TRAJET DES SONS DANS L'OREILLE

Les ondes sonores pénètrent dans le conduit auditif et vont frapper la membrane du tympan. Celle-ci se met dans un état de tension convenable pour vibrer à l'unisson du son et transmettre les vibrations à la chaîne des osselets et à l'air de la caisse du tympan. Alors, le liquide ainsi que la poussière pierreuse et les soies roides renfermés dans l'oreille interne transmettent leurs vibrations aux fibres nerveuses voisines ; et, comme chaque pinceau nerveux représente une corde vibratoire dans l'hypothèse d'un savant illustre, M. Ilelmhollz, il en résulte qu'une fibre donnée transmet seulement au cerveau l'onde sonore correspondante au son pour lequel cet appendice est accordé. Dans cette hypothèse ingénieuse qui paraît vraie, il y a une décomposition du son telle que chaque son simple fait vibrer une seule fibre nerveuse ; c'est pourquoi on s'ex-

SYMPTOMATOLOGIE . 23

pliquc la merveilleuse faculté que possède l'oreille de distinguer un «ranci nombre de sons fort différents, successifs ou simultanés.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les symptômes indiquant un état morbide de l'appareil auditif offrent une grande variété.

Ils sont physiologiques ou subjectifs, anatomiques ou objectifs ; les premiers étant beaucoup moins importants que les seconds. Celui qui frappe le plus et qu'on rencontre le plus souvent, parmi les symptômes physiologiques, est la surdité.

Celle-ci, après être survenue à un haut degré dans une oreille, passe souvent inaperçue et le malade constate par hasard l'affaiblissement de cet organe.

La surdité étant un symptôme important, il était nécessaire de pouvoir en apprécier la valeur en cherchant à évaluer la portée auditive. Malgré des recherches nombreuses et persévérantes, on n'a pas encore obtenu de résultats complets.

Cependant, on est parvenu au moyen d'acoumètres de différent genre, à acquérir des données précieuses sur le degré d'audition du malade soumis à l'examen.

Ces acoumètres permettent d'apprécier approximativement l'audition chez lesadulles; mais chez les jeunes enfants, il est impossible d'avoir une idée nette du degré de surdité, lorsqu'on veut en mesurer l'intensité au moyen d'un acoumètre ; alors, on reconnaît beaucoup mieux la surdité à la manière dont le jeune malade entend les bruits ou la parole.

Chez certains malades, l'audition est plus complète pour la parole que pour les sons ou les bruits. Chez d'autres, la surdité est fort prononcée et ne leur empêche pas d'entendre parfaitement les sons musicaux.

Ces anomalies tiennent évidemment à des lésions spéciales qui n'ont pas encore été indiquées.

Douleur. — La douleur existe toujours lorsqu'il y a une inflammation de l'appareil auditif ou d'une de ses parties. C'est

2i MALADIES DE l' OREILLE.

ainsi que dans les inflammations du conduit auditif externe, elle se fait sentir surtout à la région du tragus.

Dans les inflammations de l'oreille moyenne, la douleur occupe toute la partie correspondante de la lele, et revient pataccès dont la violence est en rapport avec l'intensité de l'inflammation.

Lorsque les cellules mastoïdiennes sont enflammées, la douleur siège dans la région mastoïdienne et les parties environnantes.

Dans l'inflammation de l'oreille interne, la douleur est vive et rappelle celle de la méningite.

Quand la douleur est déterminée par une otalgie, elle est lancinante, aiguë, intermittente ; dans les phlegmasies elle est pongitive, pulsative et continue, avec des exacerbations surtout le soir. Lorsque les os participent à l'inflammation, elle est profonde, térébrante.

Dans les inflammations chroniques la douleur est remplacée souvent par une sensation de gêne, d'oreille bouchée, comme dans l'inflammation chronique de la trompe ; ou par une sensation d'oreille pleine, lourde, comme dans l'inflammation chronique de la trompe et de la Caisse.

Un symptôme indiqué par le docteur Triquet et qu'on remarque parfois dans les inflammations du tympan, du labyrinthe, et dans certaines surdités nerveuses est l'exaltation de l'ouïe.

Dans les inflammations chroniques de l'oreille, dans les surdités séniles, on remarque souvent une diminution variable de la sensibilité du nerf auditif dont il est important de tenir compte pour le pronostic des maladies de l'oreille. Lorsque l'insensibilité n'est pas très-avancée, on peut quelquefois la modifier en excitant le nerf par des ébranlements variables, par des vapeurs excitantes ou un courant électrique continu. Mais cette activité nouvelle disparaît souvent peu de temps après la cause qui l'a produite.

Des bourdonnements . — Les bourdonnements se rencontrent isolément ou accompagnés par d'autres symptômes morbides graves ou légers. Tantôt ils sont rares, intermittents, légers et n'inquiètent pas le malade; tantôt ils sont tumultueux, continuels et troublent son repos. Ces bruits fort variables

SYMPTOMA.TOLOGIE .

peuvent être comparés à des bourdonnements d'insectes, à des sifflements métalliques ou autres, à de?, chants d'oiseaux, à des battements, à des bruits de coquillage, etc.

Cette variété de bourdonnements a engagé les auteurs à les classer. C'est ainsi que le célèbre Itard les a divisés en deux classes: les uns produits dans l'appareil auditif conformes aux lois de la physique et de la physiologie ; les autres dépendant d'une impression imaginaire ou ayant eu une cause réelle. Mais cette classification tout à fait théorique était beaucoup trop vague.

C'est pourquoi Triquet a admis deux classes de bourdonnements. Dans la première il range les bourdonnements produits par les maladies de l'oreille. Dans la seconde, ceux qui résultent d'affections indépendantes de celles de cet organe.

Boudetjde Lyon, a divisé les bourdonnements en trois classes distinctes. Dans la première, il comprend les bourdonnements déterminés par une affection de l'organe auditif. Dans la deuxième, les bourdonnements dus à une congestion de l'encéphale. Dans la troisième, les bourdonnements vasculaires.

Ces classifications, moins vagues que celles d'Itard, ne sont pas complètes, parce qu'on ne possède pas de données certaines sur un certain genre d'affections de l'oreille : comme, par exemple, la surdité nerveuse, la surdité héréditaire.

Quoiqu'il en soit, ces auteurs ont fait faire à cette question quelques progrès. La classification de Boudet étant plus complète, je l'adopterai.

Les bourdonnements dépendant d'un état morbide de l'oreille sont déterminés par un obstacle placé accidentellement dans le conduit (corps étranger), ou produit dans l'organe luimême (bouchon cérumineux, bouchon épidermique), ou par une otite externe.

On les voit aussi naître pendant le cours des inflammations de l'oreille moyenne et de l'oreille interne. Mais la plupart du temps il est impossible, contrairement à ce qu'on aurait pu croire, de conclure, d'après la variété du bourdonnement, à l'existence d'une affection plutôt que d'une autre.

Triquet a affirmé qu'on pouvait être certain de l'existence d'un bourdonnement toutes les fois que le manche du marteau était injecté ; mais les faits cliniques prouvent jusqu'à

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l'évidence que le manche du marteau peut être injecté sans qu'il existe le moindre bourdonnement. Par conséquent, lorsqu'il y aura injection du manche du marteau, on ne devra pas toujours penser à l'existence d'un bourdonnement et à une hypérémie des oreilles moyenne et externe.

Quelle est la cause des bourdonnements symplomatiques d'un état hypérémique de l'organe de l'ouïe?

Ou l'a expliquée de différentes manières. La théorie proposée par Duverney et admise par Triquet me paraît la plus exacte.

Duverney attribue les bourdonnements à l'afflux du sang dans les capillaires artériels du limaçon et des canaux demicirculaires, afflux de sang causant un ébranlement des dernières divisions du nerf audilif.

A l'état physiologique, les sons ébranlent la membrane du tympan, les osselets et les ramuscules nerveux de l'oreille interne qui sont impressionnés par les oscillations du liquide de Cotugno.

A l'état pathologique, la circulation des vaisseaux grêles de ces ramuscules nerveux augmente énormément. Il en résulte un ébranlement anormal des filets nerveux et par suite des bruits fort variables connus sous le nom de bourdonnements.

Bourdonnements vasculaires. — Les bourdonnements vasculaires sont dus à plusieurs causes qu'il est important d'indiquer. Boudet a reconnu que le bourdonnement pouvait avoir son siège dans la veine jugulaire chez des malades très-anémiques, être continuel et présenter des variations en rapport avec le degré d'activité de la circulation.

Cet habile observateur a reconnu qu'on distinguait un bruit de souffle dans la velue jugulaire, en auscultant ce vaisseau, et qu'il cessait lorsqu'on le comprimait. On constate aussi l'existence de bourdonnements produits par des battements d'anévrismes.

Les bourdonnements qui surviennent à la suite d'une suppression menstruelle, d'une hypérémie des méninges ou du cerveau, qui sont déterminés par l'hystérie, ou une émotion vive, sont très-probablement dus à une hypérémie de l'organe de l'ouïe, et peuvent être expliqués par la théorie de Duverney. Les bourdonnements, comme nous venons de le dire, étant

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sous la dépendance d'une foule d'affections, sont d'un bien faible secours dans le diagnostic des maladies de l'oreille.

Ils sont très-incommodes pour le malade, mais n'offrent aucun danger par eux-mêmes.

Ils paraissent et disparaissent parfois seuls; d'autres fois ils durent pendant longtemps, quelquefois pendant toute la vie. Dans ces cas on peut assurer qu'ils étaient déterminés par une affection tout à fait au-dessus des ressources de l'art.

Lorsqu'on veut tenter de les faire disparaître, il faut donc, d'après tout ce que j'ai dit, combattre l'affection initiale.

Ètiologie. — Les affections de l'oreille, beaucoup plus communes qu'on ne le pense généralement, naissent à la suite de causes fort nombreuses qui sont prédisposantes ou déterminantes. Parmi les premières, on remarque les saisons, les climats, le tempérament, l'âge, l'hérédité, le sexe, les professions, les fièvres graves, la goutte, la syphilis, le rhumatisme.

Parmi les deuxièmes on doit citer le froid sec ou humide agissant localement, les coups, les chutes, les plaies, les parasites. Les fièvres produisent une inflammation de la muqueuse naso pharyngienne, pouvant s'étendre jusqu'à l'intérieur de la caisse du tympan et gagner l'oreille interne ou le cerveau.

Saisons. — L'influence des saisons sur la fréquence des maladies de l'oreille est très-évidente. Ainsi pendant l'hiver, l'automne et le printemps, les surdités sont beaucoup plus fréquentes que pendantl'été; et celles qui existent sont aggravées par suite de refroidissements auxquels l'organe est exposé.

Climat. — C'est ainsi que dans tous les pays froids et humides, comme l'Angleterre, la Belgique, la Hollande, il y a une grande quantité de sourds ; tandis qu'en Espagne et dans les pays chauds le nombre en est beaucoup moins considérable.

Tempérament. — Les tempéraments exercent une grande influence sur la fréquence, la gravité et la durée des affections de r oreille. C'est pourquoi on voit fréquemment dans le jeune âge, où l'on remarque si souvent le tempérament lymphatique à des degrés divers, des suppurations de l'oreille et des destructions plus ou moins complètes d'une partie de l'organe, le tympan par exemple.

Le tempérament sanguin est celui qui, après le tempérament lymphatique, prédispose le plus aux affections auricu-

laires. Mais au lieu d'être la cause de surdités pendant le jeune âge, c'est pendant l'âge adulte ou la vieillesse qu'on les remarque.

Après le tempérament sanguin vient le tempérament nerveux souvent allié au tempérament lymphatique. Les surdités qu'il amène d'une manière plus ou moins directe deviennent de moins en moins communes, à mesure que l'étude de l'anatomie pathologique diminue le nombre des surdités nerveuses.

Age. — L'âge exerce une influence fâcheuse sur les nerfs acoustiques comme sur tout l'organisme.

A mesure que nous avançons vers le but final, notre constitution s'affaiblit, nos facultés se ralentissent, nos sens s'émoussent à ce point que le plus ordinairement, dans l'extrême vieillesse, notre corps, luttant inutilement contre l'âge qui l'accable, se traîne jusqu'au dernier moment d'une manière presque automatique.

Le sens de l'ouïe, à cette époque de la vie, est souvent plus émoussé que les autres, parce qu'il est très-exposé aux agents extérieurs et que ses maladies, lorsqu'elles ne sont pas douloureuses, sont trop longtemps négligées.

Bérédité. — L'hérédité est une cause puissante de surdité ou de surdi-mutité. On voit des familles dans lesquelles l'ouïe est naturellement faible et qui sont prédisposées à la surdité.

Dans d'autres, les personnes deviennent sourdes à un certain âge, comme par exemple entre vingt et trente ans, sans que la moindre douleur, le moindre bourdonnement, aient annoncé l'invasion de l'état morbide. Le plus souvent une des oreilles devient paresseuse, est frappée de paralysie et l'autre suit tôt ou tard les mêmes phases.

Quand une seule oreille est frappée de surdité, la personne affectée s'en aperçoit par hasard lorsque, par exemple, on lui parle à voix basse de ce côté.

La surdi-mutité se rencontre très-souvent aussi dans une même famille sans qu'on puisse dire comment elle est venue.

11 est curieux de remarquer que, jusqu'à présent, on n'a pas vu un seul exemple d'enfant sourd-muet, né de parents sourdsmuets.

SVMI'TOMATOLOGIE,

Scie. — Le sexe exerce une influence en rapport avec les exigences sociales. C'est ainsi que l'homme, plus exposé par tempérament et par profession aux influences extérieures, est plus souvent atteint que la femme.

Professions. — Les professions exercent sur l'audition une influence variable. Toutes celles qui soumettent l'homme à des variations brusques de température, à des ébranlements énergiques , l'exposent à contracter des affections auriculaires.

Il n'est donc pas étonnant de voir les cochers, par exemple, les artilleurs, les ouvriers travaillant dans les ateliers de machines, être frappés de surdité : les premiers par suite d'une otite contractée par le froid ; les seconds par suite d'une rupture de tympan ou d'un ébranlement considérable émoussant peu à peu la sensibilité du nerf.

Les gens ayant une grande contention d'esprit, comme les banquiers, les hommes de bureau, sont exposés à devenir sourds dans leur vieillesse par suite de la congestion sanguine de l'encéphale et des organes environnants.

Causes déterminantes. — Le froid appliqué localement, ou ayant agi sur tout l'organisme, détermine des inflammations vives de l'oreille, comme par exemple des otites catarrhales, ou des otites rhumatismales.

Celles-ci sont très-douloureuses, très-graves et causent souvent une surdité complète ou fort avancée dans un laps de temps fort court.

Causes traumatiques. — Les coups, les chutes, les plaies, troublent la fonctionnalité de l'organe de l'ouïe en produisant une congestion, une apoplexie ou un épanchement de sang dans une des parties des oreilles moyenne ou interne, ou bien en amenant des solutions de continuité fort graves, comme la fracture du rocher, par exemple.

L'énumération de ces causes suffit seule pour en montrer la gravité extrême dans certains cas.

La syphilis paraît affecter le sens de l'ouïe beaucoup moins souvent qu'on aurait pu le supposer. Les surdités qu'elle détermine sont dues à des inflammations de la muqueuse naso-pharyngicnne, et produisent des lésions graves lorsqu'elles ne sont pas traitées convenablement.

La goutte, d'après Itard etTriquet, peut causer la surdité par suile de la perforation du tympan et delà chute des osselets moins l'étrier. Généralement la perforation est petite, centrale, et donne passage aux osselets couverts de concrétions tophacées.

DiatJièse tuberculeuse. — La diathèsc tuberculeuse détermine parfois des écoulements de l'oreille qu'on a attribués à des fontes purulentes de matière tuberculeuse renfermée dans une partie du temporal. Cependant, il n'y a pas encore un assez grand nombre de faits bien constatés pour juger la ques tion.

Les parasites causent des excitations qui agissent désavantageusement, par action réflexe, sur les nerfs de l'oreille, et déterminent une surdité qu'on fait disparaître facilement en détruisant la cause.

Itard cite des exemples curieux comme celui d'une jeune fille sourde, tourmentée aussi par une démangeaison dans le nez, et qui guérit après avoir expulsé un grand nombre de lombrics.

Diagnostic. — Le diagnostic des maladies de l'oreille a acquis une grande importance depuis les travaux récents d'otologie. On a compris combien les instruments, les appareils, les méthodes employés auparavant, étaient inférieurs à tout ce que nous possédons aujourd'hui. Cependant, malgré toutes les recherches nouvelles, il est impossible d'explorer convenablement l'oreille interne.

Nous verrons que par la perception crânienne, et divers symptômes physiologiques, on peut acquérir parfois des données précieuses pour poser un diagnostic.

Pour explorer l'organe de l'ouïe, on a besoin d'instruments ou d'appareils variés dont on doit apprendre le maniement. Il faut s'exercer à voir les parties normales, a en connaître les divers aspects avant de se livrer à l'étude clinique des malades.

Continuant à observer ici un ordre logique que j'ai suivi dans la description anatomique de l'organe de l'ouïe, je diviserai mon sujet en quatre parties, puis j'entrerai dans quelques considérations sur l'exploitation -de l'oreille, sur l'aspect des parties normales.

Première partie. — Dans la première partie, je parlerai des instruments ou appareils destinés à l'exploration de l'oreille externe, c'est-à-dire des spéculums et des appareils à éclairage,

SYMPTOMATOLOGIË. 31

en \ous en faisant connaître les avantages et les inconvénients.

Deuxième partie. — Dans la deuxième partie, je vous parlerai des instruments et des procédés employés pour en faciliter l'emploi pendant l'exploration de l'oreille moyenne.

Troisième partie. — La troisième partie comprendra l'auscultation de l'oreille moyenne et les perceptions crânienne et auditive.

Quatrième partie. — Dans le quatrième chapitre, je décrirai l'état normal des parties de l'oreille externe de la région nasopliaryngienne, et je vous indiquerai la marche à suivre dans l'examen d'un malade affecté de surdité.

Première partie. — Du spéculum. — L'invention du spéculum, d'après quelques indications assez vagues, paraît remonter à une époque très-éloignée ; mais c'est seulement vers le commencement du quatorzième siècle, qu'on peut lire certaines * descriptions assez nettes de cet instrument.

Vers 4 580, Fabrice de Hilden imagina un instrument dont il parle assez longuement et qu'il paraît avoir employé d'une manière méthodique et rationnelle. Cependant cet instrument présentait de nombreuses imperfections. Il n'en a pas moins été instructif en servant de modèle aux praticiens qui en ont fait construire depuis.

L'instrument de Fabrice a été décrit dans un mémoire couronné en 1763 par l'Académie nationale de médecine.

Je n'entreprendrai pas de vous représenter tous les spéculums connus; je me contenterai de les diviser en quatre genres, d'en décrire quelques espèces, et d'établir entre eux un parallèle, de manière à en faire mieux ressortir les avantages et les inconvénients.

Il existe quatre genres de spéculums :

1er genre Les spéculums bivalves.

*-c — Les spéculums pleins.

:i' — Les spéculums trivalves.

/,c — Les spéculums pneumatiques.

Spéculums bivalves. — On peut les diviser en deux espèces, savoir :

Première espèce, spéculums bivalves à branches. Seconde espèce, spéculums bivalves sans branches.

Dans la première espèce, on place les spéculums de Fabrice de Hilden, d'Itard, de Kramer, de Blanchet, de Garrigou-Désarènes, de C. Miot. Dans la seconde espèce, les spéculums de Bonnnfont, Garrigou-Désarènes, C. Miot.

Spéculum de Fabrice de Hilden. — Il se compose de deux valves assez longues, grosses, épaisses, formant par leur réunion un tronc de cône allongé. Elles sont supportées par des branches de forme pyramidale assez massives, et formant avec celles-ci une obliquité assez faible. Itard, le premier, le modifia beaucoup en faisant aplatir le tronc de cône formé par les valves et mettre des bronches plus légères, mais trop courtes et dépourvues d'obliquité. Ce spéculum, bien que plus léger, plus élégant, présente des valves trop larges.

D'après l'idée de Kramer, on a rétréci les valves pour leur faire franchir facilement le méat auditif dans la plupart des cas. Cependant les branches du spéculum de Kramer sont trop % courtes et n'ont pas l'obliquité nécessaire.

Je ne sais pas si je dois signaler une modification faite à plaisir par Triquet. Elle consiste dans l'adaptation, à l'extrémité lihre des branches, d'une règle graduée en millimètres et des'inée à mesurer l'écartement des valves et par suite la largeur du conduit. Ce perfectionnement, si c'en est un, ne me paraît d'aucune utilité. *

Blanchet a imaginé un spéculum comparable à un cône dont la base serait brusquement évasée. Les branches sont trop courtes et perpendiculaires aux valves. La forme conique des valves facilite l'introduction de l'instrument dans le conduit, mais rend celui-ci plus difficile à maintenir en place lorsqu'on en écarte les valves.

Spéculum du docteur Garrigou-Désarènes. — Ce spéculum, dont l'écartement des valves est limité, est muni d'un écran percé d'un trou central. Cet écran placé en regard du pavillon de l'instrument est destiné à laisser passer seulement les rayons lumineux qui doivent éclairer les parties profondes du conduit auditif.

Les modifications apportées dans cet instrument (écartement limité et écran) me paraissent tout à fait inutiles. L'écran est inutile, parce que l'excès des rayons lumineux ne nuit pas à l'examen des parties profondes de l'oreille. Il est nuisible parce

SYMI'TOMATOLOGIE.

qu'il rend plus difficile le maniement des instruments clans le conduit.

Spéculum du docteur C. Miot. — La disposition et les proportions des spéculums bivalves construits jusqu'à présent me paraissant mauvaises, je crois utile d'indiquer les conditions auxquelles doit satisfaire cet instrument pour qu'il soit bien fait.

yalces. — Elles doivent présenter une étroitesse, une laro-enr, une longueur et une résistance suffisantes. ° Trop étroites, elles n'éloignent pas assez l'une de l'autre les surfaces de la portion fibro-cartilagineuse du conduit.

Trop larges, elles ne peuvent pas être introduites dans les conduits un peu étroits, ou être écartées suffisamment l'une de l'autre ; leur éeartement exagéré causant delà douleur au malade.

Trop courtes, elles ne redressent pas assez la portion extensible du conduit.

Trop longues, elles deviennent incommodes, puisqu'il est souvent inutile d'introduire le spéculum à une grande profondeur pour maintenir les parois assez redressées et écartées. Du reste, si l'on enfonçait beaucoup l'instrument, on irait heurter la partie osseuse, inextensible, du conduit, et l'on déterminerait des douleurs inutiles.

Les valves doivent être assez résistantes sans présenter trop d'épaisseur, parce qu'elles diminuent d'autant le calibre du conduit. Leur surface intérieure doit être polie, très-brillante, parce qu'elle agit comme un miroir réflecteur. Alors les rayons qui tombent sur elle sont réfléchis et augmentent l'éclairage. Cette surface ne doit être dépolie, ou recouverte d'un vernis, que dans le cas où les rayons de la source lumineuse sont très-intenses, comme ceux du soleil, par exemple. Réunies, les valves doivent former un cylindre aplati sur les côtés, et non pas un cône, parce qu'elles ressortent du conduit lorsqu'on les écarte l'une de l'autre.

Branches. — Elles doivent être rigides, résistantes, sans être trop grosses, fortement coudées et obliques par rapport à l'axe longitudinal des valves.

Il est à remarquer que la plupart des spéculums bivalves ont des branches perpendiculaires ou peu obliques et courtes. Avec cette disposition, elles se trouvent trop rapprochées de la tête

du malade et gênent la main qui applique l'instrumenl.

Ces généralités posées, il me reste à vous décrire mon otoscope (fig. 3), dont le dernier modèle, que j'emploie exclusive-

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