LUPUS

de cas un accroissement notable de la partie affectée au point d'en doubler et d'en tripler le volume, et ayant pour résultat final, à la guérison, l'atrophie ou la destruction plus ou moins étendue de la partie affectée. Cet engorgement affecte quelquefois la forme de tubercules, mais le plus souvent ce n'est qu'un épaississement inflammatoire chronique de la peau avec ou sans ulcérations. En effet, le mot de tubercule fait naître la pensée du développement de petites tumeurs inflammatoires variables en volume, depuis un gros pois jusqu'à une noisette et plus. Or ce phénomène n'est bien appréciable que dans certains lupus du corps et des membres, car là où siège ordinairement le lupus, c'est-à-dire à la figure, l'état tuberculeux proprement dit est beaucoup moins commun. J'insiste sur cette circonstance, parce que le praticien serait souvent induit en erreur en fait de diagnostic, s'il attachait trop d'importance à cet état tuberculeux, qui est loin d'être constant.

Le mot lupus (loup) est une ancienne dénomination véritablement insignifiante, mais qu'il faut conserver pour l'usage. Quelle analogie y a-t-il en effet entre la figure d'une personne atteinte de lupus et celle d'un loup !

Nous adoptons d'ailleurs pour les variétés de cette maladie des divisions qui nous paraissent plus rationnelles que celles qui ont été préconisées jusqu'à ce jour. Nous nommons lupus tuberculeux, tout lupus avec induration rouge obscur du tissu de la peau, mais sans ulcération. Nous appelons, avec les auteurs qui nous ont précédé, lupus exedens (rongeant), tout lupus avec engorgement, avec induration de la peau, qui offre elle-même une surface ulcérée. Puis prenant en considération la marche de la maladie dans ces deux espèces, marche d'ailleurs toujours uniforme, toujours la même, nous disons que l'une et l'autre détruisent les parties, soit en profondeur, soit en surface, car il ne faut pas perdre de vue que c'est là le but final du lupus, c'est son caractère essentiel. Quoique à son début il amène une hypertrophie, à sa fin, c'est-à-dire à sa guérison, il a produit, soit une destruction, soit une atrophie de la partie affectée. J'établis donc deux sous-divisions dans chaque espèce, que je distingue en lupus térébrant ou détruisant et atrophiant en profondeur, et en lupus serpigincux ou herpéti forme, c'est-à-dire

détruisant ou atrophiant en surface. Toutefois j'ai besoin de justifier cette expression herpétiforme. J'ai obseryé que lorsqu'un lupus gagnait en surface, c'était toujours au moyen de sa circonférence plus malade que son centre, et toujours aussi par un bourrelet plus ou moins marqué; de sorte qu'il n'est pas très commun de voir le centre de l'affection se cicatriser, lorsque la circonférence seule reste malade, ou de voir guérir la totalité, quand par des cautérisations opérées sur le bourrelet de la circonférence on modifie seulement la vitalité de tissu de ce bourrelet, par où se propage la maladie. Il y a donc analogie frappante entre le lupus et l'herpès sous ce rapport. Il est maintenant une forme de lupus très rare que nous avons dû cependant spécifier : c'est le lupus vorax, ainsi | dénommé à cause de la rapidité avec laquelle il détruit les parties en profondeur.

Certaines considérations générales peuvent se rapporter à. l'une , et à l'autre affection, nous allons les faire connaître avant de décrire les espèces. Le lupus est une des scrofules de la peau. Il ne s'ensuit pas nécessairement qu'il doive toujours exister sur des sujets scrofuleux. A cet égard, on peut établir une distinction assez tranchée. Tous les lupus exedens affectent ordinairement des individus qui portent les attributs du tempérament lymphatique, et qui ont encore, ou qui ont eu des ganglions engorgés au cou, des sécrétions du cuir chevelu plus ou moins abondantes et de longue durée, ou des ophthalmies scrofuleuses. La peau est blanche, épaisse; les cheveux sont blonds ; la physionomie est peu mobile; les allures générales dénotent de l'indolence et de l'apathie. Il n'en est pas de même du lupus dit tuberculeux. 11 apparaît sur des enfants qui ont les dehors d'une bonne et forte constitution ; traits accentués, mais gros ; cheveux et sourcils foncés; peau assez brune. Mais inter- • rogez ces enfants, et ils vous diront qu'ils ont eu dans le très jeune âge quelques glandes au cou ou quelque sécrétion lymphatique.

Il y a plus, il existe sous ce rapport une nuance entre le lupus • tuberculeux térébrant et le lupus tuberculeux herpétiforme ou attaquant en surface. Le lupus térébrant peut siéger sur des sujets qui ont tous les attributs de la force, de la vigueur et de la santé ; tandis que le lupus tuberculeux en surface se relie toujours aux

lupus. 633

attributs d'une constitution plus ou moins molle, plus ou moins lymphatique.

Pris en général, le lupus est une maladie de l'adolescence, affectant à peu près également les deux sexes, mais étant un peu plus commune chez la femme que chez l'homme. Sur hl lupus, on en compte 25 chez la femme et 22 chez l'homme. C'est de quinze à trente-cinq ans qu'il est le plus fréquent; 36 cas sur UU sont dans cette catégorie. Mais c'est surtout de quinze à vingt-cinq ans qu'il se développe, puisque dans cette période de la vie il y en a 24 cas sur kh. Chose remarquable, le lupus est peut-être plus commun à la campagne qu'à la ville, et cette observation a été très judicieusement faite par M. Rayer. D'après notre statistique, les enfants qui travaillent les tissus en général, filatures, tissage, etc. , y seraient plus disposés que d'autres. 28 fois sur Zi5 on le voit lié au tempérament lymphatique ; 12 fois au tempérament lymphatique sanguin; h fois au tempérament sanguin, et 1 fois au tempérament sanguin nerveux. Cet ordre de chiffres mérite de fixer toute l'attention du praticien sous un double rapport. D'abord il vient nettement à l'appui de nos idées sur la liaison de certaines formes morbides cutanées avec tel ou tel tempérament ; ensuite il doit faire comprendre au praticien que c'est là une maladie générale de l'économie, qu'il ne suffit pas de traiter extérieurement, et qui exige au contraire une médication générale soutenue et prolongée. Sur 27 cas, la constitution est notée 21 fois comme étant excellente. En fait de maladies antérieures, elles n'ont été désignées que pour 11 cas, et dans ces 11 exemples les gourmes, ophthalmies ou glandes, figurent pour le chiffre 9. La statistique donne une preuve de la lenteur de la marche de cette affection : sur hl lupus on en trouve 7 ayant un an de date ; 28 plus d'un an, et 7 plus de dix ans. 11 paraît naître plus fréquemment en hiver que dans toute autre saison. Enfin, par rapport aux parties affectées, il est curieux de connaître des chiffres exacts. Face, h\ fois sur kk ; nez seul, 16 fois; nez et autres parties de la figure, 26 fois ; lèvres, k fois ; bras, mains et jambes, 3 fois'; cou, avant-bras et pied, 2 fois; poitrine, dos et cuisses, 1 fois. C'est donc là essentiellement une maladie de la figure : kl fois sur kh celle-ci est atteinte; ce qui n'exclut pas la possibilité de siège sur

d'autres parties, car le lupus est assez fréquemment multiple: on peut trouver deux, trois, cinq plaques de lupus sur le même individu, ce qui donne la clef des chiffres que nous indiquons en détail par rapport au chiffre d'ensemble. Enfin faisons remarquer que 26 fois sur Mi le nez est atteint, ce qui explique pourquoi toutes les planches de maladies de la peau représentent le lupus comme sié* -I géant plus particulièrement sur cette partie. Ces préliminaires nous permettent d'entrer maintenant dans l'histoire de chaque espèce.

Le lupus tuberculeux térébrant a son siège le plus commun au sommet et sur les ailes du nez, mais plutôt au sommet, ce qui n'es? • clut pas qu'il puisse se montrer aussi sur d'autres points de la figure ou de la surface du corps. Il apparaît au sommet du nez par un épaississement un peu diffus de la peau avec légère induration du tissu cellulaire sous-cutané et rougeur sombre. La partie malade est quelquefois lisse, uniforme, luisante; clans quelques cas il se forme une petite croûte de très peu d'étendue, assez épaisse, grisâtre, sèche, adhérente, et qui ne fera que très peu de progrès ultérieurement. Dans d'autres circonstances cet engorgement est surmonté à sa surface de petites saillies dépassant son niveau et qui constituent des tubercules ; d'ailleurs aucune sensation douloureuse. La maladie persiste dans le point où elle s'est montrée avec accroissement du volume de cette partie, et dans quelques cas rares avec une certaine atrophie ou perte de substance, pour ainsi dire, quoiqu'il n'y ait pas d'ulcération. L'hypertrophie est beaucoup plus commune que l'atrophie ; aussi voit-on souvent le lupus tuberculeux doubler et tripler le volume du nez ou de la partie affectée.

Une fois développé sur un point, le lupus tuberculeux térébrant I fait des progrès excessivement lents et tels, que quelquefois les malades ne réclament les soins du médecin qu'après un ou deux ans de son point de départ; mais il gagne toujours en profondeur, envahissant peu à peu les parties plus profondes, jusqu'à atteindre pour le nez, par exemple, les ailes et la cloison du nez. Quelquefois l'affection, quoique partie de l'extrémité du nez, ne gagne que le côté gauche ou le côté droit; enfin elle s'arrête ordinairement à la jonction des ailes du nez et des joues, ou un peu au delà, en euva-

hissant sur ces parties, mais alors elle a tout attaqué. Ce n'est pas la peau seulement qui a étéaffectée, c'est aussi le tissu cellulaire sous-* cutané, les cartilages, la membrane muqueuse, qui participent de la luberculisation ou de l'engorgement.

Ce qu'il faut bien dire, c'est que cette inflammation lente qu'on appelle lupus, que l'on désigne par une tuberculisation , ce qui n'est réellement qu'une fiction de forme, est une maladie qui, sans ulcérer, sans faire sécréter, dans cette espèce au moins, change entièrement la nature des tissus qu'elle affecte, modifie leur organisa- . tion, et les transforme en une matière plus ou moins homogène qui n'est pas celle de l'inflammation ordinaire, et qui n'est pas non plus la matière tuberculeuse proprement dite. C'est donc un mode ini flammatoire chronique tout spécial.

C'est celte espèce de lupus qui se rencontre sur des sujets d'une excellente constitution en apparence et qui n'ont pas pour la , plupart les attributs du tempérament lymphatique. La maladie dure ainsi des années, sept, dix, douze, quinze ans. Née de quinze à ' vingt-cinq ans, liée quelquefois au tempérament lymphatique, elle i reçoit, dans certains cas, de l'influence de l'âge, chose remarquai ble, une modification importante, et en vertu de laquelle elle se ; guérit quelquefois spontanément, ou au moins s'arrête pour ne plus faire de progrès, ce qui dépend, suivant nous, de co que l'âge et les habitudes de la vie modifient singulièi'ement le tempérament et la constitution, et qu'il agita l'instar des médications que nous employons dans ce but. Elle ne porte d'ailleurs aucune atteinte à la santé générale.

Le lupus tuberculeux térébrant est assez rare ailleurs qu'au nez et au voisinage des yeux et de la bouche. Lorsque celte forme morbide a son siège sur le corps, elle y fait aussi des progrès très lents ; elle y occupe peu d'étendue, et toute sa surface y reste malade uniformément. L'état tuborculcux y est mieux dessiné.

Lupus tuberculeux serpigineux. — Cette forme est beaucoup plus commune. Contrairement à l'espèce précédente, elle affecte au moins aussi souvent les membres et le corps que la figure. Elle a un cachet totil par-ticttlier; en ce sens d'abord que la forme tuberculeuse est beaucoup mieux prononcée; jqite lorsqu'elle a atteint

une certaine limite de développement , quelques centimètres par exemple, on voit peu à peu son centre s'affaisser, se dégager, la circonférence restant seule malade. Mais la peau centrale n'a repris ni la souplesse, ni la couleur, ni l'uniformité de la peau saine. Cette peau est inégalement blanche, plissée, comme couturée, souple dans un point, indurée dans un autre, de sorte qu'il y a quelque analogie entre ce tissu, que l'on peut considérer comme guéri, et celui des cicatrices que laissent des cautères ou des brûlures profondes.. Au fur et à mesure que la maladie s'étend, le cercle tuberculeux devient de plus en plus mince, c'est-à-dire formé de tubercules de. plus en plus petits, tandis que le tissu central s'élargit, en conservant toujours l'aspect que nous lui avons assigné. Cet état de la peau, plus ou moins analogue aux cicatrices, est indélébile, même lorsqu'on vient à traiter à l'aide d'une médication générale et locale la maladie tout entière.

Sur le tronc, sur les membres, cette sorte de lupus peut acquérir une grande extension en surface ; on trouve des plaques dont le diamètre dépasse 10, 15 centimètres et plus. Ajoutons que le lupus térébrant qui affecte le nez ou le voisinage des yeux et delà bouche, par exemple, est le plus communément unique; tandis que le lupus tuberculeux et serpigineux est très fréquemment multiple, en ce sens qu'il atteint à la fois diverses parties de la figure ou du corps, siégeant tout aussi bien sur le dos et en dehors des membres que sur la poitrine et en dedans de ceux-ci.

J'ai insisté sur ces deux sortes de lupus d'une manière toute spéciale, parce qu'elles réclament quelques différences dans leur traitement ; et pour n'en citer qu'une propre à fixer l'attention du praticien, je dirai que le lupus tuberculeux qui agit en profondeur se prête à l'action des caustiques. Il peut même disparaître complètement sous leur influence, mais il faut bien le reconnaître, c'est pour reparaître plus tard, puisque ce n'est là qu'un traitement éphémère ; le lupus exedens est dans des conditions opposées.

Lupus ulcéreux. — C'est une espèce essentiellement scrofuleuse. Toujours lié au tempérament lymphatique, fort souvent accompagné de ganglions au cou, d'ophthalmies scrofuleuses, de sécrétions du

fj cuir chevelu. La maladie se montre aux mêmes lieux d'élection que Ile lupus tuberculeux, mais elle affecte plus souvent que lui d'autres parties du corps et même de la ligure, le siège presque exclusif du I premier étant au nez. Le lupus ulcéreux ne naît pas le plus souvent, comme le disent les auteurs, par des petits tubercules qui i s'ulcèrent bientôt, mais par une rougeur efcun engorgement de la I peau, qui passent assez rapidement à l'état de suppuration et d'ul- I cération. Le pus fourni par ces ulcères est très concrescible; il se 1 transforme rapidement en une croûte d'un gris jaunâtre, sale, qui ni: tombe de temps en temps et à des distances assez éloignées pour il être remplacées aussitôt par d'autres. Sous ces croûtes, les ulcé- I rations rongent et détruisent peu à peu les parties, soit en profondeur (lupus ulcéreux térébrant), soit en surface (lupus ulcéreux à serpigineux).

Le lupus ulcéreux térébrant affecte surtout le nez et le voisinage li des ouvertures naturelles de la figure. Quand il siège au nez, qu'il attaque de son extrémité à sa base, il est très fréquemment précédé, i et de fort longue date, par des croûtes de muco-pus concret qui se I produisent dans l'une ou dans l'autre narine, et souvent dans toutes \ les deux à la fois. Ce lupus détruit plus vite les parties et fait des I progrès plus rapides que le lupus tuberculeux. Il naît aussi à un âge plus tendre, et il n'est pas rare de le voir se montrer vers dix à onze ans, et quelquefois même plus tôt. D'ailleurs, contraire- I ment à ce qui se passe pour le lupus tuberculeux, c'est moins l'en- ! gorgement et l'épaississement de la peau qui frappe tout d'abord les yeux , que la saillie de la croûte qui marque l'ulcération qu'elle recouvre. Nous avons reproduit dans nos planches deux lupus du nez, tous les deux térébrants, l'un tuberculeux, l'autre ulcéreux, et le contraste entre ces deux maladies est très frappant, quoique de date aussi ancienne. Ce lupus se modifie, comme le précédent, avec l'âge, mais il est rare qu'il arrive à une guérison spontanée. Presque toujours les progrès incessants du mal, le jeune âge auquel il s'est développé, l'aspect hideux que donne à la figure une pareille maladie, engagent les parents à invoquer de bonne heure les secours de l'art; mais on guérit plus difficilement cette affection, qui ne se termine jamais sans laisser une perte de substance plusou moins grande.

Le lupus ulcéreux serpigineux (lupus exedens) est une maladie bien autrement lâcheuse ; si elle ne détruit pas en profondeur, elle modifie en surface. Elle se développe, comme la précédente, par un état inflammatoire de la peau avec pustules ou tubercules pustuleux qui s'ulcèrent très rapidement, et gagnent plus rapidement encore une étendue plus ou moins considérable de la figure, envahissant ainsi peu à peu et avec les' années, lorsque l'affection n'a pas été arrêtée, soit la moitié de la figure, soit même la totalité, y compris les oreilles, le front, le menton et une partie du cou ; or, comme dans le lupus tuberculeux qui agit en surface, la maladie développée sur un point s'élargit bientôt, en même temps que son centre se cicatrise. Alors deux phénomènes ont lieu sur lesquels nous appelons l'attention. La partie centrale représente une peau qui a été atteinte par une brûlure au deuxième ou au troisième degré, mais au lieu d'être déprimée, enfoncée, tendue, comme s'il y avait eu perte de substance, dans ce lupUs dit exedens la peau est boursouflée, plus volumineuse qu'avant d'avoir été atteinte; elle est en même temps empâtée, moitié molle, moitié engorgée, de sorte qu'à la guérison il reste un accroissement de volume très notable au lieu d'une atrophie comme dans le lupus tuberculeux. La cul conférence de cette partie guérie est bordée par une ulcération circulaire d'inégale dimension, se recouvrant de croûtes jaunâtres, grisâtres ou sanieuses, et marchant toujours en envahissant peu à peu la peau saine. Les ouvertures naturelles reçoivent de ces ulcères des modifications très graves : ici les lèvres de la bouche sont en partie détruites ; là elles ont échappé à la destruction et elles sont devenues épaisses et boursouflées; les paupières ont été peu à peu et progressivement détruites intérieurement; l'œil a été à découvert, et le contact de l'air a enflammé d'une manière chronique la conjonctive oculaire, qui reste dans un état permanent de rougeur. Mais plus tard, un état aigu des conjonctives s'est montré ; il en est résulté bientôt une sorte d'ophthalmie purulente; la cornée est devenue opaque, la conjonctive et la cornée se sont encore ulcérées dans quelques points, et la vision en a été altérée à un tel degré que l'œil ne perçoit plus la lumière que dans certaines directions, ou ne la perçoit plus du tout. Les paupières ont été rongées inégale-

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i ment; îles points se sont cicatrisés, d'autres ont été détruits; des brides se sont formées; des adhérences ont eu lieu entre certains ipoints des paupières et de l'œil; plus tard encore , les deux yeux ont été envahis par des ophthalmies successives ; la vue s'est entièrement perdue.

J'ai eu sous les yeux, il y a quelques années, l'exemple le plus épouvantable des suites d'un lupus de ce genre chez une dame du Midi, qui était arrivée à l'âge de cinquante-huit ans avec cette affreuse maladie, qui remontait à son enfance, et dont personne n'avait pu la guérir. Elle s'était livrée aux soins d'Alibert, de Biett et de tous les grands chirurgiens de cette époque. Elle était à Paris depuis deux ans entre les mains de nos collègues de l'hôpital Saint-Louis. Elle avait d'ailleurs été victime du charlatanisme, comme toutes les personnes incurables. Appelé en consultation en désespoir de cause, j'ai vu, je l'avouerai, la figure la plus hideuse que l'on puisse concevoir: c'était une physionomie réellement effrayante. Que l'on se représente une femme obligée de se séquestrer dans un couvent ; enfermée dans une chambre dont elle n'est pas sortie depuis deux

ians; consei^vant d'ailleurs le ton et les manières de la noblesse à laquelle elle appartenait; cachée constamment par un voile épais pour se dérober à tous les regards ; et après avoir raconté toutes les phases de sa cruelle maladie, découvrant une figure semblable

là un spectre hideux, dont la peau rougeâtre, boursouflée çà et là, couturée partout depuis la racine des cheveux jusqu'à la poitrine, laisse voir en définitive une figure plate, ratatinée, dont les lèvres sont eu parties détruites, le nez n'existant plus, les paupières des

deux yeux difformes et désorganisées, les yeux rouge d'écrevisse, à conjonctives injectées, à cornées déformées et opaques, le front et les oreilles participant à cet état ; un ensemble, en un mot, qui m'a produit une sorte de sensation de répulsion, je dirais presque de frayeur, moi qui ai tous les jours ces physionomies de lupus sous les yeux. Inutile, d'ajouter qu'en présence d'une incurabilité si notoire, je me suis empressé de la faire retourner dans son pays, sous prétexte des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles elle se trouvait placée à Paris.

Heureusement ce n'est là qu'une exception, un cas extrême ; mais

il faut le dire, les désordres de cette forme de lupus sont généralement beaucoup plus grands que dans les deux espèces précédentes. Ainsi il n'est pas rare de voir toute la surface de la poitrine envahie par un lupus serpigineux : j'en ai en ce moment encore un exemple sous les yeux ; de même aussi pour les membres, pour le dos. Il en résulte des déformations, des changements d'aspect repoussants qui infligent au malade une sorte de stigmate de répulsion pour lui-même, et à plus forte raison pour les autres. Encore n'est-ce que demi-mal quand le lupus affecte exceptionnellement des parties ordinairement cachées.

En définitive, on peut dire que cette forme de lupus est beaucoup plus pénible que les autres, car elle laisse toujours une certaine hypertrophie des parties avec cicatrices difformes dans une grande étendue; tandis que le lupus tuberculeux donne lieu à de l'atrophie dans une partie plus limitée, et qu'il entraîne moins de difformité. Ajoutons qu'il est des cas qui semblent tenir le milieu entre ces deux formes très tranchées.

Il est une variété de lupus que l'on a nommée lupus vorax, et qui constitue une espèce particulière, fort rare d'ailleurs. Elle ronge et détruit en quinze jours ou trois semaines la partie qu'elle affecte. C'est ordinairement au nez qu'elle se montre, et dans ce laps de temps toute l'étendue du nez est détruite par cette maladie. Mais, je le répète, ce cas est excessivement rare ; .le cachet de l'affection dont nous venons de tracer l'histoire est, au contraire, la lenteur dans les progrès du mal.

Le lupus peut affecter des formes composées et s'allier à l'herpès r et au psoriasis pour donner naissance à un herpès lupiforme et au lupus psoriasiforme. J'ai eu dans mes salles un malade qui portait à la jonction du pouce à la main un herpès lupiforme formant une plaque de 2 centimètres en tous sens, épaisse de 3 à U millimètres et recouverte d'une matière semblable à de la craie dense. Je joins ici une observation recueillie par M. le docteur Ripolle, mon ancien interne, et qui présente les caractères d'un psoriasis lupiforme. C'est qu'il n'y a pas d'affection de peau qui ne puisse s'allier à une autre forme morbide.

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Lupus psoriasi forme. — Lieusy (Matthieu), soixante-quatre ans, cordonnier, entré Je 22 novembre 1848; ni son père ni sa mère n'ont jamais eu de maladie de la peau : ils sont morts de vieillesse. Lui-même, d'un tempérament sanguin, n'a jamais fait de maladie sérieuse ;• jamais il n'a eu aucune affection syphilitique, si ce n'est une blennorrhagie, il y a une vingtaine d'années, et qui n'a eu qu'un mois de durée, tl a été militaire pendant dixhuit ans; pendant ce temps il a été soumis à de très mauvaises conditions hygiéniques, notamment pendant un voyage qu'il fit, étant prisonnier, des grandes Indes en Angleterre. La traversée dura environ trois mois, et pendant tout ce temps il fut placé à fond de cale ; celle-ci se trouvait très humide, parce que le navire faisait eau; il n'avait d'ailleurs pour nourriture que de très mauvaises salaisons. En arrivant en Angleterre (1807), il s'aperçut pour la première fois d'une éruption qui avait son siège à la face externe des deux jambes. Il survint d'abord un bouton , comme la tète d'une épingle, qui prit du volume et procura une vive démangeaison ; le malade l'arracha en se grattant; bientôt il s'aperçut qu'il survenait sur chaque jambe une plaque rouge saillante, s'étendant chaque jour et couverte de squames. Au bout de dix ans, la plaque avait un diamètre de 8 à 9 centimètres sur la jambe gauche, de 5 à 6 centimètres sur la jambe droite : elles n'ont pas augmenté depuis. En quittant le service (1820), il reprit son état de cordonnier; il put alors se placer dans des conditions hygiéniques meilleures; il se livrait cependant de temps en temps à quelques excès de boisson, 11 y a une quinzaine d'années, il s'établit, et occupa alors une boutique très humide. Cependant, pendant dix à douze ans, il ne survint aucun accident ï la peau; seulement quelques dou~ leurs rhumatismales assez vives et persistantes qui le tourmentent encore aujourd'hui. Il y a deux ans, sans cause prochaine appréciable, autre qu'une forte charge qu'il porta sur son dos, il vit survenir au milieu du dos un bouton qui jeta un peu, et procura un peu de démangeaison ; le malade se gratta et arracha le bouton : bientôt, comme à la jambe, la maladie fit des progrès, mais ici avec un caractère particulier. Le mal avait débuté au milieu du dos, en suivant une ligne verticale correspondant à la colonne vertébrale ; il s'étendit en courbes à peu près concentriques, limitées par un bourrelet externe inégal, couvert de squames, le centre se guérissant. De cette sorte, le mal a pris une étendue de 2 décimètres et demi environ en hauteur et 1 décimètre environ en largeur. 11 y a trois mois, une plaque nouvelle apparut sur le bras gauche, au pli du coude. Cette fois, tout à coup et en peu de temps, le malade a vu survenir une petite couronne de tubercules, recouverts de squames de forme elliptique, allongée transversalement et ne procurant aucune démangeaison. Il a consulté un médecin qui lui a conseillé l'usage d'une pommade dans laquelle il y avait du camphre, et des pilules dont il ignore la composition. Voyant que ce traitement ne procure pas de soulagement, il entre à l'hôpital.

Etat actuel, — H présente.; 1° Sur la face externe de la jambe gauche une

kl

plaque de 1 décimètre environ de diamètre, faisant peu de saillie au-dessus du niveau de la peau recouverte de squames brisées et brillantes, de peu d'étendue. Si l'on détache quelqu'une de ces squames, on voit au-dessous le derme rouge brun , luisant, d'un aspect nacré. Cette plaque, qui procure d'assez vives démangeaisons, ne diffère en rien d'une plaque ordinaire de psoriasis. 2° Sur le milieu de la face externe de la jambe droite, une plaque de 5 à 6 centimètres environ de diamètre, présentant absolument les mêmes caractères que la précédente. 3° Au pli du coude du bras gauche existe une petite ellipse de tubercules faisant des saillies inégales, recouverts çà et là de quelques squames, d'une coloration d'un rouge brun violacé. L'espace embrassé dans cette ellipse est parfaitement sain, il n'y a ici aucune démangeaison ; ici on ne retrouve du psoriasis que les squames; les tubercules, leur couleur, leur disposition, sout suffisants pour caractériser un lupus herpétiforme. W Dans le dos, vers la fin de la région dorsale et dans la région lombaire, on voit une plaque de tubercules d'une étendue de 2 décimètres et demi environ en hauteur et de 1 en largeur. Cette plaque, qui est dirigée verticalement suivant son plus grand diamètre, est semée de tubercules recouverts de squames. La circonférence est limitée par des courbes irrégulières, hérissées de tubercules recouverts de squames formant bourrelet extérieur comme au bras; mais ici le centre n'est pas sain, et l'on voit çà et là des tubercules disséminés présentant les caractères communs déjà énoncés; çà et là on voit de petites plaques blanches qui sont les cicatrices de tubercules guéris. Il n'y a ici non plus aucune démangeaison, à moins que le malade n'ait subi dans ce lieu une friction assez forte. Du reste, le malade, à part les douleurs rhumatismales, est bien portant, toutes ses fonctions s'accomplissent normalement.

Au niveau des coudes, la peau est farineuse, comme ichthyosée. Rien de semblable ne s'observe aux genoux.

Il est important de s'arrêter sur le diagnostic du lupus, non pas tant en raison des variétés que nous avons décrites et que nous croyons avoir spécifiées, qu'à cause des maladies qui peuvent avoir quelque analogie avec lui. Tout lupus a pour cachet essentiel, qu'il soit sans ulcération ou avec ulcération, l'induration, l'épaississement de la peau avec rougeur sombre obscure, et sans que le tissu paraisse bien modifié dans son organisation. En cas d'ulcération, c'est en dehors et au delà que se trouve ce tissu hypertrophié; les ulcérations ne sont jamais apparentes, à moins qu'on n'ait fait tomber les croûtes ; elles en sont presque toujours recouvertes. La croûte elle-même est plus ou moins saillante, bombée, jaunâtre

, Lnp(IS- 643 ou grisâtre. Enfin le siège du lupus, quelle qu'en soit la forme est à la figure principalement. Il suit de là que c'est surtout en regard des maladies de la face qu'il faut placer cette maladie dans l'étude de son diagnostic. Quand la forme tuberculeuse est dessinée on ne peut la comparer qu'à des tubercules syphilitiques; mais dans le lupus tuberculeux il n'y a ordinairement qu'un seul point de la figure qui soit atteint, tandis que dans lasvphilide tuberculeuse les tubercules sont disséminés çà et là au voisinage et à l'angle des ouvertures naturelles. Ils sont généralement espacés les uns des autres, ou s'ils sont disposés par groupes, chaque tubercule y est parfaitement distinct; c'est le contraire pour le lupus où il y a confluence et confusion des tubercules, puisque nous avons ditqueBatemanavaità tort rangé cette maladie au nombre des tubercules, et que le plus souvent la forme même des engorgements nen donnait qu'une idée imparfaite; ajoutons que la couleur des tubercules est toujours sombre, cuivrée, ce qui n'existe pas dans le lupus, et que, dans ce dernier cas enfin, il n'existe pas le plus souvent d'antécédents syphilitiques. Au surplus, la forme du lupus tuberculeux en surface est serpigineuse.

On peut confondre le lupus ulcéreux exedens, en raison des croûtes qui le recouvrent, avec le rupia. C'est même la seule maladie qui puisse faire poser un point d'interrogation à ce sujet. Mais a abord le rupia affecte très rarement la face. En second lieu il se rencontre très rarement à l'âge auquel se développe le lupus c'est a-chre de quinze à vingt-cinq ans. Il est au contraire propre au v.e.llard et a l'âge adulte, époque de la vie où ne se développent

; Cr°ÛteS dU rUpîa °nt U"e teinte «* salelte particulière que 1 on ne rencontre pas dans le lupus ; elles ne repo-

ent pas sur un engorgement de la peau ; elles n'affectent guère l'ex

selst ransle des yeux' ie iobuie des —

En dehors de cette affection, je n'en vois pas d'autres qui soient ^arables au lupus. Ce n'est ni l'acné, ni l'impétigo, ni ^ du ment0D' Q«*nt au noli me tangere et à Vimpetigo rodem ulcé- ■euwlunez, ,1 y a entre ces maladies et le lupus une différence eWème ; ces deux affections amènent, tout en progressant l'atro

phie et l'amincissement des tissus, qu'ils soient ou non avec ulcération ; c'est le contraire dans les lupus.

Mais le lupus serpigineux exedens peut, lorsqu'il siège sur le corps, être assimilé à une syphilide ulcéreuse ; il peut lui-même être syphilitique : là est véritablement la difficulté de diagnostic; ce n'est que la grande habitude de voir ces diverses maladies qui puisse fournir les moyens de les distinguer.

Le pronostic d'un lupus est toujours fâcheux, non pas au point de vue de la santé générale, mais sous le rapport des conséquences et' des résultats delà maladie. D'abord, elle entraîne un traitement long, une médication générale de plusieurs mois et quelquefois de plusieurs années; dans l'hypothèse du traitement le plus favorable, elle laisse des déformations ou destructions de parties que l'on ne peut réparer qu'en les remplaçant artificiellement; elle transforme la peau en un tissu nouveau de l'aspect le plus désagréable, Mais elle ne compromet pas la vie, car les personnes qui sont atteintes de lupus parcourent une carrière moyenne aussi longue que les autres hommes, à moins que cette maladie ne devienne la source d'un chagrin violent qui mine peu à peu la vie. Toutefois, par un bienfait de la nature, les individus qui en sont atteints sont généralement apathiques, insouciants d'eux-mêmes, et tiennent [peu de compte de leur infirmité. Je dois cependant dire que j'ai vu naître deux cancers suivis rapidement de la mort sur des lupus exedens guéris depuis longtemps. Ce n'est là que l'exception ; ces deux personnes avaient dépassé l'âge de cinquante ans.

Traitement. - J'aborde maintenant la partie thérapeutique de

cette maladie.

Pour arriver à connaître la médication qui est le plus généralement applicable à une maladie, il faut un ensemble de circonstances favorables et un emploi méthodique surtout des moyens dont on se sert. Ce qui importe, pour conduire à un résultat un peu probant, c'est, d'une part, que la maladie à formes plus ou moins analogues naisse à peu près dans les mêmes conditions et chez des sujets organisés de la même manière. Sous ces divers rapports, il est peu de maladies qui, plus que le lupus, se présentent aux médecins avec cet ensemble de circonstances; il faut, en outre, soumettre

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exclusivement les malades à la même médication, d'une part en administrant les agents médicamenteux à l'intérieur, à l'exclusion de toute application externe, et vice versâ; puis réunir plus tard les deux ordres de moyens. C'est dans de semblables conditions que je me suis placé depuis bon nombre d'années pour apprécier la valeur de chaque médication, et c'est ainsi que je suis arrivé à pouvoir fournir, je crois, quelques données utiles sur le sujet qui nous occupe.

De même qu'à une époque déjà assez éloignée, le soufre a été considéré comme l'antidote, la panacée des dartres et des affections de nature scrofuleuse ; de même, et à une époque, plus rapprochée, l'iode a été préconisé pour détruire les maladies scrofuleuses, sous quelque forme qu'elles se présentent. On sait quelle valeur l'un de nos anciens collègues de l'hôpital Saiut-Louis, Lugol, a attachée aux préparations iodées. Administrées d'abord à l'état d'iode libre, c'est-à-dire en solution dans l'eau à l'aide d'un peu de sel marin, ou en teinture, on n'a pas tardé à s'apercevoir que dans cet état l'iode portait souvent une influence fâcheuse sur l'estomac. Il faisait perdre l'appétit, amenait un état pâteux de la bouche, de la soif et des douleurs gastriques ou gastralgiques plus ou moins marquées. C'est alors que, par les progrès de la chimie, on a cherché à substituer à l'iode libre des combinaisons d'iode, et l'on a pensé que ces préparations salines, données à l'intérieur, à doses plus fortes, . remplissaient à peu près le même objet et procuraient autant d'avantages sans causer les mêmes accidents. On a été beaucoup plus loin, et nous ne craignons pas de dire que l'on a exagéré les doses d'iodure de potassium en les portant au delà de l'action médicamenteuse de ce sel, notamment quand il s'est agi de combattre des accidents syphilitiques ; alors se sont renouvelés les phénomènes qui s'étaient montrés lors de l'administration de l'iode à l'état libre, c'est-à-dire les irritations gastriques et des douleurs gastralgiques assez intenses pour inspirer aux malades Y horreur de l'iodure de potassium : et en employant cette expression, je n'exagère pas.

Les préparations iodées à l'intérieur ne guérissent pas les lupus lorsqu'elles sont administrées seules. Elles améliorent la constilu-

tion en général, tant qu'elles sont données de manière à ne pas fatiguer l'estomac. Elles doivent augmenter l'appétit, fortifier les organes, et aussitôt qu'elles amènent quelque trouble dans la digestion, c'est qu'elles sont données à doses trop élevées, ou que l'espèce employée, iode, iodure de potassium, ou même la forme en solution aqueuse, alcoolique, sirupeuse ou autre, ne convient pas à la sensibilité de la membrane muqueuse gastrique ou intestinale.

Les préparations iodées employées à l'extérieur ne guérissent pas les lupus; elles en modifient quelquefois la surface sécrétante et en arrêtent les progrès. Ici, par préparations iodées d'une application externe, j'entends, d'une part en première ligne, les solutions d'iode rubéfiant et d'iode caustique de Lugol, ou des solutions un peu moins fortes : ce sont elles que je regarde comme les plus efficaces. Je place en seconde ligne les pommades ayant pour éléments l'iodure de potassium et l'iode libre, et en troisième ligne celles dans lesquelles entre l'iodure de potassium seul. Mais à ces pommades

11 faut ajouter celles qui ont pour base l'iodure de plomb et les iodures de mercure. Ces dernières sont beaucoup plus actives ; elles modifient les surfaces, en changent le mode morbide, et deviennent par cela même quelquefois très irritantes.

Il est rare que l'on puisse employer longtemps les pommades qui ont pour base les iodures de mercure.

On obtient des résultats plus avantageux en combinant les préparations d'iode à l'intérieur avec les mêmes préparations à Texte* rieur ; mais, en résumé, j'ai acquis la conviction qu'il est des moyens beaucoup plus efficaces, et qu'avec les préparations d'iode on arrivera rarement à la guérison d'un lupus un peu avancé.

Voici cependant comment le traitement par les préparations iodées doit être mis en pratique. Le lupus ne se développe guère avant l'âge de quinze à dix-huit ans. Les doses que je vais indiquer seront donc en rapport avec cet âge.

1° On prescrit le matin et le soir, dans une tasse de tisane amère, soit la teinture, soit le sirop, soit la solution aqueuse d'iode, de manière à commencer par un seizième de grain, ou U milligrammes, et l'on en porte successivement la dose à un quart ou

12 milligrammes; au delà on court le risque d'exciter l'estomac.

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I Pour l'iodure de potassium, on débute par 15 à 20 centigrammes, et l'on élève la dose jusqu'à 1 gramme par jour. On administre en même temps soit des bains iodés, soit des bains sulfureux . Quant au lupus lui-même, on emploie une pommade iodée, légère au début, dont on fait enduire matin et soir la partie malade, et l'on arrive successivement à des pommades plus fortes ; en même temps on promène tous les quatre ou cinq jours un pinceau imbibé d'iode rubéfiant sur la partie malade, et l'on n'applique pas de pommade ce jour- là. Plus tard, on arrive à l'iode caustique. On joint à cette médication, qui peut d'ailleurs varier en raison de l'âge du sujet et du temps depuis lequel la maladie est en traitement, un régime alimentaire substantiel, de l'exercice et une habitation saine dans un lieu élevé et exposé au midi.

Après la médication iodée se présente celle qui a pour base les ferrugineux. Celle-ci est tout interne; elle exige une médication qui est variable, mais toujours résolutive. Voici comment je la prescrit : Le matin et le soir, dans une tisane amère ou astringente, une cuillerée à bouche du sirop suivant, selon la formule que j'en i ai donnée :

Limaille de fer 40 centigrammejs.

Iode 1 gramme 70 centigr.

Eau 8 grammes.

Combinez à froid en triturant le fer et l'iode dans un mortier et en ajoutant l'eau goutte à goutte; si la limaille de fer n'est pas oxydée, la combinaison est immédiate. Mêlez alors à

Sirop de sucre 500 grammes.

On obtient un sirop à peine coloré ayant une.petite odeur d'iode qui se trouve à l'état libre.

Ce sirop favorise singulièrement le retour de la menstruation ou il l'entretient, et à ce point de vue il me paraît préférable à tout autre ; néanmoins on peut administrer tout autre sirop, qui contiendrait soit du lactate, soit du sulfate de fer à la dose de 2 grammes par 500 grammes de sirop.

Je donne en même temps de trois à six pilules ferrugineuses par jour, et enfin de l'eau ferrée aux repas au lieu d'eau ordinaire.

Je fais prendre tous les deux jours un bain salé à raison de 2 kilogrammes de sel gris par bain, et à l'extérieur les applications de pommades astringentes.

C'est en maintenant mes malades à un pareil régime que j'ai vu survenir une amélioration notable dans la constitution et la santé générale ; mais peu d'effet au point de vue de la guérison du lupus.

Je ne saurais donc regarder les préparations ferrugineuses que comme des modificateurs avantageux du tempérament et de la constitution.

La médication sulfureuse ne donne pas de meilleurs résultats. C'est après avoir été bien fixé sur ces diverses préparations, employées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, que, tout en mettant en usage des moyens internes propres à améliorer l'état général des malades, j'ai cherché à appliquer à l'extérieur des agents plus ou moins actifs et propres à modifier la surface morbide. Je me suis d'abord adressé aux caustiques plus énergiques que les préparations iodées, ou les pommades qui ont pour base les iodures de mercure ou même l'oxyde rouge de mercure. Je me suis adressé au caustique de Canquoin (chlorure de zinc associé à la farine); je l'ai choisi parce qu'il offre l'avantage de former une eschare sèche et de laisser une cicatrice très nette après la chute de l'eschare. Je déclare qu'en thèse générale, ce caustique m'a rendu de grands services lorsque j'ai agi sur des lupus tuberculeux, soit sans ulcérations, soit avec ulcérations ; j'ai guéri de cette manière plusieurs malades pour lesquels les médications internes avaient été sans succès, mais dont la constitution avait été pourtant améliorée. Le lupus tuberculeux herpétiforme rentre, sous le rapport de l'emploi de ce moyen, dans les conditions favorables que j'ai signalées pour le lupus tuberculeux ; mais le caustique de Canquoin, ou tout autre, n'est pas aussi avantageux quand il s'agit d'un lupus herpétiforme exedens, soit que les ulcérations soit légères, peu étendues, soit même qu'il n'y ait que des ulcérations accidentelles sur les bourrelets. Il suffit que le bourrelet donne de temps en temps des petites vésicules ou pustules suppurantes, pour que le caustique de Canquoin ne produise pas des effets aussi avantageux; il y a plus, il est quelquefois nuisible, en ce sens qu'autour de l'eschare il se fait une sécrétion purulente