ANATOMIE DE LA PEAU COMPARÉE A LA PATHOLOGIE

Pendant longtemps la peau fut regardée comme un tissu composé de deux couches superposées , l'épiderme et le chorion. Après les travaux de Malpighi, les anatomistes s'accordèrent à reconnaître comme intermédiaires à ces deux tissus le corps muqueux et le corps papillaire.

1Zj6 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

Le derme était le canevas de la peau ; le corps papillaire s'y trouvait superposé et résultait d'un assemblage de petites éminences formées par les extrémités des nerfs et des vaisseaux, qui, après avoir passé par les trous dont était criblé le ehorion, se groupaient en petits pinceaux dans un tissu spongieux érectile; organes essentiellement nerveux suivant les uns, nerveux et vascuîairës suivant les autres, parce qu'ils y admettaient l'existence de vaisseaux exbalants et absorbants.

Quant au corps muqueux , c'était un produit sécrété par les papilles et destiné à les lubrifier. Il renfermait en outre la matière colorante.

Bichat mit en doute l'existence du corps muqueux comme tissu propre, et le considéra comme une couebe vasculaire chargée de la triple fonction d'exhalation, d'absorption et de production de matière colorante.

Gaultier émit sur le corps muqueux de nouvelles idées. Il le regarda comme étant formé de quatre couches : la plus profonde, à bourgeons vasculaires ou sanguins; la deuxième, albuginée profonde; la troisième, membrane brune; et la quatrième, albuginée superficielle. La première et la troisième seules douées d'organisation et remplissant les fonctions d'exhalation et d'absorption.

Chaussier a constamment nié l'existence de ces quatre couches.

Enfin, MM. Breschet et Boussel de Vauzème furent conduits à revenir aux idées anciennement émises en considérant la peau comme formée de deux feuillets superposés, le chorion et l'épidémie.

Quoi qu'il en soit de ces divergences sur les tissus lamelleux de la peau , on admettait l'existence de vaisseaux exhalants et absorbants. On avait même mesuré leurs orifices dans un espace donné, et Leeuwenhoeck avait porté le nombre des vaisseaux sudoripares jusqu'à l/i,600 pour une ligne carrée. Verj beyen et Stenon décrivirent des glandes sudoripares; Bidloo les' fit dessiner [Anatomic du corps humain, etc., Utrecht, 1750, in-folio, tab. h, fig. 6). Il les considérait comme concourant à former des papilles. Monro , Fontana , Prochaska , Cruikshank,

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Albinus, Meckel, Mojon, décrivirent des tractus flexueux et spiroïdes qui se détachent de la face interne de l'épidémie , mais ils nièrent qu'ils fussent canaliculés. Henri Eichom, de Gœttingue , chercha à démontrer pourquoi tant d'auteurs en avaient nié l'existence.

Enfin, Breschet et Roussel de Vauzème , reprenant l'étude complète et microscopique de la peau tant chez l'homme que chez les cétacés , donnèrent une description qui satisfaisait plus complètement aux fonctions de ce tissu , mais qui nous parut encore bien incomplète en regard des formes variées que présentent les maladies cutanées. A leurs yeux, la peau est composée d'une trame solide, c'est le derme recouvert d'épiderme engendré lui-même par un appareil dit blennoyène, qui se compose de glandes sous-dermiques et d'un canal qui va verser à la surface du derme une matière solidifiable . La sueur serait skrétée par des glandes d'une autre espèce placées dans l'épaisseur du derme, ayant aussi leurs canaux exhalants et constituant l'appareil diapnogène. Les liquides seraient absorbés par des vaisseaux d'inhalation qui se perdraient dans l'épaisseur du derme. La matière huileuse de la peau serait fournie par les follicules sébacés, ainsi qu'on l'admet depuis longtemps; et enfin la matière colorante serait produite par un appareil dit cliromatogène formé d'un tissu parenchymateux et glanduleux avec des vaisseaux exhalants très courts.

Certes, rien de plus satisfaisant au point de vue physiologique que cette description. Elle répond à tout, elle rend compte de l'accomplissement de toutes les fonctions. Malheureusement elle ne satisfait pas à la pathologie cutanée, puisqu'elle place très profondément des organes qui donnent lieu à des maladies très superficielles; et, pour n'en citer qu'un exemple, elle met les organes sécréteurs de 1'épidcrmc au-dessous du derme, alors que les variétés de pilip-iasis, dans lesquelles l'épidémie est le principal produit de sécrétion , sont des maladies les plus superlicielles de la peau. Au surplus, les anatomistes plus modernes en ont fait justice. Malheureusement s'ils ont détruit un

148 thérapeutique générale.

échafaudage qu'ils regardent comme imaginaire, ils ont mis à la place quelque chose de moins satisfaisant encore, ainsi qu'on va le voir.

11 n'y a réellement , suivant eux , clans la peau , que deux couches, le derme et 1'épiderme. Le derme contient dans son épaisseur les follicules , les glandes, les vaisseaux et les nerfs, et à sa surface les papilles. L'épiderme est composé par une substance homogène Le derme est un tissu aréolaire à mailles plus oh moins larges, suivant les diverses parties du corps; les aréoles sont remplies par un tissu cellulaire adipeux, et traversées par les vaisseaux et les nerfs de la peau. Les papilles, que l'on a mal à propos décrites comme des appendices distincts du derme, appartiennent à la face superficielle. Ce sont de très petites saillies ou éminences conoïdes parfaitement visibles à la langue; disposées en doubles lignes très distinctes à la peau des mains , à la plante des pieds et surtout à la pulpe des doigts; elles sont si ténues sur la généralité de la surface de la peau, qu'elles y ont plutôt été admises par analogie que de visu.

Là' où elles sont très distinctes, elles constituent des saillies du derme, pénétrées par beaucoup de filets nerveux et de ramuscules vasculaires à tissu presque érectile. L'œil, armé du microscope, reconnaît d'ailleurs dans le derme une fibre cellulaire proprement dite, une fibre de noyau, et une troisième espèce de fibre qui appartient au tissu fibreux élastique. Ces diverses fibres entrent aussi dans la composition des papilles, car au point où celles-ci se détachent du derme, on voit les fibres de ce dernier tissu se diriger en masse dans le plan horizontal et se relever clans le plan perpendiculaire pour constituer les cônes papillaires.

On trouve d'ailleurs dans le derme les follicules sébacés ; fis y existent dans toute l'étendue de la peau, excepté à la paume des mains et à la plante des pieds. Ils abondent surtout là où il y a des poils; aux environs des orifices, dans les plis de l'aine et de l'aisselle. Leurs orifices viennent se montrer très distinctement à la surface de la peau. De la grosseur d'un grain

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de millet et souvent beaucoup plus petits (de 1/2 millimètre à 1 millimètre), ils ont la forme d'une petite ampoule; ils sont en général simples et discrets, excepté au nez, où ils sont très rapprochés ; quelques uns sont agglomérés.

Partout où il y a des poils, les conduits des follicules sébacés s'ouvrent dans la gaine du poil lui-même, et chaque poil reçoit souvent dans sa gaine le produit de plusieurs follicules sébacés qui l'entourent avec symétrie.

Les anatomistes modernes admettent encore l'appareil sudoripare découvert par Breschet et Roussel de Vauzème, appareil glanduleux formé par un enroulement vasculaire dont le canal excréteur vient s'ouvrir en traversant les papilles du derme et l'épiderme jusqu'à la surlace de la peau. Ces appareils glanduleux existent partout , aussi bien à la paume des mains qu'à la plante des pieds , et tel est leur nombre , qu'Eichorn compte cinquante ouvertures de canaux sur une surface d'une ligne carrée, ou douze ouvertures sur 1 millimètre carré.

On nie l'existence de l'appareil blennogène ou sécréteur de l'épiderme, ainsi que celle de l'appareil chromatogène.

Suivant les anatomistes modernes, l'épiderme est un produit exhalé à l'état liquide par les capillaires sanguins à la surface du derme. Cette exhalation n'est pas amorphe, elle est formée par une multitude de vésicules ou cellules accolées les unes aux autres et d'autant plus déformées qu'on les observe plus près de la surface extérieure de la peau, où elles donnent lieu à l'épiderme solide, consistant, espacé d'épithélium pavimenteux stratifié. Chaque cellule contient un noyau qui s'efface de plus en plus au fur et à mesure que les vésicules se rapprochent de la surface libre de l'épiderme, en môme temps que les parois fies cellules s'accolent, se déforment pour devenir lamelleuses et presque rhomboïdales, de rondes ou de polygonales qu'elles étaient. L'analyse démontre qu'elles sont composées Par une substance cornée analogue à la composition des poils, de là laine et des plumes.

C'est à la portion encore molle de la partie profonde de

L'épiderme que Malpighi a donné le nom de corps muqueux. Celui-ci n'existerait donc pas réellement comme tissu, puisqu'il ne serait formé que du produit d'exhalation des vaisseaux capillaires sanguins chargés d'exhaler la matière albumineuse qui doit former plus tard l'épiderme solide.

Quant à la matière colorante, ou pigment, ce serait, comme l'épiderme, un produit du plasma du sang exhalé des vaisseaux sanguins. Le pigment ne serait pas seulement infiltré dans les couches profondes de l'épiderme, mais il serait renfermé dan, des cellules auxquelles on donnerait le nom de cellules pigmentaire*. Hante pense que la matière colorante des cellules pigmentâmes est groupée en molécules très fines sur le noyau de ces cellules. Gunther affirme, au contraire, que cette disposition, vraie pour la choroïde, est fausse pour la peau. Suivant lui, les cellules pigmentaires ne sont que des cellules de la couche profonde de l'épiderme qui manquent de noyau et qui contiennent un liquide uniformément coloré en brun foncé chez le nègre ; à mesure que ces cellules se développent, en même temps qu'elles se déforment pour constituer l'épiderme, et se porter à la surface, elles deviennent de moins en moins colorées par la disparition progressive de leur liquide intérieur; parvenues à la surface, elles ne forment plus que des lamelles ou écailles semblables aux autres.

Lorsque le pigment est persistant comme dans le nègre , c'est qu'à mesure que les cellules pigmentaires se décolorent et se détachent à la surface de l'épiderme, il s'en forme sans cesse de nouvelles. Lorsque le pigment est temporaire , c'est que le développement des cellules pigmentaires disparaît avec la cause occasionnelle qui leur a donné naissance.

C'est à la production des cellules pigmentaires dans les couches profondes de l'épiderme que seraient dues les taches de rousseurs et les éphélides.

Voilà donc les données actuelles de l'anatomie sur la peau ; et chacun conviendra avec nous qu'elles laissent beaucoup a désirer'. 11 y .a plus : pour tout médecin qui aura fait une ce%

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taine étude des affections cutanées, cette anatomie est à refaire, ou au moins à modifier. Et d'abord n'est-il pas extraordinaire de voir les vaisseaux sanguins de la peau produire des corps organisés par exhalation, c'est-à-dire des cellules épidermiques avec ou sans pigment ; puis les uns, comme Henle , admettant des cellules pigmentaires d'une nature différente de celles de l'épidémie, ce qui fait pour les vaisseaux sanguins deux éléments organisés de diverse nature , qui sont exhalés par les mêmes vaisseaux. Gunther, il est vrai, ne croit pas à l'existence de ces deux espèces de cellules ; mais il vous dit: Il y a des cellules épidermiques à noyau sans pigment, et des cellules à noyau avec pigment , et suivant qu'elles se trouvent dans des rapports relatifs plus ou moins inverses, on a des peaux plus ou moins colorées dans les diverses races. Et il n'hésite pas à ajouter : C'est cet excès de cellules colorées qui forme les éphélides ou taches.

Mais, en pathologie cutanée , il existe des maladies de l'épiderme, ce sont plusieurs variétés de pityriasis. On connaît diverses espèces de taches que l'on a nommées de noms différents, taches de rousseur, éphélides, pityriasis versicolor, pityriasis nigra,et ces taches sont nettement circonscrites, à bords arrêtés , faisant contraste avec la peau saine. 11 y a plus : il existe une maladie de la matière colorante de la peau que l'on nomme vitiligo, et clans laquelle on trouve des décolorations complètes, parfaites de la peau, entourées d'un cercle plus ou moins large d'un brun grisâtre et verdâtre , de sorte qu'il semble que dans cette maladie la matière colorante ait été chassée d'un centre vers la circonférence , pour, en s'ajoutant à la matière colorante de la circonférence, rendre la peau beaucoup plus foncée, comme s'il s'était fait un transport de la matière colorante de la partie décolorée à celle qui l'est le plus. C'est ainsi qu'on voit la moitié inférieure de la surface de la peau de la verge d'un blanc mat, tandis que tout le dos de la verge est d'un gris verdâtre foncé; de même pour les doigts; même disposition très arrêtée pour la surface du dos. Comment les anatomistes nio-

152 THÉRAPEUTIQUE GÉNEHALli.

dénies expliquent-ils ces laits, avec L'origine qu'ils donnent à la matière colorante? Où sont donc les vaisseaux malades? La peau est parfaitement saine; d'ailleurs, les malades neprouvent aucune sensation, pas de démangeaison. L'épiderme est doux et lisse, etc. Évidemment les anatomistes ont détruit l'appareil chromatogène, mais ils ne l'ont pas remplacé,

Quant à l'épiderme, si c'est un produit d'exhalation, comment d'abord est-ce un produit organisé? Comment, si c'est un produit d'exhalation sans organes spéciaux exhalants, devient-il malade isolément et indépendamment du tissu de la peau ? Expliquez, s'il vous plaît, ces plaques farineuses de la peau (pityriasis) chez les jeunes gens, à l'époque du printemps, sans sécrétion aucune ? Pourquoi ces maladies de la peau dans lesquelles il n'y a que sécrétion d' épidémie : psoriasis , lepra vulgaris, ichthyose? Ce sont cependant les capillaires sanguins de la peau qui devraient alors être malades, et pourquoi, comme dans l'ichthyose blanche, brune, cornée, le tissu de la peau est-il parfaitement sain, alors que tous les vaisseaux capillaires sanguins seraient malades ?

Une anatomie de la peau réelle, vraie, doit pouvoir rendre compte des formes variées des affections cutanées, lorsque ces formes sont constantes , quand elles se reproduisent toujours les mêmes; or voyez les lacunes sous ce rapport. Il existe une maladie de la peau qui se caractérise par l'exhalation d'une odeur tellement fétide, que le sujet ne peut pas demeurer dans une pièce sans l'infecter ; c'est en plus ce que l'on observe en moins chez beaucoup de personnes qui , aussitôt qu'elles se déshabillent , répandent une odeur désagréable. Après les preuves données par M. Collard de Martigny, il a bien fallu admettre l'absorption gazeuse cutanée. Quelques physiologistes doutent encore aujourd'hui de l'exhalation gazeuse. Si l'odeur n'est là qu'une émanation odorante, où sont les organes de cette sécrétion odorante? C'est la sueur, pourra-t-on dire, qui porte cette odeur. La plupart de ces personnes ne transpirent pas, elles ont la peau plus ou moins brune, plus ou moins sèche

ANATOMIK Uli LA l'IÎAU COMPARÉE A LA PATHOLOGIE. 153

]l existe une maladie de la peau qu'Alibert a désignée sous le nom de prurigo sans papules, et dans Laquelle les grattages sont incessants et horribles ; cependant on ne voit rien à la peau, pas même une excoriation. C'est là, dira-t-on , une névralgie ! Ces sujets sont les moins nerveux du monde ; ils ont une peau épaisse, brune, sèche, que rien n'écorcbe. Ce ne sont pas les papilles qui sont malades, car la peau est parfaitement lisse. Mais voici venir le lichen, affection dite populeuse , parce que la forme de l'éruption morbide ressemble assez bien à la disposition conique des papilles de la peau. Dire que dans cette maladie, ainsi que dans le prurigo, autre forme d'affection papuleuse, les papilles soient malades, c'est commettre une erreur grave, et nous allons chercher à le prouver : 1° Les papilles de la peau siègent principalement à la surface interne des membres ; si c'est le siège du lichen en général , ce n'est pas celui du prurigo, qui est toujours placé en dehors. 2° Les papilles de la peau sont disposées par paires sur des lignes courbes et régulières ; rien de plus diffus que le lichen, qui se montre par des élevures papuleuses disséminées , sans aucune régularité, sans aucune harmonie. Affecte-t-il la forme de plaque, même état diffus des élevures papuleuses du lichen dans la plaque elle-même, et de plus la maladie présente toujours la forme parfaitement nummulaire; elle siège sur le dos de la main, à la partie externe des membres. Enfin, c'est surtout à la pulpe des doigts que l'on trouve le plus de papilles, et l'on ne voit jamais de lichen à la face palmaire des doigts; on en trouve fréquemment à la face dorsale. Je ne demanderai pas quel est l'élément anatomique de la forme tuberculeuse ; je me contente d'avoir démontré le peu d'analogie qu'il y a entre les papilles et les papules du lichen.

Quel est le siège de l'herpès à vésicules miliaires et de l'eczéma dans les diverses couches de la peau? Du temps où l'on admettait l'existence du corps muqueux , on disait ce dernier malade à cause de l'état si superficiel de ces maladies et de leurs vésicules si ténues; aujourd'hui nous sommes en

présence de cinq maladies qui toutes ont la forme vésiculeuse. L'herpès, l'eczéma, l'herpès phlyeténoïde, le pemphigus, affections dans lesquelles les éléments morbides sont les mêmes (épiderme soulevé par de la sérosité de même nature), mais où la vésicule, à peine perceptible dans l'herpès, devient plus sensible dans l'eczéma, très visible dans l'herpès phlyeténoïde et acquiert des dimensions considérables dans le pemphigus. A part le diamètre de la vésicule, ces maladies semblent pareilles; toutes sont superficielles, toutes paraissent siéger dans le corps muqueux sans que le derme soit affecté. Avec les mêmes apparences la maladie a un siège plus profond dans le zona, où sous la vésicule existe une fausse membrane dont la chute donne lieu à un ulcère qui laisse une cicatrice. Certes, avec de pareilles analogies morbides , comment ne pas admettre qu'il est un élément commun particulier de la peau qui soit affecté dans toutes ces maladies.

Que si, en regard de ces affections vésiculeuses, nous plaçons les maladies pustuleuses, nous observerons des phénomènes qui peuvent donner lieu à la même observation. La vésicule purulente de l'eczéma impétigineux , la pustule de l'impétigo, celle de l'ecthyma, offrent entre elles la plus grande analogie, à différence d'intensité et de volume près; seulement celle de l'ecthyma est plus profonde que celle de l'impétigo. Ce sont là des affections pustuleuses identiques , quant à l'aspect et quant à la proportion de la vésicule par rapport à l'engorgement de la pustule. Si c'étaient les seules pustules de la peau, on pourrait les considérer comme étant le résultat d'une inflammation du derme, et encore aurait-on à se demander pourquoi la même inflammation n'amène-t-elle jamais le pus dans l'eczéma, l'herpès et le pemphigus ? Mais il est d'autres maladies pustuleuses de la peau qui n'ont aucune analogie avec les précédentes : ce sont l'acné, l'impétigo sycosiforme, le sycosis pustuleux. Dans ces variétés l'engorgement constitue les 9/10" du volume de la pustule, condition tout opposée aux premières dont les 9/10" sont formés par les vésicules. Objectera-

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t-on que le siège de l'acné est dans les follicules sébacés? Mais le furoncle, niais le sycosis n'ont plus le même siège. Ainsi, l'inflammation pustuleuse de la peau doit avoir aussi son siège tout particulier, ce ne saurait être le même tissu affecté que dans l'inflammation vésiculeuse non suppurante. Ce ne sont pas seulement les affections de la peau dites dartreuses que nous aurions pu citer ; les éruptions exanthémateuses nous en auraient encore fourni de nombreux exemples.

Ce sont ces considérations qui nous font dire que Breschet et Roussel de Vauzème avaient pris dans leurs recherches anatomiques une voie meilleure que ceux qui les ont suivis, en adoptant pour point de départ les fonctions delà peau, et en recherchant les éléments ou organes qui les accomplissent ; ils ont pu se tromper, mais leurs successeurs ont préféré fournir une anatomie qui ne rend pas compte ni de la physiologie ni de la pathologie' de la peau.

L'inflammation du tissu doit être, suivant nous, le contrôle de l'anat mie de la peau, aussi bien et mieux peut-être encore que la physiologie ; car les formes inflammatoires variées ne peuvent être que le résultat d'éléments anatomiques différents enflammés. Ainsi se trouvent justifiés, à notre point de vue, les détails dans lesquels nous venons d'entrer. Puissent-ils appeler l'attention et donner ouverture à des recherches nouvelles.

Terminons par quelques considérations sur l'influence des qualités physiques et vitales de la peau ; nous serons conduit à quelques remarques qui viendront justifier ce que nous avons dit de l'existence de certaines maladies qui dépendent de la structure spéciale de ce tissu chez les divers individus. Et d'abord son épaisseur. La considération de l'épaisseur de la peau conduit à une remarque assez importante, à savoir, qu'à moins d'hérédité, une peau fine ne sera jamais affectée d'une maladie squameuse du genre du psoriasis , de la lèpre vulgaire et de l'ichthyose. Il y a plus , le siège de ces maladies est toujours en dehors des membres, parce que l'épiderme et la peau ont plus d'épaisseur dans ce point. De là aussi la fréquence du psoriasis

palmaire et du psoriasis plantaire. Cette circonstance si frappante ne détruit-elle pas à elle seule l'hypothèse des anatomistes modernes qui considèrent l'épiderme comme un corps mort, comme une matière coagulable, inerte et rien de plus.

Par contre, toute peau fine sera le siège des lichens, et ceux-ci se développeront sur les parties du corps où la peau a moins d'épaisseur, où elle jouit de plus de sensibilité.

Coloration. — Plus la peau est blanche, moins elle est disposée aux maladies cutanées qui se dessinent par des anomalies dans la matière colorante : ainsi les pityriasis versicolor etnigm qui sont l'attribut de la peau colorée.

Une peau blafarde , opaline , est une peau essentiellement sécrétante de sa nature, en même temps qu'elle est plus chargée de follicules sébacés ou qu'elle est le siège du plus grand développement de ces follicules. C'est aussi sur cette sorte de peau que se montrent les acne rosacea, indurata, punctata, sebacea.

Sécrétion. — Toute peau dont la sécrétion huileuse est abondante ne saurait jamais être atteinte d'une affection squameuse.

Si la sécrétion de la sueur aqueuse est considérable , alors se maintiennent fréquemment les affections vésiculeuses , eczéma, herpès de toute sorte, ainsi que les intertrigo qui proviennent presque toujours de la sueur devenue alcaline, et par cela même irritante, puisque la sueur est naturellement acide.

Un excès de sensibilité de la peau prédispose aux maladies lichénoïdes ou avec démangeaison.

Enfin, les plicatures de la peau ont une grande influence, soit sur la durée, soit sur la forme de certaines affections cutanées. Elles engendrent les crevasses dans les psoriasis palmaires et olantaires ; elles changent l'aspect des ichthyoses brunes qui ont généralement leur siège aux articulations ; elles s'opposent à la guérison des intertrigo , et particulièrement de ceux qui ont pour élément la scrofule ou au moins le tempérament lymphatique.

Une classification des maladies de la peau, pour avoir quelque valeur, doit remplir deux conditions indispensables: 1° reposer sur une idée mère, un principe ou un fait quelconque ; 2° grouper dans ses cadres, sans effort, toutes les maladies qu'elle est destinée à embrasser.

Sous ce rapport, il n'existe pas encore aujourd'hui de classification qui réunisse ces deux conditions ; mais celles que nous possédons peuvent-elles, à quelques exceptions près, répondre à ces exigences? C'est ce que nous allons examiner.

Les classifications sont de date récente. Jusqu'à Plenck , qui publia en 1776 son traité intitulé : Doctrine de morbis cutaneis, qua ht in suas classes, gênera et species rediguntur (Vienne, ibid., 1783, in-8"; Lovani, 1796) , on avait décrit les affections cutanées sans ordre, sans méthode , ou, à l'instar de Lorry, on les avait envisagées surtout d'une manièi'e générale.

Plenck eut le premier l'idée de rapprocher les maladies d'après les analogies qui existaient entre leurs [ormes élémentaires morbides ; aussi est-ce à tort que l'on attribue à Willan la classification plus particulièrement accréditée aujourd'hui , sous le nom de classification anatomique , classification qui , pour le dire en passant, n'est pas anatomique, mais bien anatomico-pathologique, puisque ce ne sont pas les éléments anatomiques connus qui forment la base des divisions de maladies, mais des éléments qui nous sont encore inconnus, ce qui donne lieu à des formes morbides d'anatomie pathologique, comme toutes les productions morbides variées que nous voyons surgir dans les maladies des divers organes. Plenck a eu le seul tort de multiplier ses classes de maladies en regardant comme élémentaires des formes d'affections qui n'étaient que secon-

claires, en sorte qu'il a reproduit dans deux classes différentes les mêmes maladies cutanées. Mais l'idée mère de la classification lui appartient tout entière, et il suffît de rapprocher ses divisions de celles de Willan qui publia sa classification en 1798, c'est-à-dire vingt-deux ans après la première et deux ans après la dernière édition de l'ouvrage de Plenck, pour voir qu'il y a identité parfaite.

Plenck admettait quatorze classes de maladies cutanées :

1° Maculœ; 2° pustulœ; 3" vésicules ; h° bullœ; 5° papulœ ; 6° crustœ ; 7° squamœ ; 8° callositates ; 9 ' excrescentiœ cutaneœ ; 10° ulcéra cutanea; 11° vulnera cutanea ; 12" insecta cutanea ; 13° morbi unguinum.

Willan [Description and treolment of cutoneous disrases, in-Zi°, London , 1798) range les maladies de la peau en huit classes : 1° exanthèmes; 2° vésicules; 3° bulles; 4° pustules; 5° papules ; 6° squames ; 7° tubercules ; 8° macules. Ces divisions se trouvent dans les classes de Plenck , à part celle des exanthèmes ; c'est donc la même idée mère, c'est la même classification, moins complète d'une part, mais plus exacte de l'autre.

Loin de moi la pensée de chercher à porter la moindre atteinte au mérite de l'auteur anglais ; je ne veux que rendre à Plenck ce qui lui appartient. L'idée mère d'une classification est une découverte trop importante pour qu'elle ne reste pas à toujours à son auteur. Il n'y a dans la classification de Willan qu'une perfection par suite d'observations et de recherches plus minutieuses ; il y a dans la classification de Plenck une idée, et une observation d'autant plus difficile, qu'elle avait été faite en premier.

En 1810 parut la classification d'Alibert {Précis historique et pratique sur les maladies de la peau , 2 vol. in-8"). Une autre pensée avait dirigé cet admirable nosographe, c'était de grouper par catégories ou familles les maladies qui avaient entre elles quelque analogie : 1° Teignes: faveuse, granulée, furfuracée, amiantacée, muqueuse. 2° Pliques : multiforme, solitaire, en masse. 3" Dortr.es ; furfuracée, squameuse, crustacée, ron-

géante, pustuleuse, phlyoténoïde, érythémoïde. h" Ephélides: lenttforme , hépatique , scorbutique. 5° Cancroïde ou kéloïde. 6" Lèpres : squameuse, crustacée, tuberculeuse. 7° Pians : ruboide, fongoïde. 8" Iclithyoses : nacrée, cornée, pellagre. 9° Syphilides : pustuleuse, végétante, ulcérée. 10" Scrofules : vulgaire, endémique. 11° Psorides : pustuleuse purulente, pustuleuse vésiculeuse, papuleuse, crustacée.

En effet, si l'on envisage les maladies de la peau sous leur point de vue le plus important (ars sanandi), on est conduit à accueillir cette idée dominante. La catégorie des teignes groupe entre elles les maladies du cuir chevelu, qui ne se montrent guère que dans l'enfance et dans la jeunesse, et qui exigent un traitement, une conduite médicale toute spéciale. Ici il ne s'agit pas seulement de guérir, il faut guérir sans compromettre la santé générale de l'enfant. La plupart de ces teignes sont, il est vrai, des affections cutanées tout à fait semblables à celles qui peuvent se montrer sur le corps de l'adulte, et en cela Alibert diffère de Willan, puisqu'il est obligé de les décrire deux fois ; mais qu'il est bien plus médical d'exposer dans un même tableau toutes les variétés de teignes ! A combien de considérations générales leur ensemble ne peut pas conduire ! Nous en dirons autant des syphilides, des scrofules, des kéloïdes, où la cause première de l'affection, quelle qu'en soit la forme, doit toujours être présente au médecin durant tout le cours du traitement de la maladie. Ici variété de forme, mais analogie de cause, de nature et de traitement.

Malheureusement c'est là seulement tout ce qu'il y a de vrai dans la réalisation de la pensée d'Alibert. Chaque autre groupe de sa division ne comporte plus qu'une seule maladie avec ses Variétés : tels sont les groupes pliques, éphélides, lèpres, ichthyose, psorides, et quant au groupe dartres , il a le défaut tout opposé. Sous une dénomination vulgaire , Alibert a rassemblé une foule de maladies dissemblables qui toutes peuvent reconnaître des causes différentes , se présenter sous des formes variées , se modifier en raison du tempérament et de la consti-

160 ïnÉlUPEUÏIQUE ÔÊNÉRALR.

tution du sujet, et exiger une médication appropriée à toutes ces circonstances.

Convenons donc cependant qu'Alibert a rendu un immense service en créant cette classification imparfaite, à l'époque où il l'a publiée, et, pour apprécier ce service à sa valeur, reportons-nous à une époque où la classification de Plenck était inconnue en France , et où l'histoire des dartres était presque tout entière à faire.

C'est en vue de la même pensée qu'en 1832 {Monographie des dermatoses , in -8°), Alibert créa sa classification nouvelle : son arbre des dermatoses. Elle n'est , à proprement parler, qu'une extension de la première quant aux groupes principaux. Toutefois ces groupes sont mieux dessinés. Alibert les a multipliés en y comprenant plus de maladies, telles que les dermatoses exanthémateuses et hétéromorphes , et cependant il a fait disparaître une partie des groupes qui n'étaient que des genres, puisqu'ils ne comprenaient qu'une maladie et ses variétés. Voici au surplus ces divisions.

Dermatoses : 1° Eczémateuses, 2° exanthémateuses , 3° teigneuses , W dartreuses , 5° cancéreuses , 6" lépreuses , 7° véroleuses, 8 strumeuses, 9° scabieuscs , 10° hémateuses, 11" dyscromateuses, 12° hétéromorphes.

DERMATOSES.

1° Eczémateuses. — Érythème, érysipèle, peraphyx (pemphigus), zoster, phlyzacia (ecthyma), cnklosis (urticaire), épinyetide (sorte de lichen de nuit), olophlyetide (herpès phlyeténoïde), ophlyetide (aphthes fébriles), pyrophlyetide (pustule maligne), furoncle et charbon.

2° Exanthémateuses. — Variole, vaccine, clavelée ( petite vérole des moutons), varicelle, nirle ( exanthème papuleux lenticulaire, de vingt-quatre à trente-six heures, succédant souvent à la rougeole), roséole, rougeole, scarlatine, miliaire.

3° Teigneuses. — Achor (teigne muqueuse), trichoma (plique polonaise), porrigine (pityriasis et eczéma chroniques, porrigo decalvans).

£° Dartreuses. — Herpès, varus (acné), inélitagre, esthiomène (lupus exedens).

5° Cancéreuses. — Carcinome, kéloïde (excroissance cancéreuse).

6° Lépreuses. — Leuce (lèpre des Hébreux), spiloplaxie (malemort des arabistes), radezyge (lèpre du Nord), éléphantiasis.

7° Voroleuses. — SypJiilides, mycosis (pian et frambœsia),

8° Strumeuses. — Scrofule, farcin.

9° Scabieuses, — Prurigo, gale.

10° ïïémateuses. — Pétéchies, péliosc (purpura).

11° Dyschromateuses.'— Panne (taches de rousseur, pityriasis versicolor nigra), achromie.

1 2 Hétéromorphes, — Verrues, dermatolysie (cutis lapsus), onyeose (tourmole), nœve (naevus maternus), tylose (cors aux pieds ) ichthyose.

Les auteurs qui ont écrit après Alibert lui ont presque tous adressé le reproche d'avoir fait une classification nouvelle inférieure à la première. Ce reproche ne nous paraît pas fondé , et nous pensons que si Alibert n'a pas été heureux dans son innovation , ce n'est que sous le rapport de la forme et non pas quant au fond.

Son premier tort c'est d'avoir mis une certaine prétention à rattacher à un arbre des branches qui n'ont pas de tronc, et de s'être ainsi rendu ridicule aux yeux de tous. Qu'est-ce, en effet, que le tronc de l'arbre des dermatoses ? C'est, dit-il, la peau. Mais la peau ne saurait faire partie d'une classification.

Un second tort c'est d'avoir été chercher des dénominations inusitées pour créer des genres, et d'avoir formé bon nombre de mots nouveaux en satisfaisant, pour ainsi dire, à cette fureur de nomenclature basée sur des étymologies grecques, qui a pris naissance dans l'école de Chaussier, et qui a fait' des progrès si rapides et si funestes de nos jours. Il semble qu'on ait (ait faire un pas à la science quand on a créé un nom qui exprime une idée, comme si l'on ignorait que les meilleures dénominations sont les plus insignifiantes en ce qu'elles ne peuvent jamais entraîner avec elles d'idées fausses, et qu'elles ne sont pas sujettes h changement, alors que la matière qu'elles expriment vient à être mieux connue.

Rendons plus de justice à Alibert à l'égard de sa classifica- *lon> forme à part. Alibert a suivi l'idée première qui l'avait ^nge celle de grouper autant que possible les maladies analogues. Or l'analogie peut dériver de plusieurs sources : ou c'est une

162 TllÉIUI'EUTlQUE GÉNÉRAf.E.

analogie de forme, quant aux apparences morbides; ou c'est une analogie de causes, ou une analogie d "invasion . ou une analogie de traitement, circonstances qui peuvent conduire à des indications thérapeutiques importantes.

Ainsi, dans le groupe des eczèmes, il y a des affections disparates, quant à la forme, puisque l'érytlième, simple rougeur de la peau , se trouve placé à côté de l'olopldyctide (herpès phlyeténoïde) , où la maladie est entièrement vésiculeuse ; et auprès du phlyzacia (ecthyma), qui est une maladie pustuleuse, etc. Néanmoins il faut convenir que toutes les affections comprises dans" ce groupe ont des conditions communes qui justifient le rapprochement de ces divers états morbides. Presque toutes, en effet, sont précédées ou accompagnées de phénomènes généraux ; elles apparaissent à l'état aigu ; elles sont accompagnées de rougeur, de chaleur et d'une sensation qui va jusqu'à la douleur ; elles parcourent leurs périodes dans un espace de temps assez court ; elles passent rarement à l'état chronique ; elles se terminent le plus souvent - par résolution, et le traitement antiphlogistique leur est commun.

Toutes ces conditions se trouvent encore mieux dessinées dans le groupe des exanthèmes.

Si les diverses sortes de teignes ont des formes différentes , si les moyens thérapeutiques qu'elles réclament sont variés, il est quelques rapprochements à faire entre elles qui peuvent justifier leur réunion dans le groupe des dermatoses teigneuses. Elles affectent presque toujours l'enfance et la jeunesse; elles sont souvent liées à l'état général de la santé , et cette liaison est souvent si intime, que la santé de l'enfant s'altère du moment que l'affection teigneuse diminue d'intensité ou se supprime ; et tandis qu'on arrêtera impunément la même affection dartreuse siégeant partout ailleurs , mais à une autre époque de la vie, on pourra compromettre les jours d'un enfant en procédant ainsi pour certaines variétés de teignes: de là des prâ ceptes généraux de traitement qui sont communs à toutes ces affections

Les mêmes analogies existent pour les groupes des dermatoses cancéreuses, véroleuses, si 'ruineuses , hémateitses , scubieuses, dyschromateuses et lépreuses. Restent donc deux groupes auxquels on ne peut pas appliquer ces principes, les dermatoses dartreuses et hétéromorphes ; mais la dernière dénomination indique déjà un assemblage de maladies de formes et d'espèce différentes qui n'ont pu être classées, et nous ne voyons réellement que le groupe des dartres qui ait été malheureusement conservé.

Je sais bien que cette classification ne Conduit pas au diagnostic comme celle de Willan , et c'est Là surtout ce qui l'a fait repousser par les nosologistes modernes ; mais au moins elle conduit à la thérapeutique. Que l'esprit de l'élève soit satisfait quand il a reconnu un râle sous-crépitant ou un bruit de souffle au premier temps, cela est fort bien ; qu'un professeur voie même avec plaisir un élève établir un diagnostic, je suis le premier à en reconnaître les avantages, je dirai même la nécessité. Mais cela n'est pas tout en médecine , et tel médecin est quelquefois fort embarrassé d'appliquer un remède à un mal qu'il a parfaitement reconnu. Nous irons même plus loin, et nous dirons qu'après avoir porté un diagnostic assuré , nous en sommes souvent réduit à faire la médecine des symptômes, la médecine de l'état général du malade, et ce n'est certes souvent pas la plus mauvaise.

Concluons donc de tout ce qui précède, que si nous mettons la classification de Plenck , dite de Willan, en regard de celle d'Alibert , nous rendrons justice à l'une et à l'autre, en disant que la première est utile pour apprendre à reconnaître les maladies, que la seconde est nécessaire pour apprendre à les traiter.

J'eusse pu, pénétrant plus avant dans la classification d'Ali- Dert, lui adresser des reproches de détail sur chaque maladie en particulier ; mais j'ai tenu à juger l'ensemble de sa classification et à pénétrer dans la pensée qui l'avait dictée.

Depuis Alibert, MM. CazenaveetSchedel.Gibert et Rayer, se

sont rattachés à la méthode deWillan que Biett avait propagée en France. M. Rayer ne Fa prise toutefois que d'une manière secondaire et en tant qu'elle s'appliquait aux maladies de la peau qu'elle peut embrasser, car ce savant écrivain a adopté un cadre beaucoup plus vaste. 11 a divisé en quatre classes les maladies de la peau : 1° Celles qui sont propres à ce tissu ; 2° celles qui appartiennent à ses dépendances ; 3° l'étude des corps étrangers qui peuvent s'y développer; h° les maladies primitivement étrangères à la peau, mais qui lui impriment parfois des altérations toutes spéciales.

Dans la première section se trouvent les inflammations : — A, à une seule forme élémentaire : ce sont les affections exanthémateuseo, huileuses, vésiculeuses, pustuleuses, furonculeuses, gangréneuses, papuleuses, squameuses, tuberculeuses ; — B, à plusieurs formes élémentaires : les brûlures , les engelures et les syplrilides.

Dans la deuxième section sont placées les sécrétions morbides qui comprennent les éphidroses, concrétions cutanées, tannes et tumeurs folliculeuses.

Dans la troisième section , les congestions hémorrhagiques : cyanose, ecthymen , purpur, vibices, pétéchies, dermatorrhagies.

Dans la quatrième section, l'anémie de la peau.

Dans la cinquième section, les névroses.

Dans la sixième section , les vices de conformation : 1° du derme, comprenant : hypertrophie, atropine, naevus, kéloide ; 2° du pigment : décoloration , naevi pigmentaire , épliélides , chloasma , lentigo , méladermie , ictère , teinte du nitrate d'argent ; 3" de Yépiderme : ichthyose, appendice, cors.

La deuxième classe comprend les altérations des ongles et celles des poils.

La troisième classe : les corps étrangers inanimés et les corps étrangers animés.

Nous émettrons notre opinion sur la classification de M. Rayer avec la même franchise que nous l'avons lait pour les classifi-

CLASSIFICATIONS DES MALADIES DE LA l'EAU. 105

cations précédentes. Ce savant médecin nous saurait mauvais gré d'agir autrement.

Cette classification est un grand cadre dont les divisions sont larges et bien dessinées ; il a permis à son auteur d'embrasser toutes les affections qui peuvent atteindre la peau ; mais dans les maladies désignées sous le nom à.' inflammations, il en est qui ne sont pas inflammatoires : le favus , par exemple , rangé dans la catégorie des pustules et qui n'est pas pustuleux. L'élépbantiasis des Grecs est-il inflammatoire ? En distinguant les inflammations en celles à une seule forme élémentaire et à plusieurs formes élémentaires, M. Rayer n'a pas pu être exact.

En effet, la gale est tantôt vésiculeuse, tantôt vésiculeuse et papuleuse, tantôt pustuleuse, et dans ces trois cas la forme étant différente , elle devait être rangée dans plusieurs divisions. Le sycosis peut être pustuleux ou tuberculeux. Le lichen n'est pas toujours à l'état de papules ; il est quelquefois papuleux et vésiculeux, comme dans le lichen eczémateux. Le lupus n'est pas toujours tuberculeux : tel est le lupus exedens. L'ictère, les éphélides, ne sauraient être considérés comme des vices de conformation du pigment de la peau ; il en est de même de Y achromie ou décoloration, qui n'est pas toujours congéniale. L'ichthyose est une maladie et non pas un vice de conformation de l'épiderme ; les pityriasis versicolor et nicjra ne sauraient, dans la plupart des cas , être considérés comme des affections squameuses.

C'est qu'il est extrêmement difficile de créer une classification à l'abri de tout reproche. M. Rayer nous semble d'ailleurs avoir établi la sienne plutôt pour une exposition méthodique de toutes les matières de son excellent ouvrage sur les affections cutanées, et nous devons dire que ce cadre est très généralement heureux.

J'arrive maintenant à une classification de date plus récente, c'est celle qu'a adoptée M. Baumès, de Lyon, dans sa nouvelle Dermatologie publiée en 1842.

Partant de ce principe que, quelle que soit la forme sous laquelle se présente une affection dartreuse, elle résulte de l'exer-

cice irrégulier des forces de la vie, que l'on ne saurait rattacher qu'à une force ou cause première inconnue que l'on chercherait en vain, il appelle cette inconnue fluxion, sans y attacher ni le sens qu'on rattache ordinairement à ce mot , ni aucune signification quelconque. C'est Yx de la dartre sous quelque forme qu'elle se présente.

Mais, dit-il, ce qu'il importe au médecin de connaître pour opérer la guérison de la dartre , c'est d'arriver à déterminer quelle est la cause externe ou interne , quelle est la condition morbide qui a pu faire naître et qui entretient cette fluxion. Une fois connue, on l'attaque, on la détruit, ce qui (pour le dire en passant) n'empêche pas d'agir sur la maladie locale qui s'est perpétuée à la peau pendant un certain temps et qui y a fait en quelque sorte élection de domicile.

Ceci posé, M. Baumès établit des catégories

1° Fluxion par cause externe.

1° Fluxion réfléchie : ou répétition au dehors d'un travail morbide qui existe déjà sur une organe interne.

3° Fluxion déplacée : ou transport à la peau d'une maladie d'un organe interne, ou fluxion critique.

W Fluxion excentrique : ou succédant à une cause ou à une série de causes qui portent leur influence sur l'économie en gé néral , et qui introduisent par les fonctions respiratoires et digestives des principes qui amènent une perturbation dans les fonctions régulières de tous nos organes.

5° Fluxion par diathèse : ou consécutive aux diathèses scrofuleuse, cancéreuse, syphilitique, scorbutique.

6" Fluxion idiopathique : ou développée dans le tissu de la peau sans cause connue et par suite d'un principe né de l'hérédité, et par cela même de la condition organique de la peau.

7' Fluxion complexe: ou résultant de la combinaison de plusieurs causes réunies.

11 applique maintenant ces divers modes de maladies cutanées à chaque maladie en particulier , et pour exposer ces maladies il adopte , à peu de chose près, la classification ger-

manico-anglaise : ainsi il décrit successivement les éruptions érythémateuses, vésiculeuses ou puro-vésiculeuses, populeuses, tuberculeuses, squameuses.

Puis viennent les éruptions se rapportant à la fois à plusieurs des ordres précédents.

Puis les macules , les excroissances , les maladies des dépendances de la peau ; enfin les maladies cutanées par fluxions diatkésiques.

On voit, en résumé , que M. Baumes a emprunté aux classifications de Willan, d'Alibert et de M. Rayer, ses principales divisions qui sont au nombre de douze , et qu'il a envisagé les maladies sous un point de vue médical pouvant conduire à des applications thérapeutiques plus positives. Ce qu'il a fait de plus spécial, c'est d'appeler l'attention des médecins sur la nécessité de s'attacher à la recherche de l'origine des affections dartreuses pour les mieux traiter ensuite. Malheureusement l'application n'a pas souvent des résultats aussi satisfaisants que pourrait le donner à penser une exposition aussi simple en apparence ; et trop souvent le médecin suivra en vain les préceptes de M. Baumes. Ceci soit dit sans que nous en inférions qu'il ne faut pas les adopter. Tout médecin éclairé recherche avec soin la cause du mal, et de tout temps il l'a fait et le fait journellement ; mais lorsque le médecin voudra appliquer au lit du malade les divisions tracées par M. Baumès ; quand il recherchera surtout la cause première , la fluxion, l'inconnue, Yx de la maladie cutanée, le malade, ou plutôt la cause première du mal lui fera défaut, et la classification lui deviendra inutile.

Telles sont les principales classifications adoptées jusqu'à ce jour par les dermatologistes en tant qu'elles offrent réellement les caractères qui peuvent leur faire donner le nom de classification. Si nous nous résumons à cet égard , nous verrons qu'elles ont été faites soit en vue du diagnostic, soit en vue de la thérapeutique des maladies de la peau. Elles ont toutes leur côté avantageux et utile. Aux personnes qui veulent apprendre

à reconnaître une maladie de peau, je leur dirai : Attachezvous à la classification germanico-anglaise de Plcnck et de Willan , adoptée avec quelques légères modifications par MM. Baumès, Cazenave et Schedel , Gibcrt et Rayer ; à celles qui voudraient grouper entre elles les maladies cutanées dans le but d'applications thérapeutiques générales pour chaque groupe : Adoptez la dernière classification d'Alibert.

Toutes ces classifications pèchent par les deux conditions exigibles k\ toute classification : 1° l'idée mère à laquelle viennent se rattacher toutes les divisions, genres, espèces et variétés ; 2° l'impossibilité de rapporter à chacun de ces groupes bon nombre de maladies.

Sous ce rapport , le reproche peut être généralement appliqué. Ainsi, tous les auteurs ont négligé les formes mixtes sous lesquelles peuvent se présenter les maladies de la peau. Ces formes mixtes sont tout aussi primitives que les vésiculeuses, huileuses, squameuses, etc. C'est une lacune que nous devons signaler, parce qu'elle est réelle, et nous nous hâtons d'appeler sur elle l'attention, parce que l'on trouvera dans le cours de cet ouvrage un très grand nombre de formes nouvelles de maladies de la peau qui n'ont pas été décrites et qui reposent sur cette donnée.

Il n'est pas de forme simple qui ne puisse s'allier à une autre forme simple pour donner naissance à une maladie composée. Il ne faut pas croire que ce soit une complication dans le cours de la maladie, c'est au début même que les deux formes anatomico-pathologiques se montrent , et la maladie parcourt toutes ses périodes avec cette forme composée jusqu'à sa guérison. Alibert avait déjà entrevu l'une de ces compositions de forme, et tous les auteurs après lui n'ont pas hésité à décrire cette maladie : je veux parler de Y eczéma impétigineux, maladie à la fois eczémateuse et pustuleuse. Or l'eczéma peut aussi dès l'abord revêtir la forme eczémateuse et papulcuse,de là l'eczéma lichénoïde ; vésiculeuse et squameuse , le psoriasis eczémateux, etc. Deux affections vésiculeuses peuvent se produire

immécliatêment et à la Ibis, oommo dans {'herpès eczémateux. Il en est de même de deux affections pustuleuses, l'impétigo sijcosi forme , etc. Cette union de deux, t'urines primitives entre elles donne lieu à des maladies composées qui constituent à nos yeux des divisions d'une importance bien autre que celles admises jusqu'à présent et qui sont basées sur des conditions de l'orme ou de localité : psoriasis guttata, gyrata, diffusa, etc.; car ces formes complexes conduisent à une thérapeutique différente, selon la prédominance de la forme élémentaire. On ne sera donc pas surpris de voir introduire dans cet ouvrage des formes variées dont les auteurs n'ont pas parlé, car nous avons le premier fait mention de ces formes morbides.

Quant à présent, ces notions s'adressant à des personnes pour la plupart étrangères à l'étude des maladies de la peau, il nous suffit de cet examen critique et consciencieux. Certes, il est facile de porter atteinte à un édifice sans mettre un autre édifice à la place de celui dont on fait connaître les défauts ; aussi nous n'attachons pas à cet examen plus d'importance qu'il n'en mérite. Mais c'est, suivant nous, rendre un service à la science et aux élèves que de montrer le côté faible d'une question aussi importante ; car en fait d'enseignement et de pratique médicale, ce qu'il faut en premier lieu, ce sont des jalons bien assis, des idées nettes, précises, sur la matière morbide , afin d'imprimer à l'esprit une bonne direction et de bonnes vues thérapeutiques ; et c'est arrêter le progrès dans les sciences que de présenter sans contrôle ce qui a été fait et sanctionné par quelques praticiens.

Nous ne terminerons pas cet aperçu général sans parler des efforts que nous avons faits nous-mêmes, non pas dans un but de classification , mais dans un but de diagnostic. Nous avons cherché cà tracer une méthode qui permette au médecin peu exercé de reconnaître à priori chacune des affections cutanées. Par cette méthode on n'arrive peut-être pas à des résultats aussi précis, aussi rigoureux que ceux que donne la classification de Willan ; mais le praticien est souvent conduit à reconnaître la

maladie sans l'avoir jamais observée, et s'il se trompe, il désigne une affection qui s'en rapproche par sa nature et par son traitement. Ce n'est donc pas une classification, mais c'est une méthode de diagnostic qui a pour point de départ des vues thérapeutiques. (Voyez l'exposition de cette méthode, page /i3.) Nous donnons de plus ici le tableau de la classification de Willan que nous avons étendue et complétée par l'addition de maladies et de groupes de maladies, car la méthode de Willan a ses lacunes même au 'point de vue des maladies communes.

CLASSIFICATION DE WILLAN, modifiée.

ExANTHÉMATEUSES.

Éry thème.

Roséole.

Urticaire.

Vésiculeuses.

Eczéma.

Herpès.

Gale.

Rupia.

Bl'LLEUSES.

Pemphigus .

Pustuleuses.

Impétigo.

Acné.

Ecthyma.

Sycosis pustuleux.

Gale.

Papuleuses.

Strophulus.

Lichen.

Prurigo.

Tuberculeuses.

Lupus.

Sycosis tuberculeux. Lèpre tuberculeuse.

Frambœsia.

Molluscum.

Squameuses.

Pityriasis.

Psoriasis.

Lèpre vulgaire.

Ichthyose.

Pellagre.

HÉMATEUSES.

Purpura.

Hémorrbagie.

Scorbut.

CllROMATEUSES.

Pityriasis versicolor.

Pityriasis nigra.

Achromie.

Cancéreuses.

Cancer.

Kéloïde.

Végétantes.

Favus.

Herpès tonsuraut.

Porrigo decalvans.

Corps étrangers animés.

Acarus .

Pediculus.

Pulex.

Corps étrangers inanimés.

Productions cornées.

Maladies de la peau et du tissu cellulaire.

Éléphautiasis des Grecs.

Lèpre auesthésique.

Maladies des poils.

Plique.

Canitie.

Alopécie.

Maladies des ongles.

Hypertrophie, Atrophie.

Ier GROUPE. — Exanthèmes (t?a»8f», efflorescence; t£oiv0sco, je fleuris.)

Ce groupe des maladies est si nettement tranché, que Plenck, Willan et Bateman, tout en prenant pour base de leur classification l'élément anatomico-pathologique , ont cru devoir en faire une classe à part; et cependant il y a dans cet ensemble de maladies les formes les plus variées d'état pathologique qui , envisagées au point de vue anatomico-pathologique seulement, permettraient de les ranger dans diverses catégories de vésicules, de pustules, de papules, etc. ; mais ces dermatologistes ont reculé devant cette grande considération, que les exanthèmes ont entre eux des caractères si communs, une analogie de cause, d'évolution, de terminaison et de thérapeutique telle, qu'ils n'ont pas osé les séparer et qu'ils ont été réduits à en faire une classe à part, détruisant forcément l'unité de vue et l'harmonie de leur classification. C'est qu'il n'en pouvait être autrement ; c'est qu'il ne faudrait pas être médecin pour se permettre de scinder tout cet ensemble de formes dites éruptives, et de maladies cutanées symptomatiques de causes générales si nettement dessinées.

Or, si dans d'autres maladies de la peau, à formes variées d'ailleurs , on retrouve les mêmes considérations moins nettement tranchées, il est vrai, mais existant cependant, le lecteur ne nous pardonnera-t-il pas de ne point nous être astreint servilement à la classification de Willan, et d'en avoir agi ainsi pour raPProcher des atfeclions plus ou moins identiques sous les ' apports, ou de la forme, ou de la cause, ou de la thérapeutique, et à ce dernier point de vue surtout.

172 TATUOLOGIE SPÉCIALE.

Quoi qu'il en soit, il n'entre pas dans le cadre que nous nous sommes tracé de décrire tous les exanthèmes, la généralité de ces affections est largement étudiée dans les traités de pathologie ; mais il en est trois qui nous concernent d'une manière toute spéciale : ce sont Yérythème , Y urticaire et la roséole. Si nous en traitons à l'exclusion des autres , c'est que ces maladies affectent des formes particulières peu connues de la généralité des médecins; c'est que l'histoire de l'une d'elles, en particulier, l'érythème, ne peut être faite que par un dermatologiste, à cause des aspects si multipliés sous lesquels il se présente et de ses connexions avec les autres affections cutanées.

Ekythème (£fu0r/ju.a, rougeur) ; erythema, feux de dents, efflorescence ; dartre érythémoïde d'Alihert.

ÉRYTHÈME SYMPTOMATIQUE.

Dépendant :

1° D'un état inflammatoire général.

Fugace ( fugax) .

Papuleux (papulalum).

Tuberculeux (luberculosum).

Noueux (nodosum).

Marginé (marginalum).

Circiné (circinalum).

Mamellé (mamellatum).

Excentrique (excentricum) .

2° D'un état anémique.

Lisse [levé],

Paratrime.

3° D'une cause syphilitique.

Érythème syphilitique.

4° D'une cause générale mal connue.

Engelures (pernio).

Acrodynie.

Pellagre.

ÉRYTHÈME IDIOPATHIQUE.

Coup de soleil (erythema à solare).

Par piqûre (à punctura).

Par brûlure.

Par succion.

Par contact d'un fluide irritant.

Sueur altérée (inlertrigo).

Urine.

Fleurs blanches.

Matières fécales.

L'érythème est une affection qui , dans ses prodromes , sou début , sa forme , sa marche et sa terminaison , présente des phénomènes si variés , qu'il peut offrir l'image de presque toutes les formes de maladies cutanées, depuis celles qui affectent le plus superficiellement la peau jusqu'à celles qui l'attaquent le plus profondément ; depuis la simple rougeur, la simple efflorescence à la surface de la peau jusqu'à l'inflammation profonde et violente, jusqu'à la gangrène. On y retrouve

ERYTHÈME. 173 toutes les dispositions morbides de la classification de Willan: rougeur, sécrétion vésiculeuse, état papuleux, tuberculeux, etc.; tantôt il est fugace, tantôt persistant. Il peut être précédé des symptômes qui forment le cortège des maladies les plus légères, comme aussi de ceux qui annoncent une. maladie grave, etc. Commençons par en donner les caractères, afin d'établir nettement les bases du diagnostic.

A l'état simple, l'érytbème se présente toujours avec les seules apparences d'une rougeur plus ou moins vive et rose de la peau, avec ou sans élévation des téguments, amenant un peu de cbaleur, de démangeaison ou de cuisson , et sans sécrétion aucune. Cette rougeur a pour cachet deux caractères essentiels : coloration rosée de la partie malade : rosée, j'insiste sur ce mot ; disparition instantanée et complète de la coloration sous la moindre pression du doigt ; de sorte qu'à l'aide de ces deux caractères il est impossible de confondre l'érythème avec aucune autre affection cutanée.

L'érythème peut être envisagé sous trois points de vue : 1° il est symptomatique ou idiopathique ; 2° il est aigu ou chronique; 3° il est endémique, épidémique ou sporadique. De ces trois divisions communes à presque toutes les maladies, c'est la première qui nous frappe, parce qu'elle nous conduit directement à la thérapeutique. En effet, dans l'érythème symptomatique, ce n'est pas l'érythème qu'il faut voir, c'est la cause, et c'est vers elle qu'il faut diriger le traitement. Pour l'érythème idiopathique, la médication diffère comme les variétés d'érythème et de causes.

1° Erythème symptomatique ou dépendant d'un état général.

Dans cette division , nous trouvons une série d'espèces qui ont reçu des auteurs des noms différents :

Erythème amorphe; — papuleux ; — tuberculeux; — noueux; — mamelle ; — marginé ; — circiné ; — excentrique ; — fugace. Ces érythèmes ont pour caractère la lorme sous laquelle ils s'offrent à nos yeux.

hléry thème amorphe, avons-nous dit , n'a pas de forme particulière ou déterminée.

L'érythème populeux est caractérisé par l'apparition à la surface de la peau de petites élevures de forme et de volume analogues à la forme et au volume d'une lentille.

L'érythème tuberculeux se rapproche du précédent, et n'en diffère qu'en ce qu'il est plus volumineux. Dans ces deux variétés d'érythème papuleux et d'érythèmc tuberculeux les rougeurs sont très nettement circonscrites.

L'érythème noueux présente une rougeur qui n'est pas parfaitement limitée. A la surface de la peau paraissent des élevures du volume d'une noisette environ, et l'on sent dans l'épaisseur de ce tissu comme de petites nodosités , en passant le doigt sur la saillie érythémateuse, de sorte que l'affection paraît plutôt avoir son siège sous la peau qu'à la surface.

L'érythème mamellé , signalé par Alibert, est caractérisé par une rougeur de forme ovoïde, de la largeur de la main environ, avec élévation de la surface érythémateuse au-dessus du niveau de la peau, ce qui lui donne un aspect assez semblable à la saillie d'une mamelle.

L'érythème marginé est celui dont la circonférence est très nettement arrêtée et circonscrite ; caractère fort important et qui lui a fait donner son nom. Cet éry thème est souvent précédé et accompagné d'un mouvement fébrile; il apparaît surtout à la figure, au cou et au tronc plutôt que sur les membres.

L'érythème circiné ou à forme circulaire. Ce qui distingue cette variété, c'est que la partie centrale du cercle décrit par l'éruption est complètement dégagée ; dès lors il ne reste plus qu'un cercle érythémateux en dedans duquel la peau est saine : il n'y a de malade que la circonférence, comme dans la variété précédente. On pourrait le confondre avec l'herpès, mais il est exempt de vésicules.

L'érythème excentrique est formé par une surface érythémateuse arrondie qui s'étend de plus en plus en largeur en lais-

ÉRYTHÈME. 17b

saut à son centre une portion de peau qui a l'apparence d'une cicatrice très superficielle; son siège est généralement aux pomnicttes et au menton; sa largeur est d'une pièce de 2 francs. Biett l'a décrit le premier.

Il est une variété d'érythème excentrique du bout du nez, à forme chronique comme le précédent, et dont les auteurs n'ont pas fait mention . Il survient fréquemment à la suite d'une maladie grave, une fièvre typhoïde, une variole; il peut aussi se montre! en même temps à la pulpe des doigts, où il cause alors une sensation très pénible par la pression : c'est ce qui a lieu, par exemple, pour les jeunes personnes qui touchent du piano. On voit cet érythème se montrer par une légère surface rouge très petite avec un gonflement à peine sensible de la peau, mais entourée d'un bourrelet appréciable au toucher. Cette surface érythémateuse s'élargit peu à peu au point d'acquérir l'étendue de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 en surface, laissant à son centre une peau légèrement blanchâtre et de coloration inégale comme la surface d'une cicatrice très superficielle de brûlure, et entourée de cette rougeur en bourrelet plus saillant. On se demande si c'est là un érythème, une engelure ou un herpès ? Ce qui peut exclure la pensée de cette dernière maladie, c'est l'absence de démangeaison ; il n'y a dans les points affectés qu'une sensation de douleur par une pression brusque, ou de chaleur par la réaction qui suit l'exposition à l'air vif ou froid, ou par l'exposition au feu. Ce n'est pas l'engelure, car dans l'engelure la surface est uniformément violacée et sans bourrelet. D'ailleurs aucune sécrétion, aucune apparence de vésicules ou de lames épidermiques sur le bourrelet, comme dans l'herpès.

La marche de cette dernière affection est essentiellement chronique; elle dure des années, et résiste aux pommades; les lotions résolutives, et surtoutles cautérisations répétées avec une solution de nitrate d'argent au cinquième ou au dixième de son poids, en font seuls justice. Les douches sulfureuses réussissent aussi quelquefois. Ajoutons qu'il est des cas où l'on a beaucoup de peine à débarrasser les malades. J'ai employé en vain le trai-

tement antiscrofuleux le plus actif et le plus longtemps soutenu : huile de foie de morue, vin de gentiane, sirop d'iodure de 1er iodé, etc.

Enfin , Yérythème fugace paraît un jour pour disparaître le lendemain ; disparaît de nouveau, puis reparaît au bout de deux, trois ou quatre jours , sans époque fixe , à des intervalles plus ou moins éloignés.

Toutes ces formes sont aiguës ; elles ne sont jamais endémiques ni épidémiques ; toutes sont symptoma tiques de plusieurs circonstances , soit d'un état morbide général de l'économie , caractérisé par une fatigue , une lassitude générale ; soit d'une "longue marche, d'un état saburral des voies digestives, de l'usage longtemps prolongé de certains poissons, et notamment de poissons salés, des moules. Les moules contiennent , plus particulièrement vers le mois de septembre , une production dont on ignore la nature , que les uns regardent comme un insecte , les autres comme une mousse ; leur ingestion alors provoque, au bout de vingt-quatre heures environ, l'apparition d'un érythème général , d'une durée plus ou moins longue , sous forme papuleuse ou érythémateuse simple.' — Dans d'autres cas, la cause en est une pléthore sanguine ; une menstruation irrégulière, chez les jeunes filles surtout. — Ceci posé, et une fois bien établi ce fait, que l'érythème est ici toujours symptomatique, nous devons spécifier quelques circonstances qui leur sont propres, soit comme causes, soit comme résultats. Nous appellerons surtout l'attention sur l'érythème noueux, l'érythème papuleux et l'érythème circiné.

L'érythème noueux se montre presque exclusivement aux jambes. Il est particulier aux jeunes filles et aux jeunes garçons. Il apparaît au voisinage de la puberté ; chez les jeunes filles, et quelquefois chez les femmes plus avancées en âge, il est souvent lié à l'aménorrhée. Chez les jeunes garçons, il dépend du développement rapide que l'on observe dans l'adolescence. Dans tous les cas il indique un état de pléthore à combattre, sauf, pour les jeunes filles, à provoquer la menstrua-

ÉRYTHÈME. 177

tion ; aussi disparaît-il toujours sous l'influence d'une saignée générale ; chez les femmes , une application de sangsues à la vulve suffit pour amener le même résultat.

L'érythème papuleux se montre principalement aux membres et surtout au voisinage de leurs extrémités ; il est fréquent de le rencontrer chez les personnes atteintes de rhumatismes ou de rhumatismes goutteux, et il a cela de particulier que lorsque la coloration rouge et l'aspect papuleux ont disparu, il reste une tache d'aspect cuivré, semblable à une tache ecchymotique ; de sorte que, comme ces taches sont nettement circonscrites, disséminées sur les membres et sur le tronc, on peut être conduit à se demander si ce ne sont pas des taches syphilitiques. C'est un fait très grave qui doit fixer l'attention du médecin ; car on peut se trouver conduit à prescrire un traitement antivénérien à des personnes qui n'ont jamais eu de maladies vénériennes, ou qui n'ont eu qu'un simple écoulement blennorrhagique à une époque très reculée. Souvent même cette dernière circonstance est la cause déterminante de l'erreur. Il faut donc se défier de la persistance des taches alors qu'elles ont succédé à un état aigu très marqué. Ce qui embarrasse même sous ce dernier rapport, c'est que très souvent les syphilides se développent en vingt-quatre ou quarante-huit heures , et avec un état fébrile, comme l'érythème papuleux. i Du reste, les érythèmes ont des caractères communs auxquels on doit faire une grande attention. Ils ont tous une invasion brusque ; ils se développent dans l'espace de vingtquatre à trente-six heures à peu près. Ils sont précédés de malaise, de lassitude, de courbature, d'anorexie, etc. Quelquefois, et cela arrive surtout chez les ouvriers , les malades vous assurent ne s'être aperçus d'aucun de ces prodromes ; mais les gens du monde, qui s'écoulent plus et s'observent mieux, accuseront pour la plupart un ensemble de phénomènes généraux qui porte un trouble plus ou moins prononcé dans l'économie durant la nuit qui aura précédé le moment de l'éruption. Les sensations que développent les érythèmes sont toutes

178 l'ATHOLOGiH SPÉCULE.

différentes de celles que produisent les autres éruptions cutanées; c'est ou un sentiment de fourmillement, ou de picotement, ou de cuisson, mais en général pas de démangeaison.

Quant à la marche et à la durée de cette affection, l'érythème fugace dure assez longtemps, en ce sens qu'il se reproduit. Il est symptomatique de fièvres graves, se développe consécutivement à des phlébites, à des affections typhoïdes. Il se montre à des intervalles variés et non déterminés ; paraît et disparaît. Il ne se guérit qu'avec la cause qui l'a produit. En général, on considère cet érythème, dans les maladies pendant le cours desquelles il se développe, comme l'indice d'un état général grave ; sa durée ne saurait donc être déterminée.

Les érythèmes amorphe, tuberculeux, mamellé, ne durent guère que huit à dix jours ; l'érythème papuleux un peu plus longtemps. L'érythème noueux peut persister pendant plusieurs semaines , et il n'est pas rare de le voir se montrer d'une manière successive, affectant les jambes et les cuisses de préférence aux membres supérieurs. Quant aux taches que laisse l'érythème papuleux, elles persistent un certain laps de temps après la disparition de l'état aigu de l'éruption, plusieurs septénaires.

Les érythèmes sont d'ailleurs essentiellement propres au printemps ; on en observe aussi quelques cas en automne.

En général , le pronostic des érythèmes n'a rien de grave , excepté le cas où ils sont symptomatiques d'un état général grave de sa nature. Mais les érythèmes papuleux et noueux, étant ceux qui ont le plus de durée et qui exigent plus de soin, doivent appeler l'attention du médecin.

Tous ces érythèmes se terminent d'ailleurs par résolution, si on les abandonne à eux-mêmes et si l'on n'emploie pas dans leur traitement de médication irritante ou perturbatrice.

Mais nous avons dit que l'érythème pouvait affecter toutes les formes des maladies de la peau, et donner naissance à tous leurs produits de sécrétion de manière à arriver jusqu'à l'état gangréneux: c'est ce qui s'observe dans les cas où la cause du mal est externe, ainsi que le démontre l'observation ci-jointe:

ERYTHEME.

Une femme, jouissant autrefois d'uno certaine fortune, s'est mis un jour en tète de parcourir les pays lointains, l'Italie, la Grèce, l'Egypte même, puis l'Angleterre. Partie avec une bourse assez bien garnie, elle a fini par tomber dans la misère; obligée de voyager à pied , elle est revenue à Paris en mendiant, fatiguée par de longues marches. A peine de retour à Paris , elle fut prise d'un érythème à la jambe, avec phlyctènes, suppuration, teinte violacée de la peau , tendance à la gangrène ! C'est que chez elle la fatigue , conséquence d'une marche forcée , avait été la cause du développement de l'érythème, et que, malgré l'érythème, la marche avait été continuée. Il n'est pas rare de voir des malades qui se placent dans de semblables conditions, soit par le même motif, soit par l'application de topiques irritants , et alors, sur la surface érythémateuse, se développent des vésicules qui sécrètent de la sérosité comme dans l'eczéma, ou donnent de la suppuration et finissent par s'ulcérer dans une surface plus ou moins étendue. Voici un exemple d 'érythème surexcité simulant un pityriasis rubra.

La malade, couchée au n° 1 3 de la salle Saint-Thomas, est âgée de vingt-cinq ans. Elle travaille dans les filatures de laine, elle est mariée, elle a eu quatre enfants dont un seul est vivant; elle est d'une^ assez bonne constitution, quoique d'un tempérament sanguin ; elle n'a jamais eu de maladies graves, elle est bien réglée. Depuis trois ans la malade ressentait des douleurs entre les deux épaules, douleurs qui ont commencé après la seconde couche; elle garda ses douleurs pendant trois ans sans suivre aucun traitement ni interne ni externe. Enfin, après sa quatrième couche, le 13 novembre 1 850, ses douleurs étaient devenues si vives, qu'elle pouvait à peine marcher. Le 29 janvier 1851, elle se décida à consulter un médecin qui ordonna une pommade d'huile de laurier et de camphre; elle s'en frotta le dos et le cou quatre fois le jeudi, et le vendredi matin, trouvant que cette médication la faisait plus souffrir que les douleurs elles-mêmes, elle en abandonna l'emploi. Il survint, un état érylhémateux du membre qui, à l'entrée de la malade à l'hôpital, présentait les caractères suivants : Rougeur de la peau, étendue le long du bras et sur le dos, assez bien limitée, et sur cette rougeur de petites écailles arrondies, adhérentes à a peau par leur circonférence et laissant voir au centre la rougeur de a peau. Au milieu du dos, ces écailles paraissent se détacher plus facilement qu'au cou, et leur agglomération ressemble assez bien à une couche de duvet très fin qui se serait attachée sur la peau, en sorte que

l'on pourrait prendre cette affection pour un pityriasis rubra. Sur la joue gauche existe une autre plaque très légère sur laquelle la malade n'a pas mis de pommade ; il n'y a pas de rougeur de la peau comme au dos et au cou, et à peine peut-on voir quelques légères écailles farineuses assez adhérentes.

Entrée dans le service le jeudi 6 février 1851, elle en est sortie le 1 4 ; quelques bains et l'application de saindoux ont suffi pour la guérir.

La thérapeutique des érythèmes doit toujours être très simple au point de vue du mal local. L'amidon en poudre, peu ou point d'agents liquides, l'eau de sureau excepté, quand l'amidon est sans succès ; éviter les cataplasmes, les corps gras, les pommades ou les lotions médicamenteuses. Mais ce qui doit fixer l'attention du médecin, c'est de remédier à la cause après avoir placé le malade dans des conditions de repos et de régime convenables, et d'éviter surtout des répercussions, deux circonstances que viennent appuyer les deux faits suivants.

Un malade nous est arrivé portant un érythème survenu à la suite d'un bain trop chaud. En même temps , il avait de l'œdème au prépuce et à la face. Chez cet homme, nous avons reconnu un embarras gastrique des plus prononcés ; malgré la présence d'un purpura à la jambe compliquant l'éry thème, nous n'avons pas hésité un seul instant à le faire vomir. Presque immédiatement l'état œdémateux de la face et du prépuce a disparu. — Une jeune fille, cuisinière, avait l'habitude, dans la maison où elle était placée, de frotter les appartements ; elle entra dans mon service avec un érythème des jambes ; malgré mes conseils , elle voulut prendre l'air. Le lendemain et le surlendemain il faisait assez froid , elle se promena dans le jardin ; l'éruption disparut, mais la malade fut prise aussitôt d'une diarrhée intense et rebelle. Il y a donc danger, ce fait le prouve, à arrêter une efflorescence à la peau, quand elle doit céder toute seule. Voici une observation qui démontre toute la gravité de certains érythèmes symptomatiques.

Le 9 décembre 1852 est entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint- Thomas, lit n° 17, la nommée Soyer, Agée de vingt ans, cuisinière. Cette

ÊB Y THÈME,

fille, d'un tempérament lymphatique, est sujette à des indispositions fréquentes. Elle est réglée depuis l'âge de quinze ans, et n'a jamais éprouvé de trouble ni de retard dans l'apparition de ses menstrues. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, elle a eu ses règles, qui ont duré quatre jours; le dernier jour de l'écoulement menstruel, elle eut dans sa maison un service extraordinaire et très fatigant, et le lendemain, 3 décembre, elle fut prise de douleurs dans les membres, de céphalalgie, d'inappétence, de fièvre. Une saignée fut faite, et un pédiluve ordonné. Le lendemain, la fièvre augmenta ; il y eut de la diarrhée, des vomissements, et l'on vit apparaître sur la face une rougeur vive, qui, débutant par la joue gauche, s'étendit bientôt à la joue droite, au menton et un peu au front. Quelques plaques rouges apparurent aussi aux jambes et aux genoux. La face était le siège d'une chaleur considérable. Quatre jours après le début de la maladie, les symptômes d'une bronchite se manifestèrent, et au septième jour la malade se décida à entrer à l'hôpital.

A son arrivée elle était très abattue : on voyait sur chaque joue deux ou trois plaques érythémateuses plus grandes qu'une pièce de deux francs, d'un rose clair, dont la rougeur disparaissait sous la pression du doigt. Chacune d'elles était entourée d'un cercle rouge foncé , plus élevé que le centre de la plaque, et dont la saillie était facilement sentie en promenant la main sur la joue. Dans l'intervalle de ces plaques, la peau avait une couleur rouge vif, et formait ainsi un fond uniforme, sur lequel le cercle rouge foncé se détachait parfaitement. Les plaques et le fond sur lequel elles reposaient formaient par leur ensemble une surface oblongue d'un rouge vif, obliquement dirigée de la pommette vers l'angle de la mâchoire, tranchant fortement par sa coloration avec la peau du reste de la joue. Au menton existait une plaque plus petite, mais en tout semblable aux précédentes. Sur les jambes, au voisinage des genoux, de petites plaques érythémateuses formant des saillies arrondies représentant tout à fait de l'érythème noueux; elles disparurent dès le lendemain.

Il y avait quelques râles sibilants dans la poitrine ; les crachats étaient muqueux, la peau chaude, le pouls assez calme, peu de douleurs de tête.

Pendant les trois premiers jours, l'état de la malade resta le même ; il était assez satisfaisant. Mais, dans la nuit du troisième au quatrième (12 au 13 décembre), la fièvre s'alluma, il y eut des nausées, de la cé phalalgie, un peu de diarrhée. Le lendemain matin, un bain d'air chaud fut ordonné. Le 1 4 décembre, un peu plus de calme, toutefois toujou-s des nausées. 1 gr. 50 centigr. d'ipéca. — Dans la journée, les vomissements furent assez abondants ; toujours un peu de diarrhée ; pas de fièvre. — 15, 16, 17 décembre. La fièvre s'est un peu allumée, la diarrhée persiste , la vue est un peu trouble; toujours les symptômes du début du côté des voies respiratoires. Un verre d'eau de Sedlitz est ordonné chaque jour. — 1 8 décembre. L'abattement est plus marqué ; bourdonnements dans les oreilles et un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite. La langue, qui jusque-là s'était maintenue humid*

IMTUOLOUIE SI'ÉCIAI.U.

est devenue sèche; la peau est chaude et sèche. Bain d'air chaud. — 4 9, 20, 21 décembre. La malade est toujours très affaissée; le dévoiement continue : quatre ou cinq selles liquides par jour ; la céphalalgie à disparu. Bains d'air chaud. — 22 décembre. La nuit a été assez bonne; rabattement est moindre; toujours du dévoiement. 1/4 lavement laudanisé. — 23, 24, 25 décembre. Le dévoiement a diminué : deux selles par jour ; le matin , la malade est mieux; mais le soir, vers trois heures, elle est reprise de fièvre, et est très abattue; la fièvre cesse chaque soir vers neuf heures. On continue les lavements. — 26, 27 décembre. Le mieux s'est maintenu le matin; les selles sont de moins en moins nombreuses : une seule par jour. Le soir, à trois heures, la fièvre a été faible. 4 gr. de diascordium — 28 décembre. Le matin, la peau est chaude , le pouls assez vif et plein ; le mal de tète a reparu ; la langue est sèche; une seule selle hier. Même traitement.

Depuis cette époque, et sous l'influence du sulfate de quinine, l'accès de fièvre intermittente s'est dissipé , et peu à peu la malade est entrée en convalescence, la diarrhée ayant été arrêtée par les opiacés. Voilà donc un érythème symptomatique d'une affection générale à forme typhoïde suivi d'une fièvre intermittente. Loin de guérir l'érythème, nous l'avons provoqué par des bains d'air chaud pour porter à la peau et faire naître une sudation générale, puis nous avons combattu les symptômes au fur et à mesure qu'ils se sont présentés.

2° Erythèmes symptomatiques dépendants d'un état adynamique.

Dans cette catégorie, je comprends deux espèces d'ér y thèmes : Yérylhème lisse [levé) ; l'érythème paratrime. La première espèce, comme la seconde, coïncide toujours avec un état morbide général avec forme adynamique plus ou moins prononcée. Ainsi Xérytheme levé se rencontre dans les anasarques avec distension extrême de la peau ; aussi s'observe-t-il presque toujours aux jambes et aux cuisses. On lui a donné le nom de levé parce que la peau étant distendue et brillante, même lorsque l'érythème n'existe pas, elle conserve le même brillant quand l'érythème est survenu. Cette espèce d'érythème est presque toujours d'une couleur plus sombre que les autres, n'amène aucune sensation et est persistant ; il dure un temps plus ou moins long , en raison de l'état général du malade, et de l'état local de la partie œdématiée. Il n'est pas rare de le voir se. couvrir de vésicules séreuses plus ou moins nombreuses, et

ÉRYTUÉMK. 183

iiièino quelquefois de plilyctènes ; parfois aussi ces phlyctèncs so remplissent d'une sérosité sanieuse , et sous la sérosité se trouve une tache de nature gangreneuse plus ou moins marquée et plus ou moins étendue. Alors, si le médecin n'a pas enrayé la marche de l'érythèine , on voit plus tard se détacher une escarre , et une ulcération plus ou moins difficile à guérir la remplace. Parfois aussi la tache gangréneuse fait des progrès et s'étend ainsi que s'aggrave l'état général du malade.

Cette sorte d'érythème réclame un traitement tout autre que les précédents. C'est par des astringents alcoolisés et camphrés, par la décoction de quinquina, la poudre de quinquina, que l'on remédie à cette affection. Mais comme la distension produite par l'œdème contribue pour beaucoup à son développement et surtout à ses progrès incessants, il ne faut pas hésiter, dans le cas où il se développe des vésicules séreuses, et à plus forte raison , quand il se produit une phlyctène , à pratiquer quelques scarifications dans une partie déclive du membre ; on donne issue à la sérosité, et , en même temps que la distension de la peau diminue, l'érythème disparaît. . L'érythème paratrime, ou par pression , se montre dans les cas où le poids du corps, ou bien la majeure partie du poids du corps est supportée sur un point limité. Mais comme chez un individu en bonne santé , qui se trouverait placé dans les mêmes conditions, il ne surviendrait pas pour cela d'érythème, il faut bien admettre que la pression n'est ici que la cause déterminante, et que l'état général en est la cause prédisposante, c'est-à-dire la cause de prédisposition et de durée. Aussi l'érythème paratrime se montre-t-il le plus fréquemment au siège dans le cours des fièvres typhoïdes, même chez les jeunes sujets ; ou bien il se développe chez les vieillards plus ou moins débilités, qui, par cause de fracture, de luxation, sont obligés à garder une position permanente sur la même partie du corps.

Cet éry thème peut suivre toutes les phases, depuis l'inflammation la plus légère de la peau jusqu'à la gangrène la plus avancée. Bornée dans quelques cas, et surtout dans les premiers

temps, à une simple rougeur, on voit peu à peu cette rougeur d'abord très limitée , et limitée au point où la pression est la plus forte, faire des progrès très lents en étendue, puis prendre une teinte d'un rouge plus foncé. Alors, si l'affection continue à taire des progrès , le premier point affecté présente une petite tache lenticulaire grisâtre qui s'excorie ; à l'aspect grisâtre excoriée succède une teinte brune, puis une teinte noire qu'accompagne l'odeur caractéristique de l'état gangréneux. Cette surface gangreneuse, d'abord très bornée, gagne peu à peu en surface, et alors de deux choses l'une : ou cet état fait des progrès, et l'on voit la gangrène envahir en étendue et en profondeur les parties affectées, au point de présenter des surfaces gangreneuses de 8 à 10 centimètres de superficie, en même temps que des os plus ou moins superficiellement placés se dénudent et se nécrosent ; ou, au contraire, et c'est le cas le plus favorable, l'état général s'étant amélioré , l'érythème a cédé aux moyens généraux mis en usage, à quelque époque de développement qu'il fût arrivé ; de sorte qu'il a pu ne consister que dans un érythème simple, ou un érythème avec érosion , ou avec une tache gangreneuse , ou , au contraire, avec des escarres plus ou moins étendues.

Cet érythème entraîne toujours de sa nature un pronostic plus ou moins fâcheux, et sa description fait assez comprendre qu'il y a deux indications principales à remplir dans son traitement. En présence de l'état morbide local, la première chose à faire, c'est de diminuer ou d'annuler la pression des parties sur les objets qui servent de soutien. Malheureusement on ne peut pas toujours se rendre maître de cette cause. Ce qu'il faut au moins éviter, c'est le contact direct et surtout le frottement. Le diachylon étendu sur toile , l'emplâtre de Vigo , remplissent parfaitement cette indication, à la condition que ces emplâtres seront renouvelés tous les jours. 11 faut entourer de coussins circulaires les surfaces malades, de manière qu'elles n'aient plus de pression à supporter. Ces mesures deviennent insuffisantes aussitôt qu'il y a phlyctène, érosion ou escarre gangré-

ÉRYTHÈMK . 185

Deuse. L'expérience apprend, à cet égard, qu'il faut recourir à la médication tonique locale : la poudre de quinquina associée à la poudre de charbon , mêlées ensemble et répandues sur des plumasseaux de charpie que l'on arrose de suc de citron, constituent un des meilleurs pansements que l'on doit à Dupuytren ; des lotions à l'eau-de-vie camphrée, ou avec de l'eau additionnée de chlorure de soude; souvent même les applications de charpie trempée dans ce mélange. Lorsque l'état gangreneux est arrêté, les surfaces conservant cependant un aspect grisâtre demi-putride , on a reconnu que l'on pouvait toucher avec beaucoup d'avantage les surfaces malades avec le protonitrate acide de mercure, de préférence au nitrate acide de mercure du Codex. (Voy. Formulaire, Caustiques.)

Quant au traitement général, il est soumis à la maladie primitive, mais il réclame presque toujours des médications toniques ; il faut soutenir les forces du malade par quelque vin généreux et lui donner des aliments substantiels aussitôt qu'il peut les supporter.

3" Erythème dépendant d'une cause syphilitique. Cet érythème sera décrit dans l'histoire des syphilides.

W Érythème dépendant de causes mal connues.

Dans cette catégorie, je place trois espèces d'érythèmes : les engelures, ou érythème pernio, Yacrodynie et la pellagre. Peutêtre sera-t-on surpris de trouver les engelures dans un ensemble de maladies mal connues ; mais si l'on réfléchit que cette affection, tout en se montrant généralement chez des enfants lymphatiques, se présente à divers âges de la vie chez ceux qui ne le sont pas, et persiste chez certains enfants avec une ténacité si grande, et en dehors même de conditions de tempérament, on ne peut pas se dissimuler qu'il y a Là quelque chose d'inexplicable et qui justifie notre division. Quant à Yacrodynie et à la pellagre, il faut avouer qu'au point de vue de

la cause de ces maladies, il reste beaucoup à l'aire. Au surplus, clans la description que nous allons en donner, nous chercherons à mettre en évidence les lacunes de la science à cet égard.

Érythème pernio. — Engelures. — Cette maladie est essentiellement propre à l'enfance , mais elle peut aussi se développer dans l'adolescence et même dans l'âge adulte , quoique beaucoup plus rarement à cet âge. Certes , l'exposition au froid en est la cause déterminante , mais il y a derrière cette cause une cause prédisposante qui nous est inconnue. Et d'abord notons la condition de tempérament lymphatique plus essentiellement liée aux engelures que toute autre ; mais les engelures se montrent aussi chez des enfants d'un tempérament bilioso-sanguin, ou sanguin : il suffit qu'un enfant ait une santé délicate , qu'il végète, ainsi qu'on l'a dit, qu'il s'alimente mal, pour qu'il soit pris d'engelures aux mains ; et, chose remarquable , ce n'est pas durant les froids les plus rigoureux que l'engelure se manifeste, c'est en automne, lors de ces premiers froids, souvent fugaces, de courte durée, qu'il surgit un gonflement sur le dos des doigts, entre les articulations, ou sur les orteils. Ce gonflement occupe la peau et le tissu cellulaire. Il est accompagné de fourmillement, de démangeaison qui invitent les enfants à se frotter plutôt qu'à se gratter ; mais ce frottement donne du volume à l'érythème et de l'accroissement au mal. Chose remarquable, cet érythème n'existe pas seulement à la peau, c'est la peau et le tissu cellulaire qui sont atteints à la fois, de sorte que le doigt dans sa moitié supérieure a doublé de volume. Il survient quelquefois une seule engelure, le plus souvent deux ou trois, et chez quelques enfants tous les doigts et tous les orteils en sont couverts. En tout cas, et dans cet état, c'est l'engelure au premier degré. Ainsi, à l'état d'érythème, la maladie peut exister d'une manière permanente, sans faire d'autres progrès qu'un peu plus ou un peu moins de gonflement; et tant que les froids persistent, l'engelure persiste aussi. La saison de l'hiver est la condition de durée, et la limite est le printemps, et pour quelques enfants.

ÉliYTHKMK PKUNIO. 187

la tin du printemps) époque h laquelle le retour des chaleurs amène seul la cessation] du mal. Mais aux approches de l'automne, lors des premières gelées Manches, on voit apparaître et se renouveler l'affection à des degrés divers, pour persister ainsi avec ses périodes de décroissance et de reprise, non pas durant quelques années , mais jusqu'à l'âge de dix-huit, vingt, vingteinq ans, et quelquefois plus. Il est des personnes qui ont des engelures toute leur vie , si par état elles ont les mains constamment exposées aux intempéries de la saison : c'est ce que l'on voit chez les épiciers surtout, chez les débitants de toile et dans toute profession où les mains sont à l'air.

L'éryt/tême pernio ne borne pas ses effets à la rougeur de la peau et au gonflement du tissu cellulaire. Il peut s'ulcérer et donner naissance à des plaies extrêmement douloureuses ; non pas que la douleur soit permanente ou continue, car qu'il n'y ait qu'érythème, qu'il y ait ulcération, c'est toujours la même sensation de démangeaison, de fourmillement, mais la douleur devient extrêmement aiguë par la pression ; et comme les engelures ulcérées existent sur la face dorsale des doigts et des orteils , il en résulte le contact accidentel et très fréquent de ces parties avec des corps durs qui éveillent des sensations très douloureuses. Notez que ces douleurs sont accrues par des pansements plus ou moins mal faits, avec des linges ou de la charpie toujours adhérents aux bords de l'ulcère, et dont le petit malade redoute le renouvellement. En cet état, l'érythème est accompagné d'un gonflement général des doigts qui s'oppose aux mouvements de flexion et qui place l'enfant dans l'impossibilité de se servir de ses mains et souvent aussi de marcher. J'ai vu un enfant qui, de quatre ans à sept ans, est resté pendant huit et neuf mois de chaque année dans l'impossibilité la plus absolue d'exécuter des mouvements, en proie d'ailleurs aux douleurs les plus vives , redoutant tous les contacts, tous les pansements. Les topiques généralement mis en usage n'ont rien fait pour lui ; ce n'est qu'une poudre que l'on emploie à l'état de pâte, vendue à Paris, rue Saint-Martin, et dont la composi-

tion m'est inconnue, qui l'a guéri et débarrassé de ses engelures ; non pas qu'elles ne se soient jamais montrées depuis, mais lorsqu'elles apparaissaient, il suffisait de deux ou trois jours de l'emploi de cette pâte pour le guérir. Je sais que depuis cette époque on a fait un usage presque journalier de cette pâte au collège Sainte-Barbe, et tandis qu'on avait habituellement à l'infirmerie quatre ou cinq enfants malades chaque hiver , actuellement aucun des pensionnaires ne va à l'infirmerie pour être traité d'engelures ; il n'y a plus de suspension d'étude pour cette cause. C'est le hasard qui a porté ces faits à ma connaissance, je les ai reproduits tels qu'ils m'ont été donnés. Je n'ai employé cette pâte qu'une seule fois, elle m'a réussi. Il m'a paru utile, dans un intérêt général, de faire connaître ce résultat à côté des inconvénients d'une maladie qui ne porte pas atteinte à la santé, mais qui résiste souvent à la thérapeutique la plus rationnelle.

Mais les engelures n'affectent pas seulement les doigts et les orteils, et c'est ici que le dermatologiste doit être éclairé. Il n'est pas rare de voir l'engelure au bout du nez, chez des personnes qui n'ont pas les dehors d'un tempérament lymphatique très prononcé, c'est-à-dire des traits arrondis, une figure potelée, de gros os, etc., mais qui, avec des traits délicats , ont une animal isation (que l'on me passe cette expression synonyme de végétation), qui ont, dis-je, une animalisation lente, avec une circulation d'une lenteur remarquable, froid constant du bout du nez, des oreilles, des mains et des pieds, phénomènes qui, d'ailleurs, se montrent très souvent aux mains et aux pieds chez les enfants atteints d'engelures. 11 semble que ce ralentissement circulatoire n'entretienne pas la calorification dans ces parties extrêmes, et alors il faudrait considérer l'engelure comme une gelure chronique. L'érythème pemio du bout du nez suit absolument la marche des engelures des doigts : reparaissant chaque hiver, disparaissant l'été. Il est rare de le rencontrer alors dans le très jeune âge : c'est vers dix-huit à vingt ans que je l'ai toujours observé. Il se montre sous la forme d'une surface

ÉRYTHÈME PEHNIO. 189

violacée arrondie, amenant un peu de gonilement de l'extrémité du nez , et dont la teinte violacée se perd insensiblement avec la couleur de la peau. Cette dernière circonstance distingue l'engelure du bout du nez d'une autre maladie qui n'a pas été plus décrite et que nous avons signalée sous le nom à'érytkème excentrique du bout du nez. D'ailleurs, il n'y a presque aucune sensation dans l'une ni dans l'autre. L'érythème est en cercle plus ou moins saillant et à circonférence arrêtée , le centre étant plus ou moins blanchâtre ; l'engelure présente une surface uniformément rouge ou violacée.

Le traitement de Vcrythème pernio doit , suivant nous , être général ou local ; la maladie est toujours le reflet d'une vie générale qui manque d'activité et dans laquelle le sang n'est pas suffisamment nutritif, semblable en cela à ce qui se passe dans la gelure ou dans la congélation. Celle-ci survient principalement chez les personnes qui , soumises comme les autres à l'action du froid , sont privées plus qu'elles d'aliments et de liqueurs alcooliques ou généreuses. C'est donc une médication fortifiante sous tous les rapports qu'il faut prescrire , hygiène alimentaire et médicaments. Ainsi, des viandes rôties noires, le vin généreux, le vin de quinquina, la teinture de cantharides administrée par gouttes , matin et soir, en commençant par 2 gouttes , augmentant de 1 goutte chaque jour, de manière à arriver à 15, à 20 gouttes, dans une tisane amère. L'exercice gymnastique et l'exercice habituel, les frictions générales du corps à l'eau froide tous les matins, comme je l'ai indiqué. (Voy. Médication antilymphatique.)

Restent les moyens locaux qui sont variables en raison de l'état de Vérythême pernio. Existe-t-il sans ulcération , on a recommandé , avec raison , les frictions avec la neige ou la glace pilée , l'emploi du froid amenant toujours une réaction circulatoire favorable à la surface malade ; les lotions à l'eaude-vie camphrée , l'alcool que l'on met en combustion sur la partie malade ; des lotions d'eau saturnée , d'eau additionnée de sublimé; solution au 1/1 500e ou au ^000" de son poids. C'est

même cette lotion que beaucoup de pharmaciens vendent comme eau contre les engelures.

Une série de pommades résolutives que l'on emploie quand l'engelure est ou n'est pas ulcérée : cérat opiacé, cérat saturné, cérat additionné de chlorure de soude. Il en est une dont je me suis généralement bien trouvé, et que j'ai préconisée depuis longtemps ; en voici la formule :

Axonge % 30 grammes.

Créosote 8 gouttes.

Sous-acétate de plomb 6 gouttes.

laudanum de Sydenham io gouttes.

Plus, la poudre dont j'ai parlé et dont j'ignore la composition.

Acrodynie. — Cette maladie n'a été réellement étudiée que lorsqu'elle s'est montrée sous forme épidémique à Paris en 1828. Elle existait certainement bien avant cette époque, car depuis ce temps on en trouve des cas assez communs et isolés qui jusqu'alors n'avaient pas dû fixer l'attention.

On a rangé cette affection parmi les érythèmes, parce que l'érythème en est le phénomène apparent ; mais il est évident que ce n'est là qu'un phénomène local, constant quant à son siège, mais qui est le reflet d'un état général plus ou moins grave qui nous est mal connu. Quoi qu'il en soit, voici ce que l'on a observé à cette époque. — Vers le mois de juin 18^8 apparut à 1 l'infirmerie Marie-Thérèse, rue d'Enfer, une maladie épidémique principalement caractérisée par des douleurs générales, un engourdissement dans tous les membres, suivi du développement d'éry thème aux mains et aux pieds, qui, dans quelques cas, prenait un caractère gangréneux. De cet hospice l'épidémie s'étendit à tous les quartiers circonvoisins d'abord, puis h la totalité de Paris. Elle parut céder durant l'hiver suivant, pour reprendre avec une nouvelle vigueur au printemps et ne se terminer que durant l'hiver de 1829-1830.

Anorexie, nausées, quelquefois vomissements, coliques, diarrhée ; injection et état larmoyant des yeux avec bouffissure de

ACHODVNIK. 191

la face, tels étaient les phénomènes qui accompagnaient le début de l'affection. Dès le début aussi, et parfois un peu plus tard, se montrait à la paume des mains et cà la plante des pieds, sous forme de taches d'un rouge plus ou moins vif, analogue à des ecchymoses, une éruption érythémateuse qui s'étendait parfois aux jambes et aux avant-bras. Puis, du rouge la peau passait au brun pour prendre la coloration delà suie, en même temps que l'éruption devenait générale et s'étendait au tronc, au cou, à la face.

Alors se dessinaient au siège primitif de l'état érythémateux, c'est-à-dire aux pieds et aux mains, des élevures papuleuses ou boutons , rouges , coniques , avec pustules , phlyctènes , furoncles. Puis s'opérait un travail de desquamation favorisé par des sueurs locales abondantes ; de sorte que l'épiderme se détachait peu à peu et mettait le corps muqueux à nu. L'épiderme se reformait de nouveau et se détachait encore ainsi successivement et à plusieurs reprises sur le même point. Pareil phénomène se reproduisait sur diverses parties du corps, autour des articulations des pieds ; l'épiderme s'épaississait, et il n'était pas rare de voir ce tissu envelopper le pied à la manière d'un brodequin, et se détacher en totalité pour laisser le pied dépouillé.

Tous ces phénomènes locaux étaient accompagnés d'engourdissement, de fourmillements, d'élancements plus forts la nuit que le jour, et surtout sensibles et douloureux à la plante des pieds. Tel était dans quelques cas le sentiment de chaleur qui existait aux pieds, que les malades les tenaient souvent hors du lit; certains ne pouvaient supporter la pression des draps et des couvertures, d'autres étaient en proie à une sorte de paralysie avec contraction et amaigrissement des membres. Tel fut l'état général des malades au début et lors de la gravité la plus grande de l'épidémie. Plus tard et durant le cours de celle-ci une foule de phénomènes variés se produisirent, avec prédominance de chacun d'eux suivant les individus. Ainsi, chez les uns, altération de la sensibilité en général, surexcitée ou amendée ;

chez les autres, lésions des voies digestives. Dans une catégorie de malades occupant certaines localités, la prison de Montaigu, par exemple, la peau prit la teinte brune la plus dessinée ce qui n'exista pas à la caserne de la Courtille, non plus qu'à celle de Lourcine. Dans celle-ci il y avait prédominance de contractions violentes chez les malades, tandis que les vomissements, l'ophthalmie, l'œdème de la face, se faisaient observer à la caserne de la Courtille.

La maladie durait d'ailleurs plusieurs mois ; elle était sujette à récidive ; elle devenait rarement mortelle , à moins qu'elle n'affectât des vieillards, et alors les altérations que l'on observait à l'ouverture du corps ont été rapportées par la généralité des médecins plutôt à des complications qu'à la maladie, elle-même.

Impossible de confondre cette affection avec aucune autre maladie. Celle de laquelle elle se rapprocherait le plus serait la pellagre. Mais la marche chronique de cette dernière maladie s'en distingue suffisamment pour que nous n'insistions pas sur les caractères différentiels locaux. — Telle est l'acrodynie qui s'est montrée à cette époque sous forme épidémique. Nous en 1 avons emprunté le tableau à M. Rayer, qui nous paraît en avoir rendu les phénomènes les plus saillants et les plus vrais. Voyons actuellement quelle est l'acrodynie que le médecin sera à même d'observer tous les jours.

11 est rare qu'à l'hôpital Saint-Louis il ne se montre pas par année cinq ou six cas de cette affection dans notre service. Ces malades nous arrivent après trois, quatre ou cinq mois de la durée de cette affection, qui a débuté d'une manière lente, et qui en général a été précédée de symptômes gastralgiques ou entéralgiques. Alors les pieds et les mains sont affectés à la fois. Mais dans quelques cas la maladie parait être de cause externe, et alors elle survient chez les individus, femmes ou hommes, qui ont une profession qui les expose à avoir souvent les mains en contact avec l'eau ou avec des liqueurs dans lesquelles se trouvent dissoutes des substances irritantes : ainsi, les blanchisseurs d'abord, puis les teinturiers, les chapeliers.

Dans cette dernière catégorie de malades, les mains sont le siège de chaleur permanente avec fourmillements, picotements; l'épidémie semble épaissi. La sensation du toucher exalte La sensibilité: c'est la paume des mains et surtout la pulpe des doigts qui sont atteintes. Il suffit alors du repos, de l'usage de l'amidon, de la poudre de tan, de corps gras et de cpielques pommades légèrement résolutives au goudron, pour amener la terminaison de la maladie. Dans ce traitement, il faut surtout éviter l'usage des bains et des agents liquides.

Si au contraire l'acrodynie est le reflet d'un état gastralgique ou entéralgique, elle se montre sur des sujets plus ou moins amaigris, qui se nourrissent mal ; et au lieu d'un amaigrissement, il existe une légère augmentation dans le volume des duigts , dont toute la face palmaire paraît pourvue d'embonpoint, en même temps que la peau est fine, rosée, souple, extrêmement sensible au toucher. Le malade y ressent d'ailleurs des picotements, des fourmillements que la chaleur augmente dans des proportions notables, et surtout la chaleur du lit. Aussi souvent ces malades sont-ils privés de sommeil.

On n'y observe pas l'ensemble de ces phénomènes graves, généraux ou locaux, que l'on a vus durant l'épidémie de 1828 ; tout se borne à de mauvaises d igestions et à un très léger érythème. Dans certains cas on serait tenté de rapporter cet état à une lésion de la moelle épinière, mais l'affection gastro-intestinale détourne rapidement de cette erreur. Cette liaison de l'acrodynie avec les gastro-entéralgies fait assez sentir que la maladie des mains ne réclame par elle-même aucun traitement. Il y a plus, il est peut-être convenable de peu faire pour la guérir, afin qu'elle serve d'indice de l'amélioration survenue du côté de l'estomac et des intestins par suite d'un traitement qui aura été prescrit à cet effet. Contrairement à l'acrodynie idiopathique, les bains et les émollients aqueux peuvent M être mis en usage.

Pellagre. — On doit à Francesco Frapoli, médecin du grand hôpital de Milan, la première description de la pellagre, qui,

19/| l»\THO!.Or.IE SPÉCIALE.

en 1771, faisait des progrès effrayants dans la Lombardle. Mais, dès 1730, D. Gaspar Casai, médecin espagnol, observait les ravages que causait une maladie qui régnait dans les campagm ss voisines d'Oviédo, et en donnait la description sous le nom de mal de la rosa dans un ouvrage sur les Asturies qui a été publié en 1762, après la mort de Casai. Cependant Thierry, médecin français, qui avait eu occasion de fréquenter Casai et d'observer cette maladie, en parla dès l'année 1755 dans le journal de Vandermonde. Sauvages la rangea parmi les lèpres (lepra asturiensis). Vingt ans plus tard, Antonio Rijati décrivait dans ses leçons une maladie qui régnait dans les États de Venise, et qu'il désignait sous le nom de scorbuto alpinn. La pellagre de Lombardie, le mal de la rosa de l'Espagne, le scorbut alpin, étaient la même affection. Quelques années après, Francesco Zanetti signalait l'existence de la même affection dans les environs du lac Majeur. En 1784, on fonda à Milan un hôpital destiné à recevoir soixante pellagreux ; Strambio dirigea le traitement de ces malades. Plus tard, l'existence de la pellagre fut constatée sur la presque totalité du territoire du Piémont, et l'on s'assura qu'elle existait dans le royaume de Naples et dans la Grèce.

Jusqu'alors cette maladie à noms divers ne paraissait exister qu'au delà des Alpes ; la France , à cet égard , était en pleine sécurité, lorsqu'en 1829 M. Hameau, de la Teste-de-Buch , lut à la Société royale de Bordeaux une notice sur une maladie qu'il observait depuis 1818 dans toute la vallée d'Arcachon ; elle fut désignée sous le nom de maladie de lu Teste. Bientôt MM. Gintrac et Bonnet en reconnurent l'existence dans les villages du nord de la Gironde. Enfin , en 1842 , au retour d'un voyage d'Italie, M. Roussel, étant alors élève interne de M. Gibert, à l'hôpital Saint-Louis'à Paris, fut à même d'observer une maladie qui lui retraçait les caractères de ce qu'il avait vu au delà des Alpes. La maladie fut d'abord méconnue, on considérait l'affection locale comme une éruption érythémateuse ; mais bientôt un ensemble de symptômes généraux des plus graves ne put faire illusion plus longtemps, et M. Roussel n'hésita pas

à én porter fe diagnostic sous le nom de pellagre. Rien d'ail- Jeurs de plus naturel après le voyage qu'il avait t'ait, comme aussi rien de plus naturel que l'erreur de M. Gibert en présence d'une maladie qu'il n'avait jamais vue, et dont on était h tin de supposer l'existence dans nos climats. La femme atteinte de oètte maladie succomba, et l'on ne put constater que les désordres que la pellagre laisse ordinairement à sa suite.

Un an s'écoula sans que l'attention eût été éveillée par ce lait, lorsqu'un nouveau pellagreux entra dans le service de M. Gibert. Je ne le vis pas; mais il en fut parlé, et dès ce moment l'attention fut appelée sur cette affection. Aussi pûmes-nous à première vue reconnaître, à notre consultation publique de l'hôpital Saint-Louis, le troisième cas de pellagre qui fut observé à Paris, et que nous présentâmes à l'Académie. La maladie était encore à sa première période. Elle laissa subsister des doutes sur sa nature dans l'esprit de quelques médecins ; mais durant les années suivantes, le même malade , reçu dans notre service à chaque printemps, parce qu'à chaque printemps l'affection faisait des progrès, vint confirmer notre diagnostic primitivement porté.

C'est en juillet 1843 que cet homme avait été montré cà l'Académie, et c'est quelques jours après que M. Léon Marchand vint lire devant cette société un mémoire sur la pellagre des Landes, qu'il observait depuis six ans. Bientôt les faits se multiplièrent; on reconnut que la pellagre était beaucoup plus communément répandue qu'on ne le pensait, et qu'elle pouvait se développer au voisinage de Paris même.

Il y a dans la pellagre deux ordres de faits très distincts, qui doivent appeler l'attention : les phénomènes d'éruption, ou locaux, et les phénomènes généraux. Tout d'abord la pellagre débute par un érythème, un coup de soleil exerçant son influence sur les parties du corps habituellement découvertes : le dos des mains, le devant de la poitrine chez les individus qui portent habituellement la chemise ouverte, et la figure. Mais les mains et la poitrine sont primitivement et le plus généralement

affectées tout à coup. L'expérience apprend que le clos des mains est très sensible à l'impression solaire. Pour peu que l'on n'ait pas l'habitude du contact du soleil en pleine campagne , on y éprouve des sensations de picotement et de cuisson qui invitent ou à mettre des gants ou à reporter les mains derrière le clos. Dans un coup de soleil ordinaire, à la figure par exemple, il est rare qu'il ne survienne pas un état érythémateux accompagné de phénomènes du côté du cerveau, qui de la céphalalgie peut être porté jusqu'au délire. Eh bien , dans la pellagre, s'il y a coup de soleil au début, il y a aussi prédisposition à le contracter. Les vignerons robustes et avec une nourriture suffisante n'auront jamais de pellagre, ils pourront avoir un ou plusieurs coups de soleil ; mais un homme des champs qui dans sa vie aura reçu plusieurs coups de soleil sans autres accidents que ceux qui résultent de cette sorte d'érythème de cause externe, pourra être frappé d'un nouveau coup de soleil avec pellagre , s'il est depuis un certain temps dans des conditions de mauvaise alimentation, de misère ; en un mot, s'il existe chez lui un état de prédisposition que nous croyons être dû à la mauvaise alimentation.

Ainsi la différence entre la pellagre et le coup de soleil consiste en ce que le coup de soleil peut être indépendant de tout phénomène général ; par contre, les phénomènes généraux, la maladie d'ensemble, constituent essentiellement la pellagre , l'érythème pellagreux n'étant que l'accident de la cause déterminante. Et tandis que dans le coup de soleil, s'il se montre des accidents généraux, ils ont la forme aiguë dès le début et se dissipent sans laisser de traces ; dans la pellagre, au contraire, .ces symptômes généraux sont le plus souvent très légers au début, ils persistent et ne décroissent que dans une période de plusieurs mois. Il y a plus, le pellagreux ne s'aperçoit probablement pas du premier coup de soleil qu'il reçoit, au moins dans les pays où la pellagre est endémique. C'est surtout d'après ce que nous avons observé à Paris que nous donnons une certaine importance à ce mode d'invasion , et cependant chez plusieurs

pellagreux que nous avons observés le phén'ohîèhoa été tellement marque que nous pensons être clans le vrai.

Quoi qu'il en soit, nous croyons devoir, pour la netteté de la description de cette maladie, distinguer, à l'instar des auteurs, trois périodes distinctes. La première, marquée par les phénomènes locaux auxquels viennent se joindre des symptômes encéphaliques et intestinaux très légers ; la deuxième, où les phénomènes rachidiens se montrent, et la troisième, où se développent des symptômes encéphaliques les plus prononcés.

Strambio, qui nous a donné une des meilleures descriptions de la pellagre , la distingue en intermittente , rémittente et continue. Dans la première espèce, il comprend les pellagres qui se traduisent par des phénomènes passagers, au printemps, durant cette saison, et restent pendant neuf mois de l'année à l'état de disparition complète pour se renouveler au printemps suivant. Dans la seconde, ou pellagre rémittente, les accidents sont plus graves au printemps ; ils diminuent notablement clans le Teste de l'année , mais sans disparaître entièrement, pour reparaître au printemps suivant. Enfin, dans la pellagre continue l'affection fait des progrès incessants, quelle que soit la saison. Ces expressions ne sauraient exprimer que des degrés de la même affection; la pellagre est une. C'est le propre de cette maladie de n'apparaître d'abord qu'au printemps, et de disparaître pour se montrer aux printemps suivants en progressant, de manière qu'il arrive un moment où il n'est plus possible de débarrasser complètement les malades des accidents soit cérébraux , soit intestinaux, qu'elle a fait naître, et alors se montre l'état continu. Il vaut donc mieux dire : pellagre au premier, au deuxième, au troisième degré.

Le début de la pellagre est-il précédé de phénomènes généraux, ou les phénomènes généraux sont-ils consécutifs aux phénomènes locaux? L'opinion des auteurs est très variée à cet fgard. La prédisposition à contracter le coup de soleil , qui est le phénomène apparent et sensible de l'affection, doit se mani-

tester par quelques dérangements dans les fonctions nutritives. Aussi M. Brierre de Boismont dit-il, probablement avec raison, que l'inappétence, le dégoût, les pesanteurs d'estomac, la sécheresse de la bouche, sont des signes précurseurs de cette maladie. Ces prodromes doivent cependant être très variables, puisque certains praticiens accusent qu'il peut exister des pellagres sans état érythémateux.

• Le plus généralement apparaît, sous l'influence de l'insolation à Téquinoxedu printemps, un état érythémateux du dosdesmaius et des pieds, aux avant-bras, au devant de la poitrine, et plus, rarement à la figure, avec sensation de cuisson, plutôt qu'avec démangeaison. Cette sensation est constamment exaspérée par l'insolation. Cet érythème, qui peut avoir lieu par plaques disséminées ou uniformément répandues , n'est pas généralement accompagné de gonflement, ou bien ce dernier n'est que passager ; le plus souvent la peau s'amincit, semble se déprimer, en même temps que le tissu cellulaire sous-cutané, de manière que la peau tende à se parcheminer et à brunir. La rougeur érythémateuse disparaît d'ailleurs sous la pression du doigt. Parfois il s'en détache, mais d'une manière lente, des écailles épidermiques ; en même temps , le malade est frappé d'inappétence, de diarrhée, sentiment d'ardeur à la gorge ou à l'estomac ; parfois aussi , au début , le malade a quelques vertiges et quelques étourdissements.

L'ensemble de ces symptômes cède peu à peu au régime, à quelques bains, dans l'espace de cinq à six semaines. La santé générale s'améliore durant la saison chaude ; les forces renaissent au fur et à mesure que celle-ci décroît, et lorsque l'automne arrive les malades se croient entièrement débarrassés. Mais ce qui ne reprend jamais d'une manière complète, c'est l'embonpoint du dos des mains et des parties frappées d'érythème.

Au printemps suivant, retour des mêmes phénomènes avec une intensité variable, suivant le climat et le pays que le malade habite. Ainsi la marche de la pellagre dans le centre de la

RBLLAGKE . 190 France ne sera jamais aussi rapide que dans la Lombai'diâ, par exemple.

Arrive le second degré de l' affection qui se dessine par des phénomènes locaux et des phénomènes généraux plus graves. Amincissement de plus en plus prononcé de.la peau, état plus ou moins parcheminé de ce tissu ; coloration brune; disparilion complète du tissu graisseux ; état très dessiné des tendons qui se prolongent sur la l'ace dorsale des mains. Aussi quelques auteurs ont- ils comparé la peau des mains à celle des pattes d'oie, d'où ils l'ont désignée sous le nom de peau ansérine. Écailles épidermiques plus marquées, mais adhérentes; elles ne tombent qu'à la fin du printemps ; chez quelques sujets, vésicules, phlyetènes, pustules ou croûtes.

Du côté de l'état général , éblouissements , vertiges , sorte d'état d'ivresse qui l'ait que le malade a une démarche vacillante et parfois des tendances à tourner sur lui-même. Passet-il de l'ombre au soleil , il est tout à coup frappé d'étourdissements et aussi rapidement que par la foudre. En même temps le malade perd toute sa gaieté et son énergie; il arrive peu à peu à un état de tristesse véritablement effrayante. Chez beaucoup de malades se montre de la diplopie. Les nuits se passent sans sommeil, ou le sommeil est accompagné de rêves plus ou moins effrayants; déjà se dessinent quelques douleurs vagues le long de l'épine, un commencement de raclhalgie. Quant aux fonctions digestives, elles s'accomplissent fort mal. II y a peu d'appétit, de la diarrhée plus ou moins pennai:ente. Puis se montrent, suivant les individus, une série de phénomènes variables. Celui-ci éprouve dans le cerveau la sensation d'une meule de moulin qui tourne; celui-la croit sentir les battements d'un marteau , ou entendre le son d'une cloche, le chant d'une cigale. Chez quelques uns se montrent parfois le dégoût de la vie et la pensée du suicide.

Dans un troisième degré de l'affection , la peau des parties atteintes est devenue réellement malade : elle se couvre de croûtes noirâtres; il y naît des fissures et même quelquefois

^uu PATHOLOGIE SPECIALE.

des ulcérations d'aspect sanieux, tout en se colorant de plus en plus, de manière que les mains ressemblent un peu à celles dos lépreux.

Les facultés intellectuelles se troublent de plus en plus et s'affaissent; la pensée du suicide devient dominante, et c'est toujours vers l'eau qu'elle est dirigée. La rachialgic devient convulsive ; elle entraîne souvent Yopisthotonos, des contractions convulsives des muscles du cou latéraux ou postérieurs ; un affaiblissement croissant de la circulation ; de Vamblyopie crépusculaire, des soubresauts partiels des muscles, des crampes, des spasmes cyniques ; un état douloureux de toute une moitié du corps que M. Roussel a désigné sous le nom d'hémiopalyie, et qui paraît plus particulièrement se dessiner sur le côté gauche du corps; une puanteur qui se répand autour des pellagreux. qui tombent dans le délire ; une diarrhée colliquative que rien ne peut arrêter ; un amaigrissement en rapport avec cet ensemble de phénomènes. Puis un état de démence continuel qui s'empare de ces malheureux et qui les amène à une sorte de stupidité. La face terreuse, à traits .effilés, porte l'empreinte de la vieillesse. Des sueurs fétides se montrent, et les malades ne tardent pas à succomber soit à la diarrhée incessante, soit à des maladies intercurrentes, des états typhoïdes, la tuberculisation pulmonaire, une dyssenterie, une hydropisie générale; ou le développement du scorbut, de là le nom de scorbut alpin que Ja pellagre avait reçu à Milan. Enfin, chez des sujets jeunes et vigoureux, le délire va jusqu'à la méningite, qui amène la mort.

Cette maladie parcourt ses périodes durant un espace de temps variable : huit, dix, vingt années. On a vu des pellagreux vivre soixante ans, au milieu des tourments physiques et moraux qu'entraîne une pareille affection. C'est ce que Calderini a observé à l'hôpital de Milan. Tel est l'ensemble de phénomènes locaux et généraux qui sont propres à la pellagre. Les observations que nous relatons à la fin de cet article donnent des exemples des cas de pellagre qui se sont présentes à notre observation à Paris. Il est rare qu'il s'écoule une

année sans que nous en observions un ou deux du même gein t; à l'hôpital.

Quant aux altérations pathologiques que l'on remarque à l'ouverture des corps, elles ne sont le plus souvent pas spéciales à la pellagre ; car c'est par des complications de maladies que la mort survient. Chez tous ou presque tous, altération du canal :ligesttf' que l'on peut rattacher à la gastro-entérite à forme plus ou moins aiguë; péritonite chez quelques malades; membranes du cerveau, arachnoïde et pie-mère injectées, infiltrées, adhérentes, épaisses , opalines ; augmentation dans la consistance du cerveau et de la moelle épinière ; substance cérébrale et cérébro-spinale sablée. Chez quelques uns absence complète de liquide.

Que si l'on compare l'ensemble de ces phénomènes à ceux qui ont été signalés dans le scorbut alpin, le mal de la rosa des Asturies, le mal de la leste, ou pellagre des Landes, la pellagre des Landes , la pellagre du Lauraguais ( départements de la Haute-Garonne et de l'Aude), et celle observée dans le centre de la France, on trouve l'analogie la plus complète dans ces maladies, à des degrés divers suivant les pays.

Reste la question de la cause de cette singulière maladie, point à la recherche duquel s'est surtout attaché M. Théophile Roussel dans son excellent ouvrage sur cette affection {De la pellagre, Paris, 1845), et qui nous conduirait à des détails intéressants, sans doute, mais inutiles au point de vue pratique. Il a voulu rattacher exclusivement à l'alimentation par le maïs les développements de cette affection. II a été facile de prouver que la pellagre existait d'abord dans des contrées où l'on ne faisait pas un usage habituel du maïs, mais encore qu'elle n'existait pas dans des pays où les habitants en faisaient un usage exclusif. Certes, l'alimentation doit entrer pour beaucoup dans le développement de cette affection , mais c'est la mauvaise alimentation due d'ailleurs à d'autres causes débilitantes qui se rattachent aux divers actes de la vie et surtout aux positions sociales des .individus.

Quant au traitera eut , c'est ici le cas ou jamais de faire une médecine des symptômes: c'est celle qui réussit le mieux. Rarement des émissions sanguines; un régime simple, doux, émollient, dans le cas de l'existence de phénomènes qui dénotent l'activité de la circulation ou qui se rattachent à une surexcitation nerveuse. Sous ce rapport aussi l'emploi des calmants, niais celui des opiacés à petite dose. S'attacher surtout à combattre la diarrhée, à soutenir les forces du malade, mais autant avec les toniques proprement dits que par une nourriture succulente et en petite quantité.

Le 5 juillet \ 843, un homme se présente à ma consultation : c'était le nommé Guéret (François), âgé de trente-quatre ans. Dès l'abord, à la vue de ses mains , à l'aspect de sa physionomie et de son allure, que l'on me passe l'expression , je diagnostiquai immédiatement une pellagre. Il était charretier-conducteur de plâtre de Pantin à Paris, sans cesse sur la grande route , exposé à l'ardeur du soleil. Fort d'ailleurs, très trapu, bien constitué et n'ayant jamais craint personne dans une lutte, ainsi qu'il le dit. Sa vie est régulière; il boit, maïs sans excès , sans jamais se griser; il se nourrit parfaitement. Levé à trois heures du matin , il charge son plâtre, mange un morceau et boit un verre de vin ; il fait dans le cours de la journée trois repas de viande, et prend deux fois de la soupe. Un jour, nous dit-il , j'étais endormi sur ma voiture , le dos étendu sur mes sacs de plâtre vides, exposé d'ailleurs à l'ardeur du soleil, je revenais à Pantin. Je suis tout à coup éveillé en sursaut par un vif sentiment de cuisson ; je porte mes mains à ma figure et je frotte en même temps le dos de mes mains ; j'éprouve des éblouissements, et j'arrive chez ma bourgeoise comme un homme ivre: je n'avais pas pris plus de vin que de coutume.

La nuit se passe agitée ; le matin la figure est rouge, animée : j'avais reçu un coup de soleil.

Je garde plusieurs jours de repos Cependant l'appétit ne revient pas ; je fus pris de diarrhée, ma démarche resta vacillante, les membres devinrent faibles, je perdis toute énergie. Mais loin de se dissiper, l'espèce d'état d'ivresse dans lequel il se trouvait fit des progrès, de temps en temps des éblouissements ; le passage de l'ombre au soleil était surtout marqué par un malaise instantané qui le forçait à s'arrêter pour se maintenir sur le sol les deux jambes écartées. L'appétit était nul, aussi l'amaigrissement était survenu. Six semaines s'étaient ainsi écoulées dans des variations de bien et de mal , c'est alors qu'il fut admis dans notre service. La figure était rouge, animée, les yeux saillants ; très brillants et se rapprochant de l'expression d'un homme ivre ; les bras étaient sans cesse en mouvement comme dans l'état de demiivresse ; la parole brève, jetée avec abandon ; les réponses, saccadée-

PKLI.AGUE.

Lo dos des mains était d'un brun rougeàlro, la peau sèche, plissée , amincie et un peu parcheminée. Il s'y montrait un sentiment de picotement et de cuisson qui devenait surtout très intense lorsque les mains recevaient l'ardeur du soleil. Quant à la poitrine, elle ne présentait aucune plaque érythémateuse ; mais il faut dire que cet homme tenait constamment sa chemise fermée par une agrafe au col.

Je montrai ce malade à l'Académie : c'était le troisième cas que l'on observait à Paris. Quelques uns reconnurent avec moi la pellagre ; mais le plus grand nombre mit en doute ce diagnostic.

Le malade fut traité par la médecine expectante, et il sortit guéri au bout de six semaines, me promettant bien de changer d'état. Cependant il n'en fit rien , et le printemps suivant il fut repris des mêmes symptômes, mais plus intenses, et avec des phénomènes cérébraux plus marqués — Quand de nouveau il crut changer de profession en se bornant à conduire des charrettes de charbon dans les rues de Paris, il fut peu incommodé le printemps suivant, et ne vint pas à l'hôpital ; mais il s'y présenta l'année d'après avec des phénomènes cérébraux des plus marqués. Il ressemblait tout à fait à un homme ivre, sa démarche était vacillante ; il était quelquefois obligé de tourner plusieurs fois sur lui-même , en joignant le mur de la rue pour s'y appuyer. D'ailleurs toujours de la diarrhée. Les mains s'étaient de plus en plus desséchées, et lamaigrissement général était, plus marqué. Il sortit encore bien rétabli, mais il fallut un séjour de deux mois et demi à l'hôpital. Depuis celte époque je ne l'ai .plus revu, A-t-il changé de pays? cela est probable, car il est douteux que la pellagre lui ait fait défaut pendant plusieurs années, et il serait certainement revenu me. trouver. Il avait déjà un penchant au suicide par le dégoût de la vie que lui inspirait sa position.

Observation recueillie pur M. Goié, interne de mon service. — Pellagre. Etat èrythémaleux de la face sans altération des mains. Le

1 6 juin 1 847, un malade se présente à la consultation de l'hôpital Saint- Louis avec un faciès assez remarquable pour que M. Devergie, sans autre question préalable que celle de connaître la profession de cet individu, le reçût dans son service, et portât immédiatement pour diagnostic : pellagre. Nous fûmes vivement impressionné de ce diagnostic, ainsi que les élèves présents à la consultation, et nous recueillîmes bientôt les détails suivants sur ce malade, qui durant son séjour à l'hôpital fut examiné avec une scrupuleuse attention par un grand nombre de médecins et d'élèves.

Delaunay, charretier, âgé de vingt-cinq ans, demeurant rue de la Bourrette, à la Villette, vit apparaître au printemps de 1 845, sur chaque joue, une petite plaque rouge, irrégulière, qui augmenta de plus en plus en étendue au point de recouvrir bientôt les deux joues ; il y avait en même temps, au soleil et pendant les grandes chaleurs, une démangeaison vive qui , ainsi que la rougeur , diminuait lorsque le malade restait à l'ombre. Quelques symptômes généraux, mais peu intenses,

PATHOLUlilli SPÉCIALE.

tels que malaise, lassitude générale, inappétence, etc., se remarquaient seulement de temps à autre. Il n'existait donc alors aucun troubledigestif, aucun désordre cérébral bien marqués.

Les chaleurs cessèrent et avec elles tout disparut. Cet homme jouit d'une bonne santé pendant l'hiver de 4 845 à 1846, mais il éprouva au printemps de cette dernière année les mêmes symptômes que ceux précédemment énoncés. Bien que ces phénomènes, si l'on ajoute foi au rapport du malade, aient dû être plus prononcés que la première fois, il n'y eut encore ni désordre cérébro-spinal, ni troubles digestifs assez intenses pour le forcer de quitter ses occupations habituelles.

Il en fut autrement cette année. Pour la troisième fois, la maladie éclata en affectant une marche bien différente de celle des années précédentes. Les phénomènes cutanés, qui s'étaient jusqu'alors montrés à peu près seuls, ne prirent pas un grand développement ; mais en revanche des troubles digestifs et cérébro-spinaux assez intenses se manifestèrent pour la première fois et vinrent éclairer le diagnostic.

De la plupart des causes que l'on puisse soupçonner en pareil cas , telles que la misère , une mauvaise alimentation, la consommation de céréales altérées, l'excès de travail, une habitation malsaine, etc., il n'en est aucune qui ait pu exercer son influence sur notre malade. Une seule cause occasionnelle, mais la plus puissante de toutes, l'insolation, a paru agir dans ce cas; cet homme, en effet, obligé par sa profession de rester la plus grande partie du jour dans les champs ou sur les routes, se trouve exposé à l'ardeur des rayons du soleil.

Mais laissons de côté, pour le moment, 1 etiologie et sa valeur dans ce cas relativement au diagnostic, et racontons ce que cet homme éprouva cette année.

Ce fut seulement le 1 0 juin que Delaunay fut pris au milieu de ses occupations, et sans cause appréciable, de violents maux de tête et d'étourdissements. Les jours suivants, il continua de travailler; mais, le \ 3 juin, il fut obligé de quitter ses chevaux et sa voiture. Il éprouvait alors un malaise général, de l'abattement, de la tristesse, de 1 eloignement pour le travail; en même temps céphalalgie plus intense, étourdissements plus fréquents. Ces symptômes, loin de disparaître, ne faisant qu'augmenter en intensité, il entra à l'hôpital Saint-Louis dans l'état suivant :

La figure revêt un cachet tout particulier ; elle est amaigrie, tiraillée, empreinte de tristesse mélancolique ou hypochondriaque , en même temps que les yeux sont brillants et comme saillants dans leurs orbites. La peau des joues, un peu amincie et sèche, présente ça et là des plaques d'un rouge brun, parsemées d'écaillés épidermiques adhérentes , qui tranchent d'autant plus sur les parties voisines, que celles-ci offrent une teinte terreuse. Cette couleur sombre des pommettes était accompagnée d'une sensation de chaleur, de tension et de prurit, surtout au soleil. Cependant la figure était amaigrie et non pas tuméfiée.

La peau du reste du corps, du dos des mains et des pieds, n'offrait

1MÎLLAGRK.

aucune altération. A la paume des mains et à la plante des* pieds, l'épi— derme est jaune et très épais, ce qui rend la peau très épaisse et calleuse. Quant à cette dernière altération , due sans doute à la profession pénible de notre malade, elle datait d'années antérieures à la maladie de la face.

On observait d'ailleurs de l'anorexie, de la soif; la langue était saburrale, blanchâtre au milieu, rouge écarlate à la pointe et sur les bords : les lèvres étaient rosées ; les gencives, un peu tuméfiées, offraient à leur bord libre, près du collet des dents, un liséré d'un rouge vif ; la salive était plus abondante et de saveur salée; enfin, quelques douleurs à l'épigastre et dans l'abdomen , quelques garderobes liquides à de longs intervalles.

Malgré ces symptômes, le malade conservait de l'appétit, et celui-ci était assez dessiné pour qu'au quatrième jour de son entrée, ayant été mis à des potages pour aliments, il menaçât de sortir de l'hôpital si on ne lui donnait pas à manger. D'ailleurs, il était assez triste, abattu, la face hébétée, se plaignant de céphalalgie avec vertiges, amblyopie, rêvasseries pendant la nuit, douleurs et fourmillements siégeant aux reins et le long de la colonne vertébrale, mais ne s'étendant pas aux extrémités ; faiblesse des membres, marche incertaine, chancelante, analogue à celle d'un homme ivre : crampes dans les doigts et les pieds. La peau est douce, le pouls est un peu fréquent (84), sans résistance. Le malade se plaint par-dessus tout de ses maux de tète : son amaigrissement ne date que depuis huit jours. — Orge et chiendent pour tisane ; deux bouillons, deux soupes.

Le 19 juin, le malade a eu trois selles liquides dans la journée, un sommeil agité, rêvasseries pendant la nuit. La langue est sèche et rouge à la circonférence, malaise général, affaissement, mais pas de fièvre. — Riz gommé pour tisane; cataplasmes laudanisés sur l'abdomen; lavement laudanisés ; bouillons.

Cet état se prolonge jusqu'au 24 juin, époque à laquelle le pouls se relève , devient plus fréquent ; de la sensibilité se montre à la pression du ventre. Aussi le malade, qui faisait l'objet de l'attention des élèves et des médecins qui assistent à la clinique de M. Devergie, était-il considéré par les uns comme un pellagreux, par les autres comme ayant une fièvre typhoïde. M. Devergie fait appliquer quinze sangsues à l'anus en recommandant de les faire peu couler. A partir de ce moment , il s'opère un changement et une amélioration progressive si notable, que toute pensée de fièvre typhoïde disparaît et que chacun se range au diagnostic qui avait été primitivement porté.

En effet, le lendemain, plus de céphalalgie, langue un peu moins rouge, pas de coliques, deux garderobes.

Le 24, le malade n'a eu qu'une garderobe sans dévoiement, et l'appétit est si prononcé, qu'il veut manger. Du reste, la peau est moite et la figure meilleure. M. Devergie lui accorde une portion.

Le 28 juin, on remarque que la sécrétion salivaire est diminuée et

que la saveur salée iï existe plus. Enfin, il n'y a plus de diarrhée, plus de coliques ; les douleurs de téte, du dos et des lombes, diminuent chaque jour avec la prostration. — Deux portions.

Le 2 juillet, l'amélioration est de plus en plus notable ; la figure bien quoique encore amaigrie ; elle n'est plus aussi empreinte de mélancolie , lès traits sont épanouis. Le malade mange doux portions d'aliments et n'éprouve aucun malaise, aucun trouble digestif ou nerveux • appétit excellent, digestions très bonnes, sommeil paisible.

De tous les symptômes dont nous avons constaté l'existence à l'entrée du malade, deux seulement persistent encore aujourd'hui : ce sont la faiblesse dans les jambes et le liséré rouge des gencives.

Malgré cet état, on peut regarder comme complètement guéri le nommé Delaunay, qui sort de l'hôpital Saint-Louis le 10 juillet 1847 promettant d'abandonner la profession de charretier. ■ Observation recueillie par M. Ripoll , interne du service - Ayrel Jacques), trente-deux ans , mesureur de charbon , né dans le département du Cantal ; entré le 20 mai 1848, salle Saint-Louis 66 Tempérament nerveux sanguin, bonne constitution. Son père est vivant et bien portant ; sa mère a succombé à une fièvre inflammatoire ; lui-même jouit d'une excellente santé, il n'a jamais été malade. Il y a six ans il a eu une blennorrhagie qu'il a gardée pendant six mois, et qui a cédé' aux balsamiques drastiques. Il y a douze ans qu'il exerce sa profession Expose aux ardeurs du soleil toute la journée, et le travail étant très fatigant, son appétit est toujours très vif ; il mange bien, fait u<=ao-e d une nourriture saine et digère bien ; il n'a jamais subi de privations sous ce rapport. Il boit habituellement de un à trois litres de vin dans sa journée, quelquefois quatre; il porte très bien le vin, dit-il, il ne s'est jamais grisé. Son domicile présente toutes les conditions d'hygiène possible ; ses vêtements de travail consistent dans une chemise dont les manches sont relevées au-dessus du poignet, et un gilet boutonné jusqu au cou. L'année dernière, au mois de mai, il fut pris de diarrhée, de perte d appétit, d'étourdissements ; parfois il lui arrivait de marcher comme un homme ivre, en allant en arrière tandis qu'il voulait aller en avant ; mais il n'a jamais remarqué que l'insolation ou l'exposition à 1 ombre fussent pour rien dans la production de ces phénomènes. Il survint des douleurs vives dans la région lombaire, une lassitude générale. Bientôt il s'aperçut que le membre inférieur gauche perdait de sa orce , cependant il pouvait encore marcher sans bâton ; il se mit à 1 usage de tisanes rafraîchissantes. Au bout d'un mois, il remarqua avec etonnement, un matin, après avoir lavé ses mains, que le dos de cellesci ne présentait pas le'même aspect que la veille. L'épiderme était dessèche, gerce; et s'enlevait par écailles; il fit alors des onctions avec le beurre de cacao. Il éprouvait au siège du mal de très vives cuissons. Pendant une quinzaine de jours encore il continua son travail; mais enfin, voyant que ni la diarrhée, ni ses douleurs, ni la faiblesse du 'membre, ni la gerçure des mains, ne subissaient d'amélioration, il se

l'EI.LACHIÎ.

présente à la consultation do l'Hôtel-Dieu II fut admis dans le service do M. lloux, qui ne lui prescrivit que le repos et le régime; au bout de dix jours il sortit do l'hôpital dans le même état. Il alla alors consulter un médecin qui le soumit à l'usage de pilules purgatives dont il ignore la substance, et sous l'inlluence desquelles la diarrhée cessa complètement ; l'appétit revint, le membre reprit un peu plus de force, mais l'aspect des mains ne fut pas modifié. Il reprit son travail habituel. Peu de temps après la diarrhée avait reparu, il avait quatre ou cinq selles dans le jour ; la nuit se passait bien ; la faiblesse du membre était devenue tout aussi grande que précédemment. Quant aux mains, elles étaient toujours dans le môme état; il continua néanmoins son travail sans faire aucun traitement, sans rien changer à son régime habituel. A cette époque il a vu se supprimer une transpiration journalière, générale, très abondante, aux pieds surtout ; depuis elle ne s'est point rétablie. A la fin de l'été, quand le soleil a été un peu moins ardent, il lui a semblé que ses mains allaient mieux, mais ni la diarrhée ni la faiblesse du membre ne diminuent ; cette dernière même subissait chaque jour de l'accroissement. Il est cependant resté sans traitement , travaillant toujours jusqu'au commencement de mai 1 848. A cette époque, la maladie, qui avait, aux mains surtout, subi une modification sensible pendant l'hiver, a repris de l'intensité sous l'influence des premières chaleurs. L'affaiblissement étant extrême, la maigreur très grande, l'appétit perdu, l'état des mains s'aggravant, il a cherché à entrer dan; un hôpital : il a été admis le 8 mai à l' Hôtel-Dieu, dans le service de. M. Husson, qui a pensé avoir affaire à un état typhoïde. Il l'a soumis à l'usage des bains sulfureux, a prescrit des cataplasmes sur le ventre, une tisane amère , des lavements et des purgatifs. Le cinquième jour, la diarrhée était supprimée , et la douleur lombaire , la faiblesse du membre étaient diminuées. Le sixième jour, on a commencé à nourrir le malade; il est sorti le 19 mai. Cependant les douleurs lombaires, la faiblesse du membre semblant empirer depuis quelques jours avant la sortie du malade de l'hôpital , et l'état de ses mains finissant par l'inquiéter, il se présente à la consultation de M. Devergie , à l'hôpital Saint-Louis. II est admis le 20 mai 1 848. — Etat actuel. Il n'a pas de douleur de tête dans ce moment, mais il est sujet aux migraines ; la vue est un peu affaiblie , l'ouïe est un peu dure du côté droit; il y a de ce côté des tintements d'oreille; l'intelligence est assez nette , un peu lente ; il dort bien, il est un peu triste; il a souvent des fourmillements le long de la colonne vertébrale ; rien d'anormal du côté des gencives et de l'appareil salivaire, rien au cœur et aux poumons ; le pouls est un peu lent, petit ; il a bon appétit et digère bien ; il est un peu amaigri; il éprouve sur le côté gauche de la région lombaire de très vives douleurs : qu'il soit couché, assis ou debout, elles sont égalés le jour et la nuit; une assez vive douleur se fait également sentir dans le creux poplité de la jambe gauche. Ce membre est faible, le malade le traîne en marchant, la pointe du pied en bas et un peu en dehors, de façon à broncher très fré-

quemmenl; il marche sans bâton cependant, mais il ne peut aller que très doucement. Lorsqu'il veut presser son pas, il est bientôt obligé de s'arrêter, car alors il sent ses jambes fléchir sous lui; son corps se couvre d'une sueur froide, il est pris de vertige, il va tomber en arrière; à ce moment la douleur devient tellement vive dans la région lombaire, que tandis qu'il s'appuie d'une main pour se maintenir debout, il porte vivement son autre main sur la région lombaire du côté gauche pour la soutenir. Sur le dos des deux mains également, l'épiderme est desséché, comme parcheminé, brillant, fendillé, brisé ça et là en écailles soulevées sur les bords et qu'arrache le malade. Quelques jours à peine après la chute de ces écailles, dit le malade, il s'en produit de nouvelles. Au-dessous le derme est légèrement injecté , assez pourtant pour trancher nettement sur la pâleur de la peau voisine. Cet aspect se remarque à partir d'un peu au-dessous de la racine des doigts , sur le dos des mains, jusque sur les poignets à une hauteur de deux travers de doigt. Sur le bord interne et externe du dos des mains et de la face postérieure des poignets, la peau reprend son aspect normal. Cet état des mains ne provoque aucune douleur, aucune démangeaison. Rien de semblable ne se remarque sur aucune partie du corps, seulement à la face on remarque çà et là dans quelques points circonscrits une sorte de desquamation furfuracée, sans changement de couleur à la peau, sans modification de son épaisseur. — Prescription. Tilleul, bains simples, deux portions. Dans plusieurs points il s'est détaché des séries d'écaillés, dont la chute laisse à nu un nouvel épiderme très fin et d'apparence normale. L'injection dermique paraît, diminuée, surtout dans les points où les écailles se sont détachées. Le malade est moins triste et a bon appétit.

26 mai. Le malade ce matin a de la fièvre; il n'a pas d'appétit, la soif est vive, la langue blanche, piquetée; il y a des étourdissements qui rendent la marche impossible ; il y a un sentiment de froid extrême dans le genou gauche , céphalalgie violente sus-orbitaire et occipitale , douleur lombaire excessive. Deux bouillons. — 27 mai. Céphalalgie moindre, pas d eblouissements , appétit , soif moins vive, froid à peine sensible dans le genou ; la fièvre est tombée ; hier soir, épistaxis abondante, quelques vésicules d'herpès se montrent sur la lèvre supérieure. Une portion. — 29 mai. Le malade est rétabli de son indisposition dernière; la desquamation des mains est presque terminée, il ne paraît pas devoir se former de nouvelles écailles épidermiques , le derme perd chaque jour sa coloration rouge-brun, la main semble être un peu engraissée; un seul phénomène persiste à peu près au même degré, c'est la douleur lombaire et la faiblesse du membre ; la sensation de froid diminue, l'état général est excellent. Tilleul, bain simple, douches de vapeur dans la région lombaire, trois portions. — 3 juin. Les mains du malade ont repris à peu de chose près leur coloration et leur embonpoint normal ; quant à la desquamation, elle ne se reproduit plus. L'état général est bon, le malade a bon appétit, son membre reprend de la force, la

ÉRYTHÈME IDIOPATHIQUE. 209

douleur lombaire est moindre ; le malade se plaint d'avaler difficilement de souffrir de la gorge. Celle-ci, examinée, présente une légère rougeur' Constipation depuis quelques jours. — Même prescription, plus ungargarismealuminé et purgation avecjalap. — 8 juin. L'aspect des mains est parfaitement normal, le faciès a repris son expression habituelle - le malade est gai, il a bon appétit et digère bien, il a presque repris toutes ses forces ; les douleurs lombaires sont à peine sensibles, il n'y a plus

de sensation de froid dans la jambe, la tête est parfaitement libre.

9 juin. Le malade sort complélement guéri.

Érythème idiopathique.

Erythema à solare (coup de soleil). — Cet érythème, ordinairement fort simple et sans gravité aucune, peut cependant acquérir une grande gravité. Ce n'est qu'à ce point de vue que nous en parlons. Sa dénomination fait assez connaître son origine. Il ne peut affecter que des parties à découvert, quelles qu'elles soient d'ailleurs : le dos des mains et la figure sont celles qui se trouvent le plus souvent et le plus naturellement atteints. De là une certaine affinité de cause et de siège entre l'érythème à solare et la pellagre. Mais le coup de soleil le plus grave est celui du cuir chevelu et de la face. A deux époques de la vie principalement, il peut développer des accidents en donnant lieu à des congestions cérébrales avec fièvre, délire, et tout l'ensemble des symptômes de l'arachnitis. C'est dans l'enfance et dans l'âge adulte que ces phénomènes se montrent le plus ordinairement.

Dans l'espèce, l'érythème a par lui-même tous les caractères des autres érythèmes ; il se développe très rapidement, amène une sensation de cuisson très vive, et quand il atteint la surface des membres ou une partie du corps qui n'a aucune sympathie directe avec un organe interne important, ses effets locaux , quoique plus marqués que dans les érythèmes symptomatiques, cèdent beaucoup plus rapidement, par cela même qu'ils sont de cause externe : un peu d'huile ou de graisse mêlée d'amidon , et souvent même absence de tout agent , et l'érythème disparaît.

D'où fl résulte qu'au point de vue thérapeutique c'est moins

l'érythème que les accidents généraux qu'il a développés qui doivent fixer l'attention du médecin, et il ne faut pas hésiter à les enrayer dans leur marche à l'aide d'émissions sanguines générales ou locales, des boissons rafraîchissantes et des moyens mis en usage en pareil cas.

Erythème par piqûre. — Tout érythème par piqûre n'a de gravité que d'après trois circonstances : la densité du tissu dont l'inflammation amène l'étranglement ; le cas où le corps vulnérant laisse dans la plaie une partie de sa substance; enfin, celui où le corps vulnérant est muni d'un venin. Dans tous ces ças les érythèmes peuvent varier depuis le plus simple degré jusqu'au phlegmon, la phlébite et la gangrène ; tous ces résultats constituent un ordre de faits que l'on décrit dans les traités de pathologie interne et externe , et qui ne sauraient trouver place ici.

Erythème par brûlure. — Même observation à l'égard de cette variété que nous passons sous silence.

Erythème par succion. — Cette espèce n'a réellement d'intérêt qu'à un seul point de vue, celui de l'allaitement qui amène non seulement la rougeur et la turgescence de l'extrémité du sein , mais encore une altération spéciale que l'on désigne communément sous le nom de gerçure, dénomination parfaitement exacte d'ailleurs. C'est à la suite de ces sortes d'érythèmes et de gerçures que s'opère l'infection syphilitique de l'enfant à la nourrice.

Une opinion fort accréditée parmi les nourrices, c'est de continuer l'allaitement pour guérir les crevasses ; il est évident que l'on ne fait qu'aggraver le mal , et que la suspension de l'allaitement suffit le plus souvent pour amener la guérison de ces accidents : et cela est si vrai, qu'en garantissant le sein de la succion à l'aide de bouts de sein, on arrive rapidement à ce résultat. La continuation de l'allaitement peut amener au contraire des abcès, de la fièvre, par les douleurs de la succion.

Erythème par contact de fluides altérés. — Rien de plus commun que ces sortes d'érythèmes. L'urine, les matières fécales,

1NTEHTRIG0; 211 les flueurs blanches, les écoulements mucoso-purulenis chez les très jeunes enfants, le contact du pus . altéré séjournant sur la peau saine, enfin la sueur elle-même, telles en sont les sources de développement.

Ces matières telles qu'elles sont sécrétées ne développeraient [ias ci- phénomène morbide , si elles ne s'altéraient pas, si elles iw se décomposaient pas; et c'est là une condition dont il faut (1ue le médecin se pénètre. Les fluides sécrétés par l'économie ne peuvent être irritants pour nos tissus ; mais chacun d'eux est plus ou moins putrescible au contact de l'air, et une fois modifiés dans leur nature, ils acquièrent cette propriété. La sueur devient alcaline, d'acide qu'elle était ; il en est de même de l'urine ; la bile subit une modification opposée, et une fois placées dans ces conditions contraires à l'état naturel, elles constituent autant de stimulants pour la peau. C'est ce que l'on observe chez les sujets atteints de maladies des voies ui inaires, lorsqu'on est obligé de placer des sondes à demeure. C'est ce que l'on voit chez les très jeunes, enfants qui sont à l'allaitement, et à l'égard desquels on ne prend pas assez de soins de propreté. Les petites filles de trois ou quatre ans , très lymphatiques de leur nature, sont souvent prises d'écoulement aux parties génitales , qui développent un état érythémateux des grandes lèvres et des cuisses. C'est dans de pareilles conditions qu'à certains âges de la vie et lors de certains états généraux morbides acquis, s'opère l'infection putride, qui par son origine se distingue ainsi de l'infection purulente.

La conséquence de ces données, c'est une thérapeutique tout antiseptique à mettre en usage : 1" soins extrêmes de propreté fréquemment renouvelés; 2" lavage des surfaces malades avec de l'eau chlorurée ; 3" saupoudrer la peau de poudre de tan et la graisser de saindoux, de manière à éviter le contact des fluides sur ces parties, etc.

Intertrigo.—Mm il estime maladie érythémateuse provenant du contact de la sueur altérée qui doit plus spécialement fixer notre attention, et qui a reçu la dénomination particulière d'in-

tertrigo , dénomination qui en exprime parfaitement le siège.

C'est, en effet, au contact prolongé de surfaces cutanées qu'elle se développe, et elle ne peut se montrer que là; de sorte qu'on ne la rencontre jamais que dans les parties suivantes du corps : 1" derrière les oreilles, dans le pli de jonction de l'oreille avec la tête ; 2" au pli des seins chez les femmes grasses ; 3° au pli des aisselles et quelquefois même au pli des bras; h" au pli du bas-ventre chez les personnes d'un grand embonpoint ; 5° au contact des bourses chez l'homme ; 7° au contact des grandes lèvres chez la femme ; 7° enfin, quelquefois, mais beaucoup plus rarement, au jarret.

Cette maladie est très commune , d'une guérison très difficile ; elle est très sujette à retour à cause des conditions mêmes dans lesquelles elle se développe , de sorte qu'il nous faut appeler l'attention du médecin d'une manière toute spéciale sur elle : la plupart des auteurs en ont fait une description fort légère et en ont mal décrit les variétés.

Elle est propre à deux âges opposés de la vie, l'enfance et la fin de l'âge adulte, c'est-à-dire cet âge de la vie que l'on nomme critique chez la femme, et qui, suivant moi, existe aussi chez l'homme , mais plus tard, quarante à quarante-cinq ans pour la femme, quarante-cinq à cinquante-cinq ans pour l'homme. Je parle ici d'âge critique chez l'homme, et je puis paraître extraordinaire aux yeux de quelques personnes. On conçoit, en effet, un âge critique chez la femme, en ce sens qu'à cette époque de la vie il y a suppression d'un écoulement sanguin mensuel qui a existé pendant vingt-cinq à trente années, et qui se supprime plus ou moins brusquement à un âge donné de la vie.

Mais, dans la nature, les phases de développement et de décroissance de la vie ne sauraient être exclusives : elles existent pour les végétaux et pour les animaux ; elles sont uniformes pour chaque classe d'animaux, et dans une même nature d'animal il ne saurait exister pour la femelle un âge critique sans qu'il existât aussi pour le mâle. A l'époque de l'âge cri-

INTJJItTRlGO. 213

tique chez la femme, on voit surgir un grand nombre de maladies qui compromettent la santé et quelquefois la vie.

Lorsque la femme a passé cet âge sans que les maladies ou accidents développés aient porté une certaine atteinte à la santé, il est rare que la vie ne se prolonge pas pendant un laps d'années plus ou moins long. 11 en est de même pour l'homme ; c'est de quarante-cinq à cinquante-cinq ans qu'il est sujet à une foule d'incommodités qui exigent de sa part une hygiène mieux observée : les congestions pulmonaires ou cérébrales ; un état général plus ou moins inflammatoire , ou un état de pléthore qui demande des émissions sanguines. 11 ne peut plus supporter le vin, le café, les alcooliques et l'alimentation substantielle comme auparavant. A l'égard de la peau, comme chez la femme, se montrent l'intertrigo, l'eczéma, le sycosis du cuir chevelu, etc. Si cet âge critique est moins marqué pour l'homme, c'est que chez lui il n'y a pas eu d'écoulement sanguin périodique. Je suis convaincu que plus on étendrait son observation dans ce sens, plus on trouverait des motifs de corroborer cette manière de voir, que j'ai déjà précédemment énoncée.

Quoi qu'il en soit , l'intertrigo se montre , avons-nous dit, à deux époques différentes de la vie, dans l'enfance ou à la fin de l'âge adulte. Chez l'enfant, ce n'est qu'aux aisselles qu'il a lieu, et alors il se produit là un érythème qui, le plus souvent, ne se borne pas à de la rougeur, mais qui suinte une sérosité muqueuse d'une certaine consistance qui peut aller jusqu'à la sécrétion purulente. Il y a plus, chez quelques jeunes filles où nous avons souvent observé cette maladie, la sécrétion devient non seulement purulente , mais encore le pus qui se produit est en telle quantité, qu'il faut changer les linges quatre ou cinq fois par jour. Cette variété où le pus est blanc, muqueux, très liquide , nous l'avons désignée sous le nom à'erythema puriflucns, tant la sécrétion est abondante et se renouvelle. Il suffit de mettre la surface à l'air pour la voir se couvrir en quelques instants de muco-pus. Cependant la peau n'est pas le siège d'une érosion ; la surface est d'un rose vif, piquetée de rouge; elle a

2îî PATHOLOGIE SPÉCIALE.

peu die sensibilité, et il en suinte du pus, connue d'une surface eczémateuse il suinte de la sérosité.

On observe celte variété d'éry thème chez les enfants essentiellement lymphatiques, avec une peau blafarde, épaisse, et sur lacpielle nous aurons occasion de revenir quand nous traiterons • de l'acné.

Les intertrigos de l'âge adulte se comportent tout autrement. Nés chez des personnes grasses, qui suent facilement, qui prennent peu de bains , et qui n'observent pas de soins de propreté, ces intertrigos se montrent, comme une légère rosée, dans toute l'étendue du pli de jonction des deux surfaces saillantes de la peau. J'insiste sur ce siège d'origine, ce sera le point où le médecin aura plus de difficulté à guérir l'érythème; aussi exigera-t-il des moyens spéciaux. Cette rougeur linéaire appelle peu l'attention des malades ; elle amène une légère démangeaison que le frottement plutôt que le grattage apaise. Mais peu à peu , et dans un temps donné, variable , mais toujours avec une marche lente , l'érythème gagne en surface, jusqu'à acquérir l'étendue du contact habituel des parties saillantes entre elles. Il résulte de ce fait que Yintertrigo des oreilles a plus ou moins de surface, suivant que la personne par son mode de coiffure, comprime plus ou moins les oreilles sur la tête ; qu'il restera constamment très peu étendu chez les uns, beaucoup plus chez les autres; que cette circonstance que nous spécifions pour l'oreille doit s'étendre à toutes les autres parties : si nous l'avons signalée, c'est que l'on prend souvent un intertrigo pour un eczéma. Or nous verrons, au contraire, que l'eczéma affecte des parties en saillie, tandis que Pintertrigo atteint des parties enfoncées.

Ayant ainsi envahi toutes les parties qui ont entre elles des points de contact, l'érythème ne fait plus de progrès en surface, mais il persiste d'abord sans suintement, et plus tard en fournissant une sorte de transpiration capable de mouiller un linge qui y séjourne durant huit à dix heures. A cette sécrétion , qui reste ainsi stationnaire pendant plusieurs semaines, succède une sécrétion un peu plus marquée, et parfois aussi se forment

INTERTRIGO. 215

des squames ou lames épidermiques qui font croire à l'existence d'un eczéma. Notez que la démangeaison devient de plus en plus marquée, surtout quand la surface malade a le contact de l'air, — Il arrive encore un moment où, à part la condition de siège, de localisation , il est difficile de distinguer un intertrigo d'un eczéma. 11 est des personnes qui gardent ainsi cette affection pendant des mois et des années, les unes par incurie, les autres pour cacher une maladie incommode, mais dont le siège est tel qu'elles répugnent à la montrer au médecin , et alors tous les jours en se couchant elles se livrent à des grattages qui rendent bientôt la surface eczémateuse et lichénoïde ou papuleuse. Si l'intertrigo siège au voisinage des parties génitales, il finit par éveiller, comme le prurigo vulvi, une surexcitation des organes génitaux extrêmement pénible.

Ainsi, loin d'être un érythème ordinaire, l'intertrigo peut arriver à troubler l'existence d'un malade. J'ai vu des dames qui, depuis douze à quinze ans, avaient cette maladie, à la suite de laquelle était survenu un amaigrissement très notable par le trouble porté dans le moral et dans les fonctions digestives.

La maladie n'a pas , en général , d'autres résultats plus fâcheux. Nous allons esquisser les règles de son traitement.

La première condition à remplir, à quelque époque que soit arrivée la maladie , qu'elle soit de date récente ou ancienne , c'est l'isolement le plus complet des surfaces malades. Tout ce que nous venons de dire doit faire comprendre l'importance de ce moyen ; c'est la cause que l'on combat alors et la cause permanente. L'affection est-elle récente, il suffit ordinairement de ce moyen : associé à l'usage de la poudre d'amidon, de lycopode, de tan, de vieux bois, pour en obtenir la guérison, à la condition que la séparation des parties sera maintenue bien au delà du terme de celle-ci, pour éviter le retour du mal. C'est à l'aide de linges de toile bien appliqués que L'on arrive à ce résultat. Quant aux poudres, elles doivent être très fines et obtenues par des tamisations parfaites, et de plus en employer dans une proportion très faible, de manière

à ne pas faire des couches qui s'humectent et forment pâte ; il faut saupoudrer très légèrement et très souvent avec une houppe à poudrer, sauf à répéter l'emploi de ce moyen. Mais, à chaque pansement, il est nécessaire de laver la surface malade à l'aide d'une eau au 25* ou au 30e de son poids de chlorure de soude. Cette liqueur agit et par sa nature astringente, et par la réaction chimique qu'elle exerce sur les fluides sécrétés.

Toutefois ces moyens, qui sont généralement utiles dans tous les cas d'intertrigo récent, sont insuffisants quand les intertrigos sont anciens , ou quand il s'agit A'intertrigos purifluens. Je ne connais pas de moyens plus propres à attaquer les premiers que les douches sulfureuses, sulfo-alcalines et de Plombières. (Voy. le Formulaire.) A cet égard, il faut un peu sonder la sensibilité des surfaces malades. Les douches artificielles de Plombières sont les moins irritantes. C'est en arrosoir qu'il faut les donner ; faiblement d'abord, puis de plus en plus fortes et sous le rapport de la force d'impulsion de la douche , et sous celui du diamètre des trous de l'arrosoir. Il faut rendre les douches de plus en plus fortes aussi par rapport à leur composition , mais il faut aller graduellement. Ces douches seront données tous les jours. On y joindra soit l'usage des poudres indiquées plus haut et les lotions chlorurées , comme eau de toilette, et l'on pourra sonder la sensibilité de la surface malade en appliquant quelques pommades résolutives (voy . Pommades, F ormulaire) ; mais le plus souvent les corps gras réveilleront des démangeaisons. Tout cela varie suivant la sensibilité de la peau des sujets, et il est impossible d'en juger à l'avance. Toute surexcitation produite soit par une douche, une lotion, une pommade, sera calmée par des émollients ou tombera d'elle-même. Il arrive quelquefois que tout en obtenant un succès marqué , il reste certains points plus rebelles, et notamment les places qui ont été affectées les premières, Alors on se servira avec avantage d'huile de cade en application tous les trois jours , dont on laisse à peine une trace en essuyant avec du colon la couche d'huile qu'on y a mise.

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Mais ce qui termine le mieux ces plicatures érytliémateuses si rebelles, ce sont les lotions tous les cinq jours avec la solution de nitrate d'argent n" 1 (voy. Formulaire). Ce moyen est d'un emploi d'autant plus utile qu'il donne la mesure de la guérison. A peine si, dès le lendemain des premières applications, il reste une teinte noire, tandis que lorsque la maladie touche à son terme, il faut trois, cinq et six jours pour faire tomber cette coloration. On peut aussi employer des lotions à l'alun, au sublimé, plus ou moins fortes (voy. Formulaire). On voit, en résumé, que tous ces moyens puissants tendent à agir de deux manières, et comme résolutifs, et comme modificateurs rie la vitalité du tissu malade. C'est qu'en effet, il y a dans ces mêmes tissus malades une telle habitude de vitalité morbide , qu'il faut diriger le traitement dans ce sens pour obtenir une guérison.

V intertrigo -purifluens étant une maladie essentiellement liée au tempérament lymphatique et à une peau blafarde atonique, c'est par un régime intérieur antiscrofuleux dans lequel prédominent cependant les sulfureux, c'est par les bains sulfureux et les autres moyens locaux précédemment indiqués , qu'on arrête les progrès de cette maladie. Mais il faut, en général, craindre de supprimer trop vite cette sécrétion si abondante , et je préfère la laisser suivre son cours un peu plus longtemps, de manière qu'elle disparaisse graduellement sous l'influence d'un bon régime intérieur, plutôt que de tarir trop rapidement une source si considérable de suppuration. 11 est même convenable, dans ces sortes de cas, d'appliquer un exutoire au bras sain, pour opérer une dérivation, et de le maintenir même après la guérison.

Que s'il s'agissait de prescrire une eau minérale contre un intertrigo ayant siège dans plusieurs points du corps , je conseillerais les eaux de Louesche qui réussissent parfaitement , excepté dans le cas de prédominance lymphatique, où les eaux des Pyrénées, d'Aix en Savoie, d'Aix-la-Chapelle et d'Enghien, devraient être préférées.

urticaire, urticaria, d'urtica, ortie; cnidosis , de yyiày , ortie (Alibert) ; essera (des Arabes) ; febris urticata (Vogel) ; porcellenœ (Lieutaud); scarlatina urticata (Sauvages) ; purpura urticata (Junker).

Selon ses aspects divers i Selon le moment de l'éruption :

Simplex.

Conferta.

Tuberosa.

Nodosa.

Selon sa durée :

Evanida.

Perstans.

Diurne.

Nocturne.

Vague.

Selon sa marche :

Aiguë.

Chronique.

Selon sa cause :

Ab ingeslis.

Cette maladie exanthémateuse ne me parait pas avoir suffisamment fixé l'attention des patliologistes sous le rapport de sa chronicité et des conséquences qu'elle entraîne alors. On en a tracé le tableau le plus exact sous la forme aiguë, aussi nous y arrêterons-nous peu ; mais le dermatologiste n'est réellement appelé à la traiter que lorsqu'elle est arrivée à l'état chronique : c'est donc surtout cette forme qu'il nous faut retracer, et à la thérapeutique de laquelle nous devons nous attacher plus particulièrement , ne fût-ce que pour signaler notre impuissance dans quelques cas. Alibert, d'ailleurs, ce peintre si habile à décrire et à saisir le point de vue pratique des dermatoses, avait, par des observations rapidement esquissées, fait pressentir toutes les difficultés qui se rattachent au traitement de cette maladie.

L'urticaire est un exanthème qui se caractérise par des élevâtes à formes plus ou moins arrondies, mais irrégulières, disséminées çà et là à la surface de la peau, et caractérisées par trois phénomènes : la couleur érythémateuse rosée, disparaissant par la pression du doigt; la décoloration centrale de la rougeur érythémateuse ; la sensation de cuisson et de picotement, qui rappelle la douleur de la piqûre d'ortie.

Suivant qu'on envisage cet exanthème sous divers aspects ,

URTICAIRE , 219 on peut établir des divisions différentes. Relativement à la forme qu'il affecte à la peau : on le dit simplex, quand il est étendu en plaques irrégulières , distinctes et discrètes ; conferta , quand les plaques nombreuses sont groupées les unes auprès des autres, de manière à être confluentes ; tuberosa, lorsque les clevures que présente l'urticaire sont tellement en relief qu'elles donnent l'image de tubercules ; nodosa, lorsque l'érythème, au contraire, est peu saillant, mais que le tissu cellulaire sous-jacent à la peau est assez tuméfié pour représenter des nodosités. Ces quatre formes peuvent appartenir à l'urticaire qui est accompagnée de fièvre.

Eu égard à la durée de l'éruption, on appelle l'urticaire evanida ou perstans ; c'est qu'en effet elle peut ne durer que quelques heures, ou persister sans disparaître durant un ou deux septénaires et même plus.

Par rapport au moment où l'éruption apparaît , on l'appelle diurne, quand elle s'opère au lever du malade et lors de l'exposition au frais ; nocturne, lorsqu'elle se développe le soir, quelques instants après le coucher de l'individu, et lorsque la chaleur s'établit clans le lit ; vague, quand il n'y a rien de précis dans la manifestation de l'éruption et qu'elle se montre à divers moments de la journée, soit sous l'influence du froid ou de la chaleur, soit sous celle d'une impression morale quelconque.

Enfin, elle est dite aiguë, lorsque cet exanthème parcourt ses périodes dans un ou deux septénaires ; chronique, lorsqu'elle dure des mois et des années. Ces diverses divisions sont entièrement fondées sur l'observation ; mais la plus importante d'entre elles est celle qui repose sur l'état aigu ou chronique de l'affection. En effet, la forme de l'éruption , le moment où elle apparaît, la saillie plus ou moins considérable de ses élevures, tout cela n'est que secondaire ; et comme, sous le nom d'aiguë, on comprend l'urticaire avec fièvre, tandis que, sous celui de chronique, la santé générale se conserve souvent parfaite, il s'ensuit qu'il faut nous- arrêter essentiellement à l'urticaire fébrile et à l'urticaire non fébrile.

L'urticaire fébrile est généralement L'apanage de L'enfance; elle apparaît avec tous les prodromes des éruptions exanthémateuses, seulement ils sont généralement peu intenses; ils ne consistent que dans de la lassitude dans les membres, de la courbature, de l'anorexie, céphalalgie, parfois quelques nausées, de la fièvre. Après vingt-quatre à trente-six heures, l'éruption, précédée d'une moiteur ou d'une sueur générale, se déclare. C'est surtout sur les membres, et principalement sur les membres inférieurs, qu'elle se montre , quoiqu'elle puisse envahir le tronc et la figure. Elle affecte alors des formes diverses, quoique les variétés dites luberosa et subcutanea soient plus spécialement applicables à l'urticaire chronique. Les élevures sont plus ou moins rosées, avec décoloration centrale assez dessinée ; quelquefois elles sont même entourées d'un cercle rosé assez vif, la peau saine restant avec sa couleur assez naturelle entre les élevures ; leur étendue est d'ailleurs très variable, depuis quelques millimètres jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre. Inutile de dire qu'elles sont accompagnées des sensations de fourmillement et de cuisson propres à cette éruption.

Dans l'urticaire ab ingestis, ou provenant d'aliments ou de médicaments propres à développer cette maladie, il n'est pas rare de voir des vomissements répétés, des spasmes, de la suffocation et des mouvements presque convulsifs des membres, précéder le développement de cette maladie , de sorte que cet ensemble de phénomènes simule assez bien un empoisonnement.

L'éruption développée, l'ensemble des prodromes qui l'avait précédée disparaît peu à peu, moins l'état fébrile, qui persiste pendant quelques jours, mais à un faible degré; puis, vers le quatrième ou le cinquième jour, l'éruption elle-même diminue d'intensité, pour disparaître vers le neuvième ou douzième jour, en donnant lieu un peu plus tard à une légère exfoliation épidermique qui n'est pas constante. Mais il suffit souvent d'une sortie trop précoce du lit pour faire reparaître l'éruption , et c'est alors que si cette imprudence es* répétée à plusieurs jours d'intervalle, on voit reparaître successivement la maladie et on

URTICAIRE. 221 la perpétue ainsi. Elle passe alors à l'état chronique. Aussi est-ce avec raison qu'Alibert cite L'exemple de quatre sœurs qui depuis leur enfance étaient atteintes de cette maladie. Il rapporte encore l'exemple d'un jeune homme de vingt-huit ans où elle avait pris naissance dès l'enfance, comme aussi celui d'une pauvre femme qui était affectée de cette maladie depuis dix ans. J'ai donné des soins à une dame qui la portait depuis dix-huit ans. Aussitôt qu'elle commençait à ressentir la chaleur du lit, l'éruption s'opérait, pour se dissiper après un quart d'heure. Lorsque l'éruption, par une circonstance tout accidentelle, ne s'effectuait pas , elle était prise de deux ou trois garderobes en diarrhée. Je ne pourrais suffire à citer les nombreux exemples du même genre. Tous, j'en ai la conviction, sont dus à des urticaires dont la période de développement a été enrayée par des circonstances diverses d'arrêt, et, je dois le dire, plus l'urticaire se montre à un âge avancé dans la vie, plus il a une tendance à prendre la marche chronique. En général, les médecins négligent trop les précautions que réclame cette maladie. Si elle est légère de sa nature, si elle ne porte pas un préjudice notable à la santé générale , si les enfants ou les adultes qui en sont atteints n'éprouvent pas tous les malaises de l'état fébrile qui accompagne les autres maladies éruptives , l'urticaire n'en exige pas moins qu'elles des soins assidus, surtout sous le rapport de la température dans laquelle le malade doit être maintenu et du séjour au lit prolongé durant le septénaire qui a suivi la disparition naturelle de l'éruption.

A ce dernier point de vue, nous devons aussi appeler toute l'attention des médecins. La disparition brusque d'une éruption d'urticaire ou une évolution incomplète de cette éruption sous l'influence d'un refroidissement peuvent amener chez l'adulte surtout, et souvent aussi chez l'enfant, un ensemble de symptômes des plus graves. J'ai en ce moment dans mes salles un homme de quarante ans qui, à la suite d'un travail exagéré, a vu se développer une urticaire sur les cuisses et sur les jambes. Il a porté peu d'attention à cette éruption, il a continué de tra

vailler malgré le malaise qu'elle avait l'ait naître. L'éruption s'est supprimée , et alors il a été pris d'anorexie , de lassitude dans les membres et de malaise général. 11 est entré à l'hôpital avec des taches bleuâtres disséminées sur les membres, phénomènes que laisse à sa suite l'urticaire tubéreuse brusquement supprimée. La figure était altérée, le pouls non fébrile, la langue épaisse et blanchâtre. Nous lui finies donner un bain d'air chaud dans le lit pour rappeler l'éruption ; un émétocathartique fut administré le deuxième jour, et trois bains d'air chaud furent successivement employés. L'éruption reparut, mais â un faible degré ; l'anorexie et le malaise continuèrent; bientôt il se montra de la diarrhée; plus tard, des vomissements bilieux répétés qui ne furent arrêtés que par des sinapismes appliqués sur la région épigastrique , et par la potion antiémétique de Rivière; la diarrhée persista. Enfin, il ne dut son rétablissement qu'à des frictions opérées sur les membres à l'aide de l'huile de croton tiglium dans les points où l'éruption s'était opérée, frictions qui firent reparaître l'urticaire d'une manière permanente, tout en développant à la peau un éry thème vésiculeux artificiel.

Une fois passée à l'état chronique, l'urticaire a une ténacité, une persistance qui n'a plus aucun rapport avec l'état si éphémère en apparence de l'éruption. L'observation suivante en offre la démonstration la plus complète.

J'ai reçu à l'hôpital un malade atteint d'une urticaire diurne quidatait de trois ans. Après trois mois de traitement, la maladie, réfractaire aux moyens les plus énergiques, persistait encore sans avoir subi de modification sensible. Il survint alors un malaise général, de la céphalalgie, de la lassitude dans les membres avec anorexie. Après ces prodromes apparut une roséole: cette éruption ne modifia en rien l'urticaire; les symptômes généraux eux-mêmes n'en persistèrent pas moins. Au bout de quarante-huit heures, la roséole avait fait place à un purpura aigu général , sans que rien changeât cependant, ni dans l'urticaire ni dans les symptômes généraux. Mais bientôt apparut une variole confluentc, et c'est alors que l'urticaire disparut peu à peu complètement. La variole fut grave; elle fut accompagnée de symptômes cérébraux, qui mirent les jours du malade en danger. La période de suppuration surtout devint menaçante parla confluence de l'éruption. Enfin, après

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trois semaines, le malade, entrant en convalescence, se félicitait de son état dans l'espoir que toute trace de l'urticaire avait disparu, ol. qu'il était débarrassé d'une maladie do trois ans. La convalescence s'établissait après la desquamation sans que rien parût; lorsqu'un matin, l'interne du service crut voir sur les mains du malade une rougeur analogue à celle de l'urticaire. Frappé de l'apparition de ces plaques dont l'aspect lui parut presque douteux, malgré le diagnostic que nous en portions, il se mit à les examiner de très près, à les toucher, les presser en tout sens et longtemps. Mais quelle fut sa surprise, quand le soir même, chose bien autrement étrange, l'élève se trouva sur les doigts deux plaques d'urticaire très manifestes, que des bains, l'amidon en poudre, le repos et le régime firent disparaître. — Quant au malade, l'urticaire devint tout aussi confluente et tout aussi journalière qu'auparavant.

Cet exemple , que je crois unique dans la science , prouve deux choses, et la ténacité de l'éruption, et la possibilité qu'elle puisse être transmise par le contact, contrairement à l'opinion généralement formulée que l'urticaire n'est pas une maladie contagieuse. A cet égard, ne pourrions-nous pas invoquer le fait de ces quatre sœurs citées par Alibert, et que nous rappelions plus haut. Comment ont-elles été atteintes de la même maladie, serait-ce par une coïncidence toute fortuite ? ou la maladie se serait-elle transmise de l'un à l'autre individu? Au surplus, si les anciens admettaient trop fréquemment la contagion des maladies cutanées , il faut avouer que les modernes ont fait table rase, à cet égard, en réservant seulement cette contagion pour la gale et pour la teigne. Nous aurons l'occasion de prouver que le lichen et l'impétigo doivent être ajoutés à la liste des maladies qui peuvent devenir transmissibles dans certaines conditions d'âge et de développement de l'affection.

De l'ensemble de ces faits s'ensuit-il que l' uticaire ne puisse pas se montrer d'emblée sous une forme chronique? loin de nous cette pensée. J'ai voulu seulement énoncer ce fait trop peu formulé par les auteurs, à savoir, que l'urticaire chronique n'est que trop souvent la conséquence d'une urticaire aiguë soignée avec trop peu de précaution. D'ailleurs, le développement de l'urticaire est en partie soumis à la forme qu'elle affecte : ainsi , lorsque les élevures doivent présenter la forme tubéreuse ou noueuse , l'éruption n'est plus si instantanée, ni si confluente.

Les nodosités ne se manifestent que successivement. Pendant quatre, huit ou douze jouis, on en voit apparaître de nouvelles, chacune d'elles ayant une durée de huit jours. Lorsqu'elles ont disparu, elles laissent aussi des traces de leur passage: ce sont des inégalités en saillie pour l'urticaire tubéreuse, et des inégalités avec dépression pour l'urticaire noueuse

Quant aux causes de cette affection, elles sont variables comme l'éruption elle-même. Ainsi pour l'urticaire féhrile, ce sont les causes de tous les exanthèmes. Mais pour l'urticaire accidentelle ou à marche chronique, voici ce que l'on observe à cet égard. Par rapport k l'urticaire accidentelle, il est certains coquillages, les moules, les crabes, les homards, mais surtout les moules, qui peuvent déterminer tout à coup l'invasion de l'urticaire; on ignore, ainsi que nous l'avons dit pour l'érythème, à quel état anormal des moules il faut rattacher le début de cette affection. M. Gihert cite le cas d'une urticaire développée sous l'influence du baume de copahu qui , comme on le sait, donne plus souvent lieu à des érythèmes.

Il est très commun de rencontrer l'urticaire chronique liée à des gastralgies ou à des entéralgies , et ces affections prendre ou perdre alternativement de l'accroissement, suivant que l'une ou l'autre prédomine. Cette circonstance est une grande ressource pour le médecin , car elle dirige plus nettement sa thérapeutique. Mais une des causes assez communes de l'urticaire dans l'âge adulte , ce sont les affections morales vives ; ainsi s'explique le fait cité par Alibert, de cette dame qui ne pouvait entrer dans un salon sans être couverte de cette éruption de la tête aux pieds.

Traitement. — Les infusions aromatiques, le repos, la diète, une température douce et soutenue, surtout le soin de se mettre complètement à l'abri des transitions subites du chaud au froid, tels sont les moyens simples que réclame l'urticaire fébrile. Un éméto-cathartique devient quelquefois nécessaire quand elle est accompagnée de symptômes d'embarras gastrique. Mais nous ne saurions trop insister sur la nécessité de maintenir le malade