PURPURA

Purpura.

Suivant sa forme :

Aigu. — Febrilis.

Chronique. — Sine febre.

Suivant sa forme composée :

Purpura urlicans.

Purpura ecchymotique.

Purpura hémorrhagique.

Suivant ses apparences morbides :

Purpura simplex.

Il existe dans les auteurs une grande divergence d'opinions sur la manière d'envisager les variétés de purpura dans leur ensemble. Aussi le plus grand nombre a-t-il décrit plutôt les espèces que la généralité de l'affection. Cette circonstance tient peut-être à ce qu'il répugne d'envisager le même phénomène sous deux points de vue tout à fait opposés. Ainsi, ce qui caractérise le purpura, c'est la transsudation du sang à travers les vaisseaux capillaires, produisant d'ailleurs à la peau deux caractères particuliers : une simple coloration rouge ne disparaissant pas par la pression du doigt ; ou cette coloration, plus l'épanchement et l'infiltration du sang dans le tissu de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané : de là l'ecchymose. Pour les membranes muqueuses ce double phénomène peut se montrer, et de plus un troisième, la transsudation du sang à la surface de la membrane d'où il s'échappe comme d'une éponge; de là ) les hémorrhagies.

Or ces effets se présentent à nos yeux dans deux conditions tout opposées, la forme active et la forme passive. Dans la première, indication de saignées et d'antiphlogistiques ; clans la seconde, emploi nécessaire de toniques et d'un régime animal propre à donner au sang plus de force et de plasticité. Le sang lui-même justifie ces modes de traitement, puisque dans le premier cas il est plastique et couenneux, et que dans le second il est fluide et peu coagulable. Enfin des causes tout opposées donnent lieu au même phénomène local, puisqu'il est constant que le purpura chronique est généralement lié à des antécédents de misère, de mauvaise alimentation; de fatigue et de chagrins plus ou moins prolonges.

Voilà donc une maladie caractérisée par la transsudation vasculâire du sang produite par deux ordres de causes\tout à fait différentes, qui exige par conséquent deux traitements opposés. Or il

répugne à l'esprit de l'expliquer dans les deux cas de la même manière ; car, si dans le purpura aigu le sang est plastique, inflammatoire, comment s'échappe-t-il des vaisseaux capillaires? Ce résultat se conçoit au contraire à merveille dans l'hypothèse d'un sang pauvre, rendu fluide et non coagulable par les mauvaises conditions de nutrition dans lesquelles l'individu s'est trouvé.

L'explication à part, ne devient-il pas rationnel d'admettre, d'après les faits observés, un purpura actif et un purpura passif, ainsi qu'on admet deshémorrhagies actives et passives? Aucun phénomène morbide ne se rapproche plus en effet des hémorrhagies que le purpura, et nous ne voyons pas de motif pour ne pas adopter à son égard les idées qui nous dirigent dans la pathologie des hémorrhagies. Elles vont donc nous servir de guide dans la description que nous allons faire du purpura.

Dans ces deux conditions de purpura viennent naturellement se ranger les trois variétés de purpura, simplex, urticans, hœmorrhagica, que la forme en soit aiguë ou chronique, qu'elle ait lieu avec ou sans fièvre. Donnons les caractères de chacune d'elles, sauf à tenir compte des différences qui sont propres à leur invasion, leur marche, leurs apparences particulières,;ieur terminaison et leur traitement. Mais établissons tout d'abord les caractères essentiels de tout purpura.

Le purpura se présente sous forme de taches plus ou moins arrondies, d'aspect érythémateux, variables en dimension depuis la largeur d'une lentille jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre ; d'un rouge en général assez obscur, sauf le cas d'état aigu, mais n'ayant jamais cette teinte rosée efflorescente de l'érythème. Cette i couleur est d'ailleurs uniforme et a pour cachet tout spécial de ne pas disparaître par la pression du doigt. Or, dans toute rougeur inflammatoire, le sang, affluant dans le système capillaire de la peau, amène la coloration de ce tissu ; mais par la moindre pression on i fait refluer le sang dans les alentours du point comprimé, parce qu'il peut être déplacé par la pression. Dans le purpura, au contraire, non-seulement le sang a injecté les vaisseaux capillaires, mais encore il a transsudé à travers leurs parois, et il s'est épanché danr la membrane celluleuse de ses vaisseaux d'où il ne peut pas être dé

PURPURA. 325 placé par compression. De là une distinction très facile entre le pur pura aigu ou chronique, d'avec toute autre coloration rouge de la peau. Ce caractère est constant, à l'abri de toute erreur ; il suffit donc pour établir le diagnostic de la maladie. Ceci posé, passons en revue chaque espèce de purpura.

Purpura simplex. — 11 faut désigner sous cette épithète une variété de cette maladie, dans laquelle il n'existe à la peau autre chose que des taches variables en largeur, tantôt sous forme de simples pétéchies pouvant affecter toutes les parties du corps, tantôt sous celles de plaques plus ou moins larges. Elle se montre dans l'état aigu, principalement chez l'enfant, et alors elle est accompagnée d'un état fébrile plus ou moins marqué, précédé d'ailleurs dans son développement d'un sentiment profond de lassitude, d'abattement, de frissons plus ou moins marqués, de céphalalgie, d'oppression, quelquefois de nausées, d'envies de vomir et de vomissements. Ces prodromes ont deux a trois jours de durée, quelquefois plus ; par fois aussi le purpura est précédé de taches érythémateuses qui changent de caractère lorsque celui-ci fait invasion.

Le purpura simplex non fébrile se rattache ordinairement à d'autres causes que celles qui sont capables de développer l'ensemble des phénomènes précédents. Ainsi à la suite de chagrins, de fatigues, de misère, ou en présence de gastralgies ou d'entéralgies, de gastroentérites chroniques qui ne permettent pas une alimentation suffisante, on voit se développer à la peau, après un sentiment de faiblesse, d'abattement, de lassitude générale qui remonte à plusieurs jours, des taches de purpura. Leur siège est ordinairement aux extrémités inférieures, en dedans des jambes et des cuisses. Mais la maladie peut être plus étendue et occuper toute la surface du corps. Les taches sont généralement plus larges que dans le purpura aigu ; l'invasion de l'affection est lente, mais son développement est successif, continu, soutenu ; c'est ce qui a lieu surtout dans les cas où elle est liée à une maladie gastro-intestinale ; l'éruption se fait plutôt pendant la nuit que pendant le jour : le malade s'éveille avec deux, trois ou quatre taches de plus que la veille.

Une fois l'éruption opérée, les symptômes généraux n'ont pas cédé pour cela, le sentiment de fatigue, de lassitude, est permanent ;

il règne en l'absence de la fièvre une prostration marquée, une tendance au repos, un défaut d'énergie et de résistance à l'accomplissement des actes journaliers de la vie sociale. En même temps l'appétit diminue ; la digestion est difficile, lente, pénible ; la figure est étiolée ; en un mot, tout l'ensemble se ressent quelquefois de quelques taches de purpura disséminées ça et là et dont le peu d'étendue ne paraît pas justifier un état général sinon grave, au moins inquiétant pour le malade. C'est qu'en effet c'est là le propre de tout état morbide de la peau, qui n'est qu'un reflet d'un état morbide général de l'économie.

Purpura simplex ecchymotique. — C'est plutôt sous la forme chronique que cette deuxième variété débute que sous la forme aiguë, quoiqu'elle puisse affecter les deux ; mais dans l'une et dans l'autre le purpura est plus grave. Le sang ne se borne pas à s'infiltrer dans le tissu cellulaire propre aux vaisseaux capillaires : il s'épanche dans les mailles du tissu cellulaire de la peau, et même dans le tissu cellulaire sous-cutané, pour en remplir les vacuoles et constituer alors de véritables ecchymoses. Aussi se présente-t-il alors des taches à l'égard desquelles le malade se pose la question de savoir s'il ne s'est pas donné quelque coup, s'il ne s'est pas accidentellement heurté, et frappé contre quelque corps dur. Ces contusions sont en général plus discrètes que les taches de purpura, mais dans quelques cas graves elles ont une multiplicité vraiment effrayante. Les unes sont de niveau avec la peau, les autres sont légèrement saillantes.

Purpura urticans. — Cette variété est essentiellement inflammatoire ; elle affecte l'enfance et la jeunesse surtout. Elle se montre par des taches rougeàtres, ovalaires ou circulaires, plus ou moins proéminentes, auxquelles vient se joindre un sentiment de chaleur, de cuisson, de picotement, comme dans l'urticaire. Leur coloration est plus rosée que dans le purpura, leur étendue généralement moins considérable ; élevées au-dessus du niveau de la peau à leur début, elles s'affaissent dans les premiers jours, pour se transformer, en devenant plus foncées, en taches de purpura. Est-ce bien là une variété franche de purpura? Ne serait-ce pas plutôt cette urticaire qui précède le développement du purpura aigu? Il est vrai que

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dans cette dernière sorte d'affection, l'urticaire est générale, très étendue, envahissant à la l'ois la presque totalité de la surface du corps dans l'espace de vingt-quatre à quarante-huit heures pour être remplacée ensuite par le purpura aigu ; tandis que dans le purpura urticans, l'éruption peut être discrète et quelquefois successive.

Purpura hœtnorrhagica (rnorbus maculosus de Werlhof). — C'est là la variété la plus grave. Le purpura est précédé de l'enserahle de tous les symptômes généraux qui constituent les prodromes des fièvres éruptives de grande intensité, apparaissant d'ailleurs dans les meilleures conditions de santé et chez des sujets qui sont douésd'une forte constitution. A la peau, taches de purpura général, ecchymoses qui, chez les enfants, peuvent constituer de véritables thrombus. Telle est la susceptibilité du tissu cutané, qu'une pression tant soit peu forte suffit pour amener l'état ecchymotique. La moindre piqûre, la moindre excoriation suffit pour donner lieu à un écoulement de sang notable.

Toutefois ces divers phénomènes ne constituent pas la gravité de la maladie, ce sont les hémorrhagies qui l'accompagnent. Cellesci peuvent avoir lieu partout où existent des membranes muqueuses : hémorrhagie nasale (épistaxis) chez les enfants ; hémoptysie ou hémorrhagie pulmonaire chez les adultes ; métrorrhagie chez la femme. Ces hémorrhagies peuvent affecter partiellement tous les points des membranes muqueuses : ainsi elles ont lieu par la bouche seulement, par le pharynx, dans l'estomac, par les intestins, par les voies urinaires, par l'utérus. Et dans tous ces cas ces hémorrhagies sont abondantes, très difficiles à arrêter, et elles amènent parfois immédiatement la mort. C'est ainsi que l'on a vu des enfants périr durant une épistaxis ou une hémorrhagie de la bouche ; à plus forte raison, à la suite d'hémorrhagie pulmonaire. Chose remarquable, il s'opère dans l'épaisseur de la membrane muqueuse des taches semblables à celles de la peau ; il se fait des soulèvements d'épithélium par le sang, qui figurent des bulles sanguines correspondant aux ecchymoses de la peau.

Mais ce n'est pas une seule hémorrhagie qui se montre ; et comme alors le sang, qui au début du mal était fortement coagulablc, de-

328 PATHOLOGIE ET TIIÉllAPEUTIQUË SPÉCIALES.

vient déplus en plus fluide, il est difficile, il est souvent impossible d'en arrêter l'écoulement ; la faiblesse augmente alors dans la proportion de la perte de sang, et la mort survient. Cette affection n'est d'ailleurs pas seulement sporadique, elle est souvent épidémique ou endémique.

La marche que suivent ces variétés de la même maladie doit être étudiée, et dans les phases que parcourent les phénomènes qui leur sont propres, et dans les phases de la maladie elle-même. Or nous avons signalé quatre phénomènes tranchés: la tache purpurine, l'ecchymose, la tache d'urticaire purpurine et l'bémorrhagie. Particularisons les faits qui se rattachent à chacun d'eux.

Tache. — Si elle s'est opérée avec une marche aiguë, elle se fonce de plus en plus dans l'espace de trois à quatre jours pour prendre la teinte violacée de la tache du purpura chronique, qui, dès l'abord, a cette teinte. Cette coloration reste stationnaire pendant la première huitaine, puis elle prend une marche décroissante qui ne consiste pas en une décoloration, mais dans la disparition de la teinte rouge violacé pour prendre la teinte brune ; ce n'est que plus tard, vers le quinzième jour, que commence à se montrer une diminution dans l'intensité de la couleur, effet qui ne s'opère que graduellement et au bout de trois semaines ou un mois ; enfin la décoloration complète s'opère en passant par une teinte jaunâtre et verdàtre qui rappelle un peu les taches ecchymotiques. Le laps de temps pendant lequel s'opèrent ces phénomènes ne saurait être précisé : il suffit quelquefois de quinze jours dans le purpura discret, et dans d'autres cas d'un mois ou six semaines. En thèse générale, la résolution est beaucoup plus prompte lorsque le purpura est aigu que lorsqu'il est chronique.

Ecchymose. — La marche de celle-ci ne diffère presque en rien de la marche ordinaire des ecchymoses. Même passage successif de l'état d'épanchement à l'état de résorption, sauf la question de temps, qui dans le purpura est beaucoup plus considérable que dans celui d'ecchymose par cause externe. Tl est donc inutile d'y insister.

Nous avons peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit du purpura urticans comme phénomène local, puisque l'état d'urticaire n'est qu'un phénomène passager

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Hémorrluifjics. — Ici c'est surtout l'a nature du sang écoulé qui doit appeler toute l'attention du médecin. Tout sang fluide, peu plastique dès le début, doit faire craindre une récidive de l'hémorrhagie; une récidive conduit à la crainte d'une autre récidive, d'une troisième, et dès lors la gravité de l'affection augmente en proportion de ces écoulements de sang qui at't'aiblissent l'individu déjà en proie à une maladie de nature anémique.

La fin si souvent fatale du purpura a permis de constater les résultats anatomico-pathologiques de cette affection: ici les taches purpurines n'ont atteint que la superficie de la peau ; là, toute l'épaisseur de ce tissu ; plus loin, la peau et le tissu cellulaire souscutané. Les vaisseaux capillaires ne paraissent pas plus dilatés que de coutume, on peut par le lavage détruire en partie la coloration. On retrouve des taches ou des ecchymoses sur les membranes muqueuses de la bouche, de l'estomac, des intestins, le long de la trachée et des bronches ; des ecchymoses dans le tissu pulmonaire, sous les plèvres, dans le mésentère, entre les membranes du cerveau. Dans le cas de mort par hémorrhagie, il y a vacuité des cavités du cœur et des vaisseaux sans altération notable de ces derniers.

Quant au sang lui-même, l'analyse faite par Aaskow chez des malades atteints de purpura n'a dénoté aucun changement de composition ; Jolmston, au contraire, a noté l'état fluide permanent du sang écoulé d'une saignée. Duncan a comparé le sang sortant delà veine d'un malade à un mélange de sang artériel et d'eau ; la coagulation en fut très lente, le caillot était mou et ressemblait à de la gelée de groseille. M. Rayer a reconnu que dans le purpura hœmorrhagica sine febre le sang avait les apparences du sang ordinaire, mais qu'il devenait plus séreux après plusieurs hémorrhagies successives, Il est évident qu'il faut établir à cet égard des distinctions très tranchées entre le purpura aigu et \epurpura chronique. Dans le premier cas, tous les phénomènes sont franchement inflammatoires, et il n'est pas étonnant que le sang soit plus ou moins riche ; dans le second, le sang est asthénisé, si l'on peut se servir de cette expression, et il doit offrir les caractères d'un sang pauvre.

Traitement. — Tout purpura aigu doit être traité par les antiphlo-

gistiques, et au besoin même par la saignée au début. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'avec ces apparences inflammatoires il y a dans cette forme morbide quelque chose qui nous échappe et qui se rattache plus ou moins à l'anémie. On a cependant vu quelquefois les hémorrhagies du purpura arrêtées par une émission sanguine. C'est un moyen que l'on peut préconiser dans la forme franchement aiguë et lorsque la force du sujet le permet ; à l'intérieur, les boissons acidulés et rafraîchissantes. Il n'en est pas de même du purpura chronique ; l'expérience a appris à cet égard que l'usage du citron sucé pur, en commençant par un demi-citron par jour, puis un citron ou un citron et demi, amènent des résultats fort remarquables, même chez les vieillards ; et à Bicêtre, par exemple, on met constamment, en usage ce mode de traitement que j'ai employé lorsque j'y étais médecin et que j'emploie tous les jours à l'hôpital. Toutefois ce moyen est tout à fait empirique ; il paraît exercer une action toute spéciale sur le sang, et il répugne au premier abord d'insister sur un sédatif, sur un débilitant en présence d'une maladie qui réclame des fortifiants. C'est cependant ce même moyen qui compte le plus de succès dans le scorbut des vieillards, ainsi que nous le dirons plus loin.

Administré seul, il serait insuffisant; il faut y joindre les préparations ferrugineuses, un régime animalisé de viandes rôties et du vin dans une proportion modérée; rejeter d'ailleurs les antiscorbutiques proprement dits; s'en tenir aux tisanes amères; pas de bains; conditions de repos. Ce qu'il faut surtout surveiller, c'est le régime et l'état de l'estomac et des intestins. Que faire ensuite contre ces hémorrhagies qui accompagnent le purpura? La saignée n'est indiquée que dans le cas de plénitude du pouls. La décoction et l'extrait de ratanhia, la décoction de quinquina acidulée, sont les seules ressources en rapport avec l'état morbide. Storck, Borsieri et d'autres praticiens ont employé dans ce cas avec avantage les purgatifs cathartiques, d'autres les purgatifs mercuriels; M. Rayer s'adresse de préférence aux drastiques.

Quant aux applications locales, elles ne sont réellement utiles que dans le cas d'ecchymoses, car les taches de purpura se dissipent seules. D'ailleurs leur disparition spontanée, ou au moins sans agents