IV. Médication antisquameuse

Préparations arsenicales. — Les préparations arsenicales sont ur le médecin dermatologiste une source très puissante de médi-

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calions. Elles s'appliquent à uii grand nombre de maladies ; il en est certaines qui les réclament d'une manière spéciale : ce sont les affections à forme squameuse, psoriasis, iipre vulgaire, pityriasis, que ces maladies soient à l'état chronique ou à l'état aigu, mais dansée dernier casa une période décroissante. A l'égard des autres affections de la peau, c est ordinairement l'ultimatum de la généralité des médecins, c'est-à-dire que lorsque les autres agents médicamenteux ont échoué, on â recours en dernier ressort aux préparations arsenicales, et l'ou ajoute: J'ai tout employé, voire même l'arsenic. H faut convenir que si ces préparations sont le médicament par excellence pour combattre les affections squameuses, elles soht aussi d'une grande ressource dans certaines formes morbides cutanées, notamment daris celles eczémateuses.

Nous croyons avoir contribué, pour notre part, à préciser et à régulariser le mode d'emploi des préparations arsenicales par l'expérimentation que nous avons faite de ces préparations sur une grande échelle. C'est en solution qu'on les donne ordinairement, et deux surtout sont usitées: la solution de Fowler, la solution de Pearson. La première est un arsénite de potasse;, la seconde, une arséniate de soude.

La solution de Fowler se compose de :

Acide arsénieux 5 grammes.

Carbonate de potasse 5 griimmes

f.U-, ■ 500 grammes.

Alcoolai de mélisse composé 12 grammes.

La composition de cellede Pearson est telle qu'il en faut 5 gouttes pour faire l'équivalent d'une goutte de solution de Fowler. Il en résulte un inconvénient pour son administration, car on est obligé de pousser la dose jusqu'à 40, 50, 60, 80 gouttes par jour, et il est difficile et long de compter un si grand nombre de gouttes. C'est une raison ,1e préférer la solution de Fowler, puisque d'ailleurs elle a les mêmes propriétés que l'autre. Mais un autre motif de préférence pour nous, c'est que nous n'avons jamais pu porter la solution de Pearson a des doses proportionnellement aussi élevées que l'autre, sans provoquer dès accidents; aussi nous n employons plus que la solution de Fowler. 18 gouttes de solution de Fowler contiennent

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1/6° de grain d'acide arsénieux, environ 8 milligrammes ; or, en règle générale, un malade ne peut supporter plus de 15 à 18 gouttes de solution par jour, c'est-à-dire plus de 1/6° de grain d'acide arsénieux en combinaison avec la potasse, ce qui est tout différent de l'acide arsénieux solide ou même en dissolution dans l'eau : voilà donc une dose qu'on ne devra pas dépasser. En effet, toutes les fois que nous avons été au delà, les sujets les plus forts n'ont pas tardé à en être incommodés. Certes, il y a quelques exceptions, mais elles sont rares, et cependant M. Boudin, qui a préconisé l'acide arsénieux contre les fièvres intermittentes, a pu donner jusqu'à 1/4 de grain, 1/2 grain, 1 et même 2 grains d'acide arsénieux par jour. On peut s'expliquer une pareille tolérance en ayant égard à deux circonstances : 1° que l'intoxication paludéenne apporte dans l'économie une modification particulière en vertu de laquelle le malade supporte des doses d'arsenic qui le tueraient s'il était bien portant; modification analogue, sans doute, à celle qui, dans la pneumonie, produit la tolérance du tartre stibié à haute dose; 2° que c'est l'acide arsénieux libre, substance peu soluble, que M. Boudin donne à ses malades, et non l'arsénite de potasse, qui est très soluble. Or nous devons faire cette remarque générale, connue depuis longtemps du reste, que les médicaments agissent d'autant mieux qu'ils sont mieux dissous. Ainsi, que sur le derme dénudé chez deux animaux de même espèce, on applique, chez l'un de l'arsénite de soude, chez l'autre de l'acide arsénieux: le premier mourra rapidement, tandis que non-seulement le dernier sera plus lentement atteint, mais encore il faudra des doses d'acide arsénieux six à huit fois plus fortes pour amener la mort. C'est que l'arsénite, très soluble, est bien plus promptement absorbé que l'acide arsénieux, qui l'est moins. Il se peut donc, quand on ingère, del'acide arsénieux dans l'estomac à dose élevée, qu'une partie non dissoute soit expulsée avec les selles, tandis que l'arsénite de soude ou dépotasse, très solubles, sont absorbés en totalité.

La solution de Fowler est connue depuis longtemps, mais son mode d'administration actuel n'a pas une date aussi ancienne. Du temps deBiett, ce qui n'est pas bien loin de nous, on la donnait encore de la manière suivante : on commençait par 1 goutte par jour

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et l'on augmentait de 1 goutte tous les six ou huit jours seulement. Biett dit être arrivé ainsi jusqu'à l'administration de 40 gouttes par jour. On voit combien le traitement devait être long, et, en effet, il ne durait quelquefois pas moins de huit à dix mois. Désireux de fixer notre opinion sur la rapidité de progression avec laquelle on pour rait arriver à des doses réellement médicamenteuses, nous avons fait, il y a dix à douze ans, des expérimentations à ce sujet à l'hôpital Saint-Louis. Nous avons reconnu d'abord qu'on pouvait rapprocher l'augmentation des doses de manière à arriver à 12 gouttes en onze jours, à 15 en seize jours, sans accidents pour l'estomac du malade. Nous donnons en conséquence 2 gouttes le premier jour, 3 le deuxième, U le troisième, ainsi de suite. Nous gagnons donc ainsi beaucoup de temps.

Le second résultat important auquel nous sommes arrivé, c'est qu'il faut un homme fort, doué d'un bon estomac, pour supporter par jour 1 8 gouttes de liqueur de Fowler . On ne saurait dépasser cette dose sans s'exposer à voir survenir, après un certain laps de temps, des accidents graves ; c'est pour cela, que nous ne pouvons nous empêcher de conserver un peu d'incrédulité au sujet des UQ gouttes que les malades pouvaient prendre sans inconvénient, fait que certains médecins de nos joursregardent comme parfaitement authentiques. Les prescriptions n'auraient-elles pas été exactement remplies à la pharmacie? Le malade prenait-il le médicament, du temps de Biett? C'est ce que nous ignorons ; mais nous avons si souvent été trompé par la négligence de nos élèves en pharmacie, ou par l'incurie de nos malades, que l'une et l'autre supposition sont très admissibles.

Nous avons motivé la préférence que nous accordons à la solution de Fowler sur celle de Pearson. Quant aux autres préparations arsenicales à l'état pilulaire, telles que les pilules asiatiques, par exemple, nous ne les employons jamais, par la raison que l'acide arsénieux y est donné en substance. Or, dans un service d'hôpital, les pilules, faites souvent à l'avance, peuvent s'être durcies au point de traverser le canal intestinal sans produire aucune action. En deuxième lieu, l'acide arsénieux étant peu soluble dans l'eau, la dose absorbée variera suivant l'état de sécrétion plus ou moins

1^ THEHAPEUTIOUE GÉNÉRALE.

grande de la membrane muqueuse stomacale qui absorbe toujours en raison inverse de cette sécrétion, l'état de l'estomac, la bonne ' ou mauvaise digestion alimentaire, la quantité d'aliments pris ; de sorte que si l'on sait ce que l'on donne, on ne sait pas ce qui est porté dans le torrent de la circulation. Au contraire, une préparation soluble, telle que les arsénites dépotasse ou de soucie en solution dans un liquide, et prise à jeun, sera absorbée dans l'espace de trois quarts d'heure ou d'une heure au plus, et par suite on connaîtra d'une manière certaine la dose qui va passer dans les secondes voies.

Dans les hôpitaux, en raison du nombre de malades qui peuvent prendre la solution de Fowler, et du temps qu'exige le dosage de ces gouttes, il y a souvent des erreurs volontaires ou involontaires. Ainsi, un élève peut se tromper de 2 ou 3 gouttes, il peut même, s'il (ait sa; distribution de gouttes dans une série de juleps, mettre dans la même fiole deux fois la dose, dans la supposition où il croirait n'avoir rien mis. On conçoit dès lors la source de ces accidents d'empoisonnement cpie l'on voit se développer inopinément. C'est pour obvier à ces dosage; résultant fie la négligence, que j'ai formulé une solution tout à fait identique avec la solution de Fowler, quant à la composition, sauf les doses respectives des éléments (voy. Formulaire, Solutions): elle est telle, que \ gramme correspond àl goutte de la solution de Fowler. Pour la mesurer, on prend une petite éprouvette graduée à intervalles de 1 gramme et pouvant contenir 18 grammes. \\ suffit alors de verser la liqueur arsenicale, sans la mesurer autrement que d'emplir le vase jusqu'à atteindre le point de. repère qui correspond à la dose.

Mais une objection plus sérieuse à l'emploi de la solution de Fowler, c'est celle-ci : Qu'est-ce qu'une goutte? La goutte varie suivant les dimensions du tube ou du goulot du vase avec lequel on la fiait tomber; de sorte que dans 18 gouttes retirées d'un large flac,ap et 18 gouttes d'un très petit tlacon, il y a en poids une différence énorme. Aussi chaque praticien dermalologUe a-t-il sa l'ormule de préparation arsenicale. Toutefois il ne faut pas exagérer cet inconvénient ; la goutte pharmaceutique est à peu près uni forme . cl nous devons dire qu'en général., en ville comme à

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l'hôpital, on se sert de flacons de 20 à 30 grammes pour doser les médicaments.

La liqueur dont nous avons donné la formule, et que l'on a appelée solution minérale , est d'un dosage tort exact, puisqu'il se fait au poids. Il ne peut pas y avoir d'erreur avec elle ; c'est ce qui nous engage à en préconiser l'emploi.

Nous avons dit plus haut que si l'on dépassait la dose de 18 gouttes de solution de Fowler, on s'exposait à voir se manifester des accidents ; mais ces accidents sont bien différents de ceux que produit l'arsenic à haute dose, avalé par imprudence ou administré par une main criminelle. Dans ces derniers cas, en effet, l'empoisonnement se manifeste par des nausées, des vomissements, des coliques, de la diarrhée, des convulsions, la petitesse, la lenteur du pouls, la suppression des urines. La solution de Fowler a petites doses graduées ne produit rien de tout cela ; ce sont des phénomènes tout nerveux qui peuvent passer inaperçus si le malade et le médecin ne sont pas très attentifs. Voici ces phénomènes. Quand le malade est arrivé à la dose la plus élevée qu'il puisse supporter, si l'on augmente encore, il vous dira : j'ai ressenti un peu d'engourdissement dans une main; un autre aura eu une crampe à une jambe; un troisième, la respiration gênée; un quatrième aura senti sa tête lourde, étourdie, etc. Mais pas de vomissements, pas de diarrhée chez aucun d'eux, pas de suppression d'urine, seulement parfois un peu de gastralgie; et ces phénomènes se seront montrés un quart d'heure, une demi-heure, une heure après la dernière dose administrée. (Il est remarquable que les phénomènes de gastralgie, de colique, de diarrhée le manifestent au début de l'administration, de cette solution, c'està-dire à la dose de k à S gouttes, lorsque les malades ont l'estomac et les intestins assez délicats pour ne pouvoir pas supporter l'emploi de l'arsenic.) Bien que légers, ces symptômes ont une grande signification, car si l'on ne suspend pas tout de suite le médicament, le lendemain, quoiqu'on n'en ait donné que la même dose, on verra se inapifester l'ensemble de tous les symptômes de l'empoisonnement par 1 arsenic à haute dose, moins tous les phénomènes d'action directe de I arsenic sur l'estomac et les intestins: ce sont les symptômes graves de l'absorption de ce poison. Il semble donequ'il arrive un moment

où l'économie est en quelque sorte saturée d'arsenic ; et alors l'addition d'une dose nouvelle, quoique extrêmement faible, produit l'effet delà goutte d'eau sur le vase plein. Qu'ainsi le malade ait négligé de signaler à son médecin une crampe légère, un peu d'engourdissement qu'il aura éprouvé, ou que le médecin, peu expérimenté, n'ait pas eu soin de le questionner à cet égard, et le lendemain il sera tout étonné de trouver son malade dans l'état le plus grave : il est prostré, abattu, la figure profondément altérée; la respiration anxieuse, difficile ; la peau froide ; le pouls petit, fréquent, se relevant par moments, s'affaissant aussitôt; l'urine est supprimée; d'ailleurs pas de coliques, pas d'évacuations alvines.

Quel traitement faut-il opposer à ces accidents? D'abord le médecin devra, par une surveillance attentive de son malade, en prévenir la manifestation. Mais enfin s'il était assez malheureux pour les voir apparaître, il faudrait qu'il sût comment les combattre. La première fois qu'ils se sont présentés à notre observation, c'était dans le temps de la discussion entre MM. Orfila et Rognetta au sujet de la thérapeutique de l'empoisonnement par l'arsenic. Le premier voulait qu'on saignât les malades ; le second, qu'on leur donnât des excitants, du punch, etc. Le malade que nous eûmes occasion d'observer avait la figure altérée, le corps couvert d'une sueur froide ; le pouls se relevait par moments, d'autres fois il devenait filiforme; les urines étaient supprimées. Dans cet état nous tirâmes une palette de sang ; une potion cordiale fut ensuite administrée, et les symptômes d'intoxication ne tardèrent pas à disparaître. Nous pensons donc qu'on devra, dans ces circonstances, se conduire d'après les symptômes offerts par le malade. S'il y a de l'excitation, prescrivez une petite saignée d'abord ; si la prostration, au contraire, était le phénomène dominant, il faudrait débuter par les cordiaux. Le malade ne sera hors de danger que lorsque l'émission des urines se rétablira; cette émission recommence habituellement au bout de trois ou quatre heures, et alors le malade entre en convalescence. A propos de cette suppression de l'urine, MM. Orfila et Rognetta n'étaient pas d'accord. M. Orfila prétendait qu'elle était supprimée , M. Rognetta qu'elle continuait. Ils avaient raisou tous deux. La sécrétion de l'urine n'est pas suspendue, mais seu-