Tome II

'I.fesiONS DE l’ UTÉRUS.

pôt d’une matière nouvelle dans les mailles, dans les interstices du tissu primitif de l’or^jane, que cette matière soit de telle ou telle apparence, que la dégénérescence s’entoure ou non d’une barrière membraneuse , d’un kyste, comme on l’appelle, cette définition n’en est pas moins vraie à notre avis, toutes les fois qu’il existe un véritable cancer, c’est-a-dire, pour compléter la définition, une maladie qui, après avoir causé localement les désordres ci-dessus mentionnés, ne manquera pas de les répéter dans quelque autre organe, ou du moins de donner naissance à une infection générale y dont le tableau sera tracé plus loin , et qu’on a nommée diathèse cancéreuse. C’est en effet la conclusion pour ainsi dire obligée de toutes ces ulcérations qui ont reçu des noms si divers, soit que des auteurs différents aient qualifié diversement les mêmes objets , soit qu’ils aient appliqué leurs dénominations à des formes en réalité distinctes. Il s’en faut beaucoup que l’on soit d’accord, en anatomie pathologique, sur le nombre et les caractères de ces formes ; et si les dégénérescences squirrheuse et cérébriforme sont celles qui paraissent le plus exactement déterminées, il n’est pas bien sûr qu’on puisse toujours, avec raison , faire rentrer sous l’un ou l’autre de ces deux chefs les altérations nommées sarcomateuses , médullaires, pancréatiques , hématodes , mélaniques , etc. Nous l’avons déjà dit, nous ne voulons point aborder ces discussions jusepi’à présent bien peu fructueuses pour la pratique; et, tout en admettant^ sous le scalpel, une grande différence du squirrhe à l’encéphaloïde, en convenant même qu’il peut y avoir de très réelles particularités à rattacher à chacun d’eux relativement à la marche du mal et parfois à son diagnostic, comme ces particularités ne nous semblent être que des degrés dans la rapidité de l’extension et de la destruction , dans la consistance des tumeurs , etc. , nous ne les prendrons point

EXCROISSANCES ET DÉgÊNÉP.ESCENCES . 3

pour hase Je uos divisions. Au contraire , comme le diagnostic et les indications, en les dédnisant d’un grand nombre de faits et de Tobservation journalière, nous fournissent d’autres divisions essentiellement utiles, c’est à celles-là que nous avons du nous arrêter. Que le cancer ulcéreux soit primitivement ulcéreux, ou qu’il soit le deuxième degré du squirrheux, du cérébriforme , peu nous importe , il a ses signes , son pronostic, son traitement a lui, et il en est de meme du cancer fongueux ou végétant, du cancer hématode. Toutefois, pour éviter des équivoques nuisibles, pour ne pas laisser à nos lecteurs la crainte d’une omission importante, nous substituerons a 1 expression de cancer squirrheux que nous avions adoptée d abord, celle de cancer tnhéreux équivalente aux mots de tumeurs ou engorgements cancéreux.

Le cancer tubereux sera donc, pour nous, toute tuméfaction partielle ou générale de l’utérus, due à une altération de texture non susceptible de résolution, et devant nécessairement s’étendre et s’ulcérer si l’art ne parvient à faire disparaître les tissus affectés.

Toutes nos précautions prises, notre sujet bien arrêté, bien circonscrit, nous pouvons maintenant, sans danger, donner, en peu de mots, quelques conjectures sur la nature et 1 origine, sur la cause prochaine du cancer et notamment du cancer tubéreux.

Il semble que certains écrivains , trompés , comme le vulgaire, pari expression métaphorique que nos ancêtres attachèrent a cette maladie , aient voulu la considérer comme un animal parasite; il en est qui, plus raisonnablement, se sont contentés d’attribuer à quelque animalcule sa première origine, mais non ses développements ultérieurs, parce que, dans un certain nombre de cas, ils ont trouvé des bydatides mélangées à la substance cancéreuse. Co-exis(,ence n’est pas identité; causalilé .iccidcntelle n est pas liaison nécessaire et eonsianfe. Quant à la

r.ÉSIOKS DE l’ UTÉRUS.

première de ces deux opinions, on i’a modifiée de manière h la rendre assez rationnelle en définissant le cancer un organe nouveau ^ dont les tristes fonctions ne consistent qu’à s’accroître aux dépens du corps où il a pris naissance* Il n’est pas douteux que , bien souvent du moins , il n’existe là réellement un tissu nouveau, mais non toujours formé de toutes pièces, mais non composé exclusivement de substances étrangères à l’organe affecté. La disparition totale ou partielle de l’organe maléficié prouve assez qu’il a servi de trame à la production morbide, quel qu’en soit le volume, quelle qu’en soit la nature; et la circonscription d’une tumeur par un kyste de formation évidemment accidentelle, ne prouve pas davantage contre cette opinion , c{ue la bien réelle apparition de vaisseaux créés au sein de la tumeur même. S’il en était autrement, pourquoi le cancer, en s’ulcérant, détruirait-il l’organe primitif? pourquoi se propagerait-il du centre à la circonférence? Nous avons parfaitement observé, sur certains cancers encéplialoïdes et presque bématodes, ces nombreux vaisseaux variqueux , tortueux comme, ceux de la membrane caduque, comme ceux de toutes les fausses membranes , et nous avons aussi parfaitement vu que le centre des squirrbes volumineux et récents , des encéplialoïdes peu ramollis, étaient fréquemment dépourvus ou presque dépourvus de vaisseaux. Ceux qui existaient précédemment dans le lieu malade ont été , dans ce dernier cas , comme étouffés dans la substance morbide. Dans le premier cas, il s’en est au contraire creusé de nouveaux dans les tissus dégénérés, transformés.

De quelle nature est cette substance qui semble se substituer aux tissus normaux, ou qui du moins les dénature en s’y combinant ? Autre question diversement décidée. Y a-t-il, dans le squirrhe, autre chose que hypertrophie du tissu cellulaire? Cette hypertrophie, admise comme réelle et seule cause de la dégénérés-

cence squirrheuse dans le plus grand nombre des cas par le professeur Andral, nous paraît peu conciliable avec les faits. Pourquoi l’iiypertrophie aurait-elle tant de tendance à la propagation, a Pulcération? En quoi le tissu squirrheux différerait-il de ces cicatrices fibreuses que Delpech appelle inodules et qui peuvent bien tendre à s’épaissir, a se rétracter a un certain degré, mais non a envahir au loin les organes, à infecter toute l’économie? On pourrait dire, il est vrai, que cette hypertrophie squirrheuse s’est accompagnée d’une modification sui generis’, mais alors ce serait revenir, avec un mot de plus, k la simple expression du fait, a la définition vulgaire, en lui laissant tout le vague, toute l’incertitudn que les anatomo-pathologistes ont voulu lui enlever. On ne peut nier que le gonflement et l’endurcissement des tissus qu’amène une inflammation chronique ne ressemble fort souvent k l’état squirrheux, n’en soit même fréquemment le principe et n’en suive tous les erremens. Mais, dans ces indurations , n’y a-t-il qu’hypertrophie? l’infiltration des substances albumineuses ou gélatineuses plus ou moins concrétéçs, combinées au tissu de l’organe malade, mérite-t-elle ce nom? Telle n’est pas notre pensée. Il y a déjk, dans l’induration simple, une sorte de transformation due au dépôt de principes étrangers au tissu normal de l’organe chroniquement enflammé ; mais le dépôt est encore susceptible d’être détaché par l’absorption, d’être enlevé k la fibre primitive et normale qui en était entourée ; k un degré de combinaison de plus peut-être, k une pénétration complète de cette fibre par les mêmes matériaux morbides, il faut rapporter la formation du squirrhe comme celle du tubercule : la transformation est complète alors et la résolution impossible (i). Pour ce qui concerne l’utérus en

(i) Lympha sanguinis , morhosa uasorum acüone immutala ^ veî in kis

LÉSIONS LE l’utérus.

particulier, il est bien évident que le squirrlie n’est point une hypertrophie : non certes, le tissu de Futériis simplement hypertropliié ou légèrement dénaturé dans les ' tumeurs qu’on nomme fibreuses n’est pas un tissu squirrheux : si dans l’une et dans l’autre affection on trouve également la consistance fibro-cartilagineuse, l’aspect et la structure sont loin d’être les mêmes : le squirrhe est, comme on dit, lardacé, blanc ou grisâtre, homogène comme la pomme de terre crue, ou à peine parcouru de filaments et de lames tenaces ; mais ces lames ne sont point distinctes et composées de fibres comme le sont les plans charnus, les couches presque aponévrotiques des tumeurs fibreuses; quelquefois même le tissu squirrheux semble, au contraire, disposé en granulations, et constitue le cancer pancréatiforme des médecins Anglais.

Quant à la matière encéphaloïde ou cérébriforme , dont le nom seul indique assez l’aspect et la consistance, on s’est cru bien positivement sur la voie d’une découverte précise à son égard : comme c’est en elle que la formation des vaisseaux récents est la plus évidente , on a pu penser qu’elle consistait réellement dans un dépôt interstitiel de matière d’abord liquide, bientôt concrétée, organisée, vivifiée, douée d’une vie, pour ainsi dire à elle, appelant dès lors à elle de nouveaux matériaux d’accroissement, etc. La fibrine du sang a été trouvée, sur plusieurs cadavres, coagulée dans les vaisseaux mêmes, dans la veine cave inférieure, par exemple , et avec des caractères bien voisins de ceux du cancer cérébriforme, dont ces mêmes cadavres portaient aussi les restes (J^elpeaui)\ nous-même avons vuet décrit, il y a quelques années, une pièce remar-

ipsis , aut in cellulosa vicina intercepta et stagnans , in polyposam interdum UC caïLosgm duritiem dégénérât , cum ambieaüwn me/nhranarum canalium- <jue siiperjicie concrescit y capitales opplet ^ infarcit , humorumcjue in dits ac in vicinis parlibus circulationem delet omnern , aut magna ex parte remoratur. Frank ^ De cur, injlannn., § 129.

EXCROISSANCES Eï DÉGÉNÉRESCENCES.

qaable sous ce rapport, quoique tirée du corps d’un oiseau et non de celui d’un homme (i). Dans une masse continue on trouvait, d’un côté, de la fibrine coagulée, pareille à celle que renferment les anciens anévrysmes ; plus loin, elle était liomogène, pareille au tissu du foie, et contenait de larges vaisseaux, comme ceux qui rampent dans les fausses membranes : ces vaisseaux, pénétrés de sang, offraient, en quelques points, l’apparence du tissu érectile; ailleurs on reconnaissait évidemment la matière cérébriforme, et le tout était parsemé d’bydalides. Ajoutez à ces observations celles de M. Bouillaud (2), de M. Andral (3), confirmatives des remarques de Hunter et de Home, sur la vascularisation des caillots sanguins, soit extravasés (4), soit encore enfermés dans le coeur et les gros vaisseaux, et vous donnerez à cette théorie un nouveau degré de vraisemblance. Pour ce qui est essentiellement relatif à notre objet principal , cette théorie, si elle était appuyée sur des observations plus nombreuses et plus positives , aurait l’avantage de rendre raison de la grande fréquence des maladies cancéreuses dans l’utérus, organe si souvent pénétré de sang, parcouru de larges et de nombreux vaisseaux où se forment naturellement et nécessaireraeiit des eaillots a certaines époques, après raccouebement par exemple. Toutefois , pour modérer rentraînement que ces rapprochements pourraient susciter dans l’esprit de quelques jeunes lecteurs, nous ferons remarquer que les altérations squirrheuses de la matrice sont plus communes que les cérébriformes , et que le col , moins vasculaire que le fond,, est la portion

(1) Dugès ; De V Influence des Sciences médicales et accessoires sur -les progrès de la Chirurgie moderne , p, c^o.

(2) Dict. de Médecine et de Chirurgie pratiques , art» Cancer , t. IV.

(3) Anat. pathologique. Paris 1829 , t. I, p. 38 1 et t. II, p. 334.

(4) Ibid.f t. II , p. 6o4-

LÉSIONS DE l’utérus.

de l’organe que le cancer attaque le plus communément. Peut-être sa texture serrée donne-t-elle a ses phlegmasîes, si fréquemment excitées par les irritations auxquelles l’expose sa situation libre au fond du vagin, une tendance plus grande à la cbronicité, une disposition particulière à l’induration, de laquelle il n’y a, comme il a été dit plus haut, qu’une transition pour ainsi dire insensible vers l’état de squirrhe.

Causes du cancer tubéreux . Soumise naturellement à des congestions périodiques, à des changements dénutrition et de vitalité très considérables et très brusques , la matrice doit, en conséquence, être, plus que bien d’autres organes, exposée à des lésions de texture telles que celle qui nous occupe en ce moment. Aussi peut-on voir, dans le tableau annexé au premier volume que, sur un total de sept cent sept cas de cancers observés dans les principaux organes du corps, ceux de l’utérus entrent pour plus de moitié, puisqu’ils sont au nombre de quatre cent neuf. Dans l’ordre de la fréquence proportionnelle, c’est l’ovaire qui vient après l’utérus, la mamelle après l’ovaire : c’est donc principalement dans l’appareil reproducteur qu’on voit se développer cette cruelle maladie, et c’est aussi, chez l’autre sexe, à ce même appareil qu’elle s’attache de préférence. Jouissant, en quelque sorte, d’une vie surabondante, ces organes sont nécessairement exposés à des désordres nombreux et graves : comme nous voyons dans les arts, une machine subir des dérangements d’autant plus fréquents et plus considérables, qu’elle est plus agissante et plus compliquée.

D’après cette manière de voir, on doit s’attendre à trouver la fréquence du cancer utérin en rapport, pour l’époque de son développement, avec la plus grande activité de l’organe ; aussi est-ce constamment après la puberté que cette maladie apparaît , et se voit-elle surtout quand l’organe a parcouru presque en entier cette

carrière d’activité, pour devenir beaucoup plus rare quand il est tombé dans l’inertie à laquelle le condamne la sénilité. En effet , on verra , dans le même tableau , que c’est de quarante à cinquante ans d’abord, puis de vingt ans à trente, ensuite de trente à quarante qu’elle s’est montrée plus commune; que, dans l’adolescence, elle a été moins fréquemment observée qu’aux âges précédemment énoncés , mais bien plus souvent toutefois encore qu’après la cinquantième année (i). Les fempies lymphatiques et nerveuses , pâles et maigres a la fois , celles qui portent quelque maladie tuberculeuse, celles que de violents chagrins ont frappées h plusieurs reprises et qui vivent dans la tristesse , la solitude , et sur-tout l’inertie du corps, sont, plus que d’autres, sujettes aux affections cancéreuses de la matrice. Quoiqu’on les observe chez des filles chastes, elles sont, chez elles, bien plus rares que les dégénérescences fibreuses, et s’en rapprochent même par leur nature ordinairement squirrheuse et leur marche lente. C’est au contraire chez les femmes qui abusent du coït que le mal survient plus souvent; c’est principalement chez celles qui, dans l’état de mariage , sont soumises a des excitations fréquentes du col utérin par suite de disproportion entre les époux. On ne peut guère se rendre autrement raison de cette particularité, plus d’une fois observée , qu’un même

(i) Sur les 4^9 femmes affectées de l’utérus, nous en avons compté :

Au-dessous de 20 ans

de 20 à 3o

de3oà4o

de 4 à 45

io6

de 45 à 5o

de 5o à 60

de 60 à 7 r

Total égal.

lO

LESIONS DE l’uTEIIDS.

îiomme a successivement perdu plusieurs épouses toutes victimes du même mai. La masturbation nous a paru quelquefois la seule cause à laquelle on pût rapporter le développement du cancer utérin; les malades s’étalent sans doute, en pareil cas , livrées aux procédés les plus violents de cette vicieuse haîjitude. On n’a pas remarqué c|ue des couches multipliées y prédisposassent d’une manière particulière; mais on a fait la remarque opposée pour les avortements, les fréquents dérangements de menstrues, les métrorrhagies répétées, soit que ces accidents indiquassent seulement une disposition fâcheuse de l’organe, soit qu’ils produisissent par eux-mêmes une congestion , un engorgement définitivement funeste. On conçoit bien en effet que tout ce qui entretient la matrice dans un état d’engorgement, de métrite chronique, peut, à la longue, donner naissance au cancer; aussi la syphilis même en a-t-elle été quelquefois l’origine indirecte, la cause occasîonelle; mais c’est plutôt pour la forme ulcéreuse que pour la tubéreuse dont nous parlons ici.

Bien souvent le cancer se développe sans aucune cause connue. « Nous avons vu mourir du cancer de la matrice, disent MM. Bayle et Cayol (i), des femmes qui avaient^ vécu dans le libertinage le plus effréné, et des filles qui avaient encore la membrane hymen dans toute son intégrité , des femmes mariées qui avaient eu de nombreux enfants , et d’autres qui n’avaient fjamais été enceintes. » Quelquefois cette affection se montre sous l’influence d’une diathèse déjà manifestée par des squirrhes au sein, comme nous en donnerons des exemples, quelquefois sans signes appréciables, mais inhérente h la constitution qui en a reçu l’empreinte par un héritage direct ou éloigné.

Cette dernière partie de l’étiologie du cancer utérin est

(i) Dictionnaire des Sciences médicales , article Cancer.

une de celles dont on a le plus fréquemment occasion de reconnaître la réalité dans la pratique, et dont on peut le mieux s’autoriser pour établir un diagnostic plus sûr.

Marche et symptômes. Le diagnostic est effectivement fort obscur dans le principe, et les premiers degrés du mal passent souvent inaperçus de la malade même qui se souvient a peine des incommodités qu’elle avait depuis long-temps ressenties , lorsqu’on découvre des désordres déjà fort étendus. Dans ce premier degré, quelques dérangements dans la menstruation, des retours irréguliers, une augmentation passagère dans la quantité du sang excrété, un écoulement leucorrboïque blanc ou jaunâtre, soit permanent, soit restreint aux approches et aux suites immédiates de l’époque menstruelle , devenant momentanément coloré en rouge après le coït ou quelque autre cause d’excitation locale, un sentiment de pesanteur à l’hypogastre, dépréssion sur le fondement ou les voies extérieures de l’urine, un peu de douleur dans l’évacuation des matières fécales, qui, de même que les urines dans certains cas, ne peuvent être rendues qu’avec difficulté , une sensibilité désagréable, lors de l’exécution des actes conjugaux qui laissent pendant quelque temps de l’endolorissement ou du moins une sensation insolite dans l’utérus ; parfois même de petits élancements, plus particulièrement à l’époque des règles , état de choses réveillé aussi par les secousses physiques ou morales ; enfin quelques tiraillements aux lombes ou aux aînés, des accès d’hystérie, des hémorrhoïdes , des alternatives de boursoufüement et d’affaissement du ventre , sur-tout vers l’hypogastre et sans causes connues : voilà les indices de ce commencement de squirrhe, indices bien peu caractéristiques , sans doute, et qui même ne peuvent donner alors une certitude complète en y joignant l’exploration manuelle. Ce que le toucher apprend en effet, c’est qu’il y

LÉSIOIVS DE l’utérus.

a gonflement, dureté, sensibilité, comme dans la métrite chronique ; a peine peut-on établir , comme données distinctives, que, dans le squirrhe , l’engorgement occupe plutôt le col et y est plus circonscrit ; que la sensi bilité y est moindre et la consistance plus considérable, moins variable, aussi bien que le volume; que le col enfin est moins régulier dans sa forme que quand il s’agit d’une simple induration par suite de phlegmasie chronique. {V, la section suivante, chap. IV.)

Le diagnostic n’offre plus ces incertitudes dans le deuxième degré, dans le cancer déclaré. On trouvera bien un peu plus de douleur, d’hémorrhagie, de mollesse; on observera sur-tout plus de rapidité dans l’accroissement, plus d’étendue dans les envahissements du mal, plus de promptitude dans l’arrivée de l’ulcération et de la diathèse cancéreuse, si l’on a affaire a une dégénérescence encéphaloïde , que pour la squirrheuse; mais le reste du tableau peut aussi bien s’appliquer à l’une qu’à l’autre.

O Alors le col utérin, et quelquefois le corps, rarement les lèvres seules du museau de tanche, se présentent, au spéculum ou au loucher, gonflés, durs, bosselés, lobés, plus ou moins rouges, mais lisses et sans érosion douloureuse à la moindre pression, enduits d’on mucus sanguinolent, de sang presque pur même, si le toucher s’exécute avec trop peu de ménagements ; et quelquefois déjà , chez les sujets maigres, la palpation fait découvrir des engorgements dans les ovaires. Nous avons été témoin de plusieurs cas dans lesquels l’utérus même était assez volumineux pour se laisser aussi toucher et circonscrire dans l’hypogastre. Le toucher rectal aide egalement à distinguer le siège et l’étendue des tumeurs ; je dis des tumeurs : quoique souvent il n’en existe qu’une seule assez nettement circonscrite , plus ordinairement il y en a plusieurs ; ou si l’organe entier est envahi, les inégalités arrondies de sa surface donnent généralement l’idée d’un

EXCr.OISSAKCES ET EÉgEIMÉiIESCEACES.

^,roupe de piusiears noyaux. La sensibilité de ces tumeurs serait presque le seul caractère qui les distinguât des corps fibreux, si l’on ne joignait à ces signes physiques et sensibles les signes rationnels tirés de l’état général de la malade et des renseignements qu’elle donne sur ses incommodités. C’est alors que la douleur devient permanente, parfois sourde, parfois corrrosive, mais toujours entremêlée d’élancements vifs, courts, comparés a des coups d’aiguilles, de lancette ou de couteau, au passage d’un fer rouge, etc., selon l’intensité de ces éclairs de douleurs , selon la sensibilité physique des malades. Alors aussi les pertes sanguines deviennent plus fréquentes, quelquefois habituelles; les malades se plaignent d’être toujours dans le sang. Cette perte de sang mérite sur-tout une grande attention, quand elle se montre chez une femme que son âge avait délivrée de cet assujettissement menstruel; et des faits observés par l’un et l’autre auteur de ce livre prouvent qu’il faut se tenir en garde contre ces prétendus renouvellements de la menstruation dont ont parlé les physiologistes. Ce rajeunissement apparent n’est ordinairement que le signe d’une altération grave de l’utérus ou de ses annexes ; aussi a-t-on remarqué plusieurs fois qu’il s’en suivait un dépérissement rapide et une mort inattendue, poétiquement comparée à l’extinction d’une lampe après un redoublement de clarté. Il est aussi un assez grand nombre de sujets qui perdent continuellement, mais quelquefois avec des augmentations ou diminutions fréquentes, périodiques même, une matière aqueuse, abondante, inodore ou fade a l’odorat, à peine chargée d’albumine, comme l’indique la légère raideur, la couleur un peu grisâtre, quelle donne au linge en se desséchant, et à peine colorée en rose aux époques menstruelles. Cette évacuation séreuse et considérable, nous a paru ordinairement annoncer sinon l’existence, au moins le

LESIONS DE l’ UTÉRUS.

commencemcnr, ou l’imminence de F ulcération , ie développement des fongosités , troisième degré ou plutôt troisième période de ce mal; mais période qui commence quelquefois, pour ainsi dire , avec lui , et qui sera l’objet d’un chapitre à part. C’est ordinairement avec l’ulcération que co-existent le dépérissement, le marasme et les signes de la diathèse cancéreuse. On voit en effet des femmes porter pendant de longues années un énorme squirrhe, et conserver, au milieu des douleurs, un certain embonpoint et même des joues colorées. Mais souvent aussi, privées de repos par des douleurs atroces (i) dans Fhypogastre, la région du sacrum, ou bien encore dans les lombes, les fesses, les fosses iliaques, et plus souvent dans toute la longueur des cuisses, soit selon le trajet du nerf sciatique, soit dans l’étendue du nerf crural, douleurs rarement continuelles, mais se renouvelant par accès, une, deux, trois fois par jour, et se soutenant chaque fois pendant plusieurs heures , elles s’épuisent et s’affaissent par degrés. Minées par le dérangement des digestions, la perte de l’appétit, les flatuosités, les vomissements, la fièvre qui en résulte, elles dépérissent avec lenteur. La pâleur et la faiblesse sont même beaucoup plus précoces que l’amaigrissement; et nous avons vu telle personne encore douée d’un fort embonpoint, prendre un teint jaunâtre et cireux, et ne pouvoir sans essoufflement, sans fatigue, passer d’une chambre à l’autre ou diiiit à la chaise longue. Parfois les douleurs des cuisses et des jambes se cbangeut eu une sorte de paralysie, on du moins d’insensibilité, d’engourdissement, ordinairement accompagnés d’un œdème considérable; d’ailleurs la tumeur, ordinairement très volumineuse alors, arrête i’urîne dans les uretères même, et jusque

(i) Quelquefois tellement violentes, selon MM, Bayle et Cayol, qu’on a vu des malades périr dans les convulsions ou dans le délire d’une fièvre cérébrale.

dans les reins, rend l’évacuation des matières fécales impossible, et ajoute ainsi des souffrances accessoires aux souffrances essentielles ou directement dues au cancer.

Diagnostic. Nous avons dit plus haut combien il était difficile, au début, de distinguer la liiétrite chronique et sur-tout partielle, d’avec le squirrhe, malgréles plus attentives recherches : ce n’est au contraire que pour avoir négligé ces recherches, ou n’en avoir pas su tirer parti, que l’on a pu croire à l’existence d’un cancer dans le cas de flueurs blanches fétides; ceci d’ailleurs se rapporterait plutôt au cancer ulcéreux qu^au tubéreux. Ce dernier ne sera aussi confondu avec un polype que par des hommes inattentifs ou peu instruits ; car , ou bien le polype sera encore enfermé dans l’utérus , et les hémorrhagies le feront soupçonner sans donner aucune certitude sans doute, mais sans fournir aussi rien de propre à caractériser un cancer ; ou bien le polype sera accessible au doigt et reconnaissable à son isolement de l’orifice utérin, à sa forme pédiculée, à son insensibilité, etc. On comprend , au reste , que ceci ne saurait s’appliquer aux polypes de nature douteuse, aux vivaces, etc., dont nous reparlerons plus loin, affections essentiellement équivoques et ne pouvant , en conséquence , amener qu’à un diagnostic incertain.

Quelques cas de dégénérescence fibreuse peuvent jeter dans les mêmes incertitudes , comme nous l’avons vu ailleurs ; mais le plus souvent , et nous venons de le faire sentir dans l’exposition des symptômes , il est des moyens de reconnaître même les corps fibreux qui se sont développés dans l’épaisseur du col utérin (forme arrondie , non lobulée , dureté , insensibilité, volume considérable). Quant au prolapsus , au prolongement du museau de tanche , ils ont des caractères bien difa férents de ceux du squirrhe , et l’incertitude n’est permise que quand la matrice est enflammée, gonflée, dégé-

LÉSIONS DE l’utérus.

Dcrce peut-être, eu même temps qu’abaissée. ïlfautsavoir aussi , ou plutôt se rappeler, que la grosseur du museau de tanche varie beaucoup à l’état normal, chez des sujets différents, et que l’accouchement, sur- tout plusieurs fois répété, y laisse des bosselures , des fissures qu’il ne faut pas regarder comme morbides, sans avoir de bonnes raison pour les juger telles.

Donnons ici , en peu de mots, un exemple des incertitudes du diagnostic : nous emprunterons le fait aux consultations de madame La Chapelle , « Il me serait difficile de donner à M. Ghaussier, des renseignements positifs sur l’état des organes chez madame *** ; je lui exposerai seulement ce que j ai rencontre , et il en tirera les inductions que lui suggérera sa sagacité. La tumeur , qui s’étend jusqu a 1 ombilic , est aussi facilement sentie dans le vagin ; cette tumeur , fort volumineuse , offre en bas et vers son centre, une dépression transversale qui pourrait être l’orifice utéro vaginal, mais qui pourtant est beaucoup plus étroite quelle ne devrait l’être chez une femme qui a eu plusieurs enfants. En outre, je sens en devant de la tumeur, un repli demi-circulaire qui l’embrasse en partie et se perd sur ses cotés. Ce repli est-il dû seulement au vagin , ou bien est-ce la lèvre antérieure de l’orifice distendu en totalité par un polype volumineux? est-ce cette même lèvre également distendue par un engorgement de la paroi postérieure du col de l’utérus et de la lèvre postérieure de son orifice ? Toutes ces idées se sont présentées à moi ; mais il m a été impossible de me déterminer pour l’une plutôt que pour l’autre ; et la leucorrhée , la surabondance du sang menstruel ne me paraissent pas jeter beaucoup

plus de lumières sur ce cas ambigu. )>

Pronostic. Sans suivre ici, jusqu’à son dernier terme, la marche du mal redoutable dont nous retraçons les principaux caractères , nous en avons dit assez pour faire

EXCIlOISSyViVCES ET DECÈnERËSCEIVCES. j

voir combien il offre de chances fâcheuses, puisque la plus favorable de toiUes, à part quelques efforts que l’art peu< tenter dans certains cas particuliers, c’est qu’il reste stationnaire pendant un temps considérable, oa bien qu’il continue à marcher sans causer de grandes douleurs, parfois même sans en produire aucune, consolation bien précieuse encore dans une maladie de cette nature. Mais, indépendamment des considérations qui se rattachent à cette nature même, il en est qui ont twit aux fonctions de l’organe attaqué. Par les douleurs qu’il occasione et la sensibilité dont il affecte l’utérus et les organes voisins , le cancer serait déjà une cause de stérilité en éloignant l’acte fécondateur, si, bien souvent, par l’effet du mal même, les désirs vénériens ne prenaient plus de vivacité chez la femme. Une cause plus ordinaire de cet éloignement des sexes , en pareille circonstance, c’est la répugnance du mari dès qu’il existe un écoulement fétide , puriforme ou sanieux. Ce n’est nas seulement une affaire de dégoût, c’est quelquefois une crainte de contagion qu’aucun fait n’a jusqu’à présent jusufiée, bien que parfois quelque éruption prurigineuse mais de peu de durée, peut-être quelque écoulement blennorrhagique peu durable ait suivi, chez l’homme, une cohabitation opérée dans de telles circonstances. Mais ce qui doit rendre sur-tout la fécondation plus difficile, c’est l’occlusion du museau de tanche ou des orifices tubaires. Cette occlusion peut être un résultat d’adhérence, de soudure, et nous citerons plus loin des cas dans lesquels cette soudure a été portée au point d’oblitérer totalement la cavité du viscère; mais on peut quelquefois considérer 1 obstruction comme effectuée mécaniquement par le gonflement des parois de la matrice.Elle peut alors n’être point complète, n’être point permanente, et, dans un moment de détente , permettre le passage du fluide fécondateur ; puis se laisser assez repousser pour suffire au séjour d’un œuf Tome h.

LÉSlpWS DE l’uTÈRUS.

fécondé. A.ussi a-t-on vu fréquemment la grossesse coexister avec une tumeur cancéreuse du col utérin. Cette tumeur, parfois considérable, a pu gêner le développement de F utérus, causer ravortement ou la mort, comme les tumeurs fibreuses ; c’est ce qui a eu lieu dans 1 observation du docteur Troussel que nous avons citée déjà (lome I, page 820), et qui trouverait aussi naturellement ici sa place, puisque la tumeur était à la fois fibreuse et carcinomateuse. La grossesse a pu s’approcher davantage de son terme, malgré un énofme cancer du col de la matrice et un état complet de cachexie cancéreuse : un travad un peu prématuré s’est prononcé à l’occasion sans doute delà mort du fœtus *, la dilatation de l’orifice s’est arrêtée après un léger commencement; des incisions latérales sont devenues nécessaires pour donner passap;e à un enfant putréfié qu’on a extrait par la version (i). Enfin nous avons rapporté ailleurs , d’après les notes de madame Lachapelle (2), plusieurs exemples d’accouchements a terme (deux seulement avant terme) opérés, malgré un squirrhe du col utérin, quatre fois spontanément et par suite de fissures entre les lobes du squirrhe , trois fois par l’application du forceps précédée ou non d’incisions divergeîîîes. Dans quatre de ces sept cas , la mère et l’enfant survécurent; dans un cinquième, les deux sujets périrent, l’enfant durant, la mère après la parturition; des deux autres, l’un ne fut immédiatement funeste qu’au fœtus, et l’autre qu’a la femme. Une observation de MM. Bayle et Cayol donne l’exemple d’un accouchement

(^1) Zeppenfeld , Diss. System, casum carcinomatis uteri cum grauidi<~ talc conjuncti Berol , 1828. Dans la dissertation de Siebold De Sein ho et Carcinomale uteri, etc.), on trouve un exemple d’accouchement opéré aussi par la version , chez une femme dont l’utérus était cancéreux jusque dans son corps avant l’imprégnation. L’enfant naquit avant terme; il mourut peu après la naissance ; la femme a survécu à cette couche pénible,

(2) Prat. des J coouchemenU , t. îîî, P. ^7

EXCROISSANCES ET DÉGEJN ÉUESCENCES- îg

spontané et à terme, dans lequel l’enfant était putréfié, et sans doute avait péri par suite des hémorrhagies éprouvées par la mère dans les derniers mois de sa grossesse.

Traitement. Sans nous arrêter sur les considérations thérapeutiques relatives aux circonstances dont il vient d’être question, et qui sont du ressort de l’obstétrique, nous nous contenterons de mentionner, comme convenant dans telle ou telle circonstance , 1 emploi de la helladona pour faciliter la dilatation des portions saines du col, les incisions courtes et multiples quand tout son contour est envahi; puis l’application du forceps, la version, si les seuls efforts naturels ne suffisent point à compléter la parturition. Enfin, nous dirons encore que, dans le cas où a énormes squirrhes, des fongosités ou des encéphaloïdes considérables rempliraient le vagin ou l’excavation pelvienne, la section césarienne deviendrait la seule ressource pour sauver la vie de l’enfant et prolonger celle de la mère. Ajoutons encore une remarque sur ce sujet accessoire: c'est qu’on ne peut méconnaître la possibilité de cet cnorme accroissement du cancer et les obstacles qui en résultent, bien que cette possibilité ait été niée par Bayle et Cayol ; mais que , pour ce qui concerne les végétations fongueuses, leur abondance, leur volume apparent, la réplétion du vagin qui s’en suivent, n’empêchent point ordinairement l’accouchement de se faire par les voies naturelles, tout en le rendant plus difficile, plus long, plus laborieux sans doute : témoin le fait de Zeppenfeld déjà cité plus haut.

Ayant ainsi réduit les indications à ce qui dépend de la maladie en elle-même, nous aurons besoin encore, pour plus d’ordre, de lés subdiviser en plusieurs articles. Nous parlerons d’abord des moyens préservatifs et de la cure palliative , pour pouvoir nous étendre ensuite plus amplement sur le traitement curatif.

Une discussion s’est élevée entre des théoriciens d’opi-

LÉSIONS DE l’utérus.

iiion différente sur certains faits pratiques, qu’un terme moyen eut mieux expliqués peut-être. Les uns soutenaient avoir guéri, par les antiphlogistiques et les dérivatifs, des squirrhes véritables; et cette réalité était niée par leurs advei’saires. Peut-etre se fut-on mieux exprimé en disant qu on a\ait pievenu , mais non guéri des squirrbes véritables. Nous ne doutons pas qu’en effet, dans la majeure partie des cas, la dégénérescence cancéreuse ne soit précédée d’inflammation chronique , laquelle est très susceptible d’une guérison parfaite. Prévenir le cancer, ce sera donc souvent guérir un engorgement inflammatoire ; et c’est ainsi que les exutoires, les sangsues, etc., se sont montrés utiles ; chose que nous ne devons que mentionner ici , renvoyant, pour les détails , au traitement de la metrite chronique dont il sei a question plus loin. Il en sera de mêmedes engorgements ou des ulcérations syphilitiques qui peuvent amener le cancer, et dont la guérison, par un traitement spécifique, préviendra 1 invasion de celui-ci, quoique ce traitement n ait plus le pouvoir de le détruire simalheureusementil estune fois établi, comme nous en avons fait la triste expérience. J. L. Petit et feu Cullerier ont pu guérir , par les anlisyphilitiques, des cancers imminents, mais non réels. Les niercuriaux , au reste, et la salsepareille, les préparations d oi , sur-tout si l’on soupçonne un vice scrofuleux, pourraient encore être utiles contre un engorgement chronique dépourvu même de toute complication syphilitique ; motif de plus pour y recourir dans les cas douteux.

C’est sur-tout quand on a des motifs pour craindre la transmission héréditaire, qu on doit mettre tous ses soins à guérir promptement et radicalement la moindre apj.arence de métrite ; alors même, il faut la prévenir si on en pressent les menaces, ou du moins en éviter les retours si déjà une fois elle a été dissipée. Les moyens de régime et les médications propres à obtenir ces résultats avanta-

EXCROISSAT^fclfS ET DÉGÉIS’ÉHESCEKCES. '21

geux seront aussi exposés ailleurs avec retendue convenable : on les emploie souvent encore dans le cancer déclaré; mais un médecin instruit sait qu'il ne doit compter sur eux que pour diminuer les douleurs et ralentir la marclie du mal. Ainsi, un régime adoucissant, la diète lactée, les viandes blanches, le repos, le décubitus dorsal , en prévenant des récrudescences inflammatoires , peuvent tendre à rendre le mal stationnaire; un exutoire, en soutenant à un certain degré l’état de l economie, en régularisant sympathiquement l’innervation et supprimant les mouvements fluxionnaires dont anparava?it l’utérus était comme le centre, ou bien peut-être en leur servant d’aboutissant , de moyen de décharge, peut produire un effet analogue. Dans les récrudescences mêmes, des saignées locales ou générales , des émollients en bains , demi-bains, injections, pommades, et même en forme de cataplasmes demi-liquides {Guilloriy Lisfranc), poussés et maintenus dans le vagin , sont fréquemment utiles pour ramener l’utérus a l’état le plus sain passible. Des médicaments de même forme, mais essentiellement narcotiques, sont nécessités fréquemment par les douleurs, que malheureusement ils ne parviennent pas toujours a calmer. C’est à cet avantage que se bornent les effets de la ciguë (i j , de la jusquiame , de la belladona, de la morelie,

(i) M. Récamier croit pourtant avoir guéri , par l’emploi de la cigüe, de véritables cancers : il y a substitué quelquefois l’extrait d’aconit qui a éîé aussi, à notre connaissance , employé avec quelque avantage comme palliatif par d autres praticiens. M. Récamier y joint, en général, le cura Jamis, c’esl-àdire, l’abstinence ou la réduction au tiers de la quantité ordinaire des aliments. L’extrait de cigüe dont il fait usage, est obtenu de la plante préliminairement cuite à la vapeur d’eau chargée d’acide acétique ou d’alcool ; le suc est ensuite soumis à l’évaporation au bain-marie. 11 commence par l’emploi d’un grain chaque jour , puis il augmente graduellement jusqu’à vingt-quatrç grains en deux doses. On sait que Stork avait vanté les merveilleux effets de cette substance. Beaucoup d’autres praticiens , et nous sommes du nombre,. ». en ont vu résulter aucun effet avantageux.

22 LÉSIONS DE l’uTÉRUS.

de l’opium et de ses préparations officinales employées en îiminents, pommades , lotions, injections , bains et cataplasmes. Il faut même bien souvent en venir à l’emploi intérieur de ces divers narcotiques, a doses graduées; nul, sous ce rapport, n’est plus efficace que l’acétate de morphine administré à la dose d’un quarts un tiers, ou un demigrain pour une nuit, dans une potion ou une pilule : les pilules de cynogiosse sont aussi d’un usage avantageux et commode. A. ces palliatifs principalement dirigés contre la douleur etl’insomnie, le simple bon sens indique assez d’en ajouter quelques autres comme moyens de propreté et de désinfection; telles les lotions et les injections avec une solution légère de chlorure de chaux , mitigée par le mucilage de graine de lin, ou tout autre. Il est bon quelquefois aussi d’arrêter , par l’emploi de quelques astringents administrés de même ( dissolutions d acétate de plomb, de sulfate d’alumine ou de zinc très etendues , décoction debistorte, d’écorce de chêne, etc.), les écoulements séreux surabondants , et même quelques pertes sanguines qui semblent passives. Il faut remédier a la rétention des urines par le cathétérisme, à la constipation par les clystères. Ce dernier objet semblerait même presque ridicule à mentionner s’il ne fournissait aussi un moyen de soulagement parfois des plus efficaces, en permettant d’appliquer les narcotiques très près du lieu malade, sans produire l’irritation qu’occasionent parfois les injections même les plus douces dirigées immédiatement sur le col de la matrice à travers le vagin.

Traitement curatif . Nous ne mettons pas dans le nombre des modes proposés ou adoptés et justifiés par 1 expérience, cette foule de médicaments inertes ou vénéneux, ni ces méthodes particulières, ces régimes dépuratifs et fondants, ni la diète absolue même { cura faims ), qu on a cru propre a affamer les vaisseaux absorbants et à leur faire corroder, molécule a molécule, jusqu’à disparition

EKCr..OiS‘)ANCES ET DÉGÉwillESCEJNCES.

Eomplète, un véritable cancer. Nous l’avons dit précédemment, prévenir les suites funestes d’une rapide dégénérescence, rendre le mal stationnaire, c’est la l’effet le plus heureux c[ue l’on puisse attendre des plus rationnelles parmi ces médications tant vantées. Faire disparaître le squirrhe ou le cancer est sans doute une indication bien positive et bien rationnelle, dans les cas oii il est peu étendu; mais ce n’est pas à l’absorption qu’il faut confier cette opération , c’est à des manœuvres plus certaines. On a pensé à rendre cette absorption plus facile et plus active , k produire une sorte d’atrophie par la compression du cancer; mais cette cornpression méthodique qui, pour les altérations cancéreuses des organes extérieurs , et notamment des mamelles, a pu conduire k des résultats avantageux, sinon complets , n’était plus applicable k un organe situé profondément, comme l’utérus; et ceux qui ont supposé possible et sur-tout supportable la compression mécanique de ce viscère, se faisaient assurément de fausses idées de sa disposition anatomique, pour ne rien di re de sa structure et de ses propriétés vitales, Restent donc trois moyens de destruction que l’art a pu appliquer quelquefois avec fruit k cette désolante affection : la cautérisation, l’ablation partielle, l’ablation totale.

A. La cautérisation ne peut être appliquée rationnellement au squirrhe, k l’encéphaloïde , même bornés au col de l’utérus, que quand les tumeurs ont peu de volume, k moins qu’on ne se décide k les réséquer d’abord, pour en brûler ensuite les restes. Aussi la cautérisation a-t-elle a été plus particulièrement proposée contre les ulcérations cancéreuses primitives ou secondaires dont il sera question plus loin. C’est effectivement k cette forme au cancer que ce mode d’aggression convient en réalité; et si nous en parlons ici avec quelques détails , c’est seulement pour offrir un ensemble plus complet de la thérapeutique des affections carcinomateuses de rutérus. A

LÉSIONS DE l’utérus.

]ri vérité, on peut bien détruire ainsi, couche par couche, des squirrlies peu épais, mais, outre les dangers immédiats de ces cautérisations répétées , outre les inflammations aiguës de la matrîee ou du péritoine même, auxquelles elles pourraient exposer les malades, on sait avec quelle rapidité s’accroissent et s’aggravent des carcinomes imprudemment tourmentés par des caustiques ; et ce n’est pas seulement dans les points mis en contact avec la substance irritante, c’est dans le reste de l’organe , c’est dans des organes voisins, que celte accélération s’observe dans la marche de l’affection. Aussi, moins encore que l’excision, la cautérisation convient- elle, quand on soupçonne que le mal s’est étenduaii corps delà matrice,ouque les ovaires sontaffectés, ou bien encore que les ganglions lymphatiques du bassin et des lombes sont engorgés , dégénérés. MM. Larrey et Lisfranc ont obtenu, dit-on, des succès (par l’excision sans doute), même en dépit de cette complication qui n’était probablement qu’apparente.

La cautérisation aurait encore de graves inconvénients dans certains procédés, si l’on n’avait le plus grand soin d’empêcher l’action du caustique sur le vagin dont l’épaisseur est , comme on sait, peu considérable. Le spéculum à travers lequel on porte le caustique ne garantirait pas suffisamment le voisinage ; il faut que les mêmes bourdonnets de charpie dont on s’est servi d’abord pour nettoyer le museau de tanche, abstergent ensuite les matières fluides qui coulent de la surface cautérisée, ou restant en place tant que le caustique n’a point achevé d’agir, l’empêchent de porter sa dévorante activité au delà des points malades; ilfautquedes injections enlèvent les restes du caustique, que des bains préviennent ou dissipent les effets d’une aussi violente irritation (i).

(î) Nous donnerons plus loin la relation d’un fait qui prouve que , mal'jrê toulcs res précautions, ('elle irritation peut être portée assez, loin et causer

Ces précautions sont sur-tout essentielles si l’on se sert de substances liquides portées avec un pinceau sur la partie malade , comme le nitrate de mercure , le beurre d’antimoine; il en est de même si la substance, quoique solide, est très soluble, comme la potasse caustique. On vient de nous communiquer l’exemple bien triste d’une malheureuse femme chez laquelle cette substance a détruit la cloison recto-vaginale, et qui, devenue peu après victime de ces désordres et de ceux que le mal avait déjà produits , n’y aurait pu échapper qu’en conservant une affreuse infirmité. Le nitrate d’argent aurait moins d’inconvénients , mais son action serait moins profonde et demanderait de nombreuses répétitions.

B. L^ablation partielle, c’est-a-dire l’extirpation du col de la matrice, ou pour mieux dire encore, du museau de tanche, lorsque le mal ne remonte pas plus haut, peut être exécutée de diverses manières. Disons auparavant, qu’elle est loin d’être aussi souvent convenable qu’on pourrait le croire d’après le grand nombre de cas publiés par les journaux de médecine. Le premier inconvénient qu’on peut lui reprocher, c’est son inutilité, c’est la fréquence de la récidive, ou de l’ampliation du mal après elle, parce que ce mal, comme bien des observations nous l’ont prouvé, n’est pas souvent aussi restreint, aussi borné qu’on semble le croire quand on parle de squirrhe au col delà matrice. Le corps de l’utérus, les ovaires contiennent souvent le germe d’un carcinome, soit primitif, soit consécutif à celui du col, et qui ne tardera pas à se développer après la destruction de cette partie, bien que nulle tuméfaction ne lefit soupçonner d’abord. Et lors même que le col seul est affecté, il est bien rare qu’on puisse être sur, dans une pareille opération, de n’avoir

accidents assez sérieux pour faire soupçonner un véritable empoisonnement par l’absorption du caustique employé (nitrate acide de mercure).

‘iG LÉSIONS DE l’utérus,

laissé aucun reste qui puisse devenir le noyau d’un nouveau cancer. On sait d’ailleurs que la diathèse est souvent primitive; on sait qu’elle existe sans signes extérieurs chez bien des sujets , puisqu’elle reproduit le mal dans un endroit tout autre que son siège primitif, ou quelquefois dans ee siège meme , malgré la plus scrupuleuse exactitude dans l’extirpation des tissus dénaturés. Pour être plus sûr d’opérer à temps, il faudrait opérer dans des cas ambigus , enlever souvent de simples indurations sans dégénérescence réelle : peut-être, de cette manière, rendrait-on , à plus d’une femme , le service de la préserver d’un squirrhe ; mais à combien d’autres n’aurait-on pas fait subir une opération inutile, une opération, dont les effets contre une phlegmasie chronique doivent être moins efficaces qu^^un traitement médical bien conduit? Et cette opération n’est malheureusement ni sans douleurs, ni sans dangers. Pour le premier article , on en jugera par les détails qui vont suivre. Pour le danger, consultons les faits. M. Velpeau estime qu’elle a causé la mort une fois sur 6 ou ; deux malades opérées par lui ont succombé , et toutes deux avaient des restes plus ou moins considérables d’altérations cancéreuses. M. Blandin en a perdu une, ou de phlébite, ou, comme il l’a pensé lui-même, de résorption du pus ; d’autres ont succombé a la péritonite, d’autres encore « à un état nerveux dont la gravité n’est pas facile à expliquer, dit encore M. Velpeau.» Sans examiner, ajoute-t-il, si, depuis qu’on y a recours, l’excision du col utérin n’aurait pas été, assez souvent, effectuée sans qu’il y eût de cancer, comme certaines personnes l’ont avancé, je me bornerai à faire remarquer que M. Dupuytren qui l’a, pour ainsi dire, naturalisée en France (i), y a rarement recours maintenant; queM. Lisfranc, auquel elle a donné tant de succès, semble aussi

(i) Osiander fa faite vingt-huit fois, M. Dupuytren quinze à vingt fois,

la pratiquer moins fréquemment qu’autrefois ; et que , selon M. Heisse, Osiander lui-même ne la mettait plus en usage quelque temps avant sa mort ».

Comme on vient de le voir, c’est sur-tout à l’aide de Finstrument tranchant, que l’ablation partielle s’exécute. M. Mayorn’a pas trouvé d’approbateur pour la proposition qu’il a faite de séparer cette partie du reste de l’organe par la ligature {Académie des Sciences^ séance du 19 février 1827). L’hémorrbagie a été trop rarement observée après l’excision , et serait trop facile a arrêter par le tamponnement ; la métrite et la péritonite sont, au contraire, trop à craindre dans ces opérations, pour qu^on préfère la ligature au bistouri. Si celle d’un polype a pu causer des accidents mortels, que serait-ce de l’étranglement de l’utérus même ? Cette ligature d’ailleurs ne serait pas facile a fixer, même avec les porte-nœuds ordinaires a moins que le squirrhe ne fut , pour ainsi dire, pédiculé, et c’est le cas où la résection en est le plus facile et la moins dangereuse. Cette ligature, si le pédicule était fort épais, s’il ne consistait qu’en un léger étranglement, pourrait être appliquée sans doute, mais seulement comme moyen préliminaire, pour aider à l’abaissement de l’utérus et faciliter l’excision.

Il est effectivement utile, pour ne pas dire indispensable, d’abaisser l’utérus autant que possible, de l’amener à la vulve ou près de la vulve, pour enlever plus complètement et avec plus de sécurité les portions

M. Lisfranc quarante à cinquante fois ( Velpeau , Eléments de

Médecine opératoire , Paris , i832 ).

Les dangers que cette opération fait courir à la malade, ne concernent que, son existence et non les fonctions mêmes de l’organe 5 car plusieurs femmes opérées et guéries sont devenues enceintes et ont pu porter, jusqu’au terme nor-t mal, un enfant dont elles se sont délivrées sans accident; M. Lisfranc en a cité plusieurs exemples. Mais il faut ajouter, pour être exact, que si l’opération fut suivie de cet événement heureux, c’est parce que l’orifice externe, le museaa dç tanche seul , et non le col de l’utérus , a été enlevé par l’inslrument.

LÉSIONS DE l’utéhus.

malades. Aussi Osiander, un des premiers praticiens qui aient entrepris cette opération , le premier du moins qui l’ait répétée et mise en honneur , abaissait-il le col utérin à l’aide de deux ligatures passées en croix à travers sa substance. M. Dupuytren s’est toujours servi , à cet effet, des pinces-érignes de Museux portées le plus haut possible, et conduites par un spéculum, puis aidées par une deuxième paire appliquée sur des points différents , pour avoir plus de prise et courir moins de risques du déchirement. C’est sur ces deux pinces à la fois qu’on exerce les tractions. M. Lisfranc se comporte a peu près de même ; mais il a fait alonger , renforcer les pinces ; leurs mors sont moins courbés que dans les érignes ordinaires, et il a d’ailleurs donné quelques règles judicieuses sur la manière de conduire ces tractions, ensuivant les axes du bassin; préceptes applicables seulement aux cas où la tumeur est très volumineuse (i). M. Velpeau ajoute à ces corrections dans le manuel opératoire, la suppression du spéculum, utile sans doute pour s’orienter à l’avance, mais qui ne peut que gêner dans l’exécution, et que remplacent efficacement les doigts qui guident l’instrument. Il n’est pas toujours facile d’amener bien bas la matrice; mais cette facilité même est garant d’un succès probable, et nous n’hésiterons pas à déclarer qu’il faut renoncer a la résection, si l’abaissement ne peut être obtenu à cause de la résistance offerte par la matrice. Alors, en effet, on devra croire que l’obstacle consiste ou dans des adhérences ou dans des tumeurs extérieures à l’organe, étrangères du moins a son col, et qui indiquent assez que le mal n’est plus borné aux régions que l’instrument tranchant peut atteindre.

Dans le cas contraire, pour enlever les portions squir-

{\)V. Avenel, mémoire sur le traitement des affections cancéreuses du col de l’utérus en particulier, et sur son amputation. Revue t. lîî, p. 6..

rîieuscs on peut, selon ToccLUTence, se servir de ciseaux courbes, d’une sorte de cuiller tranchante, ou d’un cercle également tranchant, employés quelquefois l’un et l’autre par le professeur Dupuytren ; un bistouri garni de linge suffit souvent seul. Tantôt ces instruments devront être portés transversalement sur le tissu sain qui sur-, monte la tumeur carcinomateuse ; tantôt ils devront agir obliquement, creuser d’un côté ou sur toute la circonférence, jusque dans la profondeur du col, en ménageant toujours, avec le plus grand soin, l’insertion du vagin; en respectant non moins attentivement les parois du col même qui, sur-tout en arrière, sont assez peu épaisses et immédiatement tapissées par le péritoine. Ces considérations sur l’irrégularité nécessaire des incisions suffiraient, à elles seules, pour faire justice des instruments mécaniques dont nous allons dire un mot, renvoyant, pour les détails, aux mémoires publiés par les auteurs mêmes, ou bien a celui deM. Avenel déjà cité, et qui toutefois, aussi bien que beaucoup d’autres écrivains Français, a oublié le premier inventeur de ces sortes d’appareils, le docteur Canella.

Celui-ci a publié la description et la figure (i) d’un instrument composé essentiellement d’un spéculum cylindioïde, dans lequel se meut un deuxième cylindre armé, à son bord supérieur , d’une lame transversale qui peut s’ouvrir ou se fermer à volonté , et qui cerne le col de l’utérus lorsqu’on fait circulairement mouvoir le cylindre qui la supporte. Une pince -érigne sert à maintenir le col durant cette opération.

C’est une lame semblable, mais portée sur une tige et agissant aussi à peu près de la même manière, qui coupe le col utérin dans l’appareil de M. Colombat; ce col est éga-

(i) Cenni suW Estb'pazione délia hocca del collo delÜ utero ^ Milano, 1821,

LÉSIOI^S DE L’uTÉRtJS.

lement maintenu par une double érifjne, et en somme Finstrument est plus ingénieux peut-être, mais moins simple que le précédent.

M, Hatin en a inventé un autre dans lequel la section s’opère aussi en tournant, mais avec des croissants fixés à l’extrémité d’une pince.

Dans tous ces procédés, on a l’avantage sans doute de pouvoir agir sur l’organe malade sans être forcé de l’attirer au-deliors, avantage peu considérable, puisque c’est une contre-indication formelle à l’opération que la difficulté qu’on pourrait trouver à l’exécution de ce mouvement ; avantage qui n’est que trop réellement compensé par l’inconvénient de couper sur un plan horizontal, sans égard pour l’élévation à laquelle s’étend la dégénérescence. Sans doute on ne risque pas ainsi de blesser le vagin ou les autres parties voisines , comme peut le faire la pointe d’un bistouiû, car M. Velpeau a la franchise d’avouer que cela pourrait bien lui être arrivé une fois ; mais on s’expose, presque inévitablement, à laisser quelque chose du cancer; et, puisqu’il faut en venir alors à une cautérisation, on peut se demander si un résultat aussi incomplet valait la peine d’imaginer des appareils si industrieux. Pour éviter les déchirements auxquels exposent les érignes, M. Guillon a imaginé un instrument analogue au tire-tête à double croix , et qui , introduit fermé dans l’utérus, s’y développerait de manière a n’en pas pouvoir sortir ainsi ouvert, et à donner une prise solide pour attirer en bas tout l’organe. Mais on peut opposer a l’emploi de cet instrument la difficulté, l’impossibilité présumable de son introduction dans la matrice ; 2” la difficulté de l’ouvrir une fois introduit; S'aies contusions, les entamures qu’il ferait inévitablement dans une portion de l’organe que le chirurgien doit respecter d’autant plus scrupuleusement que Cct organe est plus impressionnable , plus expose a la

EXCROIS^iîSTCES eE DÉGÉNÉRESCENCES.

i cpi ocli] ctioD Cl U iiinl cjij, on ci voulu dctruirc. Tvcinârcjucz- (|u il faudrciit cffccî/iveuicnt pousser Finstrument Juscjue dans le corps de la matrice^ pour etre sur d^avoir prise et espace suffisants y toutes les fois cjue le col aurait été ra~ jTuollij en partie détruit par le cancer, toutes les fois cjue, par des accouchements antécédents, il aurait été écliancré à son orifice et plus largement ouvert en bas que partout ailleurs. Dans toute autre circonstance, croit-on que le squirrhe même n’empêcherait pas rintroduclion de la tige, que l’inclinaison de l’utérus , dont l’axe est tout différent de celui du vagin^ n’y mettrait pas encore d’autres obstacles? Nous insistons sur ce point, parce que le meme mode d attraction a été proposé pour l’ablation totale; au moins, en pareil cas, un instrument de ce genre n’aurait pas l’inconvénient des lésions dont il a été question d’abord, puisque l’organe blessé doit être enlevé tout entier ; reste 1 article des difficultés qui nous ont occupé ensuite.

D. L ablation totale de l’utérus est une opération plus moderne encore que la précédente, en tant qu’opéralion soumise à des règles, et donnée comme formellement indiquée dans des cas pathologiques déterminés et nombreux.

Déjà plusieurs articles du premier volume nous ont prouvé que, quelque grave que fut l’extirpation totale d’un organe aussi important, aussi largement lié au voisinage que l’est l’utérus, elle n’était pourtant pas toujours, à beaucoup près , fatale, quand il y avait eu préliminairement déplacement du viscère, alongement, atrophie commençante de ses ligaments, de ses vaisseaux. Avant de parler des extirpations tentees sur l’utérus conservant encore ses rapports normaux, donnons un résumé des cas dont nous venons de rappeler le souvenir.

i” L’utérus retourné, ou comme on dit renversé ( introversion), s’est quelquefois étranglé, sphacélé à

LESTONS DE l’uTÉRUS.

la longue , et sa cliutea été suivie de guérison, comme le prouve une observation détaillée de Roussel {Parlas cæsareus, p. 354) de Ruleau, dans laquelle le

chirurgien ne fit que réséquer l’organe déjà putréfié. Ce même viscère en introversion a été enlevé plusieurs fois sans suites funestes, par excision, plus souvent par ligature : nous en avons cité les exemples les jdus authentiques (t. i,p. 240* Nous aurions pu y joindre les autres faits moins détaillés, moins parlants peut-être, que M.Tarral a rassemblés dans la première partie de son savant mémoire sur l’ablation de l’utérus (i), tels que l’excision de la matrice reixversée faite par une sage-femme et suivie de guérison (Bernhard), l’arrachement de ce même organe suivi aussi de cicatrisation après des accidents graves (Figuet, Siebold) : telles sont encore les observations d’ablation précédée par la ligature et exécutée avec succès complet par Vieussens, x4nselin. Hunier, Clarke, Rheineck, Windsor, Johnson; exemples nombreux et encourageants comme on voit; plus nombreux peut-être que ceux, à la vérité moins soigneusement recueillis, où l’opération rationnellement ou grossièrement exécutée a été funeste immédiatement ou peu de jours plus lard. Parmi celles-ci, nous avons omis , au lieu déjà cité (p. 242), celle de Laud Wolf, et quelques autres moins authentiques.

2® On a vu aussi l’utérus en simple prolapsus se détruire totalement par la gangrène (Roussel, Zwinger, Elmer), comme nous l’avons dit ailleurs (t. i, p. 91, 92), et la santé se rétablir. Cette gangrène a été artificiellement obtenue par la ligature {ihid.y p. 102, io3), et l’on a guéri ainsi, du moins pour un temps, des cancers qui eussent été inévitablement mortels (Récarnier et Marjolin, Delpech). On peut joindre à ces exemples le cas de Langen-

(i) Jouni. hebdomadaire de Médecine^ t. Y. Paris, 1829.

EXCROISSANCES ET DILgÉNEHÉSCENCES. 33

heck qui enleva lieureusement , à Faide du bistouri , un utérus carcinomateux presque pendant hors de la vulve, dont il put aisément lier les vaisseaux, et conserver une petite partie sans doute avec toute la tunique péritonéale, pour fermer le vide laissé dans le bassin par l’opération même (i). La ligature a été funeste dans uii cas relaté par Ruyscli; mais on peut dire, en somme, que, dans les cas où la matrice est en prolapsus ou en introversion , l’expérience semble démontrer qu’on peut Lenlever d’une manière ou de l’autre, sans faire courir trop de risques a la malade : c’est donc une opération c|u’on peut conseiller en thèse générale, quand une dégénérescence cancéreuse se joint a une chute ancienne et spontanée de l’utérus.

Il s’en faut beaucoup cju’on puisse se prononcer d’une manière aussi favorable pour l’extirpation totale de ce viscère, lorsqu'il a conservé sa situation ordinaire. Ceux de nos lecteurs qui voudront connaître en détail les cas d’ablation totale de l’utérus cancéreux non déplacé , ne peuvent mieuxfairequede recourir au mémoire de Sauter publié dans les Mélanges de chirurgie étrangère, et surtout à la deuxième partie du mémoire déjà cité du docteur Tarral. Ils y trouveroùt l’exposé de dix-sept observations auxquelles, pour les relevés ci-joints, nous en ajouterons seulement une dix-huitième, et une dix-neuvième d’une date plus récente. Palietta un des premiers , sinon le premier, pratiqua cette opération sans le savoir et croyant n’avoir extirpé que le coi tuméfié de l’utérus. Depuis lui elle a été pratiquée, avec connaissance de cause, une fois par Sauter, deux fois par Siébold , une par

(i) On conçoit difficilement , et Sauter l’a judicieusement observé, comment Langenbeck a pu enlever presque tout l’utérus , ai'cc les trompes et les

oi^aires , en conservant le péritoine. Sans doute , il en a conservé le plus possible.