PROMOTIONS NATURELLES ET ACCIDENTELLES DE LA PEAU. 66'J
momentanément; mais qui exigent l'usage permanent de bas élastiques. M. Rayer a enfin désigné sous le nom d'angiectasie capillaire, des taches larges, arborisées, non proéminentes, que leur teinte rougeàtre ou rose distingue suffisamment des ramifications bleuâtres des veines. Je ne sais si sous cette dénomination il a voulu comprendre une sorte de tache d'un rouge lie de vin, dont j'ai parlé à l'occasion des érythèmes chroniques, et qui se montrent au-dessus des malléoles internes chez l'homme, principalement vers l'âge de cinquante à soixante ans. Ces taches subissent un accroissement très lent; elles amènent, en général, un peu d'atrophie ; elles précèdent souvent la formation d'ulcères cachectiques.
Le derme lui-même peut être le siège d'une hvpertrophie considérable, et la peau peut acquérir de grandes dimensions, en formant sous le cuir chevelu , sous le front, aux paupières,' aux joues, à la poitrine, au ventre , une exubérance de chair plus ou moins considérable; il est peu d'auteurs qui n'en aient cité des exemples.
La plupart de toutes les productions morbides que nous venons de citer étaient regardées comme au-dessus des ressources de l'art, lorsque plusieurs chirurgiens de nos jours ont cherché à en débarrasser les enfants. Quand ces tumeurs sont assez limitées, la guérison en a souvent été obtenue, soit par l'ablation, soit en passant des aiguilles rougies à travers leur substance, soit par la compression.
Syphilides.
J'aborde un sujet qui tous les jours se présente aux méditations du médecin, en raison des exemples si nombreux que l'on observe dans la pratique. Je veux parler des accidents secondaires de la syphilis qui ont leur siège cà la peau et que l'on a désignés sous le nom de syphilides. Ces maladies sont tellement communes qu'elles se trouvent constamment en plus grand nombre peut-être à l'hôpital Saint-Louis, tant chez l'homme que chez la femme, que dans deux hôpitaux consacrés exclusivement au traitement de la syphilis, où les accidents primitifs sont au contraire beaucoup plus multipliés.
Tout en ne voulant pas embrasser ici l'histoire de cette dernière maladie, je ne puis cependant pas isoler les syphilides de quelques considérations préliminaires qui s'y rattachent et qui s'y lient assez intimement, pour diriger le praticien dans le diagnostic et le traitement de ces affections.
Établissons d'abord que l'on doit désigner sous le nom de syphilide tout phénomène morbide de la peau qui a pour point de départ un symptôme primitif de la syphilis ; il ne saurait être complètement guéri que par les traitements généraux que l'on dirige ordinairement en vue de la maladie vénérienne.
Mais en présence des opinions aujourd'hui si divergentes sur les symptômes primitifs que l'on doit qualifier de syphilitiques, c'est-à-dire de phénomènes morbides qui ont pour cause Vinconnu que l'on est convenu de qualifier par les mots virus vénérien , il faut dire notre pensée à cet égard , en raison des convictions que nous avons pu acquérir par l'expérience et l'observation des faits.
D'une opinion exagérée par les anciens et qui consistait à considérer comme phénomènes morbides syphilitiques, tout état maladif des parties génitales qui pouvait être une consé-
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quence du coït ou même des circonstances du coït, on a passé à l'opinion opposée , c'est-à-dire à ne plus considérer comme vénérien qu'un seul symptôme, le chancre et même à la condition que ce chancre reproduira un autre chancre , au moyen de l'inoculation, de sorte qu'il n'a pas suffi de réduire à un seul phénomène morbide les symptômes primitifs ; les caractères physiques de ce symptôme ont été considérés comme de nulle valeur, et l'inoculation suivie de la reproduction identique du chancre en est devenue la seule démonstration : telles sont les opinions que M. Ricord a professées dans ces dernières années avec beaucoup de talent. Ses doctrines ont fait école et bon nombre de jeunes médecins portent dans leur pratique ces idées que je regarde comme tout aussi funestes que l'ont été les idées exclusives de Broussais , idées rendues plus exclusives encore par les élèves qui les ont adoptées et le plus souvent exagérées.
Il nous faut donc chercher à démontrer : 1° qu'il existe d'autres symptômes primitifs de la maladie vénérienne; 2" que l'ino culation du chancre ne prouve rien au delà de ce fait, quand elle réussit, que le chancre était de nature vénérienne; et quand elle ne réussit pas, qu'on ne peut pas tirer cette induction que le symptôme n'était pas syphilitique.
Et d'abord quel est le praticien de quelques années qui n'a pas vu de symptômes secondaires de la syphilis se produire consécutivement à une blennorrhagie? Cette cause est si fréquente que pour nous, nous ne chercherons pas à en donner la preuve. Mais dit-on selon la doctrine actuelle : la blennorrhagie qui est suivie de phénomènes secondaires, soit à la peau, soit aux membranes muqueuses, était primitivement une blennorrhagie avec chancre dans l'intérieur de l'urètre, lequel chancre n'avait pas pu être constaté. Ainsi, déjà on avoue que la blennorrhagie peut être la source d'accidents secondaires, sauf à supposer un phénomène dont l'existence ne peut jamais être constatée ; on fait par conséquent une supposition toute gratuite. C'est évidemment un moyen de ne pas ruiner une
doctrine par su base : aussi est-ce encore de cette manière que l'on explique les cas où l'inoculation du pus blennorrhagique ou muco-pus vient à reproduire un chancre. D'où, au point de vue pratique et en dehors de toute doctrine exclusive, il faut tirer cette conséquence que la blennorrhagie comme le chancre peut être un antécédent de syphilis. Il faut convenir que cette épithète larvé appliqué soit au chancre, soit aux autres mala • dies a été fort heureusement inventée !
Mais la syphilis peut se manifester primitivement par d'autres phénomènes ; le bubon d'emblée , les pustules muqueuses ou pustules plates, les fissures de l'anus, du sein et des lèvres, les ulcérations au sein et à l'angle de la bouche, etc., sont autant de symptômes qui peuvent s'observer primitivement et qui résultent de l'infection par contact, car je ne saurais considérer ces phénomènes comme secondaires, ils sont tout aussi primitifs que le chancre. Il y a plus, tout individu porteur de l'un de ces phénomènes morbides peut communiquer par le contact la maladie vénérienne à une autre personne, et par conséquent aussi ces phénomènes sont vénériens; ils peuvent donc être, comme le chancre, la source de syphilides.
telle est au moins l'opinion que nous professons à cet égard . Nous admettons que le chancre n'est pas le seul symptôme capable de donner lieu à l'infection ; que l'infection a des bases beaucoup plus larges ; qu'elle peut se faire par certains points de la peau; par le tissu intermédiaire à la peau et aux membranes muqueuses; par les membranes muqueuses; par le corps muqueux de la peau ou la peau dépourvue de son épiderme clans les cas d'excoriation et enfin par les plaies.
L'infection peut se faire par certains points de la peau , je veux parler du pourtour de l'anus et not amment des mamelons. Qui n'a vu des pustules plates se développer au pourtour de l'anus h la suite de l'acte de la pédérastie chez des enfants où la disproportion d'âge n'avait pas pu permettre l'introduction du membre viril? — J'ai été chargé pendant longtemps de la visite des nourrices à la direction des nourrices des hôpitaux el j'ai
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souvent observé des familles entières femme, mari et enfants, tous affectés de symptômes syphilitiques principalement extérieurs par suite d'une infection par succions dépendantes d'un enfant né avec la maladie vénérienne. Des ulcérations s'étaient primitivement montrées aux seins de la nourrice, celle-ci avait peu à peu offert des phénomènes consécutifs à la gorge et aux parties génitales, elle avait infecté son mari ; plus tard les enfants de la nourrice étaient tombés malades en se servant des verres qui servaient au père et à la mère, car les commissures des lèvres étaient le siège de fissures , d'ulcérations ou de tubercules plats. Qui ne sait que l'infection vénérienne a souvent eu lieu par des baisers? Lagneau rapporte même l'exemple d'une personne qui portait une ulcération au nombril, laquelle ulcération provenait du dépôt de sperme dans ce cul-de-sac. Je crains, il est vrai, que les circonstances de ce fait aient été mal rapportées par les malades, mais quant aux autres ils ont été reproduits par beaucoup d'auteurs. Ainsi, d'une part, le chancre n'est pas le seul symptôme vénérien capable de communiquer la maladie vénérienne ; d'une autre part, les modes d'infection sont divers et toute sécrétion purulente ou muqueuse, infectée, est capable de transmettre la syphilis sur le tissu intermédiaire à la peau et aux membranes muqueuses et à ces membranes elles-mêmes. Et comment pourrait-il en être autrement lorsque la mère transmet par le sang à son enfant l'infection dont elle est atteinte?
A plus forte raison, celte infection doit-elle s'entendre de la peau excoriée ou des plaies. On sait, en effet, que l'absorption s'opère beaucoup plus rapidement par les surfaces cutanées dépourvues d'épiderme que par la peau. Il en est de même des plaies sur lesquelles les matières vénéneuses insolubles sont absorbées; à plus forte raison un virus, du genre du virus vénérien.
•l'aborde maintenant le second point que je voulais traiter dans cet article, celui de prouver que l'inoculation ne démontre rien d'absolu par rapport à la nature du chancre, et que par
conséquent, au point de vue pratique, cette opération, immorale de sa nature , ne doit jamais être employée : mieux vaut cent fois supposer l'hypothèse d'une forme morbide syphilitique et soumettre un malade à un traitement inutile pendant un temps donné d'essai, que de produire par l'inoculation, des surfaces malades m nivelles que l'on ne cicatrice pas toujours â volonté, et qui, dans certains cas, se perpétuent et contribuent à augmenter l'infection générale, sans tenir compte de l'influence qu'elles exercent sur le moral des malades.
Et d'abord ou l'inoculation réussit, ou elle ne réussit pas; c'est-à-dire, qu'elle reproduit un chancre en tout semblable à celui qui a fourni le pus, ou elle n'en donne pas un semblable, mais seulement elle développe une inflammation du genre de celle que produit l'inoculation d'une matière morbide étrangère à la syphilis ; un bouton ou même une pustule qui chez des sujets d'un tempérament lymphatique et d'une mauvaise constitution , tendent à devenir plaie suppurante ; ou enfin l'inoculation ne développe rien.
Dans le premier cas, on a la preuve que le chancre était syphilitique. Mais est-ce que, dans la grande généralité des cas, le praticien un peu exercé a besoin d'inoculer le pus d'un chancre pour reconnaître qu'il est vénérien ? Je sais que certains médecins n'attachent pas à ces caractères la valeur qu'on leur accorde généralement, parce que dès lors l'inoculation ne servirait plus à rien et il faut qu'elle serve à quelque chose.
Dans le second cas, il peut y avoir cloute sur la nature du chancre dont on a inoculé le pus, car il a fait naître une pustule et parfois une ulcération, mais sans caractères syphilitiques bien tranchés et alors l'inoculation n'a servi à rien (remarquons qu'ici, pour acquérir la preuve de l'inoculation, on invoque des caractères qui tout à l'heure n'avaient de valeur qu'à la condition d'une transmission par inoculation).
Dans le troisième, où l'inoculation n'a eu aucune suite ; elle n'a développé aucun phénomène morbide : qu'est-ce que cela
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prouve? Rien, suivant nous. En effet, quand on inocule le virus vaccin, est-ce que la pustule vaccinale se montre nécessairement? l'opération n'a-t-elle pas pu être mal faite? Ne voit-on pas des personnes rebelles à deux, quatre, six vaccinations, présenter une superbe pustule à la septième ? Ce qui a lieu pour le vaccin peut donc avoir lieu pour le virus syphilitique, et par conséquent le résultat négatif d'une inoculation vénérienne ne prouve donc rien d'une manière absolue, au moins quant à la nature du chancre. Mais il y a plus , M. Ricord admet que le pus du chancre ne reproduit pas le chancre dans toutes les phases de sa durée ; il y a un certain moment qu'il faut choisir, une certaine date d'invasion dont il faut tenir compte, pour que l'inoculation réussisse. Mais cette date et ces caractères que doit avoir le chancre, on ne les spécifie pas. Mais ce chancre, quelle que soit la date de son invasion, infectera tout individu et transmettra néanmoins la vérole ! Ainsi, voilà un produit morbide , vénérien , qui ne peut se reproduire qu'à un certain temps de son existence et qui cependant est la source d'une infection à quelque époque que ce soit !
Evidemment l'inoculation doit êlre rejetée comme moyen de reconnaître les caractères d'un chancre ou de toute ulcération douteuse, parce que l'opération elle-même ne donne de résultats certains que dans quelques cas, et des résultats toujours incertains dans tous les autres. Mais ce qu'il était important dé démontrer dans cet article , c'est que bon nombre d'accidents syphilitiques primitifs pouvaient être la source desyphilides, et qu'il n'était pas nécessaire d'avoir eu primitivement un chancre pour être atteint de cette maladie à une date plus ou moins éloignée, date dont nous discuterons pins loin la portée.
J'ai voulu démontrer : 1° que plusieurs des symptômes primitifs pouvaient développer consécutivement des syphilides, et que le chancre n'était pas le seul symptôme qui fût dans ce cas; 2° que l'inoculation était tout à fait incertaine dans ses résultats pour reconnaître la nature syphilitique d'une sécrétion morbide primitive. Je vais maintenant rechercher, s'il est pos-
sible, de préciser une époque à laquelle un symptôme primitif ne saurait plus développer d'accidents secondaires.
Doit-il, en d'autres termes, s'écouler deux, quatre ou dix ans, pour être à l'abri de l'apparition de syphilides lorsqu'un individu a été affecté d'un chancre, d'une blennorrhagie, ou de tout autre accident primitif ? Je déclare que la question est tout à fait insoluble et qu'il est impossible de préciser aucune date à cet égard. Ainsi une personne a eu une blennorrhagie ; vingt ans se sont écoulés; une blessure est accidentellement faite, un état morbide général se déclare, la santé se rétablit, mais la blessure se cicatrice difficilement; peu à peu elle prend des caractères d'une ulcération syphilitique, ses bords s'arrondissent, se relèvent, s'excavent, le pus sécrété est de mauvaise nature et un traitement syphilitique seul peut guérir cette affection. Sous l'influence de la même cause, une personne est prise de fièvre générale, une éruption s'opère à la peau, elle a d'abord des caractères d'une affection aiguë, puis cette affection persiste au delà du terme ordinaire, prend une forme chronique et revêt les caractères des syphilides. Tout cela se passe après cinq, dix, vingt ou trente ans d'une blennorrhagie. Mais d ra-t-on , il faut supposer que le virus vénérien a séjourné dans l'économie sans y manifester sa présence pendant de longues années, puis, que par une cause accidentelle il manifeste sa présence? On fera à cet égard toutes les suppositions possibles, peu m'importe, mais c'est un fait si journalier, si commun pour les personnes qui traitent les maladies de la peau, qu'il n'est pour elles l'objet d'aucun doute. — Ainsi, en résumé, non seulement plusieurs symptômes primitifs peuvent développer des phénomènes cutanés secondaires, mais encore leur inlluence peut se faire sentir à une époque très éloignée de leur invasion, lorsque ces symptômes n'ont pas été primitivement traités convenablement. Aussi, toutes les fois qu'une personne atteinte de blennorrhagie vient réclamer mes soins, je me borne à traiter la maladie par des antiphlogistiques et des révulsifs balsamiques, si cette personne ne doit pas se marier et. si elle petit être
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exposée à contracter une maladie nouvelle. Je ri'hésiste pas, au contraire, à prescrire un traitement antisyphilitique, lorsque cette personne doit contracter un mariage.
Disons cependant qu'il est très commun de voir se développer les syphilides dans les six premiers mois qui suivent la manifestation des accidents primitifs, c'est la règle la plus générale ainsi que l'a fait remarquer M. Ricord ; il n'y a rien de plus.
Syp/n/ides. — Ces préliminaires établis, abordons nettement l'histoire succincte des syphilides. On désigne sous ce nom toute éruption, papule, tubercule ou ulcération de la peau qui a pour cause l'inconnu que l'on appelle virus vénérien. Mais les maladies de la peau sont très variées et, chose remarquable, la plupart des formes morbides de la peau peuvent se montrer sous la forme de syphilides , depuis l'efflorescence cutanée jusqu'à l'ulcération la plus profonde. Aussi Biett a-t-il fait autant de classes de syphilides qu'il y a de classes de maladies cutanées. Ainsi, dans la classe des exanthèmes on trouve la roséole et l'érythème syphilitiques ; dans les maladies vësiculeuses les syphilides varicelleuse , herpétique et eczémateuse. Dans les dermatoses huileuses le pemphigus et le rupia syphilitiques ; dans celles pustuleuses l'ecthyma, l'acné et l'impétigo. Il existe deux formes d'affection papuleuse vénérienne, le lichen simple et le lichen pustulo-papuleux.
Les syphilides squameuses sont assez communes et correspondent aux variétés de psoriasis et de lèpre. Quant à la classe des maladies tuberculeuses de la peau , elles comprennent un grand nombre de syphilides sous forme de tubercules non ulcérés ou ulcérés , en groupe ou disséminés, de sorte, qu'ainsi que nous le disions , les formes de syphilides correspondent aux diverses formes anatomo-pathologiques des maladies de la peau et sont presque aussi variées qu'elles.
Chacune de ces formes vénériennes a deux ordres de caractères : des caractères communs et des caractères propres. Pour le praticien, ce qu'il est bien important de connaître, ce sont les caractères communs, car qu'une syphilide soit eczémateuse.
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papuleuse ou ulcéreuse , cela importe beaucoup moins que de savoir que l'on a affaire à une syphilide; puisque à part des variétés dans la marche, la durée de la maladie, quelques modifications dans le traitement, la base de la thérapeutique est la même. Les auteurs ne se sont pas assez attachés à bien faire connaître ces caractères communs : c'est un tort, car c'est par eux que notre attention est appelée et que nous portons un diagnostic sur la maladie. Nous allons essayer de les peindre et de les reproduire d'une manière circonstanciée, afin de remplir ce vide.
Ces caractères sont au nombre de trois : ils se déduisent 1° du siège de l'affection cutanée ; 2° de la coloration de fa maladie ; 3° de la disposition que l'éruption cutanée a prise à la surlace de la peau.' — Siège de l'éruption. Chose remarquable, quoique les syphilides puissent se montrer à toute la surface de la peau, elles ne se développent qu'à certains points de cette surlace et toujours sur les mêmes. On conçoit tout d'abord l'importance de ce siège pour le diagnostic ; aussi faut-il l'avoir toujours présent à la pensée , c'est un des signes les plus concluants. Voici quels sont ces lieux d'élection dans l'ordre de leur fréquence.
Pourtour des ailes du nez et des angles de la bouche, racine des cheveux sur le front et à la partie postérieure du cou ; angle interne des yeux, centre de la poitrine, partie interne des membres, voisinage des aisselles et des aines. Je répèle que toute la surface de la peau peut être envahie , mais , quatre-vingts fois sur cent la maladie sera limitée aux parties que je viens d'indiquer et de toutes ces parties c'est à la figure que se montrent principalement les syphilides.
Voici au surplus quelques données statistiques qui ont trait au sujet qui nous occupe. Sur 121 cas on trouve la face atteinte 64 fois, le cou 43, la poitrine 47, le ventre 41, les bras, les cuisses, les avant-bras et les jambes 50, le cuir chevelu 40 fois, les mains 29, les pieds 19 ; ce qui tient à ce que les syphilides sont presque toujours générales. Elles se développent de 25 à
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35 ans, /|5 fois; 33 fuis de 15 à 25 ; 29 fois de 35 à. 45; 7 fois de U5 à 55, et 5 fois de 55 et au delà. C'est en été et en hiver qu'elles se montrent le plus communément, 36 en été, 21 en hiver, 8 au printemps et 19 en automne.
Forme. — Une éruption syphilitique n'est que Dieu rarement limitée à une seule papule ou pustule ou tubercule. Quel que soit le peu d'étendue de l'affection, la forme morbide élémentaire se répète plus ou moins. Chose remarquable , c'est dans un ordre, un arrangement symétrique que les produits morbides se disposent, et c'est cette disposition qui constitue le second caractère essentiel des syphilides.
11 est d'observation que, dans tous ces cas, que ce soient des papules, des pustules , des plaques squameuses, elles sont toujours arrangées de manière à représenter des lignes courbes elliptiques. Ces lignes auront des proportions relatives au volume des parties où la maladie se développe ; elles seront très petites quand elles circonscriront les ailes du nez, l'angle de l'œil, un des angles de la bouche ; elles seront très étendues et les productions morbides très espacées quand elles viendront à se montrer au voisinage des aisselles ou des aines, et plus étendues encore si elles se montrent au milieu du tronc. Mais dans tous les cas, la disposition elliptique est le cachet de la cause morbide ; elle a une très grande valeur comme moyen de diagnostic.
Je ne saurais toutefois avancer qu'on ne puisse pas trouver d'analogie à cette forme dans quelques affections de la peau qui ne reconnaissent pas pour cause la syphilis ; mais alors cette analogie n'est qu'une exception , et elle ne s'observe que dans quelques psoriasis invétérés très étendus par exemple, dans lesquels il y a une affluence de plaques squameuses. C'est surtout dans le psoriasis guttata général que l'on remarque cette analogie; mais je le répète, c'est l'exception. On ne saurait donc apporter trop d'attention à ce caractère qui vient se joindre au premier pour dénoter la cause vénérienne de l'affection ; les simples taches érythémateuses de la peau, quoique d'une étendue assez notable, ne font pas exception à cette règle.
b'~ pathologie spbcialb.
Coloration. — La troisième caractère que nous assignons aux syphilides, c'est la coloration. On sait quelle importance la généralité des auteurs ont attachée a la teinte cuivrée des productions morbides syphilitiques. Pour moi, c'est un caractère d'une valeur bien moindre que les deux précédents. Et d'abord quelle est cette teinte? Ce n'est d'ailleurs celle, ni du cuivre jaune, ni du cuivre rouge; en sorte que l'expression de teinte cuivrée ne saurait rendre cette coloration. On peut dire qu'en fait de syphi lides, il s'agit d'une teinteparticulière, d'un mélange de jaune, de rouge et de brun, couleur fauve, que l'on ne peut pas spécifier et que l'habitude seule de voir des phénomènes syphilitiques apprend à connaître. Faisons d'ailleurs observer que ce caractère manque pour certaines formes morbides, des pustules, des ulcérations, des plaques de rupia ; c'est donc avec raison que, prenant en considération ces dernières circonstances, je n'ai assigné que le troisième rang à ce phénomène comme moyen de diagnostic.
Mais en groupant les trois caractères que je viens d'indiquer, il est rare que l'on ne soit pas conduit à se demander si l'on n'a pas affaire à une syphilide, et dès lors si l'on ne doit pas questionner le malade sur ses antécédents. Il est vrai que chez les femmes on obtient rarement des aveux, mais je n'hésite jamais, malgré la négation, à prescrire un traitement antisyphilitique, lorsque je trouve réunis l'ensemble de phénomènes sur lesquels je viens de fixer l'attention.
J'ai établi les caractères généraux à l'aide desquels on pouvait reconnaître l'existence d'une éruption syphilitique de la peau, de manière à fixer l'attention du praticien sur l'aspect commun qui caractérise les éruptions cutanées de cette nature. S'il est vrai qu'il n'y ait pas d'exception à ces caractères généraux, il est vrai aussi que chaque forme morbide de syphilide présente des différences dans l'invasion, la marche et l'aspect spécial qui leur est propre. Je vais m'attacher à peindre ces nuances.
J'ai dit que les diverses formes de syphilid.es pouvaient être
SYPHrr.rnE.s. 673 rottaehées aux diverses classes de maladie.-! cutanées, et non seulement elles peuvent être rattachées à ces classes, mais encore à la plus grande partie des espèces. Abordons d'abord là catégorie des syphilides exanthémateuses.
Syphilides exanthémateuses. — On en admet deux formes: la roséole etl'érythème papuleux syphilitique. Elles se distinguent entre elles : 1° Par le mode d'invasion: la roséole syphilitique, comme la roséole simple, est presque toujours précédée des symptômes ou prodromes qui accompagnent la roséole ordinaire. Ainsi, lassitude générale, anorexie, malaise, souvent mal à la gorge; puis tout à coup éruption à la peau dans les vingtquatre heures, de taches de largeur diverse, depuis une pièce fie cinquante centimes et au-dessus, avec rougeur assez claire, disparaissant sous la pression du doigt. L'érythème syphilitique est, au contraire, rarement précédé de symptômes précurseurs. Il apparaît plus lentement sans malaise, et d'une manière lente et successive ;
V Par le siège : c'est surtout au cou , à la racine des cheveux, au devant de la poitrine, au voisinage des aines et des aisselles que se montre la roséole; l'érythème se manifeste plutôt sur les membres et à leur partie interne ;
3» Par l'aspect spécial à l'éruption : dans la roséole, les taches ne présentent pas d'élévation sensible au-dessus du niveau de la peau. Dans l'érythème, celte élévation est plus ou moins marquée; aussi a-t-on désigné cette forme sous le nom d'érythème papuleux ;
h" Par la marche et la terminaison : la roséole syphilitique est persistante ; la coloration rosée d'abord se fonce peu à peu tout en perdant de l'intensité de sa coloration, et il arrive un moment où les taches semblent disparaître tout à fait, surtout si la température de l'atmosphère est très élevée ; mais au moindre refroidissement du corps, qui amène la pâleur générale de la peau , on voit s'établir un contraste entre la nuance propre à la peau et la coloration ombrée des taches. L'érythème papuleux syphilitique disparaît quelquefois spontanément et d'une
manière lente, en se déprimant peu à peu, gagnant le niveau delà peau, et y laissant une coloration à peine sensible ; aussi ces éruptions font-elles naître dans ce cas beaucoup de doute dans l'esprit du médecin. Mais peu à peu la coloration reprend le dessus, et sa persistance ne permet plus alors de doute sur la nature de la maladie.
Quant à la résolution de ces deux maladies d'une manière spontanée, elle est rare, en ce sens que la disparition complète ait lieu sans le secours d'aucune médication ; mais lorsqu'elle arrive, c'est pour se montrer plus tard sous la même forme ou sous une forme nouvelle. C'est, du reste, ce qui a lieu à l'égard de toutes les sypbilides.
Syphilides varicelleuses. — 11 est une variété de sypbilides que quelques auteurs modernes ont placée au nombre des sypbilides vésiculeuses et qui, suivant moi, doit faire partie des sypbilides exanthémateuses ; je veux parler de la varicelle syphilitique. En effet, cette éruption est évidemment un exanthème. D'ailleurs , elle n'est pas seulement vésiculeuse ; elle est encore pustuleuse , puisque , dans la grande généralité des boutons, la liqueur séreuse d'abord se transforme bientôt en pus.- Quoi qu'il en soit, disons que , précédée de prodromes à l'instar de la varicelle, mais cependant généralement moins prononcés, la maladie apparaît à la peau sous forme d'une éruption plus lente à se développer et moins confluente ; que d'ailleurs , les boutons, au lieu d'apparaître simultanément, semblent se succéder à intervalles assez rapproches, mais cependant de manière à dépasser de beaucoup la somme de temps nécessaire pour l'évolution de la varicelle; ce n est plus en vingt-quatre heures ou quarante-huit heures que l'éruption est achevée, c'est durant huit, dix, quinze jours que l'éruption s'accroît; de sorte que dans certains cas, elle devient presque confluente dans l'espace de trois semaines à un mois. Quant aux boutons, ils apparaissent avec des élevures au centre desquelles se développent des T^.W*^ volume , à celles de la variole ; mais tandis que dans cellc-c,
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l'éruption est entourée d'une auréole d'un rose tendre sous forme d'efflorescenee , cette teinte acquiert en peu de temps dans la varicelle syphilitique la couleur sombre et brunâtre que nous avons décrite. En même temps, la sérosité se résorbe plus lentement ou se change en une liqueur d'aspect sanieux, pour se dessécher et former une croûte brunâtre, lente à se détacher, et laissant un engorgement coloré en brun, qui conserve la largeur de la pustule qui s'était primitivement développée.
Syphilides vêsiculeuses. — Les auteurs modernes en signalent deux espèces : l'eczéma et l'herpès syphilitiques ; ils admettent même deux variétés d'eczéma : l'eczéma simple et l'eczéma impétigineux. Je n'ai jamais vu de syphilide primitivement eczémateuse ; je conçois un eczéma pouvant prendre les caractères syphilitiques , par suite d'une infection contractée pendant le temps où l'individu était affecté d'eczéma ou d'un antécédent plus ou moins éloigné, et j'en ai en ce moment deux exemples sous les yeux ; je ne veux pas nier la possibilité d'un eczéma syphilitique spontané, mais je n'ai pas souvenir d'en avoir jamais vu. Je vais plus loin, et je déclare que je ne trouve pas dans les observations rapportées par les auteurs le cachet d'une syphilide eczémateuse spontanée. Enfin, les observations rapportées sont peu nombreuses d'ailleurs\ elles sont de date récente; d'où il résulte que si l'eczéma syphilitique spontané existe , c'est une des formes de syphilides la plus rare, et que le praticien aura bien peu occasion de rencontrer.
On a, du reste, assigné à cette forme morbide les caractères ordinaires de l'eczéma, sauf la coloration sombre des syphilides et l'absence presque complète des démangeaisons. On ajoute que les plaques ou les groupes sont irréguliers et peu étendus.
Il n'en est pas de même de l'herpès. Cette forme de syphilide est assez commune , mais elle ne comporte que la variété d'herpès circiné ou nummulaire. Rien ne répond à l'herpès phlyeténoïde non plus qu'à l'herpès zoster ou zona. Dans la variété d'herpès syphilitique, il n'y a rien d'aigu; on n'aperçoit pas de vésicules. C'est la forme , la couleur et le siège qui éta-
Missent l'analogie entre l'herpès circiné simple et la syphilide herpétique. Mais cette forme est tellement tranchée qu'on ne saurait mettre en cloute l'existence de cette espèce de syphilide. Voici d'ailleurs quels en sont les caractères.
La maladie apparaît sous forme de petites taches qui s'élargissent rapidement et se transforment en rougeurs eircinées ; mais le plus souvent à cercles incomplets avec surélévation au-dessus du niveau de la peau ; et tandis que dans l'herpès les vésicules sont manifestes, la elles sont souvent inappréciables, n'annoncent pas de démangeaisons sensibles, et prennent rapidement la couleur des syphilides. Ces herpès syphilitiques se présentent ou sous la forme discrète, ou sous la forme confluente. Dans le premier cas, les plaques arrondies ou les cercles imparfaits occupent les lieux d'élection que nous avons spécifiés; dans le second, ils sont souvent disséminés à presque toute la surface du tronc, au cou et sur le front, près de la racine des cheveux. Il est alors très curieux de voir la peau du corps zébrée de ces plaques. Leur persistance , leur couleur sombre, l'absence de démangeaison, le siège et l'aspect constituent les caractères qui peuvent servir à faire reconnaître cette affection, qui persiste pour s'atténuer pendant certaines saisons, ou sous l'influence dequelques médications externes, mais pour reparaître un peu plus tard.
Syphilides huileuses. — Là, nous retrouvons le pemphigus et le rupia syphilitiques ; mais le pemphigus est d'observation récente. 11 a été principalement décrit par Krauss, en 1834, et plus tard M. Paul Dubois a appelé l'attention sur cette forme de syphilide. On ne l'observe que chez les nouveau-nés. Il siège seulement aux mains, et plus souvent encore à la plante des pieds. L'enfant au sortir du sein de la mère présente deux ou trois bulles à la paume des mains ou à la plante des pieds. Ces bulles sont larges comme un haricot et quelquefois plus; elles renferment une sérosité citrine d'abord, qui devient ichorcuse ensuite; elles se crèvent, se dessèchent et forment une croûte superficielle noirâtre, qui persiste avec u cération sous la croûte.
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et qu'un traitement antisyphilitique peut seul guérir. Chez l'adulte, on n'a pas encore observé de pemphigus syphilitique.
Le rupia est, au contraire, très commun; mais principalement à un âge assez avancé de la vie, quoiqu'on puisse aussi l'observer dans la jeunesse.
On admet généralement deux formes de rupia syphilitique, mais on peut en établir quatre espèces. — Première espèce: c'est la plus connue et la plus caractérisée. Elle apparaît sous forme de petites bulles confluentes formant bientôt une huile unique, qui se remplit d'une sérosité ichoreuse et semipurulente. Cette sérosité se concrète; une croûte se forme, se dessèche de plus en plus, prend un aspect grisâtre et adhère à la partie sous-jacente. Peu à peu elle fait saillie à son centre, en même temps qu'elle s'élargit successivement par la circonférence, comme si de nouvelles bulles s'étaient formées sous la première croûte, et se fussent desséchées pour étendre par une lanière uniforme la croûte première; de sorte qu'après un certain temps on dirait des croûtes sèches superposées, de plus bombées au centre, et figurant parfaitement une valve d'écaillé d'huître.
Si l'on fait tomber cette croûte au moyen d'un cataplasme, on voit un ulcère sanieux de la largeur de la croûte. Ses bords sont plus ou moins taillés à pic, et le pus qui s'en échappe est ichoreuxet fétide. Ainsi dénudé , il est très sensible et douloureux pour le malade. L'élargissement de ces croûtes n'a lieu d'ailleurs que d'une manière très lente, très graduée , et les points du corps sur lesquels elles se montrent peuvent être très nombreux ; elles persistent et se multiplient par le temps, et peu à peu elles conduisent le malade au tombeau, par les sécrétions qu'elles entraînent, l'odeur fétide qu'elles répandent, et la cachexie qui résulte de cet état.
La seconde forme de rupia est tout opposée. Comme dans la précédente, des bulles se développent et se transforment en croûte ; mais en croûte très mince, noirâtre, et d'aspect sanguinolent. C'est qu'en effet dans cette variété, la moindre pression
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exercée sur les croûtes, la moindre excoriation amène un ('roulement de sang qui, parfois, est assez considérable pour affaiblir notablement le malade; et comme ces écoulements de sang se répètent assez fréquemment, ces malades deviennent bientôt anémiques, pâles, décolorés et blafards. Les croûtes peuvent se montrer sur toute la surface dû corps à la fois ; mais, en général, elles se développent d'une manière discrète. Cette variété de rupia est très grave, attendu qu'elle est accompagnée d'une altération du sang. Ce liquide, dans cette maladie, a une fluidité tout à fait anormale : aussi est-ce l'une des formes les plus graves de rupia syphilitique.
Dans la troisième espèce de rupia , les croûtes qui se montrent surtout à la figure et au cou, représentent des champignons noirâtres plus ou moins saillants et dont quelques uns paraissent comme pédiculés ou rétrécis à leur origine. Mêmes ulcères d'ailleurs, mais beaucoup moins larges. La croûte noirâtre fournit à sa base de la suppuration ichoreuse et noirâtre ; et quant aux ulcérations, elles offrent l'aspect des ulcères vénériens.
Enfin, la quatrième espèce présente ces caractères particuliers : 1° qu'elle semble subir ses évolutions d'accroissement dans le môme point ou dans deux ou trois points seulement de l'économie; 2° qu'elle s'accroît de plus en plus sur les mêmes parties sans se reproduire et se répéter ailleurs ; 3° qu'elle repose souvent sur une exostose ; U° que la croûte, irrégulière dans sa forme, est composée d'une sécrétion plus purulente , toujours un peu élevée au-dessus du niveau de la peau et fournissant souvent du pus.
Telles sont les quatre variétés de rupia que j'admets. J'ajouterai qu'à part la dernière que je viens de décrire, toutes sont plus ou moins liées à un état cachectique de l'économie, de sorte qu'elles réclament des modifications en ce sens dans le traitement. Ce sont là les syphilides les plus graves, celles qui résistent souvent à plusieurs médications antisyphilitiques et qui exigent parfois six, huit et dix mois de traitement. Elles sont d'ailleurs souvent liées à des exostoses. des caries, des riêfcrô-
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ses, et par conséquent nous appellerons plus tard toute l'attention du praticien sur les médications qui leur sont spécialement applicables.
Syphilides papuleuses. — Il en est deux variétés : l'une peut correspondre au lichen simplex, par le volume de ses papules et par son siège ; l'autre au prurigo par son siège seulement. Dans la première variété, il se développe à la partie interne des membres, sur le cou, sur la figure, sur le devant de la poitrine, une série de petites papules coniques, dures au toucher, acuminées, d'un rouge violacé dès l'abord, mais sans démangeaison notable, ce qui n'a jamais lieu avec le lichen, à moins qu'il ne soit aigu et dans lemoment de son éruption. Ces papules, qui se caractérisent par leur couleur sombre, se disposent pour la plupart en lignes elliptiques très dessinées. L'éruption syphilitique se montre quelquefois en vingt-quatre heures dans tous les points qu'elle doit occuper ; mais une t'ois développée elle persiste là sans changer d'aspect pendant plusieurs septénaires. Seulement, quelques unes des papules se recouvrent d'une petite pellicule qui , adhérente au centre , est détachée et libre à la circonférence.
Dans la variété de syphilide papuleuse qui correspond au prurigo, l'éruption siège en dehors des membres et sur le dos, les papules sont beaucoup plus grosses que dans la forme précédente; elles sont aussi moins acurhinées et moins confluentes. Du reste, même persistance et absence de démangeaison, en môme temps qu'elles ont une teinte cuivrée ou sombre beaucoup plus prononcée encore.
Syphilides pustuleuses. — Une première variété correspond à Y acné. Comme Y acné elle se montre par tout le corps, mais principalement à la poitrine, au dos, au visage ; comme lui elle a une marche successive, de sorte qu'un bouton apparaît alors qu'un autre est sur le point de se cicatriser ; comme lui, c'est d'abord une sorte de grosse papule ; au sommet dé cette papule se forme peu à peu un petit point blanchâtre de suppuration qui se termine de deux manières : bu la suppura-
tion se résorbe en quarante-huit heures, ou elle se lait jour au dehors pour laisser une cicatrice qui se guérit très rapidement ; dès lors les phénomènes de suppuration apparaissent et disparaissent très rapidement, tandis que les phénomènes d'induration de la pustule paraissent lentement et persistent longtemps, il résulte de là que la maladie est souvent prise pour une affection papuleuse. Enfin, pour compléter l'analogie ou plutôt la correspondance intime qui existe entre cette syphilide et Y acné, c'est que, comme dans cette dernière maladie, les boutons dont le pus s'échappe laissent une cicatrice indélébile. J'insiste sur ces rapprochements parce qu'ils n'ont été faits par personne, et je nomme cette maladie acné syphilitique.
Vient ensuite l'éruption qui correspond k la maladie désignée sous le nom à!impétigo. On en peut trouver deux variétés, l'une correspondant plus ou moins imparfaitement à l'impétigo sparsa ou disséminé, l'autre tout à fait analogue à l'impétigo figurata ou confluent. J'avoue qu'il y a presque identité entre cette seconde espèce de syphilide et l'impétigo; qu'il n'y a, au contraire, que des analogies assez éloignées entre la première et l'impétigo sparsa. En effet, la syphilide impétigineuje disséminée a plus de rapports avec la variole qu'avec l'impétigo. Les pustules sont beaucoup plus larges ; elles ont beaucoup plus d'engorgement à la base que dans l'impétigo où la vésicule purulente forme ordinairement les cinq sixièmes au moins de la pustule. Comme dans la varicelle, le début de l'affection est souvent précédé de symptômes généraux.
Dans la seconde variété d'impétigo syphilitique, dont personne ne peut contester l'existence, la maladie apparaît ordinairement sur un point assez limité et dans une superficie de quelques centimètres , formée de pustules confluentes qui donnent une sécrétion plus ou moins rapprochée de l'aspect du miel concret. Mais ce qui distingue l'impétigo syphilitique de l'impétigo ordinaire, c'est que cette croûte repose toujours sur une base plus ou moins engorgée à teinte cuivreuse très prononcée, dont la forme tend à la ligne courbe. Enfin, il est rare que
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l'impétigo syphilitique ne soit pas lié à quelque gonflement d'os, quelque carie ou ulcération ayant son siège dans les fosses nasales ou dans la gorge.
On trouve en troisième lieu une espèce de syphilide pustuleuse qui correspond à l'ecthyma syphilitique, maladie beaucoup plus commune chez les enfants au voisinage de la naissance ou en bas âge, que chez les adultes ; on peut même dire qu'elle est rare chez l'adulte et très fréquente chez les nouveaunés. Il est peu de médecins qui n'aient eu occasion d'observer cette affection. Elle apparaît un mois ou six semaines après la naissance, par une série de taches rouges placées aux fesses ; au centre de ces taches s'élèvent de petites pustules à larges vésicules qui se remplissent rapidement de pus et qui en s'ouvrant laissent à nu une surface ulcérée superficiellement. Puis, çà et là sur les cuisses et les jambes, à la plante des pieds, à la paume des mains, se montrent des pustules nouvelles. Quelquefois un certain nombre se guérit pour faire place à d'autres , mais dans les points qui ont été malades, il reste une tache d'un rouge cuivré qui ne disparaît pas , qui indique tous les points qui ont été le siège du mal . Cette forme de syphilide est très insidieuse et j'ai souvent été consulté par des confrères sur l'étiologie du mal. D'ailleurs, les parents sont peu portés à faire connaître leurs antécédents, surtout lorsqu'il s'agit des parents du côté maternel .
Ainsi, comme on le voit, on retrouve encore dans la classe des affections pustuleuses les variétés de syphilides correspondant aux variétés de maladies cutanées.
Syphilides squameuses. — Le psoriasis et la lèpre syphilitique sont généralement plus rares que les autres formes, en ce sens qu'elles occupent une aussi grande étendue et qu'elles s'observent avec des plaques malades aussi larges. Ces syphilides ont déplus leur cachet particulier, qui se déduit des trois caractères communs sur lesquels j'ai appelé l'attention clans mon article précédent. Ainsi, les affections squameuses ont généralement leur siège en dehors des membres et à la partie postérieure du
tronc, si la maladie est générale; et, si elle est locale, elle est toujours très circonscrite; tels sont les psoriasis palmaire, plantaire et celùi de la tête. La syphilide squameuse occupe moins la partie externe des membres que leur partie interne. — En second lieu, jamais les plaques de syphilide squameuse ne sont d'une grande largeur ; quand elles atteignent la dimension d'une pièce de cinquante centimes ou d'un franc, ce sont de larges plaques. Troisièmement, la couleur de la peau en est d'un rouge beaucoup plus sombre. Quatrièmement, les squames sont peu abondantes; elles ne sont pas nacrées comme dans le psoriasis et la lèpre, elles sont plus ternes et ont une couleur et un aspect qui virent vers la couleur et l'aspect de la corne. Cinquièmement, quelle que soit l'étendue dés plaques elles sont toujours disposées en lignes elliptiques. Sixièmement, le développement du psoriasis se fait en général sur plusieurs points à la fois qui sont toujours les mêmes, il a donc ses lieux d'élection, ce qui ne s'observe pas pour la syphilide squameuse.
Il résulte de la réunion de toutes ces circonstances une sorte de cachet général pour le praticien, cachet qui éveille son attention et qui la dirige tout naturellement sur la cause première du mal. Il en est de même pour le lepra vulgaris ; toutefois, je n'hésite pas k déclarer que le diagnostic est beaucoup plus difficile dans ce cas. En effet, la lèpre n'a pas, comme le psoriasis, son point de départ aux coudes et aux genoux. Dans la lèpre franche au début, c'est sur le dos et sur les côtés du tronc qu'elle se montre. Ajouterai-je que, dans quelques lèpres déjà anciennes, aux caractères ordinaires de cette maladie vient se joindre un des caractères généraux des syphilides, je veux parler de la disposition en lignes elliptiques. J'avoue que, dans un certain nombre de cas, j'ai souvent suspendu mon jugement à cet égard et que parfois je suis resté dans le doute.
Il n'en est pas de même des syphilides locales qui correspondent aux psoriasis locaux; ici dans le siège, soit à la main. sOÎl ;i la plante des pieds, soit ailleurs, il y a des SfSftoffoÔfti toutes
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particulières de plaques qui contrastent avec l'état normal du psoriasis circonscrit; elles ont une tendance à l'état corné qui met sur la voie d'un diagnostic exact. J'en dirai autant de la syphilide squameuse de la figure ; à part la racine des cheveux, le psoriasis est si rare à la face, que tout d'abord le soupçon d'une syphilide squameuse nait dans l'esprit du médecin. C'est donc, én résumé, un examen d'ensemble qu'il faut faire pour arriver à porter un diagnostic certain.
Syphilides chromateuses. — Les taches syphilitiques ne sont pas rares ; elles répondent aux pityriasis versicolor et nigra. C'est encore là une variété de syphilides qui présente assez fréquemment des difficultés de diagnostic. Ici il faut appeler à son aide plusieurs circonstances dont je vais faire mention. Le pityriasis est souvent lié à une peau brune , à un tempérament plus ou moins bilieux ; la syphilide chromateuse affecte tous les individus indépendamment de ces deux conditions. L'évolution des taches de pityriasis se fait d'une manière lente, graduée, elle emploie beaucoup de temps pour se multiplier et s'étendre ; dans la syphilide chroma teuse ou pityriasis versicolor et nigra syphilitiques, l'éruption des taches est rapide et tout d'abord elles se montrent en général dans les points qu'elles doivent occuper. Dans le pityriasis ordinaire, ces taches, quand elles surviennent vite, sont accompagnées de démangeaison ; le malade est porté à opérer des grattages, et quand ils ont lieu la surface tachée se recouvre bientôt d'une poussière farineuse adhérente à la surface malade. Rien de semblable dans la syphilide chromateuse, la tache se montre sans démangeaison ; elle ne se couvre pas de pellicules. Quant au siège des taches, il est souvent le même dans les deux cas ; mais ce qui facilite surtout le diagnostic, c'est la circonstance de pityriasis à la figure, car dans ce cas les taches occupent le pourtour des ouvertures naturelles.
Faut-il rapporter au pityriasis nigra syphilitique la lèpre noire de Willan ? fiiett était tout à l'ait de cet avis, et j'avoue que jelê partage. Car il est constant qur la roloration des taches
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est beaucoup plus foncée dans le pityriasis syphilitique que clans le pityriasis ordinaire.
Syphilides tuberculeuses. — Il me faut encore parler des syphilides tuberculeuses qui sont si communes. J'insiste sur les moyens de diagnostic, parce que c'est là l'élément et le point de départ du traitement, et malgré le soin que je cherche à apporter dans ces descriptions, je crains bien d'être encore tout à fait insuffisant. Il est des faits que l'on ne peut pas peindre, ou pour lesquels il faut un talent de description qu'il n'est pas donné à tout le monde de posséder.
Cette forme de syphilide est très grave sous un autre point de vue, c'est qu'elle affecte le plus souvent le visage et le voisinage des ouvertures naturelles , en sorte que, même après la guérison, elle laisse des traces indélébiles de son passage. Au surplus, les détails dans lesquels nous allons entrer feront mieux connaître les conséquences de cette maladie.
Disons tout d'abord que s'il y a lieu de la comparer à une autre affection non syphilitique, c'est avec le lupus qu'elle a le plus d'analogie, et cette analogie est telle que l'on confond souvent ces deux maladies entre elles, surtout quand elles ont leur siège sur le tronc.
Quoi qu'il en soit, les syphilides tuberculeuses présentent plusieurs formes. lien est deux principales : la forme tuberculeuse sans ulcération et la forme ulcéreuse. Dans la première, la maladie parcourt toutes ses périodes sans donner lieu à aucun produit morbide, si ce n'est quelques squames; dans la seconde, au contraire, le tubercule s'excorie à son centre, s'ulcère, et cette ulcération fournit une sanie purulente qui découle continuellement de la plaie, ou donne lieu à une sécrétion morbide, sanieuse et purulente , mais qui se concrète sous forme de croûtes. Dans le premier cas, il en résulte des ulcérations térébrantes ou perforantes, et dans la seconde, des ulcérations serpigineuses.
Quoiqu'il en soit de ces divisions, sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure, toujours est-il (pie la marche de l'affec-
SYPHILIDBS. (>S.">
lion est bien différente. Néanmoins , dans ces diverses formes, c'est l'engorgement qui fait le cachet du mal et qui en établit la distinction. Or, l'engorgement se montre toujours primitivement sous la forme d'un bouton induré plus ou moins large, isolé, ou suivi de l'éruption d'un ou de plusieurs autres boutons auxquels on donne le nom de tubercules.
Dans l'hypothèse où la forme tuberculeuse n'est pas ulcéreuse, rarement il existe un tubercule isolé. Le plus souvent plusieurs tubercules se développent soit successivement, soit en même temps, et ils se disposent alors sous la forme elliptique, comme dans toutes les syphilides.
On a cherché à établir des variétés par rapport au volume de ces tubercules, les uns se rapprochant de celui d'un pois, les autres de celui d'une noisette et plus. Mais le volume importe peu et ne nous parait pas suffisant pour constituer des variétés; ce sont tout au plus des nuances de volume, sans intérêt d'ailleurs au point de vue pratique.
Ces divers tubercules sont d'un rouge brun, leur couleur ne varie pas ; ils siègent au pourtour du nez, de la bouche et des yeux, ou bien ils se montrent sur le dos et sur le devant de la poitrine; ils persistent là d'une manière indolente pendant des mois entiers sans faire des progrès sensibles. Ils se recouvrent seulement de quelques squames ou écailles fort adhérentes d'ailleurs, qui paraissent ne pas se renouveler ou dont la chute est très lente ; de sorte que des malades gardent quelquefois cette affection pendant des mois et même plus d'une année sans que la maladie ait fait des progrès très rapides , soit en surface, soit en épaisseur.
Comme le voisinage du nez et le nez lui-même sont fort souvent affectés, on est porté à rapporter le mal à une cause scrofulcuse. C'est l'idée de lupus qui frappe tout d'abord dans quelques cas, parce que les soupçons de syphilis ne naissent presque toujours qu'en dernier.
Dans la forme tuberculeuse et ulcéreuse il y a lieu d'établir une grande différence entre les variétés de tubercules térébrants
ou perforants et les tubercules serpigineux. Parlons d'abord des premiers.
C'est la variété la plus terrible par les désordres qu'elle cause; elle se montre le plus souvent sur le nez ou sur la lèvre supérieure ou dans le voisinage de l'un et de l'autre; elle apparaît par une élévation arrondie plus ou moins large, et au centre de laquelle se manifeste une ou plusieurs vésicules ou pustules qui se crèvent et sont la source d'une ulcération. Cette ulcération fait des progrès, s'élargit et gagne de la profondeur ; elle détruit les parties molles, s'étend aux. os et en détermine la carie. Alors on voit, soit une aile du nez, soit l'extrémité de cet organe déformée, diminuée de volume par la perte de substance. Peu à peu le mal fait des progrès en profondeur, la carie s'étend à la cloison du nez, aux cornets, à la voûte palatine, elle établit bientôt une communication entre les fosses nasales par une perforation de la voûte palatine postérieure à la perforation de la cloison du nez. En un mot, tous les ravages que les affections cancéreuses peuvent produire.
Dans la syphilide tuberculeuse et ulcéreuse, mais serpigineuse, ce n'est plus ordinairement le même siège. C'est presque toujours sur des parties saillantes, arrondies, pourvuésde graisse, que la maladie se développe. Ainsi, les deux joues, le front, le menton, le dos ou les lombes , le devant de la poitrine et notamment les seins. La forme tuberculeuse se montre d'abord, puis l'ulcération survient et s'étend en ellipse toujours en s'agrandissant, et en laissant naître parfois à son centre des cicatrices comme dans le lupus qui ronge en surface. Cette circonstance rend le diagnostic très difficile dans ces sortes de cas ; et souvent on a vu des médecins prendre pour sypbilides ce qui n'était qu'un lupus et vice versa.
Quelle influence les syphilides exercent-elles sur la constitution et sur le moral des individus, et quelle en peut être l'issue lorsquelles sont abandonnées à elles-mêmes? Cette question est importante au point de vue des conséquences des syphilides. Bon nombre de ces affections peuvent disparaître sans traitement,
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mais elles laissent alors presque toujours des taches ou une coloration plus ou moins foncée de la peau, telle, en un mot, que cette enveloppe ne reprend pas sa blancheur primitive ; c'est ce quia lieu pour les syphilides exantheinateuses et eczémateuses. Les syphilides papuleuses qui disparaissent après un traitement antisyphilitique, laissent souvent des taches à la place occupée par les papules, à plus forte raison quand la syphilide disparaît spontanément, ce qui n'a guère lieu que par suite d'un état morbide général, une fièvre grave ou toute maladie de ce genre.
Le rupia syphilitique et les syphilides tuberculeuses ne guérissent jamais spontanément. La première de ces affections exerce sur l'économie deux sortes d'influences : l'une s'exerce sur le physique et l'autre sur le moral ; tandis que la seconde ne s'exerce que sur le moral. Tous les individus affectés de rupia syphilitique plus ou moins général, tombent après un certain laps detemps dans un état de faiblesse et de prostration plus ou moins marqué. Ce n'est cependant pas l'abondance de la suppuration qui amène ce résultat, car dans le plus grand nombre de cas la suppuration est assez peu considérable pour se concréter et se former en écailles. Faut-il admettre qu'il existait chez l'individu affecté une prédisposition au rupia qui a fait que la syphilide venant à surgir à la peau, elle s'est montrée sous cette forme? J'avoue que je ne saurais expliquer autrement ce qui l'ait que chez tel sujet la syphilide est papuleuse, tuberculeuse chez un autre, pustuleuse chez un troisième et que sous ce rapport toutes les conditions de développement auxquelles sont soumises les maladies de la peau doivent aussi exercer leur influence , lorsque doit apparaître une syphilide. Toujours est-il que l'on peut regarder comme constant le dépérissement rapide des individus affectés de rupia syphilitique, si l'on ne porte pas remède à cette affection.
Quant à l'influence morale elle est généralement très puissante; la surface de la peau a pris un aspect tellement hideux , qu'il faut ou une abnégation de soi-même qui se rapproche de
l'incurie ou de l'abrutissement pour ne pas souffrir moralement plus encore que physiquement.
Ces deux sortes d'influence ne se font pas sentir au même degré pour les syphilides tuberculeuses. D'abord elles sont en général très limitées, très circonscrites. Ensuite, elles affectent de préférence des sujets d'un tempérament lymphatique, et par conséquent plus phlegmatiques et plus insouciants; ensuite elles ne donnent que peu ou point de suppuration. Mais d'un autre côté, elles siègent principalement à la figure ; elles changent profondément la physionomie ; elles vouent sous ce rapport à une séquestration complète l'individu qui en est atteint; et l'on conçoit combien chez la femme, par exemple, c'est une cause de chagrin.
J'ai insisté sur ces diverses circonstances parce que le médecin, dans le traitement de ces affections, doit les prendre en considération, d'une part pour proportionner la dose et le choix de ses médicaments à l'état du malade, d'une autre part pour l'hygiène à faire observer durant un traitement si long.
Enfin, pour compléter ce qui concerne les syphilides au point de vue du diagnostic et de la marche de la maladie, nous rappellerons que conjointement avec elles se montrent souvent un ou plusieurs des quatre phénomènes suivants : 1° des douleurs nocturnes ; 2° la chute des cheveux ; 3° une certaine coloration toute particulière du voile du palais et des amygdales; U° un engorgement des ganglions de la région postérieure du cou puis la racine des cheveux. Quant aux douleurs nocturnes, je ne m'y arrêterai pas, j'énoncerai seulement ce fait que, si elles accompagnent le plus souvent les exostoses, elles peuvent se montrer indépendamment de cette maladie des os.
La chute des cheveux a cela de remarquable qu'elle se montre sans douleurs , sans démangeaison , sans pellicules ; elle survient peu à peu et ne fait que s'accroître. Tous les matins en se peignant, même au démêloir, des cheveux tombent ; ils s'enlèvent même en passant la main dans la chevelure. C'est là
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un phénomène très communément observé chez les personnes atteintes de syphilides.
L'état de la gorge est tout particulier : il semble que l'extrémité de la luette et le bord libre des piliers du voile du palais soient le point de départ d'une rougeur sombre qui va en s'irradiant sur les parties latérales, de sorte qu'il en résulte une arcade d'un rouge brunâtre, persistante, sensible à l'œil à tous les moments de la journée, n'incommodant pas le malade, n'amenant pas de difficultés dans la déglutition et ne produisant, en fait de sensation, que le sentiment d'une sécheresse plus ou moins grande.
M. Ricord a fortement insisté dans ces derniers temps sur l'engorgement de quelques ganglions en haut et en arrière du cou. J'y attache, pour mon compte, peu d'importance, parce que j'ai trop souvent observé ce phénomène chez des individus qui n'étaient pas syphilisés.
Ces divers caractères, existant isolément ou dans leur ensemble, contribuent puissamment, dans quelques cas douteux , à fixer l'opinion du médecin sur la nature du mal.
Enfin, il me reste à dire quelques mots sur l'issue et les conséquences des syphilides avant d'en aborder la thérapeutique. 11 est constant qu'aujourd'hui on ne voit plus des désordres graves aussi fréquemment qu'on l'observait autrefois, et par ce mot je n'entends pas une époque bien éloignée de nous, je veux parler de vingt à trente ans au plus. Alors il n'était pas rare de rencontrer dans les salles exclusivement destinées au traitement des maladies vénériennes bon nombre de malades chez lesquels on retrouvait tubercules, ulcérations, exostoses nombreuses, caries, nécroses, phénomènes qui siégeaient plus particulièrement à la face, mais que l'on voyait aussi très souvent sur les membres. La plupart de ces malades périssaient au bout de quelques années dans un état d'amaigrissement de, faiblesse et d'épuisement, parce qu'il arrivait une époque où , après des traitements répétés, l'estomac et les intestins ne remplissaient pins leurs fonctions; c'est encore la fin de quelques malades
affectés de syphilides graves, et notamment de rupia ou de tubercules ulcérés avec nécroses sur une certaine étendue du corps. 11 arrive chez quelques uns de ces malades qui ont ordinairement subi de nombreux traitements, soit au mercure, soit à l'iodure de potassium, mais principalement au mercure, il arrive, dis-je, un épuisement général en vertu duquel aucun médicament ne peut plus être supporté, si surtout ces médicaments sont donnés à doses qui ne sont pas assez fractionnées, et alors surviennent l'anorexie, la diarrhée, qui conduisent peu à peu le malade au tombeau.
Si les exemples de résultats aussi fâcheux sont aujourd'hui très rares, cela tient, je crois, à deux causes : c'est que le mercure est administré moins souvent, et que surtout il est donné à dose beaucoup moins élevée. J'aurai cependant à signaler dans le cours de la thérapeutique un abus du même genre qui semble renaître avec l'emploi d'un nouveau composé mercuriel, mais je ne veux pas anticiper à cet égard. A ces deux causes il faut joindre une hygiène aujourd'hui mieux appropriée aux traitements mercuriels. On peut ensuite considérer les doctrines de Broussais comme ayant conduit les médecins de notre époque à une thérapeutique plus rationnelle des affections syphilitiques.
Thérapeutique. — Nous abordons actuellement la partie la plus importante de l'histoire des syphilides, c'est la thérapeutique. Elle exige quelques développements. Nous ne croyons pas devoir nous borner à retracer la méthode ou les moyens que nous mettons le plus souvent en usage dans le traitement des syphilides; il faut que la généralité des moyens conseillés jusqu'à ce jour soit de notre part l'objet d'un contrôle qui justifie notre méthode thérapeutique. Nous ferons donc une revue des principaux d'entre eux en leur assignant une valeur donnée, puis nous indiquerons ceux auxquels nous donnons la préférence avec les modifications que nous leur faisons subir dans les applications journalières de notre pratique.
Toutes les fois qu'il s'agit de thérapeutique en fait de ma-
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ladîe syphilitique, le premier médicament qui se présente à la pensée, c'est le mercure. Mais ce médicament peut être employé sous des formes bien différentes, et d'ailleurs il est rejeté par un certain nombre de praticiens, lorsqu'il s'agit d'accidents tertiaires et môme d'accidents secondaires de la syphilis. Pour nous, nous déclarons tout d'abord que loin de le répudier dans ces sortes de cas, nous l'employons presque constamment, à moins qu'il ne nous soit démontré que le malade en a usé pendant un temps suffisant et à des doses telles, qu'il ne serait plus rationnel de le mettre en usage. C'est assez dire qu'il forme la base de tous les traitements que nous faisons suivre à nos malades lorsqu'il s'agit de combattre des syphilides.
Or on peut avoir mal usé du mercure de beaucoup de manières. Ainsi un malade s'est adressé à une mauvaise préparation, dont les effets sont incertains ; il en a pris tout à coup une dose élevée: des accidents de salivation sont survenus ; on a interrompu le traitement. On y est revenu plus tard ; mais plus tard aussi la salivation se reproduisant, on a abandonné le mercure, se fondant sur ce principe combattu d'ailleurs par Cullerier oncle , que la salivation est l'indice de la saturation mercurielle ; que c'est elle qu'il faut atteindre pour obtenir une guérison, principe qui était en faveur parmi les médecins des siècles précédents.
C'est là, pour dire tout de suite notre manière de voir, une idée tout à fait fausse, suivant nous, la salivation ne prouve pas la saturation mercurielle ; c'est un phénomène local résultant de l'influence particulière que ce médicament exerce sur les organes salivaires. Jl est en effet démontré aujourd'hui que la salive de ces sortes de malades ne contient pas de mercure, et que ces expériences qui tendaient à constater sa présence dans ce liquide sont fausses dans leurs résultats ; que les malades ne blanchissent pas les pièces d'or parfaitement décapées que l'on fait séjourner de douze à vingt-quatre heures dans la bouche. C'est donc une action toute spéciale ; mais cette action exerce une telle influence sur l'économie, qu'elle porte atteinte à la
santé, qu'elle prédispose à une salivation nouvelle par la moindre dose de mercure, et qu'elle s'oppose ainsi à la continuation d'un traitement devenu nécessaire.
Tel autre malade aura pris du mercure pendant huit à dix jours, il aura cessé ce médicament durant un laps de temps plus ou moins long pour le reprendre ensuite; en un mot, il n'aura pas fait un traitement régulier. Un troisième aura vu disparaître les accidents après un mois ou cinq semaines de l'usage des préparations mercurielles, il se sera aussitôt arrêté. Un quatrième aura pris une composition infidèle de sa nature, etc.
Or il est des syphilides secondaires ou tertiaires qui ne peuvent être guéries qu'après trois, cinq, six et huit mois de l'usage du mercure, et ce n'est qu'avec une grande persévérance dans l'emploi de ce médicament que l'on parvient à obtenir une guérison à l'abri de récidives. Mais il ne suffit pas d'employer longtemps cet agent thérapeutique, il faut surtout s'adresser à une bonne préparation. C'est à ce point de vue que nous allons envisager les divers composés mercuriels le plus généralement employés.
Établissons d'abord que le but qu'on se propose c'est de porter dans le torrent de la circulation un agent médicamenteux; que l'on atteindra d'autant plus facilement ce but que cet agent sera de sa nature dans des conditions faciles d'absorption ; qu'il pourra être dosé de telle sorte que rien n'échappe pour ainsi dire à l'absorption et que l'on sache quelle dose de principe médicamenteux on administre au malade.
Or on a préconisé et l'on préconise aujourd'hui des composés insolubles de mercure, c'est-à-dire ceux qui sont dans les conditions les moins favorables à l'absorption ; exemples : le mercure à l'état d'onguent mercuriel, le calomélas, le mercure soluble d'Hahnemann et le protoiodure de mercure.
Non seulement ces composés sont insolubles, mais encore plusieurs d'entre eux, loin d'avoir une composition franche el toujours fixe, constituent des mélanges variables dans leur corn -
SYPHILIDJES. 6(Jd
position. Cette dernière observation est justement applicable au composé qui est aujourd'hui le plus généralement employé, le protoiodure de mercure ; ce composé doit probablement sa laveur aux succès que donnent certaines préparations d'iode dans le traitement de la syphilis. Les praticiens ont été portés à attacher une grande valeur à cette association de l'iode et du mercure sans réfléchir que ces deux substances sont solubles et très facilement absorbables lorsqu'on les donne chacune isolément à certains états de dissolution : à l'état de combinaison, ils tonnent un composé insoluble dans lequel non seulement les propriétés de l'iode et celles du mercure sont en grande partie neutralisées, et par conséquent sans effet, mais encore elles constituent un composé insoluble qui, s'il est absorbé comme il y a lieu de le croire, ne peut l'être que dans une très faible proportion et de telle sorte que le médecin ignore absolument dans quel rapport cette absorption s'effectue. La preuve de cette assertion existe dans ce qui se passe généralement lorsqu'on administre le protoiodure. C'est une des préparations mercurielles que l'on donne à plus haute dose, et si l'on n'atteint pas cette dose élevée, la médication est sans effet. Or si l'on est obligé d'administrer de 5 à 10, et quelquefois 15 centigrammes de protoiodure par jour, tandis que l'on donne pour obtenir le même effet 8 à 12 milligrammes de sublimé, il est évident que l'absorption est toute différente dans les deux cas.
Mais il y a plus : le protoiodure est un des composés mercuriels qui donnent le plus souvent lieu à la salivation. Cette circonstance tient à deux causes : la première, c'est que l'on est obligé de donner de fortes doses de protoiodure ; la seconde, c'est que ce médicament, par le fait même de sa préparation, est souvent mêlé à un sel soluble de mercure, s'il n'a pas été parfaitement lavé et dépouillé de ce sel par le lavage. Quoi qu'on ait dit à cet égard, je soutiens que la salivation est très communément observée avec le protoiodure de mercure, et qu'elle ne se montre que bien rarement lorsqu'on emploie un sel soluble de mercure et qu'on l'emploie avec ménagement."
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Il est \ rai qUfe le protoiodure de mercure ne saurait encourir les reproches que l'on a faits à certaines préparations mercurielles, le sublimé par exemple, celui de donner lieu à des douleurs d'estomac, d'apporter du trouble dans la digestion, et même d'exercer une influence fâcheuse sur les poumons. Mais, à quelle époque a-t-on adressé ce reproche au sublimé? Dans un temps où ce composé mercuriel était prescrit sans ménagement; où il était donné jusqu'à 25 milligrammes et même jusqu'à 5 centigrammes par jour ; quand il était surtout pris à l'état de liqueur de Van-Swieten, de sorte qu'il exerçait directement toute son influence sur la membrane muqueuse stomacale. Mais aujourd'hui que les praticiens sont plus sobres de mercure , aujourd'hui qu'ils en atténuent les doses, on ne voit que bien rarement les accidents qu'on reprochait autrefois au sublimé. Ainsi le protoiodure de mercure n'offre plus aucun àvantage sur le sublimé sous le rapport des accidents gastriques; il présente des inconvénients très marqués au point de vue de la salivation qu'il fait naître souvent, et surtout en raison des variétés qu'il offre dans sa composition, et qui par cela même en constituent un remède d'un effet incertain entre les mains du médecin. Pour nous, nous n'employons jamais le protoiodure de mercure, parce que la matière médicale a à sa disposition des composés mercuriels plus sûrs et ne présentant pas les mêmes inconvénients que lui.
J'adresserai une partie des mêmes reproches aux autres composés insolubles de mercure. Ainsi le mercure métallique donné à l'état de pilules mercurielles, le calomélas administré par les praticiens, soit en pilules, soit en frictions, et dont l'emploi est d'ailleurs presque abandonné, etc.
Ce qui , suivant moi, doit guider le praticien lorsqu'il s'agit d'un médicament destiné à être absorbé et à entrer dans le torrent de la circulation, et notamment du mercure dont l'excès exerce sur l'économie une influence fâcheuse, ce sont les règles suivantes. Tl est constant qu'il suffît de doses excessivement faibles de mercure introduites dans la circulation pour
SYPUILIDES. 695
obtenir des effets puissants. Mais il est impossible de préciser même par l'observation la dose de mercure qui doit être absorbée. D'une autre part , le mercure n'exerce pas seulement des effets fâcheux sur l'économie en général, il en exerce encore sur les organes dans lesquels on l'introduit, de sorte que pour Caire pénétrer le mercure dans le torrent de la circulation il faut éviter deux écueils, l'administration d'une trop grande quantité de mercure à la fois, et l'emploi d'un composé mercuriel et d'un excipient qui le laisse à nu sur les surfaces avec lesquelles il se trouve en contact par le fait de son administration. Nous avons rejeté les composés mercuriels insolubles, parce qu'on sait qu'ils sont peu absorbés, qu'on est obligé d'en administrer de trop fortes doses, et que par des conditions de préparations mal faites ou parce que dans certaines conditions accidentelles de l'estomac et des intestins, ces composés insolubles peuvent être transformés en combinaisons solubles.
Nous rejetons aussi les composés solubles qui, administrés clans un véhicule inerte, leur sert de dissolvant sans diminuer leur intensité d'action et sans s'opposer à leur effet local ; restent donc les composés solubles que l'on enveloppe de telle sorte qu'ils sont en état de parcourir peu à peu le tube intestinal de manière à n'être mis que successivement à nu. Ainsi, aux composés mercuriels insolubles, tels que le mercure métallique à l'état d'onguent, le protoiodure, le deutoiodure de mercure, le calomélas, nous joignons comme devant être rejetée la liqueur de Van-Swieten. Nous admettrions plus volontiers les sirops mercuriels, et notamment le sirop de Larrey, parce que le sublimé y est enveloppé et associé à des extraits amers, mais nous préférons de beaucoup le sublimé associé à des extraits amers et donné à l'état pilulaire, comme l'ortt formulé Duptiytren et plusieurs autres praticiens, parce que dans l'état pilulaire nous trouvons la condition d'une action qui n'est pas limitée à l'estomac, mais qui s'étend à une surface plus ou moins grande du tube digestif. Et quant à cette idée d'action multiplp
d'iode et de. mercure, soit dans un composé insoluble, soit dans un composé soluble de mercure, nous dirons qu'elle est tout entière imaginaire; que le praticien qui veut obtenir les deux effets doit 'administrer isolément les deux substances, parce qu'une fois à l'état de combinaison, les propriétés de l'une et de l'autre sont plus ou moins neutralisées, et les effets sont par conséquent de nulle valeur ou à peu près.
Mais il me reste, en terminant l'exposé de mes idées sur l'emploi des préparations mercurielles dans le traitement des accidents syphilitiques, à établir un principe dont le praticien sage ne doit jamais se départir, c'est d'associer constamment l'opium au mercure, quelle que soit la combinaison mercurielle que l'on emploie. Comment agit l'opium, nous l'ignorons, mais il est constant qu'il modifie l'influence du mercure et qu'il s'oppose aux effets fâcheux de ce médicament ; on en trouve la preuve dans cette circonstance que l'on guérit quelquefois les accidents qui ont résisté à de fortes doses de mercure^ surtout ceux qui ont été accrus par des doses exagérées de ce métal, en administrant l'opium seul : c'est ce que bon nombre de praticiens sont à même d'observer tous les jours.
J'ai cherché à établir que le mercure était l'agent le plus puissant pour combattre ces maladies ; que partant de cette idée que les préparations d'iode jouissent d'une certaine efficacité dans la thérapeutique de cette maladie , les médecins avaient été conduits, mais à tort, à donner aux iodures de mercure une certaine préférence sur les autres préparations mercurielles, parce qu'ils ont pensé que ces composés agissaient en vertu et de l'iode et du mercure qui les constituent , sans réfléchir que dans ces deux composés insolubles, les propriétés de leurs éléments se neutralisaient de manière à former un composé nouveau d'une énergie bien moindre : semblable en cela à de l'acide sulfurique et à de la soude caustique que l'on associe et qui ne donnent plus naissance qu'à un sel purgatif, le sulfate de soude. J'ai combattu l'usage de ce médicament, parce que l'on est obligé d'en exagérer les doses, qu'il donne
SYPH1L1DES, 697
souvent lieu à la salivation, et que d'ailleurs sa composition n'est pas toujours la même. A l'appui de ce que je disais, je puis ajouter un fait nouveau : c'est que M. Dublanc, pharmacien des hôpitaux de Paris, voyant la composition si variable de protoiodure de mercure, vient d'ajouter aux nombreux procédés déjà proposés pour sa préparation un procédé nouveau qui en fait un corps plus identique pour l'usage de la pharmacie ! Aussi est-ce en présence de ces faits que j'ai conseillé l'usage du sublimé, dont je me suis toujours servi dans la pratique, et qui ne m'a jamais offert d'inconvénient quand il est associé à l'opium.
Après les préparations mercurielles vient naturellement s'offrir Yiodicre de potassium. Nul ne saurait contester à ce médicament son efficacité dans un bon nombre de cas, et notamment lorsqu'il est employé après un traitement mercuriel prolongé , ou qui n'a pas complètement guéri les accidents. Tous les praticiens sont d'accord sur ce point, que l'efficacité de l'iodure de potassium se dessine d'autant plus qu'un traitement mercuriel antérieur a donné moins de résultats.
C'est ce fait si généralement admis qui m'a dirigé dans le choix d'un traitement mixte, traitement devenu presque banal dans mon service à l'hôpital et dans ma clientèle, parce qu'il me donne les résultats les plus satisfaisants. J'ai joint pour le compléter les sudorifiques, et voici comment je prescris son usage.
Le matin à jeun, et le soir trois heures après le repas, un verre de tisane sudorifique faite à raison de 20 à 25 grammes de chacun des quatre bois pour 1000 grammes d'eau à faire bouillir pendant dix minutes à un quart d'heure. Ajouter dans le verre de tisane du matin et dans celui du soir une cuillerée à bouche d'une liqueur composée d'eau : 500 grammes et 1 d'iodure de potassium, 10 à 12 grammes. Une heure après le verre de tisane du matin et une heure après celui du soir, prendre en même temps qu'un demi-verre d'eau sucrée une pilule contenant : extrait de gaïac, 20 centigrammes; extrait thébaïque, 12 milligrammes; sublimé, de à 5 ou à 6 milligrammes suivant la
force des sujets. 11 est même des cas où je ne prescris que 3 milligrammes de sublimé par pilule. Il y a nécessité à laisser écouler une heure entre le verre de tisane additionné d'iotlure de potassium et la pilule , car si l'on faisait prendre les deux médicaments eu même temps, le sublimé serait transformé en iodure de mercure, et à cette dose cette préparation serait insignifiante comme médicament.
Dans cette manière d'administrer l'iodure de potassium d'une part, le mercure, de l'autre part et enfin les sudorifiques, on place les malades dans les conditions les plus favorables êh leur donnant les trois médicaments qui comptent le plus de succès.
Mais, objectera-t-on, vous les donnez à close tellement faible, que leur influence ne doit s'exercer que dune manière très peu puissante : ainsi, c'est à l'état de concentration qu'agissent les sudorifiques, soit en décoction aqueuse, soit en essence, soit en sirop, soit en rob. A cela je répondrai que le charlatanisme a une grande part dans toutes ces préparations, et qu'elles ont eu ou qu'elles ont encore une réputation plutôt assise sur leur nom que sur leur composition réelle.
J'ajouterai que l'estomac supporte mal, en général, les sudorifiques à l'état de concentration ; que très souvent je remédie à de l'anorexie , à du malaise de l'estomac, à des digestions difficiles, chez les malades qui sont en traitement, en rendant la tisane sudorifique plus légère ou en diminuant sa quantité.
Je sais bien qu'on a préconisé l'iodure de potassium à haute dose ; qu'on a porté ce médicament jusqu'à U et 6 grammes par jour et même plus. Mais interrogez les malades qui ont subi ces traitements. Si dans un certain nombre de circonstances, d a été inoffensif à l'égard de l'estomac, dans beaucoup de cas il a amené des gastralgies dont l'intensité et la durée ont porte une atteinte fâcheuse à la constitution du malade. J'ai vu bon nombre de personnes qui avaient pour ce médicament une telle répulsion, que le nom seul, la pensée de le prendre de non venu leur faisait manifester la plus vive répugnance Je n'a. jaffiàiS
SYl'HU.IDES. 699
eu besoin de porter la dose d'iodure de potassium à plus de 2 grammes par jour, et il est rare que je dépasse cette dose lorsque j'emploie l'iodure seul.
Du reste, je ne gradue mes doses, soit d'iodure, soit de sublimé, que chez les malades déjà affaiblis par la maladie ou par des traitements antérieurs. Le plus souvent je n'élève que la dose de sublimé. Si le sujet est en bon état de santé, je débute par 6 milligrammes matin et soir, et je ne vais pas au delà.
Dirai-je que ce traitement guérit indistinctement tous les malades ; que je n'ai jamais eu recours à aucun autre traitement? Non, sans doute; mais les exceptions sont tellement rares, que je compte à peine une circonstance dans l'année où je suis obligé d'agir ainsi : or, j'ai toujours dans mon service d'hôpital douze ou quinze syphilides en traitement.
Je puis donc préconiser cette méthode avec toute confiance, convaincu du succès qu'elle procure et certain de ne pas induire mes confrères en erreur.
C'est ici le cas de dire quelques mots des sudorifiques. J'avoue qû'à l'état de tisane, je n'en ai jamais rien obtenu ; j'ai retiré quelques avantages marqués de la tisane de Feltz; j'ai peu employé lerob Laffecteur, parce que je n'en ai jamais eu besoin et que j'ai pu voir ses insuccès. En sorte que je considère les sudorifiques comme des adjuvants, et des adjuvants utiles , mais impuissants à guérir une affection constitutionnelle contre laquelle il n'aurait pas été dirigé de traitement mercuriel. C'est surtout lorsque des médications mercurielles variées ont été mises en usage , lorsque l'on a fait alterner ces médications avec d'autres, lorsque l'affection constitutionnelle est arrivée à l'état de produire des accidents tertiaires, c'est-à-dire de ceux qui engendrent les exostoses, les caries, que les sudorifiques et l'iodure de potassium deviennent utiles.
Mais les sudorifiques ne sont guère supportés qu'à l'état de rob ou de sirop. En décoction, ils fatiguent l'estomac, amènent, l'âhotëiie, l'état saburral de la bouche, et donnent des malai- '< îS qui troublent la digestion et empêchent la nutrition. Il ré-
suite de leur emploi prolongé une faiblesse marquée, un amaigrissement auquel un régime succulent associé aux ferrugineux peut seul parer.
Mais il arrive assez souvent que dans certaines conditions sociales cet espace d'une heure entre l'ingestion de la tisane sudorifique additionnée d'iodure de potassium et la pilule devient une administration incommode. Je formule alors un sirop dans lequel entre pour 500 grammes 10 grammes d'iodure de potassium et 12 centigrammes de bichlorure de mercure. La prédominance de l'iodure de potassium ne peut pas laisser de crainte sur l'insolubilité du nouveau sel qui se forme.
Dans les accidents tertiaires où l'économie et surtout les forces digestives sont souvent affaiblies, j'introduis dans ce sirop 2 grammes d'iodure de fer selon ma formule (voy. Formulaire) , et dans les accidents tertiaires où les os sont atteints, où des traitements nombreux ont été faits, j'y joins souvent la solution de Fowler à la dose de 2 grammes pour la même quantité de sirop (voy. Formulaire). Ce sont ces médications que j'ai préconisées sous le nom de médications mixtes. (Voyez ces médications dans la Pathologie générale.)
L'expérience a fait justice de certains composés antisyphilitiques, le chlorhydrate d'or, le chlorure d'argent, l'iodure de fer; nous ne nous y arrêterons pas. Quant aux liqueurs d'Arnoud, de Pollini et de Zittmann, on sait qu'elles ont amené des résultats remarquables, mais dans les cas seulement où les autres médications antisyphilitiques avaient échoué. Enfin, la méthode externe soit à l'aide des frictions mercurielles, et surtout à l'aide des bains de sublimé à la dose de k grammes pour commencer, en augmentant de 2 grammes tous les deux bains, de manière à arriver quelquefois à 30 grammes, est souvent très utile dans les cas où les organes digestifs ne peuvent pas supporter un médicament.
Après cette appréciation sommaire de ces diverses médications, je me hâte d'aborder les préceptes qui sont relatifs aux modifications que les traitements antisyphilitiques doivent subir
SYPHILIDES. 7(H
eh raison de l'espèce de syphilide et surtout de l'état général du malade. J'exposerai ces indications sous forme de propositions.
1° En thèse générale, une syphiiide, quelle que soit sa forme, doit être guérie par une médication générale, et non pas par une médication générale aidée d'une médication locale.
J'établis cette proposition en principe, non pas qu'on ne puisse guérir de l'extérieur à l'intérieur, puisque les bains de sublimé produisent, par exemple, cet effet, mais parce que l'on ne sait jamais à quoi s'en tenir sur le résultat de la médication. Je sais qu'on ne saurait affirmer qu'il faudra un traitement de deux, de trois ou de quatre mois pour être certain d'une guérison à l'abri d'une récidive ; de même qu'on ne saurait préciser la dose de mercure ou d'iodure de potassium qu'un malade devra prendre dans le même but ; mais on peut établir en règle générale, qu'un traitement , continué pendant un temps double de celui qui est nécessaire pour obtenir la disparition des accidents secondaires et tertiaires de la syphilis, est en général suffisant pour donner de la sécurité au médecin. Or, je suppose que l'on n'applique pas à l'extérieur d'agent propre à favoriser la disparition des symptômes, et par conséquent que la guérison s'opère complètement de l'intérieur à l'extérieur. Eh bien ! je trouve dans le précepte que j'avance plusieurs avantages : le premier, c'est d'être sûr que le traitement agit avec efficacité; le second, c'est que j'ai la mesure de son action, et que je puis proportionner la durée du traitement au temps qui a été nécessaire pour amener la guérison du symptôme.
Par rapport à la durée du traitement, il est sous ce rapport des praticiens d'un très grand mérite qui pensent qu'un traitement antisyphilitique doit être prolongé pendant six à huit mois, pour donner toute sécurité au malade. M. Chomel , par exemple, est un de ceux qui n'accordent de confiance qu'à des traitements de si longue durée.
Cette manière de voir a certainement été justifiée par l'observation dans bon nombre de cas, et notamment lorsqu'il s'est
agi d'accidents tertiaires avec carie, gonflement des os, exostoses et ulcérations , car alors c'est moins la dose élevée du médicament que la durée prolongée de son emploi qui a amené des résultats avantageux. Mais il ne faut pas partir de quelques cas particuliers et peu nombreux , relativement à la masse des autres faits, pour établir un précepte général.
Il est cependant des cas où une médication locale est nécessaire, mais alors son emploi n'est que momentané, ce sont ceux où d'abord il y a doute. L'application des mercuriaux, venant à modifier heureusement l'affection , lève toute incertitude , elle permet d'aborder franchement le traitement général. En second lieu, il est des symptômes tertiaires, des ulcérations, par exemple, dont la marcheest rapide, détruit et ronge les parties molles dans un court espace de temps ; alors il faut enrayer la marche du mal, et les applications locales deviennent nécessaires. Nous pouvons encore citer les cas dans lesquels l'affection de tonne ulcéreuse attaque une partie du corps habituellement à découvert et tend à détruire l'harmonie des formes. Ainsi pas de règles sans exception ; mais j'ai tenu à faire sentir, pour nous résumer sur ce point, qu'il y a tout avantage à ne pas employer des remèdes à l'extérieur en même temps que des agents médicamenteux à l'intérieur. On guérit plus sûrement; on peut suivre les progrès de la guérison et arriver à mesurer approximativement quelle sera la durée du traitement. On oblige, pour ainsi dire, le malade à persister avec persévérance dans un traitement suffisant, parce qu'il n'est arrivé que pas à pas à la période de mieux. Cette considération est puissante dans la pratique, beaucoup de malades ayant une tendance a ne plus persévérer dans une médication de si longue durée.
2» Ce sont moins les doses de médicaments qui guérissent que la persévérance dans le traitement à dose à peu près initiale.
On compte quelques succès de maladies syphilitiques fort anciennes par l'usage seul dessudorifiques à haute dose, soit .sous forme de tisane, soit sous celle de rob et d'essence ou extrait. Ces cas sont, on peut le dire, exceptionnels par rapport aux
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guérisons nombreuses (jue donne l'association des sudorifiques aux autres agents médicamenteux. Il y a plus, les sudorifiques employés seuls n'ont réussi qu'autant que les mercuriaux avaient été employés souvent avec abus.
D'une autre part, si l'iodure de potassium, mis en usage à doses progressives et successivement déplus en plus élevées, a procuré des guérisons assez remarquables pour que ce médicament ait été rangé au nombre des antisyphililiques, c'est qu'alors aussi l'iodure de potassium a été donné après l'emploi du mercure. Et cela est si vrai, que de l'aveu même de ceux qui ont préconisé l'iodure de potassium, on a dit que ce composé ne guérissait qu'imparfaitement les accidents primitifs, qu'il était plus effi cace quand il s'agissait de combattre des accidents secondaires, et d'un effet plus certain encore quand on avait affaire à des accidents tertiaires.
Cet exposé de l'historique de l'iodure de potassium démontre évidemment la justesse de l'observation que nous venons d'énoncer à son égard. Mais on a cru devoir, encouragé par de premiers succès, élever l'iodure de potassium à des doses très fortes dans le but d'obtenir des effets très puissants. De quelques centigrammes on est arrivé à 3, 4, 6 et 8 grammes par jour; en un mot, on est arrivé à Y abus. Ces doses ont été tolérées, mais sans plus de résultats qu'à des doses moins élevées. On a fatigué l'estomac des malades sans plus de succès pour le traitement de la maladie. A cet égard, non seulement l'observation vient démontrer qu'il y a inefficacité et abus, mais encore les phénomènes physiologiques qui se passent alors prouvent que la médication est surabondante : c'est ce que je vais chercher à démontrer par l'analogie.
L'iodure de potassium ne guérit pas par son action locale, mais bien par l'influence générale qu'il exerce sur les liquides et les solides de l'économie. Il est absorbé, porté dans la circulation, excrété avec les matières fécales quand il est pris surabondamment, et rejeté par les sécrétions dans le même cas. Or il résulte d'expériences bien faites, que du moment que la dose
70£i PATnor.oc.iE spéciale.
d'iodure de potassium administrée journellement est de 80 centigrammes à 1 gramme, on retrouve cette substance dans les matières fécales et dans les urines , on la rencontre dans la salive et probablement dans tous les liquides des sécrétions. Qu'est-ce que ce fait démontre, si ce n'est que l'économie se débarrasse d'un excédant. On objectera que cette circonstance ne prouve rien, que l'iodure de potassium n'est pas assimilable, que l'économie doit le rejeter dans tous les cas. Erreur. Toute substance réputée non assimilable s'assimile parfaitement, à moins qu'elle ne nuise au point d'amener la maladie et la mort. Que l'on arrose de la vigne avec de l'eau salée, et l'on aura du raisin salé ; que l'on arrose une plante avec de l'arsenic, et l'on aura une plante arsenicale sans que pour cela elle meure. Il en sera de même si, au lieu de sel ou d'arsenic, on se sert de cuivre ou de toute autre dissolution saline. Mais lorsque la close absorbée sera suffisamment élevée, alors l'élimination commencera, et il y a tout lieu de croire que l'élimination commence là où l'influence de la médication ou de l'absorption de la matière, quelle qu'elle soit, devient nuisible.
Avant les recherches que j'ai faites au lit du malade sur la médication arsenicale au moyen de la solution de Fowler, on en élevait la dose jusqu'à 20, 25, 30 et même, a-t-on dit, U0 gouttes par jour. Nous avons prouvé par des faits qu'en thèse générale il suffisait de porter la dose de solution à \h gouttes par jour, pour obtenir tout ce que l'on peut obtenir de ce médicament, ce dont nous avons donné la preuve en montrant les colorations brunes qu'il amène dans les points occupés par la maladie {psoriasis, pityriasis, eczéma chronique, etc.). Or, à partir de la médication portée à 10 gouttes par jour, le malade rend de l'arsenic et par les urines et par les matières fécales.
J'ajouterai que jamais je n'ai obtenu de succès plus marque de l'iodure de potassium à 3 ou U grammes qu'à celle de 1 oTamme 5 décigrammes par jour à 2 grammes, et qu'à dose plus élevée j'ai souvent remarqué les effets fâcheux du médicament sur l'estomac, dont les fonctions ont été plus ou moins
SYPHJLIDES. 705 profondément altérées. Ainsi, ni sous le rapport des sudorifiques, ni sous celui de Piodure de potassium, le succès n'a pas eu pour base la dose élevée du médicament, mais la durée de la médication.
Abordons maintenant le sublimé ou toute autre préparation mercurielle. On se rappelle l'abus qu'on faisait autrefois de ce médicament. Commençant son administration par un demi grain, on l'élevait successivement jusqu'à 2 grains par jour dans quelques cas. Qu'arrivait-il ? On voyait surgir des salivations abondantes ; alors on faisait des traitements incomplets, ou par la dose et la durée d'un pareil traitement on jetait bientôt le malade dans un état très prononcé de marasme et de dépérissement. On signalait à cette époque la phthisie comme la conséquence commune de l'usage des préparations mercurielles. Plus tard, la grande généralité des accidents tertiaires, exostoses, caries, ulcérations profondes, a été regardée, et il faut le dire avec raison, par les antagonistes du mercure, alors partisans des doctrines de Broussais, comme une conséquence de cet abus du mercure. L'observation, de nos jours, où l'on trouve ces accidents bien moins fréquents qu'ils ne l'étaient autrefois, semble donner à cette assertion une valeur réelle. Dirai-je que depuis vingt-cinq ans que j'emploie le sublimé avec réserve, je n'ai jamais eu à déplorer de pareils accidents. Ajouterai-je que depuis quatorze ans surtout où je suis journellement appelé à prescrire le sublimé sur une grande échelle, je n'ai eu qu'à me louer de ses effets, mais en ne dépassant pas la dose de 12 milligrammes par jour.
Et cependant il ne s'agit pas ici d'accidents primitifs, je n'en vois que rarement, mais bien d'accidents secondaires et tertiaires.
Résulte-t-il de ces faits et de ces réflexions qu'il ne faille jamais doser un médicament et qu'on ne doive jamais obtenir des résultats meilleurs d'une dose plus élevée que d'une dose faible? Loin de moi cette pensée. S'il faut soutenir une médication par sa durée, il faut encore lui maintenir son efficacité par
un certain accroissement dans la dose des médicaments, parce que l'économie s'habitue à tout, aux mauvaises comme aux bonnes influences, dans une certaine limite. Mais c'est chose différente d'augmenter la dose d'un médicament pour contrebalancer l'influence de l'habitude, ou d'augmenter cette dose dans des proportions de plus en plus fortes en vue d'une médication de plus en plus active.
3e. La dose des médicaments doit être proportionnée à la force ou à la faiblesse du sujet ainsi qu'à son âge.
C'est un principe de saine thérapeutique de proportionner la dose des médicaments aux deux conditions que je viens d'énoncer. Ce principe doit surtout être appliqué lorsqu'il s'agit de médicaments aussi actifs que le sublimé et l'iodure de potassium. Lorsqu'on administre les mêmes doses d'un agent thérapeutique à deux sujets de force opposée, on voit se développer une énergie de médication chez le sujet faible que l'on ne rencontre pas chez le sujet fort. Souvent même le sujet faible ne peut supporter longtemps cette dose primitive, et l'on est bientôt obligé de l'abandonner à cause des accidents qu'elle développe. Voilà ce que démontre l'observation journalière. N'estil pas dès lors rationnel de doser le mercure et l'iodure de potassium proportionnellement à la force ou à la faiblesse du sujet, ainsi qu'à son âge? C'est ce qu'il faut faire lorsqu'un traitement antisyphilitique devient nécessaire et ne pas abandonner le sublimé sous ce prétexte que le malade ne serait pas en état de le supporter. Il est bien vrai qu'il ne le tolérera pas à la dose ordinaire, mais il le supportera parfaitement à une dose notablement atténuée. A cette dose, le sublimé agira comme il agit à dose élevée, il produira les mêmes résultats ; il guérira le malade, et tout en faisant un traitement ainsi proportionné à ses forces, la santé de ce malade s'améliorera parce que la cause virulente sera détruite : non seulement cette cause virulente exerce son influence comme élément de symptômes syphilitiques appréciables à nos sens, mais encore comme cause d'altération de la santé générale.
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J'ai donné mes soins à un jeune homme du Mans qui avait au début fait plusieurs traitements incomplets, et qui m'est arrivé avec les apparences d'une phthisie : la physionomie altérée, de la toux, de la faiblesse, de l'anorexie; une poitrine étroite; les traits effilés du visage ; et avec cet ensemble d'une constitution plus ou moins menaçante, des ulcérations dans la gorge, une odeur fétide du nez avec enchifrènement , avant-coureurs de symptômes graves des cavités nasales. Il a pris pendant six mois du sublimé, de l'iodure de potassium et de la tisane sudorifique ; l'appétit est revenu, les forces se sont rétablies, la figure a bientôt porté le cachet de la santé, les symptômes du côté du nez et de l'arrière-gorge ont disparu. Mais la tisane sudorifique a été prescrite à la dose de 20 gram mes seulement d'un mélange des quatre bois sudorifiques pour 1,000 grammes d'eau ; l'iodure de potassium a été donné à raison de U0 centigrammes tous les jours ; et le sublimé n'entrait que 'pour 3 milligrammes dans les pilules dont il prenait deux par jour. Plus tard, je suis arrivé à 5 décigrammes d'iodure de potassium ; à U et même à 5 milligrammes de sublimé par pilule ; mais je n'ai pas eu besoin d'atteindre la dose de 6 milligrammes que l'on peut même dépasser sans grands inconvénients. Les cas de ce genre sont très communs, ils ne doivent pas arrêter le médecin dans la prescription du traitement antisyphilitique, sous ce prétexte que l'individu est trop faible pour le supporter. C'est une grande erreur que celle-là.
Voici un fait analogue et beaucoup plus grave, dans lequel le traitement à dose atténuée a été suivi de résultats fort remarquables, après cinq années d'affections syphilitiques permanentes.— Après cinq années passées dans des hôpitaux civils ou militaires, un garde municipal est réformé comme incurable. Il entre dans mon service à l'hôpital Saint-Louis , avec une large carie des os du front ; un séquestre dans toute la longueur de l'un des tibia ; des ulcérations à la figure, sur les membres ; des douleurs ostéocopes, etc.; amaigri d'ailleurs par le séjour dans les hôpitaux, par le défaut de nourriture, il était réduit à prendre
un peu de lait pour aliment. Il est mis au traitement par les sudorifiques, l'iodure de potassium , le sublimé, et au bout de sept mois il sort de l'hôpital, obligé de se faire taire un pantalon, le sien étant trop étroit par l'embonpoint qu'il a pris ; il quitte l'hôpital pour prendre les fonctions de gardien de nuit d'un des cimetières de Paris, et depuis cinq ans cet homme n'a pas vu reparaître d'accident. Or , il avait subi à l'hôpital une opération grave, celle de l'application de quatre couronnes de trépan pour l'ablation du séquestre du tibia ; pendant sept mois il avait été mis à l'usage du mercure, de l'iodure de potassium et des sudorifiques , mais clans ces pilules le sublimé n'a pas dépassé h à 5 milligrammes, et il a fallu pendant longtemps ne l'administrer qu'à 3 milligrammes, traitement dans lequel entrait d'ailleurs les préparations ferrugineuses à dose assez élevée.
Je pourrais multiplier ces faits , car ils sont journaliers ; ils suffiront, je l'espère, pour porter la conviction dans l'esprit des médecins sur la nécessité de proportionner les médicaments à la force et à l'âge des sujets.
ke. La médication antisyphilitique n'exclut pas l'emploi des toniques, des ferrugineux et du régime animal tonique; souvent même ces agents peuvent être considérés comme des adjuvants très puissants de la médication.
En thèse générale, il est indispensable de prescrire aux malades qui font un traitement antisyphilitique des conditions hygiéniques basées sur une sobriété hors des habitudes de la vie ordinaire. On le fait surtout dans les cas où la médication s'adresse à des personnes dont la santé générale est bonne, qui vivent de la vie commune, et chez lesquelles la syphilis est un accident qui n'a pas altéré les fonctions digestives et assimilatrices. On diminue alors les aliments, on supprime le vin pur, le café, les liqueurs, parce que de deux choses l'une, ou la médication antisyphilitique serait sans effet, ou elle apporterait un trouble notable dans la santé.
Mais lorsqu'il s'agit de syphilides qui existent depuis long-
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temps, dont les symptômes ont une certaine gravité ; dont la forme de rupia, de carie, d'exostose, de douleurs nocturnes, a exercé une influence lâcheuse sur l'économie, altéré les forces digestives, diminué la nutrition, soit par ces accidents même, soit par la répétition de traitements mal administrés, alors loin de diminuer l'alimentation et de la choisir parmi les viandes blanches, le poisson et le laitage, il faut donner des viandes noires rôties, du bouillon et du vin vieux légèrement étendu d'eau.
11 y a plus, l'expérience nous a démontré crue l'association du fer à l'état pilulaire, ainsi que l'extrait de quinquina à la dose de 20 à 25 centigi'ammes pris en mangeant la soupe, viennent singulièrement contribuer au succès du traitement. Je donne le plus ordinairement quatre pilules deVallet ou de Blaud par jour, espacées dans le cours de la journée.
A l'aide de ces moyens toniques, les forces digestives se relèvent, l'appétit renaît , la pâleur générale et la faiblesse se dissipent peu, malgré l'emploi des antisyphilitiques, de sorte qu'on est conduit à atteindre une dose de sublimé plus élevée, de fractions médicamenteuses primitivement employées au point de départ, lorsqu'on arrive aux derniers temps du traitement. Je ne saurais trop recommander cette association dans tous les cas ordinaires de syphilides à forme cachectique.
5*. // est quelques symptômes locaux dont la gravité est telle, qu'il y a lieu d'en arrêter les progrès par une médication externe.
Cette proposition n'est pas en opposition avec la première que j'ai établie : c'en est l'exception, et si je la traite d'une manière spécialej c'est qu'il me faut indiquer les moyens particuliers qui m'ont le mieux réussi pour combattre des phénomènes dont la persistance peut compromettre des organes essentiels et en modifier ou la forme ou les fonctions.
A la tête de ces sortes de phénomènes morbides, je placerai les ulcérations dont le siège existe sur des parties apparentes du corps. Ces ulcérations sont simples ou compliquées. Sim-
pies, et alors elles n'affectent qu'un tissu mou ; COrHpUquééS, et dans ce cas on les voit coïncider avec des exostoses et plus souvent avec des caries des os ou des cartilages, quelquefois avec des nécroses.
Toute ulcération qui siège à la figure amènera tôt ou lard une difformité dont l'importance sera en raison de la durée de l'ulcération et de sa marche progressive plus ou moins rapide. De là la nécessité d'en opérer le plus tôt possible la guérison. Estelle avec forme inflammatoire, c'est à l'aide d'émollients qu'on en arrête les progrès ; mais il arrive quelquefois que les émollients sont insuffisants; qu'il devient nécessaire d'enrayer la marche du mal en modifiant la surface malade au moyen de caustiques légèrement appliqués. L'expérience a démontré que le nitrate d'argent, le chlorure d'antimoine, le chlorure de zinc, le caustique de Vienne, étaient moins efficaces que les caustiques qui ont pour base un sel de mercure, et à cet égard on sait quelle importance on a donnée au nitrate acide de mercure du Codex. Dans ce composé, c'est ordinairement le deulonitrate que l'on emploie ; l'acide nitrique qu'on y ajoute en double ou en triple l'activité. Tl y a plus : c'est, suivant moi, plutôt en vertu de l'acide nitrique qu'en vertu du sel de mercure que ce caustique agit ; ou au moins la dose d'acide nitrique qu'il renferme est si considérable , proportionnellement à celle du composé mercuriel, qu'il doit exercer une influence au moins aussi grande que celle du corps qu'il tient en dissolution. Ce sont ces considérations qui m'ont déterminé à formuler et à essayn mi caustique du même genre dans lequel l'effet inverse doit être produit, c'est-à-dire dont la causticité ou la modification locale provient plutôt de la préparation mercurielle. Les essais que j'ai tentés à cet égard depuis neuf ans ont mis pour moi hors de doute l'utilité de cet agent, et je n'hésite pas à en donner la formule :
l'rotouitrate de mercure cristallisé f grain.
Èàil • • • » ^ • 8 —
Acide nitrique 2
SYPllH.IDES
Réduisez eu poudre le protonitrate de mercure; mettez-le dans l'eau, chauffez celle-ci jusqu'à uue température voisine de l'ébullition, sans l'atteindre, et ajoutez-y l'acide nitrique goutte par goutte , en agitant le mélange. On obtient ainsi une dissolution limpide du sel , qui ne s'effectuerait pas sans la chaleur et sans l'addition d'acide nitrique.
Que si l'on faisait bouillir le mélange, on obtiendrait un deutonitrate au lieu d'un protonitrate. Or, le sel de mercure clans le protonitrate est bien plus facilement attaqué par les matières animales que le deutonitrate : résultat qu'il importe d'obtenir.
Pour employer cette substance, on se sert d'un pinceau de charpie que l'on promène légèrement sur les surfaces malades. Celles-ci prennent aussitôt une teinte grisâtre toute particulière. Quant à l'escarre, elle est superficielle, et elle se détache facilement par la suppuration. On répète la cautérisation deux ou trois fois à deux ou trois jours d'intervalle, et l'on obtient en définitive une plaie qui tend vers la production de bourgeons charnus et la cicatrisation.
Toutefois on n'est pas toujours maître d'arriver à ce résultat. Il est des Ulcérations qui ne cèdent qu'avec le concours du traitement interne , mais dans ce cas-là même on arrête au moins les progrès du mal.
Lorsqu'une ulcération n'a qu'une marche fort lente, je tiens à la respecter, et à la voir guérir par le traitement interne ; la guérison est pour moi le gage assuré de la persévérance du malade dans le traitement et dans l'observation de l'hygiène qui lui est appropriée. 11 n'en saurait être de même pour les ulcérations qui reposent sur des os et sur des cartilages, et qui peuvent les détruire par la carie, et notamment pour les ulcérations du nez, des fosses nasales et de la voûte palatine. Remarquons, en effet, que leurs progrès sont rapides et que les cloisons sont très promptement détruites.
Que les deux fosses nasales communiquent entre elles par une petite ouverture, cela a peu d'importance ; mais lorsqu'il s'agit de la perforation de la voûte palatine, alors il en résulte plusieurs sortes d'inconvénients. D'abord les aliments et surtout les boissons passent ou tendent à passer dans les fosses nasales.
La voix et la phonation surtout sont altérées, les individus parlent du nez. Si la luette est détruite, c'est un son guttural particulier qui se produit.
Les ulcérations envahissant de plus en plus les cornets des fosses nasales et des lames de l'cthmoïde , le nez se déforme par la destruction des portions cartilagineuses, et porte après la guérison l'empreinte indélébile d'une affection syphilitique. D'une autre part, on est obligé de remédier à la perforation de la voûte palatine par des moyens mécaniques; de sorte que dans ces cas l'attention du médecin ne saurait trop être éveillée par ces ulcérations rongeantes des parties molles et des os.
C'est dans ces cas qu'il faut chercher à en arrêter les progrès par les cautérisations au moyen de l'agent que j'ai préconisé ; par des injections répétées dans les fosses nasales d'eau chlorurée. Je commence ordinairement par des injections contenant l/25ede chlorure de soude, et je rends la liqueur graduellement de plus en plus forte en la portant à l/10e de chlorure. Cet agent est d'un résultat très efficace. J'introduis parfois des mèches de charpie dans les narines pendant la nuit, après avoir imprégné la charpie d'onguent mercuriel simple.
Il est rare que l'on ait besoin de cautériser les ulcérations qui existent sur les piliers du voile du palais ; le plus souvent elles sont indolentes et se guérissent avec le traitement général.
Toute ulcération avec exostose , carie et séquestre, doit être abandonnée à elle-même, si elle ne fait pas de progrès rapides. Il faut alors laisser agir la médication générale ; mais il est un point sur lequel je veux appeler l'attention : c'est celui qui est relatif à l'ablation du séquestre. Si cette opération est faite trop tôt, il en résulte de larges ulcérations , la transformation en ulcères sanieux suppurants des plaies qui ont été pratiquées pour enlever l'os nécrosé et des couronnes de trépan qui ont pu être appliquées. A cet égard, je poserai le précepte, qu'il faut attendre deux ou trois mois de traitement interne avant d'opérer.
J'ai eu sous les yeux, à l'hôpital, une jeune fille de dix-neuf
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ans, qui a été victime d'une erreur de diagnostic et qui en subit toutes les conséquences. Née de parents probablement syphilitiques, elle a vu se développer à la tête, il y a trois ans, des tumeurs indolentes qui plus tard sont devenues fluctuantes, de très dures qu'elles étaient.
Elle est entrée dans deux hôpitaux de Paris, et dans l'un d'eux on a cru voir une affection des os et des tumeurs nonsyphilitiques qu'il fallait opérer. Non seulement on a ouvert, mais encore on a enlevé les tumeurs à l'aide de la gouge et du maillet et en appliquant des couronnes de trépan. La duremère a été mise à nu, dans une étendue assez considérable. Mais la plaie ne s'est pas cicatrisée, en sorte qu'il s'est produit en arrière et en haut de la tête une surface sanieuse avec production imparfaite de bourgeons charnus, sous laquelle se sont dessinés les mouvements d'expansion et de retrait du cerveau. Depuis le traitement mercuriel employé, les douleurs nocturnes ont disparu, la santé générale s'est améliorée, et la plaie a présenté un développement de bourgeons charnus de bonne nature. Ainsi on enlèverait en vain un séquestre ; l'os malade autour de lui continuerait à l'être, si déjà le traitement n'avait été fait depuis un temps assez long pour favoriser la cicatrisation des plaies.
Il est une sorte d'ulcérations syphilitiques qui devient la source d'accidents parfois assez graves pour le malade, et auxquels il faut parer en cherchant à hâter la cicatrisation de ces ulcérations. Je veux parler des ulcères qui se trouvent sous les croûtes du rupia syphilitique à forme cachectique. D'abord les croûtes qui les recouvrent sont sanieuses, noirâtres et de peu de solidité ; le malade les fait souvent tomber par les mouvements et les frottements qui se produisent dans le lit ; ensuite, ces ulcérations donnent souvent lieu à des hémorrhagies qui affaiblissent le malade. J'ai pour habitude de chercher à les cicatriser successivement peu à peu ou au moins à les modifier. Dans ce but, je fais tomber les croûtes au moyen de cérat ou d'un cataplasme, et je fais panser les ulcères avec de la charpie enduite
de cérat créosote, cérat que je formule à raison de huit à dix gouttes de créosote pour 30 grammes de cérat. La créosote change le mode de vitalité de la plaie. Si elle ne guérit pas l'ulcération, elle donne lieu à des plaies moins sensibles , à la surface desquelles se forment des croûtes plus solides, et le traitement général fait le reste.
Il me faut, pour compléter le tableau de la thérapeutique des affections syphilitiques, parler d'une complication sur laquelle les auteurs ne se sont peut-être pas assez étendus et qu'il est assez fréquent de rencontrer dans la pratique : c'est la liaison de la forme ou du symptôme syphilitique avec le symptôme scrofuleux. Cette liaison n'est pas rare chez les sujets à prédominance du système lymphatique; elle est telle souvent, que les antisyphilitiques sont insuffisants pour guérir complètement la maladie. Déjà j'ai abordé ce sujet à l'occasion de ce que je nomme les scrofules de la peau. (Voyez ce chapitre.)
Les symptômes sont d'ailleurs assez variés, et pour justifier cette liaison, il suffira d'une exposition simple des faits.
Chacun sait que le bubon est un accident qui coïncide souvent avec le chancre ou la blennorrhagie ; il constitue le premier degré de la complication scrofuleuse ; et si on le regarde comme un accident isolé , il n'en est pas moins vrai que c'est le premier degré, la première liaison de l'inflammation syphilitique avec l'inflammation lymphatique. Cela est si vrai, qu'aujourd'hui, quelques praticiens ne considèrent le bubon comme syphilitique, que lorsqu'il a pour point de départ le chancre, et qu'au début du chancre le bubon n'est à leurs yeux qu'une inflammation accidentelle du système ganglionnaire, véritable scrofule aiguë.
Maintenant il est très commun de rencontrer, dans les cas de chute syphilitique des cheveux, de douleurs nocturnes à la tête, de rupia au cuir chevelu, les ganglions de la partie postérieure et supérieure du cou à l'état d'engorgement. — On voit aussi naitre sur diverses parties du corps, les pommettes, le bout du nez, le milieu des cuisses, des espèces d'en-
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gorgements ou tubercules d'un rouge violacé, sans limite bien tranchée, et affectant des entants ou des sujets éminemment lymphatiques. — Le lupus, maladie essentiellement scrofuleuse, est aussi parfois de nature syphilitique ; et ces sortes de cas sont communs.
Des exostoses sous forme héréditaire peuvent se montrer à la tête, être accompagnés de carie, de plaies qui s'étendent en surface, qui sont blafardes, indolentes, et que les antisyphilitiques ne guérissent pas seuls.
Ainsi, il n'est pas douteux que la syphilis, soit dans les accidents primitifs, soit dans les accidents consécutifs, mais surtout lors de l'existence de ces derniers, ne se lie à la scrofule pour former une variété de syphilide très importante à connaître au point de vue de la thérapeutique.
Ce sont ces liaisons entre la syphilis et la scrofule qui ont fait avancer à certains médecins que la scrofule était une modification de la maladie syphilitique , et que les enfants nés de parents syphilitiques étaient scrofuleux quand ils n'étaient pas eux-mêmes atteints de syphilis, opinion que je soutiens.
Comment reconnaître cette complication ; il est très difficile de la dépeindre, et il faut de l'habitude pour la reconnaître. En effet, ce n'est qu'une nuance dans le symptôme, ce n'est qu'un aspect plus blafard, un engorgement plus pâteux, plus diaphane, inoins limité, moins nettement dessiné ; un siège qui n'est pas celui des syphilides communément observées , qui peut faire soupçonner la coïncidence des deux affections, et mettre sur la voie. Or, si déjà le praticien éprouve des difficultés à reconnaître certaines syphilides, à plus forte raison échouera-t-il plus souvent dans cette complication ; ajoutons cependant que si les syphilides ordinaires ont pour caractère essentiel la multiplicité des symptômes sur divers points du corps, dans la syphilide scrofuleuse ces symptômes sont beaucoup moins nombreux , sont beaucoup plus limités. Je regrette de ne pouvoir faire plus au point de vue du diagnostic ; mais les descriptions ne peuvent pas toujours remplacer la nature, et, à ce point de vue, j'avoue
clans ce cas toute mon insuffisance. (Voy. Scrofules de la
