HUITIÈME CONFÉRENCE

Caractères généraux pathognomoniques des lésions cutanées de l'iierpétis.

Messieurs,

Je ne vous ai pas fait l'histoire de la syphilis, ni de la scrofule ; je me suis contenté de vous en montrer les caractères extérieurs : je ferai de même pour la dia- Ihèse herpétique, je ne vous en ferai pas non plus la monographie. Je ne commencerai pas par vous démontrer son existence, comme entité morbide; je pourrais le faire, cependant, d'autant plus qu'elle est niée par Hébra, par M. Pidoux, et par quelques autres dermatologistes. Je présenterai simplement, à votre observation, un ensemble d'affections cutanées, qui auront un caractère à part, une physionomie toute spéciale. Ces lésions, ou affections cutanées ne ressembleront ni à celles que produit la syphilis, ni à celles que produit la scrofule ; elles s'en distingueront par un aspect parfaitement tranché ; et quand vous aurez reconnu que ces affections n'appartiennent, ni à la scrofule ni à la syphilis, qu'elles en sont absolument distinctes, qu'elles sont tout à fait étrangères à l'une et à l'autre de ces deux diathèscs, qu'elles n'ont avec elles, aucun air de

parenté, vous serez bien forcés de conclure, que, liées, toutes, par des points de ressemblance, qui ne se retrouvent qu'en elles seules, et qui les rapprochent toutes les unes des autres, vous serez, nous le répétons, forcés d^admettre qu'elles sont bien réellement l'expression d'une maladie générale diathésique spéciale, qui, n'étant ni la syphilis, ni la scrofule ne peut être que Vherpétis, ou la diathèse herpétique, ce qui est la môme chose.

Durée, récidivité, ténacité. Le premier caractère distmctif des lésions herpétiques, que nous appellerons herpétides, c'est la durée ; ce sont des lésions diathésiques, donc la durée de leur évolution doit être longue, et c'est par cette longue durée qu'elles affirmeront, dès le premier abord, leur nature diathésique. Mais au point de vue, et par le fait même de cette durée, vous allez voir les herpétides se distinguer, tout de suite, des scrofulides et des syphilides qui, elles aussi, sont remarquables par leur durée.

Les scrofulides, nous l'avons dit, sont continues dans leur durée ; elles ne présentent aucune interruption, aucune intermittence, mais une continuité constante et non interrompue. Les syphilides sont essentiellement intermittentes, elles disparaissent spontanément, ou par l'effet d'un traitement, et leurs réapparitions se font sans régularité, sans périodicité, à des intervalles variables, souvent aux changements de saisons, au printemps surtout, et quelquefois après plusieurs années d'effacement complet. Les herpétides réunissent, dans leur évolution, ces deux caractères d'intermittence

et de continuité. A leur début, dans leur première période, elles sont essentiellement intermittentes : après un certain temps de durée, elles s'effacent d'ellesmêmes, et disparaissent quelquefois, sans même que le malade s'en aperçoive, pour reparaître ensuite, et surtout au printemps, aux premières chaleurs, comme aussi aux premiers froids. Mais, après une série d'un nombre plus ou moins considérable de disparitions, et de réapparitions, irrégulièrement intermittentes, et qui se produisent souvent pendant un grand nombre d'années, elles entrent dans leur deuxième période, qui est une période de continuité ; elles sont alors persistantes, continues, permanentes ; elles ont pris une possession définitive de la peau, et le malade ne peut plus en être débarrassé. Leur durée présente donc le double caractère d'intermittence et de continuité, suivant qu'elles sont à la première, ou à la deuxième période de leur évolution.

Ce caractère de durée toujours longue, soit dans leur poussées intermittentes, soit dans leur continuité, implique la ténacité, c'est-à-dire la persistance opiniâtre avec laquelle se reproduisent, ou persistent les lésions, en dépit du traitement. La ténaciCé dans les récidives, et dans la continuité, est donc un caractère des lierpélides.

Douleurs. Rappelez-vous que les lésions cutanées de la syphilis les plus graves, les plus malignes sont toujours exemptes de douleurs ; rappelez-vous que les ulcérations, les destructions de tissu les plus profondes de la scrofule, sont également indolores ; ce caractère d'immunité de la douleur est de la plus haute impor-

tance ; à lui seul, dans les cas mal tranchés et douteux, il suffit pour éclairer le diagnostic. Or, si du côté de la syphilis et de la scrofule, nous ne trouvons iamais de douleurs, nous en trouvons toujours, ou presque toujours dans l'herpétis ; toutes, ou presque toutes les herpétides sont douloureuses. Le phénomène douleur s'y trouve sous plusieurs formes différentes, et à des degrés d'intensité également différents. Tantôt, comme dans l'eczéma aigu, non fluent, c'est une sensation de tension, de cuisson, de brûlure ; c'est un feu, dont l'ardeur cause une douleur insupportable, et dont le toucher apprécie la haute température ; tantôt, comme dans le lichen, aigu et chronique, c'est une sensation intolérable de pointes d'aiguilles, qui s'enfonceraient dans la peau ; le plus souvent, comme dans le prurigo, comme dans l'eczéma sec, comme dans l'eczéma rubrum, c'est une sensation douloureuse toute particulière, appelée prurit ou démangeaison, sensation vive, aiguë, insupportable, mélange indéfinissable de chatouillements, de picotements et d'élancements, qui porte le malade à se gratter irrésistiblement.

L'intensité de la douleur, dont les herpétides sont le siège, varie autant que la forme ou modalité de cette douleur, tantôt légère, vague, à peine sensible, tantôt atroce, et d'une violence telle, que toutes les fonctions physiologiques en sont troublées, que l'appétit, que le sommeil en sont perdus, que les troubles nerveux los plus sérieux se produisent, et que le malade tombe dans l'amaigrissement, le marasme et la cachexif.

Ainsi dans l'impétigo, dans l'herpès, dans le psoriasis, la sensation douloureuse, semblable à un chatouillement, h une démangeaison est à peine sensible, elle manque même tout à fait, le plus souvent, dans le psoriasis; dans le lichen, dans le prurigo, au contraire, la douleur est quelquefois tellement insupportable qu'elle devient une frénésie, et que dans ses paroxysmes, les malades se livrent à des emportements qu'ils sont impuissants à maîtriser.

En général, l'intensité de la douleur, dont les herpétides sont le siège est en raison inverse de la gravité de la lésion qui constitue cette' herpétide ; plus la lésion anatomique sera importante, largo et profonde, et moins la douleur sera prononcée ; plus cette lésion cutanée sera légère, superficielle et minime, et plus violente sera la douleur.

Ainsi les vastes carapaces impétigineuses, les grosses pustules d'ecthyma, les plaques larges, épaisses et saillantes du psoriasis sont à peine douloureuses, tandis que les papules du prurigo, tandis que les papules presque imperceptibles du lichen, tant elles sont peu prononcées, sont au contraire le siège des plus intolérables souffrances. Répétons, en passant, comme un fait bien précieux pour le diagnostic, que la même lésion anatomique constitutive du lichen, si douloureuse, quand elle est de nature herpétique, est au contraire indolore et insensible, quand elle est syphilitique.

Un autre fait important à signaler est celui-ci : parmi les herpétides, les unes sont sécrétantes, et les

autres non sécrétantes; c'cst-à-dirc, que leurs lésions anatomîques constitutives sont tantôt le siège d'une sécrétion, et tantôt, au contraire, restent sans aucun cliangemcnt, sans aucune modification dans leur^ étal primitif, immuables et dans le statu quo le plus complet. Or, que la sécrétion, soit sèche, épidermique, comme dans le psoriasis, comme dans l'iierpétide exfoliatrice, ou qu'elle soit humide, comme dans l'eczéma, comme dans l'ecthyma, par cela seul qu'elle existe, la douleur n'y existe pas ; le phénomène douleur et le phénomène sécrétion n'existent pas ensemble dans la même affection, ils s'excluent réciproquement. La même affection, est suivant les différentes périodes alternativement douloureuse et sécrétante, mais elle ne l'est pas en même temps ; ainsi l'eczéma, dans sa première et dans sa seconde période, quand la sécrétion n'existe pas encore, ou n'existe qu'à peine, est le siège de chaleur, de cuisson, de brûlure et de tension. Lorsque, dans la troisième période, les vésicules se sont ouvertes, et que la sécrétion se produit largement sur les surfaces exulcérées du derme, alors toute douleur cesse; et lorsque plus tard, dans sa quatrième période, lorsque la sécrétion du liquide séro-gommeux s'est tarie, quand l'eczéma, en voie de guérison, est devenu sec, alors la douleur reparaît, sous une autre forme que dans les deux premières périodes; elle se réveille avec une intensité souvent insupportable, sous la forme des démangeaisons les plus vives, les plus énervantes, qui mettent le malade dans la nécessité irrésistible de se gratter, au risque que l'action irri-

laiilc des ongles no rouvre les ulcérations dermiques cicatrisées, et n'y ramène la sécrétion séreuse, ne remette tout en question, et n'éternise la maladie.

Couleur. — Los sypliilides, nous l'avons vu, ont pour empreinte et pour cachet, une coloration d'un rouge brun foncé; les scrofulides, une coloration d'un rouge vineux lie de vin ; les lierpétides n'ont pas de couleur à elles, leur appartenant en propre et à toutes en même temps ; elles n'ont pas de teinte pathognomonique les caractérisant toutes à première vue. Ainsi, nous les voyons d'un jaune mielleux dans l'impétigo {melitacjra flavescens) , d'un blanc brillant, argenté, noir ou opaque, terne et plâtreux dans le psoriasis ; d'un rouge rose d'abord, puis brillant comme vernissé, et à reflets métalliques, dans l'eczéma ; et d'autres fois, presque avec la couleur normale de la peau, comme dans le prurigo et le lichen. (N'oublions pas que le caillot noirâtre qui couronne les papules du prurigo n'est qu'un accident, que le produit d'une gouttelette sanguine extravasée par l'action des ongles ; la papule du prurigo, en elle-même, et quand elle est intacte, a la couleur de la peau normale.)

Forme aiguë; forme chronique. — Si les herpétides ne sont pas tmicolores, si elles n'ont pas toutes la même temte, elles ne sont pas non plus uniformes ; elles n'ont pas toutes, comme les scrofulides, et même comme les syphilides, une forme identique, toujours la même, toujours chronique. Elles nous présentent, relativement aux formes qu'elles revêtent, la même variété qu'elles nous ont présentée par rapport à leur coloration. Dans

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le prurigo, elles nous montreront toujours la chronicité ainsi que dans le psoriasis, la dartre morte des anciens dermatologislcs; dans l'eczéma, la dartre chaude, brûlante des anciens, elles seront au contraire aiguës, ainsi que dans l'herpès, ainsi que dans l'impétigo ; et, de même que nous les avons vues alternativement, et dans la même affection, douloureuses et non douloureuses, sécrétantes et non sécrétantes, nous les verrons aussi, dans la même affection alternativement aiguës cl chroniques. Elles commenceront, tantôt par l'acuité, pour se terminer dans la chronicité, et tantôt aussi la même affection pourra être exclusivement aiguë, ou exclusivement chronique dans toute son évolution. C'est ainsi que l'eczéma, dans certains cas, aigu d'abord, devient ensuite chronique ; et que dans d'autres cas , il est, et reste, du commencement à la fin, avec son caractère primitif d'acuité, ou de chronicité orig'inelle et native ; il en est de même du liclien, de même aussi du pityriasis. Unité , fixité de lésion; variété de siège ; généralisation; symétrie.

Les scrofulides nous représentent l'immobilité absolue: la lésion cutanée, ou muqueuse reste toujours la même, elle ne change pas ; le siège toujours le même, il ne varie pas; la forme chronique toujours la même; la durée toujours continue sans intermittence ; donc pour les scrofulides, fixité dans la lésion, fixité dans le siège, fixité dans la forme, fixité dans la durée.

Dans les syphilides au contraire, tout est variable, tout est changeant ; elles sont l'expression de la dialhcsc nomade ]}rotéiquc, elles ne nous offrent aucune stabilité:

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uous ne voyous en elles que des variétés : variété dans leur durée essentiellement intermittente, variété dans leur siège, variété dans leurs lésions constitutives ; dans toutes leurs récidives, dans toutes leurs poussées nouvelles, elles prennent un aspect nouveau, elles nous montrent une lésion nouvelle sur un siège nouveau.

Les lierpétides, elles aussi sont intermittentes dans toute la première période delà diatlièsc ; mais, après une disparition plus ou moins longue, quand elles disparaissent, c'est toujours avec /« même lésion; quel que soit le nombre de leurs réapparitions, quelle que soit l'ancienneté de la diatlièsc, c'est toujours la même lésion cutanée qui représente la diatlièsc ; et la lésion primitive, originelle, toujours la même, est seule, unique, aucune autre lésion, herpétique comme elle, ne l'accompagne. Sans doute deux diatlièses différentes peuvent coexister : la syphilis peut se placer à côté de l'herpétis; nous pouvons voir, sur le même sujet, et en même temps, des lésions syphilitiques, et des lésions herpétiques ; mais tandis que la syphilis varie ses lésions à ses différents âges, tandis qu'elle peut être représentée en même temps, et sur le même malade, par des lésions d'espèces différentes, telles que, à sa période tardive, une roséole circinée, à côté d'une éruption de tubercules, et d'une éruption de papules, la diathèse herpétique, au contraire, de son premier jour à son dernier, restera fidèle à la même lésion cutanée, primitive, ce sera toujours la même, et il n'y en aura qu'une seule. Si la lésion cutanée est un eczéma, au bout de vingt, de trente, de quarante ans, et quel'

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qu'ait été le nombre des récidives, ce sera toujours le même eczéma initial qui reparaîtra, et il reparaîtra seul, et sans autre lésion concomitante symptomatique de la même diathèse ; ce que nous disons de l'eczéma, nous pouvons le dire du psoriasis, du prurigo, du lichen.

Mais si l'iierpétis ne varie pas ses lésions patliognomoniqucs, elle varie le siège de celte lésion ; et ici, sous ce rapport, elle se rapproche de la syphilis. Les herpétides sont essentiellement nomades ; à chacune de leurs récidives, elles peuvent choisir un siège différent, une région différente ; elles peuvent aussi, sans avoir quitté leur siège primitif, s'étendre de proche en proche, envahir une région voisine et limitrophe, ou bien se manifester dans la région la plus éloignée de la première, apparaître à l'extrémité du corps opposée à celle qu'elles occupaient en premier lieu.

Les herpétides, comme les syphilides, peuvent se généraliser, s'universaliser, c'est-à-dire occuper la surface entière du corps; telle est l'herpétide exfoliatrice, tel est encore l'eczéma généralisé, aigu, fluent; tel est encore le psoriasis dans sa forme la plus grave, dite inveterata alors qu'il recouvre le corps tout entier d'une cuirasse écailleuse. Mais, à part ces cas extrêmes, la généralisation des herpétides se fait d'une manière qui n'appartient qu'à elles seules, et qui pourrait suffire à les faire reconnaître ; en se généralisant, elles adoptent une disposition sijmétrique. Elles s'étalent sur deux parties correspondantes du tronc, de la face ou des membres ; elles occupent ces deux parties correspon-

dantes, avec une même étendue et une même configuration géométrique, de telle sorte que si elles pouvaient être appliquées l'une sur l'autre, elles se confondraient exactement l'une avec l'autre, comme les deux parties d'un même tout, comme deux feuillets d'un livre ouvert qu'on fermerait. C'est cette disposition parallèle et similaire de lésions, sur deux régions correspondantes, qui constitue la symétrie ; et cette disposition symétrique affectée par les lierpétides, dans leur généralisation, n'appartient, nous le répétons, qu'à elles seules, et devient un de leurs caractères patliognomoniques les meilleurs, et les plus constants.

Sièges d'élection des herpélides. Les scrofulides et les sypliilides ont chacune leurs sièges d'élection ; les scrofulides y restent fixées, et n'en sortent pas. Or, les lierpétides, ont-elles, elles aussi, leurs sièges d'élection? Et, des affections cutanées, quelles qu'elles soient quant à leur espèce,quantàla lésion anatomique qui les constitue, ont-elles, en vertu même de ladiatlièsc herpétique dont elles sont la réprésentation, un siège, que l'on puisse appelerle siège d'élection deriierpétisme? — Non, messieurs ; nous vous l'avons dit, les lésions herpétiques se rencontrent partout, sur toutes les régions du corps indistinctement, sans que l'on puisse leur attribuer telle ou telle région de prédilection. Si leur nature herpétique peut être déduite de leur disposition symétrique, elle ne saurait l'être de leur existence dans telle ou telle région. Les régions qu'elles se choisissent pour siège sont déterminées, non par la dia-

thèse, mais par la lésion analomiquc même qui représente la diaUièse.

Ainsi, les affecLions herpétiques à évolution lente, à foi-me chronique, sans réaction inflammatoire locale ou générale, telles que que le prurigo et le psoriasis, se fixent de préférence,. et c'est leur terrain favori, 'sur toutes les régions où la peau est épaisse, où elle esl sèche et riche en épidémie. Les affections herpétiques, au contraire, à évolution plus rapide, à type inflammatoire, telles que l'eczéma, le lichen agrius, ou eczéma lichénoïde, l'herpès, l'impétigo, choisissent de préférence les régions où la peau est plus fine, plus humide, plus vivace ; et quand une de ces affections s'est implantée sur une région qui ne lui convient pas, dont la constitution anatomique n'est pas telle qu'elle puisse favoriser son développement, et lui fournir les éléments dont olie a hesoin, alors cette lésion est modifiée dans sa manière d'être, elle ne se présente plus avec tous ses caractères les plus tranchés, elle en est altérée, amoindrie, et comme défigurée. C'est ainsi que le psoriasis est méconnaissable quand il siège dans une région où la peau est humide, largement pourvue de follicules sébacés, de glandules sudorales, et recouverte d'une couche très mince d'épiderme. Voyez-le, par exemple, dans la zone génilo-crurale, à peine pourrez-vous le reconnaître ; vous ne lui trouverez plus, ni ses belles squames épaisses, sèches, blanches, brillantes et imbriquées, ni ses surfaces dermiques hypertrophiées, et surélevées ; il sera modifié par cette région qui n'est "pas faite pour lui; il y trouvera une humidité qui esl

contraire à sa nalurc; et comme il n'y trouvera pas toute l'épaisseur, toute l'abondance d'épitlerme dont il a bes(3in, aussi ses squames minces, foliacées, et s'enlèvant facilement d'une surface quelque peu humide, lui donneront-elles un faux air d'eczéma.