CHAPITRE IL

DES solutions DE CONTINUITÉ DU VAGIN-

C’est aux traités d’obstétrique qu’il faut sur-tout recourir pour trouver des exemples de solations de con tlnuité instantanées ou primitives de ce canal (t). Plus

( 1 ) Prau des Acc. , tome III , p. 128 et suivantes , p. 1 58 , 172, 187, DlcL. des sc. mëd. , t. LVI, p. 462.

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rares et moins faclieuses que celles de Tutérus, ces ruptures ont quelquefois laissé passer l’enfant dans l’alDdomen^ et malgré la gravité de pareilles lésions, la guérison leur a i)ien souvent succédé , sur-tout quand un opérateur licdjile a du moins soustrait tout olostacle a la cicatrisation , toute cause à des accidents indépendants de la solution de continuité meme, en procurant, avec le moins de violence possible, une délivrance complète. C’est principalement en haut , près de l’utérus , et c’est aussi le plus souvent en arrière que s opèrent les ruptures^ c est aussi vers ce point que porte plus fréquemment Faction des corps vulnéranls introduits par la vulve , comme le forceps dans les accouchements laborieux ; là, en effet, se dirige 1 extrémité de tout corps poussé selon 1 axe de la vulve et du plan vulvaire j la se trouve un an et forme par le point de jonction, du canal avec le museau de tanche ; là aussi , malheureusement, le vagin n est recouvert que par le péritoine, et la blessure pénètre directement dans 1 abdomen j d ou le danger d’une grave péritonite , et plus immédiatement de l’issue des intestins (i); partout ailleurs, la blessure ne pouvant s’étendre que dans le tissu cellulaire du bassin, ou ,b:en dans la vessie (Saucerotte , Champion) ou le rectum (2). La cloison recto-vaginale a etc ainsi perforée dans les efforts <1 une première copulation , et l’on parle d’autres ruptures opérées dans la même circonstance , et dont serait résultée une hémorrhagie mortelle (3). Mais on a vu aussi, sans hémorrhagie , des déchirures non moins considérables être produites par des corps vulnérants plus

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(i) ^Bibliothèque medicale ^ tome LXXY, p. 4o3.

(i) Nous lavons vu une fois après Tapplicalion du forceps, quoique le périnée eut été respecté; la femme fut affectée, pendant plusieurs mois, d’incontinence des matières fécales, puis elle a guéri complètement. (Z?.)

(3) Dict. des Sc, tne’d. , t. LVI, p. 462.

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capables encore de produire de pareils désordres (i), tandis que quelquefois des solutions deconiinuité peu profondes, des excoriations, des entamures de la membrane muqueuse ont produit des perles de sang redoutables. Il existait alors un état variqueux de cette membrane qui la rendait à la fois moins résistante et plus dangereuse a blesser, et les varices ont pu même être rompues durant le travail de raccoucliement, sans que le vagin fû t lésé en apparence. Delà les tbrombiis avec ou sans perforation du canal, qui envahissent le tissu cellulaire pelvien, celui des lèvres de la vulve; thrombus quelquefois énormes, fort dangereux en quelques cas, mortels même, et sur lesquels Boër (2), madame Lachapelle (5)etM . Deneux (4) ont plus particulièrement appelé Tattention des

(t) Die des Sc. ,p.46i.En voiciun exemple bien remarquablequinous est communiqué par M.Rey,aide d’anatomie et interne des hôpitaux à Montpellier et l’un des meilleurs élèves qu’ait formé cette école. Une fille de vingtdeux ans , glissant le long d^un tas de foin , tomba sur une tige de bois pointue et armée d’un crochet latéral dont le manche était appuyé contre terre. Nous avons vu cet instrument ; la tige a un pouce de diamètre , la pointe est obtuse, le crochet est aigu , rétrograde, il y a cinq pouces et demi entre la pointe et celle de la tige , dix-huit lignes entre cette pointe et la tige même sans compter l’épaisseur de celle-ci. Toute cette portion de l’instrument s’enfonça dans la vulve j et lors des premiers efforts qu’on fit pour l'extraire , le crochet, déjà parvenu dans l’abdomen à travers la paroi postérieure du vagin , s'engagea entre ce canal et le rectum. Après bien des tentatives inutiles, on laissa agir M. Rey qui parvint, non sans peine , à extraire ce corps étranger sans incision , sans grande violence ; il commença par dégager la pointe du crochet en la tournant vers les pubis , en même temps qu’il déprimait fortement la plaie du vagin; alors l’extraction s’acheva instantanément. Une péritonite consécutive fut enrayée , et la cicatrisation se compléta en quelques semaines.

(2) Mat. med. ohst. Libri VII, p. 24.

(3) Prat. des Acc., t. lîl , p. i3o , 197 , 199.

(4) Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vul^e et du vagin ^ in- S*^, Paris i83o.

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accoucheurs. C’est à eux , eu effet, qu’il appartient surtout de s’occuper de cette lésion toute puerpérale , et nous leur recommandons principalement la Monographie de ce dernier écrivain.

B. Les solutions de continuité lentes ou consécutives constituent, pour 1 ordinaire, des Jistules ^ car nous ne parlons pas ici des ulcérations superficielles de la membrane muqueuse seulement. La destruction de toute l’épaisseur des parois du vagin n’est que rarement la suite d’ulcérations proprement dites, bien qu’elle ait été quelquefois la suite de chancres vénériens rongeants, bien qu’elle accompagne beaucoup plus souvent encore les progrès d’un cancer ulcéré. Dans ce dernier cas , elle ne donne lieu à aucune considération pratique bien spéciale; il n’en est pas ainsi quand elle succède à une déchirure ou, ce qui est plus ordinaire, a une pression, une distension prolongée durant le travail puerpéral, ou bien encore quand elle est due à la présence d’un corps étranger oublié dans le vagin.

i"* Durant le travail puerpéral , c’est, le plus souvent, contre les pubis que les parois vaginales ont été pressées, contuses, désorganisées par la tête du foetus : aussi la plupart des fistules qui s’établissent après la chute de l’escarre grangréneuse formée durant un long travail (i) sont-elles des fistules urinaires oésico-oaginales on uréti o-où^inctles y et leur direction est-elle ordinairement transversale comme celle du détroit supérieur ? La femme n’est alors avertie de son infirmité que plusieurs jours après la parturition ; c’est au deuxième, au quatrième et

(i) Chez quelques sujets, cinq à six heures de pression ont suffi pour produire ce fâcheux effet ; on voit , au contraire , des femmes dont le vagin est distendu pendant plusieurs jours sans accident pareil^ mais cela peut dé» pendre de la direction et de la position de la tête du fœtus, de la forme du bassin , de la plénitude ou vacuité de la vessie , etc.

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au huitième jour, au onzième jour même de la couche, qu’elle reconnaît l’impossibilité de retenir l’urine , et son passage dans le vagin. Toutefois une paralysie de la vessie avec regorgement pourrait en imposer sous ce rapport; mais on ne trouverait point alors la vessie vide si l’on pratiquait le cathétérisme : d’ailleurs , en cas de doute, il faut en venir à un examen plus positif; une sonde est placée dans l’urètre; le doigt, porté dans le vagin , en suit la longueur à travers la cloison urétro-vaginaîe et jusqu’à la région correspondante au bas-fond delà vessie; il reconnaît la situation, la forme, la grandeur de la solution de eontinuité avee ou sans perte de substance. C’est de cette manière qu’on a pu même s’assurer de l’existence d’une fistule utéro-i’Qsicale toute semblable à celles dont il est iei question (i). Pour plus de certitude on peut encore employer deux moyens d’exploration dont l’un, plus connu etplus efficace, est l’emploi du spéculum à deux valves et fenêtré de l’un de nous (B.) (2), de celui de Dubois et de Lallemand , ou bien encore de celui de Deyber. Pour cet examen la femme est exposée au jour, couchée sur le dos, maïs les épaules plus basses que les fesses, et celles-ci placées sur l’extrémité d’un lit fort élevé. Le deuxième moyen , plusieurs fois utilement employé par notre collègue Lallemand , c’est l’application de la cire à mouler sur la paroi antérieure du vagin , afin de prendre 1 empreinte de la fistule et des parties voisines.

Ce n’est qu’à un diagnostic exact qu’on peut emprunter un pronostie et des indications valables. En effet, on sait que de petites fistules peuvent guérir spontanément ou artificiellement, sur-tout à l’urètre ou au col de vessie; que de larges perforations, sur-tout au bas-fond de cette poche, sont incurables : nous en avons plus

(i) Prat. des Acc,^ t. lit, p, io5.

(*2) Voir la figure de ce spéculum dans l’Atlas, pl. XLI.

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d’une fois eu la Irîste preuve sous les yeux ; malheureusement, comme le remarque Puzos, c’est le plus souvent à cette partie que les solutions de continuité s’opèrent. Mauriceau a vu guérir deux fois de peth/'s fistules ; on en peut citer quelques exemples encore d’après Hildanus et autres (i) ; mais , bien plus souvent, on a vu la vessie se resserrer au point de perdre presque toute sa cavité , se renverser même à travers l’ouverture fistuleuse {MaunceaUj, Schmitt) y l’urètre s’oblitérer à la longue {Saucerotte y Percjy et Vun de nous)y et enlever ainsi toute possibilité de guérison. En même temps , les malades souffrent d’un assujettissement insupportable, si elles veulent éviter la malpropreté, la mauvaise odeur; et malgré tous les soins (à plus forte raison s’ils sont n égligés), elles sont tourmentées par des douleurs cuisantes, dues à l’inflammation, a rulcération du vagin, de la vulve, des cuisses , perpétuellement baignés par un liquide irritant, à tel point même que nous avons vu un médecin s’y tromper et attribuer à la syphilis ces élévures, ces pustules et ces ulcères que quelques bains de siège suffisaient pour dissiper.

Aussi s’est-on occupé de pallier ces inconvénients ou d’obtenir même la guérison complète. Les cuvettes en gomme élastique, destinées a recevoir l’urine, en embrassant le contour de la vulve, ne préviennent qu’une petite partie de ces désagréments; les tampons placés dans le vagin sont insuffisants ou insupportables, et une éponge souvent renouvelée, des linges épais dont se garnit la malade, des lotions fréquentes , des bains de siège journaliers , sont ordinairement les seules ressources réellement utiles. L’un de nous a imaginé, pour une fistule | du col de la vessie, une sorte de bouchon formé d’un |

(i) Gravis, Thèse de Paris y ii83'2; p. i8.

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estomac ou d une vessie natatoire de poisson, introduite à l’aide d’une sonde qui servait ensuite à la gonfler en la remplissant d’huile. Pour uriner il suffisait de l’enfoncer plus avant en poussant la sonde dans Purètre. La personne sur laquelle on en a fait rexpëiience n’a pu consacrer a l’emploi de ce palliatif, ni le temps , ni les soins et le repos nécessaires à son succès qui n’a par conséquent été que momentané. Un disque d’éponge garnie de peau, un autre disque irifondibuliforme en caoutcliouc pur, l’un et l’autre fixés sur une tige flexible, ont pu aussi être introduits sans peine jusque dans la vessie à travers la fistule; mais ces deux instruments, successivement employés , n’ont pu être supportés par la malade. Le premier s’est échappé de lui-même ; le deuxième occasionait des épreintes et de la douleur. Peut-être à la longue la malade s’y fût-elle accoutumée ; peut-être les épreintes n’étaient-elles dues qu’à l’accumulation de l’urine dans une vessie resserrée; rinstrument n’en laissait en effet suinter que quelques gouttes. Noos avons proposé l’emploi d’une pelote pour comprimer la fistule par le vagin ; un ressort entrant clans ce canal et courbé au-dchors pour rattaclierà une ccinturemétallique commecelleduLrayer, supporterait celte pelotte : mais nous doutons que cette femme, obligée de travailler et d’agir, puisse s’accommoder de cet appareil.

La cure radicale a été parfois obtenue, pour les fistules médiocres, à l’aide delà cautérisation et sur-tout de la cautérisation par le fer rouge ( Dupuytren ^ Speranza , Delpech ). Des cas plus graves ont ététraités aussi beureusement par d’autres méthodes; ainsi la sonde à demeure dans l’urètre, ordinairement inefficace, a réussi entre les mains de Desault, en y joignant l’usage d’un pessaire enbondon, pour comprimer la fistule: M. Lallemand a obtenuxinc guérison en avivant les bords de rouverture accidentelle par la cautérisation avec le nitrate d’argent, et en maintenant Tome ii. 09

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ces bords rapprocbés au moyen d’un instrument fort ingénieux; c’est une grosse sonde d’où peuvent sortir deux crochets qui traversent la lèvre supérieure, l’inférieure étant poussée, avec le méat urinaire, par une plaque extérieure mobile sur la sonde qui la traverse. La suture compte aussi des succès complets ou incomplets (Fatioy Schreger^ TFalter^ Malagocli j Erlimann (i^)) ; mais il n’est aucune de ces méthodes qui n’ait plus souvent échoué que réussi. Nous en avons eu la preuve pour l’emploi de la sonde et du tampon, pour celui de la cautérisation avec les caustiques ou le fer rouge, pour celui meme delà suture. Cette opération en particulier a failli, entre nos mains, devenir fatale à la malade, après avoir présenté le^ plus belles apparences de succès. Le troisième jour, les fds ayant coupé le vagin, il en résulta une hémorrhagie dangereuse qui nous força de renoncer à tout espoir de consolidation (2). Une femme, opérée par M. Pxoux (3) , succomba peu après ; mais l’opération ne fut que la cause occasionelle de ce fâcheux événement. Toutefois , il est à remarejuer du moins que , même dans les cas les plus heureux, toujours les fds de la suture ont coupé les chairs ; éviterait-on cet inconvénient en faisant la suture enchcvillée qu’a proposée Pvoonhuy.sen, au lieu de la suture entrecoupée? Il y a du moTn> fies probabilité en faveur de celte méthode, qui ne serait pas d’une exécution plus difficile que l’autre, et nous n’hésiterions pas h la tenter si l’occasion s’en présentait. La difficulté ici n’est pas seulement de passer les aiguilles, soit qu’on se serve d’une sonde courbe et

(1) Voyez, dans le Répertoire tVonntomie pathologique , tome V, les |

mémoires de Nægelé et de Deyber. Voyez auîjsi Velpeau , A'c'Jecme |

toire ; Paris i83a , tome IJI , p. 64^ et suiv. j

(2) Gazette rnécl,^ i83i , 29 octobre. (D.)

(3) Journal hebdomadaire de médecine , tome ÎV, p, 24

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pcrcee au bout, coiume Lewziski et Lailemaiid, pour les porter à travers Turètre , soit qu’on les passe par la fistule en les conduisant avec le porte-aiguille de Roux et employant des aiguilles très courbes, comme nous l’avons fait, comme l’ont conseillé Nægelé et autres. On y parviendra toujours, avec un peu de patience, et l’on ne doit pas se laisser séduire par la facilité extrême qu’on trouverait à placer les airignes ou agraffes de Nægelé et de Laugier portées par le vagin sur les bords de la solution de continuité; ces agraffes ne font que rouler la membrane muqueuse et ne peu vent ni rester en place ni maintenir les lèvres de la division en contact. M. Lallemand s’en est plusieurs fois assuré , même en modifiant ces instruments, de la manière la plus avantageuse et la plus ingénieuse à la fois. La vraie difficulté consiste à raffraU chir convenablement les bords cicatrisés; la cautérisation avec le feu ou les caustiques laisse des plaies fort peu disposées a la réunion : c’est par l’instrument tranchant qu’il faut s’en procurer de telles. Puen de plus facile pour ceux qui ont écrit spéculativement ou expérimenté sur le cadavre, parce qu’ils ont supposé la fistule en boutonnière longitudinale, ce qui arrive bien quelquefois, comme cbez la malade de Malagodi, mais dont le contraire est bien plus ordinaire encore. Quand la division est transversale ou oblique, si sur-tout elle est profondément située, l’avivement avec le bistouri ou les ciseaux est si difficile , que nous avons vu un chirurgien fort habile y renoncer , que le professeur Erhmann a du se contenter de scarifier, d’égratigner les lèvres de la fistule, et que nous n’avons réussi plus complètement qu’avec du temps et des tâtonnements réitérés, dans un cas où la fistule était d’ailleurs à une profondeur médiocre. Et cependant, c’est dans cet avivement que nous fiusons consister le premier élément de succès dans toute fistule d’une grande étendue.

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2^ Les corps étrangers (i)quî entament, a la longue, le vagin, par ulcération ou par gangrène', peuventbien causer aussi des fistules urinaires; mais c’est sur-tout du coté du rectum que leur action s’est fréquemment prononcée ; de

(i) Ces corps étrangers ne produisent pas toujours des accidents aussi grares; ainsi une éponge pénétrée de matières putrescentes ne peut occasioner que de l’inflammation et même des ulcéi-ations au vagin, et le docteur Rognetta en donne un exemple; mais à cette action irritante, un simple pessaire, quelle qu’en soit la composition , peut joindre encore une action mécanique plus nuisible lorsqu’il s’est encroûté de sels calcaires , comme on peut aussi en lire une observation dans le mémoire de ce chirurgien. Tout récemment un de nous a extrait , avec quelques difficultés , un pessaire ovale de quatre pouces de grand diamètre, dont la présence était cause de douleur, de constipation , de faiblesse croissante et due sur-tout à une perte continuelle de mucosités, de pus et de sang. Le vagin était de toutes parts sensible, boursoufflé et comme fongueux ; Tutérus était aussi élevé qu’il doit l’être , soit qu’il y eût eu erreur de diagnostic , soit que la descente de la matrice se fût guérie depuis sept mois que la malade portait ce pessaire (D). Pareil fait a été communiqué à l’académie demédecinepar M. Jules C}oquet(29 juini826). Une inflammation chronique, accompagnée de végétations que l’on crut d'abord cancéreuses, avait été l’effet du séjour de ce corps étranger. Un boursoufflement considérable avait, en partie, masqué un pot à pommade introduit dans le vagin, et dont M. Dupuytren parvint à faire l’extraction. Un calcul, qui avait causé une fistule urinaire, ayant été extrait du vagin par M. Champion , on trouva que son noyau était formé par les débris d’un pessaire de liège [Dict. sc. méd. t. LVI , p. 473). Des pessaires mêmes de mêlai ont été corrodés ou encroûtés de manière à causer aussi de graves accidents [Sabatier) ; mais ce sont sur-tout ceux d’ivoire, en forme de bilboquet , qui ont plus particulièrement détruit les parois du vagin et les cloisons qui le séparent de la vessie et sur-tout du rectum [Sabatier^ Méd. opér. , a® éd. , tome IV , p. g5). M. Dupuytren ne put en extraire un qu^après l’avoir brisé : M. Lisfranc fit , par l’anus incisé , l’extraction d’un autre [Journal universel et hebdomadaire de médecine.) tome I , p. 263.). M. Amassât a pu extraire parla vulve, et en entier , un semblable pessaire qui avait aussi perforé le rectum meJ/ca/e.), La malade de M. Dupuytren a guéri

spontanément de ses fistules après l’opération. Celle de M. Amussata éprouvé | de l’amélioration. Quant à celle observée par MM. Bérard et Lisfranc, l’urine \ continua à couler par le rectum, et des accidents fébriles étant survenus , elle t mourut quelques semaines aprè.s l’opération [liev. méd., î 83 1 , t. I, p. 87 1 .). j

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la les fistules recto -vaginales que nous avons cléi'a dit avoir aussi été quelquefois congéniales (tome p. 6o), ou amenées par des ulcères vénériens , cancéreux , ou bien par des déchirures dans le moment de l’accouchement, ou bien encore par des gangrènes analogues à celles qui donnent lieu au plus grand nombre des fistules urinaires. Quant aux déchirures qui, de la cloison recto-^vaginale , se propagent au périnée et réciproquement , il en sera question dans la section suivante. Non moins dégoûtantes que celles dont nous avons parlé, les fistules stercorales du vagin sont plus fâcheuses encore, en raison de la diarrhée qu elles déterminent presque toujours et de 1 imperfection des digestions qui s’en suit. Cette imperfection se ferait sur- tout sentir si , au lieu d’une simpi® communication établie entre le rectum et le vagin , une portion d intestin moins voisine de l’anus, s’était ouverte dans ce canal pour y former une sorte d’anus contre nature. M. Roux a observé un cas de ce genre, et M. Casamayor un autre (i). Dans le premier cas on tenta l’invagination des deux bouts d’intestin préalablement amenés à 1 extérieur après des incisions suffisantes , et la malade mourut ; dans le deuxième , on a essayé une méthode comparable â celle de M. Dupuytren pour les anus contre nature ; la malade a succombé par suite d’imprudences , au moment où tout faisait présager la guérison complète.

Quant aux fistules recto-vaginales proprement dites, lorsqu elles avaient une médiocre étendue, elles ont pu guérir spontanément, comme nous l’avons dit, si une déchirure en avait été la cause , et Ruysch en donne un exemple , même dans un cas où la gangrène avait amené la perforation ( Ohserçatio : de petites fistules ont

(i) Journal hebdomadaire de méchciiw , tomQ ÏY, p. i63.

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pu être guéries par la compression; et feu Ciillerîer avait imaginé, à cet effet, un instrument composé de deux plaques, dont Tune s’introduisait par l’anus et l’autre par la vulve; d’autres , très rapprochées de la vulve, peuvent, selon M. Velpeau , être traitées comme les fistules de 1 anus , c est-a-dire par incision ; peut-être faudrait-il quelquefois alors employer ensuite la suture , dont nous parlerons bientôt à l’occasion des lésions du périnée.