DIX-SEPTIÈME CONFÉRENCE

Caractères des maladies de la peau, de causes locales,

ou externes,

Messieurs,

Il y a, en dermatologie, deux diagnostics bien difféi-ents. Le premier est celui de la lésion cutanée, le second est celui de la nature de cette lésion.

Le premier diagnostic, celui do la lésion cutanée, comprend deux choses : 1" la détermination de l'espèce représentée par cette lésion ; ainsi cette lésion est-elle une vésicule, une bulle, une papule, une squame? ; 2° la détermination du genre, c'est-à-dire de l'entité morbide, de l'affection que cette lésion caractérise par sa manière d'être. Ainsi, si la lésion est une vésicule, cette vésicule appartient-elle au genre eczéma, ou bien au genre herpès? Si la lésion est une bulle, cette bulle est-elle la bulle du rupia, ou la bulle du pemphigus ? Si la lésion est une papule, est-elle la papule du lichen, ou la papule du prurigo ? Voilà ce que l'on appelle le diagnostic de la lésion. Ce diagnostic est important, sans doute, mais au point de vue du pronostic et du traitement, il a moins d'importance que le diagnostic de la nature de la lésion, c'est-à-dire le diagnostic de la valeur séméiologique de cette lésion, de son caractère,

comme enlilé morbide, de la maladie que celte lésion représente et dont elle est l'expression extérieure.

C'est ce diagnostic que nous pouvons bien appeler le grand diagnostic, qui nous a surtout occupé dans nos conférences de cette année. Nous nous sommes placé en présence des lésions ou afTeclions cutanées, non pas pour les étudier au point de vue de leur constitution anatomique, mais pour en définir la nature, comme expression maladive, comme symptôme de telle ou telle maladie .

C'est ainsi que nous vous avons appris à reconnaître, (!t à diagnostiquer toutes les manifestations extérieures de la syphilis, de la scrofule, de l'herpétis, du cancer, de la cachexie en général, des fièvres exanthématiques et pseudo-exan thématiques, et des divers troubles organiques, ou fonctionnels, physiologiques, ou morbides qui surviennent dans notre économie. Nous avons du conclure de cette étude que la plupart des maladies de la peau ne sont en réalité, que les symptômes, que la manifestation extérieure de nos maladies intérieures, générales ou locales ; que, par conséquent, la dermatologie est une partie intégrante de la pathologie, qu'ehe lui est indissolublement liée, qu'elle en est le flambeau, puisqu'elle éclaire le diagnostic de presque tous nos états morbides. Seule, en effet, la dermatologie peut nous apprendre à connaître les manifestations extérieures de maladies, qui, sans elle, resteraient pour nous, absolument méconnues. En définitive les maladies appelées improprement maladies de la peau, ne tiennent à la peau, ne lui appartiennent que par leur siège;

mais leur point do départ, leur principe, leur origine, leur raison d'être sont ailleurs ; voilà surtout ce que nous nous sommes efforcé de vous faire comprendre.

Cependant la peau a aussi ses maladies à elle; maladies indépendantes de tous les états pathologiques du reste de l'organisme, et qui appartiennent en propre à notre tégument externe. Ici nous n'avons plus à rechercher la cause de l'éruption cutanée, soit dans un organe malade, soit dans un état infectieux de la constitution tout entière ; la cause, nous la trouvons dans la peau elle-même, dans son impressionnabilité, dans la facilité avec laquelle elle s'altère, sous l'influence de contacts malfaisants, des milieux dans lesquels elle se trouve, et (le toutes les substances, solides ou liquides, avec lesquelles elle a des rapports, directs ou indirects.

La peau est une membrane vivante, douée d'une vitalité qui lui appartient en propre. Elle est pourvue de réseaux, de lacis vasculaires, nerveux et lymphatiques qui rampent et se ramifient dans l'épaisseur de sa trame; elle renferme des appareils glandulaires, vivants aussi, et charg'és de fonctions secrétoires importantes ; des follicules pileux, des glandes sébacées et sudorales, des papilles sensitivGs et absorbantes. Chacun de ces appareils a sa vitalité propre, et l'ensemble de ces différentes vitalités particulières s'ajoute à la vitalité générale, pour constituer une membrane essentiellement impressionnable et toujours prête, en vertu de sa vitalité même, soit à réagir contre tout ce qui peut être, pour <"lle, une atteinte à son intégrité, soit à en subir diverses altérations de formes différentes.

Pamii les causes malfaisantes, à l'action desquelles la peau est exposée, citons, en premier lieu, les températures extrêmes ; la chaleur intense, les rayons d'un soleil ardent qui congestionnent la peau, la rubéfient, et y produisent une inflammation caractérisée par un éry thème (l'éry thème de l'insolation ou coiip de soleil, enjtJiema solare).

La chaleur d'un soleil ardent no rubéfie pas toujours la peau, et ne développe pas toujours, à sa surface, des plaques érythémateuses. Le plus souvent l'action irrita tive de la chaleur et du soleil se concentre sur l'appareil pigmentaire de la peau, et augmente sa sécrétion. L'hypersécrétion pigmentaire se produit de plusieurs manières différentes. Tantôt elle est générale, uniforme et en nappe, sur toutes les parties exposées au soleil, sur la figure, le cou, les épaules, les mains et les avants-bras; c'est elle qui produit, sur toutes ces régions, la teinte bistrée, noirâtre, ce mélasma que l'on observe chez les ouvriers qui travaillent au soleil. D'autres fois l'hypersécrétion pigmentaire n'a lieu que partiellement d'une manière ponctuée, sous forme de petits points jaunâtres, ressemblant à des lentilles. Cette ponctuation lenticulaire désignée sous le nom de taches de rousseur, de lentigo, de lentigines, ne se produit aussi que sur les parties exposées au soleil, sur le front, sur les joues, sur le nez, sur les bras et sur les épaules. Elle se développe rapidement; on la voit poindre, en quelque sorte, dès les premiers soleils du printemps ; elle persiste tout l'été, et disparaît l'hiver. Elle est l'apanage de l'enfance et de la jeunesse; après quarante ans, ou en

la voit plus. La peau à cet âge de la vie, cesse d'avoiice genre d'impressionnabilité spéciale aux rayons solaires : elle est aussi l'apanage de la force et de la santé. Généralement la peau des gens anémiés, cachectiques, tuberculeux, conserve sa pâleur habituelle ; elle ne brunit pas, et ne se couvre pas de taches de rousseur au soleil, non plus que de ces taches plus larges que l'on appelle taches hépatiques, non pas qu'elles aient rien de commun avec le foie, au point de vue syrnptomatologique, mais parce qu'elles ont la couleur du foie; on les nomme encore éphélides parce qu'elles sont en effet le résultat de l'action du soleil.

Le froid, lui aussi congestionne la peau, il l'irrite et l'enflamme ; mais ses lésions ont un tout autre caractère. Ce n'est plus la congestion phlegmasique franche, c'est une congestion maligne et désorganisatrice, à caractère ulcératif et gangréneux, qui constitue Yénjthème pernio vulgairement appelée engelures. M. Bazin considérait, à tort, les engelures comme étant de nature scrofuleuse, et il en faisait une scrofulide. Les engelures ne sont point un scrofulide; car, si elles existent chez des scrofulcux, on les trouve aussi chez des individus qui ne le sont pas ; Elles sont tout simplement le résultat de l'action d'un froid intense sur une peau trop fine, trop impressionnable pour avoir pu le supporter, sans que sa vitalité en ait été atteinte, et sans qu'elle en ait été plus ou moins gravement désorganisée.

Notons encore, comme un effet irritant du froid, ot surtout de ces venis âpre.^ de l'hiver et du commencement du printemps, connus sous le nom de Mies de

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mars, les plaques cL les désquamalions pilyriasiques qui s'observent, à cette époque de l'année, sur la figure des femmes et des enfants, et que le langage vulgaire appelle dartres farineuses.

La peau subit encore des atteintes fâcheuses de la part de certaines plantes, dont les sucs ouïes villosités déterminent ù sa surface, une irritation plus ou moins intense; ainsi le contact de quelques espèces de la famille des urticées, et en particulier de Vurtica urens, de l'urtica dioïca détermine une inflammation qui se traduit par une poussée d'élevures d'urticaire. La présence sur la peau du suc lactescent de quelques Euphorbes, et en particulier de V Euphorbia latijris, vulgairement appelée réveil matin, y produit de l'érythèmc, des papules de lichen, ou des vésicules d'herpès.

Quelques insectes, l'araignée, la puce, la punaise, la chenille, exercent sur la peau une semblable action irritalive, et qui se traduit, soit par de l'urticaire, soit par de l'érythème, soit par de l'herpès, soit même par un gonflement phlegmoneux érysipélatiforme.

Mais une des causes les plus habituelles des affections cutanées (je n'entends parler que des causes externes), ce sont les causes, dites professionnelles. Un grand nombre de professions sont malsaines pour la peau. Elles mettent la peau en contact avec des substances irritantes par elles-mêmes, telles que les essences, les matières colorantes, les épices; ou bien elles exposent la peau à de brusques vicissitudes de température, au rayonnement d'un calorique intense, qui exerce sur elle une action congeslivc permanente ou intermittente ; ou

bien encore elles soume lient la peau à des pressions, à des frottements, qui l'altèrent dans sa vitalité, détruisent ou épaississent, en la déformant, sa coucheé pidermique.

Parmi ces professions, dont l'exercice attaque l'intégrité de la peau, mentionnons la profession des épiciers; le maniement habituel de matières pulvérentes, rugueuses, acides, liquides ou solides, produit sur la peau une irritation, qui se traduit par un ensemble d'affections, ou de lésions auxquelles on a donné le nom générique de (jale des épiciers. Notons encore les professions de forgerons, de laveurs de vaisselle, de peintres, de fabricants de couleurs, de gâcheurs de mortier, de vernisscurs, de cuisiniers, de marchands de vin, do distillateurs, d'ouvriers à marteaux ou à divers instruments lourds ou pesants à mouvoir, de blanchisseuses, de repasseuses de linge, etc. Toutes ces professions, à divers titres, sont nuisibles à la peau, et l'atteignent dans sa vitalité. Elles l'altèrent, l'enflamment, la fendillent, usent, ou hypertrophient son épiderme, la rendent calleuse ou cornée. Elles développent à la surface, et dans l'épaisseur du derme des lésions d'espèces différentes, qui traduisent l'irritation, la congestion ou l'inflamation, effets habituels de l'exercice de l'une, ou de l'autre de ces professions. Ces. lésions sont des plaques d'eczéma, d'érythème, d'impétigo, des papules de lichen, et de prurigo, des pustules d'ecthyma, et c'est l'ensemble de ces affections qui a reçu le nom générique de gale des épiciers. Ces affections sont développées par une cause extérieure, agissant localement, et produisant un effet morbide local, sans aucun lien, sans aucun rapport

DKIIMATOSES DE C\USRS LOCALES

avec un ûlaL paLliologiquo, général ou consliLulionnel; elles sont absolument indépendantes do la santé générale. Ce sont les vraies maladies de la peau, puisqu'elles n'appartiennent qu'à la peau seule, puisque la peau seule est malade, puisque les affections dont elle est atteinte sont l'expression d'un état morbide qui est le sien propre, et non pas de maladies éloignées, profondes, qui ne se servent de la peau, que comme d'un intermédiaire pour traduire au dehors leurs manifestations, et les rendre accessibles à nos sens.

Après avoir bien défini ce que sont les maladies essentielles de la peau, de quelles causes elles relèvent, et de quelle manière agissent ces causes locales et externes pour produire des états pathologiques cutanés, voyons quels sont les caractères de ces états pathologiques, et comment on peut les reconnaître et les diagnostiquer.

Les affections cutanées diathésiques, avons-nous dit, ont pour premier caractère d'être durables, d'avoir une évolution longue, d'être tenaces, et d'opposer aux traitements, une résistance souvent opiniâtre.

Les affections cutanées, de cause locale ou externe, au contraire, ne durent guère au delà de la durée de la cause qui les produit; la cessation seule de l'action de cette cause, suffit souvent pour qu'elles cessent ellesmêmes : sublatà causa tollituv affectm. Huit ou dix jours do traitement, et quelquefois moins, suffisent habituellement, après la suppression do la cause, pour guérir complètement une affection cutanée de cause locale, quandcclte affection ne se guérit pas d'elle-même.

Les dermatoses diatliésiques, h l'exception des scrofulides, ont une tendance à se généraliser, à se transporter d'un siège à un autre, et à récidiver. Les dermatoses de causes externes, au contraire, sont fixes; elles restent limitées, circonscrites à la région où elles se sont développées, elles ne s'étendent pas au delà de la sphère d'action, de la cause qui les a produites, et qui les entretient.

Les dermatoses, de cause locale ou professionnelle, ne sont pas habituellement douloureuses en ellesmêmes; elle ne sont pas prurigineuses, comme le prurigo et le lichen herpétique ; elles ne sont pas tensives. ou brillantes, comme l'eczéma herpétique ; elles sont, le plus souvent exemptes de douleur : cependant elles deviennent douloureuses, par des pressions, par des frottements, par des contacts. Ainsi, les callosités, les clous épidermiques et cornés, de la région plantaire, subissant, par le fait de la marche, et du poids du corps, une pression considérable, en vertu de laquelle, ils compriment, enflamment les parties vivantes, sur lesquelles ils reposent, et pénètrent même, par leur extrémité profonde et pointue, plus avant dans ces parties, occasionnent, par cela même, une douleur très vive, dont le siège est dans ces parties vivantes mêmes, et non pas dans les productions épidermiques qui constituent la lésion.

Les dermatoses de cause locale, afl"eclent la forme aiguë ou chronique, suivant l'intensité et l'énergie d'action de la cause externe. Tandis que les lésions herpétiques ne sont que d'une seule espèce sur le même

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malade ; c'est-à-dire, tandis que la dialhèse herpétique n'est représentée, sur le même individu, que par unv. seule lésion, ou, ce qui est la môme chose, par une seule affection (prurigo, eczéma, psoriasis), les dermatoses de cause locale, au contraire, ont pour caractère le polymorphisme. Elles sont polymorphes, c'est-à-dire, que vous les trouvez constituées en même temps, et sur la même région, par des afTeclions cutanées d'espèces différentes, en d'autres termes, par des lésions anatomiquos primitives différentes. Ainsi, vous trouvez agglomérées, et disposées pêle-mêle, des pustules, des papules, des vésicules, ce qui veut dire, un fouillis d'eczéma, d'impétigo, de lichen, de prurigo.

Les dermatoses de cause locale, n'étant pas douloureuses, ne se généralisant pas, n'occupant jamais de larg-es surfaces, par conséquent, Ji'altérant jamais les fonctions do la peau, dans une grande étendue, et n'ayant jamais de caractère malin ou infectieux, n'exercent jamais, par conséquent, de relentissemcnl fâcheux sur la santé générale ; elles ne troublent pas la santé d'une manière appréciable. Elles n'ont pas, nous l'avons dit, de durée. Si elles affectent la forme aiguë, inflammatoire, quelques jours d'applications émollientes suffisent pour les guérir ; si elles se présentent sous la forme chronique, avec épaississement, pachydermisation de la peau, des douches chaudes, des friclions irritantes avec l'huile de cade, avec la teinture d'iode, sont indiquées, pour ramener la peau à sou degré de vitalité normale, et pour la débarrasser de la carapace, ou des hypertrophies épidermiques, qui la

DERMATOSES PATIASITAIIIES. 2'Jl

couvrent. Cos afToclioiis étant purement do causo locale, et n'intéressant nullement l'économie tout entière, no réclament qu'un traitement purement local, et nullement antidialhésique et interne, comme quand il s'agit de dermatoses syphilitiques, scrofuleuses, herpétiques, cachectiques, ou symptomatiques de troubles fonctionnels,

Garactéres des affections parasitaires de la peau.

Dans le second volume de nos leçons cliniques sur les maladies de la peau, nous avons fait la nosographic! complète de ces affections ; nous les avons divisées on deux classes : 1" affections parasitaires primitives ou intrinsèques, c'est-à-dire liées nécessairement à l'existence du parasite, animal ou végétal ; ainsi, dans la teigne favouso, la calvitie irrégulière, l'atrophie, le tortillement des cheveux, les pustules, et les godets faviques; dans la gale, les vésicules, les papules et les sillons creusés, sous l'épiderme, par les acares; dans la tricophytie, le pityriasis alba parasitaire, l'herpès circiné parasitaire, le sycosis parasitaire, la chute des cheveux, en forme de tonsures circulaires parfaitement régulières ; telles sont les affections parisitaircs intrinsèques ; elles sont la conséquence nécessaire de l'existence du parasite dans la peau.

La deuxième classe d'affections parasitaires compreutl les affections que nous avons appelées affections parasitaires secondaires extrinsèques, concomitantes, ou de complication. Ces affections peuvent manquer ; quand elles existent, elles sont la conséquence de l'irritation, ou d(

DERMATOSES PARASITAIRES.

l'inflammalioii, produite dans la peau, par la présence du parasite. Ces affections sont : pour le pediculus corporis, le prurigo de la base du cou et des épaules ; pour le pediculus capitis, Fimpétigo granulata ; pour le pediculus pubis, l'impétigo pubien et les taches cutanées bleuâtres des cuisses et du ventre, semblables à de petites ecchymoses, et causées par la migration des parasites sur ces régions qu'ils irritent. Les affections secondaires concomitantes de la gale sont : l'ecthyma, le lichen, l'impétigo, l'eczéma; les affections secondaires de la teigne faveusc et de la tricophylie arrivée à sa troisième période, c'est-à-dire à sa période sycotique, sont des carapaces eczémateuses et impétigineuses.

Or, quels sont les caractères de ces affections parasitaires, tant primitives que secondaires? Elles appartiennent essentiellement à la peau, puisqu'elles sont le résultat d'une irritation spéciale que subit la peau, par le fait de la présence du parasite ; elles peuvent donc être regardées comme des affections de causes locales ou externes, puisqu'elles sont indépendantes de toute cause organique ou constitutionnelle.

Et, en effet, les caractères de ces affections sont les mêmes que ceux de toutes les affections de causes externes ; elles sont limitées aux régions habitées parles parasites ; elles y restent confinées et groupées, sans aucune tendance à s'étendre hors de la sphère parasitaire, ni à se généraliser. Elles sont polymorphes; c'est-à-dire, que l'inflammation déterminée localement par le parasite est représentée par des lésions de diffé-

DERMATOSES PARASITAIRES. '293

rentes espèces : vésicules d'eczéma, pustules d'impétigo, papules de lichen, pustules d'ectliyma. Les affections parasitaires secondaires ne sont pas de longue durée ; elles cèdent entrés peu de jours à un traitement local émollient, à des applications émollientes, si elles ont le type aigu ; ou bien à quelques bains sulfureux, s'il s'agit d'un prurigo. Dans le cas de gale, la présence de pustules d'ectliyma, de plaques d'eczéma et d'impétigo, recouvrant les lésions intrinsèques acariennes, et représentant une affection phlegmasique, s'opposent au traitement de la gale. Les frictions avec le savon noir, et avec la pommade d'IIelmerich, mettraient à nu de vastes surfaces dermiques, augmenteraient l'inflammation préexistante, causeraient d'intolérables douleurs, et produiraient de redoutables complications inflammatoires, telles que phlegmon sous-cutané, gonflement, ulcération, engorgement ganglionnaire. Il faut donc, avant de songer à détruire les acares, prescrire d'abord un traitement destiné cà guérir les lésions concomitantes ; or, au bout de six à sept jours de ce traitement purement émollient, ces lésions concomitantes sont effacées. Dans le cas de phthiriase corporis, les papules de prurigo de la base du cou, disparaissent souvent spontanément, sans le secours d'aucun traitement, sans aucun bain sulfureux, par le seul fait de la destruction des parasites, à la suite d'un ou deux bains de sublimé. Les affections parasitaires secondaires n'ont donc pas de durée. Quant aux affections parasitaires primitives, leur durée est celle du parasite lui-même, à Pexistenco duquel elles sont liées.

■2\)i IMPOUTANCE DU DIAGNOSTIC DES DERMATOSES.

Messieurs, nous sommes au lerme de nos conférences, relatives au diagnoslic des maladies de la peau. La plus grande difficullé que présente l'étude de ces maladies, vous le comprenez maintenant, c'est l'appréciation et le diagnostic de leur nature, de leur caractère séméiotique.

Une affection cutanée étant donnée, quelle est sa nature? que représente cette affection, comme entité morbide, ou comme maladie? Voilà la grande question à vous poser et à résoudre, car c'est la base nécessaire du pronostic que vous aurez à porter, et du traitement que vous aurez à formuler. Ainsi, par exemple, voici un eczéma : le diagnostic anatomique n'est pas liabituellemenl bien difficile, mais cet eczéma, de quelle nature est-il? — S'il est de cause locale, il durera de cinq à buit jours, et n'a aucune gravité; s'il est herpétique, il peut durer une ou deux années, et quand vous l'aurez enfin guéri, il y a chance pour qu'il récidive ; il peut, par sa brusque rétrocession, produire les accidents métastatiques les plus sérieux ; il peut aussi amener le malade à un état d'épuisement, de cachexie, prélude de la mort, et de plus, il peut être héréditaire. Voyez-vous la dilTéreuce de ces deux eczémas, qui, envisagés au point de vue purement anatomique, ont la même constitution morbide, et souvent la même apparence.

Voici un ecthyma : si c'est un ecthyma simple (ectbynui simplex) quelques jours de repos,et quelques appHcations émoUientes en auront raison ; si c'est un ecthyma syphilitique, il vous annonce une syphilis arrivée à sa troisième période, et il vous faudra cinq ou six mois, e'.