SIXIÈME CONFÉRENCE

Caractères que doit présenter ime lésion cutanée pour être dénommée une scrofulide.

Messieurs,

C'est à Baleman cl à Willan que revient l'honneur d'avoir discerné, décrit à part, et catégorisé les lésions cutanées symptomatiqucs de la scrofule, confondues avant eux, avec les lésions de la dartre et de la syphilis ; pour exprimer le caractère malin, rongeur et destructeur de ces lésions, ces auteurs leur avaient donné le nom générique de Lupus. Par ce nom seul, ils indiquaient tout ce qu'elles ont de dangereux et de redoutable. M. Cazcnave leur a conservé ce même nom, que MM. Bazin et Hardy ont heureusement remplacé par le nom de scrofulides.

Sans doute le nom do Lupus, qui rappelle un des animaux les plus féroces et les plus dangereux, caractérise parfaitement tout ce qu'il y a de malfaisant dans les lésions de la scrofule; mais malheureusement, ce nom ne convient pas qu'aux lésions delà scrofule seulement; par conséquent, il n'établit pas nettement leur individualité générique; il ne les spécialise pas, il ne les range pas dans une classe pathologique spéciale, car, ce ne sont pas les seules lésions cutanées qui présentent ce

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caractère de malignité. Certaines lésions de la diathèse herpétique ne sont-elles pas des lésions malignes? L'eczéma fluent, aigu, généralisé, qui épuise le malade et le conduit au marasme, à la fièvre hectique, et à la consomption, par l'abondance d'une sécrétion incessante et intarissable, n'est-il pas une affection maligne? La dermatite exfoliatrice qui le dépouille de son épiderme, l'expose à tous les dangers qu'entraîne l'abolition des fonctions de la peau, et la dénudation du derme, et ruine sa vitalité, par d'effrayantes sécrétions épidermiques, qui se détachent et se renouvellent sans cesse, n'est-elle pas encore une de ces lésions malignes qui détruisent et dévorent la vie, et à laquelle on pourrait donner le nom de Lupus? Les lésions syphilitiques tertiaires, le rupia en particulier, les ulcérations qui détruisent les cartilages et les os, les ulcérations serpigineuses, et phagédéniques, dont les ravages sont si épouvantables, ne mériteraient-elles pas aussi le nom de Lupus? Et ces ulcères atoniques des jambes, qui produisent des ravages si étendus, si larges et si profonds, ne pourraient-ils pas, à juste titre, être aussi appelés des Lupus?

Vous le voyez donc, le nom de Lupus inventé par Willan et par Bateman, et consacré ensuite par Cazenave est impropre à dénommer, et à caractériser une classe de maladies spéciale et tout à fait à part, puisque n'exprimant qu'un seul des caractères de cette classe de maladies, il pourrait tout aussi bien convenir à d'autres maladies, dont la nature est toute différente, et qui cependant présentent le même caractère demali-

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gnilé. MM. Bazin et Hardy ont donc, avec raison, substitué à ce nom vague et sans signification patliognonionique, le nom de scrofidides, qui indique, tout do suite, la nature des lésions que la scrofule développe sur la peau.

Nous avons vu, dans notre dernière conférence que la scrofule se déclare clicz l'enfant, à trois époques différentes, de trois manières différentes, et sur trois sièges différents. Sa première apparition se fait sur les muqueuses, vers l'âge de deux à quatre ans. No vous étonnez pas que les muqueuses soient son premier siège ; vous savez combien, chez l'enfant, les membranes muqueuses sont sujettes à subir une altération inflammatoire, congestive, ou autre. Les muqueuses sont, chez l'enfant, un champ toujours ouvert au développement d'un principe morbide quelconque.

Rappelez-vous combien sont fréquentes, chez l'en faut, les affections des muqueuses : le coryza, les épistaxis, les diverses espèces, ou formes de stomatites, d'angines, de bronchites, de vulvites spontanées, d'entérites; or, les muqueuses étant toujours disposées à devenir le siège d'une maladie quelconque, la scrofule s'en empare, et ce sont elles qui deviennent le premier siège de ses manifestations. Nous ne vous rappelons que par une simple indication, ce que nous vous avons dit, dans notre dernière conférence, sur le coryza chronique, sur l'ozène, sur le jetage du nez, ou écoulement muqueux épais, qui obture l'ouverture des narines, soit par lui-môme, soit par les croûtes qui résultent de sa concrétion. Rappelez-vous la blépharite ciliaire,

GUniOUT, PEAU . ^

98 CARACTÈllES DES SCROFULIDES

dont nous vous avons parlé, le rebord rouge des paupières, l'hyperlrophie des follicules de Mcibomius, les yeux toujours chassieux, les paupières croûteuses et ag-glutinées ; la conjonctive oculaire injectée, couverte d'un lacis vasculaire, ou pannus ; la cornée, enflammée, ulcérée, la photophobie, le Irichiasis, ou renversement des paupières en dedans, avec contact irritant des cils sur le globe oculaire; l'ectropion, ou renversement des paupières inférieures en dehors, avec boursouflement, rougeur, état fongueux de la muqueuse palpébrale : rappelez-vous l'otorrhée, cet écoulement mucoso-purulent^ quelquefois si abondant, si infect, qui, du pavillon de l'oreille suinte, dans certains cas, jusque sur les parois latérales du cou, et que produit la muqueuse du conduit auditif externe, devenue congestionnée, épaissie et d'une couleur rouge vineuse.

Ainsi donc le premier acte de la manifestation extétérieure de la scrofule, se fait par l'intermédiaire, et aux dépens des muqueuses.

Le second acte se produit sur les ganglions cervicaux sous-maxillaires. Yous pouvez alors observer l'adénite scrofuleuse, remarquable par sa direction transversale, par sa situation parallèle aux branches horizontales du maxillaire inférieur, par le développement considérable des ganglions engorgés, par leur tendance à l'inflammation, à la suppuration, et par leur adhérence avec la peau, qu'ils rougissent, amincissent et perforent, de manière à donner issue au pus qu'ils contenaient. Ce pus, formant les abcès ganglionnaires ou abcès froids, est séreux, mal lié, mélangé de frag-

CARACTÈIIES DES SCUOFULIDES 9J

mcnts glandulaires encore solides, et do particules de lissu conjonclif, qui n'ont point encore subi la fonte purulente. Que l'ouverture de la peau se soit faite spontanément, ou qu'elle ait été faite par le bistouri, le plus souvent elle s'ulcère, elle devient un ulcère scrofuleux, avec sa couleur rouge lie de vin, ses bords amincis, déchiquetés, décollés, irréguliers dans leurs contours, et sa surface mamelonnée, inégale et comme fongueuse. Quand cette ulcération, au bout d'un temps, toujaurs très long, finit enfin par se cicatriser, elle laisse après elle une cicatrice patbognomonique de la scrofule, c'est-à-dire indébile, ineffaçable, couturée, aufractueuse, avec des aspérités, des brides transversales, saillantes, séparées par des dépressions, par des enfoncements. Cette cicatrice adhère aux tissus sous- Jacents, dont elle ne peut pas être séparée ; elle est habituellement très apparente, et constitue une difformité irrémédiable; l'ensemble de ces lésions cervicales de nature scx'ofuleuse, était autrefois désigné sous les noms vulgaires (Técrouelles, ou d'humeurs froides.

Telles sont les deux premières manifestations extérieures de la scrofule ; elles ont pour siège, les muqueuses d'abord, et ensuite les ganglions cervicaux.

La troisième manifestation se produit sur la peau, et ce n'est habituellement que vers l'âge de dix à quinze, ou même vingt ans. C'est alors seulement qu'apparaissent les lésions cutanées, appelées scrofulides. Ne vous étonnez pas de cette manifestation si tardive de la scrofule sur la peau, vous allez en avoir

•100 CARACTÈRES DES SCROFULIDES

La scrofule est la plus torpidc de toutes les diatlièscs; la clironicité est un de ses caractères ; jamais elle ne prend, dans ses signes, dans ses lésions symptoma tiques, les allures de ce que l'on appelle une maladie aiguë, c'est-à-dire une maladie à évolution rapide, à type inflammatoire. Tout, dans la scrofule, se traîne dans les lenteurs, ou plutôt dans l'immuabilité d'un état, qui semble n'admettre aucun changement, et devoir être fixé dans un slalu quo indéfini. Or la diatlièse scrofuleuse ayant ce caractère d'inaltérable et immuable chronicité, les lésions extérieures, qui en sont la traduction et le symptôme, doivent avoir le même caractère , c'est-à-dire qu'elles doivent être exemptes de toute acuité, de tout caractère inflammatoire, de toutes les vicissitudes qui dénotent dans une lésion anatomiquc de la peau, le type aigu. Pour représenter la scrofule, il faut que ses lésions cutanées symptomatiques aient son caractère de chronicité ; il faut que leur évolution soit lente, torpide, et d'une durée indéfinie, sans quoi ces lésions ne seraient pas des lésions scrofuleuses ; elles ne représenteraient nullement la diathèse dont elles sont l'expression.

Ce principe de pathologie étant admis, il y a un autre principe de dermatologie qu'il faut admettre aussi, parce que sa vérité est démontrée par l'observation. Ce principe est celui-ci : le caractère que présentent les affections cutanées est en rapport avec la constitution anatomique et physiologique des régions cutanées, sur lesquelles ces alTections se produisent : une région dans laquelle lapeau est épaisse et sèche, sera le siège

CARACTÈRES DES SCROFULIDES ^01

habituel des afTeclions, dont le caractère est la chronicité et l'absence d'acuité ; et réciproquement, une région dont la peau est fine, humide, et d'une vitalité très développée, produira des affections à évolution rapide, à type aigu, inflamatoire.

C'est ainsi, messieurs, que nous voyons le prurigo et le psoriasis, deux types d'affections chroniques, à marche lente, à évolution torpide, le psoriasis surtout, appelé par les anciens la dartre morte, se développer de préférence, et comme siège de prédilection, sur les genoux, sur les coudes, sur la partie antérieure des jambes, sur la partie externe et postérieure des avantbras et des bras, et sur la face postérieure du tronc, là, où la peau est épaisse, sèche, où la couche épidermique, notamment, est d'une épaisseur considérable. C'est ainsi, au contraire, que les affections à type aigu, inflammatoire, à évolution rapide, telles que l'herpès, l'ecthyma, l'eczéma, que les anciens appelaient la dartre vive, la dartre chaude, se développent de préfél'ence sur la face, sur la partie antérieure du tronc, à la partie interne des membres, et dans la zone génitocrurale.

Eh bien ! la peau de l'enfant présente, et d'une manière plus prononcée encore, les mêmes qualités que nous constatons dans ces dernières régions. Elle est d'une finesse, d'une impressionnabilité excessives, traversée par un lacis vasculaire et nerveux de la plus grande richesse, recouverte par un feuillet épidermique très mince ; sa vitalité est extrêmement développée ; elle est chaude, congestionnée, humide et sudorale.

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Elle présente donc toutes les conditions convenables pour le développement des aiïections, à type aigu, inflammatoire, à sécrétions humides, à évolution rapide ; aussi nous la voyons le siège do l'eczéma flucnt, de l'herpès, de la varicelle, de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, de l'érythèmc. Elle n'a rien qui puisse convenir au développement des affections sèches, et à type chronique ; c'est pourquoi le prurig-o et le psoriasis, surtout, sont très rares chez l'enfant, et ne s'y rencontrent qu'exceptionnellement. Voilà pourquoi aussi les scrofulides n'y existent pas. La peau de Tenfant est un terrain trop chaud, trop brûlant pour leur nature froide et torpidc. Aussi elles n'y apparaissent qu'après les premières années, et quand déjà la peau a perdu un peu de cette vitalité en excès, qui ne lui permettait de produire que des affections aiguës, et à type inflammatoire.

Toutes les affections de la peau, de la première enfance, des quatre ou six premières années, présentent toutes le cachet de l'acuité et de l'inflammation ; elles sont toutes d'une évolution rapide, et toutes, comme le disaient les anciens, des dartres vives. Elles tiennent ce caractère, à la fois, et de la finesse de la peau, de son impressionnabilité, de son état congestif habituel, et de la disposition native de l'enfant à contracter toutes les inflammations ; sa constitution physiologique l'y prédiposc, sa circulation rapide, son excitabilité nerveuse, sa vivacité naturelle, la rapidité avec laquelle s'opèrent toutes ses fonctions physiologiques ; toutes ces conditions anatomo-physiologiqucs font que l'enfance, lo

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prinLomps de la vie, est la saison des maladies aiguës, à développement rapide, chaud et inflammatoire, de même que le printemps de l'année est la saison de toutes les cfflorescences vigoureuses et rapides.

C'est sur la peau de l'enfant, surtout, que se développent ces vastes surfaces d'eczéma aigu flucnt, ces belles carapaces d'impétigo, d'un jaune de miel, ces plaques, ces papules d'éry thème intertrigineux, ces éruptions d'herpès, de lichen ruber, de strophulus prurigineux, de macules rosées, de rougeole et de roséole. Tous, ou presque tous les enfants sont atteints de l'une, ou de plusieurs de ces éruptions, parce que tous y sont prédisposés par leur constitution physiologique, et par l'exquise impressionnabilité de leur peau. Mais nous ne saurions admettre avec M. Bazin, notre illustre prédécesseur, que toutes ces affections, si naturelles à l'enfance, sont de nature scrofuleuse. Nous ne pouvons pas admettre -que des affections si légères, si superficielles, si fugaces, qui passent si vite, et sans laisser de trace de leur passage, soient le symptôme et la manifestation cutanée de la plus chronique de toutes les diathèses. S'il en était ainsi, les caractères séméiologiques de la diatlicse seraient en pleine contradiction, et en opposition flagrante avec les caractères de la diathèse ellemême. Comment comprendre, en effet, que la pins chronique, la plus longue dans sa durée, la plus torpidc de toutes les diathèses, ait pour symptômes des éruptions aiguës, inflammatoires et fugaces ? Cela est contraire à toutes les données d'une pathologie saine et raisonnée ; cela, de plus, révolte le bon sens ; car ces

^O-i CARACTÈRES DES f^CROFULlDES

éruptions existant chez tous, ou presque tousles enfants, si elles étaient de nature scrofuleuse, il en résulterait nécessairement que tous, ou presque tous les enfants sont des scrofuleux.

D'après toutes ces considérations et tous ces principes, qui nous semblent inattaquables, nous ne pouvons pas admettre, et en cela, nous sommes à la suite et à l'exemple de M. Hardy, la théorie des scrofulides, bénignes, superficielles, jjrimitives, exsudatives de M. Bazin, Déjà nous avons développé cette thèse dans le deuxième volume de nos leçons cliniques, nous n'y insisterons pas davantage.

Les scrofulides n'appartiennent donc pas aux premières années de l'enfance. Il faut arriver à la dixième, ou la quinzième année, pour trouver, sur la peau, des affections bien et nettement déterminées, dont les caractères, toujours les mêmes, dont l'évolution et la durée toujours longues et continues, dont les lésions toujours graves, profondes et chroniques, et laissant toujours après elles des cicatrices pathognomoniques, et toujours les mêmes, conviennent à la scrofule, lui appartiennent réellement, donnent l'idée de ce qu'elle est, sont sa fidèle représentation, portent son empreinte toujours reconnaissable, et méritent vraiment le nom de scrofidides.

La scrofule, en n'envisageant que ses manifestations extérieures, et, en laissant de côté les lésions osseuses qu'elle produit, dès les premières années quelquefois, l'ostéite, les caries osseuses des tibias, des côtes, des clavicules, du sternum, lésions que l'on observe indis-

CARACTÈRES DES SCROFULIDËS lOo

Linctement à toutes les époques de son évolution, aussi bien à son début, et chez l'enfant de 6 à 10 ans, que plus tard, chez l'adulte, la scrofule, disons-nous, en ne considérant que ses lésions superficielles, revêt donc trois formes : 1" la forme muqueuse; 2° la forme ganglionnaire : 3° la forme cutanée. Ces trois formes indiquent trois degrés différents de son évolution, ou de son ancienneté, nous l'avons dit. Mais, quand elle en est arrivée à la forme cutanée, c'est-à-dire à être représentée sur la peau, par ces lésions spéciales, et pathognomoniques, que nous appelons des scrofulides et qui ne conviennent, qui n'appartiennent qu'à elle seule, quand elle en est là, à cette troisième période, à cette troisième étape de son évolution, nous ofTre-t-elle encore à considérer, comme la syphilis, divers degrés dans son avancement, et des péi'iodes distinctes, signalées par des scrofulides distinctes, aussi, et appartenant à des époques déterminées de son évolution? en d'autres termes, y a-t-il des scrofulides primitives, secondaires et tertiaires, de même qu'il y a des syphilides primitives, secondaires et tertiaires? — Non, messieurs. Lorsque la scrofule a franchi sa période muqueuse et sa période ganglionnaire, lorsqu'elle n'a pas pu être arrêtée et guérie, dans l'une ou l'autre de ces deux périodes, qui peuvent se pi^olonger indéfiniment, et compliquer la période cutanée pendant toute sa durée; lorsqu'elle en est arrivée à la période des scrofulides, alors vous constatez chez elle cette triple fixité de lésion, ou de forme, de siège et de durée, qui fait un de ses principaux caractères. La première lésion qu'elle imprime sur la

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peau, peut cLrc la plus légère, la moins grave de celles qui lui appartiennent; mais elle peut être aussi, et d'emblée, la plus grave, la plus redoutable dans ses effets destructeurs. Cette lésion, une fois établie, reste indéfiniment toujours la même ; au bout d'un certain temps de son existence, elle n'est pas remplacée, comme dans la sypbilis, par une autre lésion, ayant un autre caractère, ou un degré de gravité plus considérable ; non, c'est toujours la même lésion; elle parcourt les diverses phases de son évolution ; elle subit les divers changements, les diverses transformations qui marquent les diverses périodes de son évolution, toujours lente et torpide, mais c'est toujours, au commencement comme à la fin, aujourd'hui, comme c'était il y a vingt ans, c'est toujours la même lésion, fixe dans son siège primitif, qu'elle n'a jamais quitté, fixe dans sa durée, qui n'a jamais subi aucune interruption, fixe dans son espèce native et originelle, qui est restée la même, qui ne s'est point effacée, pour être remplacée par une lésion d'une autre espèce, et procédant d'une autre lésion anatomique primitive.

Ainsi donc, le plus ou le moins de gravité des lésions cutanées de la scrofule, n'indique pas l'âge, ou le degré d'ancienneté delà diathèse, mais seulement son degré de malignité. Chez tel individu, scrofuleux depuis trente ans, la lésion cutanée sera relativement bénigne ; cette bénignité relative, indiquera que la diathèse n'existe chez cet individu que dans des proportions faibles, et avec une médiocre intensité. Chez tel autre individu, au contraire, tout jeune, n'ayant que douze ou quinze ans,

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et par conséquent n'étant affecté que d'une scrofule récente, vous pourrez constater une scrofulide de la pire espèce ; et la malignité de cette scrofulide, les ravages qu'elle a produits vous indiqueront, non pas l'ancienneté de la diatlièse, mais sa large, sa profonde imprégnation dans l'économie, et le degré excessif d'intensité avec lequel elle y sévit.