introversion, et cette division a été assez généralement admise quoique Dailliez (i) se soit contenté de la diviser en complète et en incomplète. 11 nous paraît utile , à Limitation de Sauvages, du professeur Deîpecli (2) et du docteur Perraud (3), d’en reconnaître quatre qui peuvent offrir des données distinctes, soit pour le diagnostic, soit pour le pronostic et le traitement. Ces degrés peuvent être successifs, la maladie commençant par le plus léger, et passant, de proche en proche ou instantanément, à de plus intenses : ils peuvent aussi être stationnaires. Le premier degré est la simple dépression du fond de la matrice devenu concave de convexe qu’il devrait être, soit que renfoncement ait une forme hémisphérique et une direction bien perpendiculaire à l’axe du viscère , soit qu’il affecte une certaine inclinaison , une forme elliptique, ou que même son fond soit plus élargi que sa circonférence. Cette dernière disposition avoisine le deuxieme degré , dans lequel le corps de la matrice, retourné, s’est enfoncé dans la cavité du col et fait saillie entre les lèvres écartées du museau de tanche. Dans un troisième degrés le col lui-même a été entraîné dans cette évolution a laquelle le museau de tanche seul a échappé. La matrice est logée dans le vagin sous forme d’une tumeur resserrée, comme étranglée à sa partie la plus élevée par l’orifice utero -vaginal arrondi en forme de bourrelet, d’anneau peu étendu. Mais c’est a tort que Dailliez affirme que cet anneau n’est point susceptible du

(1) Précis des leçons de Baudelocque sur le renversement, de la matrice. Paris, in-8 , i8o3.

(2) Précis des Mal. réputées chir. , t* 3, p. 5 7 6.

(3) Du renversement de la matrice ■, thèse de Paris , 1828, n. 200.

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même changement de situation que le reste de Forgane ; quand l’introversion est portée au quatrième degré „ le vagin môme est en partie renversé comme il l’est dans le , prolapsus, et la matrice vient se montrer pendante entre les cuisses de la malade.

Dans ce quatrième degré, qui est le plus rare de tous, il est ordinaire que la tumeur formée par l’utérus ait plus de volume que ce viscère n’en doit avoir même aussitôt après un accouchement à terme ; c’est qu’aîors il est effectivement distendu par des portions d’intestins qui se sont logées , avec les trompes et les ovaires , dans la cavité nouvelle que l’accident a produite. On en connaît plusieurs exemples authentiques, dont le plus ancien est de StalpartVan der Wiel. Les intestins furent mis à nu, après la mort de la femme, par l’incision de la tumeur pendante entre les cuisses. Baudeîocque a observé quelque chose de semblable. On peut voir dans Ruysch la figure d’une pareille tumeur, dont le volume offre près de six pouces de diamètre en tous sens. Une observation détaillée de Levret nous apprend que le sac formé ainsi par la matrice et le vagin retournés était rempli par une portion du rectum, de la vessie et des intestins grêles, les trompes , les ovaires , chez une femme de soixantedix ans (i). Mais dans les autres degrés, même dans le troisième, l’utérus iFenveloppe point, comme on Fa dit, les trompes et les ovaires, du moins en totalité : ces organes sont, en majeure partie , libres et flottants dans l’excavation pelvienne au-dessus de l’entonnoir dans lequel s’enfonce leur pédicule. On peut s’en faire une idée exacte en examinant les figures annexées à la thèse du docteur Ségard (2), dont l’une est empruntée à Den- %

(1) Observations sur les polypes de la matrice , p. i^o. (3) Sur les polypes utérins. Paris, i8(>4, n.

man , l’autre originale et communiquée par le professeur Chaussier. On y voit l’état des parties dans une introversion ancienne. On les voit représentées à l’état où elles se trouvent peu de jours après la parturition, dans une planche du Répertoire d’anat. et de pliys. pathol.

( tome II ) , et dans notre Atlas ( pl. citées ).

Causes. On peut regarder comme une fâcheuse prédisposition à cet accident, sa production déjà effectuée dans une couche précédente, quoique on y ait porté alors promptement et efficacement remède. Plusieurs observations de Amand, de Hoin (i), de Baudelocque et de Ané, en donnent des preuves incontestables. Toutefois cette prédisposition, comme toute autre disposition individuelle, n’agit sur l’utérus que quand ce viscère a été ramolli , distendu par une nouvelle grossesse ou par une autre cause analogue. Quelque îaxité qu’on attribue à la fibre des personnes grasses qu’on a supposées , plus que d’autres, sujettes à ce genre d’accident, quelque force de pression qu’on ait accordée à la pesanteur des viscères abdominaux chez ces personnes, l’utérus ne s’invaginera jamais en lui-même, s’il n’a été ramolli, aminci , distendu. Aussi voyons-nous que c’est après l’accouchement ou l’avortement que le plus grand nombre des faits non douteux sur ce sujet, a été observé. On en cite pourtant quelques-uns qui semblent faire exception à cette règle; mais, comme on l’a dit avec raison, les malades n’avaientelles point intérêt à dissimuler l’origine de leur affection. Des femmes non mariées ont dû naturellement passer sous silence ou nier un accouchement clandestin, solitaire peut-être, et par cela même bien propre à amener un semblable accident, comme nous le dirons bientôt. Si, dans quelques circonstances, un homme instruit a pu assister, pour ainsi dirç, à l’origine d’une introversion

(1) Mémoires de ï Mead, de chir. , t. III, p. 3j6.

LÉSIONS DE l’uTÉRUS.

sans grossesse préalable, il n’est pas difficile, en analysant les détails qui nous ont été transmis , de reconnaître que du moins il y avait eu , ou certainement ou très probablement, un autre mode de distension des parois de la matrice. On ne peut s’y méprendre dans les deux observations de Leblanc rapportées par Sabatier, puisque l’hémorrhagie avait précédé le renversement , et qu’une suppression des menstrues avait, dans l’un de ces cas, précédé l’hémorrhagie même. Sans doute il y avait eu effusion de sang dans l’utérus , distension, puis expulsion, ramollissement, inertie, etc. Dans le deuxième cas relaté par ce chirurgien , c’est dix jours seulement après l’accouchement que l’accident s’est produit : Ané et Baudelocque i ont vu paraître au treizième jour ; mais, en supposant qu’il n’y ait pas eu, comme le pensent ces derniers observateurs , un commencement d’introversion dans les premiers jours de la couche , ne sait-on pas que l’utérus peut devenir le siège d’un molimen hémorrhagique, avec ramollissement et distension , au huitième, au quinzième jour, s’il est resté dans sa cavité quelque caillot, quelque lambeau de membranes (1)? Nous -même avons trouvé sur le cadavre de femmes mortes de pertes de sang réitérées, l’utérus mou, élargi, se laissant facilement retourner, quoiqu’il n’y eût dans son intérieur que quelques petits polypes (B). Toutefois M. Boyer a donné la relation d’un cas dans lequel il ne pense pas qu’on puisse supposer la préexistence d une distension avant le renversement. U s’agit d’une femme qui n’avait pas en d’enfants depuis quinze ans, et dont la matrice ne contenait aucun corps étranger. Toujours elle avait été bien réglée, elle l’était encore à quarante-cinq ans lorsqu’elle s’aperçut d’une tumeur qui s’avançait à rorffice du vagin et finit à la

Y'; Madame Laclmpelie ; P rat. des Accouchements , t. IT , p. 07S.

longue par dépasser la vulve d’environ huit ou dix lignes. Le renversement fut constaté; il était ay troisième degré. Est-il bien certain que ce déplacement, qui s’est complété d’une manière si graduelle, n’ait pas eu pour première origine l’accouchement même. Si, de cette invagination incomplète, il n’est pas résulté, pendant de longues années, de dérangement bien notable dans la santé, cette particularité n’est point en contradiction avec l’observation , puisque d’autres femmes ont porté long-temps , sans danger, des introversions bien plus considérables; témoin la femme observée par Delamotte ( Obs . 412)? qui portait un renversement complet depuis environ trente ans; témoin encore celle de Levret, dont il a été question plus haut ( Définition , quatrième degré). Enfin, Bande locque dit avoir observé l’introversion chez une fille de quinze ans, dont l’hymen était intact (Dailliez , p. 38). La chose lui paraissait a lui-même si singulière, qu’il ne l’expliquait que par l’effet d’une conformation congénitale ; peut-être, comme l’a pensé M. Dubois, a-t-il été induit en erreur par un polype descendu dans le vagin. Il n’est pas douteux du moins, comme nous le prouverons plus loin, que des erreurs analogues n’aient été fréquemment commises.

La distension préliminaire de l’utérus n’est , on doit le sentir, une prédisposition réelle à l'invagination, qu’autant que le viscère, devenu totalement ou presque totalement vide, conserve une certaine mollesse, une flaccidité semblable a celle qu’on voit quelquefois après l’accouchement, et qu’on appelle alors inertie. C’est dans de pareilles circonstances que des efforts inconsidérés de la femme, pour l’expulsion du placenta, par exemple, peuvent, en raison de la pression des intestins sur le fond de l’organe, en produire la dépression d’abord (i), et plus laid le

fi) Nous avons vu une dépression produite par l’angle sacro-vertébral