PREMIÈRE PARTIE

Etude descriptive et comparative des maladies de la peau, classées d'après leurs causes, leur uature et leur traitement.

prelviière conférence

Caractères généraux et communs des lésions cutanées

diathésiques.

Messieurs ,

Si l'on s'engage sans méthode dans tous les détails de la dermatologie, on s'y égare, on s'y perd, comme se perd un voyageur qui pénétrerait d'emblée dans le dédale des rues d'une grande cité, dont il n'aurait étudié préalablement ni le plan général, ni les divisions. Or, la méthode dont vous avez besoin pour vous conduire à travers tous les méandres de la dermatologie, c'est un

OUIBOUT, PEAU. 1

2 LÉSIONS CUTANÉES DIATHÉSIQUES

bon diagnostic. Il faut qu'en mettant le pied sur le seuil de cette science, vous en connaissiez déjà les grandes divisions, et que vous soyez à même de discerner, du premier abord, les différentes parties qui la composent.

Le cadre des maladies de la peau est immense; il comprend une multitude d'individualités morbides, aussi différentes par les causes qui les produisent, que par les lésions anatomiques qui les caractérisent, que par les modes divers de leur évolution, de leur gravité, et des indications thérapeutiques qui en découlent. Au milieu de ces individualités morbides, nous avons d'abord à distinguer et à établir une grande catégorie, la plus nombreuse et la plus importante de toutes; c'est la catégorie des maladies diathésiques, c'est-à-dire des affections qui sont l'expression, la traduction extérieure et sur la peau de l'existence des grandes diathèses, syphilitique, scrofuleuse, herpétique, cancéreuse.

Or ces quatre diathèses, inscrites sur la peau sous la forme de lésions diverses, ont un premier caractère qui leur est commun à toutes les quatre, et qui révèle leur nature diathésique, ce caractère c'est la durée. Toutes les fois que vous trouverez des lésions cutanées vieilles de date, comptant plusieurs mois, plusieurs années, par cela seul, par le seul fait de leur durée, diagnostiquez, à l'exception des teignes et des ulcères atoniques des jambes, des lésions de nature diathésique; elles sont vieilles et persistantes, comme la cause interne et générale qui leur a donné naissance et qui les entretient. Ce caractère de durée, si important à constater, nous

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offre deux modalités bien distinctes, qui sont la cojitiniiité et l'intermittence, c'est-à-dire la récidivité. La continuité, dans la durée des lésions, n'appartient qu'à deux des diathèses, à la diathèse scrofuleuse et à la diathèse cancéreuse. L'intermittence, ou récidivité dans les lésions, est un des caractères des diathèses syphilitique et herpétique.

Ce premier fait établi, examinons chacune de ces diathèses en particulier, examen rapide, à grands traits, qui ne doit porter que sur les seules manifestations cutanées de chacune de ces diathèses, de manière à vous mettre à même de discerner leurs caractères, et de les reconnaître à première vue.

Caractères pathognomoniques généraux des lésions cutanées de la syphilis.

La syphilis a un premier cachet extérieur, auquel vou^ la reconnaîtrez toujours, c'est sa couleur. Toutes les lésions par lesquelles elle se traduit sur la peau, et sur les muqueuses sont d'un roug'o sombre, foncé, brunâtre, cuivreux, comparé par M. Hardy à la chair de jambon cru. L'immunité de toute douleur constitue, pour ces mêmes lésions, un autre caractère très important. Quelles que soient ces lésions, macules, papules, tubercules, ulcérations, elles sont indolores, et dans des cas douteux, embarrassants, la constatation de l'absence do toute douleur, dans une ou plusieurs lésions, suffit pour dénoter leur nature syphilitique. Ainsi un lichen parfai-

tement caractérisé sera syphilitique s'il est exempt de douleur. Tandis que l'angine catarrliale la plus légère occasionne, d'une manière permanente, une douleur qui s'exaspère dans la déglutition, l'angine syphilitique la plus sérieuse, le gonflement amygdalien le plus considérable, l'ulcération amygdalienne la plus profonde restent indolores, et passeraient inaperçus, s'il n'était de précepte de toujours examiner la gorge dans le cours de la syphilis, de peur d'abandonner à elles-mêmes, dans leur marche progressive, des lésions qui pourraient amener des désordres irrémédiables, tels que la perforation, la destruction plus ou moins complète de la voûte palatine et du voile du palais.

L'immunité de toute douleur n'est pas le seul caractère qui dénote la nature syphilitique dans une ulcération; cette même nature syphilitique est encore accusée par la forme arrondie, régulière, par la profondeur, par la couleur cuivrée, grisâtre et par les bords tranchants, et, non décollés de cette ulcération, et souvent aussi par son extension, son élargissement et sa propagation ;serpigineuse.

La squame, dans les lésions syphilitiques, est le plus souvent foliacée, unifoliacée, blanche, transparente, composée uniquement d'épiderme, caduque, se détachant d'elle-même, du centre des papules et des tubercules, qui restent ainsi dénudés d'épiderme, mais dont la base est entourée d'un anneau, ou cercle épidermiquc, décrit par Bictt sous le nom de collerette, et que l'on appelle pour cette raison, collerette de Biett.

Les lésions ulcéreuses de la syphilis sont recouvertes

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de croûtes, qui, elles aussi, ont leur cachet pathognomonique. Ces croûtes ont une couleur d'un vert foncé, brunâtre, bronze florentin. Très sèches, très adhérentes, très épaisses, très persistantes, dans la syphilis pustulocrustacée, elles sont, au contraire, molles, mais toujours de la même couleur, noir brun, dans le rupia.

Ainsi donc, messieurs, les diverses lésions par lesquelles la syphilis se traduit sur la peau, ont leur cachet particulier, individuel, n'appartenant qu'à elles seules, ce qui vous fera tout de suite, et dès le premier abord, diagnostiquer la diathèse.

Mais ce n'est pas tout, cette même diatlièse se caractérisera encore par le mode d'évolution de ces lésions, par la manière dont elles se produisent, et dont elles se comportent sur la peau. Les premières lésions de la syphilis constitutionnelle, dans leur ordre d'appai'ition, les lésions dites^jrecoce^, sont éparpillées sans ordre sur toute la surface du corps et des membres; la surface de la peau tout entière en est mouchetée, constellée, tigrée. Ces lésions (macules, papules, tubercules) sont le plus souvent peu étendues, arrondies, ponctuées, isolées les unes des autres, séparées par de petits espaces de peau saine ; à une époque plus avancée de son existence, après quatre, cinq, six ans, et quelquefois beaucoup plus tard, les mêmes lésions existent encore, mais avec une tout autre disposition : elles se sont limitées, restreintes à quelques parties seulement; elles ont formé un ou plusieurs groupes de configuration orbiculaire, festonnée ; ce sont les syphilides tardives ou en groupes, comme les a dénommées noire éminent maître, le professeur Hardy;

fi CARACTÈRÉS GÉNÉRAUX

cette nouvelle disposition indique que la syphilis est ancienne, et confine aux lésions tertiaires. Ainsi donc, messieurs, les macules, les papules, les tubercules vous font diagnostiquer la syphilis par les caractères qu'ils vous présentent ; mais de plus, par la disposition qu'ils affectent, ils vous font diagnostiquer encore l'âge de la diathèse, et la période de son évolution.

Les lésions de la syphilis se rencontrent partout, mais elles ont des sièges d'élection : le front oiï elles prennent le nom de corona veneris; les sillons naso-lahiaux ; les commissures buccales; les régions palmaires et plantaires; la nature syphilitique de telles ou telles lésions vous est dénotée, très souvent, par le seul fait de leur existence, dans l'une ou l'autre de ces régions.

Mais on ne trouve pas les lésions cutanées de la syphilis que dans leurs sièges d'élection, on les trouve partout, la <7me>«/^V«^^o?^ est un de leurs caractères. Très souvent, quand elles ont parcouru les diverses phases de leur évolution, dans une région, elles apparaissent dans une autrC; après une disparition, dont la durée a été plus ou moins longue; aussi on dit avec raison qu'elles sont nomades; c'est là encore un de leurs caractères. De plus, elles sont protéiques, c'est-cà-diro qu'après un temps plus ou moins long d'effacement, on les voit renaître sous une autre forme; ainsi, dans une première phase de son évolution, la syphilis était x€^xqsentée, sur la peau, par des macules, par de simples tacbes ; dans une deuxième phase, elle sera représentée par des papules; plus tard par des tubercules, plus tard encore par des ulcêralioiis; ce sont ces diverses transformations

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qui ont valu à la syphilis le nom de diathèse protéique.

La syphilis se survit encore à elle-même par le caractère des emjweintes cicatricielles qui succèdent à ses lésions. La manière d'être, la forme, l'aspect d'une simple cicatrice vous permettront de la diagnostiquer, alors qu'elle aura complètement disparu de la peau.

Il y a des cas, messieurs, et ces cas sont malheureusement fréquents, où vous vous trouverez en présence d'accidents généraux graves, mal définis, d'une explication difficile; ce seront des douleurs vagues, erratiques, intermittentes, périodiques dans leurs manifestations ; ce seront des affections hépatiques, ou pulmonaires, des troubles dans les centres nerveux, dans le cerveau, dans la moelle épinière, des accidents épilepliformes, des hémiplégies, des paraplégies; unemédication active, énergique, déduite rationnellement des symptômes, aura échoué; les mêmes douleurs, les mêmes accidents persisteront, malgré le sulfate de quinine, malgré tous les calmants, tous les antispasmodiques, tous les révulsifs ;. vous serez tentés d'abandonner votre malade, de le déclarer incurable; lorsqu'une observation plus attentive vous fera découvrir, sur un point quelconque du corps, une croûte, une simple croûte, d'un noir vert, sèche, épaisse, persistante; ou bien, à défaut d'une croûte, une simple cicatrice, une tache cicatricielle, arrondie, légèrement déprimée, en forme de cupule, remarquable par une notable décoloration de la peau, par son amincissement, par sa surface lisse, légèrement gaufrée, qui la fera ressembler à

la cicalricG vaccinalo ; remarquable encore par son défaut d'adhérence aux parties sous-jaccntes, sur lesquelles vous la ferez glisser facilement. Eh bien, messieurs, cette simple croûte, cette simple tache cicatricielle, en apparence si peu importantes, vont devenir, pour vous, des flambeaux lumineux, qui éclaireront votre diagnostic, qui vous montreront l'existence de la syphilis, là oii vous ne la soupçonniez pas, et vous indiqueront, par conséquent, dans quelle voie thérapeutique vous devez vous engager. Ce sera le salut, alors que tout semblait perdu.

Il y a quelques années, dans notre salle Henri IV, au n° 70, une femme nous présentait une toux incessante, une expectoration abondante; sous la clavicule gauche il y avait du souffle caverneux, du gargouillement ; c'était donc une tuberculose pulmonaire au troisième degré, c'était la mort de la malade ; tout paraissait désespéré, lorsque je découvris une de ces cicatrices qui n'appartiennent qu'à la syphilis. Malgré toutes les dénégations de la malade, je conclus de cette cicatrice que la syphilis avait passé par là, que ses périodes cutanées étaient finies, qu'elle était devenue interne, viscérale, et que ces accidents pulmonaires pouvaient bien être dus à une gomme du poumon. Je donnai, en conséquence, l'iodure de potassium, et la malade guérit parfaitement.

A peu près à la même époque, au n° 16 de la salle Saint-Charles, il y avait un homme que Von pouvait croire atteint d'un cancer du foie, il était iclérique, profondément dyspeptique; à la région hépatique, on

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constatait une tuméfaction considérable et bosselée, c'était bien un homme que l'on pouvait croire voué à une mort certaine, en vertu du diagnostic cancer, qui ne semblait malbeureusement que trop motivé. Eh bien, cet homme n'était pas cancéreux, il avait des gommes syphilitiques dans le foie ; nous le traitâmes par l'iodure de potassium, et il quitta l'hôpital parfaitement guéri; des cicatrices d'anciennes syphilides, auxquelles cet homme n'attachait aucune importance, nous mirent sur la voie du vrai diagnostic, et ce fut le salut du ma lade.

Ainsi donc, messieurs, la diathèse syphilitique imprime sur la peau des lésions, dont les caractères pathognomoniques n'appartiennent qu'à elle, et vous la feront toujours reconnaître. Ces caractères sont : la couleur cuivrée, l'absence de douleur, la caducité, la transparence des squames foliacées, laissant, après leur exfoliation, l'anneau circulaire, dit collerette de Biett, la forme arrondie des ulcérations, leur profondeur, leur irrégularité, leurs bords tranchants.

La syphilis se distingue encore par la manière dont sont disposées ses lésions, éparpillées, généralisées sans ordre, quand elles sont précoces; limitées à quelques régions seulement, et réunies en groupes, quand elles sont tardives. En outre, vous la reconnaîtrez au siège d'élection de ses lésions, le front, les sillons nasolabiaux, les commissures buccales, les régions palmaires et plantaires; à leur mode d'évolution, et à leurs métamorphoses ; n'oubliez pas qu'elles sont nomades, scrpigineuscs,protéiques et intermittentes, qu'à une époque

VOUS les trouvez dans une région, avec une forme déterminée, et que plus tard, après une disparition, dont la durée a été plus ou moins longue, vous les voyez reparaître ailleurs, et sous une tout autre forme. N'oubliez pas enfin que la syphilis laisse après elle des croûtes qui n'appartiennent qu'à elle, et des cicatrices indélébiles et patliognomoniques, à l'aide desquelles vous pourrez toujours reconnaître son empreinte et son effigie.