PEMPHIGUS

mont-sur-Oise. — Sa santé n'a jamais été du tout altérée; plus elle a de ces tumeurs, plus elle a d'appétit. Elle est avertie de l'étendue que devront avoir les tumeurs par l'intensité des douleurs qui en précèdent le développement.

On lui a fait subir divers traitements, les amers et les dépuratifs sous toutes les formes, la solution de Fowler ; elle ne peut pas supporter les bains, quoiqu'elle ait fait usage de bains émollienls et sulfureux ; la sueur augmente les douleurs.

Je lui ai prescrit : amidon en poudre sur les tumeurs ; saignée à l'approche des règles; jus de citron à sucer depuis un demi-citron dans la journée jusqu'à deux citrons par jour; pilules de Vallet. Je n'ai jamais vu celte malade qu'une fois.

Le pemphigus peut affecter les nouveau-nés à l'instar des adultes. A cet égard il existe aujourd'hui deux opinions bien tranchées parmi les médecins, à savoir, que le pemphigus peut être ou ne peut pas être syphilitique chez les entants nouveau-nés. La question sera plus amplement discutée à l'article Stphili de, mais dès à présent nous nous rangeons à l'opinion qui le considère comme étant toujours syphilitique. M. le docteur Robert Barnes, professeur d'accouchements et chirurgien accoucheur du dispensaire de l'ouest, apublié dans le n» 74, t. VI, du journal Y Union médicale, cinq faits de pemphigus développés chez des enfants de quatre à douze jours où le pemphigus n'était pas certainement syphilitique, et il oppose ces faits à l'opinion que nous soutenons. Mais pescasne sont pas des exemples de pemphigus de nouveau-nés; ce sont des pemphigus qui se sont développés a une époque plus ou' moins rapprochée de la naissance et dont le siège diffère comme le moment de son apparition. Dans le pemphigus des nouveau-nés l'enfant apporte des bulles de pemphigus en naissant et elles siègent à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds, tandis que dans tous les cas cités par M. Barnes les bulles se sont montrées sur les parties du corps où elles se produisent chez l'adulte, c'est-à-dire aux aisselles, sur la poitrine, le cou et les membres.

Au point de vue du diagnostic, rien de plus facile d'après la description que nous venons de faire que de distinguer le pemphigus d'avec toute autre riialadiea l'état aigu. Quelle est celle avec, laquelle ou pourrait le confondre? Cependant les erreurs ep de genre ne soin

pas rares pour le pemphigus diutinus, et nons avons souvent vu prendre cette maladie pour un pityriasis rubra, un psoriasis aigu et môme un eczéma chronique. Il est en effet une période de cette affection où il n'y a plus de bulles, où la peau ne sécrète plus, où elle est seulement rouge, recouverte de lames épidermiques en partie détachées, , épaissie et un peu humide. C'est le passage de l'état décroissant de la maladie à l'état de guérison, et ce passage a souvent une assez longue durée, de sorte que les malades voyant une amélioration dans leur état sans obtenir une guérison définitive, viennent réclamer le secours de nouveaux médecins. .

11 y a clans cet état delà peau quelque chose d'insolite qui frappe tout d'abord : le malade exhale pendant toute la durée de son affection une odeur nauséabonde toute particulière et telle qu'il suffit d'enlever les couvertures pour en être frappé. Au surplus, en faisant causer le malade, il est rare qu'il ne vous parle pas d'ampoules qui ont primitivement existé, ce qui tout de suite lève toute espèce de doute à cet égard. D'ailleurs, ce ne sont pas des écailles épidermiques épaisses comme dans le psoriasis ; ces écailles ne se détachent pas abondamment comme dans le pityriasis rubra; il n'y a pas de pluie de sérosité ni de démangeaison comme dans l'eczéma, et puis il suffit d'une simple question pour éclaircir tous les doutes : S'estil montré des ampoules successives? C'est que dans les maladies de la peau la difficulté de diagnostic n'existe pas pour la maladie naissante, où vésicules, bulles, papules, squames, etc. , sont évidentes, mais bien pour la maladie traitée ou datant depuis un certain laps de temps.

Sous le rapport du pronostic, on peut, avec Willan, distinguer le pemphigus en benignus et diutinus sans attacher au premier de ces noms la signification que lui a donnée cet auteur, et dire : Le pemphigus solitaire est une maladie de peu d'importance; le pemphigus peut exister à éruption discrète sur une partie plus ou moins étendue du corps chez l'adulte comme aussi chez l'enfant, et alors il n'a pas non plus de gravité. Le pemphigus aigu plus ou moins général se termine ordinairement d'une manière heureuse; le pemphigus diutinus et chronique est toujours plus ou moins grave.

Pemphigus composé. — Le pemphigus peut se présenter à l'étal I

PEMPH1GUS. 309

élémentaire sous une forme composée, c'est celle d'herpès pemphigoïde, ainsi que l'observation suivante en est un exemple.

Herpès pemphïgoïde. — Le 25 février 1852, est entrée clans notre service une femme âgée de cinquante ans, couturière.— La cessation de la menstruation, survenue il y a cinq ans, s'est opérée sans accidents ; comme antécédents existants, un érysipèle à la tête survenu il y a trois ans ; un eczéma à la jambe droite à peu près à la même époque. Elle est sujette depuis douze ans à un flux de sang anal qui n'a amené aucun trouble dans la santé ; il a disparu en octobre 1852. — Trois semaines après sa disparition, invasion de la maladie pour laquelle elle entre à l'hôpital. Cette invasion a eu lieu de la manière suivante : La malade fut prise de démangeaison à la partie interne de la cuisse droite, suivie de grattages. Une rougeur inflammatoire circonscrite apparut bientôt, et sur sa surface de petites bulles de la grosseur d'une forte tête d'épingle qui, en vingt-quatre ou trente-six heures, prirent un volume variable depuis celui d'une petite lentille jusqu'à celui d'une noisette; ces bulles se montraient tous les jours au fur et à mesure que la rougeur s'élargissait par des cercles inflammatoires. Bientôt diverses parties du corps furent envahies de la même manière, la jambe droite au voisinage de la malléole interne, la cuisse gauche, la hanche droite, le dos, la région hypogastrique, les environs des parties génitales, la surface interne du bras gauche. A son entrée à l'hôpital, l'affection, qui datait de quatre mois, se présente sous la forme de larges plaques de 10 à 15 centimètres de diamètre, rouges, mais plus colorées à la circonférence qu'au centre, limitées à l'extérieur par une rougeur érythémateuse rosée, saillante, formant un ou deux bourrelets de 5 à 15 millimètres de largeur; le milieu du bourrelet excentrique un peu pâle, un peu décoloré, et sur ces bourrelets des bulles de divers volumes qui en suivent la direction, dont quelques-unes égalent la grosseur d'une petite noix. Tout le centre de ces plaques est plus ou moins dégagé ou il ne présente que des débris de bulles anciennes desséchées sous forme de squames ou croûtes d'épiderme, ou bien des surfaces vives où le corps muqueux est à nu et où il y a un suintement plus ou moins marqué. — La malade éprouve de la démangeaison dans toutes ces plaques, mais surtout à leur circonférence. — Peu après son arrivée, et sans aucune administration de médicaments à l'intérieur, elle a été prise de diarrhée qui a été combattue par le diascordiuni et par les lavements laudanisés. On s'est ensuite borné à administrer plus tard des ferrugineux, à donner une bonne alimentation et à saupoudrer d'amidon les surfaces malades sans faire prendre aucun bain. Or, dans l'espace de quinze jours l'amélioration a été telle qu'il ne survenait plus ni croûtes ni bulles, et que la presque totalité des surfaces suintantes était cicatrisée.— Depuis quatre mois, cette femme était soumise à un traitement qui avait eu pour base les émollients aqueux, et la maladie avait toujours été croissant.

6n) PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES.

Si je m'étais borné à rappeler cette observation dans la première édition de cet ouvrage, c'est que j'avais eu peu d'occasions d'observer cette forme nouvelle qui m'avait frappé depuis peu de temps ; mais depuis cette époque j'ai vu la maladie sous toutes ses phases, c'est-à-dire à l'état naissant comme à l'état le plus étendu, et je me suis attaché à l'observer dans sa marche et ses périodes comme dans les moyens les plus appropriés à son traitement. J'ai donné mes soins, en consultation avec mon honorable confrère M. Larcher, au directeur de l'usine de M. François Delessert pour cette maladie. Ce monsieur s'était violemment heurté au-devant du tibia, et, après trois semaines de là, il avait vu se développer une affection eczémateuse, qui bientôt s'était changée en une maladie huileuse, le pemphigus. C'est alors que je fus mandé, et je reconnus qu'à plusieurs centimètres autour des plaies résultant d'un choc violent, il existait une série de portions de cercles sur lesquelles on voyait des bulles de divers volumes; au centre ces cercles semblaient se guérir pour être remplacés à la circonférence par une rougeur assez vive sur laquelle se montraient de nouvelles bulles, de sorte qu'incessamment la maladie gagnait en surface, laissant au centre des rougeurs qui se recouvraient de larges croûtes et qui suintaient çà et là. D'ailleurs le liquide des croûtes était séreux d'abord, lactescent ensuite et presque purulent. Cet état bien constaté, je n'hésitai pas à cautériser toutes ces rougeurs de la circonférence avec une solution de nitrate d'argent au 10e, et je vis avec plaisir que cet. essai, tenté dans plusieurs points, réussissait. Je bornai ainsi le mal, et j'attaquai ensuite le centre de la même manière. La glycérine, les applications avec le vin et la poudre de quinquina, un régime fortifiant et ferrugineux à l'intérieur complétèrent la guérison, que soutint l'usage d'un bas élastique.

Mais j'ai vu le pemphigus herpétiforme envahir souvent tout le corps. Des malades ont même succombé d'épuisement à cette maladie comme succombent ceux qui sont atteints de pemphigus. Il ne faudrait donc pas heurter ou enrayer le pemphigus dès son début par la solution de nitrate d'argent.

Je renvoie le pemphigus des nouveau-nés à l'histoire des syphilides.

PËMPHIGUS. 311

Traitement. — Il est essentiellement expectant. Mais en présence d'un état fébrile, il n'y a pas lieu à une émission sanguine, car il ne faut pas perdre de vue que le malade peut être appelé à subir une sécrétion séreuse plus ou moins considérable qui amènera une déperdition très grande de forces. Dans lepemphigus aigu, les rafraîchissants à l'intérieur, le séjour au lit, et de l'amidon en poudre sur les bulles : rien autre chose. Cette poudre d'amidon, c'est le seul et véritable remède à toutes les formes depemphigus. En effet, en thèse générale, toute sécrétion séreuse et bulleuse de la peau repousse les émollients liquides; les bains surtout doivent être exclus du traitement, si ce n'est toutefois à la dernière période de la maladie, lorsqu'il ne se forme plus de bulles depuis un certain temps : on peut alors tenter l'emploi de bains résolutifs légèrement additionnés ou de sous-acétate de plomb ou de sublimé à faible dose. On conçoit cette forme dubitative: déjà les malades ne peuvent exécuter que de légers mouvements très douloureux dans leur lit; les conditions de transport dans le bain et de sortie, l'impossibilité d'essuyer le malade, sont par conséquent fort nuisibles ; mais il y a plus, toute bulle rompue donne accès à l'air clans son intérieur, et nous avons dit que ce contact de la peau avec l'air était très douloureux ; enfin, et c'est là un des motifs les plus puissants : en hiver, l'impossibilité d'essuyer le malade fait qu'il a toujours froid en sortant du bain, ce qui peut être cause d'une répercussion des plus graves.

Quant aux corps gras à l'extérieur, je ferai remarquer que depuis quelque temps la glycérine m'a rendu de notables services, aussi je l'emploie dans bon nombre dé cas : une couche très légère étendue avec un pinceau matin et soir; de l'amidon à dose très modérée: ne faire que saupoudrer légèrement toutes les bulles et la peau dénudée avec une houppe à poudrer.

Cependant, et comme en toute chose il y a restriction, il arrive un moment où dans la période décroissante dupemphigus l'amidon imbibé de sérosité fait naître des croûtes très épaisses, dont la pression est douloureuse et dont les mouvements des malades dans le lit amènent l'arrachement. C'est alors qu'il faut, contraint et forcé, donner un bain au malade, afin de les faire tomber. Ils vous diront qu'ils sont alors dans un état de bien-être très prononcé, et vous

solliciteront de le renouveler. Il ne faut le faire qu'avec une grandj réserve. Il n'en est plus de même lorsque toute sécrétion a complètement cédé et quil ne reste plus qu'un état écailleux de la peau avec production d'épiderme qui se détache peu à peu dans le lit : on peut alors administrer des bains de sublimé à h grammes sauf à en augmenter peu à peu la dose, ou mettre en usage une pommade à l'huile de cade ou au goudron, mais au ZiOe ou au 50e de son poids.

Un bon régime alimentaire, composé principalement de viandes rôties, l'usage intérieur des ferrugineux, de quelques amers, doivent faire la base du traitement interne.

Reste à porter remède au flux diarrhéique qui succède souvent ïmpemphigus, ou à la diarrhée qui l'accompagne alors qu'il existe depuis longtemps. Les lavements laudanisés et amidonnés, le diascordium, le ratanhia et surtout les lavements que nous avons conseillés depuis longtemps pour combattre la diarrhée des phthisiques, ayant pour base le sous-carbonate de plomb provenant de la décomposition instantanée de l'acétate de plomb par le carbonate de soude (voy. Formulaire, Lavements), tels sont les moyens que l'on peut mettre en usage. Ici on a difficilement la ressource de dérivation sur la peau par l'huile de croton tiglium ou les sinapismes ; la peau a été si longtemps malade, que l'on redoute l'emploi de ces moyens. C'est surtout à l'aide d'une hygiène de tous les instants qu'il faut s'attacher à prévoir cet accident ; car il est si terrible dans celte maladie, que lorsqu'il se montre on a peine à y parer.

Ecthyma cachecticum, luridum ; ectliymarupi forme.

Cette maladie n'est qu'une variété d'ecthyma, et il était naturel qu'elle trouvât sa place dans l'histoire de l'ecthyma en général. C'est ce que nous avions fait dans la première édition de cet ouvrage. Mais sa nature, ses causes, sa marche, ses produits morbides et son développement, la rapprochent tellement des quatre autres maladies qui composent le groupe dont nous nous occupons aujourd'hui, que nous n'avons pas hésité à rompre avec le passé et à en tracer l'histoire à côté d'elles.

On verra plus loin (voy. Maladies pustuleuses) que l'ecthyma

ECTHYMA CACHECTICUM. 313

était une maladie franchement inflammatoire avec un développement rapide, et avec des phénomènes généraux assez développés parfois pour nécessiter une saignée générale; l'évolution de l'affection de la peau étant prompte et l'éruption se terminant dans un espace de temps assez limité. Ici Yecthyma cachecticum est souvent successif, ses pustules sont plus ou moins disséminées.

Dans cette maladie, les pustules d'ecthyma sont plus larges; elles sont entourées d'un engorgement inflammatoire d'un rouge livide de mauvais aspect, en même temps que la vésicule de la pustule, qui est unique, se remplit d'un mélange de pus, de sanie, de matière ichoreuse du genre de celle de la matière du rupia, au lieu de n'offrir que du pus: aussi se produit-il assez rapidement une croûte brunâtre, plate, sèche, devenant même noire dans quelques cas. Une humeur sanieuse et purulente s'écoule de dessous cette croûte, et si on la fait tomber, on trouve qu'elle recouvre un ulcère de mauvais aspect, à teinte grisâtre- D'ailleurs la maladie apparaît par des pustules isolées, larges, d'un mauvais aspect ; une seconde succède bientôt à la première, puis une troisième, une quatrième ; mais toujours plus ou moins espacées les unes des autres, occupant plutôt les membres inférieurs que les membres supérieurs. Elles parcourent leurs périodes dans un espace de temps très long, plusieurs semaines; elles donnent parfois écoulement à une sanie sanguinolente. Elles se dessèchent et se guérissent lorsque l'état général est meilleur: aussi tout ce que nous dirons plus loin des phénomènes généraux du rupia peut-il être appliqué à l'ecthyma. Comme on le voit, cette variété mérite à juste titre le nom d'ecthyma rupiforme ou cachecticum. Elle survient d'ailleurs chez des sujets affaiblis, épuisés par le travail et par le défaut d'une nourriture suffisante, ou à la suite de chagrins qui amènent en définitive un affaiblissement notable des forces physiques et morales.

On le distingue du rupia par l'isolement de ses pustules et par la (wésence même de celles-ci, le rupia étant une affection vésiculeuse ou huileuse sans engorgement inflammatoire très nettement dessiné et presque toujours à forme confluente formant des plaques ou croûtes plus ou moins épaisses. Le traitement est le même que celui du rupia. Nous aurions pu, avec plus dé raison peut-être,

faire de cette espèce d'ecthyma une variété de rupia plutôt qu une maladie, et il y a lieu de croire que plus tard nous en arriverons là ; nous décrivons donc cette affection à part plutôt pour satisfaire au passé et pour ne pas heurter tout à fait de front les idées reçues.

Rupia de pûiroç, ordures, vilenies; ou PWao>, salir, souiller.

Simplex. j Compositum.

Proeminens. \ Herpès rupiforme.

Non proeminens. Impétigo rupiforme.

Escharolica. Ecthyma rupiforme ou cachée-

j ticum.

Willan n'a pas décrit particulièrement cette maladie qu'il a confondue avec Y ecthyma. Bateman en a esquissé les principaux traits. Depuis, tous les auteurs en ont fait avec raison une maladie a part. Biett en a fait une affection huileuse ; Bateman une éruption phlycténoïde, et les auteurs qui lés ont suivis ont successivement varié d'opinion à cet égard ; mais la plupart ont rangé le rupia parmi les. bulles, à l'instar de Biett. Sans attacher une grande importance à cette forme primitive du mal, je crois que cette maladie doit être mise au nombre des éruptions cutanées à forme vésiculeuse. En effet, lorsqu'on l'observe à sa naissance, on voit apparaître trois, quatre ou cinq vésicules confluentes, du volume d'une très petite lentille, se touchant par leur circonférence, et se confondant bientôt entre elles pour ne plus former quune phlyetène, ce qui a donné lieu à l'erreur. Ces vésicules se remplissenten quelques heures d'un liquide séro-sanieux d'abord, qui devient très rapidement purulent, en sorte que ce n'est ni de la sérosité, ni du pus, ni de la sanie, c'est un mélange de ces trois produits de sécrétion qui donne à la vésicule un aspect tout particulier, aspect qui a le reflet d'une production de mauvaise nature. Dans l'espace de trente-six à quarantehuit heures, ces produits de sécrétion se sont concrétés sous la forme d'une croûte, et c'est ici que commence à se dessiner quelle sera la forme du rupia. Est-il simplex, comme le disent à tort les auteurs puisqu'il n'est pas plus simplex dans un cas que dans l'autre ; et mieux est-il, comme nous l'appelons, non proeminens, alors une

RUPIA. 315

croûte d'un brun noirâtre, aplatie, occupant l'étendue des vésicules, 'se forme peu à peu, adhère à la surface sans offrir de sécrétion apparente. Mais par la suite il peut s'échapper de jour en jour, par un •des points de la circonférence de cette croûte, une humeur sanieuse , qui salit le linge à pansement; ou bien, s'il n'y a aucune sécrétion isensïble, on, voit la croûte faire des progrès en surface, s'élargir tout en conservant sa forme et son peu d'épaisseur. Ce que l'on observe le plus souvent dans cette variété de rupia, c'est l'écoulement de sang, après une marche relativement un peu trop forte, ou après l'arrachement d'une partie de la circonférence de la croûte, et alors I dans quelques cas l'abondance du sang est telle qu'elle constitue mne petite hémorrhagie. Je dis hémorrhagie, parce que le sang qui • s'écoule est tellement séreux, tellement fluide, qu'il faut quelquefois une compression méthodique pour l'arrêter. 11 en résulte toujours un grand affaiblissement, surtout clans les conditions où se trouve l'individu affecté.

Mais, sous cette croûte noirâtre de mauvais aspect qui a remplacé les vésicules, existe d'abord une érosion de la peau, puis une ulcération. Celle-ci, lorsqu'on la meta nu par l'application de cataplasmes, de cérat, d'un corps gras, a l'aspect sanieux des ulcères de mauvais caractère. Elle devient douloureuse à la pression, douloureuse au contact de l'air, en sorte que les pansements en sont très pénibles pour les malades.

Tel sont les caractères du rupia non proeminens. Ceux du rupia proeminens diffèrent notablement. Le début de la maladie est le même ; mais la croûte qui se forme, au lieu d'être noire et aplatie, est grisâtre ou d'un gris noirâtre et légèrement bombé. Cette croûte adhère et bientôt, dans l'espace de vingt-quatre à quarante-huit heures, on la voit s'élargir par un cercle teinté de gris brunâtre formant une ligne distincte et saillante à la fois, comme si une deuxième croûte lamelleuse et plus large s'était produite sous la première pour la soulever ou lui donner plus d'épaisseur en même temps que plus de largeur ; dans l'espace de quinze jours ou trois semaines, il se forme ainsi une série de cercles comme posés les uns sous les autres et de plus en plus larges, au point de figurer exactement l'aspect et la forme que donne une écaille d'huître. La croûte pri-

mitive constitue la partie la plus saillante de cette croûte proémi- J nente ; du reste, même ulcération dans cette variété.

Nous avons donné là les caractères de deux formes bien tranchées, J mais nous serions incomplet si nous n'ajoutions que dans un bon nombre de circonstances il se produit des nuances qui sont loin d'être aussi tranchées.

Si ces deux variétés se distinguent entre elles par la forme et ; l'aspect des croûtes, elles se distinguent encore par le siège et la i généralité delà maladie, ainsi que par les individus qu'elles affectent. . Le rupia non proeminens se montre le plus ordinairement aux extré- • mités inférieures, par plaques croûteuses ou groupes de vésicules i 'isolées, disséminées et espacées les unes des autres de manière à i se distancer très sensiblement. — Le rupia proeminens présente un développement de croûtes assez ramassées ou rapprochées les unes ; des autres. 11 atteint souvent les membres supérieurs, le tronc, soit! en avant, soit en arrière, et, quand il est syphilitique, c'est plutôt t sous cette forme qu'il se développe que sous celle de rupia non proeminens, en même temps qu'il se manifeste à la figure au voisinage des ouvertures naturelles, et surtout en dessinant un groupe dei croûtes disposées en demi-cercles. Ces croûtes affectent alors quelquefois la largeur des valves des petites huîtres. (Voy. Syphilides.)

Le rupia non proeminens peut se montrer à tout âge, chez les sujets 4 jeunes comme chez les personnes âgées. Le rupia proeminens affecte 'S surtout les personnes avancées en âge. Le tempérament, la consti-tution, n'ont d'ailleurs aucune influence sur le développement de; cette maladie, quoique quelques auteurs aient fait jouer au tempérament lymphatique un rôle dans sa production.

Quant au rupia escharotica, c'est une variété que l'on observe sou- • vent chez les enfants à là mamelle, et chez eux c'est la forme ulcé- • reuse qui se montre, Il semble qu'à cet âge la sécrétion morbide ne soit pas assez plastique pour donner lieu à des croûtes ; aussi eu i résulte-t-il des ulcères sanieux plus ou moins nombreux qui fournissent une humeur de mauvaise nature dont l'odeur vient ajouter * une gravité de plus à une maladie déjà si grave.

La statistique nous montre cette affection dans une proportion assez considérable par rapport aux autres maladies de la peau ; 54 fois

nuPiA. 317 sur 1800 cas, soil 3 pour 100. Sur ces 5A cas on en compte 18 de 15 à 25 ans, 10 de 25 à 35, 14 de 35 à û5, U de 45 à 55, et 5 au-dessus de cet âge. On voit donc qu'elle se développe à toutes les époques de la vie et qu'elle n'est pas l'attribut de la vieillesse ; mais, par rapport à la constitution des sujets, nous trouvons notée une mauvaise constitution 20 fois sur et si l'on en avait tenu plus de compte il . est probable que ce chiffre serait beaucoup plus élevé. Cette maladie : est essentiellement à forme chronique, car sur 34 cas on en trouve : 3 datant de moins d'un mois, 20 datant d'un mois à un an, 11 déplus d'un an. C'est en été ou en hiver qu'elle se montre principalement, i car sur 39 cas, 25 se sont développés également dans ces deux saisons, etl4 seulement au printemps et à l'automne. Quant aux parties atteintes, les jambes sont cotées par le chiffre 37, les cuisses par le chiffre 20 ; la face, la poitrine, les avant-bras, par le chiffre 13 ; le cuir chevelu, les mains et le dos, par le chiffre 7 ; le ventre, le cou et les pieds, par le chiffre 3 ; et, chose remarquable, les parties génitales n'ont pas été atteintes une seule fois. La complication syphilitique est notée 18 fois sur 5/i cas.

Cette maladie, ainsi qu'on a pu le voir par les données statistiques précédentes, a toujours une marche très lente, en rapport d'ailleurs avec son développement. L'affection est souvent fâcheuse, en ce sens que la cause qui développe le rupia, étant générale, fait naître ou entretient la maladie en raison de sa permanence; mais quoiqu'elle ne sécrète pas en abondance, elle tend à amener la déperdition des forces chez un sujet qui sous ce rapport était déjà épuisé avant le développement de l'éruption cutanée. Aussi voit-on ces individus languirplus oumoins affaiblis pendantdesmois, des années, se nourrissant mal, sujets à l'anorexie, à la diarrhée, phénomènes qui viennent contribuer à l'épuisement général, et, il faut le dire, qui conduisent souvent les malades au tombeau. C'est en effet la maladie qui, avec le pemphigus, amène le plus souvent la mort. Celle-ci est d'autant plus prompte que les soins sont moins bien entendus, soit localement, soit généralement. Localement, quand par des pansements réitérés, des bains, on met à nu tous ces ulcères cutanés, qui deviennent douloureux à l'air, qui sécrètent avec d'autant plus d'abondance qu'on les panse plus souvent. Cette sécrétion et cet état

si douloureux, ajoutés ù une maladie aussi grave, ne peuvent qu'exercer tine influence fâcheuse sur le mode de terminaison de l'affection. C'est qu'en çtïet, sil'on détache les-croûtes, les ulcérations vont toujours en s'élargissant et en sécrétant de plus en plus de la sanie, ou si le traitement général est mal institué, les croûtes prennent de plus en plus d'étendue. Dans l'hypothèse d'une guérison, au contraire, les croûtes deviennent stationnaires; elles sont de moins en moins humides, elles se dessèchent ; elles se détachent peu à peu parleur circonférence ; elles finissent par tomber et laissent une cicatrice presque aussi large qu'était la croûte, cicatrice d'une teinte violacée, froncée, ondulée, inégale, et qui est tellement indélébile, qu'à tout âge de la vie il est possible de la reconnaître à sa forme arrondie ou au moins ovoïde, à l'inégalité de sa surface, à sa dépression, à l'absence de plicature comme dans les cicatrices de la brûlure.

Diagnostic, causes, traitement. ■ — Après les détails dans lesquels nous sommes entré sur les caractères du rupia, il est impossible dé confondre cette maladie avec aucune autre ; tout au plus pourraiton la rapprocher de Yecthyma cachecticum. Mais dans cette dernière affection les pustules nettement arrondies, suivies de croûtes sanieuses, sont tellement petites par rapport à celles du rupia, que toute erreur nous parait impossible. Il est évident qu'il ne s'agit ici que du rupia non proeminens ; quant au rupia proeminens, il ne ressemble à aucune maladie.

Le pronostic du rupia sous la forme même la plus discrète est toujours fâcheux, sinon grave; il reflète une constitution altérée. A plus forte raison lorsqu'il est étendu, multiple, disséminé, et qu'il atteint le vieillard ou l'enfant. Dans les deux cas, l'âge vient ajouter son influence aux causes prédisposantes du rupia et imprimer à cette maladie un cachet souvent mortel. Quoi de plus grave, en effet, que le rupia des enfants à la mamelle? La nature syphilitique de la maladie n'exclut pas sa gravité, car le rupia ne se montre chez le sujet atteint de syphilis que parce que la constitution est affaiblie. La forme des syphilides est une conséquence des conditions dans lesquelles se trouve l'individu sous le rapport du tempérament, de la constitution, de la structure de la peau et de l'état général. Celui qui est lymphatique n'aura jamais que des syphi-

ROPIA. 319

lides sécrétantes ; Ja personne disposée aux aifections squameuses ne pourra être atteinte que de syphilides squameuses; celle qui est 1 d'un tempérament nerveux sera affectée de syphilides papuleuses, etc.

Les causes de cette maladie sont de celles qui atténuent la richesse du sang, qui en diminuent la fibrille et le fer, en portant essentiellement atteinte à la nutrition, ainsi que nous le disions dans l'ex-

, posé des motifs de notre quatrième groupe. Misère, chagrins prolongés, mauvaise alimentation, travail au delà des forces, voilà ce qui amène le rupia, et ce d'autant plus facilement que le sujet est

I plus naturellement débilité. Ce que nous ignorons entièrement, c'est la raison pour laquelle il se montre ici un rupia non proemiaens, là un rupia proeminens.

Traitement. — C'est à tort, suivant nous, que les dermatologistes

; recommandent de faire tomber les croûtes de rupia, de panser tous les jours les ulcères sous-jacents avec des corps gras, de la charpie humectée de vin aromatique, de décoction et de vin de quinquina, etc., etc. Nous pensons à cet égard d'une manière tout op-

. posée, et nous insistons fortement sur ce précepte, qu'il faut autant que possible conserver la croûte du rupia sur l'ulcère, quelle que soit d'ailleurs la forme de cette croûte. C'est un moyen d'éviter à un malade déjà affaibli des pansements douloureux qui contribuent puissamment à aggraver son état.

Nous nous bornons à saupoudrer d'amidon les surfaces malades ; nous ne prescrivons aucun bain, parce que ces bains affaiblissent sans bénéfice aucun, et parce que les ulcères mis à nu éprouvent du contact de l'air des effets fâcheux.

Là n'est pas le véritable traitement du rupia; c'est par la médication interne que la guérison des ulcérations doit avoir lieu, car tout traitement externe, lût-il le plus efficace, ne fera que guérir momentanément une ulcération qui sera bientôt suivie d'une nouvelle éruption. Notre méthode a d'ailleurs l'avantage déjuger des effets de la médication interne mise en usage et de diriger le médecin clans son emploi. Quant on agit ainsi, on voit peu à peu la suppuration se tarir, les croûtes se dessécher, quelques points de leur circonférence se détacher pour tomber plus tard en totalité et laisser

une surface complètement cicatrisée. Voici au surplus en quoi consiste le traitement. Les ferrugineux sous toutes les formes, les amers, les toniques, le vin et une alimentation substantielle contenant beaucoup de matière nutritive sous un petit volume. La nourriture doit être proportionnée aux forces digestives du malade. De bon bouillon, des viandes rôties, l'eau ferrée aux repas, le sirop d'iodure de fer, etc., etc. Mais ce qu'il faut surtout surveiller, c'est la diarrhée, à laquelle le médecin doit parer immédiatement afin d'éviter l'épuisement du malade. Et quant aux hémorrhagies qui surviennent si souvent dans le rupio. non proeminens, on doit les prévenir ou les arrêter par le repos, un bandage compressif sur le membre, et au besoin une compression douce exercée sur la plaque de rupia. C'est d'après les mêmes indications générales qu'il faut parer au rupia infantile des enfants à la mamelle.

Formes composées du rupia. — Impétigo rupiforme ou scabida. — Cette variété est assez commune chez les sujets lymphatico-sanguins, à l'époque du printemps et à la suite d'excès de travail et de fatigue. Elle a pour caractères des pustules ordinairement un peu plus volumineuses que celles de l'impétigo, tout, aussi confluentes, mais qui, au lieu de sécréter un pus franc, se remplissent d'un mélange de sérosité et de sanie. 11 en résulte une croûte d'un jaune grisâtre et brunâtre, épaisse, parfois sanguinolente, qui recouvre toute la partie affectée, en même temps que la surface croûteuse est environnée de pustules d'impétigo disséminées. Cette éruption est donc évidemment mixte. — Elle a deux sièges principaux, les jambes et la figure. Quand elle siège à la figure, on la confond souvent avec le lupus exedens ; elle débute ordinairement au nez et elle envahit rapidement les joues et le menton. Ce qui surtout fortifie dans ce diagnostic, c'est la ténacité de cette affection : on a pu voir que l'impétigo aigu était de courte durée, qu'il se guérissait facilement ; d'une autre part le rupia est dans des conditions tout opposées ; la forme mixte de l'impétigo rupiforme participe de l'une et l'autre maladie. Comme l'impétigo, il apparaît avec rapidité dans une assez grande surface, mais jamais d'une manière diffuse ; comme le rupia, il ne cède que par un traitement interne approprié. Sous ce rapport même, et lorsque le rupia existe à la figure, il est souvent

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plus difficilement curable que le lupus. Au moins les agents propres à guérir le lupus ont beaucoup moins d'action sur lui. J'ai eu dans mes salles deux malades chez lesquels celte affection a été aussi dessinée que possible. Chez l'un, jeune homme de vingt-cinq ans, ébéniste, l'impétigo rupiforme s'est développé à la partie antérieure et interne de la jambe gauche, dont il a envahi presque toute la surface, dans la moitié antérieure de sa circonférence. C'est à la suite d'excès de travail que l'éruption s'est montrée. Pour celui-là il a suffi de repos, de pansements simples à l'amidon, de bains, de l'usage interne des ferrugineux et des sulfureux lorsque l'état aigu a été tombé, pour amener la guérison. L'autre malade était un jeune homme de seize ans, qui depuis six mois se trouvait à l'hôpital ; sa maladie datait de quatorze mois. Elle occupait, à son i entrée dans notre service, les trois quarts de la figure, où elle avait i envahi le nez, la presque totalité des joues, le pourtour de la bouche i et le menton. Toutes ces parties étaient épaisses, recouvertes de i croûtes purulentes et sanieuses, et sécrétaient en abondance un ! liquide de cette double nature. Le tempérament lymphatique de ce i jeune homme nous détermina à prescrire le traitement que nous i employons contre le lupus exedens, l'huile de foie de morue, le sirop i d'iodure de fer, le vin de gentiane, etc. En effet, il en résulta peni dant les trois premiers mois une amélioration très notable; mais, i quoique la maladie fut réduite au quart de la surface qu'elle occui pait, nous avons dû lutter sans cesse contre ces portions rebelles, au : moyen de l'iode caustique, des solutions de nitrate d'argent, de i l'huile de cade, et enfin du caustique de Canquoin, qui seul a pu compléter la guérison de cette cruelle affection. C'est qu'il faut ■ savoir que sous ces croûtes purulentes et sanieuses la peau n'est pas lisse ou légèrement excoriée; elle est ulcérée, bourgeonnée, comme tuberculeuse, lorsque cet impétigo rupiforme dure depuis longtemps. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer suffisent pour indiquer la marche que le praticien doit suivre dans cette forme i composée de rupia; nous n'y insisterons pas plus longtemps.

Herpès rupiforme. - Celte variété n'a pas non plus été décrite. J Je l'ai vue plusieurs fois, mais toujours sous la forme de rupia proeminens. Lecas le plus remarquable que j'aie observé en cegenre était

celui d'un jeune homme de dix-sept ans qui depuis cinq mois portait cette affection. Elle occupait presque toute l'étendue de la cuisse et de la jambe droite, où elle avait pris naissance par quatre points différents : à la partie interne de la cuisse, en dehors du genou, à la partie interne de la jambe et sur le cou-de-pied. C'était en dedans de la jambe que la maladie s'était montrée par des vésicules ou bulles devenues croûteuses en peu de temps, et qui, par un développement successif à la circonférence, s'étaient élargies, tout en se dégageant au centre de la partie malade et y laissant alors comme une surface de peau chagrinée plutôt que cicatrisée, mais non malade. L'affection, en s'élargissant de plus en plus dans chaque plaque, avait fini par former autant de cercles composés d'une succession linéaire de croûtes de rupia proeminens très dessinées et affectant le volume d'un segment de noix, ayant d'ailleurs l'aspect du rupia. Ces divers points n'avaient pas été atteints au même moment, de sorte que la plaque d'herpès de la jambe avait envahi presque toute la surface de cette partie en la contournant; celle de la cuisse avait gagné la moitié de sa hauteur et les deux tiers de sa circonférence ; celle du genou était plus petite que celle de la cuisse, et celle du pied plus petite que celle du genou. Tout le membre était donc affecté. Cette maladie était tellement remarquable, que nous la fîmes reproduire par le dessin. Les cercles étaient d'ailleurs entiers, sans intersection. Ce n'était donc pas là de ces syphilides ou rupias syphilitiques à formes elliptiques, comme on les rencontre si fréquemment, et qui, tout en guérissant, laissent des traces, de cicatrices profondes; c'était bien l'herpès circulé, mais dont le bourrelet était formé par des plaques de rupia. Nous avons guéri ce malade dans l'espace de quatre mois, à l'aide d'un traitement très composé, le plus complexe de ceux qui sont relatés dans l'exposition de nos médications mixtes (voy. cette médication). Nous nous sommes demandé si, en présence d'un tel état, il n'y avait pas là une maladi héréditaire de forme à la fois scrofuleuse et syphilitique. Cemalad était orphelin et il n'était pas possible d'avoir aucun renseignent 'îii sur sa famille. Aujourd'hui nous n'hésitons pas, en présence des nom veaux faits (pie nous avons observés, à le considérer comme étant d celte nature. (Voy. l'histoire de la scrofule syphilitique héréditaire. ^