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ou elles se rompent, laissant écouler leur liquide qui devient de moins en moins visqueux les jours suivants en même temps que ['épiderme de la bulle s'accole au corps muqueux, et alors l 'affection se guérit peu à peu dans ce point; ou le liquide est complètement résorbé, ce qui est la condition la plus favorable; ou enfin l 'épiderme est arraché, et alors il s'établit un suintement qui peut persister pendant plusieurs septénaires. L;i durée moyenne de chaque bulle est de sept jours et celle du pemphigus aigu général de trois ou quatre semaines. Le pemphigus envahit quelquefois la bouche, où il y développe des bulles semblables à celles de la peau. Mais un pemphigus aigu est encore une maladie grave. Il a surtout ce caractère lorsqu'il affecte les enfants dans les premiers mois ou les premières années de la vie. Il peut se lier à une inflammation du canal intestinal, ce qui ajoute à son importance. C'est le cas surtout où , par une cause quelconque, l'éruption s'arrête brusquement et se supprime à l'égard de toutes les bulles déjà sorties ; alors on voit la sérosité être rapidement résorbée , la peau recouverte de squames épidermiques à moitié déchirées; le corps muqueux et le derme d'un rouge pâle; puis une diarrhée abondante, de nature séreuse et glaireuse a remplacé l'éruption. Il semble que toute la phlegmasie cutanée se soit portée sur la membrane muqueuse intestinale. Alibert prétend même avoir observé dans le gros intestin, à l'ouverture du corps, des bulles pemphigoïdes semblables à celles de la peau. Quelques dermatologistes ont nié ce fait, qui n'est pas impossible, aujourd'hui que l'on a reconnu que l'épidémie se prolongeait jusqu'à la valvule iléocœcale, comme il se prolonge de la bouche à l'orifice cardiaque. — Il résulte de cet état inflammatoire tout spécial, et suppléant à une éruption cutanée sécrétante, des dangers pour la vie, si l'on ne parvient à arrêter les progrès de cette sécrétion intestinale, qui devient très abondante et qui amène des évacuations séreuses presque permanentes, car cette sécrétion est d'une gravité beaucoup plus grande que celle de la peau. Aussi presque tous les nouveaux-nés atteints de pemphigus succombent-ils à

cètte maladie déjà très dangereuse pour eux; et c'est presque toujours par le transport de l'éruption de la peau à la membrane muqueuse intestinale que la mort survient,

Le pemphigus de cause externe suit au contraire une autre marche; il se limite à une étendue peu considérable. Ainsi, il n'est pas rare de voir les personnes qui, par profession, ont les mains et les avant-bras en contact avec des liqueurs irritantes, tels que les teinturiers, être atteintes de pemphigus; la maladie s'étend, en général, au delà des parties exposées à l'action excitante ; mais elle se limite à une surface peu considérable.

Quant au pemphigus chronique, il affecte les personnes âgées principalement, et celles qui ont été débilitées par les chagrins, par les excès avec les femmes , ou par un état des voies digestives qui ne permet pas une alimentation suffisante. Ou ce pemphigus est discret, ou il est soutenu , diutinus. Dans le premier cas, il se montrera çà et là, et à distance éloignée, une ou deux bulles dans un point donné de la surface du corps, et plus particulièrement aux jambes et aux avant-bras. Ces bulles, développées d'une manière discrète, à de longs intervalles, mettent dix à douze jours à arriver à leur desquamation. C'est moins alors la maladie elle-même que l'état général qu'il faut surveiller, car le pemphigus, quelque discret qu'il soit, est toujours une affection qui reflète un état fâcheux de l'économie.

Enfin , nous arrivons au pemphigus diutinus , le plus grave de tous. 11 affecte le vieillard ou l'enfant à la mamelle. Il survient sans cause apparente connue, parce qu'en général il est le reflet d'un état cachectique plus ou moins marqué. A part de la lassitude générale, de la courbature des membres, d'un certain sentiment de faiblesse et d'un peu d'anorexie, il n'a guère d'autres prodromes ; puis il apparaît une, deux ou trois bulles sur un point donné du corps, et plutôt vers les régions inférieures que vers les supérieures. Le lendemain, une ou deux bulles nouvelles, puis deux jours après quelques autres bulles; et ainsi successivement, la maladie gagnant de proche en proche, de haut en bas, de bas en haut, finit par envahir le corps dans sa totalité dans

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l'espace d'un mois à six semaines. Que deviennent les premières huiles? Les unes se dessèchent sans donner ('roulement à la sérosité qu'elles contenaient ; celle sérosité esl résorbée, et l'épiderme vient s'appliquer sur la surface qui a sécrété. Dans un autre point, cet épiderme s'ouvre, se détache en lamelles larges, moitié flottantes, moitié adhérentes, laissant à nu le corps muqueux presque aussi sensihle que dans le pemphigus aigu ; mais dans celte maladie il y a toujours vingt, trente, cinquante, cent huiles à divers degrés soit d'évolution, soit de résorption, soit de rupture, soit de dessiccation, de sorte que toute la surface du corps est en définitive malade. Dans ces conditions, il s'exhale de la surface du corps une odeur fade, nauséabonde et toute spéciale au pemphigus. Le sujet qui est atteint do cette maladie est dans un état d'endolorissement général, d'impressionnabilité très grande an froid, ne pouvant faire un mouvement dans son lit sans souffrir, ayant la peau rouge, plus ou moins tuméfiée, la figure, les mains et les pieds participant de cel état. Au milieu de ces souffrances, il conserve cependant de l'appétit; les fonctions intestinales s'opèrent régulièrement; et tant (pie le malade se soutient ainsi, il faut espérer. En effet, il n'est pas très rare de voir peu à peu la maladie s'arrêter et marcher vers la guérison. Quelquefois, lorsque toute la surface de la peau a été envahie, que les premières parties atteintes semblent guéries, il se fait une récidive sur ces parties mêmes, et cela deux, trois ou quatre fois durant le cours de l'éruption. C'est assez dire que cette affection ne borne pas sa durée à quelques septénaires ; elle persiste deux, trois, six mois, un an, deux ans et plus.

Mais ce qui doit surtout fixer l'attention du médecin, c'est le volume des bulles : petites au début, et de la largeur d'un gros pois ou d'un haricot, elles prennent bientôt de l'accroissement pour occuper ensuite une large surface; puis au fur et à mesure (pie l'éruption peinphigoïde perd de son intensité, le volume des bulles diminue, de sorte (pie le pemphigus à grosses bulles au début aura en général plus d'intensité que celui qui débute par des huiles plus ténues.

Durant ces mois entiers pendant lesquels existe le pemphigus, quoi de plus douloureux pour le médecin qu'un état morbide devant lequel il reste spectateur impuissant; et où tout sou rôle consiste le plus souvent à surveiller l'alimentation du malade, à soutenir ses forces épuisées par une sécrétion séreuse si abondante qui amène quelquefois l'amaigrissement le plus complet? Mais cette surveillance de l'entretien des fonctions de 1 estomac et des intestins doit être continuelle ; car si la diarrhée se montre, elle peut avoir lieu de deux manières, discrète ou excessive. Dans le premier cas, il faut l'arrêter et tout faire pour rétablir les garderobes normales. Dans le second, c'est à une sécrétion séreuse intestinale que le médecin doit parer, et à des garderobes tellement répétées qu'en peu de jours le malade est conduit au tombeau. Il semble que la sécrétion de la peau se soit transportée sur la membrane muqueuse. Telle est, il faut le dire, la triste fin et la fin la plus commune du pemphigus diutinus chez les vieillards. — Voici un exemple de ce pemphigus.

Louise, vingt-six ans, écrivain public, est entrée le 4 5 mars 1844. Habitation humide, misère pendant longtemps; tempérament nerveux lymphatique, constitution faible; jamais de maladie grave, mais santé toujours languissante; ne fut jamais réglée; est mal développée, petite, grêle, sans force; jamais de scrofules, jamais de maladie de peau. Antécédents : pendant quatre ou cinq jours avant le début de l'éruption , lièvre, malaise, inappétence, constipation. Puis, et huit ou dix jours avant son entrée, éruption sous les aisselles et sur le côté du thorax de grosses bulles coniluentes empiétant les unes sur les autres, s'étendant rapidement. Dès lors, son médecin (M. Gillette), voyant la gravité de l'affection, nous l'adressa à l'hôpital. Misère, faiblesse native. — Invasion : les côtés de la poitrine, puis bientôt toute la partie antérieure thoracique, le cou et le creux épigastrique. Bulles de la grosseur d'un haricot à celle d'une grosse noisette, souvent irrégulières et réunies les unes aux autres. Epiderme brusquement soulevé par de la sérosité citrine, qui se répand sur la surface rouge et dénudée. — — Marche : bientôt les épaules, les bras, le haut des cuisses se couvrent de bulles, larges, confluentes, qui se développent rapidement sur un fond érythémateux et où siège un peu de fourmillement pendant les deux jours qui précèdent. Les bulles, après environ vingt-quatre heures d'existence, se crèvent et laissent suinter une sérosité abondante; la peau reste au-dessous rouge. — Amidon en poudre répandu sur les parties suintantes pendant toute la durée du traitement; contre

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la diarrhée : opium on lavements, acétate do plomb, diascordium.

30 mars. La maladie n'a pas cessé d'augmenter, le tronc est complètement couvert de bulles qui se crèvent et fournissent une sérosité abondante. L'éruption s'étend sur les membres, mais avec plus de lenteur qu'elle n'en avait les premiers jours. Le pouls est fréquent, l'appétit gssez bon ; cette jeune fdle souffre, mais ne se sent pas malade. — \ 3 avril. Le thorax commence à se sécher ; en quelques points il est couvert d'une croûte unique qui donne beaucoup moins de sérosité depuis quelques jours ; mais sur les lombes il y a une dénudation du derme assez étendue, qui cause de vives douleurs quand la malade change de position. L'éruption, qui marche assez lentement, ne s'arrête jamais, néanmoins les cuisses sont presque entièrement couvertes de bulles crevées et suintantes. Les jambes sont maintenant le siège principal de l'éruption et chaque matin on trouve de nouvelles bulles qui se sont développées depuis la veille. Les bras, les avant-bras, le cou sont également pris. L'état général ne semble pas plus mauvais. On continue l'usage de l'amidon. — 22 avril. Le visage, qui était resté sain, a été pris avec unegrande intensité. Les paupières, œdémateuses, excoriées, recouvrent les yeux, et nous trouvons la malade inquiète pour la première fois, car elle craint de perdre la vue. Les extrémités sont également le siège de bulles nombreuses et il s'en développe encore sur les avant-bras et sur le visage. La poitrine offre quelques points secs où les croûtes commencent à se détacher, mais sur le reste du corps il y a d'énormes croûtes, adhérentes, divisées en petits segments, de l'intervalle desquels -suinte une sérosité un peu trouble et. concrescible. La malade est affaiblie, fort maigre ; elle a demandé à se lever un peu, mais a été forcée de se recoucher. Elle a eu un peu de diarrhée pendant deux jours, qui s'est arrêlée au moyen d'un quart de lavement contenant six gouttes de laudanum. — 3 mai. L'éruption est complète et il n'y a pas un pouce carré de peau qui n'ait été envahi, y compris la paume des mains. Sur le visage les croûles commencent à se durcir. les jambes sont encore à vif et sont le siège d'une vive cuisson. Il n'y a plus de suintement sur la poitrine et surles épaules; les croûtes tombent en quelques points. Diarrhée depuis hier, pas d'appétit. — \ i mai. La diarrhée est très vive, on a continué la tambaïan qui pendant quelques jours l'avait arrêtée, mais 4 grammes n'oni pu produire aucun effet; depuis hier, quelques vomissements — 20 mai. Affaiblissement considérable. Les aliments sont mal supportés, la diarrhée continue malgré les remèdes ; on a cessé le tambaïan ; l'opium en lavements ainsi que l'acétate de plomb n'ont pas d'effet; diascordium, 2 grammes. — 30 mai. A la visite rien de notable; vomissement hier, affaiblissement croissant, diarrhée à vingtselles, fort liquides, en vingt-quatre heures. Mort à trois heures. — Aulopsie — Les croûtes sont en certains points enchâssées sur le derme, qui, du reste, ne semble avoir éprouvé aucune altération. L'intestin, examiné avec soin, n'est le siège d'aucune ulcération analogue à ce qui existe à la peau : il n'offre même pas de rougeur exagérée et n'a- rien qui le distingue des intestins

les plus sains. L'estomac est petit, contient un peu de bouillie blanchâtre, la muqueuse n'est pas ramollie ; l'utérus est petit, mais bien conformé; les ovaires n'offrent rien de notable dans leur disposition. (Observation recueillie par M. le docteur Faget, ancien interne.)

H est une forme de pemphigus qui n'a pas été décrite et dont l'observation ci-jointe donne une idée parfaite.

Pemphigus diulinus hémorrhagique . — Mademoiselle ***, âgée de quarante-cinq ans, a toujours joui de la santé la plus parfaite ; pas de glandes ni de sécrétion purulente à la tête pendant l'enfance. — Réglée à quatorze ans, la menstruation a toujours été régulière; aucune maladie grave pendant sa vie; elle est, d'ailleurs, plutôt lymphatique que sanguine, quoique d'une bonne constitution.

Il y a trois ans, quelques jours après une colère assez vive qui avait amené une certaine perturbation dans l'état général de la santé, perturbation toutefois momentanée, elle vit paraître aux jambes des élevures rosées, dures, avec douleurs lancinantes, arrondies et dans le genre de celles que l'on désigne sous le nom d'urticaire tubéreuse. Mais au sommet de chaque tumeur ou élevures se montrent immédiatement des vésicules remplies de sérosité sanguinolente et de sang d'un violet foncé tout à fait semblable aux hémorrhagies scorbutiques sous-épidermiques.

En quelquesjours, la plaque violacée se dessine de plus en plus pour former de véritables bulles dont quelques-unes eurent plus tard jusqu'à 5 à 6 centimètres de diamètre.

Ces bulles suivent des phases diverses : tantôt elles se dessèchent, se transforment en une croûte sanguine noire, qui se détache peu à peu en laissant sous elle une cicatrice superficielle; tantôt elles s'écorchent par les frottements, et alors elles laissent à nu une véritable ulcération très profonde recouverte d'une pseudo-membrane noirâtre d'aspect gangréneux. Celte ulcération est d'une sensibilité extrême ; si on l'abandonne à elle-même, elle se creuse à l'instar du rupia. Si on la fait tomber par des émollients, l'ulcération cutanée est d'un beau rouge, bien bourgeonnée, et elle se guérit à merveille dans l'espace de douze à quinze jours.

Cette demoiselle voit redoubler son affection aux approches et au déclin de chaque époque menstruelle; elle habite d'ailleurs une ville saine, Clermont-sur-Oise. — Sa santé n'a jamais été le moindrement altérée ;'plus elle a de ces tumeurs, plus elle a d'appétit. Elle est avertie de l'étendue que devront avoir les tumeurs par l'intensité des douleurs qui en précèdent le développement.

On lui a fait subirdivers traitements, les amers et les dépuratifs sous toutes les formes, la solution de Fowler; elle ne peut supporter les bains, quoiqu'elle ait fait usage de bains émollients et sulfureux : la sueur augmente les douleurs.

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Je lui ai prescrit : amidon en poudre sur les tumeurs, saignée à l'approche des règles; jus de citron à sucer depuis un demi-citron dans la journée jusqu'à deux citrons par jour; pilules de Vallet.

Le pemphigus peut affecter les nouveaux-nés à l'instar des adultes. A cet égard il existe aujourd'hui deux opinions bien tranchées parmi les médecins, ^savoir, que le pemphigus peut être ou ne pas être syphilitique chez les enfants nouveaux-nés. La question sera plus amplement discutée à l'article Syphiude, mais dès à présent nous nous rangeons cà l'opinion qui le considère comme étant toujours syphilitique. M. le docteur Robert Barnes, professeur d'accouchement et chirurgien accoucheur du dispensaire de l'ouest, a publié dans le n° 74, t. VI du journal l'Union médicale, cinq faits de pemphigus développés chez des enfants de quatre à douze jours où le pemphigus n'était pas certainement syphilitique, et il oppose ces faits à l'opinion que nous soutenons. Mais ces cas ne sont pas des exemples de pemphigus de nouveaux-nés, ce sont des pemphigus qui se sont développés à une époque plus ou moins rapprochée de la naissance et dont le foyer diffère comme le moment de son apparition. Dans le pemphigus des nouveaux-nés l'enfant apporte des bulles de pemphigus en naissant et elles siègent à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds, tandis que clans tous les cas cités par M Barnes les bulles se sont montrées sur les parties du corps où elles se produisent chez l'adulte, c'est-à-dire aux aisselles, sur la poitrine, le cou et les membres.

Au point de vue du diagnostic, rien de plus facile d'après la description que nous venons de faire que de reconnaître cette maladie à l'état aigu. Quelle est celle avec laquelle on pourrait la confondre ? Cependant les erreurs en ce genre ne sont pas rares pour le pemphigus diutinus, et nous avons souvent vu prendre cette maladie pour un pityriasis rubra, un psoriasis aigu et même un eczéma chronique. Il est en effet une période de cette affection où il n'y a plus de bulles, où la peau ne sécrète plus, où elle est seulement rouge, recouverte de lames épidermiques en partie détachées, épaissie et un peu humide. C'est le passage de l'état

décroissant de la maladie à l'état de guérison , et ce passage a souvent une assez longue durée, de sorte que les malades, voyant une amélioration dans leur état sans obtenir une gué= rison définitive; viennent réclamer le secours de nouveaux médec ns

Il y a dans cet état de la peau quelque chose d'insolite qui frappe tout d'abord : le malade exhale pendant toute la durée de son affection une odeur nauséabonde toute particulière et telle qu'il suffit d'enlever les couvertures pour en être frappé. Au surplus, en faisant causer le malade, il est rare qu'il ne vous parle pas d'ampoules qui ont primitivement existé, ce qui tout de suite lève toute espèce de doute à cet égard . D'ailleurs, ce ne sont pas des écailles épidermiques épaisses comme dans le psoriasis; ces écailles ne se détachent pas abondamment comme dans le pityriasis rubra; il n'y a pas de pluie de sérosité ni de démangeaison comme dans l'eczéma, et puis il suffit d'une simple question pour éclaircir tous les doutes : S'est-il montré des ampoules successives? C'est que dans les maladies de la peau la difficulté de diagnostic n'existe pas pour la maladie naissante, où vésicules, bulles, papules, squames, etc., sont évidentes, mais bien pour la maladie traitée ou datant depuis un certain laps de temps.

Au point de vue du pronostic, on peut, avec Willan, distinguer le pemphigus en benignus et diutinus sans attacher au premier de ces noms la signification que lui a donnée cet auteur, et dire : Le pemphigus solitaire est une maladie de peu d'importance ; le pemphigus peut exister à éruption discrète sur une partie plus ou moins étendue du corps chez l'adulte comme aussi chez l'enfant, et alors il n'a pas non plus de gravité. Le pemphigus aigu plus ou moins général se termine ordinairement d'une manière heureuse; le pemphigus diutinus et chronique est toujours plus ou moins grave.

Pemphigus composé. — Le pemphigus peut se présenter a l'état élémentaire sous une forme composée, c'est celle d'herpès pemphigoïde, ainsi que l'observation suivante en est un exemple.

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Herpès petophigMe. — Le 25 février '1852, est entré dans notre service une femme Agée do cinquante ans, couturière. — La cessation de la menstruation, survenue il y a cinq ans, s'est opérée sans accidentscomme antécédents existants, un érysipèle à la tête survenu il v à trois ans; un ec/.cma à la jambe droite à peu près à la même époque Llle est sujette depuis douze ans à un ûux de sang anal qui n'a amené aucun trouble dans la santé ; il a disparu en octobre 1852 — Trois semaines après sa disparition, invasion de la maladie pour laquelle elle entre a 1 hôpital. Cette invasion a eu lieu de la manière suivante • La malade fut prise de démangeaison à la partie interne de la cuisse droite suivie de grattages. Une rougeur inflammatoire circonscrite apparut bientôt, et sur sa surface de petites bulles de la grosseur d'une forte le te d épingle qui, en vingt-quatre ou trente-six heures, prirent un volume variable depuis celui dune lentille jusqu'à celui dune noisetteces bulles se montraient tous les jours au fur et à mesure que la rougeur s élargissait par des cercles inflammatoires. Bientôt diverses parties du corps furent envahies de la même manière, la jambe droite au voisinage de la malléole interne, la cuisse gauche, la hanche droite le dos la région hypogastrique, les environs des parties génitales la surface interne du bras gauche. A son entrée à l'hôpital, A^To», qui daÏ de quatre mois se présente sous la forme de larges plaques de 4 0 à 15 centimètres de diamètre, rouges, mais plus colorées à la circonférence qu au centre, limitées à l'extérieur par une rougeur érvthémaeuse rosée, saillante, formant un ou deux bourrelets de 5 à 1 5 millimètres de largeur; le milieu du bourrelet excentrique un peu pâleTpet décolore et sur ces bourrelets des bulles de1 divers volumes a7Z suivent la direction, dont quelques-unes égalent la grosseur d'uneletite noix. Tout le centre de ces plaques est plus ou moins dégagé ou H ne présente que des débris de bulles anciennes desséchées sous forme Se squames ou croûtes d'épidémie, ou bien des surfaces vives où le corPS muqueux est a nu et où il y a un suintement plus ou moms ma, qué - La malade éprouve de la démangeaison dans toutes ces plaques mais S eur circonférence. - Peu après son arrivée et sans ùcTn administration de médicaments à l'intérieur, elle a été prise de àhrZÂ

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Je renvoie le pemphigus des nouveaux-nés à l'histoire des syphihdes.

Traitement. — Il est essentiellement expeclant. Mais en présence d'un état fébrile, il n'y a pas lieu à une émisson sanguine, car il ne faut pas perdre de vue que le malade peut être appelé à subir une sécrétion séreuse plus ou moins considérable qui amènera une déperdition des forces très grande. Dans le pernphigus aigu, les rafraîchissants à l'intérieur, le séjour au lit, et de l'amidon en poudre sur les bulles; rien autre chose. Cette poudre d'amidon , c'est le seul et véritable remède à toutes les formes àepemphigus. En effet, en thèse générale, toute sécrétion séreuse et bulbeuse de la peau repousse les émollients liquides ; les bains surtout doivent être exclus du traitement, si ce n'est toutefois à la dernière période de la maladie , lorsqu'il ne se forme plus de bulles depuis un certain temps : on peut alors tenter l'emploi de bains résolutifs légèrement additionnés ou de sous-acétate de plomb ou de sublimé à faible dose. On en conçoit le motif : déjà les malades ne peuvent exécuter que de légers mouvements encore très douloureux dans leur lit ; les conditions de transport dans le bain et de sortie , l'impossibilité d'essuyer le malade, sont par conséquent fort nuisibles ; mais il y a plus, toute bulle rompue donne accès à l'air dans son intérieur, et nous avons dit que ce contact de la peau avec l'air était très douloureux; enfin, et c'est là un des motifs les plus puissants en hiver, l'impossibilité d'essuyer le malade fait qu'il a toujours froid en sortant du bain, ce qui peut être cause d'une répercussion des plus graves.

Quant aux corps gras à l'extérieur, ils sont de nul effet, il ne faut pas y songer; de l'amidon, rien que de l'amidon, et surtout à dose très modérée : ne faire que saupoudrer légèrement toutes les bulles et la peau dénudée avec une houppe à poudrer.

Cependant , et comme en toute chose il y a restriction , dans la période décroissante du pemphigus il arrive un moment où l'amidon imbibé de sérosité fait naître des croûtes très épaisses, dont la pression est douloureuse et dont les mouvements des malades dans le lit amènent l'arrachement. C'est alors qu'il faut, contraint et forcé, donner un bain au malade, afin de les faire

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tomber. Us vous diront qu'ils sont alors dans un état do bienêtre très prononcé, et vous solliciteront de le renouveler. Il ne faut le faire qu'avec une grande réserve. Cependant, lorsque toute sécrétion a complètement cédé, on peut quelquefois faire usage de pommade à l'huile de cade ou de goudron an ^0" de son poids.

Un bon régime alimentaire , composé principalement de viandes rôties, l'usage intérieur des ferrugineux, de quelques amers, doivent faire la base du traitement interne.

Reste à porter remède au flux, diarrhéique qui succède souvent au pemphigus, ou à la diarrhée qui l'accompagne alors qu il existe depuis longtemps. Le, lavements laudanisés et amidonnés , le diascordium , le ratanhia et surtout les lavements que nous avons conseillés depuis longtemps pour combattre la diarrhée des phthisiques , ayant pour base le sous-carbonate de plomb provenant de la décomposition instantanée de l'acétate de plomb par le carbonate de soude (voy. Formulaire, Lavements)-, tels sont les moyens que l'on peut mettre en usage. Ici on a difficilement la ressource de dérivation sur la peau par l'huile de croton tiglium ou les sinapismes ; la peau a été si longtemps malade, que l'on redoute l'emploi de ces moyens. C'est surtout à l'aide d'une hygiène de tous les instants qu'il faut s'attacher à prévoir cet accident; car il est si terrible dans cette maladie, que lorsqu'il se montre on a peine à y parer.

IIIe GROUPE.

Le groupe précédent ne renfermait que des maladies à forme vésiculeuse ou bulleuse. Si elles offraient sous ce rapport une certaine analogie de forme, elles se rapprochaient aussi entre elles par la thérapeutique qu'elles pouvaient réclamer.

Ici nous avons réuni des affections pustuleuses qui, pour la majeure partie, envisagées au point de vue de la cause et du traitement, ont entre elles les points de contact les plus directs. L'impétigo, l'ecthyma et l'acné sont des affections de l'enfance et de la jeunesse; toutes trois sont liées à des conditions de constitution et de tempérament plus ou moins lymphatique, exigeant à peu près le même traitement. Le sycosis fait, il est vrai, exception sous ce rapport, mais il m'était difficile de séparer cette maladie pustuleuse des autres. Si j'attache ici de l'importance à la forme, c'est pour ne pas sacrifier le diagnostic à la thérapeutique, puisqu'un diagnostic précis conduit en général à des indications thérapeutiques précises.

A l'égard des maladies à forme pustuleuse, nous avons établi depuis longtemps une grande différence, par rapport à la disposition spéciale des pustules, et voici en quoi nous la faisons consister : dans toute pustule il y a deux faits principaux, l'engorgement et la vésicule purulente ; or, on observe deux catégories de pustules. Dans les unes, il y a une telle prédominance de la vésicule purulente, qu'elle forme les neuf dixièmes de la pustule; par contre, dans les autres affections pustuleuses, c'est le contraire, c'est-à-dire que les neuf dixièmes de la pustule sont formés par l'engorgement. C'est ce que l'on remarque dans l'acné et le sycosis par opposition à l'impétigo et à l'ecthyma. Cette distinction est très importante, parce qu'elle met immédiatement le médecin sur la voie, en lui faisant connaître l'affection à laquelle il a affaire. Commençons par les deux formes de maladies pustuleuses avec prédominance delà vésicule purulente.

IMPÉTIGO.

impétigo, dartre crustacés flavescente d'Alibert; mélitagre ; impétigo de Willan.

Simplex.

Aigu.

Figurata ou conferta.

Sparsa.

Larvalis.

Granulata .

Erysipelatodes.

Pilaris.

Puriflueiis.

Chronique.

Figurata.

Sparsa.

Rodens.

Composita.

Impétigo eczémateux.

— ecthymatiforme.

— sycosiforme.

— rupiforme ou scabida.

L'origine du mot impétigo est tout à fait inconnue. Cette dénomination a été donnée par divers auteurs anciens à des affections qui n'étaient pas analogues. On l'a fait dériver de ab impetu, probablement à cause de la rapidité de l'éruption. Willan l'a restreint à la dénomination d'une maladie à pustules psydraciées (mot qui est reproduit par l'expression ^p«x(a, qui signifie petites pustules, ou qui vient de ^pa^;, qui a la même signification). Comme on le voit, définir l'impétigo une éruption de pustules psydraciées, ainsi que l'a fait Willan , c'est se borner à dire que c'est une maladie pustuleuse à éruption de petites pustules. (Voy. pl. II.)

Tel est, en effet, le cachet de l'affection qui se montre tout à coup par l'éruption à la peau d'un nombre plus ou moins considérable de pustules de la grosseur d'un grain de millet ou tout au plus de ohènevis, en général confluentes, quoiqu'elles puissent aussi être disséminées ; mais c'est alors par groupes de trois, quatre, six, dix pustules agglomérées, chaque groupe étant plus ou moins espacé l'un de l'autre, ou bien il y a des milliers de petites pustules qui font tout à coup éruption dans un état complet d'agglomération, de manière à se confondre par leur circonférence, et à former par leur ensemble une plaque plus ou moins régulièrement, arrondie. De là la division naturelle d'impétigo sparsa, et d'impétigo figurata, ou mieux conferta.

L'éruption pustuleuse est d ailleurs caractérisée par ce fait,

que dans la pustule, c'est la vésicule purulente qui en forme le caractère essentiel. Cette pustule est plus ou moins acuminée, remplie d'un pus jaune-serin, à peine élaboré, qui, par sa confluence, amène promptement la rupture de la vésicule, et qui se concrète aussitôt son contact à l'air, de manière à donner naissance à une croûte transparente d'un jaune-serin ou jaune soufré brillant, d'un aspect cristallin, ressemblant plus ou moins à du miel concret : de là le nom de mélitagre. L'impétigo franc n'est pas sensiblement accompagné de démangeaisons ; ce caractère, que les auteurs ont donné comme appartenant à l'impétigo, est seulement applicable à l'eczéma impétigineux.— On a donc ainsi une surface d'une étendue quelconque recouverte d'une croûte jaune plus ou moins épaisse suivant l'abondance de la sécrétion et qui se reproduira toujours sous le même aspect purulent lorsque par des circonstances quelconques la croûte sera tombée. Dans les cas douteux il suffira donc d'abandonner la partie malade à elle-même pour laisser se reformer les croûtes caractéristiques.

Cette éruption est pyrétique ou apyrétique; elle succède le plus ordinairement à un état de malaise plus ou moins marqué, avec anorexie, lassitude dans les membres ; elle est annoncée sur les points du corps où elle doit se manifester par de la rougeur, avec sensation de chaleur; puis dans l'espace de vingt-quatre heures surgit une éruption de petites pustules dont le nombre et l'étendue sont variables. L'éruption pustuleuse a ordinairement acquis, en deux ou trois jours et souvent en moins de temps, toute l'étendue qu'elle devra avoir par la suite. C'est même là une différence tranchée entre l'impétigo et l'eczéma impétigineux : celui-ci tend à s'accroître d'une manière successive, et l'on n'est jamais assuré de l'étendue où s'arrêtera le développement delà maladie. L'impétigo, au contraire, semblable à une fièvre éruptive, accomplit son éruption dans un temps donné très limité, puis il s'arrête franchement.

Or, voici une série de faits basés sur la statistique que nous avons dressée et qui comporte quelques documents importants.

IMPÉTIGO. 313

Sur l,800malades atteints d'affections cutanées, l'impétigo s'est montré 241 Ibis, soit un peu plus d'un neuvième. Sur ces 241 malades, 101 avaient moins de 25 ans; 64, de 25 à 35; 42, de 35 à 45; 21, de 45 à 55, et 6 au delà de 55 ans. C'est donc là une maladie de l'adolescence, et si nous avions pu chiffrer cette affection avant l'âge de 15 ans, nous aurions été conduit à dire que c'est une maladie de l'enfance et de la jeunesse. On la voit liée au tempérament lymphatique 166 l'ois sur 212 malades, soit 3 malades sur 4 ; ainsi se trouve justifié d'une manière évidente ce rapprochement que nous avons fait des maladies aux tempéraments, qui deviennent alors causes prédisposantes. De même, nous trouvons dans nos relevés que sur 206 malades, il en est 40 qui avaient eu dans l'enfance des ganglions engorgés au cou. C'est en été ou en hiver que se développe cette maladie ; car sur 159 cas, 105 ont eu leur invasion dans l'une ou l'autre de ces deux saisons. Elle apparaît surtout à la figure. Dans nos relevés de parties du corps affectées, nous trouvons 168 fois l'impétigo siégeant à la face; puis par chiffre décroissant : 34 fois au cuir chevelu, 28 fois aux avant-bras et aux jambes, 23 fois aux mains, 20 fois aux bras et aux cuisses, 8 fois aux pieds; à la poitrine, au ventre, au dos, aux parties génitales, 5 à 6 fois pour chacune d'elles ; 2 fois seulement l'affection est générale- La maladie, développée soit à l'état discret, soit à l'état confluent, prend une marche stationnaire dans l'espace de six à huit jours. La sécrétion diminue peu à peu ; elle finit par se tarir, et les dernières croûtes de muco-pus concret se dessèchent; elles restent adhérentes pendant une quinzaine de jours, pour se détacher par portions, laisser une surface rosée et assez lisse, au moins sans cicatrices, recouverte seulement de quelques débris crustacés qui se détachent successivement pour faire place à une peau saine. Telle est généralement la marche d'un impétigo aigu qui n'a pas été tourmenté par des pommades irritantes, qui a été soigné à l'aide de moyens antiphlogistiques simples à l'extérieur, aidés de tisanes rafraîchissantes à l'intérieur et d'un régime alimentaire convenable.

Mais il n'en est pas ainsi d'un impétigo sur lequel on applique des agents plus ou moins résolutifs dès le début, c'est-à-dire irritants pour une surface enflammée, et dans lequel on continue à nourrir le malade comme s'il n'y avait aucun dérangement dans la santé générale. A plus forte raison, si le médecin, voyant dans cette éruption à forme sécrétante le reflet d'un état lymphatique général, prescrit les amers, les antiscorbutiques, les ferrugineux dans la période aiguë de l'impétigo. Alors la sécrétion augmente, la maladie fait peu à peu des progrès, et ce n'est qu'avec le temps qu'elle passe à la période décroissante. C'est ainsi que nous avons pu retrouver chez certains enfants des croûtes conservées depuis quatre, cinq ou six ans, fortement adhérentes, ayant peu à peu augmenté de volume et déprimé le tissu de la peau au point d'y faire naitre un enfoncement que le temps seul a pu faire disparaître avec la croissance et le développement des parties molles.

Mais l'impétigo peut revêtir les formes chroniques dès le début, et c'est alors qu'il est lié à quelques altérations des voies digestives, coïncidant avec la constitution de l'enfant. C'est aussi le plus souvent dans ce cas qu'on peut le regarder comme héréditaire, en ce sens, ou que la mère avait cette affection quand elle a porté et nourri son enfant, ou que le père et la mère ont eu, comme leur enfant, des impétigos chroniques durant les premières années de leur vie.

Ici se présente naturellement la question de savoir si l'impétigo est une maladie contagieuse. Les auteurs ont répondu à cet égard par la négative. Or je n'hésite pas à déclarer que l'impétigo est contagieux par contact de bouche à bouche, et notamment d'enfant à enfant, ou d'enfant à adulte. J'ai par-devers moi les faits les plus authentiques à cet égard . Et quand nous voyons tous les jours des mères s'opposer à ce que leurs enfants embrassent d'autres enfants qui ont, comme elles le disent, quelques galons sur la figure, nous disons que l'expérience et l'observation suivie des faits viennent appuyer et sanctionner cette manière de voir. J'ai vu un domestique de trente-six ans

IMPÉTIGO. 315

être atteint d'un impétigo très notable des lèvres, pour avoir embrassé un enfant de trois ans de la maison où il servait, et qu'il aimait beaucoup. Ce domestique était en parfait état de santé et rien n'indiquait qu'il dût survenir cbez lui une maladie de ce genre. Je donne en ce moment des soins à une dame de vingt-huit ans qui est affectée d'un impétigo de toute la figure ; die l'a transmise à la lèvre supérieure de son mari et à la bouche de sa petite fille âgée de six ans. A plus forte raison, cette transmission est-elle facile d'enfant à enfant, ainsi que j'en ai remarqué de nombreux cas. Voici un exemple de contagion d'enfant à enfant. Madame Pige.., mère de trois enfants, habite un endroit sain au deuxième étage. Sa sœur occupe le premier. L'aînée des deux enfants de sa sœur fut prise d'un impétigo à la lèvre. Au bout de quelques jours, le second enfant fut affecté de la même maladie. Un mois après et par suite des rapports des entants malades avec ceux de madame Pige.., une de ses filles, Carida, âgée de quatre ans, contracta cette maladie au menton. Bientôt l'impétigo fit des progrès et s'étendit sur toute la figure jusqu'au cuir chevelu. Au quinzième jour de cette éruption, Pauline, âgée de six ans et sœur du dernier enfant malade, fut prise à son tour. C'est au front qu'eut lieu le début de la maladie. Carida et Pauline étaient malades depuis deux mois, lorsque la troisième sœur, âgée de deux ans, fut atteinte. Ainsi voilà deux familles logeant dans la même maison, dont les enfants avaient journellement des contacts et où l'impétigo, développé spontanément chez un des cinq enfants, a successivement affecté les quatre autres! Dans la statistique que j'ai dressée, cette transmission a été notée seize fois. On voit donc qu'elle n'est pas rare, et que les auteurs définissent à tort l'impétigo une maladie non contagieuse.

Quoi qu'il en soit, l'impétigo chronique sparsa constitue ces croûtes et galons que l'on observe si souvent dans la tête des enfants de quatre, cinq ou six ans.

Arrivons maintenant à préciser les formes diverses d'impétigo simplex. — On appelle figurata ou conferta, toute éruption de

dlt) PATHOLOGIE SPÉCIALE.

pustules agglomérées en une ou plusieurs plaques plus ou moins régulièrement arrondies et de plusieurs centimètres de largeur, tantôt limitées à une seule partie du corps , tantôt à plusieurs. Là toutes les pustules agglomérées et ouvertes ne forment plus qu'une croûte d'un jaune soufré, à circonférence assez arrêtée ; mais il est très commun de voir disséminées au pourtour de cette plaque quelques petites pustules isolées d'impétigo qui rappellent la forme morbide de l'éruption. On nomme sparsa l'impétigo dans lequel il existe des groupes plus ou moins nombreux de quelques pustules espacées irrégulièrement sur une surface d'une étendue variable.

On dit que l'impétigo est larvalis (de iaroa, masque), quand il occupe la généralité de la surface de la figure, de manière à représenter un masque. Cette dernière forme est souvent clironique; elle peut durer des années. Willan et Bateman, et après eux MM. Cazenave et Schœdel, ont décrit un impétigo larvalis qui n'est autre que l'eczéma hnpétigineux, qui, comme nous l'avons dit, peut devenir général et affecter toute la surface du corps des enfants. (Yoy. l'eczéma impétigineux, page 260.)

L'impétigo granulata se distingue des autres variétés par la nature de la sécrétion qui, plus dense, moins muqueuse, moins glutineuse, se dessèche et s'écaille de façon à donner naissance à des granulations purulentes concrètes. Cette variété est surtout observée au cuir chevelu, et alors les concrétions granuleuses, en se détachant de la surface morbide, s'espacent sur la longueur des cheveux, en y adhérant assez fortement. Dans ce cas, 'on confond souvent cette variété d'impétigo avec la teigne granuleuse {favus granulata). Les antécédents lèvent tout doute à cet égard, en ce sens qu'une teigne ne sécrète jamais à moins d'une complication tout accidentelle et fort rare. Dans l'impétigo granulata, il y a toujours eu une période de suppuration liquide, qui ne saurait être oubliée des parents ; puis dans la teigne, cette odeur de souris si prononcée, odeur toute spéciale ; enfin, en enlevant avec soin le produit de la teigne, on met à nu un épiderme lisse et non érodé. Dans Yimpe-

IMPÉTIGO. 317

tigo grunalata, même à l'état chronique, il est rare de ne pas trouver le corps muqueux plus ou moins érodé.

On a fait une variété d'impétigo d'un mode particulier de développement de cette maladie, dans lequel un état inflammatoire érysipélateux précède et accompagne l'éruption. Il est rare en effet de trouver des traces d'inflammation bien notables au delà de la plaque impétigineuse. Dans cette espèce, au contraire, la peau est plus ou moins rouge, plus ou moins tuméfiée et fort au delà de la surface sécrétante. L'état inflammatoire persiste durant quelques jours après l'éruption pustuleuse survenue, elle s'accompagne aussi parfois de l'engorgement des ganglions voisins; de sorte que si l'éruption paraît à la face, les glandes sous-maxillaires et parotidiennes ou les ganglions lymphatiques du cou sont plus ou moins affectés. C'est donc là un impétigo plus aigu, plus inflammatoire, et qui, sous ce rapport, réclame un traitement antiphlogistique plus énergique.

Impétigo pilaris. — Voici une variété qui n'a pas été décrite. Elle est fort remarquable. Elle se montre d'abord par des pustules qui, contrairement à celles de l'impétigo ordinaire, sont généralement discrètes, nettement isolées, et tout aussi petites d'ailleurs que les pustules dites psydraciées de l'impétigo. Chacune d'elles est traversée à son centre par un poil, de sorte que cette maladie ne se rencontre que là où le système pileux est prononcé. C'est aux jambes qu'on l'observe le plus souvent. On la voit aussi sur la peau du sternum. Elle est principalement propre à l'homme. Je ne l'ai jamais observée à la tête. Les pustules viennent plus lentement ; elles mettent plus de temps à parcourir leurs diverses périodes. On a décrit un lichenpilarisk forme papuleuse sans suppuration ; il existe comme maladie correspondante un impétigo pilaris. D'ailleurs la marche de la maladie est à peu près la même ; elle n'est pas plus rebelle, mais elle est plus soutenue, plus successive que dans l'impétigo simple.

Impétigo purifluens. — C'est encore une autre variété que j'ai observée et qui n'a pas non plus été décrite. Elle est fort remarquable. Elle a d'abord pour siège une peau organisée d'une

manière toute particulière. C'est une peau blafarde, opaline épaisse, huileuse. Sur un point du corps, à la figure, à la partie interne des bras, plus ou moins près des aisselles, se montre une éruption pustuleuse dont les vésicules purulentes se crèvent toutes pour donner écoulement à un pus tellement mùqueux, que l'on pourrait dire que c'est un mueo-pus d'un blanc jaunâtre pâle; 1 épidémie qui formait l'enveloppe dechaque pustule se détache entièrement, et il ne reste plus qu'une surface sécrétante légèrement pourvue d'aspérités d'un rouge vif, et qui fournit du pus en telle abondance, que le malade est obligé à cinq ou six pansements dans les vingt-quatre heures. On dirait ces surfaces de l'intérieur d'abcès froids fournissant du pus par exhalation. Mais la maladie ne perd pas entièrement le cacbet de sa formé élémentaire; tout son pourtour, fort nettement dessiné d'ailleurs, est parsemé d'un liséré ou petite traînée d'une croûte jaune-serin, qui rappelle la croûte d'impétigo. Cette sécrétion purulente se prolonge des mois entiers: on peut la supprimer, mais on court alors le risque d'apporter une perturbation dans la santé générale. Voici une observation qui a été recueillie par M. Marais, interne dans mon service, et qui donne une idée exacte de cette maladie. Cette observation a été insérée dans le numéro du 2k juin 18i5 de la Gazette des hôpitaux.

Maurand (Charles), entré le 27 novembre 1844, salle Saint-Jean, n° 4 8, âgé de quinze ans et demi, menuisier. Tempérament lymphatique, constitution grêle, peau fine, blafarde, tout à fait décolorée. A l'âge de quatre ans il a eu un engorgement des ganglions sous-maxillaires non suppurant. Variole à neuf ans.

Quinze jours avant son entrée à l'hôpital se développèrent derrière les oreilles de petites pustules accompagnées d'une démangeaison vive, et dont la rupture produite par les ongles du malade fut suivie d'un écoulement purulent très considérable ; la progression de la maladie fut si rapide, qu'en moins de huit jours elle avait envahi toute la surface des oreilles, le cou, le derrière de la tête, le front et le menton.

Tel était l'état du malade à son entrée à l'hôpital, que toutes les surfaces indiquées plus haut représentaient l'aspect d'une membrane muqueuse rouge, piquetée, d'où suintait le pus presque à vue d'œil ; a la circonférence seule se dessinait un cercle de petites vésicules purulentes

IMPÉTIGO.

au moyen desquelles s'opéraient les progrès du mal. Deux mois après, l'affection se montrait aux parties génitales sous la même forme et avec une telle intensité, qu'en moins de huit jours, los bourses, les parties internes des cuisses, le pubis, le quart inférieur de l'abdomen furent envahis La maladie prenait en même temps de l'accroissement du côté du siège primitif; elle occupait la face tout entière.

i-onne. — De sa forme pustuleuse primitive que nous avons indiquée, la maladie était passée, par une transition rapide, à celle d'une large surface arrondie, excoriée, d'un rouge vif, accompagnée d'épaississement de la peau, au point de doubler le pavillon des oreilles ; le pourtour de ces plaques était limité, circonscrit par un cercle de pustules, petites, aplaties, se rompant facilement, et accroissant par leur reproduction circulaire successive l'étendue de la surface malade. Cette surface transsudait du pus en telle abondance, que les linges en étaient constamment baignés, et que dans l'intervalle des pansements, répétés quatre fois dans les vingt-quatre heures, la conque des oreilles en était remplie et les pièces d'appareil complètement mouillées.

Dès son entrée à l'hôpital, le malade fût soumis à un traitement ayant pour base les émollients locaux, les bains de Baréges et les préparations ferrugineuses à l'intérieur. Mais on retirait des cataplasmes remplis de pus; et M. Devergiè craignant que le -contact prolongé de la matière purulente ne vînt à augmenter cette sécrétion, il les fît cesser pour les remplacer par la poudre d'amidon et des lotions d'eau de sureau que l'on rendit à la longue légèrement saturnée.

La maladie avait notablement perdu de son intensité, et la guérison paraissait devoir être prochaine, lorsque les parties génitales, les cuisses et le bas-ventre devinrent le siège d'un nouveau développement impétigineux. Il était vraiment curieux de voir la maladie faire des progrès pour ainsi dire de moment en moment, et de voir cette surface excoriée, lisse, d'un rouge plus ou moins vif, terni seulement par une légère nappe de pus blanchâtre, ou mieux blafard, comme si la matière muqueuse prédominait de beaucoup sur les globules purulents.

M. Devergie crut devoir laisser sécréter cette surface, d'autant que cette sécrétion était liée à une organisation de la peau dont il signale souvent l'existence, peau en vertu de laquelle tout ce qui est dartre sécrétante fournit une abondance considérable de produit morbide. Il peint cette organisation particulière à l'aide des caractères suivants : Peau blafcirde, à teinte opaline, semi-transparente, pour ainsi dire quoique épaisse. Cet état de la peau est d'ailleurs lié à la constitution lymphatique : non pas qu'il existe nécessairement chez ces sujets des engorgements scrofuleux ; mais ces individus sont pâles, mous dans leurs mouvements comme dans leur parler, indolents dans leur marche comme dans leurs déterminations, apathiques et insensibles a toutes les émotions.

O'iclques pommades résolutives furent essayées; elles avaient pour base I oxyde de zinc, puis le calomel à faible dose. On tenta aussi remploi de lotions de sublimé au 1500- du poids de cette substance. On

exaspérait toujours la maladie. L'amidon seul et l'eau de sureau produisaient les meilleurs résultats.

Enfin, M. Devergie crut remarquer un état stationnaire; il saisit ce moment pour modifier l'état morbide à l'aide de cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au 10e. Toutefois il ne toucha d'abord qu'une petite partie de la surface malade; et ce, dans le double but de ne pas supprimer brusquement une sécrétion purulente aussi abondante et de ne pas exciter trop vivement la partie malade au cas où ce moyen dût produire des effets fâcheux. Le lendemain, la portion touchée était dans un état d'amélioration très marquée; et en répétant cette opération chaque jour sur des surfaces non touchées, on arriva à guérir très rapidement toute la surface affectée, tant est puissant l'emploi des caustiques habilement maniés, c'est-à-dire avec réserve et appliqués en temps opportun.

On regardait le malade comme guéri, lorsqu'il se manifesta un érysipèle de la face et du cuir chevelu, qui le retint encore un mois à l'hôpital : il céda à un régime antiphlogistique sévère.

Impétigo rodens. — Voici une forme d'impétigo chronique fort mal décrite, je pourrais même dire inconnue à Willan et à Bateman, dont les auteurs français ont fort incomplètement traité ou dont ils n'ont pas traité du tout, et sur laquelle j'ai depuis sept ou huit ans porté mon attention toute spéciale, appelée qu'elle avait été d'ailleurs par une malade qui en était atteinte depuis neuf ans, et qui avait reçu les soins de tous les dermatologistes de Paris, sans avoir obtenu de guérison.

Disons tout d'abord, d'après nos observations récentes, que Yimpetigo rodens se présente sous trois formes différentes : forme diffuse, forme ramassée mais excentrique, forme ulcéreuse. Dans ces trois variétés, c'est par un très'petit point malade que l'affection débute. Dans la première il se fait, dans divers points de la peau du visage, mais successivement et à distance, une petite sécrétion d'un jaune grisâtre, avec une légère démangeaison, sécrétion qui représente une croûte de la grosseur d'une tête d'épingle. Le malade n'y fait pas attention, il y porte involontairement la main, et en trois ou quatre jours il fait tomber la croûte. A la place se trouve une petite surface déprimée, comme s'il y avait une petite perte de substance, sans qu'il paraisse y exister de plaie. Mais en examinant bien attentivement, on voit dans le fond de la dépression un point rouge

IMPÉTIGO. 321

qui saigne dans quelques cas, si le malade tourmente la surface affectée. Cette petite dépression se remplit peu à peu en quelques jours, et au bout de huit à dix jours elle est comblée par une croûte d'un gris jaunâtre tout à fait semblable à la première. Il suffit, d'un peu d'axonge, de suif, de pommade de concombre, ou d'un corps humide appliqué pendant une ou deux heures, pour la taire tomber, et alors, quand ces précautions ont été prises, la dépression préexistante paraît moins profonde, et elle ne semble pas s'être élargie. 11 s'écoule des mois et quelquefois des années avant que cette surface ait atteint la largeur d'une très petite lentille. Dans certains cas, la maladie semble s'être totalement arrêtée, et l'on ne voit plus alors qu'une très petite dépression cicatrisée, qu'on peut rapprocher de la marque que laisse une petite pustule de variole. C'est la variété que je désigne &ous le nom d'impétigo rodens diffusa. Elle se montre ordinairement sur les joues, et notamment au voisinage des pommettes. Les points affectés sont espacés les uns des autres.

Dans une seconde espèce, beaucoup plus commune que la précédente, c'est à l'angle interne des paupières et sur les côtés du nez, mais surtout au voisinage de l'œil, que l'on voit survenir cette maladie. Elle a alors son cachet tout spécial en ce sens que, débutant comme dans le cas précédent, par un petit point croûteuxd'un gris jaunâtre, la croûte tombe et la partie malade semble se guérir : en effet, il se forme une cicatrice centrale; mais autour de ce point apparaît une petite croûte circulaire, cireinée, qui tombe à son tour pour augmenter les dimensions de la cicatrice première, autour de laquelle se forme de nouveau une petite croûte à cercle plus ou moins complet. Je dis à cercle plus ou moins complet, car il est rare qu'à la troisième ou quatrième évolution successive , ce cercle ne se rompe pas sur un point plus ou moins étendu de sa circonférence, pour ne plus laisser que trois quarts ou un demi-cercle de croûtes. Dans l'espace de six, huit ou dix ans, la surface malade, constituée dans sa presque totalité par une cicatrice blanche, légèrement froncée ou lisse, et terminée par une portion de couronne croû-

teuse, occupe une surface d'un centimètre à un centimètre et demi d'étendue, gagnant de l'angle interne de l'œil le dos et les côtés du nez, de manière à s'allonger sur le même côté et à ne pas dépasser en général la ligne médiane du nez. En fait de sensation , de temps en temps une légère démangeaison , encore est-elle peu appréciable; sensation d'un fourmillement d'insecte. Un corps gras fait immédiatement tomber les croûtes, et il faut y regarder de près pour reconnaître une surface malade.

Singulière forme morbide , à marche lente , mais continue, qui résiste à toute médication interne ou externe, excepté à une cautérisation toute spéciale, ainsi que nous le dirons tout à l'heure.

Dans une troisième variété tout aussi inconnue que la première , les choses se passent différemment. Le cachet de cette troisième espèce, c'est la forme ulcéreuse ; le siège est aussi un peu différent, quoique voisin du précédent. C'est sur l'aile du nez, ou à l'angle externe de l'œil, ou à l'angle interne et en gagnant vers le sourcil , qu'elle se montre. Elle débute de la même manière, et sa marche est presque aussi lente. Mais là où elle se manifeste, la sécrétion est plus abondante, la croûte plus élevée, plus humide, plus purulente et quelque peu sanieuse. Elle laisse moins de cicatrices derrière elle en s'étendant, et il existe sous chaque croûte une ulcération qui, tantôt gagne seulement en profondeur, et tantôt gagne à la fois en profondeur et en surface, de sorte qu'il en résulte une destruction de partie d'organe ayant déjà peu d'épaisseur. C'est ainsi que'nous avons vu l'angle interne des paupières de l'un des yeux détruit, les points lacrymaux ulcérés et désorganisés, l'œil mis à nu dans une certaine surface en dedans. Chose remarquable, chez un de nos malades, l'affection s'était développée sur les deux angles internes des yeux à la fois, ce que nous n'avions jamais vu à l'égard de Yimpeligo rodens, qui n'affecte ordinairement qu'un seul côté.

Quoi qu'il en soit , il résulte une forme particulière d'aspect et d'état morbide de cette maladie , qui est d'autant plus grave

IMPÉTIGO. 323

qu'elle tend d'une manière incessante à la destruction des parties molles. Il est vrai de dire que, comme dans les deux précédentes variétés que nous venons de décrire, la marche ulcéreuse est très lente. C'est ainsi que nous avons vu les deux angles internes des paupières détruits, ou l'angle externe; ou l'aile du nez et le dos du nez rongés et ulcérés en surfaces linéaires et courbes ; ou même l'aile du nez dans un état voisin de la perforation et de la communication avec les fosses nasales, principalement dans le point où la peau et les chairs sont le plus amincies, c'est-à-dire dans ce triangle qui sépare le bord libre de l'aile du nez, le dos du nez et la jonction du nez avec la joue.

Ces diverses formes de maladies sont tout à fait distinctes de ces variétés de noli me tangere dont je parlerai plus loin. Leurs ravages à marche si discrète, si lente; leur aspect de plaies ou de productions morbides, de sécrétion de bonne nature, les en différencient essentiellement. Leur ténacité semblerait seule pouvoir les en rapprocher ; mais il n'y a aucune comparaison à taire entre les trois espèces A' impétigo rodens et quelques cas de noli me tangere que nous avons été assez heureux pour guérir. —L'aspect plus ou moins circiné de la maladie à forme ulcéreuse ou non ulcéreuse, le siège au voisinage des ouvertures naturelles, pourraient peut-être faire naître la pensée d'une cause syphilitique. Il n'en est rien : d'abord, nous avons vu cette affection chez bon nombre de malades qui n'ont jamais été atteints de vérole sous quelque forme que ce soit; ensuite, c'est une maladie de l'âge adulte et de l'âge plus qu'adulte, c'est-à-dire du retour d âge. Chose fort remarquable encore , elle nous a paru moins fréquente chez la femme que chez l'homme.

Traitement de l'impétigo et de ses variétés. ~ Ce n'est pas parce que l'impétigo est figurata, sparsa, larvalis, etc , qu'il en peut résulter quelques modifications dans le traitement - des considérations d'un autre ordre doivent appeler l'attention des médecins : et d'abord l'état plus ou moins aigu de l'affection^ la présence ou l'absence de prodromes inflammatoires • les

conditions il ans lesquelles l'impétigo est survenu . arrêt ou absence d'époque menstruelle, excès de travail, fatigue de toute autre nature ; puis les circonstances de causes éloignées, d'antécédents lymphatiques, etc.

En thèse générale, tout impétigo à forme aiguë, quelle qu'en soit la cause, déterminante ou prédisposante, réclame le traitement antiphlogistique, général et local, durant le temps nécessaire pour arrêter les progrès de l'affection et la faire entrer clans une période décroissante. C'est pour ne pas observer ce précepte que la grande généralité des impétigos passent à l'état chronique. Je ne veux pas dire qu'au point de vue de la cause première ils ne réclament pas une médication tout autre, mais en employant cette médication dès le début, on perpétue l'état aigu qui ne peut plus se terminer alors par la résolution. En adoptant, au contraire, la marche que nous indiquons, on guérit rapidement l'affection, sauf à administrer un traitement général au moment de sa période décroissante. Ainsi usage de tisane rafraîchissante au début, amidon en poudre et cataplasme de fécule sur les surfaces malades; diminution notable des aliments, pas devin, jusqu'à la période d'arrêt, jusqu'«à la cessation de la suppuration, soit huit à quinze jours.

Ce temps expiré, il y a lieu de commencer un traitement général antilymphatique (voy. Médication antïlymphatique) , l'huile de foie de morue, les vins amers ou antiscorbutiques, les ferrugineux, les sulfureux d'après un choix et dans une proportion relative au tempérament, à la constitution, à l'état général et aux antécédents du malade. Quant aux moyens locaux , il suffit ordinairement de l'usage d'une pommade légèrement résolutive au tannin et à la fleur de soufre pour obtenir la guérison ; plus quelques bains sulfureux très modérés et à faible dose.

Il n'en est pas de même pour le cas où l'impétigo a débuté avec une forme chronique, ou lorsqu'il se présente au médecin après avoir pris cette marche , la période aiguë ayant cessé depuis longtemps. Dès l'abord , il y a lieu d'instituer la médi-

IMPÉTIGO. 305

cation générale excitante, dont nous énumérerons tout à l'heure les éléments. Quant à L'état local, il ne faut pas se hâter de le guérir par des applications externes; mieux vaut attendre que la médication interne commence la guérison, si môme elle ne l'achève, ce qui arrive quelquefois ; mais il est bon qu'il soit survenu une modification générale dans l'économie avant d'opérer celle des parties malades. C'est dans cet impétigo chronique que les sulfureux font merveille : c'est là que les eaux des Pyrénées sont surtout efficaces. Mais dans ces formes chroniques très anciennes, on est souvent obligé de modifier le; surfaces malades par l'usage des douches sulfureuses ou sulfo-alcalines en arrosoir ; par des applications répétées d'huile de cade ; par des lotions alunées, ou au sublimé ; et de toucher quelquefois la peau avec une légère solution de nitrate d'argent (voy. Formulaire pour ces diverses préparations). On fera bien, après la guérison, de prescrire une hygiène spéciale de la peau, les lotions générales froides, par exemple, durant un certain laps de temps.

Enfin, il n'est pas rare, lorsqu'on a guéri un impétigo chronique datant de plusieurs années, d'en voir récidiver quelques apparences l'année suivante et la deuxième année après, dans la forme même où le premier début a eu lieu. En général, ces récidives sont beaucoup moins intenses ; elles exigent les mêmes préceptes de thérapeutique, et elles guérissent beaucoup plus facilement. Il ne faut pas craindre de les poursuivre et d'en débarrasser les enfants à tout prix, c'est ce tà quoi on arrive parfaitement.

C'est ici le cas de blâmer la pratique de certains médecins qui appliquent des exutoires dans le but de détourner et de guérir l'éruption pustuleuse ; on ne fait qu'ajouter une plaie de plus et une source nouvelle d'éruption; car autour du vésicatoire apparaissent des pustules d'impétigo, souvent très nombreuses. Je ne saurais non plus trop m'élever contre la tendance de quelques médecins à retarder le moment où il y aura lieu de mettre l'enfant en traitement. Le développement de l'âge, l'établissement de la menstruation feront plus, disent-ils, que tous

les traitements les plus rationnels. C'est là une grave erreur; la maladie marche quand même, elle se perpétue ainsi et devient plus difficilement curable. Si, lorsqu'elle a débuté dans l'enfance, il est rationnel de la laisser subsister comme une sorte d'émonctoire qui semble garantir l'enfant d'autres maladies, on doit la guérir aussitôt que l'organisation est assez avancée pour supporter une médication appropriée.

Il nous faut indiquer quelques modifications thérapeutiques à l'égard de deux formes particulières d'impétigo que nous avons fait connaître : l'impétigo pilaris et l'impétigo purifluens. Il est remarquable que l'impétigo pilaris ne reflète pas un tempérament lymphatique comme l'impétigo ordinaire. Il naît sur des personnes velues, fortes, bien constituées. Aussi exige-t-il presque exclusivement le traitement rafraîchissant, sauf quelques bains sulfureux dans la dernière période de son traitement. Quant à l'impétigo purifluens, il faut le laisser marcher en se bornant à modérer l'écoulement du pus par l'amidon et la poudre de tan ; administrant à l'intérieur un traitement essentiellement antilymphatique et faisant usage de bains sulfureux pour stimuler toute la surface cutanée. Mais aussitôt que la suppuration commence à se faire, il faut saisir le moment de modifier la surface malade en la touchant tous les trois jours avec la solution de nitrate d'argent au dixième , employant d'ailleurs l'eau chlorurée au vingt-cinquième, pour eau de lavage, surtout dans la période d'écoulement, et plus tard faisant des lotions alunées ou au bichlorure d'hydrargyre (voy. Formulaire, Lotions), etc. Il est rare que le traitement de cette affection ne s'étende pas à deux mois : cela dépend du traitement au début et de la chronicité de l'affection.

Reste la thérapeutique toute spéciale de l'impétigo rodens. Nous allons la faire connaître, h' impétigo rodens non ulcéreux, quelle qu'en soit la forme, est toujours curable à l'aide d'applications du caustique de Canquoin tombé en deliquium au contact de l'air, et associé à de la farine de bonne qualité. On détache les croûtes au préalable, à l'aide d'un petit cataplasme ; on étend

IMPÉTIGO. 327

le caustique en pâte molle sur les parties croûteuses, et non pas sur la matière centrale que cette affection a pu laisser en s'élargissant. Si cette surface est très étendue, on n'en cautérise qu'une partie. La couche de caustique doit être très mince et à l'état presque liquide. Ainsi appliquée, elle se dessèche bientôt ; elle développe une inflammation assez intense, mais qui ne réclame jamais aucun soin particulier et qui tombe dans l'espace de deux à trois jours. On voit alors une croûte ou escarre sèche qui se détache peu à peu dans un intervalle de temps de quinze jours environ et qui laisse une cicatrice à peine appréciable. Cependant, lorsque le sujet est très lymphatique, elle devient quelquefois la source d'un développement de sécrétion assez abondante d'une matière séro-purulentc concrète qui ressemble tout à fait à la croûte d'impétigo ; alors l'escarre se détache beaucoup plus vite, mais on guérit la petite plaie qui en résulte à l'aide de pansements avec le cérat créosoté. (Voy. Formulaire, Cérat créosote.)

Le traitement de l'impétigo ulcéreux est tout autre ; il exige une des médications mixtes les plus compliquées dont j'aie parlé (voy. page 117). Je fais prendre aux malades matin et soir de l'huile de foie de morue brune, une cuillerée à bouche sans dépasser la dose de quatre cuillerées, deux le matin, deux le soir, dose à laquelle j'arrive progressivement en augmentant d'une cuillerée tous les quatre jours ; immédiatement après l'huile et dans une tasse de tisane des quafre bois sudorifiques très légère ( 20 grammes des quatre bois pour un litre d'eau à faire bouillir pendant dix minutes) , ou, s'il y a prédominance du tempérament lymphatique, dans de la tisane de houblon, une cuillerée à bouche d'un sirop ainsi composé :

4 décigrammes.

17 décigrammes.

4 grammes.

Triturez à froid dans un mortier, en ajoutant l'eau goutte à goutte. Dissolvez dans la plus petite quantité d'eau possible :

Limaille de fer

Iode

Eau

Iodure de potassium

10 grammes.

Ajoutez ù cette dernière dissolution :

Bichlorurc de mercure 15 centigrammes.

que vous aurez divisé et dissous par quelques gouttes d'alcool. Mêlez à l'iodure de fer, et incorporez le tout à

Sirop de sucre 500 grammes.

Au milieu de la journée, dans une tasse de chicorée sauvage, je fais prendre entre les deux repas de la solution de Fowler, en commençant par une goutte, augmentant d'une seule goutte par jour, de manière à arriver à huit gouttes, et continuant a cette dose.

Ce traitement est prolongé sans inconvénient pendant plusieurs mois. Je donne aux repas, suivant l'état de l'estomac, de l'eau ferrugineuse rougie de vin ou de l'eau alcaline ; les viandes et légumes forment la hase de l'alimentation, à l'exclusion des ragoûts et des mets vinaigrés.

Après deux mois, lorsque la partie malade a subi, de la part de ce traitement, une modification heureuse, que la sécrétion a changé de nature, que la plaie a pris un meilleur caractère, qu'elle s'est en grande partie cicatrisée, que ses lèvres ont perdu de leur engorgement ; alors je modifie les surfaces malades par le caustique de Canquoin appliqué par petites portions sur les surfaces malades, et je termine ainsi la guérison dans un espace de temps plus ou moins long, plusieurs mois, sans abandonner le traitement interne, sauf à le rendre peu à peu moins actif, par la diminution des doses de substances médicamenteuses.

Noli me tangere. — Ce traitement est aussi applicable à ces ulcérations indolentes des côtés et du dos du nez, à bords amincis, à surface saignante, sans induration sensible des bords, qui détruisent peu à peu les parties au point de mettre à découvert les fosses nasales, et que l'on désigne communément sous le nom de noli me tangere. Il réussit merveilleusement dans ces sortes de cas. J'en ai encore deux exemples en ce moment sous les yeux à l'hôpital. Depuis deux ans que je l'emploie j'ai obtenu des guérisons fort remarquables dans des cas d'ancienne date où les chirurgiens n'avaient rien voulu tenter à cet

IMPÉTIGO. 32(J

égai'd. Ge ne sont pas des ulcérations ayant des caractères syphilitiques ou scrofuleux , et cependant l'ensemble de ces moyens que j'ai indiqués me donne de remarquables succès.

Formes composées d'impétigo.

Impétiijo eczémateux. — J'ai décrit cette variété immédiatement après avoir fait l'histoire de l'eczéma, auquel elle se rattache par trop de points de contact. (Voy. Eczéma impétigineux.)

Impétigo ecthymati forme. — Voici une éruption intermédiaire entre l'impétigo et l'ecthyma, mais qui s'en distingue par le volume et la confluence des pustules. Dans l'ecthyma, toutes les pustules ont en général le volume d'une lentille. Dans l'impétigo, les pustules sont tellement petites, qu'on les a caractérisées par l'expression de psydraciées. Ici c'est un état intermédiaire pour le volume. D'ailleurs on voit les pustules avec un point noir central comme dans l'ecthyma, mais moins prononcé, et les pustules sont moins ombiliquées; elles sont d'ailleurs beaucoup plus confluentes que dans l'ecthyma, moins espacées, mais elles ne se fondent pas entre elles comme dans l'impétigo. Elles ne donnent pas non plus lieu à des croûtes de mélitagre. C'est du pus qu'elles renferment et un pus plus épais, qui ne se concrète que difficilement et qui n'a pas cette couleur jaune-serin de la croûte de mélitagre. Il est très difficile devoir dans ces pustules de fausses membranes comme dans l'ecthyma, et elles ne laissent pas de cicatrices aussi profondes et aussi marquées que cette affection. La maladie a une marche plus lente que l'impétigo ; elle est plus tenace; elle est sujette à développer de nouvelles pustules à intervalles plus ou moins éloignés. Ce n'est plus une poussée de pustules dont le développement s'arrête lorsque la période d'évolution a produit son effet, ici c'est une évolution presque continue, presque successive; on trouve surtout cette maladie le long des membres ; elle réclame d'ailleurs le même traitement, mais elle se rattache moins que l'impétigo à forme simple au tempérament lymphatique. Voici une observation qui a été rédigée par le docteur Bergeron, autrefois mon interne, aujour-

3ii0 PATHOLOGIE SPÉCIALE.

d'hui mon collègue des hôpitaux, et qui donne une idée exacte de la marche de cette maladie.

Impétigo eclhymali forme. — Ladislas (Jean), trente et un ans, fondeur, vigoureux, tempérament lymphatique. Il y a deux ans, le malade entra à l'hôpital pour un eczéma lichénoïde qui occupait la face externe des bras; il sortit guéri au bout de quinze jours, mais un mois après la maladie récidiva. Le malade rentra à l'hôpital et sortit de nouveau guéri; depuis ce temps il a eu presque toujours quelques boulons; mais

11 réprimait leur trop grand développement par des cataplasmes de mie de pain et des bains fréquents. Au mois de novembre 1 842 la maladie récidiva une troisième fois avec les mêmes caractères, et ce n'est que douze jours avant l'entrée du malade qu'une forme nouvelle s'est montrée au bras gauche par une série de petites pustules larges d'un demimillimètre à 2 millimètres, blanches, ombiliquées, entourées d'une auréole rosée peu large ; elles sont formées par le soulèvement de l'épiderme seulement. Confluentes et agglomérées dans certains points, elles sont bien distinctes dans d'autres; leur forme est tantôt circulaire, tantôt ellipsoïde. Elles occupent la face externe et postérieure du bras, au niveau du coude, dans un espace de 10 centimètres de hauteur sur 8 de largeur environ ; elles sont disposées de façon qu'on puisse même les diviser en deux séries de grandeur égale occupant, l'une la face externe, l'autre la face postérieure du membre : la série delà face externe se partageant entre la partie inférieure du bras et la partie supérieure de l'avant-bras ; l'autre commençant au-dessous du coude et descendant plus bas que la première sur l'avant-bras. — • 22 décembre. On applique des compresses de sureau, et le lendemain toutes les pustules sont percées et ont laissé derrière elles de nombreuses ulcérations de grandeur variable suivant l'étendue et le nombre des pustules auxquelles elles ont succédé. Les ulcérations sont indolores, excepté au contact de l'air; elles sont peu profondes et régulièrement concaves. — 26 décembre. Les ulcérations les plus petites sont déjà formées et laissent derrière elles de petits points rouges, les plus grandes sont diminuées; en un mot, il y a progrès sensible vers la cicatrisation. — Le 3 janvier, il ne reste à la place des ulcérations que des points d'un rouge violacé correspondants à de petits noyaux engorgés. Sortie le

1 2 janvier.

Impétigo sycosif'orme. — Quoique nous n'ayons pas encore traité du sycosis , il nous est impossible de ne pas rapprocher cette affection de l'histoire de l'impétigo, car on la désigne généralement sous la dénomination simple d'impétigo. Cette affection siège le plus ordinairement au milieu de la lèvre supérieure, immédiatement au-dessous de la cloison du nez, et

IMPÉTIGO. 331

elle y apparaît en une ou plusieurs petites pustules dont la sécrétion se transforme bientôt en une croûte d'un gris jaunâtre sale, plus ou moins ramassée, saillante, qui tombe au bout de quelques jours pour faire place à une croûte nouvelle, se reproduisant tous les quinze jours ou toutes les trois semaines, et ainsi de suite durant des mois et des années. Chose remarquable, l'affection ne fait que des progrès extrêmement lents en surface, mais elle persiste avec une grande ténacité. Emploie-t-on des moyens propres à la guérir, elle s'atténue au point de toucher à son terme; puis, par le moindre écart de régime, par la moindre circonstance accidentelle, il survient tout à coup une nouvelle poussée de pustulesqui ramène l'affection sinon au degré où elle était à son début , au moins à un état qui retarde encore de longtemps la guérison.Or si l'on rapproche cette forme morbide d'impétigo de la marche que nous avons tracée de l'impétigo ordinaire, on verra quelle différence tranchée existe entre ces deux maladies. L'impétigo ordinaire se guérit généralement en peu de temps et par des moyens simples, à moins qu'il ne soit très ancien ; celui-ci au début même exige des soins tout particuliers. Mais ce n'est pas seulement une différence de marche qui établit la distinction entre cette forme composée et la forme simple. L'élément morbide est tout différent. Tandis que dans l'impétigo la pustule est plutôt une vésicule purulente qu'une pustule, c'est-à-dire une pustule superficielle; dans l'impétigo sycosi forme, la pustule, quoique presque aussi petite, est plus profonde et forme la moitié ou les trois quarts de la pustule, qui est alors à forme acuminée; ces pustules sont séparées les unes des autres et très distinctes, au lieu d'être agglomérées. Ainsi l'élément pustuleux est lui-même très différent.

Mais il existe deux variétés de cette forme morbide par rapport au point de départ de l'affection, et dont le praticien doit bien tenir compte. Dans l'une, la maladie a été précédée de longue date de sécrétion muco-purulente de l'une ou des deux fosses nasales, se traduisant par la formation de croûtes qui tombent , se détachent peu à peu , ou que le malade arrache,

accompagnées souvent de petites pustules sous le bord des narines, pustules douloureuses. Puis, par une cause déterminante quelconque, la maladie des fosses nasales semble s'étendre rapidement à la lèvre supérieure et envahir une surlace plus ou moins grande, au point dans certains cas de gagner la lèvre inférieure et le menton. Cette forme est essentiellement lymphatique, scrofuleuse; elle se rencontre surtout dans la jeunesse. — Dans l'autre variété, le malade attribue presque toujours à l'emploi d'un rasoir sale le développement de la maladie, ce rasoir ayant causé une petite coupure qui ne s'est pas guérie et à la suite de laquelle sont survenus quelques petits boutons. Mais ce qui est vrai, c'est que le bouton ou la pustule précèdent presque toujours la coupure ; c'est que le malade se frotte, arrache, tourmente cette éruption et la transforme ainsi en une maladie de longue durée.

Si les diverses circonstances que nous venons de retracer distinguent l'impétigo sycosiforme de l'impétigo ordinaire, elles le différencient à plus forte raison du sycosis, qui a toujours son point de départ et son siège au menton, et qui s'y montre soit par de gros tubercules plus ou moins suppurants, soit par de grosses pustules , dans lesquelles l'engorgement forme la presque totalité delà pustule, le premier seul étant purulent. Et pour renouer ces différences entre les trois maladies, nous dirons que l'impétigo ordinaire est une affection pustuleuse qui ne s'étend jamais au delà de la superficie du derme; que dans l'impétigo sycosiforme une partie du derme est attaquée ; et que dans le sycosis toute l'épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont malades.

Reste à donner quelques préceptes particuliers pour combattre cette maladie. Lorsqu'elle a pour point de départ les fosses nasales, c'est-à-dire la forme scrofuleuse, c'est la médication antilymphatique qui doit faire la base du traitement; les injections d'eau chlorurée dans les narines, les pommai les légèrement sulfureuses. Quand elle siège primitivement et constamment à la lèvre, je ne connais pas de médication interne

KCTIIYMA.

qui puisse la combattre avec efficacité. L'iodure de soufre à l'intérieur réussit quelquefois. Dans ces sortes de cas voici le traitement auquel je m'arrête: Un cataplasme de fécule de pomme de terre tous les soirs; dans le jour de l'amidon, pendant les premiers jours, et puis l'usage de pommade au précipité blanc. Tous les deux jours une douche de vapeur aqueuse sur la surface malade. Une douzaine de douches est ordinairement suffisante. Puis modification de la surface malade avec la solution de nitrate d'argent au dixième ou même au cinquième, appliquée tous les cinq jours. Les cataplasmes doivent être employés avec une grande persévérance et durant tout le traitement. Dans quelques cas on se sert avec avantage de la pommade au cinabre, de l'onguent citrin (voy. Formulaire). Mais il faut surtout une observation sévère de l'hygiène pendant le cours du traitement. Je renvoie l'histoire de l'impétigo rupiforme ou scabida et celle de Y impétigo lupi forme aux articles Rcpia et Lupus, auxquels ils se rattachent directement.

Ecthyma. (sxSupa, «roç, id quod erumpit per cutem, pustula\ Phlyzacia d'Alibert.

Suivant sa forme la plus commune :

Vulgare.

Suivant l'âge :

Infantile.

Suivant sa marche :

Aigu.

Chronique.

Ûiulinus ou successif.

Suivant sa cause :

Idiopathique.

Symptomatique.

Suivant sa forme composée :

Impétigo ecthymatiforme.

Ecthyma rupiforme, cacheclicum ou luridum.

Quoique Willan et Bateman aient fait faire à la science un progrès en rattachant l'épithète d'ecthymak un mode tout spécial de pustule; quoique M. Rayer ait plus particulièrement étudié el mieux décrit qu'on ne l'avait fait avant lui la pustule d'ecthyma, il faut dire qu'il règne encore dans les auteurs une certaine incertitude dans les descriptions des variétés qui en ont été faites. Que l'on parcoure, par exemple, ce que dit Willan des earac'ères distinctifs de Y ecthyma luridnm et àeYecthyma

cac/iccticum, on verra qu'il y a entre ces deux formes une parfaite analogie, quoiqu'elles soient exposées séparément; aussi M. Gibert se borne-t-il, après avoir décrit Vecthyma luridum, à dire que Vecthyma cachecticum s'en rapproche sous tous les rapports.

Attaclions-nous d'abord à bien spécifier les caractères de cette affection pustuleuse par une description exacte de la pustule, et nous verrons ensuite dans quelles conditions cette maladie peut se développer. L'ecthyma est une affection pustuleuse qui peut affecter toutes les parties du corps, mais qui, très rare à la figure, se montre principalement sur les membres et au cou, beaucoup plus rarement à la poitrine et au dos; par des pustules de la largeur au moins d'une lentille, espacées les unes des autres, très rarement confluentes, et lorsque deux pustules se touchent, elles peuvent se confondre par une partie de leur circonférence, mais tout en parcourant isolément chacune les phases qui sont propres h ces pustules. La pustule d'ecthyma, quoique large, est telle que les neuf dixièmes de la pustule sont formés par la vésicule purulente, au centre de laquelle est un point noir déprimé qui donne à cette pustule l'aspect rubéolique des pustules de la variole. Elle débute par une élevure inflammatoire limitée qui, dans les vingt-quatre heures, se recouvre d'une vésicule large, remplie d'une sérosité argentine du même aspect que celle de la vaccine ; puis dans les vingtquatre heures suivantes, cette sécrétion prend une apparence franchement purulente, en même temps que se dessine, au centre de la pustule , un point ombré qui devient noir et se déprime. Si l'on ouvre alors cette pustule, il s'en écoule du pus en petite quantité; et en coupant avec soin l'épidémie qui lui servait d'enveloppe et qui adhère par le point noir central presque autant qu'à la circonférence, on voit une fausse membrane assez épaisse qui recouvre le derme. On peut la détacher, et alors on aperçoit une ulcération du tissu de la peau déprimée dans le centre ; cette dépression so conservant même après la guérison de l'ecthyma et s'apercevant encore très bien après

ECTIIYMA. 335

la guéfison au milieu de la cicatrice. Que si nous reprenons la pustule où nous l'avons laissée, c'est-à-dire après trois jours d'évolution et lorsqu'elle est franchement purulente, nous verrons que peu à peu la vésicule se rompt, laisse s'écouler le liquide qu'elle contient; l'épiderme s'applique sur la fausse membrane pour donner naissance à une croûte grisâtre qui, en se desséchant, rétrécit le diamètre de la pustule et adhère fortement à la surface de la peau. Mais peu à peu et vers le septième ou le huitième jour cette croûte se détache et laisse une surface rouge cicatrisée, inégale, déprimée fortement à son centre, de manière à figurer un peu la surface d'un cor à clou que l'on vient d'arracher. Inutile de dire que, dès le début, cette pustule était environnée d'un cercle rouge inflammatoire qui est tombé à l'époque de la formation du pus, pour disparaître entièrement avec l'engorgement qui l'accompagnait. Avec ces caractères, il me parait impossible de confondre l'ecthyma avec aucune affection pustuleuse, si ce n'est l'impétigo ecthymatiforme que nous avons décrit et qui n'en est qu'un diminutif, mais qui s'en distingue par la petitesse des pustules et leur confluence. Il est vrai de dire que les pustules de l'ecthyma se rapprochent beaucoup de celles de la variole, mais les deux éruptions, comme confluence et comme prodromes, sont tellement différentes, qu'on ne saurait les méconnaître.

L'ecthyma que l'on a appelé vulgare ou ordinaire est une maladie franchement inflammatoire, se rapprochant des exanthèmes sous ce rapport. Elle est parfois précédée ou accompagnée de douleurs lancinantes, et quand elle se montre h la partie interne des membres, il n'est pas rare qu'elle entraîne un état inflammatoire des veines ou l'engorgement des ganglions de l'aisselle ou de l'aine ; elle peut coïncider aussi avec une éruption furonculeuse à l'instar du zona ; elle est d'ailleurs précédée de prodromes inflammatoires graves plus ou moins marqués : anorexie, pâleur générale , chaleur de la peau , soif, fièvre. Elle se montre ou à l'état discret dans une surface peu étendue, ou avec une certaine confluence; mais l'ecthyma gé-

lierai n'est propre qu'à l'enfance. Dans l'adolescence et dans l'âge adulte, la maladie n'atteint le plus souvent qu'une partie ou la totalité d'un membre. Voici d'ailleurs ce que la statistique nous a appris à cet égard. La maladie n'est pas commune, parce que nousnela trouvons notée que vingt ibis sur dix-huit cents cas de maladies de la peau. C'est principalement de quinze à vingtcinq ans qu'elle s'est montrée. Nous n'en trouvons pas d'exemples au delà de cinquante-cinq ans, sans que nous prétendions pour cela qu'elle ne puisse pas se développer plus tard, puisque l'on retrouve l'ecthyma chez le vieillard. Dans seize cas, elle existait sur des sujets d'un tempérament lymphatique sanguin et de bonne constitution. Quatorze fois sur vingt, l'ecthyma a été observé en été et au printemps ; le plus souvent il était dû à un excès de travail, à la fatigue. Les mains, les avantbras, les cuisses et les jambes étaient les parties le plus communément atteintes. Cette affection pourrait être chiffrée beaucoup plus haut par quelques médecins qui aujourdhui considèrent la gale pustuleuse comme une gale compliquée d'ecthyma. Mais tout en admettant que l'ecthyma puisse venir compliquer la gale, comme il complique le prurigo et le lichen, nous ne saurions partager cette manière de voir, ainsi que nous le dirons à l'article Gale pustuleuse.

La marche de l'ecthyma peut être aiguë, c'est celle que nous venons de décrire. Cette forme aiguë peut parcourir ses périodes dans un espace de temps circonscrit, un ou deux septénaires ; ou au contraire l'ecthyma se montrera successif, diutinus , à évolutions successives , c'est ce qui a lieu surtout dans l'ecthyma à forme chronique. Alors il peut envahir successivement une grande étendue de la surface du corps. A cet égard, il est une observation importante que nous avons faite et que nous croyons devoir consigner ici : c'est que plus les pustules d'ecthyma qui apparaissent en dernier lieu sont pet ites, plus la maladie approche de la guérison, semblable en cela au pemphigus et au zona, dont l'éruption décroissante est toujours annoncée par une diminution dans le volume des vésicules.

ECTHYMA. 337

Vecthyma infantile affecte principalement les enfants à la mamelle. Il coïncide avec une alimentation insuffisante, un lait de mauvaise qualité. Cette éruption est générale ou limitée, mais le plus souvent générale et successive. C'est surtout à la figure, au cou, à la poitrine qu'elle se montre contrairement à l'adulte. Sa durée n'a pas de limites précises ; elle s'accompagne fréquemment de diarrhée pins ou moins abondante et elle dénote un affaiblissement très compromettant pour la vie de l'enfant. Ce n'est pas quel'ecthyma de l'adulte ne puisse se lier à quelque irritation gastro-intestinale, à quelque entéralgie, à quelque état morbide interne; il en est assez fréquemment lè reflet, surtout quand il se montre sous forme chronique, car l'ecthyma aigu est le plus souvent franchement inflammatoire.

Quant aux deux variétés à'ecthyma luridum et cachecticwn des auteurs, et que je regarde comme une seule et même affection, je renvoie leur description à l'histoire des maladies qui forment notre quatrième groupe.

Nous avons décrit l'impétigo ecthymatiforme page 329 Traitement. - Les distinctions assez tranchées que nous avons établies entre les diverses espèces d'ecthyma tracent naturellement la marche qu'il y a lieu de suivre dans le traitement de cette affection. L'invasion de la maladie a-t-elle eu lieu avec une forme aiguë; est-elle d'ailleurs accompagnée de symptômes généraux fébriles ou d'un état de pléthore assez marqué ou encore de furoncles, d'engorgements des ganglions, de phlébite commençante , il y a lieu de recourir au début à une émission sanguine. A cet égard, s'il y a phlébite coïncidante, il faut préférer les sangsues à l'anus à la saignée générale ; dans le cas contraire ne pas hésiter à pratiquer celle-ci sur le membre qui n'est pas affecté d'ecthyma, car lorsque la peau est malade et enflammée sous quelque forme que ce soit, il y a toujours inconvénient à y pratiquer une plaie, quelque petite qu'elle puisse être. Les boissons rafraîchissantes, l'amidon en poudre sur les surfaces malades, et, s'il y a trop d'inflammation, les cataplasmes ue tecule, les bains, tels sont les moyens à mettre en usage.

Lorsque l'ecthyma a une forme chronique, il est rare qu'il ne soit pas lié à un état interne morbide quelconque. C'est moins alors l'éruption pustuleuse qu'il faut traiter que l'état morbide général ou local de l'économie. Ce que nous pouvons avancer, c'est que l'ecthyma est une maladie qui repousse en général la série des moyens ou agents dits dépuratifs qui conviennent à un certain nombre d'affections cutanées.

Quant h l'ecthyma rupiforme désigné par les auteurs sous le nom de luridum ou cachecticum, c'est un tout autre ordre d'idées qui doit diriger le praticien. Ici la maladie comme dans le rupia est le reflet d'un affaiblissement de l'économie, et tout en traitant la forme inflammatoire par les émollients pulvérulents, l'amidon, la pondre de riz, il faut soutenir les forces du malade par une bonne alimentation ayant pour base les viandes rôties en même temps que l'on administre les amers, les ferrugineux, le quinquina. — Tous les agents externes aqueux, relâchants, doivent aussi être exclus du traitement. Ils favorisent l'inflammation des pustules, l'agrandissement des ulcères à forme déjà atonique par eux-mêmes; aussi le médecin doit-il être très sobre de cataplasmes, de bains et de tout ce qui relâche les tissus.

Sycosis (ffôxwfftî) ; mentagre, de mentum , menton, et de aypa, prise; maladie du menton.

Simplex.

Suivant la forme :

Tuberculeux.

Pustuleux. Suivant le siège :

Sycosis menti.

Sycosis capillilu.

Sycosis pilaris.

Composilum.

Impétigo sycosiforme.

Herpès sycosiforme.

Bateman est le seul auteur qui ait donné une idée exacte de cette affection. Tous ceux qui l'ont suivi ne nous ont tracé qu'une description incomplète ou confuse de cette maladie. Tous l'ont rapprochée ou confondue avec l'acné dont elle diffère; aucun d'eux n'a parlé du sycosis capillitii dont Bateman avait cependant retracé les caractères avec assez de soin pour

SYCOMS. 33()

faire voir qu'il s'agissait d'une forme morbide à part. Essayons de suppléer à ces lacunes.

Et d'abord je commence à élaguer de cette description le mot mentagre, qui exprime une maladie dont le siège exclusif est au menton, ce qui n'est pas exact. La source de ce nom est dans une épidémie de sgeosis qui a régné chez les Romains et dont Pline a retracé la description dans son Histoire naturelle (liv. XXVII, chap. 1). M. Gibert a donné la traduction de ce passage que nous reproduisons ici. «Une maladie inconnue jusqu'alors , non seulement à l'Italie, mais encore à l'Europe "presque tout entière, vint sévir à cette époque sur le visage de Vhomme. Elle se répandit peu en Illyrie, dans les Gaules, eh Espagne et ravagea de préférence Rome et ses environs. Causant à la vérité peu de douleur, et n'entraînant pas de danger pour la vie, cette maladie amenait de si hideuses difformités que la mort eût été préférable. On lui donna en premier lieu le nom grec de lichen; mais bientôt, à cause de son siège spécial au menton, elle reçut d'abord par plaisanterie (les hommes ne sont que trop enclins à se rire du mal d'autrui), le nom de mentagre, qui lui est demeuré depuis.

» Chez beaucoup de sujets, elle ne se bornait point au menton mais elle envahissait le visage tout entier, à l'exception des veux; elle s'étendait même au cou, à la poitrine, aux mains qu'elle couvrait de hideuses écailles. Ce mal, inconnu à nos pères, se montra pour la première fois en Italie vers le milieu du règne de Tibère Claude César. On raconte qu'un chevalier romain la rapporta d'Asie, où régnait cette affection, et la transmit ensuite par contagion aux habitants de Rome. Les femmes n en furent point affligées ; le peuple et même la classe moyenne en furent exempts; mais les grands et les nobles en éprouvèrent cruellement les atteintes, l'affection se propageant rapide- ■ ment chez eux par le baiser {dont ils se saluent habituellement

» Ceux qui se faisaient traiter offraient au visage des cicatrices plus hideuses que le mal lui-même. La méthode de traitement consistait en effet dans l'emploi des caustiques, qui n'empé-

chaient pas le mal de reparaître si les chairs n'avaient été brûlées jusqu'à l'os. Cette cruelle ressource fut la seule qu'apportèrent d'Égypte les médecins qui vinrent de ce pays s'enrichir à nos dépens. »

C'était bien là en effet le sycosis menti ; mais l'affection pouvant se montrer ailleurs sa dénomination de mentagre doit disparaître. Ce passage de Pline est très significatif sous plusieurs rapports. Voilà une épidémie ; les hommes seuls sont atteints, et aujourd'hui que nous établissons d'une manière très nette le diagnostic des maladies de la peau, nous pouvons répéter avec Pline : les hommes seuls sont atteints de cette maladie lorsqu'elle a son siège au menton. Les femmes en sont exemptes parce qu'elles n'ont pas de barbe, et si un auteur a pu déclarer que la maladie pouvait aussi affecter la femme, il aurait dû ajouter, des femmes qui auraient de la barbe, car je n'ai jamais observé le sycosis menti chez la femme.

Mais le sycosis capillitii est une affection commune à la femme comme à l'homme, parce qu'elle a son siège le plus commun dans les cheveux. Ce n'est pas que dans l'un comme dans l'autre cas la barbe ou les cheveux soient malades, et cela est si vrai, que si la barbe tombe dans le sycosis menti, elle repousse après la guérison. Il y a plus : le sycosis capillitii vient très fréquemment au sommet de la tête de personnes chauves, il s'étend sur le front et aux tempes ainsi que nous le dirons plus loin. Cherchons donc à donner le cachet de la forme morbide du sycosis. Disons tout de suite qu'il se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il constitue la mentagre ou qu'il affecte les parties recou vertes de cheveux ou de poils.

Sycosis menti. — Ici deux variétés : on peut l'observer ou sous la forme de tubercules, ou sous celle de grosses pustules. Dans le premier comme dans le second cas, le menton devient le siège d'un sentiment de chaleur, de cuisson, de turgescence, à la suite duquel se manifestent dans certains points des tumeurs du volume d'une noisette, à surface rouge, lisse, quelquefois granulée et que l'on a comparée avec raison au

SYCOSIS. 3£ j

parenchyme de la figue ou à la surface d'une framboise. Ces tubercules sont agglomérés, mais disposés par groupes le plus souvent au voisinage du menton, quelquefois vers l'angle de la mâchoire. Ils se succèdent dans l'espace de huit à quinze jours, temps durant lequel la maladie est dans sa période d'accroissement ; et lorsqu'elle est intense, lorsqu'elle affecte une assez grande surface , quand ces tubercules se multiplient, on conçoit que le menton et le bas de la figure puissent doubler et tripler de volume en même temps que sa surface est hérissée de champignons ou tubercules plus ou moins proéminents. Tous ces tubercules sécrètent, mais d'une manière tout à fait disproportionnée avec l'état inflammatoire et avec les productions morbides. C'est une espèce de suintement mucoso-purulent, qui se concrète en partie sous la forme de croûtes d'un gris sale assez mince, et qu'un peu d'axonge, un cataplasme appliqué pendant quelques heures suffit pour faire tomber ; alors se montre un surface humide qui donne à toute cette peau mamelonnée un aspect luisant et des plus désagréables.

Y a-t-il dans cette description quelque chose que l'on puisse comparer avec l'acné? Évidemment ce n'est pas là la maladie qui porte ce nom ; on l'a donc rangée cà tort dans l'histoire de celte affection. Arrivons à la description de la seconde espèce de mentagre.

Dans celle-ci ce ne sont plus des tubercules, ce sont de véritables pustules, mais si dissemblables de celles de l'acné, qu'il est impossible de s'y méprendre. Les prodromes de l'affection sont les mêmes; mais, au lieu de voir surgir des tubercules inflammatoires à aspect charnu, ce sont des noyaux d'engorgement ayant la forme plus ou moins acuminée, et du sommet desquels s'échappe du pus. La base de ces pustules, dont le volume égale quelquefois celui d'une noisette, repose elle-même sur un tissu largement enflammé. La suppuration ne dure que douze à quinze jours, après laquelle reste un état inflammatoire encore très prononcé, mais stationnaire, et fournissant çà et là,

3^2 TATUOLOGIE SPÉCIALE.

à des distances variables, des pustules nouvelles ou des engorgements acuminés qui sécrètent du pus.

Dans ces deux variétés de sycosis menti les poils tombent, et cependant les follicules pileux ne sont pas le siège de l'affection : c'est la peau dans toute son épaisseur , c'est le tissu cellulaire sous-cutané, ce sont les ganglions du cou même qui peuvent se prendre et s'engorger ; ce sont enfin, mais dans des cas tout à fait exceptionnels, les joues, les oreilles, qui sont atteintes, ainsi que cela a eu lieu dans l'épidémie romaine.

Sycosis pilaris (sycosis capillilii de Bateman). — Cette forme morbide est toute différente et aussi tout à fait distincte des variétés d'acné. Elle est d'autant plus importante à connaître qu'elle a son siège dans des parties où les sypbilides se montrent ordinairement, notamment le corona Veneris, et qu'elle en a souvent imposé pour une maladie vénérienne secondaire. Cette affection se développe également chez l'homme et chez la femme. Elle apparaît ordinairement à l'âge criticpie, c'est-à-dire vers quarante-cinq ou cinquante ans. On la trouve le plus souvent au sommet de la tête, le long des cheveux qui bordent le front, aux tempes, à l'occiput, mais elle peut être disséminée çà et là dans les cheveux. On la voit aussi au pubis au milieu des poils; à la peau du sternum des personnes velues ; en un mot, dans les parties habituellement tapissées de poils. Il faut cependant en excepter les aisselles et les jambes, où elle se montre fort rarement.

Elle apparaît toujours avec un développement et une marche lente, insidieuse, discrète. Ce sera un ou deux boutons qui se montreront et qui amèneront une sensation non pas de démangeaison, mais de chaleur, d'élancement, de picotement, qui conduit à un grattage toujours douloureux pour le malade et éveillant une sorte d'élancement; le malade écorche et s'arrête. Ces boutons ont le volume d'une très petite lentille, leur grosseur est d'ailleurs variable; ils sont durs, peu inflammatoires, semblent s'en tr 'ouvrir à leur sommet, quoiqu'ils aient une forme plate. On aperçoit à leur centre une petite sécrétion jaune

STTCOSIS. 343

grisâtre formant croûte, de niveau d'ailleurs avec le reste de l'engorgement.

Chose remarquable, leur aspect a une teinte jaune rougeâtre cuivré qui tend à les rapprocher des pustules du cnrona Veneris. Il faut quelquefois des mois entiers pour que cette éruption, qui se succède très lentement, arrive à envahir l'étendue de la racine des cheveux et à couvrir le front. Si les boutons affectent cette partie, c'est de préférence aux tempes, sous les bandeaux que portent les femmes et le long des cheveux, que l'éruption est plus contïuente. D'ailleurs fermes, durs au toucher et peu douloureux à la pression, ils sont beaucoup plus discrets sur la poitrine et sur le pubis; mais ils y suivent la même marche de développement et ils y observent la même forme morbide. — Comme on le voit encore, il n'existe dans cette variété de sycosis piloris aucune analogie avec l'acné.

Voilà donc trois formes morbides bien tranchées de sycosis. Deux appartiennent au sycosis menti, et la troisième au sycosis que j'appelle piloris ou pilosum, parce que je généralise le sycosis capillilii que Batcman a décrit avec beaucoup de raison, mais qu'il n'avait su reconnaître qu'à la tête. Indiquons maintenant la marche que suivent ces diverses affections. Si les deux formes de mentagre que nous avons décrites ont une invasion généralement aiguë, si leur début est accompagné de phénomènes inflammatoires locaux très intenses, il faut dire que cet état s'arrête en général dans les quinze premiers jours, mais pour rester stationnaire durant un mois, six semaines, état indolent, quoique toujours inflammatoire, sans diminution bien sensible dans le volume du menton, et qui va perdre avec le temps de son intensité pour entrer dans la voie de la résolution. Mais combien celle-ci est lente à s'effectuer; le moindre écart de régime , le moindre excès en liqueurs spiritueuses, suffit pour ramener une éruption nouvelle ; durant ce laps de temps le menton conserve cette hypertrophie si caractéristique que nous avons décrite et qui lui donne un aspect si hideux. Enfin peu à peu les tubercules ou les grosses pustules dimi-

à** PATUOLUUIE SPÉCIALE.

nuent pour ne plus laisser que des engorgements partiels qui peuvent encore ne pas être très appréciables à la vue, mais qui le sont au toucher, et qui sont disséminées dans l'épaisseur du menton pour se terminer après plusieurs mois par résolution, ou pour persister pendant longtemps sous la forme chronique.

La maladie n'a pas toujours l'acuité que nous venons de peindre. Elle peut se présenter d'une manière discrète, partielle ; elle peut même s'offrir sous la forme de quelques faibles noyaux d'engorgement disséminés çà et là et se succédant sans amener d'augmentation de volume, de sorte que l'on peut observer toutes les nuances depuis le cas le plus simple jusqu'au cas le plus grave.

Le sycosis piloris ou capillitii peut être aussi très discret et ne consister que clans quelques boutons épars, mais il a la même ténacité. Je donne en ce moment des soins à une dame de quarante-cinq ans qui depuis quatre mois est atteinte de cette maladie. L'affection a débuté par des boutons ou papules à évolution éloignée qui se sont successivement montrées au voisinage des tempes, et dont la marche a été si lente, qu'il y a quelques jours on n'en comptait encore que dix à douze tant d'un côté que de l'autre. Elle en' était là lorsqu'elle fut prise de céphalalgie, de malaise~général causé par une exposition au froid. Il est survenu un léger mouvement fébrile qui cependant ne lui a pas enlevé l'appétit, et cette indisposition passagère a suffi pour développer à la racine des cheveux, sur la totalité du front, au cuir chevelu, des boutons ou pustules très nombreuses, confluentes, dont le sommet est devenu légèrement sécrétant ; l'engorgement persistait malgré la sécrétion. Ainsi il y a, comme on le voit, analogie de marche, de durée, d'âge, de développement dans ces deux formes de sycosis.

. Dans notre statistique nous trouvons 21 cas de sycosis sur 1800 malades; il n'y en a pas un qui affecte la femme. Il est vrai de dire que la forme du sycosis piloris n'a pas été comprise dans ce nombre. On compte 1 sycosis de 1 5 à 25 ans ; 5 de 25 à 35 ;

SYCOSIS. 3/|5

6 de 35 à U5, et 7 de &5 à 55. Au delà de cet âge on n'en observe plus. 1U cas se rattachent au tempérament sanguin et lymphatico-sanguin ; 11 datent de 1 mois à 1 an; 5 ont plus d'une année d'invasion ; 13 se sont développés soit en été, soit en hiver, 2 au printemps, 1 en automne. C'est donc encore une maladie d'été et d'hiver.

Formes composées. — Impétigo sycosifoi^me (voy. p. 330).

Herpès sycosi forme. — Cette variété n'a pas été décrite; nous ne l'avons observée qu'une seule fois, mais elle était tellement caractérisée, que nous en avons fait faire la peinture. Nous en joignons ici l'observation. La maladie remontait à cinq ans, elle avait une forme circinée des mieux caractérisées. La surface malade, large d'une pièce de 1 franc, était circonscrite par un bourrelet épaissi, pustuleux, induré, qui s'étendait lentement par sa circonférence, laissant tout son centre dépourvu de poils au milieu d'une barbe épaisse et noire. Les cataplasmes, les douches de vapeur, les pommades, les cautérisations superficielles, ne firent rien pour le malade. Nous ne parvînmes à détruire cette affection qu'à l'aide de trois applications légères, il est vrai, du caustique de Canquoin, faites par tiers sur la surface du bourrelet.

Le nommé Riere (Guillaume), quarante-trois ans, menuisier, demeurant rue du Faubourg-Saint-Martin, entre à Saint-Louis le 1 9 septembre 1850 et occupe le lit n° 25 de la salle Saint-Louis.

Antécédents. — D'un tempérament bilioso-sanguin et d'une bonne constitution, il a eu en 1832, époque où il faisait partie de l'expédition d'Anvers, des ulcérations à la verge et un bubon. Ces accidents se sont montrés successivement et ont été traités à l'hôpital militaire de Lille par de simples émollients qui auraient suffi pour les faire disparaître dans l'espace de quinze jours, le bubon n'ayant pas suppuré. Interrogé et examiné avec soin, le malade ne parait pas avoir éprouvé depuis cette époque des accidents syphilitiques secondaires ni tertiaires. IL n'aurait jamais pris de mercure. Quant à l'affection qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital, son début daterait de cinq ans. Il aurait, à cette époque, vu survenir à sa lèvre supérieure une éruption qui, après avoir duré une année, aurait disparu au moment même où quelques boutons parais-

saient sur le côté gauche du menton. Ces derniers boutons auraient ensuite persisté en se succédant danslo môme lieu et en gagnant un peu, mais très lentement, en surface. Entré pour des fièvres d'accès à l'hô- .pital de la Charité, à une époque où son affection du menton avait une étendue moindre do moitié que celle qu'elle offre aujourd'hui, on aurait cautérisé la surface malade avec du nitrate d'argent fondu. — Postérieurement à sa sortie de la Charité, il serait entré deux fois dans le service de M. Dovergie à Saint-Louis, pour ses boutons de la lèvre ; mais obligé chaque fois, pour des affaires d'intérêt, de quitter l'hôpital avant d'avoir vu disparaître cette maladie, il revient une troisième fois dans l'espoir d'obtenir une guérison complète.

Examen du malade le 24 octobre -1850. — L'affection siège principalement sur le côté gauche du menton et présente deux aspects différents, savoir : 1° une portion centrale qui est rougeâtre et complètement glabre; elle est arrondie, large comme une pièce de 50 centimes et un peu déprimée; 2° une portion périphérique, hérissée de poils et présentant une série circulaire de petites croûtes; celles-ci sèches, brunâtres, isolées les unes des autres, formant un anneau qui encadre exactement la portion centrale. Chacune de ces petites croûtes repose sur une petite saillie rougeâtre, enflammée, du volume d'une grosse tête d'épingle, un peu acuminée et excoriée à son sommet, lequel donne issue à des poils et à un léger suintement qui, en se concrétant sur place et en se mêlant à quelques particules épidermiques, constitue les croûtes isolées. Sous ces petites saillies enflammées qui paraissent avoir pour siège les follicules pileux, la peau est assez tuméfiée pour former un léger relief. La portion centrale, véritable cicatrice d'une affection éteinte, est lisse et le siège d'une exfoliation épidermique. Elle n'est point sensible à la pression. La portion périphérique au contraire montre la maladie dans son état ; elle est sensible à la pression et le siège, par moments, d'une douleur chaude spontanée. Les deux portions réunies constituent une plaque ayant à peu près les dimensions d'une pièce de <l franc. En dehors de cette plaque les parties sont saines. Quelques autres pustules isolées, semblables aux précédentes, sont disséminées sur le côté droit du menton et dans le sillon mento-labial, mais dissimulées par une barbe épaisse, elles sont beaucoup moins apparentes.

Traitement. — Je ne connais aucun traitement interne qui puisse être dirigé avec avantage contre le sycosis, à moins que cette affection ne soit liée avec un état morbide de quelque organe, et lorsque l'on prescrivait l'hydrochlorate d'or ou l'arséniate de fer comme agent thérapeutique du temps de Biett, on y ajoutait le remède le plus efficace, les douches de vapeur. Mais à cette époque l'arsenic était une espèce de panacée. Or, au-

sycosis. 347

jourd'hui, les malades affectés de sycosis guérissent au moins aussi promptement sans cet agent si puissant d'ailleurs pour d'autres cas. Aussi nous bornous-nous à conseiller l'usage des moyens suivants : Saignée générale au début pour arrêter les progrès de la maladie ; cataplasmes sur les surlaces malades : c'est l'émollient, le sédatif par excellence de cette affection ; lotions d'eau de sureau, d'eau chlorurée; purgatifs répétés; douches de vapeur tous les deux jours sur les parties affectées, lorsque l'état de surexcitation a été calmé. On no saurait croire le bon effet de ces douches dont l'emploi répugne au premier abord en raison du développement inflammatoire des parties molles. Puis, lorsque les tubercules sont sensiblement affaissés ou lorsque les pustules sont ramenées à l'état d'engorgement subaigu, passer çà et là le crayon de nitrate d'argent, et répéter cette opération tous les jours en agissant sur des points différents, ce qui n'empêche pas la continuation des cataplasmes. Ces cautérisations légères et superficielles résolvent les noyaux d'engorgement comme par enchantement. Le tout est de saisir le moment opportun pour les opérer. La durée moyenne d'un traitement est de cinq semaines à deux mois.

Le traitement du sycosis piloris ou capillitii est beaucoup moins net, beaucoup moins franc. L'affection a cependant des formes morbides bien disproportionnées. Dans cette variété j'ai quelquefois donné l'iodure de soufre à l'intérieur avec avantage ; dans quelques cas, les sudorifiques et l'iodure de potassium, quoique la maladie ne reconnût pas de cause syphilitique. C'est aux cataplasmes, aux bains de vapeur et même aux douches, aidés des purgatifs, que j'ai le plus souvent recours. Des lotions d'eaux sulfureuses réussissent également. Les pommades sont sans succès. Quant aux eaux minérales, celles de nature sulfureuse sont indiquées dans le traitement de tous les sycosis à forme chronique.

Acné, œm des Grecs ; varus ou vari des Latins; varus d'Alibert, ou dartre pustuleuse ; gutta rosacea; couperose ; acne rosacea. '

Jl est peu de maladies à l'égard desquelles il ait été fait des descriptions plus variées suivant les auteurs qui en ont traité. Tous tendent à ne faire qu'une seule maladie de l'acné, de la couperose et de la mentagre. Plus récemment encore on a rapproché, avec raison d'ailleurs, une variété de molluscicm que M. Bazin a désignée sous le nom d'acné varioloïde. Déjànous avons isolé le sycosis ou mentagre de la catégorie des acnés, parce que ce n'est pas une maladie des follicules sébacés. Nous en ferons autant de la couperose dans laquelle les follicules sébacés ne deviennent malades qu'accidentellement. Nous réservons exclusivement le nom à' acné h l'affection des follicules sébacés de la peau. La couperose est au contraire une dilatation active des vaisseaux capillaires des joues et du nez qui peut aller jusqu'à l'hypertrophie tuberculeuse de la peau de ces parties. La mentagre est une inflammation tuberculeuse ou pustuleuse delà peau du menton ou des parties recouvertes de poils. Ces trois affections diffèrent donc essentiellement entre elles, non seulement par la forme morbide, mais surtout par la nature des parties affectées. Voici les divisions que nous adoptons pour l'acné dans les diverses espèces sous lesquelles elle peut se présenter :

Sans hypertrophie des follicules :

Simplex ou rosacea.

Indurala.

Miliaris.

Punctala.

Sebacea.

Avec hypertrophie des follicules:

Acne sebacea hyperlrophique .

Acné tuberculoide.

La dénomination d'acne simplex est mauvaise, car il faudrait qu'il existât par opposition une acne composita. Nous préférerions qu'elle fût appelée rosacea, de préférence à la couperose, maladie dont le nom dériverait de guttarosea, d'où l'on aurait fait par corruption couperose. L'expression rosacea suppose une

ACNÉ. 349

efflorescence, une maladie ou éruption avec des phénomènes inflammatoires printaniers ; c'est en effet ce qui a lieu dans Yacne simplex, que nous proposons d'appeler rosacea par opposition à Yacne indurata qui offre le cachet d'une éruption à forme tout à fait chronique. Nous avons de plus créé une espèce particulière sous la dénomination d'acne miliaris, forme toute spéciale en raison de la petite dimension des pustules, de leur confluence et de leur ténacité. Enfin nous divisons l'acné sébacée en deux espèces : l'une est sans hypertrophie de follicules, c'est l'acné de Biett ; l'autre, avec hypertrophie des follicules, comprend : 1° une espèce non décrite que nous avons observée et qui exhale la matière sébacée comme dans l'acné de Biett; 2° la variété de molluscum que quelques auteurs ont décrite à tort comme une affection tuberculeuse que M. Bazin a nommée acné varioloïde, et que M. Piogey propose de dénommer acné tuberculeuse ombiiiquée ; mais nous n'acceptons aucune de ces dénominations. Le molluscum est une affection essentiellement tuberculeuse de sa nature, il faut donc rejeter ce nom. L'affection ne saurait être appelée acné varioloïde, parce qu'elle n'affecte cette forme que lorsque le sac qui contient la matière sébacée est ouvert, que l'ouverture se déprime et forme un point noir comme dans la pustule de la variole. Ces motifs nous font donc aussi rejeter la dénomination de M. Piogey, qui, pour améliorer cette dénomination, y a ajouté la qualification de tuberculeuse. Une acné tuberculeuse semble indiquer toute autre chose. Nous nous bornons donc à dire acné sébacée à forme tuberculeuse, afin de faire pressentir seulement l'état et l'aspect sous lesquels elle se présente à l'observation. Voilà les difficultés qui surgissent sans cesse quand on cherche à donner un sens à une dénomination de maladie. Elle est bonne aujourd'hui que l'on croit bien connaître la nature de l'affection, elle est mauvaise demain quand la nature en est mieux connue.

Toutes les variétés d'acnés naissent et se montrent presque toujours sur une peau organisée d'une manière toute particu-

3j0 PAÎItOLOGIK SPÉCIALE.

lière: cette peau est épaisse, plus ou moins blafarde, à sécrétion grasse, huileuse ; en l'examinant de près et notamment au visage, sur le nez surtout, on la voit criblée de petits points évasés, incolores, qui ne sont autres que les orifices des canaux des follicules sébacés qui ont subi une certaine dilatation et entremêlés de petits points noirs produits par la matière sébacée salie qui remplit les canaux de quelques follicules [acné punctafa). En été, ces sortes de peaux transpirent et graissent les vêtements qui les recouvrent.

Acne rosacea (simplex). — Cette affection se montre surtout au printemps et en été. Elle apparaît chez les jeunes gens de douze à dix-huit ans par une série de boutons de volume divers qui se montrent principalement sur le visage à l'état disséminé, affectant surtout les joues et le front. Leur nombre est d'ailleurs très variable. Ils se manifestent par une élevure rouge, de forme pyramidale, avec état inflammatoire assez prononcé pour que leur base soit souvent accompagnée d'un état érythémateux très circonscrit, il est vrai. Mais ce qui les distingue de toute autre variété d'acné, c'est cette teinte rosée efflorescente qui est propre aux exanthèmes en général. Dans les premières ou secondes vingt-quatre heures au plus tard, le sommet de chaque bouton devient vésiculeux, purulent, et vers le troi- - sième ou le quatrième jour ces boutons s'ouvrent spontanément pour donner issue à un pus lié. Alors l'engorgement pustuleux diminue peu à peu et disparait pour laisser une petite cicatrice inappréciable au visage. Le tout se passe sans autre sensation qu'une légère chaleur. L'éruption s'opère en totalité dans l'espace de huit jours et se guérit par des moyens simples dans les deux ou trois septénaires de l'éruption, si les pustules ne sont pas irritées par les grattages ou par des applications intempestives de nature irritante. Mais la figure n'est pas le seul siège de cette affection, quoiqu'elleensoitle plus commun; elle apparaît aussi sur la peau du sternum et sur le dos; elle peut naître d'ailleurs sur tous les points du corps. Dans le dos elle y suit une marche plus lente, plus discrète, mais

acné. 351 sous une forme tellement soutenue, qu'avec le temps le nom l ire des boutons est devenu considérable. Dans cette région aussi les pustules sont généralement plus volumineuses; elles n'amènent qu'une sensation de démangeaison au moment où le pus de la pustule va se l'aire jour au dehors. Si alors on comprime le bouton, on en fait sortir une sorte de bourbillon comme dans le furoncle. Enfin, lors de la guérison de la pustule, il se produit une cicatrice oblongue indélébile. Il en résulte que l'éruption revenant pendant quatre ou cinq ans à chaque printemps, l'individu finit par avoir les épaules et le dos couverts de ces cicatrices, ("est ce que l'on est h même d'observer sur beaucoup de baigneurs dans les bains froids de rivière où sont rassemblés un grand nombre de jeunes gens.

Alors aussi il est rare que Yacne rosacea du dos ne sôit pas accompagnée d'une part d'acne punâtata, d'une autre part d'hypertrophie à divers degrés de follicules sébacés qui font saillie à la peau en formant une petite surface saillante , arrondie, pâle, décolorée, et que l'on sent très distinctement en passant le doigt sur la peau. Telle est Yacne rosacea, qui se guérit à l'aide des moyens lès plus simples, lorsqu'elle se montre sous une forme aiguë à la figure ; mais qui, naissant au printemps, disparaissant peu à peu en été lorsqu'elle affecte le dos, se reproduit à chaque saison pendant quelques années pour diminuer de plus en plus et cesser tout à fait ; beaucoup plus commune d'ailleurs chez les jeunes gens que chez les jeunes filles, quoiqu'on puisse aussi bien la rencontrer dans les deux sexes. L'état de la peau que nous avons décrit fait assez présumer qu'il se lie au tempérament lymphatique ou lymphatico-sanguin, mais il y a déplus dans cette peau, et indépendamment du tempérament, une organisation toute spéciale avec prédominance de développement des follicules sébacés.

Acne indurata. - Tous les auteurs s'accordent à donner les mômes caractères à cette affection. Elle se montre sous une forme chronique, et débute par des pustules successives, disséminées çà et là sur la figure de préférence. Ces pustules sont

lentes à se produire ; elles sont assez volumineuses, elles n'ont pas celte teinte rosée inflammatoire qui est propre à Vacne si?nplex, que nous nommons justement à cause de cela acne rosacea; cette teinte est d'un rouge violacé. Les pustules s'arrêtent dans leur développement et restent à l'état d'induration pendant un temps plus ou moins long avant d'arriver à suppuration, de sorte que dans l'espace d'un mois à six semaines la figure, généralement pâle, est parsemée de boutons à diverses phases de leur développement. Toutes ces pustules d'acne indurata, c'est-à-dire à base dure, engorgée entrent difficilement dans la voie de la résolution, ont d'ailleurs le caractère tranché que nous avons assigné à ce second ordre de pustules (celles de l'acné et du sycosis, contrairement aux pustules d'impétigo et d'ecthyma), c'est-à-dire d'être formées dans les neuf dixièmes de leur volume par un engorgement inflammatoire, et d'avoir seulement un sommet vésiculeux rempli de pus; quand on les comprime, on en fait sortir une sorte de bourbillon. Ce n'est pas seulement à la figure qu'on peut les observer, car on les rencontre fréquemment au dos, à la poitrine et même sur les membres ; mais la figure en est le siège le plus général. Cette description fait assez pressentir que Vacne indurata se présentera presque toujours aux médecins à l'état de maladie chronique datant de plusieurs mois et souvent de plusieurs années; qu'elle est essentiellement liée à l'organisation de la peau que nous signalions précédemment; qu'elle reflète un tempérament lymphatique, mais surtout une peau lymphatique : aussi son traitement principal consiste-t-il surtout dans des moyens qui redonnent à la peau cette énergie qui lui manque; aussi l'âge, en modifiant tout l'organisme et la peau elle-même, fait-il peu à peu disparaître cette maladie. C'est de quinze à vingt-cinq ans surtout qu'elle se montre, et à partir de cette dernière époque elle tend à se guérir ; mais elle a laissé des traces de son passage, et la partie qui a été le siège de l'affection se trouve, au bout de quelques années, couverte de cicatrices très petites, il est vrai, mais appréciables. Ajoutons que chaque pustule qui se guérit

ACNE . 353

laisse à sa place une tache de longue durée et des petits noyaux d'engorgement longs à se résoudre.

Acne miliaris. — Voici une variété d'acné dont je forme une espèce particulière et dont les dermatologistes ne se sont pas occupés, quoiqu'elle mérite de fixer toute leur attention. On la trouve surtout chez la femme, de vingt à trente ans; elle apparaît par une série de petites pustules acuminées confluentes, quoique successives, ayant leur siège au voisinage du menton et du nez, au pourtour des ouvertures naturelles, à l'instar des syphilirtes : or, dans les variétés d 'acne simplex et indurata, c'est principalement les joues dans toute leur surface et le front qui sont atteints. Il résulte de là que tout d'abord, à la vue de cette affection, la pensée d'une cause syphilitique surgit dans l'esprit du médecin; mais tandis que dans les syphilides les pustules sont beaucoup plus volumineuses, plus discrètes, plus ramassées aux angles des ouvertures naturelles, la au contraire elles sont plus nombreuses, plus disséminées, du volume d'un grain de millet, toutes d'ailleurs à peu près égales entre elles. Enfin elles se distinguent surtout des syphilides par la coloration rosée des pustules, qui n'ont pas cette teinte cuivrée qui est propre à ces sortes d'affections. D'ailleurs marche chronique, durée persistante pendant des mois entiers, et puis ces pustules se guérissent incomplètement et laissent pendant longtemps de petits engorgements papuleux; jamais cette forme ne change, toujours la même disposition. Chose remarquable, cette sorte' d'acné ne siège plus sur ces peaux blafardes, épaisses, opalines, comme dans les espèces précédentes, mais bien sur des peaux fines que l'on croirait devoir être exemptes de cette affection

Acne punctata, tannes. - On appelle ainsi une variété d'acné qui existe quelquefois à l'état de maladie, mais qui le plus souvent n'a pas assez d'importance pour nécessiter un traitement Dans celte affection il y a hypersécrétion de la matière sébacée mais dans une proportion assez faible pour ne pas développer une affection inflammatoire. Cette hypersécrétion est fort lente d'ailleurs à se produire dans un tissu sans reaction sur la

matière sécrétée qui se laisse distendre peu à peu et ne la rejette pas suffisamment au dehors. Or le canal excréteur des follicules sébacés ayant une certaine longueur, la matière sébacée s'y accumule, le dilate graduellement, y séjourne, s'y concrète et s'y solidifie. Cette concrétion est d'autant plus complète que la matière avoisine l'extrémité du canal qui s'ouvre à la surface de la peau, de sorte qu'elle y forme un tout adhérent qui oblitère cette ouverture. La matière sébacée, ayant le contact de l'air, s'y noircit, et l'on voit au bout de quelque temps cette matière se dessiner par un petit point noir situé à l'orifice du conduit sébacé. De là le nom d'acne punctata. La maladie se dessine donc par un, plusieurs ou une multitude de petits points noirs qui s'observent à la surface de la peau, au centre de l'orifice des canaux excréteurs des follicules sébacés. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer rendent parfaitement raison de cette circonstance, qu'en comprimant la peau de chaque côté de ces acne punctata, on fait sortir la matière sébacée sous la forme d'un petit ver; mais la coloration noire n'existe qu'à l'extrémité de cette matière, parce que cette extrémité seule était exposée au contact de l'air. Cette circonstance de forme a fait penser qu'il y avait dans cette production un insecte, et M. le docteur Simon, de Berlin, examinant ce produit sécrété, affirme y avoir rencontré un insecte assez voisin de l'acarus de la gale. Eramus Wilson, de Londres, Vogt de Munich, Henle, ont reconnu le même fait. Suivant M. Gruby, cet animalcule siégerait à tous les âges de la vie dans les follicules malades ; il en occuperait le canal excréteur, la tête toujours dirigée vers la glande. Il l'a retrouvé quarante fois sur soixante personnes atteintes.

Il suffit de faire sortir le petit ver ou tanne par pression, de le diviser dans de l'huile d'amandes douces et de chauffer à 30 degrés, pour observer l'insecte sous le microscope. Alors on trouve la tête avec deux papilles contractiles, organes du toucher; une prolongation cannelée entre ces papilles, organe de succion ; un peu en arrière, deux petites surfaces bombées avec un globule au centre, ce sont les yeux. La face supérieure du thorax est

ACNÉ. 355

convexe, la face inférieure est plate, avec trois lignes appan une au centre et une de chaque côté. Les inerijjfcoiîf sihrfs entre les lignes moyennes et les lignes latévales^ultre membres à quatre articles de chaque côté. Abdomen conique, cylindrique, deux à quatre fois plus long que le tronc, avec stries ou raies transversales comme dans les ascarides lombricoïdes ; organes génitaux mâles et femelles. On voit dans les follicules sébacés des granules qui bientôt prennent la forme d'une chrysalide qui poursuit peu à peu son développement. Ces animalcules marchent comme les écrevisses en avant et en arrière, leurs mouvements sont très lents. On les retrouve chez les chiens dont la peau est malade d'impétigo ou d'herpès tonsurant; il y en a 80,000 sur une surface d'un centimètre. Telle est la description donnée par M. Gruby, qui émet la crainte d'une transmission à l'homme par cet insecte.

Quelque recherche que nous ayons faite à cet égard, nous n'avons pu l'apercevoir. Après la sortie de cette matière, le canal se resserre, mais il ne revient jamais à l'état naturel, 'son ouverture extérieure reste béante et très apparente à l'œil nu.

Mais Yacne punctata peut présenter une forme aiguë comme une forme chronique ; alors on voit apparaître ordinairement sur les joues, au voisinage du nez ou sur le front, des centaines de ces petits points noirs extrêmement rapprochés qui criblent la peau ; d'ailleurs nulle trace d'inflammation et pas d'autre sensation qu'un fourmillement, ce qui a fait supposer l'existence d'un insecte. Nous avons vu plusieurs cas de ce dernier genre tout à fait exempts de pustules ou autres boutons d'acné et c'est avec surprise que nous lisons dans le Traité des maladies de la peau de M. Cazenave, que Yacne punctata est plutôt une complication qu'une espèce ; il est vrai que Yacne punctata discrète coïncide souvent avec Yacne simptex ou tndurata, mais ellepeut être tout à fait indépendante d'elles et sous une form confluente; si cette dernière forme est l'exception, elle n'en existe pas moins comme maladie indépendante. Ame sebacea sans hypertrophie des follicules. — a fait

connaître cette variété ; c'est, comme la précédente, une hypersécrétion de la matière sébacée, maii dans une proportion et dans un état de dL'fluence tels que la matiare s'échappe immédiatem nt des canaux sébacés pour se répandre a la surface de la peau. Cette matière sécrétée, plus liquide que dans l'espèce précédente, a comme elle la propriété de se concréter et de brunir à l'air ; aussi, sans que la peau soit essentiellement malade, sans qu'elle soit le siège de sensibilité et de chaleur notables, on voit clans la forme aiguë de cette affection surgir une sécrétion grasse qui s'étale à la surface de la peau, s'y concrète au contact de l'air, y devient dense, d'un gris jaunâtre sale, et se dessèche de plus en plus. Le frottement ne l'enlève pas, non plus que le linge, mais un léger grattage à l'ongle enlève cet enduit sans faire souffiïr le malade. Quelquefois l'enduit gras sébacé est tellement desséché, qu'il faut du saindoux sous un c. tt:plasme ou une pommade au carbonate de potasse pour le faire tomber. Chose remarquable, l'affection ainsi développée au front ou aux joues envahit très rapidement la figure, la recouvre d'un masque hideux qui reste et persiste pendant fort longtemps. On voit aussi la maladie se manifester avec beaucoup d'in'ensité dans quelques cas, et telle est sa tendance à se généraliser qu'elle a pu envahir toute la surface du corps chez certains enfants. On l'observe principalement dans le jeune âge, mais elle peut aussi se développer au delà de trente ans ; elle tend à devenir chronique et cà durer plusieurs mois.

On juge du désespoir d'une jeune femme qui, dans l'espace de quelques jours, se voit la figure couverte d'une crasse sale qu'elle ne peut enlever par les lavages ou par les corps gras et qu'elle est destinée à conserver pendant un laps de temps plus ou moins long. Chose remarquable, cette forme d'acné est, comme les autres affections aiguës, souvent accompagnée de poussées, c'est-à-dire d'une éruption nouvelle sur le lieu même où on la croyait guérie. Lorsque la peau est très blanche et très fine, on peut apercevoir toutes les phases de cette éruption à

acné. 357

forme aiguë. Le premier jour, sensation de chaleur à la figure avec état comme érythémateux très léger de la peau-; mais cette rougeur, au lieu d'être lisse, unie, douce au toucher comme dans l'érythème, est à surface hérissée d'aspérités très fines: ce sont évidemment les follicules sébacés qui ont pris du volume ; la circonférence de ces plaques enflammées se perd insensiblement avec la peau saine, de manière que la coloration et le sentiment de granulation qui existe sous le doigt finissent par se confondre avec el e en se décolorant. Puis le lendemain apparaît la sécrétion, qui s'accroît le jour suivant alors qu'elle a atteint son maximum d'intensité. La elle reste stationnai, e ou n'augmente plus que d'une manière tout à fait insensible. J'ai donné des soins à une dame, jeune et très jolie, qui depuis deux ans était atteinte de cette maladie et qui avait mis en usage de nombreux traitements. Tous les mois, à chaque époque menstruelle, il se produisait sur les deux côtés du nez une traînée inflammatoire de ce genre et qui disparaissais plus ou moins complètement dans l'espace de quinze jours. Dans quelques cas c'était un masque complet sur la figure. On conçoit la désolation d'une jeune et belle femme habituée à vivre dans le grand monde et obligée pendant si longtemps de se sevrer de ses rapports avec les personnes les plus proches, mari, enfants, mère, etc. On comprend la désolation d'une mère qui ne peut embrasser son enfant, soit qu'elle se trouve elle-même affectée, soit que la maladie ait pris siège sur l'enfant; et, remarque digne d'attention, c'est presque toujours la figure qui est atteinte, parce que les follicules sébacés y sont très nombreux.

Acné si'bacea uuec hypertrophie des follicules. — L'observation suivante peint aussi bien qu'il est possible de le faire la première forme de cette maladie que j'ai encore sous les yeux, dont j'ai vu deux exemples, et qui se reproduira probablement à l'observation , aujourd'hui que l'attention va être fixée sur elle.

Le H juin 1852, est entré à lhôpital Saint-Louis, dans la salle baint-Louis, ht ir 33, le nommé Gravet (François), âgé de soixante

ans, journalier Cet homme, d'un tempérament lymphatique nerveux, est ordinairement logé et nourri d'une manière convenable. Ses parents n'ont, jamais eu de maladie de peau, et lui-même n'a été atteint d'aucune affection cutanée avant celle pour laquelle il est soumis aujourdhui à 1 observation.

Il y a quatorze mois environ, il vit apparaître, au niveau de l'articulation mélacarpo-phalangienne de l'index et du médius gauche, deux poireaux qu'un médecin brûla avec l'acide chlorhydrique, après les avoir préalablement coupés. Mais à la suite de ce traitement, l'affection, loin de diminuer, changea de caractère, et augmenta d étendue, de sorte qu'il y a dix mois, la moitié du dos de la main était envahie par une sécrétion de couleur grisâtre, qui se concrétait peu à peu, et formait ainsi une sorte d'enduit gras. Des frictions avec de leau-de-vie camphrée et une pommade dont il ne peut préciser la nature lui furent ordonnées; mais la maladie ne céda pas à cette médication.

Enfin, le 11 juin, neuf mois après l'invasion de la maladie, cet homme se décida à entrer à l'hôpital.

A son arrivée, voici l'état où il se trouvait : tout le dos de la main gauche et celui de la première phalange des deuxième et quatrième doigts étaient couverts d'un enduit gras, grisâtre, à surface inégale, fendillé par places, durci et très adhérent à la peau. Cet enduit était épais de plusieurs millimètres à sa partie moyenne; cette épaisseur allait en diminuant vers la circonférence, irrégulièrement découpée, qui cependant offrait une sorte de bourrelet, et était ainsi plus élevée que la peau saine. La matière morbide avait assez l'apparence de couches de pommade accumulée pour que l'on pût croire à des applications réitérées de corps gras et au défaut de soin que prenait le malade pour tenir sa main dans un état de propreté Aussi des injonctions lui furent souvnnt faites à cet égard, mais l'adhérence de l'enduit était telle qu'il lui fut imposs:ble de l'enlever. La sécrétion se faisait toujours avec abondance, et le malade souffrait beaucoup; il éprouvait des cuissons très vives : c'était comme un feu, dit-il. Des cataplasmes, dès bains alcalins, la pommade de tannin camphré furent ordonnés, et l'usage en fut continué pendant un mois, sans résultat apparent. Vers le 15 juillet , cette médication fut remplacée par des douches de vapeur, et à l'intérieur par l'huile de foie de morue et le sirop d'iodure de fer. Les deux derniers remèdes furent supprimés au bout d'un mois, parce que l'estomac du malade était fatigué. Les douches seules furent continuées. Ce ne fut que sous l'influence de ce moyen que cet enduit finit par disparaître; la sécrétion cessa en même temps, ainsi que les douleurs. Ce résultat fut obtenu vers le 20 septembre.

Alors on put voir la peau boursouflée, épaisse, rouge, champignonnée, et ulcérée même dans quelques points, mais sans régularité, formant un bourrelet général autour d'une surface centrale beaucoup plus étendue, où la peau était déprimée, comme amincie, quoique très douce et très grasse au toucher. Peu à peu ces quelques érosions de la cir-

ACNÉ.

conférence disparurent, la peau reprit son niveau, et aujourd'hui, 10 novembre, on voit une surface malade dont la peau est blanche opaline, grasse, douce, comme par le passé. Elle offre d'ailleurs encore dans quelques points de la circonférence un léger engorgement rougeâtre correspondant aux espèces de tubercules qui existaient; mais on reconnaît aussi le signe caractéristique de l'affection, car on voit disséminée sur la totalité de sa surface une série de petites éminences coniques d'un rose violet, qui sont évidemment des follicules sébacés développés outre mesure, offrant l'image des follicules nombreux qui ont donné lieu à cette sécrétion. Quant à la sécrétion elle-même, elle est complètement nulle sur le dos de la main, à part le voisinage du poignet, où deux plaques arrondies, comme érodées à leur centre, champignonnées, donnent encore une certaine sécrétion; plusieurs cautérisât ons ont été faites avec le nitrate d'argent; des douches sulfureuses ont été mises en usage. Le malade, dont l'affection a été guérie dans les sept huitièmes de son étendue, n'est donc pas encore débarrassé de cette singulière maladie qui n'est ni un lupus, ni un rupia, et qui a entraîné une hypertrophie considérable de tous les follicules sébacés.

Deuxième forme d'acné avec hypertrophie {acné tuberculoïde ; molluscum de quelques auteurs ; tumeurs folliculaires de M. Rayer; ecdermoptosis de M. Huguier; acné varioli forme de M. Bazin; acné tuberculeuse ombiliquée de M. Piogey). — Cette maladie, observée de longue date, n'a jamais suffisamment fixé l'attention des dermatologistes. En 1850, le docteur Caillaut, alors interne de l'hôpital des Enfants, y a observé 31 cas de cette maladie. En 1851, M. Bazin l'a décrite sous le nom d'acné varioli forme. Nous allons nous attacher à en reproduire ici les principaux traits. Elle se montre le plus souvent dans les premières années de la vie, mais elle peut se développer à un âge beaucoup plus avancé. Elle n'a pas de siège bien précis, mais elle affecte de préférence le dos, la poitrine, le ventre, le cou et la figure. Elle apparaît d'une manière discrète ou confluente sous forme de très petites tumeurs arrondies, pisiformes, quelquefois pédiculées, quelquefois adhérentes à la peau par une large surface. Ces petites tumeurs, dont le volume le plus considérable peut égaler celui d'un gros pois ou d'un petit haricot, ont la couleur de la peau ; mais quand elles sont très volumineuses, il n'est pas rare de leur voir

360 PATDOLÙUIlî SPÉCIALE.

une teinte plus blafarde, jaunâtre, qui tient probablement au peu d'épaisseur rie la cuticule qui sert d'enveloppe à la matière sébacée et qui lui donne ainsi une certaine transparence. Ces tumeurs ne sont pas le siège de sensations; elles sont indolentes au toucher, elles apparaissent assez lentement et mettent un ou plusieurs mois a atteindre le volume ordinaire que j'ai spécifié. Un fait, mais un seul fait que j'aie observé, tendrait à faire admettre la contagion de cette maladie : c'est celui d'une mère qui, après avoir pris l'avis de M. Rayer, voulut aussi avoir le mien. Son enfant, âgé de dix-huit mois, avait sur le côté droit du ventre et de la poitrine une douzaine de ces petites tumeurs, et la mère depuis peu de temps avait vu naitre à sa figure et sur ses avant-bras quelques petites tumeurs du même genre. Je pose ici un point d'interrogation et ne présente cette circonstance que sous la forme d'un doute.

Quoi qu'il en soit, la maladie reste fort longtemps stationnaire; elle peut même décroître sponlanément et disparaître. Mais on peut aussi la voir faire des progrès, et alors deux choses se passent : ou les tumeurs folliculaires s'élargissent, se distendent, se rompent, donnent évacuation à la matière sébacée, et un point central , le pertuis de l'ouverture, s'ombilique à la manière de la pustule de la variole pour se guérir ensuite ; ou les petites tumeurs se pédiculisent et finissent par se détacher en laissant une cicatricule au point d'insertion à la peau : il semble qu'il s'opère la une sorte de mortification du pédoncule, car les petites tumeurs deviennent violeties, saignantes au moindre attouchement et tombent. Telle est cette affection qui ne porte d'ailleurs aucune atteinte à la santé générale et qui paraît plutôt refléter un état morbide local que général.

Traitement des diverses sortes d'acnés.— Toute acne simplex ou rosacea, comme je l'appelle, exige un traitement émollient ordinaire, à cause de sa forme aiguë. La poudre d'amidon surtout, puis la poudre de tan de préférence aux corps gras; des bains simples et une tisane rafraîchissante tant que dure l'érup-

ACNÉ. 361

tion à l'état croissant. Lorsqu'il ne se rencontre plus de nouveaux boutons, il faut entrer dans la voie des résolutifs légers; les lotions alunées, une pommade très légèrement sulfureuse et très légèrement alcaline (voy Formulaire), les bains sulfureux, quelques lotions d'alun ou d'eau de Baréges artificielle (voy. Furmutaire), suffisent au traitement. A l'intérieur quelques amers, quelques sulfureux. — Si cette acné est pas ée à l'état chronique, elle demande une médication toute différente, qui est celle de Vocne indurata. A cet égard, rien ne réussit mieux en fait de médication naturelle que les eaux des Pyrénées en boisson, en bains, en douches. A défaut de l'usage de ces eaux, on prescrit à l'intérieur une tisane amère, du sirop antiscorbutique, du vin de gentiane, cinq ou six tablettes soufrées dans le cours de la journée, et à l'extérieur l'usage des douches de Baréges en arrosoir tous les deux jours sur la partie affectée, pendant vingt minutes ; une pommade soufrée, faible d'abord, plus forte ensuite; des lotions d'alun quatre ou cinq fois rlans les vingt-quatre heures, et plus tard, vers la fin du traitement, des lolions de sublimé; mais il faut alors que le malade ne prenne plus de douches sulfureuses. Les bains de mer, les lotions d'eau salée, conviennent parfaitement dans cette affection, comme aussi dans l'acné qui se montre sur le dos des jeunes gens. S'il restait quelques noyaux d'engorgement qui ne pussent pas se résoudre par ces moyens, on pourrait les toucher avec la pierre infernale.

L'ncne miliaris est beaucoup plus rebelle aux traitements. Les corps gras, quels qu'ils soient, réussissent peu. L'amidon, la poudre de tan et les douches sulfureuses très faibles avec un arrosoir très fin m'ont donné à cet égard les résultats les plus favorables ; mais que de soins et de persévérance cette forme d'acné exige, sous le rapport du régime surtout. Il faut proscrire tout excitant, toute nourriture forte, insister d'ailleurs sur les lotions résolutives et terminer la guérison en touchant quatre ou cinq fois les surfaces malades avec une solution de nitrate d'argent au dixième. C'est assez dire que pendant un certain

àv2 PATHOLOGIE SPÉCIALE.

temps la femme qui en est atteinte est condamnée à une réclusion presque complète.

L'acne punctata peut être attaquée avec plus de vigueur, mais toujours au moyen des douches sulfureuses, des pommades de même nature et des lotions résolutives, excepté le cas où elle fait brusquement éruption. Ces diverses maladies ne tiennent pas à un état général de l'économie, mais plutôt à une organisation spéciale de la peau.

Il n'en est plus de même de l'acné sébacée. Ici il faut distinguer la forme aiguë de la forme chronique. Ce n'est que par l'emploi du saindoux, du cold-cream, des bains émollients et des tisanes rafraîchissantes que l'on doit arrêter les progrès de cette maladie. Devenue stationnaire, il faut mettre en usage les pommades alcalines légères, ce sont les seules qui nettoient la peau et dissolvent la matière concrète qui la recouvre ; on y joint les bains alcalins et plus tard les. bains sulfo-alcalins; à l'intérieur les amers, les sulfureux. Les eaux minérales sulfureuses guérissent aussi cette maladie quand elle est arrivée à l'état chronique ; mais il faut craindre la prolongation de leur emploi, car elles peuvent amener une surexcitation en vertu de laquelle il suinte continuellement des ouvertures des follicules sébacés une huile non concrescible qui graisse la peau, les poils et les cheveux au point de rendre ceux-ci tellement luisants et gras, qu'il suffit de les passer dans la main pour laisser des traces de cette matière après les doigts et pour graisser tous les linges avec lesquels on les frotte. C'est un effet que nous avons souvent remarqué pour la chevelure.

Dans la forme chronique de cette maladie avec récidives successives, j'ai employé avec succès la solution de Fowler portée à la dose de 12, ili et 16 gouttes par jour et continuée pendant six semaines à deux mois. Les bains de vapeur, les douches sulfureuses ou sulfo-alcalines vers les parties malades, les pommades alcalines et soufrées, tels sont les moyens qui m'ont amené les meilleurs résultats. Mais dans cette forme aussi il y a lieu de modifier la vitalité de la peau, qui a été longtemps affectée,

acné. 363

au moyen de lotions à l'alun, au bichlorure de mercure et au nitrate d'argent, et par les bains de mer, pour assurer la guérison .

En résumé, il ne faut pas perdre de vue que dans toutes ces formes d'acné le développement anormal des follicules sébacés est la cause prédisposante de ces affections; qu'il en résulte aussi une condition toute spéciale d'organisation qu'il faut chercher à combattre; que la peau qui coïncide avec ce développement de follicules est lâche, plus ou moins molle, jouissant de peu de tonicité, et qu'il y a lieu de chercher à lui rendre de l'énergie par des bains appropriés ; que cette peau, enfin, reflète par son organisation un tempérament plus ou moins lymphatique qui doit diriger le médecin dans le choix de la médication interne.

Reste à indiquer le traitement de Y acné sébacée à forme tuberculeuse, molluscum des auteurs. Le résultat que le médecin peut envier à cet égard, c'est la sortie de la matière sébacée accumulée dans l'épaisseur de la peau : aussi quelques praticiens, voyant la nature opérer cette ouverture, ont conçu la pensée de pratiquer une petite incision sur chaque tumeur. Ce moyen nous paraît presque ridicule pour certains cas : ce sont ceux où l'affection est confluente. Tout au plus pourrait-on autoriser une pratique semblable quand l'affection consiste seulement dans une ou deux petites tumeurs. Tel était le cas d'un malade de vingt-cinq ans qui, après avoir séjourné dans un autre service de l'hôpital, vint réclamer nos soins. On voyait, juste au centre de la lèvre supérieure et au voisinage du bord de jonction de la peau avec Yépithélium de la lèvre, deux tumeurs arrondies du volume d'un gros pois, se touchant par un point de leur circonférence et ayant un centre légèrement saillant et blanchâtre, de manière que la peau, un peu amincie, permettait par sa transparence d'apercevoir la matière sébacée. Cependant nous ne mîmes pas l'incision en pratique, nous cherchâmes d'abord à amollir la peau par des cataplasmes, puis à l'aide de douches vivement administrées nous excitâmes la peau; nous parvînmes à déterminer une inflammation, et plus tard une ouverture spontanée des tumeurs qui se vidèrent ainsi

•i("> PATHOLOGIE SPÉCIALE.

tout naturellement de la matière accumulée. Nous cautérisâmes alors les parois de ces petites poches avec la pierre infernale ; peu à peu elles revinrent sur elles-mêmes et le malade sortit guéri. Telle serait, je crois, la conduite à tenir en pareil cas. Mais quand on a affaire a huit ou dix petites tumeurs d'acné tuberculoïde espacées les unes des autres, ou à des centaines de ces tumeurs réunies sur une surface plus ou moins étendue et confluentes par rapport à l'espace, que ferait l'incision et que faire en pareille occurrence? Administrer les bains résolutifs, excitants, les pommades astringentes, employer les onctions d'huile de cade, de goudron, pour redonner du ton aux parois de ces tumeurs, faciliter la résorption du plus grand nombre possible, et abandonner le reste à l'action des douches, à celle des bains de mer, etc., etc. Accusons toutefois notre impuissance dans un grand nombre de cas.

Couperose, gutta rosea, cuperosa par corruption; goutte rose

ou couperose.

La couperose est une maladie des vaisseaux capillaires de la peau. Si les follicules sébacés sont quelquefois affectés, ce n'est qu'accidentellement, et c'est là ce qui me fait isoler la couperose de l'acné, que la généralité des auteurs a confondue avec cette maladie Mais si l'on observe la couperose à son début, si on la suit dans ses progrès, dans sa marche et sa terminaison, on conviendra avec nous que la distinction que nous établissons est fondée. C'est généralement sur les cô'.és du nez, ou plutôt entre le nez et les joues, de l'ang e des yeux, en un mot, a la commissure des lèvres, que débute la couperose sous la forme d'une traînée d'un rose rouge peu étendue, sans sensation aucune, augmentant de coloration après les repas ou par l'exposition de la figure à la chaleur. Vue de près, cette rougeur n'est pas exanthémateuse, c'est-à-dire qu'elle ne colore pas uniformément et complètement la peau , mais on voit qu'elle est formée par des vaisseaux capillaires injectés , distendus ,

COUPEROSE. 36 j

hypertrophiés et gorgés de sang. Souvent même, et avant une rougeur appréciable, on aperçoit la prédisposition à la rougeur par des vascularisations espacées et diffuses. Cependant si l'on exerce une le, ère pression sur la peau, cette coloration disparait sous le doigt comme dans Yérytli'pme et contrairement à ce qui se passe dans le purpura : c'est que dans la couperose le sang est encore contenu dans les vaisseaux qui ne sont qu'augmentés de dimension, tandis que dans le purpura il a transsudé à travers les parois vasculaires. Les femmes, si soigneuses de leur figure, connaissent parfaitement le début de cette maladie; elles s'en préoccupent fortement aussitôt qu'elles voient paraître cette vascularisation. Peu à peu et avec un temps très long, des années, la vascularisation de la superficie de la peau fait des pr. grès en étendue, car ce ne sont d'abord que les capillaires sous-épidermiques qui sont malades. Alors se montre souvent un troisième point de départ : c'est le dos et le bout du nez; puis les plaques finissent par se réunir, s'étendre sur les joues pour les colorer aussi. La coloration, qui au début n'était appréciable qu'à certains moments de la journée, devient permanente : c'est un second degré de la couperose ; et alors la figure représente celle d'un individu qui fait usage outre mesure du vin et des liqueurs spiritueuses. Enfin, dans un troisième degré, toute la peau s'affecte, et alors elle semble tuméfiée, elle est plus épaisse. Sur quelques points, principalement au bout du nez, elle peut devenir le siège de productions charnues, rugueuses à leur surface, comme tuberculeuses, et vivant assez d'une vie toute spéciale pour se pédiculiser et finir même par se détacher presque entièrement : c'est la couperose tuberculeuse Ainsi trois degrés : la couperose au premier degré, sans épais issement de la peau ou couperose érythémateuse ; la couperose avec épaississement uniforme delà peau, et enfin la couperose tuberculeuse, ordinairement circonscris au nez. Ce n'est guère que dans la variété de couperose avec épaississement général de la peau que l'on voit accidentellement surgir des pustules d'acné, sous la forme de boutons plus ou moins volumi-

6b(} PATHOLOGIE SPÉCIALE.

neux arrivant à suppuration, mais cet état n'est que passager et tout à fait accidentel.

Cette maladie attaque les peaux les plus fines comme les plus épaisses. Elle se montre sans qu'il y ait aucune coïncidence avec un trouble quelconque dans les fonctions organiques ; elle est tout à fait indépendante d'une mauvaise hygiène, car elle se manifeste très souvent, on pourrait dire le plus souvent chez les personnes les plus sobres qui n'usent que d'eau pour boisson et qui ne consomment jamais de vin. Aucune liaison d'ailleurs soit avec tel tempérament, soit avec telle constitution. En sorte que la cause de la couperose reste le plus souvent inconnue, et que dans quelques cas on est tenté de la rattacher à certaines conditions d'organisation de la peau de la figure. Aussi est-ce une affection très rebelle, à marche lente, qui ne pardonne guère et qui donne ouverture à un grand nombre de moyens différents que le charlatanisme exploite avec plus ou moins de succès. Et, en effet, quoi de plus tenace que cette maladie que l'on guérit quelquefois, mais qui souvent aussi échappe aux moyens les plus énergiques ? A cet égard, deux modes de traitement comptent le plus de succès : d'une part, les purgatifs répétés tous les jours à dose modérée; d'une autre part, les eaux sulfureuses employées de la manière suivante. On fait mettre le malade dans un denh-bain assez cbaud pour exciter les membres inférieurs, et en même temps on donne une douche fraîche en arrosoir sur la figure, en garantissant la poitrine du malade de ce contraste de l'eau à une température si différente. C'est le mode de traitement que nous mettons le plus souvent en pratique. Il est quelques pommades mercurielles, cuivreuses, des lotions au sublimé, qui comptent aussi quelques succès ; mais il est souvent dangereux de répercuter cette maladie, et nous n'en conseillons l'usage qu'avec une certaine mesure.

l'ATIIOLOGIE SPÉCIALE.

Nous réunissons dans ce quatrième groupe des maladies qui peuvent présenter entre elles des analogies de causes, de forme morbide et de traitement. Quoi de plus voisin, en effet, que Yecthyma cachecticum et le rupia? Existe-t-il des maladies qui offrent entre elles plus d'affinités que le purpura et le scorbut? Et si nous envisageons ces quatre affections dans leur ensemble, nous verrons que dans toutes il y a un état spécial du sang qui doit tout d'abord attirer l'attention du médecin ; cet état, on l'ex- ' prime facilement à la pensée par cette locution vulgaire, mais bien caractéristique, en disant qu'il y a appauvrissement du sang.

Ces quatre maladies se développent dans les mêmes circonstances : c'est le chagrin prolongé, la misère, ou les excès soit de débauche, soit de travail, sans une alimentation correspondant à la déperdition des forces ; et dans toutes ces conditions se retrouve en définitive un défaut de renouvellement du sang par les matériaux de la nutrition. Le chagrin, comme la fatigue, affaiblit les forces digestives; quoique le sujet puisse faire usage d'une bonne alimentation, son estomac ne peut fonctionner suffisamment et l'assimilation n'est plus en rapport avec la déperdition des forces. Cette cause existe tout entière dans les conditions de misère où la personne peut se trouver. Aussi, pour peu que le chagrin, la misère, la fatigue, viennent à agir sur une personne âgée, l'épuisement des forces est rapide et le développement des maladies qui nous occupent le suit de près. Le scorbut, qui est si commun chez les marins, ne se montre chez eux que lorsqu'ils sont privés depuis un certain temps d'aliments substantiels, quand ils sont réduits à l'usage de salaisons et de biscuit, et encore dans une proportion souvent insuffisante. Le purpura, il est vrai, se lie fréquemment à des états gastralgiques ou à des affections chroniques du tube digestif, mais là encore l'altération même des voies digestives s'oppose à la nutrition.

Il est donc peu de maladies cutanées où l'indication thérapeutique soit mieux dessinée etqui justifie plus le rapprochement que nous en faisons, indépendamment de la forme morbide elle-même. Que nous sert, en effet, de savoir que le rupia a pour élément une vésicule ou une bulle ; que {'ecthyma cachccticum est une affection pustuleuse à forme spéciale ; que dans le scorbut, comme dans le pur/mm, on rencontre des taches qui sont produites par du sang sorti des parois vasculaires pour amener soit l'apparence érythémateuse, soit celle ecchymotique ? Ce qui est impoitant, c'est de connaître la cause réelle de ces affections ; et puisque cette cause est de même nature pour ces quatre maladies, puisque ces maladies réclament la même thérapeu ique a quelques nuances près, il faut, pour les praticiens, les grouper entre elles afin d'en tracer les caractères et de pouvoir mieux nuancer les indications thérapeutiques qu'elles réclament. Ainsi se trouvent justifiées, je crois, les conditions dans lesquelles nous nous sommes placé , qui heurtent sous plus d'un rapport l'ordre d'exposition des maladies d'après les éléments anatomico-pathologiques qui les constituent.

Ecthyma cachecticdm, luridum ; ecthyma rupifornie.

On a pu voir que l'ecthyma était une maladie franchement inflammatoire avec un développement rapide, et avec des phénomènes généraux assez développés parfois pour nécessiter une saignée générale. L'évolution de l'affection de la peau é ait prompte et l'éruption se terminait dans un espace de temps assez limité. Ici V ecthyma cachecticum est souvent successif, ses pustules sont plus ou moins disséminées.

Dans celte maladie, les pustules d 'ecthyma sont plus larges ; elles sont entourées d'un engorgement inflammatoire d'un rouge livide de mauvais aspect, en même temps que la vésicule de la pustule, qui est unique, se remplit d'un mélange de pus, de sanie, de matière ichoreuse du genre de celle de la

RUPIA. 369

matière du rupia, au lieu de n'offrir que du pus : aussi se produit-il assez rapidement une croûte brunâtre, plate, sèche devenant môme noire dans quelques cas. Une humeur sanieusê et purulente s'écoule de dessous cette croûte, et si on la fait tomber, on trouve qu'elle recouvre un ulcère de mauvais aspect, à teinte grisâtre. Comme on le voit, cette variété mérite à juste titre le nom à'ectkyma rupi forme ou cachecticum. Elle survient d'ailleurs chez des sujets affaiblis, épuisés par le travail et par le défaut d'une nourriture suffisante, ou à la suite de chagrins qui amènent en définitive un affaiblissement notable des forces physiques et morales. D'ailleurs cetecthyma est presque toujours successif, et il siège plus particulièrement sur les membres inférieurs.

On le distingue du rupia par l'isolement de ses pustules et par la présence même de celles-ci, le rupia étant une affection vesiculeuse ou huileuse sans engorgement inflammatoire très nettement dessiné et presque toujours à forme confluente Le traitement est le même que celui du rupia. Nous aurions pu avec plus de raison peut-être, faire de cette variété d'ecthymà une forme composée de rupia plutôt qu'une maladie et il y a heu de croire que plus tard nous en arriverons là; nous décrivons cette maladie à part plutôt pour satisfaire au passé et pour ne pas heurter tout à fait de front les idées reçues.

Ropia, de (tfjroç, ordures, vilenies; ou (W«w, salir, souiller.

Simplex.

Proeminens.

Non proeminens.

Escharolica.

Compositum.

Herpès rupiforme.

Impétigo rupiforme.

Willan n a pas décrit particulièrement cette maladie qu'il a confondue avec Yecthyma. Bateman en a esquissé les principaux tnuts. Depuis, tous les auteurs en ont fait avec raison une malad.e à part. Biett en a fait une affection huileuse; Bateman une éruption phlycténoïde, et les auteurs qui les ont suivis ont successivement varié d'opinion à cet égard, mais la

plupart ont rangé le rupia parmi les bulles, à l'instar de Biett. Sans attacher une grande importance à celle ion ne primitive du mal, je crois que cette maladie doit être mise au nombre des éruptions cutanées à forme vésiculeuse. En effet, lorsqu'on l'observe à sa naissance, on voit apparaître trois, quatre ou cinq vésicules confluentes, du volume d'une très petite lentille, se touchant par leur circonférence, et se confondant bientôt entre elles pour ne plus former qu'une pldyctène, ce qui a donné lieu à l'erreur. Ces vésicules se remplissent en quelques heures d'un liquide séro-sanieux d'abord, qui devient très rapidement purulent, en sorte que ce n'est ni de la sérosité, ni du pus, ni de la sanie, c'est un mélange de ces trois produits de sécrétion qui donne à la vésicule un aspect tout particulier qui a quelque reflet d'une production de mauvaise nature. Dans l'espace de trente-six à quarante-huit heures, ces produits de sécrétion se sont concrétés sous la forme d'une croûte, et c'est ici que commence à se dessiner quelle sera la forme du rupia. Est-il simplex, comme le disent à tort les auteurs, puisqu'il n'est pas plus simplex dans un cas que dans l'autre; et mieux est-il, comme nous l'appelons, nonproemincns, alors une croûte d'un brun noirâtre, aplatie, occupant l'étendue des vésicules, se forme peu à peu, adhère à la surface sans offrir de sécrétion apparente. Mais par la suite il peut s'échapper de jour en jour, par un des points de la circonférence de cette croûte, une humeur sanieuse qui salit le linge à pansement ; ou bien, s'il n'y a aucune sécrétion sensible, on voit la croûte faire des progrès en surface, s'élargir tout en conservant sa forme et son peu d'épaisseur. Ce que l'on observe le plus souvent dans cette variété de rupia, c'est l'écoulement de sang, après une marche relativement un peu trop forte, ou après l'arrachement d'une partie de la circonférence de la croûte, et alors dans quelques cas l'abondance du sang est telle qu'elle constitue une petite hémorrhagie. C'est un sang très noir qui s'échappe de la partie malade. 11 en résulte toujours un grand affaiblissement , surtout dans les conditions où se trouve l'individu affecté.

HUPIA. 37,1

Mais, sous cette croûte noirâtre de mauvais aspect qui a remplacé les vésicules, existe une érosion d'abord de la peau, puis une ulcération. Celle-ci, lorsqu'on la met à nu par l'application de cataplasmes, de cérat, d'un corps gras, a l'aspect sanieux des ulcères de mauvais caractères. Elle devient douloureuse à la pression, douloureuse au contact de l'air, en sorte (pie les pansements en sont très pénibles pour les malades.

Tels sont les caractères du rupia non proeminens. Ceux du rupia proeminens diffèrent notablement. Le début de la maladie est le même ; mais la croûte qui se forme, au lieu d'être noire et aplatie, est grisâtre ou d'un gris noirâtre et légèrement bombée. Cette croûte adbère, et bientôt, dans l'espace de vingtquatre à quarante-huit heures, on la voit s'élargir par un cercle teinté de gris brunâtre formant une ligne distincte et saillante à la fois, comme si une deuxième croûte lamelleuse et plus large s'était produite sous la première pour la soulever ou lui donner plus d'épaisseur en môme temps que plus de largeur ; dans l'espace de quinze jours ou trois semaines, il se forme ainsi une série de cercles comme sous-posés les uns sous les autres et de plus en plus larges, au point de figurer exactement l'aspect et la forme que donne une écaille d'huître. La croûte primitive constitue la partie la plus saillante de cette croûte proéminente; du reste, même ulcération clans cette variété.

Si ces deux variétés se distinguent entre elles par la forme et l'aspect des croûtes, elles se distinguent encore par le siège et la généralité de l'affection, ainsi que par les sujets qu'elles affectent. Le rupia non proeminens se montre le plus ordinairement aux extrémités inférieures, par plaques croùleuses ou grjupes de vésicules isolées, disséminées et espacées les unes des autres de manière à se distancer très sensiblement. — Le rupia proeminens présente un développement de croûtes assez ramassées ou rapprochées les unes des autres. Il atteint souvent les membres supérieurs, le tronc, soit en avant, soit eu arrière, et, quand il est syphilitique, c'est plutôt sous cette forme qu'il se développe que SOUS celle (le rupia non pmemi tiens, en môme temps qu'il

se manifeste à la figure au voisinage des ouvertures naturelles, et surtout en dessinant un groupe de croûtes disposées en demicercles. Ces croûtes affectent alors quelquefois la largeur des valves des petites huîtres. (Voy. Syphilides.)

Le rupia non proeminens peut se montrer à tout âge, chez les sujets jeunes comme chez les personnes âgées. Le rupia proeminens affecte surtout les personnes avancées en âge. Le tempérament, la constitution, n'ont d'ailleurs aucune influence sur le développement de cette maladie, quoique quelques auteurs aient fait jouer au tempérament lymphatique un rôle dans sa production.

Quant au rupia esckarotica, c'est une variété que l'on observe souvent chez les enfants à la mamelle, et chez eux c'est la forme ulcéreuse qui se montre. 11 semble qu'à cet âge la sécrétion morbide ne soit pas assez plastique pour donner lieu à des croûtes; aussi en résulte-t-il des ulcères sanieux plus ou moins nombreux qui fournissent une humeur de mauvaise nature dont l'odeur vient ajouter une gravité de plus à une maladie déjà si grave.

La statistique nous montre cette maladie dans une proportion assez considérable, 5/i fois sur 1800 cas, soit 3 pour 100. Sur ces 54 cas on en compte 18 de 15 à 25 ans, 10 de 25 à 35, 14 de 35 à h5, 4 de 45 à 55, et 5 au-dessus de cet âge. On voit donc qu'elle se développe à toutes les époques de la vie et qu'elle n'est pas l'attribut de la vieillesse; mais, par rapport à la constitution des sujets, nous trouvons notée une ^mauvaise constitution 20 fois sur 48. Cette maladie est essentiellement à forme chronique, car sur Zk cas on en trouve 3 datant de moins d'un mois, 20 datant d'un mois à un an, 11 de plus d'un an. C'est en été ou en hiver qu'elle se montre principalement, car sur 39 cas, 25 se sont développés également dans ces deux saisons, et 14 seulement au printemps et à l'automne. Quant aux parties atteintes, les jambes sont cotées par le chiffre 37, les cuisses par le chiffre 20 ; la face, la poitrine, les avant-bras, par le chiffre 13 ; le cuir chevelu, les mains et le dos.

nupu. 373

par le chiffre 7 ; le ventre, le cou et les pieds, par le chiffre 3 ; et, chose remarquable, les parties génitales n'ont pas été atteintes une seule fois. La complication syphilitique est notée 18 fois sur 5k cas.

Cette maladie, ainsi qu'on a pu le voir par les données statistiques précédentes, a toujours une marche très lente, en rapport d'ailleurs avec son développement. Elle est souvent fâcheuse, en ce sens que la cause qui développe le rupia, élant générale, fait naître ou entretient la maladie en raison de sa permanence; mais quoiqu'elle ne sécrète pas en abondance, ^lle tend à amener la déperdition des forces chez un sujet qui sous ce rapport était déjà épuisé avant le développement de l'éruption cutanée. Aussi voit-on ces individus languir plus ou moins affaiblis pendant des mois, des années, se nourrissant mal ; sujets à l'anorexie, à la diarrhée, qui viennent contribuer à l'épuisement général, et, il faut le dire, qui conduisent souvent les malades au tombeau. C'est en effet l'a maladie qui, avec le pemphigus, amène le plus souvent la mort. Celle-ci est d'autant plus prompte que les soins sont moins bien entendus, soit localement, soit généralement. Localement, quand par des pansements réitérés, des bains, on met à nu tous ces ulcères cutanés, qui deviennent douloureux à l'air, qui sécrètent avec d'autant plus d'abondance qu'on les panse plus souvent. Cette sécrétion et cet état si douloureux ajoutés à une maladie aussi grave ne peuvent qu'exercer une influence fâcheuse sur le mode de terminaison de l'affection. C'est qu'en effet, si l'on détache les croûtes, les ulcérations vont toujours en s'élargissant et en sécrétant de plus en plus de la sanie, ou si le traitement général est mal institué, les croûtes prennent de plus en plus d'étendue. Dans l'hypothèse d'une guérison, au contraire, les croûtes deviennent stationnaires ; elles sont de moins en moins humides, elles se dessèchent ; elles se détachent peu à peu par leur circonférence; elles finissent par tomber et laissent une cicatrice aussi large qu'était la croûte, cicatrice d'une teinte violacée, froncée, ondulée, inégale, et qui est tellement indélébile, qu'à tout âge

de la vie il est possible de la reconnaître à sa forme arrondie ou au moins ovoïde, à l'inégalité de sa surface, à sa dépression, à l'absence de plicature comme dans les cicatrices de la brûlure.

Diagnostic, causes, traitement. — Après les détails dans lesquels nous sommes entré sur les caractères du rupia, il est impossible de confondre cette maladie avec aucune autre ; tout au plus pourrait-on la rapprocher de Yecthyma cachecticum. Mais dans celle dernière affection les pustules suivies de croûtes sanieuses sont tellement petites par rapport à celles du rupia, que toute erreur nous paraît impossible. Il est évident qu'il ne s'agit ici que du rupia non proeminens ; Quant au rupia proeminens, il ne ressemble à aucune maladie.

Le pronostic du rupia sous la forme même la plus discrète est toujours fâcheux, sinon grave ; il reflète une constitution altérée. A plus forte raison lorsqu'il est étendu, multiple, disséminé, et qu'il atteint le vieillard ou l'enfant. Dans les deux cas, l'âge vient ajouter son influence aux causes prédisposantes du rupia et imprimer à cette maladie un cachet souvent mortel. Quoi de plus grave, en effet, que le rupia des enfants à la mamelle? La nature syphilitique de la maladie n'exclut pas sa gravité, car le rupia ne se montre chez le sujet atteint de syphilis que parce que la constitution est affaiblie. La forme des syphilides est une conséquence des conditions dans lesquelles se trouve l'individu sous le rapport du tempérament, de la constitution, de la structure de la peau et de l'état général. Celui qui est lymphatique n'aura jamais que des syphilides sécrétantes. La personne disposée aux affections squameuses ne pourra être atteinte que de syphilides squameuses; celle qui est d'un tempérament nerveux sera affectée de syphilides papuleuses, etc.

Les causes de cette maladie sont de celles qui atténuent la richesse du sang, qui en diminuent la fibrine et le fer, en portant essentiellement atteinte à la nutrition, ainsi que nous le disions dans l'exposé des motifs de notre quatrième groupe. Misère, chagrins prolongés, mauvaise alimentation, travail au

îtui'i.v. 375

delà des forces, voilà ce qui amène le rupia, et ce d'autant plus facilement que le sujet est plus naturellement débilité. Ce que nous ignorons entièrement, c'est la raison pour laquelle il se montre ici un rupia non proeminens, là un rupia proeminens.

Traitement. — C'est à tort, suivant nous, que les dermatologistes recommandent de faire tomber les croûtes de rupia, de panser tous les jours les ulcères sous-jacents avec des corps gras, de la charpie humectée de vin aromatique, do décoction et de vin de quinquina, etc , etc. Nous pensons à cet égard d'une manière tout opposée, et nous insistons fortement sur ce précepte, qu'il faut autant que possible conserver la croûte du rupia sur l'ulcère, quelle que soit d'ailleurs la forme de cette croûte. C'est un moyen d'éviter à un malade déjà affaibli des pansements douloureux qui contribuent puissamment à aggraver leur état.

Nous nous bornons à saupoudrer d'amidon les surfaces malades ; nous ne prescrivons aucun bain, parce que ces bains affaiblissent sans bénéfice aucun, et parce que ces ulcères mis à nu éprouvent du contact de l'air des effets fâcheux.

Là n'est pas le véritable traitement du rupia ; c'est par la médication interne que la guérison des ulcérations doit avoir lieu, car tout traitement externe, fût-il le plus efficace, ne fera que guérir momentanément une ulcération qui sera bientôt suivie d'une nouvelle éruption. Notre méthode à d'ailleurs l'avantage déjuger des effets de la médication interne mise en usage et de diriger le médecin dans son emploi. Quand on agit ainsi, on voit peu à peu la suppuration se tarir, les croûtes se dessécher, quelques points de leur circonférence se détacher pour tomber plus tard en totalilé et laisser une surface complé.ement cicatrisée. Voici au surplus en quoi consiste le traitement. Les ferrugineux sous toutes les formes, les amers, les toniques, le vin et une alimentation substantielle contenant beaucoup de matière nutritive sous un petit volume. La nourriture doit être proportionnée aux forces digestivesdu malade. Du bon bouillon, des viandes rôties, l'eau ferrée aux repas, le

sirop d'iodure de fer, etc., etc. Mais ce qu'il faut surtout surveiller, c'est la diarrhée, à laquelle le médecin doit parer immédiatement afin d'éviter l'épuisement du malade. Et quant aux hémorrhagies qui surviennent si souvent dans le rupia non proeminens, on doit les prévenir ou les arrêter par le repos, un bandage compressif sur le membre, et au besoin une compression douce exercée sur la plaque de rupia. C'est d'après les mêmes indications générales qu'il faut parer au rupia infantile des enfants à la mamelle.

Formes composées du rupia. —Impétigo rupi forme ouscabida. — Cette variété est assez commune chez les sujets lymphaticosanguins, à l'époque du printemps et à la suite d'excès de travail et de fatigue. Elle a pour caractère des pustules ordinairement un peu plus volumineuses que celles de l'impétigo ; tout aussi continentes, mais qui, au lieu de sécréter un pus franc, se remplissent d'un mélange de sérosité et de sanie. Il en résulte une croûte d'un jaune grisâtre et brunâtre, épaisse, parfois sanguinolente, qui recouvre toute la partie affectée, en même temps que la surface croûteuse est environnée de pustules d'impétigo disséminées. Cette éruption est donc évidemment mixte. — Elle a deux sièges principaux, les jambes et la figure. Quand elle siège à la figure, on la confond souvent avec le lupus exedens ; elle débute ordinairement au nez et elle envahit rapidement les joues et le menton. Ce qui surtout fortifie dans ce diagnostic, c'est la ténacité de cette affection : on a pu voir que l'impétigo aigu était de courte durée, qu'il se guérissait facilement ; d'une autre part le rupia est dans des conditions tout opposées ; la forme mixte de l'impétigo rupiforme participe de l'une et de l'autre maladie. Comme l'impétigo, il apparaît avec rapidité dans une assez grande surface, mais jamais d'une manière diffuse ; comme le rupia, il ne cède que par un traitement interne approprié. Sous ce rapport même, et lorsque le rupia existe à la figure, il est souvent plus difficilement curable que le lupus. Au moins les agents propres à guérir le lupus ont beaucoup moins d'action sur lui. J'ai en ce moment dans mes

nupu. 377

salles deux malades chez lesquels cette affection a été aussi dessinée que possible. Chez l'un, jeune homme de vingt-cinq ans, ébéniste, l'impétigo rupiforme s'est développé à la partie antérieure et interne de la jambe gauche, dont il a envahi presque toute la surface dans la moitié antérieure de sa circonférence. C'est à la suite d'excès de travail que l'éruption s'est montrée. Pour celui-là il suffira de repos, de pansements simples à l'amidon, de bains, de l'usage interne des ferrugineux et des sulfureux lorsque l'état aigu sera tombé, pour amener la guérison. L'autre malade est un jeune homme de seize ans, qui depuis six mois est à l'hôpital; sa maladie date de quatorze mois. Elle occupait, à son entrée dans notre service, les trois quarts de la figure, où elle avait envahi le nez, la presque totalité des joues, le pourtour de la bouche et le menton. Toutes ces parties étaient épaisses, recouvertes de croûtes purulentes et sanieuses, et sécrétaient en abondance un liquide de cette double nature. Le tempérament lymphatique de ce jeune homme nous détermina à prescrire le traitement que nous employons contre le lupus exedens , l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le vin de gentiane, etc. En effet, il en résulta pendant les trois premiers mois une amélioration très notable ; mais, quoique la maladie soit réduite au quart de la surface qu'elle occupait, nous luttons sans cesse contre ces portions rebelles, au moyen de l'iode caustique, des solutions de nitrate d'argent, de l'huile de cade, et enfin du caustique de Canquoin, qui seul a pu compléter la guérison de cette cruelle affection. C'est qu'il faut savoir que sous ces croûtes purulentes et sanieuses la peau n'est pas lisse ou légèrement excoriée ; elle est ulcérée, bourgeonnée, comme tuberculeuse, lorsque cet impétigo rupiforme dure depuis longtemps. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer suffisent pour indiquer la marche que le praticien doit suivre dans cette forme composée de rupia ; nous n'y insisterons pas plus longtemps.

Herpès rupiforme. — Cette variété n'a pas non plus été décrite. Je l'ai vue plusieurs fois, mais toujours sous la forme de

rupia proeminens. Le cas le plus remarquable que j'ai observé en ce genre était celui d'un jeune homme de dix-sept ans qui depuis cinq mois portait cette affection. Elle occupait presque toute l'étendue de la cuisse et de la jambe droite, où elle avait pris naissance par quatre points différents : à la partie interne dé la cuisse, en dehors du genou, à la partie interne de la jambe et sur le cou-de-pied. C'était en dedans de la jambe que la maladie s'était montrée par des vésicules ou bulles devenues croûteuses en peu de temps, et qui par un développement successif à la circonférence s'étaient élargies, tout en se dégageant au centre de la partie malade et y laissant alors comme une surface de peau chagrinée plutôt que cicatrisée, mais non malade. L'affection, en s'élargissant de plus en plus dans chaque plaque, avait fini par former autant de cercles composés d'une succession linéaire de croûtes de rupia proeminens très dessinées et affectant le volume d'un segment de noix, ayant d'ailleurs l'aspect du rupia. Ces divers points n'avaient pas été atteints au même moment, de sorte que la plaque d'herpès de la jambe avait envahi presque toute la surface de cette partie en la contournant ; celle de la cuisse avait gagné la moitié de sa hauteur et les deux tiers de sa circonférence; celle du genou était plus petite que celle de la cuisse, et celle du pied plus petite que celle du genou. Tout le membre était donc affecté. Cette maladie était tellement remarquable, que nous la fimes reproduire par le dessin. Les cercles étaient d'ailleurs entiers, sans intersection. Ce n'était donc pas là de ces syphilides ou rupias syphilitiques à formes elliptiques, comme on les rencontre si fréquemment, et qui, tout en se guérissant, laissent des traces de cicatrices profondes ; c'était bien l'herpès circiné, mais dont le bourrelet était formé par des plaques de rupia. Nous avons guéri ce malade dans l'espace de quatre mois, à l'aide d'un traitement très composé, le plus complexe de ceux qui sont relatés dans l'exposition de nos médications mixtes (voy. cette médication). Nous nous sommes demandé si, en présence d'un tel état il n'y avait pas là une maladie héréditaire de

PURPiinA. 379

foi ■me à la fois scrofuleuse et syphilitique. Ce malade était orphelin et il n'était pas possible d'avoir aucun renseignement de famille.

Purpura.

Suivant sa forme :

Aigu. — Febrilis.

Chronique. — Sine [cire.

Suivant ses apparences morbides :

Purpura simplex.

Purpura ecchymolique.

Purpura hemorrhagique.

Suivant sa forme composée Purpura urlicans.

Il existe dans les auteurs une grande divergence d'opinions sur la manière d'envisager les variétés de purpura dans leur ensemble. Aussi le plus grand nombre a-t-il décrit plutôt les espèces que la généralité de l'affection. Cette circonstance tient peut-être à ce qu'il répugne d'envisager le même phénomène sous deux points de vue tout à fait opposés. Ainsi ce qui caractérise le purpura, c'est la transsudation du sang à travers lés vaisseaux capillaires, produisant d'ailleurs à la peau deux caractères particuliers : une simple coloration rouge ne disparaissant pas par la pression du doigt; ou cette coloration, plus l'épanchement et l'infiltration du sang dans le tissu de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané ; de là l'ecchymose. Pour les membranes muqueuses ce double phénomène peut se montrer, et de plus un troisième, la transsudation du sang à la surface de la membrane d'où il s'échappe comme d'Une éponge ; de là les hémorrhagies.

Or ces effets se présentent à nos yeux clans deux conditions tout opposées, la forme active et la forme passive. Dans la première, indication de saignées et d'antiphlogistiques ; dans la seconde, emploi nécessaire de toniques et d'un régime animal propre à donner au sang plus de force et de plasticité. Le sang Ini-méine justifie ces modes de traitement, puisque dans le pre- Mief cas il est plastique et couenneux, et que dans le second il '' I BttWa et peu coagulable. Enfin des causes tout Opprjséës dorment Hôtl au même phénomène local, puisqu'il est COÎtstânt

ôm PATHOLOGIE SPÉCIALE.

que le purpura chronique est généralement lié à des antécédents de misère, de mauvaise alimentation, de fatigue et de chagrins plus ou moins prolongés.

Voilà donc une maladie caractérisée par la transsudation vasculaire du sang produite par deux ordres de causes tout à fait différentes, qui exige par conséquent deux traitements opposés. Or il répugne à l'esprit de l'expliquer clans les deux cas de la même manière; car, si dans le purpura aigu le sang est plastique, inflammatoire, comment s'échappe-t-il des vaisseaux capillaires? Ce résultat se conçoit au contraire à merveille dans l'hypothèse d'un sang pauvre, rendu fluide et non coagulable par les mauvaises conditions de nutrition dans lesquelles l'individu s'est trouvé.

L'explication à part, ne devient-il pas rationnel d'admettre, d'après les faits observés, un purpura actif et un purpura passif, ainsi qu'on admet des hémorrhagies actives et passives? Aucun phénomène morbide ne se rapproche plus en effet des hémorrhagies que le purpura, et nous ne voyons pas de motif pour ne pas adopter à son égard les idées qui nous dirigent clans la pathologie des hémorrhagies. Elles vont donc nous diriger aussi dans la description que nous allons faire du purpura.

Dans ces deux conditions de purpura viennent naturellement se ranger les trois variétés de purpura, simplex, urticans, hœmorrhagica , que la forme en soit aiguë ou chronique, qu'elle ait lieu avec ou sans fièvre. Donnons les caractères de chacune d'elles, sauf à tenir compte des différences qui sont propres à leur invasion, leur marche, leurs apparences particulières, leur terminaison et leur traitement. Mais établissons tout d'abord les caractères essentiels de tout purpura.

Le purpura se présente sous forme de taches plus ou moins arrondies, d'aspect érythémateux, variables en dimension, depuis la largeur d'une lentille jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre; d'un rouge en général assez obscur, sauf le cas d'état aigu, mais n'ayant jamais cette teinte rosée efflorescente de l'érythème. Cette couleur est d'ailleurs uniforme et a pour