La scrofulide ulcéro-gommeuse

1° Scrofulide érythémateuse. — Elle comprend trois

variétés : r la scrofulidc éi-ylliématcuse simple, appelée aussi éiysipèlc chronique ; 2" la scrofulide éryLliémalo-squamcuse ; 3° la scrofulide érylhémalo-acnéique.

La scrofulide éryLhémateuse est caractérisée par une teinte d'un rouge lie devin, teinte fortement accentuée, formant un placard, dont les contours sont nettement tranchés, et ne se fondent nullement avec la coloration de la peau environnante ; ils en sont séparés par une ligne rég-ulière, et très visiblement délimitée. Cette surface rouge vineuse, qui occupe, le plus souvent, le nez seul, le bout du nez spécialement, ou les régions malaires seules^ ou bien le nez et les régions malaires on même temps, est surélevée; elle occupe un plan visiblement plus élevé que les rég'ions environnantes. Elle est formée par une congestion active des capillaires de la peau ; elle disparaît à la pression du doigt, pour se reproduire immédiatement, c'est donc bien un érythèmc, un exanthème ; c'est l'exanthème de la scrofule ; la voussure qu'il forme, au-dessus des parties saines environnantes, la régularité de ses contours, lui ont fait donner le nom d'érysipèle chronique.

La durée de cet exanthème est indéfinie. Il est plus commun chez la femme que chez l'homme ; est-ce parce que la femme a la peau plus fine, plus impressionnable, plus riche que la peau de l'homme en vaisseaux capillaires ? — Cette espèce de scrofulide se manifeste souvent à la suite de plusieurs poussées successives de CCS érysipèles bâtards, appelés érysipèles blancs œdémateux, qui ne sont précédés et accompagnés que

(l'une très faible réaction générale. Ces érysipèles, fréquents chez des sujets lymphatiques, et dont les poussées ne sont séparées que par des intervalles souvent peu considérahles, sont quelquefois le début' de cette scrofulide, qui se trouve définitivement constituée par la continuité, et la permanence de l'état congestionne] qui caractérisait la poussée érysipélateuse. Cette scrofulide ne donne lieu, comme toutes les autres, à au cune douleur; sa durée peut être indéfinie. Quand elle guérit, deux phénomènes se produisent : l'un est la disparition progressive de la teinte érythématcuse, par le dégorgement des capillaires, qui reviennent, petit à petit sur eux-mêmes, se rétractent, se resserrent, et, par conséquent, n'admettant plus, dans leur calibre, que la quantité de sang qu'ils doivent normalement contenir, cessent de donner lieu à la coloration érythématcuse anormale, qui était l'un des éléments pathologiques de la scrofulide. Le deuxième phénomène qui se produit dans la guérison de la scrofulide érythématcuse, c'est, en même temps que sa décoloration progressive, son aplatissement, sa mise de niveau avec les parties saines ambiantes. Il y avait, dans cette scrofulide, ne l'oublions pas, un élément hypertrophique constitué par un épaississement du tissu cellulaire sous-cutané ; or, cotte partie hypertrophiée devient le siège d'un travail de résorption, d'intussusception interstitielle, qui la ramène d'abord à son état normal. Mais, ce travail de résolution ne s'arrête pas aux parties hypertrophiées ; il continue à s'exercer sur les parties saines, et produit par conséquent de véritables pertes de substance, des

dépressions de niveau, des inégalités de surfaces; il en résulte des rétractions partielles, des brides, des adhérences vicieuses, en un mot des cicatrices; en sorte que cette scrofulide, bien que n'ayant donné lieu à aucune ulcération, n'en laisse pas moins, après elle, des cicatrices ayant les caractères que nous avons indiqués ù toutes les cicatrices scrofuleuscs.

Nous avons dit que la scrofulide érythémateuse présente deux variétés, ou deux complications : 1" la variété, ou la complication squameuse, et devenant alors la scrofulide érythémato-squameuse. Sa surface se recouvre alors de squames, ou écailles épidermiques ; ces squames sont blanches, sèches, constituées uniquement par de l'épiderme; elles sont plus ou moins épaisses, et plus ou moins adhérentes aux parties sous-jacentes ; leur adhérence y est quelquefois si forte, qu'elles ne peuvent en être détachées que par un grattement allant jusqu'à l'excoriation du derme, et jusqu'à l'extravasation de quelques gouttelettes de sang. La production de ces squames continue quelquefois de s'opérer, même après la guérison ; elles recouvrent alors la surface cicatricielle. En sorte que, toute coloration érythémateuse et toute élévation de niveau, toute saillie hypertropliique ayant disparu, et étant remplacées par la surface inégale cicatricielle, dont nous avons parlé, cette surface cicatricielle, reste encore squameuse.

La deuxième variété est la scrofulide érythémaloacnéique. L'altération de tissu qui constituait la scrofulide érythémateuse simple s'est étendue à l'appareil sébacé ; les glandules sébacées ont été hypertrophiées.

altérées clans leur intégrité, leurs canaux excréteurs ont été dilatés, épaissis dans leur parois; la matière sébacée, altérée elle aussi, s'y est concrétée, indurée, jusqu'à prendre la consistance de la corne; une quantité, quelquefois considérable de saillies, de petites pointes, ou aspérités cornées se fait remarquer, et sentir au toucher sur toute la surface malade. Cette variété de scrofulide a été décrite par M. Hardy, sous le nom de scrofulide acnéique cornée. M. Hardy en a fait une scrofulide à part, une des cinq classes de scrofulides qu'il admet. — Mais comme la lésion qui la caractérise n'existe jamais que consécutivement à la scrofulide érythémateuse, et sur le champ même occupé primitivement par la scrofulide érythémateuse, nous pensons que cette scrofulide cornée ne doit être considérée que comme une variété, ou une simple complication de la scrofulide érythémateuse, et qu'elle ne constitue pas, par elle-même, une individualité morbide. Elle nous représente les complications sycosiquesde l'eczéma, constituant V eczéma sycosi forme. De part et d'autre, il y a eu propagation d'un travail inflammatoire, congeslif et hypertrophique occupant le derme, d'un côté, aux glandules sébacées, do l'autre, aux follicules pileux.

Lorsque la matière sébacée et indurée se détache, les canaux excréteurs qui la contenaient restent béants ; puis ils se rétractent, et, en se rétractant, ils produisent des dépressions cicatricielles considérables, et indélébiles. Ce sont ces cicatrices profondes et indélébiles consécutives à l'existence d'une acné développée sur une scrofulide, qui établissent la distinction existant

GUIDOUT, PEAD

entre l'acné simple, et la forme de l'acné scrofuleuse que nous venons de décrire.

2° Scrofidide phlegmoneuse . Elle a été décrite par M. Hardy ; elle consiste, en petits abcès siégeant dans l'épaisseur du derme. Ces petits abcès sont situés principalement sur les parties latérales et inférieures de la face, au niveau de la branche horizontale du maxillaire inférieur; on les trouve, aussi, sur le cou, et au-dessous de cette branche horizontale. Ils se forment sans douleur; ils amincissent la peau, la font rougir, et l'ulcèrent, pour donner issue au pus séreux qu'ils contiennent. Après leur guérison, ils laissent, après eux, comme toutes les scrofulides, une cicatrice couturée, déprimée, à fond inégal, réticulé, traversée par des brides, adhérente aux parties sous-jacentes, et tout à fait indélébile.

3° Scrofidide pustido crustacée. C'est l'analogue de la syphilide pustulo-crustacéc ; comme elle, elle revêt deux formes ; la forme fixe, et la forme mobile ou serpigineuse. Les scrofulides, nous l'avons dit, sont toujours fixes dans leur siège ; elles le sont encore , même quand elles sont mobiles et serpigineusos, car elles restent, dans leur mobilité, et leur serpiginisation, toujours fixées dans la même région. La coloration grisâtre des croûtes stratifiées de couches noires et de couches blanchâtres, et le développement des pustules, et de ces croûtes, sur des surfaces hypertrophiées, et de couleur vineuse, distinguent facilement l'une de l'autre, deux lésions identiques en elles-mêmes et au point de vue anatomique,mais essentiellementdifférentes par leurnaturc.

DES DIVEKSES ESPÈCES DE SCROFliLIDES 115

La durée de la scrofulide pustulo-crusLacée est toujours très longue; les ulcérations recouvertes parles croûtes, sont quelquefois très étendues on surface, mais généralement elles ne sont pas très profondes ; elles restent superficielles, eten surface, elles ne vont pas audelà des parties molles, qu'elles ne dépassent point ; elles respectent les cartilages et les os. Quand elles guérissent, elles se dessèchent, se resserrent petit à petit, par-dessous les croûtes, et quand celles-ci se détachent, il ne reste plus qu'une cicatrice. Mais les choses ne sont pas toujours aussi heureuses ; le travail ulcératif peut continuer à s'étendre sous les croûtes ; la suppuration y est abondante, une grande partie de la face peut être atteinte, et transformée en une grande surface suppurante et croùteuse ; la constitution du malade peut s'altérer, et il peut tomber, au bout d'un temps toujours long, dans le marasme, et s'éteindre dans la fièvre hectique et la consomption : cette forme de scrofulids est plus grave que les deux autres, décrites précédemment.

4" Scvofulide tuberculeuse. Cette scrofulide a pour lésion mère le tubercule. On désigne, vous le savez, sous le nom de tubercule, une petite tumeur de la grosseur d'une lentille à un haricot. Cette petite tumeur développée sur la couche la plus superficielle du derme, fait, à la surface de la peau, une petite saillie qui se l'iolonge dans l'épaisseur du derme. Los tubercules ont différents caractères et différents aspects, suivant leur nature. Le tubercule syphilitique, nous l'avons vu, est arrondi, large de base, convexe, lisse, et de couleur de

viande fumée. Le tubercule scrofulcux, au contraire, est pointu, petit, violacé, et de consistance molle. Telle est la lésion mère de la scrofulide tuberculeuse.

Or cette scrofulide présente quatre variétés. Dans la première variété, le tubercule, ou les tubercules développés, comme d'babitude, sur le nez, ou sur les joues, au milieu d'une zone violacée et liypertropbiée , ne s'ulcèrent pas : ils restent indéfiniment à l'état tuberculeux, et peuvent persister, sans subir aucune modification, aussi longtemps que dure la vie du malade, fixes dans leur siège, fixes dans leur durée, fixes dans leur lésion primitive, qui reste immuable, et dans un statu quo immobile et indéfini.

Dans une deuxième variété , les tubercules, après une existence toujours longue, sont résorbés; ils disparaissent petit à petit, s'affaissent progressivement, sous l'influence du même travail de résolution, dont nous avons parlé, à propos de la scrofulide érylhématouse, et laissent, à leur place, une dépression cicatricielle indélébile.

Dans une troisième variété, les tubercules s'ulcèrent. Cette ulcération qui les détruit, s'étend à leur base, elle peut y rester localisée, mais elle peut, aussi, se propager de proche en proche, comme par une puissance excentrique, centrifug-e et serpigineuse ; elle peut envahir ainsi toute une moitié de la fig-ure, et même la figure tout entière, en partant du nez, comme point central et primitif de l'ulcération primitive. La figure, tout entière peut se trouver ainsi, y compris les oreilles et le cou, transformée en une vaste ulcération superficielle

cnlrecoupée do parties cicatrisées, et de parties suintantes, c'est ce que l'on appelait autrefois le Lupus vorax en superficie., ou en surface.

Dans la quatrième variété, la plus redoutable de toutes, et qu'on appelait le Lupus vorax en profondeur, l'ulcération des tubercules est profonde, elle détruit la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les cartilages, les os : c'est elle qui produit les plus épouvantables ravages qui, de toutes parts, affligent nos yeux dans cet bôpital. C'est elle, c'est cette quatrième variété du lupus tuberculeux, qui défigure si horriblement les visages, qui nous fait voir des figures sans nez, ou des nez devenus rudimentaires, semblables à de petits et informes tubercules, n'ayant plus d'ouvertures, l'oblitération des fosses nasales étant complète; c'est elle qui, dans d'autres cas, effile le nez, le lancéolé, le transforme en une sorte de lame aplatie et sans épaisseur; c'est elle encore, qui, dans des cas plus graves, détermine de véritables et écœurantes monstruosités, qui détruit complètement le nez, détruit ensuite la voûte palatine, fait une seule cavité de la bouche et des fosses nasales, atrophie les lèvres, et laisse ainsi, affreusement béante, une double et horrible ouverture. L'inférieure fournit incessamment un perpétuel écoulement de salivo ; son pourtour est violacé, tuberculeux, bourgeonnant, à vif et suintant, et son entrée est défendue par une double rangée dentaire, que rien ne dissimule, qui se montre, qui se développe dans toute sa hauteur, dans toute son étendue, et produit l'effet le plus hideux et le plus repoussant. L'ulcération, pour

compléter le ravage et la monstruosité, peut s'étendre en même temps, du côté des yeux, renverser, ou détruire les paupières, envahir )a conjonctive oculaire, attaquer, ulcérer la cornée, la perforer et amener ainsi la perte définitive et irrémédiable de l'œil. Cette affreuse scrofulide, quand elle se guérit, c'est-à-dire quand ses progrès envahissants et rongeurs s'arrêtent, et quanti une partie des désastres accomplis sont recouverts de cicatrices, qui, elles aussi, sont une difformité de plus, laisse, après elle, de telles déperditions de substance, de telles difformités, de tels désordres fonctionnels, que la santé générale en subit de graves atteintes, et que les forces s'affaiblissent et déclinent jusqu'au marasme, et au complet épuisement d'une cache:s;ie, dont le malade peut ne pas se relever, et à laquelle il succombe.

5° Scrofulide riqnforme. Nous ne ferons que mentionner cette forme de scrofulide que nous avons été le premier à signaler. Nous l'avons décrite dans le premier volume de nos leçons cliniques, assez exactement, pour que nous n'y insistions pas davantage aujourd'hui.

^° SCROFULIDE ULCÉR0-G05EMEUSE.

Comme la syphilis, la scrofule produit des gommes, c'est-à-dire des tumeurs, des nodosités qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ces tumeurs, du volume habituellement d'une noisette, ou d'une noix, dures, solides d'abord, peuvent, sous l'influence

d'un traitement convenable, se résorber et disparaître. Mais aussi, elles peuvent suppurer, et c'est là ce qui arrive le plus souvent. Alors elles contractent des adhérences avec la peau, qu'elles rougissent, qu'elles amincissent, qu'elles usent, qu'elles perforent, et qu'elles ulcèrent. Elles produisent donc sur la peau, une ulcération secondaire, puisqu'elle n'est que la conséquence de leur fonte purulente; mais ces ulcérations ont des caractères patliognomoniques de leur nature scrofuleuse ; leur surface est inégale, bourgeonnante et mamelonnée ; elles fournissent un pus séreux abondant ; leurs bords sont déchiquetés, amincis, décollés ; ils présentent la couleur violacée vineuse qui appartient à la scrofule, et qui est un de ses caractères. Bien que cette lésion cutanée de forme ulcéreuse soit secondaire à la gomme qui s'est formée par-dessous, et plus profondément, cependant nous pouvons bien la considérer comme une scrofulide, puisque nous trouvons en elle tous les caractères de la scrofule.

Telles sont, messieurs, les lésions, par lesquelles la scrofule signale, sur la peau, son existence. Si la peau est le siège commun des manifestations extérieures de la syphilis et de la scrofule, vous voyez que ces deux diathèses y sont très nettement distinctes par des caractères spéciaux, appartenant à chacune d'elles, et qui ne permettent pas de les confondre.

D'autre part, les six classes de lésions que nous venons de vous décrire, ont une manière d'être, une idiosyncrasie qui n'appartiennent qu'à elles, et que vous ne rencontrerez nulle part aiUeurs dans la dermato-

logie. Leur physionomie est toute spéciale et représente parfaitement la diathèse dont elles sont l'expression, et la traduction extérieures. Nous vous avons dit que la scrofule est une maladie constitutionnelle, non contagieuse, non virulente, non inoculable, à forme essentiellement chronique, non douloureuse, sans réaction générale, lente, torpide dans son évolution, toujours très longue dans sa durée, et remarquable par un caractère de malignité que signalent l'altération profonde, l'ulcération et la destruction des parties qu'elle atteint.

Eh bien ! n'avez-vous pas reconnu tous ces caractères dans les six classes de lésions cutanées que nous vous avons présentées, sous la dénomination de scrofulides? et comme les affections décrites par M. Bazin, sous le nom de scrofulides primitives, bénignes et superficielles en sont, au contraire, totalement dépourvues, nous avons dû avec raison, les rayer du cadre de la scrofule.

Les scrofulides, essentiellement chroniques dans leur forme et dans leurs allures, sans réaction locale et générale comme la diathèse, dont elles sont la fidèle représentation, présentent, cependant, dans certains cas, quelques-unes de ces exacerbations, connues en dermatologie, sous le nom de poussées. Sous certaines influences, au moment du printemps, par exemple, après des émotions violentes, après des fatigues excessives, on les voit prendre une physionomie plus vive; leur coloration s'accentue d'un rouge plus chaud ; l'hypertrophie qui les accompagne se prononce davantage ; if

DES DIVERSES ESPIÏCES DE SCROFULIDES 121

semble que quelque chose d'aigu se manifeste en elles, cl qu'elles subissent une transformation aiguë. Ces poussées ne sont jamais aussi prononcées que les poussées que présentent, dans le cours de leur évolution, les syphilides et les herpétides; mais elles existent cependant, et nous devions vous les signaler.

D'un autre côté, les scrofulides deviennent quelquefois le point de départ et la cause locale et occasionnelle d'érysipèles, qui se développent autour d'elles, comme on en voit se développer autour des lésions cutanées de nature herpétique. Dans ce cas, les scrofulides font l'office d'un corps étranger, dont la présence au milieu de la peau y détermine, 'sous la forme érysipélateuse, une inflammation circonférencielle, et par excitation et irritation locales. Ces érysipëles, que nous trouvons souvent dans la dermatologie, développés par le fait de lésions cutanées préexistantes, ont quelquefois pour effet d'enlever, d'emporter avec eux, l'affection de la peau qui leur avait donné naissance, si bien que cette affection disparait et s'éteint avec l'érysipèle lui-même. Mais il faut pour cela que l'affection cutanée soit légère et superficielle. Les scrofulides intéressent trop profondément la peau, elles produisent, dans sa texture , des lésions trop graves, pour être ainsi enlevées, et comme balayées par une de ces tempêtes passagères qu'on appelle érysipèle. Elles peuvent bien faire naître un érysipèle, mais l'érysipèle ne peut rien contre elles ; elles sont inattaquables. Il passe, elles restent ; on les retrouve après, ce qu'elles étaient avant lui.

De cette conférence, messieurs, et de celles qui l'ont précédée, vous devez conclure qu'il existe, bien réellement, une diathèse distincte de toutes les autres, ayant des caractères spéciaux, qui ne conviennent qu'à elle seule, et qui, par conséquent, lui assurent dans les cadres de la pathologie, un nom spécial ; ce nom est celui de scrofule. Et cependant, on a voulu nier la réalité, l'autonomie de cette diathèse ; on a voulu ne voir en elle qu'une des formes de la diathèse tuberculeuse. C'est Ici une vue spéculative qui ne soutient pas l'examen. Une saine et rigoureuse observation, l'appréciation logique et judicieuse des faits observés, doivent vous faire rejeter ce système de négation, tout aussi faux que celui qui consiste à nier l'existence de la diathèse herpétique. Il y a, répétons-le bien haut, une diathèse qu'on appelle la diathèse scrofuleuse ; elle s'affirme par un ensemble de caractères qui n'appartiennent qu'à elle, et qui, par conséquent, lui donnent un nom spécial et tout à fait à part dans la pathologie. Cette diathèse s'affirme, en particulier, par des lésions cutanées, parfaitement définies, toujours les mêmes, comme il ne s'en trouve pas de semblables dans toute la dermatologie, au milieu de laquelle elles forment une classe cà part, distincte de toutes les autres classes; or ces lésions cutanées, à elles seules, et sans même tenir compte de tout ce qui est en dehors de la peau, prouvent incontestablement l'existence de la scrofule, la constituent en entité morbide, et lui assurent son autonomie, comme diathèse essentiellement distincte de toutes les autres.