PRONOSTIC

Envisagées au point de vue du pronostic, les maladies de la peau en général sont rarement mortelles, surtout en ne comprenant que les maladies propres à nos climats. En effet, si l'on excepte le pcmphigus diutinus, le rupia et le pityriasis rubra, la presque totalité des autres affections de la peau ne porte pas une atteinte réelle à la santé. Mais le pemphigus diutinus chronique est toujours grave, et d'autant plus grave que nous n'avons aucune médication interne bien efficace à lui opposer; que nos moyens externes, étant tous plus ou moins résolutifs, tendent à supprimer une éruption huileuse et une sécrétion abondante de la peau, qui, dans la généralité des cas, se reporte alors sur la membrane muqueuse intestinale, et y fait naître une sécrétion diarrhéique considérable qui épuise rapidement les forces du malade et le conduit au tombeau.

C'est d'ailleurs dans des conditions analogues, c'est-à-dire par le fait d'une diarrhée non provoquée, que le malade succombe ; c'est là le phénomène contre lequel il faut lutter sans cesse dans le cours de la maladie ; qu'il faut prévenir, qu'il faut arrêter à tout prix quand il se manifeste.

Mais si la généralité des affections cutanées n'est pas grave, on peut établir comme proposition générale que la disparition brusque, répercussion accidentelle provoquée, de la plus simple maladie de peau, est un fait d'une grande gravité.

Il se manifeste alors des phénomènes généraux ou locaux variables suivant la force et la constitution du sujet, suivant sou rdiosyncrasie, c'est-à-dire suivant qu'il a ou qu'il a eu un organe Souffrant ou un organe plus faible, et vers lequel se reflète

la répercussion, comme se reflète la douleur d'une impression morale vive.

Le danger de la répercussion dépendra, soit de l'état général développé, soit de l'importance de l'organe affecté. En fait d'état général il est difficile de le décrire:il s'annonce par la fièvre, mais sans intensité, par de l'anorexie, de l'abattement, du malaise, de l'affaissement ; un état, en un mot, qui n'est pas franchement dessiné et qui se rapproche un peu de ces formes insidieuses typhoïdes que l'on voit survenir sous l'influence de toute autre cause. Le cerveau et les organes gastriques sont pris à la fois; ce n'est pas une arachnitis avec fièvre, délire, etc., c'est un état de somnolence fébrile qui dénote que le cerveau et ses enveloppes sont malades. Qui n'a vu, par exemple, les conséquences funestes de la suppression brusque des poux chez un enfant? Celui-ci est à deux doigts de sa perte, si dans quelques cas même il ne succombe. Vous employez des sangsues, de la glace sur le front, des vésicatoires aux extrémités, les moyens les plus. énergiques, et dans certains cas vous n'enrayez pas les accidents. Eh bien , la suppression d'une sécrétion à la surface d'une petite étendue de peau malade peut amener le même état que la suppression des poux.

Ici ce sera le tube intestinal qui se prendra, là les organes biliaires, ailleurs les poumons, mais jamais d'état phlegmasique nettement dessiné. Et comme je le faisais observer pour les poumons, ce sont des congestions à moitié sanguines, à moitié séreuses, subinflammatoires, que les antiphlogistiques ne font, qu'exaspérer, et l'on ne guérit généralement ces affections qu'en rappelant à la peau l'éruption \h où elle existait, et ce par des moyens artificiels, à la tête desquels je place l'huile de croton tigdum, parce que cette huile développe toujours une inilammation sécrétante.

Singulier phénomène que celui de la répercussion ou de la métastase, car il peut y avoir l'un ou l'autre, suivant les circonstances. Ainsi un malade sort d'un bain chaud; il reçoit l'impression de l'air froid, l'affection cutanée disparaît ou s'at-

PRONOSTIC. kl

ténue notablement : il y a ici répercussion. Mais dans beaucoup cie cas, sans cause appréciable connue, ta maladie cutanée S'éteint pour être remplacée par un état morbide général ou local plus ou moins grave : c'est alors de la métastase dont la cause nous échappe ,

C'est ici le lieu de faire connaître un fait que nous avons établi presque en axiome depuis quelques années: à savoir, que toute maladie de peau disparait ou peut disparaître sous 1*111— tïuence d'un état morbide général de l'économie. Et, chose remarquable, si cette affection cutanée donne lieu à quelque production animale ou végétale, tous les insectes ou les productions organiques disparaissent à un tel point que le malade se croit guéri de sa maladie de peau, et que le médecin est disposé à entrer dans cet ordre d'idées. Ainsi, plus de traces de gale ou d'acarus, ou de poux, si la maladie était la gale ou une affection pédiculaire ; plus de productions végétales de la teigne, de Y herpès tonsurant, si ces affections préexistaient à l'état fébrile général. Les maladies sécrétantes et non sécrétantes sont dans le même cas.

Tant que durera cet état morbide, qui pourra être avec ou sans fièvre, l'affection de la peau sera maintenue à l'état de disparition : ainsi, soit une fièvre typhoïde, qui dure cinq à six septénaires, la gale, la teigne ou toute autre maladie cutanée, auront complètement disparu durant ce laps de temps.

Le malade vient-il à entrer en convalescence, celle-ci n'est réellement franche que lorsque l'affection de la peau reparaît. J'ai pris pour exemple la gale et la teigne, parce qu'il est fort surprenant qu'une maladie produite par un insecte s'anéantisse durant une maladie générale pour se réveiller ensuite à la convalescence : telle est donc la puissance de cet état général qu'elle enchaîne l'évolution même d'un animal parasite; à plus forte raison cnchaîne-t-elle l'évolution d'une maladie de la peau. Mais dans l'un comme dans l'autre cas la maladie sommeille, que l'on me passe cette expression; puis à la convales-

cence elle se montre avec les mêmes caractères, sauf l'intensité, qui généralement est moindre.

Telle est la ténacité d 'une affection cutanée chronique, qu'une maladie exanthémaleuse n'en fait pas toujours justice, et cependant c'est une nouvelle affection cutanée générale succédant à une affection cutanée toute locale et limitée à une très petite surface. L'exemple suivant en est une démonstration bien évidente.

Un homme est depuis trois mois traité dans nos salles pour une urticaire chronique datant de dix-huit mois ; il est pris de phénomènes généraux ou prodromes d'une affection exanthémateuse, et, en effet, au bout de deux jours on voit apparaître une roséole générale. Néanmoins l'urticaire persiste, les prodromes ne cèdent cependant pas, et le surlendemain apparaît un ■purpura aigu ; puis au cinquième jour se montre une variole conftuente : alors cesse l'urticaire. La variole parcourt toutes ses phases, et sa gravité est si grande, qu'elle met les jours du malade en danger à cause des phénomènes cérébraux qui accompagnent la fièvre de suppuration. Deux larges vésicatoires aux cuisses en font justice, et la convalescence s'établit. La desquamation arrive. Le malade se croyait débarrassé de son urticaire diurne, ce dont il se réjouissait beaucoup, lorsqu'un matin, à la visite, il nous montre des petites plaques rosées et surélevées au-dessus du niveau de la peau , qui se sont développées à l'état discret : c'était l'urticaire qui revenait, et qui peu à peu a repris son intensité première.

Ce cas est fort remarquable; il prouve toute l'influence de la chronicité sur la continuité des maladies de la peau. Et que l'on ne suppose pas qu'il existait chez cet homme une cause interne, un organe souffrant qui perpétuait l'affection cutanée. Non, la santé générale a toujours été excellente et les organes digestifs avaient pu supporter sans inconvénient plusieurs médications énergiques.

Après un tel exemple, qu'on ne soit pas surpris non plus de la disparition des dartres durant une maladie générale quel-

conque; alors toute l'économie est en souffrance et l'état local i cède en présence de l'état général.

Disons actuellement que cet état général est le plus souvent

un bien pour la maladie de la peau, et dans quelques cas même iil en diminue très notablement l'intensité, il en permet la guéirison dans un espace de temps beaucoup plus court. C'est ce

qui a lieu même pour les maladies les plus rebelles : l'érysipèle .delà face, par exemple, contribue puissamment à la guérison i du lupus ; et si dans le cours d'un traitement de lupus il se i montre deux, trois érysipèles, chacun d'eux procure au malade

un certain bénéfice pour la guérison. Nous avons été à même

d'observer très fréquemment ces faits à l'hôpital Saint-Louis. sSi l'érysipèle n'y est pas épidémique, il est cependant des saisons joù il se montre sur beaucoup d'individus à la fois, surtout chez

ceux qui séjournent à l'hôpital. Il est rare que dans une salle Ide cent lits, quand des érysipèles se déclarent, ils n'affectent ipas successivement sept, huit ou dix malades : c'est ainsi que :nous avons pu juger de l'influence de cette affection sur diverses

maladies cutanées.

Dans toute maladie, le médecin tient principalement compte I de deux ordres de faits quand il veut poser la base de sa thérapeutique : 1° de la maladie en elle-même et des phénomènes ^«'îiéraux qu'elle développe; 2° de la cause qui l'a fait naître.

Relativement à la cause morbide, elle est déterminante ou prédisposante: or la cause déterminante a cessé d'être dans les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des cas, lorsque la maladie est développée; et s'il n'y a plus lieu de combattre cette cause, au

moins faut-il en tenir compte en raison de sa nature sthénique ou asthénique. Quant à la cause prédisposante, il est bien rare que l'on puisse l'attaquer dès l'abord lorsqu'il s'agit d'une maladie aiguë ; mais on le fait presque toujours dès le moment où l'on traite le malade, quand il s'agit d'une affection chronique. Ces principes, qui nous paraissent avoir reçu la sanction de l'expérience de tous les temps, sont tout à fait applicables aux maladies de la peau. C'est, il faut le dire, pour ne pas les avoir observés que bon nombre de praticiens ont aggravé ou aggravent des affections cutanées à l'état aigu par l'administration intempestive de dépuratifs, d'antiscorbutiques, de sulfureux, moyens qui ne sont propres qu'à combattre la cause éloignée de ces maladies ; ils les auraient guéries avec ces mêmes agents s'ils avaient été mis en usage après l'emploi préalable des antiphlogistiques. Cette pratique médicale, contre laquelle nous nous sommes déjà élevé, est une sorte de routine qu'il nous faut détruire ; nous l'avons combattue dans tous nos écrits et dans toutes nos leçons depuis dix ans. Nous sommes et nous serons toujours des premiers à dire : il faut attaquer la cause des maladies de la peau pour les guérir à tout jamais; mais il faut établir une distinction très tranchée entre la cause déterminante et la cause prédisposante. Qu'est-ce qu'une cause déterminante? C'est un refroidissement, une suppression de transpiration, un exercice violent, un grattage de la peau, etc. Cette cause, elle va développer une maladie à forme plus ou moins aiguë, en raison de son intensité même, et en raison du tempérament et de la constitution du sujet. La forme aiguë est donc en rapport avec l'intensité de la cause déterminante et le tempérament plus ou moins sanguin ou excitable du sujet. Mais cet état aigu se montre-t-il au début de la maladie, commençons donc par le faire tomber à l'aide d'une émission sanguine, si le sujet s'y prête et si l'état morbide de la peau est très intense : telle est aussi la doctrine de M. Rayer, qui, le premier parmi les dermatologistes, n'a pas hésité à propager ces idées. Ce n'est pas seulement par les émissions sanguines que

l'on combat un état inflammatoire de la peau; les émissions sanguines dans ces maladies sont l'exception et non pas la règle: c'est au moyen du repos, de la cessation des occupations , d'une diminution dans les aliments , de l'usage des viandes blanches et des légumes chez des sujets môme qui conservent habituellement tont leur appétit, que l'on fait tomber l'état inflammatoire local. Il est entendu qu'il faut y joindre les antiphlogistiques locaux dont nous parlerons tout à l'heure et l'ensemble de moyens propres à chaque période de l'inflammation ; de là ce que nous appelons la médication antiphlogistiquc. Nous la détaillerons ci-après et nous la diviserons en trois périodes, par rapport à l'état aigu, stationnaire ou décroissant de la maladie.

Plus tard le praticien, prenant en considération l'étude de la cause, administrera à l'intérieur des médications qui sont appropriées à celle-ci et qui doivent varier comme la cause ellemême. Ainsi les maladies de cause purement externe ne doivent être traitées que par des moyens externes. On ne peut rien ou presque rien pour celles qui sont franchement héréditaires. Celles qui dépendent de la prédominance de tel ou tel tempérament doivent être combattues par les agents qui sont propres à modifier heureusement ces tempéraments ; de là les médications sulfureuse, iodée, ferrugineuse, alcaline, acide, mercurielle, arsenicale, qui seront exposées d'une manière générale, mais aussi complètement que possible.

Reste une grande série de causes qui se rattachent à un état morbide acquis et dont l'affection de la peau n'est qu'un reflet, de sorte qu'en guérissant la maladie interne, la maladie de la peau disparaît souvent seule où à l'aide de quelques agents locaux de peu d'importance. Sous ce rapport, nous ne saurions trop appeler l'attention des médecins sur la liaison des affections cutanées avec les gastralgies et les entéralgies, les gastralgies "surtout. En ne tenant pas compte de l'organe interne souffrant, on peut bien, dans ces sortes de cas, à l'aide •le certains moyenslocaux appropriés, faire disparaître l'affection

cutanée ; mais cette guérison n'est qu'éphémère, et très peu de temps après la cessation des soins la maladie reparaît avec tout autant d'intensité.

D'où résulte cette conséquence , que plus encore peut-être que dans les autres maladies le médecin dermatologiste doit interroger tous les organes du malade avant de prescrire un traitement. Il y a plus, il faut qu'il le questionne sur tous ses antécédents, non seulement au point de vue de la cause morbide, mais encore à celui de la question de savoir si la maladie cutanée doit être traitée, avec quelle rapidité il faut la traiter , quel genre de moyens doit être mis en usage. Faisons bien concevoir toute notre pensée à cet égard. Une personne a une maladie de la figure, un acné, par exemple ; mais cette personne a eu, à une époque plus ou moins éloignée, quelque atteinte d'aliénation mentale. Le médecin ne doit-il pas se demander s'il est sage de supprimer une éruption cutanée, qui, il est vrai , porte atteinte à la figure , mais qui préserve peut-être le cerveau d'une maladie beaucoup plus grave? 11 en est de même d'un eczéma léger des jambes, d'un lichen, d'un prurigo chez une personne, sinon asthmatique, au moins à respiration courte. Et si le malade tient à être guéri, ou si le médecin pense que la guérison peut être opérée, n'y a-t-il pas, dans ces circonstances toutes spéciales, un choix de moyens à faire? ne faut-il pas s'adresser aux agents et aux médications qui stimulent la peau, qui portent cà la sueur, qui font fonctionner cette enveloppe, afin d'éviter toute répercussion, de préférence, par exemple, aux résolutifs de tout genre?

Comme on le voit, la thérapeutique des maladies cutanées est loin de devoir être empirique ; nul n'est praticien dermatologiste, s'il n'est essentiellement médecin.

Il ne s'ensuit pas qu'il n'y ait un certain empirisme en dermatologie comme dans toute autre branche de l'art de guérir : à quoi serviraient l'expérience et la pratique médicale, si elles n'apprenaient qu'il est des médicaments qui guérissent plus rapidement et plus complètement que d'autres? Cet empirisme

existe pour toutes les maladies, l'émétique dans la pneumonie, les purgatifs dans la fièvre typhoïde, l'opium dans les névroses, etc., etc. Il existe donc pour nous aussi des moyens ou des médications empiriques : ce sont les médications arsenicales et antimoniales, celles par la teinture de cantharides; nous aurons le soin de les faire connaître.

Mais un fait sur lequel nous tenons à appeler l'attention, c'est la conséquence des principes généraux que nous avons posés à l'égard des causes ; à savoir, que telle ou telle forme morbide est presque toujours liée avec tel ou tel tempérament, et que tel ou tel tempérament réclame telle ou telle médication : c'est là la base de notre thérapeutique. Nous croyons ces idées neuves et d'une application importante au traitement des maladies de la peau. Ces idées justifieront les détails dans lesquels nous allons entrer pour chacune de ces médications qu'il nous faut exposer' dans leur ensemble, et auxquelles nous renverrons fréquemment le lecteur dans le cours de cet ouvrage, à l'occasion de chacune des maladies. Cette exposition d'ensemble nous épargnera d'ailleurs bien des redites, car nous n'aurons plus qu'à faire connaître pour chaque maladie les moyens particuliers qu'elle réclame.

La manière dont nous exposons chacune de ces médications est telle qu'il ne s'agit pas de simples formules, mais que nous cherchons à rattacher l'ensemble de moyens à tel ou tel degré morbide. Nous nous sommes demandé s'il ne serait pas plus convenable de reporter leur histoire après la description de toutes les affections cutanées ; mais nous avons tenu à donner au commencement de cet ouvrage un ensemble de pathologie et de thérapeutique générales qui se lientet s'enchaînent, alin d'en faire le préliminaire obligé de l'étude spéciale des maladies de la peau.

Nous avons cherché à démontrer que, considérées dans leurs causes générales, dans leur marche, dans leur terminaison, tes affections de la peau ne sont pas aussi radicalement différentes des autres maladies qu'on le croit généralement. Mais

c'est surtout la thérapeutique qui fait connaître la nature d'une maladie : naturam morborum curationes ostendunt. Or, ici encore, on peut se convaincre que les affections cutanées rentrent dans le cadre nosologique général.

Dans la pathologie ordinaire, la médication antiphlogistique est celle qui trouve les plus nombreuses applications, car l'élément inflammatoire est le plus commun. Nous avons dit qu'en pathologie cutanée ce même élément était aussi le plus fréquent, puisqu'on le rencontre dans la période aiguë de presque toutes les maladies de la peau ; la médication antiphlogistique est donc souvent mise en usage. On verra toutefois que nous envisageons cette méthode d'une tout autre manière qu'on ne le fait généralement, et que nous donnons une extension beaucoup plus grande à ce mot en y comprenant les agents propres à combattre les diverses phases de l'inflammation. Nous allons exposer en détail ses principes , les nombreux agents dont elle dispose et la manière de les employer.