DES ALTÉRATIONS DE FORME ET DE SITUATION

Nous intervertissons un peu ici l’ordre que nous avons suivi ailleurs , et nous plaçons les solutions de continuité entre les déformations et les dégénérescences du canal vulvo - utérin , parce que, comme on le verra plus loin, la transition est ainsi plus naturelle de l’un de ces sujets a l’autre, et peut nous épargner quelques répétitions ou quelques renvois.

yi. On parle souvent, comme d’une maladie toute particulière, du prolapsus du vagin. Nous avons déjà donné à entendre, dans le premier volume (p. 84 et 85), que bien souvent le vagin, relâché ou non, n’est poussé vers la vulve ou hors de la vulve que par l’utérus qui s’abaisse* ainsi ce déplacement ne devrait être considéré que comme secondaire et symptomatique. Mais parfois aussi, il semble bien que les parois de ce canal s’alongent par l’effet d’une cause résidant en elles-mêmes , quand, par exemple, l’utérus reste à sa place, tandis que la surface interne d’une portion du vagin descend vers la vulve et vient former, entre ses lèvres, un cercle mollasse et

596 LÉSIONS DES ANNEXES

rou^e , parfois saillant an-deliors. Dans un cas rapporté par M. Cruvcilliier , on pourrait croire que le va^^in , en se renversant ainsi, avait alongé le col de l’utérus; du moins ce col était-il excessivement lon(^ et réellement liypertropliié ; mais était- ce par tiraillement? la cliute du va^pn était-elle cause ou effet de la déformation de l’utérus? Nous pencherions plutôt vers la deuxième explication que vers la première. Cet alongement du col peut bien d’ailleurs être consécutif au déplacement de l’utérus quand ce déplacement est très ancien , que la difformité s’est aggravée peu à peu , et peu à peu a forcé une portion de la vessie et du rectum à descendre, comme le museau de tanche, vers un point où la résistance était vaincue ; le fond de la matrice étant , comme le corps de la vessie et du rectum, retenu à une certaine hauteur par ses liens naturels déjà fort alongés. C’est ce qui ressort de l’examen des figures données sur un cas pathologique de ce genre par M. J. Cloquet (1) : aussi ne pensons-nous pas que jamais un degré extrême de prolapsus vaginal puisse avoir lieu sans prolapsus utérin ; mais s’il n’en est pas ainsi d’un prolapsus modéré, à plus forte raison l’exception sera-t-elle acceptable pour un prolapsus partiel.

lo A la suite d’un acouchement pénible ou même assez facile, si la femme se lève trop tôt, ou abuse , après quelques jours de repos, du retour de ses forces, il arrive bien souvent quelle ne tarde pas à se plaindre de pesantteur vers la vulve. On trouve alors la paroi antérieure du vagin boursoufflée , renversée en bas soiis forme d’un gros bourrelet sillonné transversalement ; ordinairement, un certain degré d’inflammation se joint à ce relâchement et nécessite l’emploi des émollients d’abord, puis des ré

(i) Thés R de Pathologie chirurgicale , pl. VIlî, fig. 1,2,3.

VAGIN

sûlutifs , des astringents , et sur-tout d’un repos prolongé, dans 1 attitude horizontale. Tel est aussi le genre de traitement qui conviendrait au prolapsus de tout le contour du vagin ; le pessaire wQ serait applicable à l’un ou aTautre cas que si l’incommodité semblait croître et devenait trop gênante et trop opiniâtre : une éponge peut suffire dans quelques circonstances, et sur-tout quand le relâchement est partiel et peu considérable ; s’il en était autrement, cette éponge devrait recevoir un volume et une forme appropriés au besoin ; elle serait soutenue par un fil de fer ou d'argent caché dans son intérieur. C’est effectivement de cette manière que l’un de nous (D.) croit pouvoir suppléer à toute espèce de pessaire, soit à tige, soit sans tige ; et cette méthode a le grand avantage, qu’on trouve partout les matériaux propres à confectionner ces instruments, que le chirurgien peut les fabriquer lui-même ou les faire faire sous ses yeux en les appro- * priant exactement au cas qui les requiert, et sans être obligé, par conséquent, de choisir, parmi des instruments de fabrique , celui qui semble ^ouyoïv a peu près remplir les indications.

2*^ Le pessaire en boule ou en bondon , les pessaires éîylhroïdes , les éponges sphériques ou cylindroïdes , soutenues par un fil métallique en spiral, et supportées par une tige si on le juge nécessaire , conviendront exclusivement dans les prolapsus partiels qui dépendent de 1 impulsion portée sur l’une des parois du vagin par des organes voisins tendant à se déplacer, par des tumeurs développées dans ses parois ou à ses alentours. Ceci s’applique sur-tout â la cystocè/e ou hernie de vessie. Le bas-fond de ce dernier organe semble parfois se faire jour à travers un éraillement de la tunique fibreuse du vagin etn’être plus coiffé que de sa membrane muqueusej alors une tumeur molle, fluctuante, sub-pédiculée, indolente , variant perpétuellement en volume, disparaissant

LÉSIOIVS DES ANNEXES.

quand l’urine est évacuée, réductible par la compression quand la vessie n^est pas trop pleine, occupe la paroi antérieure du vagin j après sa réduction, un vide, une sorte de trou se laisse sentir au même point. Des calculs pourraient s’y former; dans l’accouchement , elle pourrait se rompre , ou apporter quelques obstacles à la marche du travail (i), et nécessiter, aussi bien que le prolapsus simple, des soins particuliers et notamment la réduction, la contention de la tumeur ou du bourrelet. La cystocèle, dans tout autre temps, gêne d’ailleurs la malade, et le mieux est de la maintenir réduite par quelques-uns des moyens proposés plus haut. Le docteur Rognetta , dans une monographie très complète qu’il a publiée sur ce sujet (2) conseille l’emploi d’un pessaire en caoutchouc , fait d’ une bouteille de cette substance dont le fond est renversé en dedans vers son col qui sert de supporta cette espèce de pessaire. C’est aussi en caoutchouc que madame Rondet, sage-femme, fabrique ceux en sphère, etc., qu’elle emploie dans le même but, aussi bien que ceux qui conviennent aU' déplacement de l’utérus (3). Elle les renforce avec un cercle d’acier.

3” Des hernies intestinales ont parfois refoulé le vagin au point de le pousser hors de la vulve ; on l’a vu saillir ainsi aveo la vessie renversée elle-même à travers l’urètre (4) ; mais c’est un cas heureusement bien rare , et il

(1) Prat. des Acc. , tome lïl, p. 387.

(2) Revue médicale^ année i832, tome lî , p. 894, et lîl , p. 89 et i65.

(3) Mémoiresurleprolapsus,eic. Paris, i833,in*8®.M.HervezdeClîégoin emploie aussi le caoutchouc pur à la confection des pessaires destinés aux déviations de l’utérus et dont il forme une sorte de cuvette à bords beaucoup plus élevés d’un côté que de l’autre ( Mém. de P Acad, royale de Me'deeine, Paris , 1 833 , tome II.

(4) Deliaén, Ratio medcndi , tome!, p. 76.

V AGÏIV.

est arrivé plus souvent, que les intestins ont glissé le long (le ce canal pour aller faire hernie au périnée ou dans les lèvres de la vulve. Il n’en résultait alors, pour le vagin, qu’une diminution d’ampleui;, une saillie correspondante au trajet des viscères déplacées : c’est ce que nous avons constaté , il n’y a pas bien long-temps , sur une fille robuste qu’une sage-femme avait cru d’abord affectée d’une descente de matrice. Une autre sage-femme avait senti une tumeur dure à la partie latérale droite de l’utérus. Nous pensons que l’on s’en est laissé imposer par l’accumulation des matières fécales dans le rectum et le colon, accumulation qui a aussi causé des douleurs dans la fosse iliaque gauche; la malade elle-même a senti l’engorgement, siégeant d’abord dans cette région, se porter plus bas dans le bassin ; c’est l’S iliaque du colon qui a sans doute descendu ainsi. Quant à la cause de cette paresse dans le cours des matières fécales, elle nous a paru dépendre d’un commencement de hernie périnéale, dont peut-être une portion du gros intestin fait les frais; voici, du moins, ce que nous avons constaté : Le vagin est rétréci dans toute sa longueur, et sur-tout au voisinage de la vulve, par une saillie mollasse, indolente, assez volumineuse, qui se trouve placée entre ce canal et le côté droit du bassin; on peut la malaxer pour ainsi di re, l’aplatir un peu avec le doigt; nous avons conseillé de combattre sur-tout la constipation et de surveiller la tuméfaction que nous supposons être une hernie commençante , pour la réduire et la maintenir réduite s’il est possible, dans le cas où elle deviendrait plus gênante. (D.)

4° Enfin, des tumeurs, souvent plus volumineuses encore, ont bien fréquemment rétréci, aplati le vagin, en repoussant sur-tout sa paroi postérieure contre Î’anîérleure ; nous en avons déjà cité des exemples dans le

6oo

LÉSIONS DES ANNEXES

volume (i) et ailleurs (2) ; nous en avons rappelé quelques-uns au sujet des maladies de l’ovaire déplacé : ces tumeurs ont du donner lieu à diverses incommodités , à des dangers dépendant de quelque autre circonstance ( grossesse)^ elles ont nécessite des opérations (ponction, incision, extirpation) en rapport avec ces circonstances mêmes et non avec la nature des tumeurs; mais ces détails sont, à proprement parler, étrangers à notre sujet actuel.

B. Bien d’autres causes peuvent diminuer la capacité du vagin , et nous avons vu ailleurs qu’il pouvait être primordialement clôturé par 1 hymen , ou bien même manquer en tout ou en partie (3) ; parfois il est ainsi oblitéré par des adhérences accidentelles (4), qui d’au-

( Bige 1 43 et suîv., plusieurs observations empruntées à différentes sources, et p. 38^ , une observation de madame Boivin.

(•a) Journal complémentaire , tome XXXYI , p. 434 , observation de madame Boivin. Voyez aussi la Pratique des Accouchements ^ tome HT , p. 389. M. Murat [Dict. Sc. méd.^ tome LVI , p, 469 et suiv.) a rapporté de nombreuses observations de tumeurs séreuses , graisseuses , purulentes , fibreuses, développées près du vagin , faisant saillie dans ce canal , et dont plusieurs ont pu être ouvertes, enlevées même avec succès.

(3) Tome I, p. 59, 268 , 274.

(4) Tome I., p, 26B , 269 et, dans le présent volume , une observation relative aux abcès de l’ovaire vidés par le rectum. Voici une des consultations de madame Lachapelle qui offre quelque analogie avec cette dernière, a Le vagin a fort peu de profondeur, et son fond, loin de présenter la saillie régulière de l’orifice utérin , est rempli de brides saillantes , dures et diversement entrecroisées ; l’une d’elles laisse à gauche un sinus étroit dans lequel le doigt ne peut pénétrer bien avant, parce qu’il se rétrécit de plus en plus. En palpant l'hypogastre je n’ai pu trouver rien de semblable au corps de l’utérus ; mais peut-être l’épaisseur des parois abdominales en est-elle la cause. Cette recherche m’a fait découvrir, dans le bas de l’abdomen et sur-tout vers la fosse iliaque droite , plusieurs tumeurs dures et douloureuses. Appartiennent-elles à l’utérus ou aux ovaires? C’est ce qu’il est difficile d’apprécier vu la grande épaisseur des parois de l’abdomen et la sensibilité des parties qu’il contient, w Un cas d’oblitération , d’effacement complet du va-

VAGIN

6oi

très fois se bornent à le déformer , en le rétrécissant (i). .Nous avons publié, il y a quelques années, l’observation d’une dame chez laquelle ces brides se sont peu à peu relâchées et ont permis ultérieurement une parturition naturelle (2).

C’est aussi ce qui est arrivé dans des circonstances oii des végétations cancéreuses remplissaient le vagin , dans des cas ou un état squirrheux de ce canal en rétrécissait considérablernent le calibre, au point de ne lui laisser que les dimensions d’une plume d’oie. Une phlegmasie chronique semble avoir quelquefois suffi pour produire un semblale rétrécissement (3). Peut-être la même cause pourrait-elle produire aussi le raccourcissement du canal ou de l’une de ses parois seulement ; mais les exemples que nous connaissons de cette disposition (4) paraissaient plutôt devoir être rapportés à un état congénial.

L inflammation , et quelquefois l’inflammation véné-

gin, qui empêcha raccoiichement chez une femme déjà mère de quatre enfants, a été rapporté, parle docteur Lombard, dans la Gazette médicale, i83i, tome II, n® 14. L’état des parties fut constaté par l’ouverture du cadavre.

I j) P rat. des J ce., tome III, p. 809, 896.

(2) Re^ue méd., i83o , tome II, p. 867.

(3) Une ancienne élève de madame Lachapelle lui demandait conseil , par lettre , sur le cas suivant. Une femme sanguine, arrivée à l’âge de trente et un ans, sans avoir eu d’enfants, éprouve, durant la menstruation, une, vive commotion morale : le sang cesse de couler; puis, après quelques irrégularités, il recommence à paraître périodiquement; mais, dan slesintervalles, une leuccorrhée abondante fatigue la malade. A trente-quatre ans , cet état s’accompagne d’une vive inflammation augmentant par intervalles et par fois si forte qne le gonflement obstrue tout-à-fait la cavité du vagin ; on n’y pourrait alors introduire même une aiguille à tricoter, disait la sage-femme. Les lèvres de la vulve participaient à cet état d’engorgement. Pour prévenir une obstruction complète , la malade était forcée de porter habituellement une canule en gomme élastique dont l’introduction était pénible, mais dont la présence ne causait ensuite aucune douleur.

(4) Tomel.j p. loD et 1^7.

LÉSIONS DlîS ANNEXES.

rierîoe, peut aussi rétrécir seulement l’orifice inférieur ou vulvaire du vagin , et c’est ce que les auteurs ont nommé pnymosis delà femme. Un accouchementpénible a produit encore le même effet (i). On sait que cette étroitesse existe naturellement chez les vierges, mais qu’elle n’offre pas une résistance nuisible aux fonctions génitales ; ce n’est donc que quand cet ori fice ne peut se prêter suffisamment, quand une rigidité considérable s’oppose à l’accomplissement du coït , ou bien quand le périnée avance trop vers les pubis (2), que le cas devient morbide. Les douleurs qui résultent alors des efforts destinés a compléter cet acte, sont parfois insupportables et se confondent avec celles de 1 hystéralgie , dont nous nous sommes occupés plus haut j aussi faudrait-il, au besoin, en venir à quelques débridements, si les relâchants, les émollients et la dilatation graduelle se montraient inefficaces. Une jeune dame souffrit, pendant plus d’un an après son mariage , de ces douleurs que rien n’avait pu calmer, lorsque nous en découvrîmes la cause en examinant les parties ; le vagin participait lui-meme à l’étroitesse et à la dureté de son orifice : nous conseillâmes d’employer des tentes d’éponge préparée , du volume du petit doigt, et enduites de cérat opiacé ; on les maintenait en place au moyen d’un bandage en T , et durant un mois on s’en servit en augmentant successivement leurs dimensions. Dès lors, cette dame a pu devenir épouse et mère (B.) Des observations tout-à-fait identiques à celle-ci ont été recueillies par divers praticiens, comme on peut le voir dans l’excellent article du docteur Murat, inséré au Dictionnaire des Sciences médicales (3).

(1) Lisfrane, cité par Buel, Journal complem., tome XXXIX, p. 254. ( >•) Buet, 1. c. p. 2^9.

(3) Tome LVI, p. 454.

VAGIN

C. Il est des déformations toutes différentes de celles dont.il vient d’être question , mais qui ne doivent être considérées que comme tout-à-fait secondaires ; ce sont les distensions dues à la présence de corps plus ou moins volumineux dans le vagin. Des polypes descendus de l’utérus y le corps même de cet organe dans le renversement ou l’abaissement , la descente , peuvent produire cet effet a un haut degré. Des corps étrangers, introduits accidentellement ou à dessein , quoique bien moins volumineux que ceux dont nous parlions tout-a-l’heure, occasionent parfois des accidents plus sérieux, parce qu’ils ne sont pas, comme eux, mous et graduellement croissants dans le lieu où ils sont venus se placer *, d’autres corps descendus de la matrice agissent sur-tout en raison de la rapidité avec laquelle ils y arrivent , de la violence avec laquelle ils distendent ou compriment les parois qui les' enferment , telle est la tête du foetus. x\lors un des accidents les plus communs qui en puissent résulter, c’est une solution de continuité subitement ou lentement établie, genre de lésions dont nous allons nous occuper dans le chapitre suivant.