DE L'IMAGE RH1N0SC0PIQUE

il est souvent déjeté d'un côté ou d'un autre, plutôt du côté gauche.

De chaque côté on aperçoit les cornets moyens CM, qui se-

Fig. 13.

présentent sous la forme d'une tumeur d'un blanc rosé et d'un volume assez considérable.

Ces tumeurs pourraient en imposer pour des polypes, si l'on ne prenait pas le soin d'examiner minutieusement la région.

Au-dessus des cornets moyens on remarque un espace vide assez considérable qui est le méat supérieur M S. Celui-ci est limité en haut par une saillie étroite peu volumineuse, de coloration blanc rosé; c'est le cornet supérieur CS.

Au-dessous des cornets moyens, est le méat moyen MM, apparaissant sous la forme d'une cavité moins large que celle de méat supérieur.

Le méat moyen est limité en bas par le cornet inférieur CI, beaucoup moins volumineux et moins saillant que le cornet moyen CM. Il est séparé du plancher des fosses nasales par le méat inférieur MI qui est assez petit et se présente sous la forme d'un espace linéaire.

Au-dessous des fosses nasales on aperçoit le voile du palais.

Au niveau et en dehors de la base de chaque cornet inférieur on aperçoit une ouverture irrégulicre en forme d'infundibulum peu marqué, et composée de deux lèvres, l'une antéroinlerieure taillée en biseau, et se confondant avec la paroi

latérale du pharynx; l'autre, postéro-supérieure, un peu saillante, d'une coloration blanc jaunâtre, produite par le cartilage sous-jacent : c'est le méat de la trompe T.

11 me reste aujourd'hui à vous indiquer la manière d'examiner rapidement un malade. Les médecins ou les élèves peu habitués à ce genre d'investigation perdent beaucoup de temps en interrogeant le malade et sont souvents induits en erreur, lorsqu'ils n'ont pas une expérience clinique suffisante.

Certains auteurs attachent beaucoup d'importance aux questions précédant l'examen objectif ; d'autres ne leur en accordent aucune.

Pour rester dans la vérité, on doit être moins absolu.

Dans la plupart des cas, il est superflu d'adresser de nombreuses questions au malade. C'est seulement dans certains cas douteux qu'il est important de prolonger l'interrogation du malade pour connaître des détails importants.

Voici quelle est ma manière de procéder, lorsqu'un malade nouveau vient réclamer mes soins : je lui demande son âge, sa profession, et je tâche de savoir s'il y a eu des maladies pendant son enfance, s'il est sujet aux maux de gorge, aux rhumes de cerveau, s'il est fumeur, priseur, s'il y a des sourds dans sa famille, s'il a eu des accidents vénériens, ce qu'il ressent. Puis j'examine les perceptions crânienne et auriculaire en suivant les règles que j'ai indiquées plus haut.

J'explore l'oreille externe en me rappelant que le pavillon peut présenter des variétés très-grandes dans sa forme, son étendue, son obliquité, sa consistance, sans qu'il en résulte un trouble appréciable de l'audition.

Ensuite j'examine le conduit auditif externe dont la couche cutanée est généralement très-sèche lorsque l'organe est malade, puis la membrane du tympan.

Après avoir bien examiné tous les détails importants que présente lasurface de la cloison tympanique, j'explore la gorge de visu et l'arrière-cavité des fosses nasales, avec le miroir rhinoscopique.

Pour voir plus facilement l'orifice pharyngien delà trompe,

je place le miroir entre la luette et le pilier du voile du palais correspondant au pavillon de la trompe que je veux examiner et je le dirige un peu en haut et en dehors. Lorsque je veux explorer les cornets et les méats, j'agis comme je l'ai dit à l'article Rhinoscopie.

Si l'examen rhinoscopique est impossihle ou difficile à la première séance, j'exerce le malade avant de faire un nouvel essai.

Il ne me reste plus qu'à sonder les trompes d'Eustache, s'il y a lieu, à y passer une hougie exploratrice, et à constater avec soin les bruits divers qui se passent dans l'oreille moyenne.

Cet examen fait, on peut presque toujours poser un bon diagnostic.

Mais si l'état morbide se révèle à nous par des symptômes douteux ou vagues, il est nécessaire d'observer le malade pendant quelques jours avant de donner une opinion précise sur la nature de la maladie.

En agissant ainsi , Messieurs, vous éviterez beaucoup d'erreurs ; si vous ne parvenez pas à baser votre opinion sur l'exploration méthodique de l'organe, je vous engage vivement à ne pas entreprendre un traitement qui, tôt ou tard , sera interrompu à votre détriment, sans que vous ayez pu obtenir le plus souvent le moindre résultat favorable.

Du Pronostic. — Les maladies de l'oreille n'entraînent généralement pas la mort, malgré la négligence des malades ou des parents et malgré la thérapeutique inefficace ou empirique employée tous les jours pour les combattre.

Cependant la mort survient parfois chez les enfants lorsque le processus inflammatoire occupant l'oreille moyenne a gagné le cerveau ou ses enveloppes. Elle arrive aussi chez l'adulte et le vieillard à la suite de complications graves telles que la carie.

Sauf les exceptions, rares heureusement, les affections de l'oreille guérissent ou passent à l'état chronique en déterminant des désordres le plus souvent irréparables et en produisant toujours, à une époque plus ou moins éloignée, un certain degré de surdité ou une cophose.

On pense généralement, comme le dit Kramer, que la surdité, fréquente chez les jeunes enfants, disparaîtra avec l'âge.

92 MALADIES DE l'oREILLE.

C'est une grande erreur qui entraîne les plus fâcheuses conséquences. Car pendant tout le temps que l'affection est négligée, elle fait des progrès, prive l'enfant de la faculté de bien entendre, le rend mélancolique, taciturne, paresseux, impropre au travail et s'oppose ainsi à son développement intellectuel. On croit aussi que les suppurations de l'oreille doivent être respectées parce qu'elles servent de dérivatif, et qu'elles épurent le sang, selon l'expression vulgaire. Aussi est-il fréquent de rencontrer des malades victimes de cette opinion erronée.

Les maladies aiguës de l'organe de l'ouïe guérissent ordinairement lorsqu'elles sont prises au début, tandis que celles qui affectent une marche chronique ont un pronostic beaucoup plus grave, car celles-ci poursuivent souvent leur marche sans déterminer de symptômes alarmants et peuvent résister à la thérapeutique la mieux raisonnée.

C'est pourquoi il est beaucoup plus facile de guérir les affections de l'oreille dans le jeune âge que dans la vieillesseoù il existe trop souvent un affaiblissement de sensibilité du nerf acoustique et d'autres lésions incurables.

Le sexe, les influences extérieures, les constitutions médicales, l'existence de bourdonnements tumultueux, continus et remontant à une époque déjà ancienne, le degré de surdité, les lésions organiques, sont des motifs assez sérieux qui doivent attirer l'attention du médecin pour lui permettre de moins se tromper. Toutes ces conditions étant remplies, on aura suivi la véritable méthode qui puisse nous permettre de porter un bon pronostic.

Thérapeutique générale des maladies de l'oreille. — Les médications les plus bizarres, les, médicaments les plus variés ont été employés dans le traitement des maladies de l'oreille.

Il me paraît inutile de les passer tous en revue ; qu'il me suffise de vous faire connaître ceux que l'expérience clinique a conservés.

- On peut les diviser en deux parties bien distinctes: la première comprenant les moyens employés dans la médication générale, la deuxième comprenant les moyens employés dans la médication locale.

Bien que ces deux modes de traitement paraissent isolés et

devoir être employés à l'exclusion L'un de l'autre, ou ne doit pas oublier qu'ils se complètent l'un par l'autre eu se prêtant un mutuel appui, -le vais vous indiquer comment et dans quels cas on emploie ces agents thérapeutiques.

Les moyens généraux sont: les saignées générales, les purgatifs, les vomitifs, les bains,, les altérants, les calmants, les toniques.

Saignées générales. — Lorsqu'il existe un état congestif prononcé de l'organe de l'ouïe avec réaction fébrile excessive, agitation et insomnie, on doit songer quelquefois aux émissions sanguines générales.

Les auteurs pratiquent la saignée dans divers points du corps : les uns, comme Itard, ouvrent la veine jugulaire,' d'autres une des veines du pli du coude, quelques-uns conseillent Vartériotomie de la temporale superficielle, la saignée de la veine du cou-de-pied. On devra choisir la veine la plus facile à atteindre et prendre celle du pli du coude de préférence à toute autre. Dans certains cas rares où la saignée du bras deviendrait périlleuse, à cause de la grande quantité de tissu adipeux doublant la peau, on la ferait dans une autre région. L'emploi des saignées générales est beaucoup plus restreint que celui des émissions sanguines locales.

Purgatifs. — Les purgatifs sont administrés depuis les temps les plus reculés pour guérir les surdités.

Les uns, comme les Anglais et les Allemands, en ont abusé; les autres, comme les Français, les ont peu employés. Il y a un juste milieu à suivre pour ne point se tromper, et l'indication des purgatifs est généralement très-nette. D'une manière générale, les purgatifs réussissent mieux chez les enfants que chez les adultes et doivent être variés suivant la nature de l'affection. Ils sont contre-indiqués dans les surdités nerveuses.

On emploiera de préférence le calomel à dose fractionnée, associé ou non à l'opium, et l'aloès dans toutes les inllammations aiguës de l'appareil auditif, lorsqu'on voudra triompher rapidement de l'élément douleur, ou produire une dérivation puissante du côté du rectum. L'aloès et la rhubarbe sont surtout indiqués chez les sujets sanguins, bilieux, atteints d'une phlegmasic labyrinthique et de céphalalgie congeslive. On emploiera aussi l'aloès chez les femmes dont le llux menstruel

a peu d'énergie et dont les fonctions digestives sont languissantes; tandis que l'on donnera le calomel, l'huile de ricin aux entants, parce qu'ils sont un excellent . vermifuge. Voici quelques formules de purgatifs.

Eau de Pullna, un-demi à un verre le matin à jeun, 2 et 3 fois par semaine.

Extrait alcoolique de belladone 20 cenligr.

Aloès i gr.

Rhubarbe 2 gr.

Miel q. s.

De 20 à 25 pilules ; une tous les jours ou tous les deux jours, au moment du repas du soir. On supprimera la belladone s'il survient des symptômes déterminés par ce médicament, et l'on augmentera ou l'on diminuera la quantité d'aloès selon le besoin.

Calomel i gr.

Sucre pulvérisé 2 gr.

M. s. a, et F. 3 paquets ou 2 paquets égaux, 1 le matin à jeun tous les 8 ou 15 jours pendant un certain temps ; comme vermifuge.

On devra se rappeler qu'il y a des susceptibilités individuelles indiquant souvent quel purgatif il faut prendre de préférence atout autre, et que souvent un purgatif purge mieux à dose modérée qu'à haute dose.

Calomel 2ii centigr.

Sucre pulvérisé :! gr.

F. s. a 1 o paquets.

1° Toutes les deux heures pour combattre les inflammations aiguës de l'appareil auditif jusqu'à ce qu'il survienne un commencement de gingivite.

On peut y associer l'opium ou donner des pilules d'extrait gommeux d'opium de 1 centigr. chaque (2 à 10 pendant les 24 heures).

Yvaren, d'après le professeur Bouchardat (I), prescrit l'huile

(I) Manuel de thérapeutique et de matière médicale, 4e édit. Paris, 1S65.

DE LA MANIÈRE D'EXAMINER UN MALADE. O.'i

de ricin à la dose de 10 grammes dans un bol de bouillon aux herbes. Pour rendre cette faible dose purgative, il ordonne au malade de s'abstenir de boissons pendant 2 heures et de boire, après ce laps de temps, un bol de bouillon de viande dégraissé et chaud.

Vomitifs. — Les vomitifs, généralement employés dans le traitement des maladies de l'oreille, sont préconisés par Itard dans les cas où il existe un catarrhe de la trompe d'Eustachc.

C'est le seul cas où l'on doive les employer avec succès. On choisira l'émétique et l'ipéca.

Émétiquc 0^,05

Amidon ,. 1 v>0

A prendre en plusieurs fois consécutives.

Poudre d'ipécacuanha depuis 10 centigr. jusqu'à 1 gr. 50.

La dose devra être divisée en- 3 prises ; une toutes les dix minutes. Ces doses seront employées chez les adultes, tandis que l'on réservera le sirop d'ipécacuanha pour les enfants audessous de 12 ans en le donnant par cuillerée à café tous les quarts d'heure jusqu'à effet vomitif suffisant.

Bains. — Les bains, employés beaucoup autrefois, le sont peu maintenant. On a écrit beaucoup d'erreurs sur ce mode de traitement. Sans trop faire connaître les accidents qu'ils produisent, on peut dire d'une manière générale que les bains sont inefficaces dans le traitement de la surdité. Quelquefois ils l'augmentent momentanément, d'autres fois ils l'améliorent en fortifiant l'état général. Kramer parle des accidents congeslifs; mais il me semble transfigurer le genre d'accident qui survient. Une seule chose est ordinairement à craindre; c'est le refroidissement ou le séjour prolongé de l'eau dans le conduit.

Les bains russes, fort employés par Kramer, ont, selon cet auteur, une action très-douteuse sur le bourdonnement et la surdité. On avait pensé théoriquement qu'ils devaient agir sur les surdités rhumatismales, mais, dans celte maladie comme dans les autres, s'ils produisent un effet salutaire, il est peu appréciable.

Les eaux minérales, les eaux thermales, ont une action évidente toutes les fois que la surdité tient à une cause géné-

!)() MALADIES DE l' OREILLE.

raie oa à une pharyngite granuleuse. Ainsi quand il y aune suppuration dépendant d'un état strumeux ou entretenu par lui, les bains sulfureux, les eaux d'Enghien 2 à G verres par jour; de Baréges, 3 à 4 verres par jour en fumigations, en inhalations, en gargarismes, prises aux stations thermales de préférence, ou loin d'elles, sont parfois très-efficaces. On les emploie aussi en bains, loin de leur lieu d'origine; mais comme les eaux naturelles subissent souvent d'assez grandes modifications, il est préférable de prendre celles des pays les plus rapprochés de Paris.

On doit aussi se rappeler que les eaux agissent beaucoup par l'hygiène généralement sévère clans les stations où les malades se rendent, qu'elles sont bien moins efficaces, lorsqu'elles sont administrées au malade qui reste à la ville, et ne change pas ses habitudes.

On peut, si la nécessité l'exige, remplacer les eaux sulfureuses naturelles par cette recette indiquée dans le Codex :

Sulfure de sodium cristallisé i

Carbonate de soude — âa 0sr,13ï

Chlorure de sodium '

Eau privée d'air G'2'à gr.

Conservez dans des bouteilles'bien bouchées. Dose. — Un verre ou deux par jour pure ou mieux mêlée avec du lait.

On pourra aussi employer avec avantage la poudre de Marcellin Pouillet, ainsi composée :

Sulfure de calcium. .

Bicarbonate de soude Sulfate de soude .....

Sulfate de potasse. . .

Gomme arabique.. ..

Acide tarlrique

Ces corps étant secs et réduits en poudre fine sont mélangés par parties égales. 30 centigrammes de cette poudre par litre d'eau ; un à deux verres par jour.

Lorsque la surdité tient à la goutte, on prescrit les eaux de Vichy, de Marienbad, de Carlsbad... et beaucoup d'exercice.

Quand la surdité est nerveuse, on prescrit le plus souvent inutilement les eaux de Néris, de Luxeuil, de Spa, de Passy.

Lorsque la surdité est rhumatismale, Triquct dit avoir obtenu de beaux résultats en prescrivant les eaux de Balaruc en fumigations, en injections dans la caisse du tympan, et en boisson.

Bains de mer. — Sont seulement indiqués, chez les sujets scrofuleux ou lymphatiques, chez les jeunes filles dont la menstruation est languissante.

Pendant le séjour aux bains de mer, on aura soin, là plus qu'ailleurs, de se couvrir la tête et de fermer les conduits pendant le séjour dans l'eau de mer, on devra ne pas se promener la tète découverte le soir sur la plage.

L'hydrothérapie ne me paraît jamais indiquée.

Altérants. — J'ai déjà parlé du mercure comme purgatif. Je dois en dire deux mots comme spécifique. On le donne à tort ou à raison contre les accidents syphilitiques. Dans les mêmes cas le sirop de Gibert à la dose d'une cuillerée à soupe doit être préféré. Vient ensuite le calomel.

Toutes les fois qu'on administre ce médicament pour combattre la syphilis, on doit prescrire en même temps des sudoriûques, des préparations ferrugineuses comme le fer réduit par l'hydrogène, ou les pilules de Blaud, de Vallet, de Blancart, une nourriture forte et épicée, beaucoup d'exercices. Lorsqu'on le donne à doses réfractées, on emploie le calomel.

S'il existe une diathèse eczémateuse ou scrofuleuse, on doit, avec les autres moyens, employer la préparation suivante :

Sirop de quinquina 300 grammes.

Arséniale de soude 5 centigr.

De une à deux cuillerées à café par jour; chaque cuillerée renfermant 1 milligramme d'arséniate de soude. Ou celle-ci :

Arséniale de fer 10 centigr.

Poudre de gomme arabique q. s.

F. s. a 20 pilules.

De une à dix pilules dans les 24 heures. On peut porter la dose

jusqu'à 20 centigrammes. Lorsqu'il y a indication de prescrire l'iodure de potassium, on peut employer cette préparation :

lodure de potassium 10 gr.

Eau distillée 10 gr. (Leclcrc.)

Rhum 80 gr.

de une-demi à une cuillerée à café par jour dans une tasse d'infusion de thé sucré, de feuilles d'oranger, ou de pensée sauvage.

Toniques. — Les toniques sont employés dans le but de fortifier les organes en rendant leur vitalité plus grande par suite de l'activité nouvelle des fonctions digestives. Ils ne guérissent pas, mais ils peuvent souvent aider la médication locale.

Lorsque les sujets sont scrofuleux par exemple, on doit prescrire l'huile de foie de morue, qui est le meilleur antistrumeux connu. On choisit de préférence l'huile brune que l'on prescrit à la dose de une cuillerée à café à six cuillerées à soupe avec du café noir de préférence. On doit donner celte préparation de préférence pendant la saison froide de l'année, engager le malade à prendre beaucoup d'exercice en plein air cl à porter de la flanelle.

Si l'on emploie les préparations de quinquina, il sera préférable de choisir les infusions de quinquina, si l'estomac est délicat, et le vin de quinquina au bourgogne dans les autres cas.

Sudoriftques. — Les sudorifiques ont une efficacité fort contestable. On peut employer les infusions de gaïac, l'acétate d'ammoniaque à la dose de une à deux cuillerées à café par jour dans une infusion de thé sucré.

Calmants. — Les calmants dans les maladies de l'oreille comme dans les autres sont très-utiles en faisan! disparaître ou en diminuant l'élément douleur.

Teinture d'aconit. — L'alcoolature et non la teinture d'aconit exerce parfois sur les bourdonnements une action bienfaisante. On la donne à la dose de dix gouttes à 3 grammes par jour à prendre pendant les 24 heures dans un quart de verre d'eau sucrée ou dans une potion. On peut encore prescrire les granules d'aconitine de 1 milligramme ebaque de 2 à 10 dans les 24 heures.

J'ai souvent observé que cette préparation n'avait aucune

efficacité, probablement à cause du mode de préparation, car l'aconit a une grande action physiologique.

Opiacés. — On emploie les pilules de cynoglosse de une à trois par jour lorsqu'on veut donner l'opium à faible dose, la poudre de Dower à la dose de 20 à 60 centigrammes ou le sirop de morphine :

Acétate de morphine 20 centigr.

Sirop de sucre 500 gr.

à la dose de une cuillerée à café toutes les 3 heures. On emploie encore l'extrait gommeux d'opium par pilule de 5 centigrammes, lorsque l'on veut obtenir un effet rapide, deux pilules par 24 heures ; dans certains cas on peut donner trois et quatre pilules dans le même temps.

Moyens locaux. — Les moyens locaux ont, dans le traitement des maladies de l'oreille, une efficacité fort grande facile à comprendre, qu'un excellent praticien Kramer a un peu exagérée en disant que l'affection auriculaire est presque toujours locale.

Je vais tous les énumérer ; mais comme ils exigent un modus faciendi particulier, je tâcherai de les décrire avec quelques détails.

11 en est quelques-uns que je vous indiquerai plus tard dans des articles spéciaux.

On distingue les moyens locaux thérapeutiques proprement dits et les moyens moins directs ou prothétiques.

Parmi les premiers on range : les injections, les instillations, les fumigations, les cautérisations, les gargarismes, les sternutatoires, les révulsifs, les insufflations, les émissions sanguines locales, l'électricité, le cathétérisme des trompes, la rhinoscopie, les incisions, les perforations, l'ablation des polypes, l'extraction des corps étrangers, la dilatation des conduits (quelques-uns de ces moyens ayant été indiqués précédemment, je n'en parlerai pas de nouveau). Parmi les seconds on range les cornets acoustiques et les tympans artificiels.

Injections. — Les injections employées souvent dans la thérapeutique des maladies de l'oreille servent à entraîner les matières étrangères (corps étrangers en général) que l'on rencontre dans l'organe de L'ouïe.

100 MALADIES DE LOBÎEILLE.

En entraînant le pus, elles ont l'avantage de ne pas laisser dans l'oreille un cloaque nuisible par le processus inflammatoire, qu'il exagère ou qu'il fait naître.

Rarement médicamenteuses, parce qu'elles séjournent trop peu de temps dans le conduit, elles agissent en modifiant les tissus malades, indépendamment de leur action mécanique.

Le liquide employé, toujours tiède, est généralement l'eau simple ou faiblement alcoolisée ou chargée de principes variés, comme ceux du goudron par exemple.

Ces liquides seront employés de préférence aux décoctions de guimauve, de graine de lin, qui s'altèrent très-vite et n'ont pas une action plus grande que les autres.

Plusieurs médecins auristes (Kramer, Curtis, Yearsley) ont jugé très-défavorablement et à tort l'action des injections ; ce n'est pas une raison pour les rejeter en méconnaissant les faits cliniques. Les injections sont très-utiles dans certains cas, trèsnuisibles dans d'autres, par conséquent il est nécessaire d'entrer dans quelques détails.

Les injections abondantes (irrigations) sont indiquées toutes les fois qu'il s'agit d'entraîner "au dehors un corps étranger à demeure dans l'oreille, comme les bouchons de cérumen, les bouchons épidermiques, les corps étrangers proprement dits (boule de verre, de pierre, ou d'autre substance, insectes vivants ou morts, bouton, etc.).

On les emploie encore lorsqu'il s'agit de modifier la vitalité des tissus frappés d'un état pathologique chronique grave et d'entraîner un pus fétide abondant et paraissant être de mauvaise nature, comme cela arrive dans les otites, ostéo-périostites, dans les périostites strumeuses; affections dans lesquelles il existe des déformations du conduit auditif, des perforations étendues ou des destructions de la membrane du tympan avec chute d'un ou de plusieurs osselets.

Dans les cas où il y a une suppuration de la caisse on doit diminuer l'abondance des injections dès que le pus devient moins abondant et moins fétide.

L'abondance de chaque injection n'avait point échappé au judicieux Itard (1) lorsqu'il prescrivait des irrigations faites de

(1) Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Paris, 1821, t. II.

la manière suivante pour tarir des suppurations rebelles de la caisse du tympan :

« Je crus devoir employer des douches dont je fais depuis quelques années un grand usage. Elles consistent dans une solution de deux gros de sulfure de potassium dans six seaux d'eau chaude. .Le liquide, contenu dans un réservoir élevé de dix ou douze pieds, est lancé dans le conduit auditif par l'effet de sa pesanteur, et y est amené par un tuyau de cuir terminé par un tube coudé du diamètre à peu près d'une plume de corbeau. Cette douche, pour produire tout l'effet qu'on en attend, doit durer au moins un quart d'heure et frapper directement le fond du conduit. »

Itard dit aussi que, dans un cas de carie limitée de la portion osseuse du conduit, il conseilla au malade de doucher chaque jour, pendant une heure, le conduit auditif au moyen d'une seringue à lavement ou d'une pompe à arrosement. Ce mode de traitement employé par Itard pour tarircertains écoulements de l'oreille n'est donc pas nouveau comme on a voulu le faire croire dans ces derniers temps.

On emploie les injections peu abondantes et fréquemment répétées dans les otites externes quelles qu'elles soient. Parmi ces états morbides j'en excepte cependant quelques états suraigus comme l'otite externe suraiguë, la myringite phlycténulaire à sa première période, et l'otite suraiguë de la caisse. Dans ces cas, les injections sont remplacées par des instillations fréquentes. Les injections sont inutiles aussi dans le traitement de l'otite eczémateuse (cependant quelques injections seront parfois indiquées lorsque l'on désirera entraîner du pus et des pellicules épidermiques) et dans toutes les maladies de l'oreille qui ne déterminent la formation d'aucune production morbide.

Pour donner une injection auriculaire, on emploie ordinairement des appareils variés dont le nombre est assez considérable.

Parmi ces appareils on doit nommer :

1° Les seringues de calibre variable, dont la construction est mauvaise et qui renferment généralement trop peu de liquide. Cellesdontse scrventlesAllemands sont très-convenables ; elles ont une capacité de loû à 200 grammes de liquide et sont munies d une canule conique, courte et assez volumineuse. On

MALADIES DE l' OREILLE

doit rejeter les seringues en corne et en verre de même que celles dont la canule est longue ou pointue, ou celle dont le piston est garni d'un bouton au lieu d'un anneau (Troeltsch).

2° Les appareils à courant continu ou intermittent servant à diriger des liquides dans l'oreille, comprennent tous ceux que l'on emploie dans le même but pour beaucoup d'autres cavités du corps. Ils sont nombreux et leur choix seul embarrasse.

Cependant, pour être libre d'hésitation, on peut prendre tous ceux qui donnent un jet continu peu violent, et rejeter tous ceux dont le jet est intermittent, parce que, à chaque poussée du liquide, il y a un choc douloureux pouvant déterminer un ébranlement préjudiciable aux parties constituantes de l'oreille.

Parmi les appareils à jet continu, le plus usuel est le véritable irrigateur Aiguisier donnant un courant dont la force de projection peut être modérée à volonté au moyen du robinet dont il est muni. Le seul inconvénient qu'on puisse lui reconnaître est celui de n'avoir pas un volume assez considérable dans le cas où l'on désire donner une irrigation de la valeur de plusieurs litres, sans être obligé de remplir l'appareil à plusieurs fois différentes.

Je me sers de l'appareil suivant représenté dans la figure 14 :

Il se compose d'un vase a de forme quelconque et de capacité variable fermé par un bouchon c traversé par deux tubes munis chacun d'un tube en caoutchouc. L'un d'eux est muni d'une poire b en caoutchouc ; l'autre porte un embout d percé de trous et plonge dans le fond du vase.

L'extrémité du tube destinée à être mise dans le méat auditif doit être faite en os, en caoutchouc durci ou en bois.

Elle aura un calibre inférieur à celui du conduit et sera percée de plusieurs trous donnant un jet divisé, doux à l'oreille. On peut remplacer le tube dont je viens de parler, par une canule à double courant (1) introduite dans l'oreille et permettant à l'eau de couler au dehors en passant par le second conduit. Lorsque l'on prescrit à un malade l'usage des injections, il est nécessaire de lui conseiller de ne pas les faire lui-même, et de donner à une personne chargée de ce soin les indications sui-

(1) Construite chez M. Galanle.

DE LA MANIÈRE D'EXAMINER UN MALADE. I (Kl

vantes ou d'autres qui peuvent venir à l'esprit de chacun. Lfi malade ayant la tète penchée du côté de l'oreille affectée, on

Fig. I 1.

prend d'une main le pavillon de manière aie tirer en dehors et en arrière pour redresser la portion fibro-cartilagineuse et l'élargir transversalement.

De l'autre main restée libre, on place la canule au niveau du méat, de manière à ce qu'elle soit dans la direction du conduit, on la fait pénétrer à un centimètre de profondeur environ.

Ensuite on fait manœuvrer l'appareil soit par le malade luimême, soit par l'aide, en ayant soin de pousser le liquide avec une force modérée pour éviter les chocs violents.

Ces précautions prises, je n'ai jamais pu constater les inconvénients ou les désordres que plusieurs médecins attribuent aux injections.

Kramer, par exemple, si intraitable à l'égard de ses confrères, me paraît être par trop naïf lorsqu'il attribue aux injections des inconvénients graves, en les conseillant dans des cas où elles sont contre- indiquées, comme par exemple dans le traitement de la myringite aiguë.

Lorsque l'injection a été donnée, on aura soin de faire écouler loute l'eau remplissant le conduit, en penchant fortement la

tète et en faisant exécuter par le doigt introduit dans l'oreil le, des mouvements à la portion fibro-cartilagineuse ; on laissera ensuite à demeure pendant un certain temps du coton dans l'oreille.

J'ai l'habitude de me servir, toujours en premier lieu, d'un instrument convenable, et je n'ai jamais eu besoin de me servir d'une injection.

On pratique aussi des injections par la trompe d'Eustache, de manière à faire pénétrer le liquide dans la caisse du tympan, toutes les fois qu'il y a inflammation de la muqueuse avec ou sans suppuration.

Pour cela on fixe la sonde dans la trompe d'Eustache, on fait pencher la tête du côté de l'oreille malade, et, après avoir instillé du liquide dans le pavillon de la sonde au moyen d'une barbe de plume par exemple, on le pousse en dirigeant une douche d'air dans le cathéter.

Le liquide baigne toute la surface granuleuse de l'oreille moyenne et modifie très-heureusement les parties malades. Le liquide servant à donner l'injection potassique dont l'efficacité est grande, dans ces cas, se fait comme Marc d'Espine l'a indiqué le premier de la manière suivante.

On verse dans une certaine quantité d'eau distillée, 100 grammes par exemple, quelques gouttes de solution concentrée dépotasse caustique , on agite le flacon et l'on goûte la solution en versant une ou deux gouttes sur le bout de la langue qui est le siège d'une cuisson modérée si la solution est bien faite. Si la cuisson est trop vive ou moins forte, on augmente la quantité d'eau ou le nombre des gouttes de potasse.

On peut aussi injecter l'eau de goudron :

Extrait de goudron, une cuillerée à soupe ; Eau, un quart de litre ;

ou une solution d'iodure de potassium :

lodurc de potassium 4 gr.

Eau distillée 0 gr.

Teinture d'iode 3 gr.

ou do sulfate d'alumine :

Sulfalc d'alumine.' 3 gr.

Eau distillée 120 gr.

ou des eaux minérales (voyez Eaux minérales).

Dans certaines surdités graves où les douches gazeuses d'éther acétique, de chloroforme, d'acétate d'amomniaque, auront échoué, il sera nécessaire d'employer, comme Triquet l'a conseillé, les douches de strychnine ou de vératrine :

Strychnine lOcenligr.

Éther acétique. lb gr.

Eau distillée 12 gr.

on verse quelques gouttes de ce mélange employé pur dans le pavillon de la sonde et on les chasse dans l'oreille moyenne, ou celle-ci, dont l'effet est plus sûr :

Alcool 12 parties.

Vératrine I —

Étendue selon le hesoin de 2 à 24 fois son volume d'eau. On met quelques gouttes d'une de ces solutions dans le pavillon de la sonde de manière à les chasser dans la caisse au moyen d'une douche d'air.

On réservera les douches potassiques, pour les cas où il y a un état granuleux de la muqueuse, et les douches de strychnine et de vératrine, pour combattre les surdités nerveuses ou les inflammations chroniques de la caisse (otite rhumatismale, catarrhale ou autres).

La vératrine causant une douleur très-vive dans l'oreille, quand elle est employée à dose un peu forte, sera diluée pour les premières fois ; c'est peu à peu seulement, que l'on augmentera la dose.

Fumigations: — Les fumigations constituent un bain de vapeur local que les Allemands paraissent ne pas employer beaucoup, bien que la plupart d es médecins aurisles en reconnaissent l'efficacité dans beaucoup de cas.

■ Les vapeurs doivent avoir une température convenable pour ne pas brûler le malade et pour être suffisamment chargées de principes médicamenteux.

1 06 MALADIES DE l'oREILLE.

On emploie les fumigations de décoction chaude de tètes de pavots (2 têtes pour un demi-litre, d'eau), d'eau chaude à laquelle on ajoute, au moment du besoin, de 3 à 15 gouttes d'acétate d'ammoniaque, d'acide acétique ordinaire, d'éther acétique, de chloroforme.

On emploie aussi les fumigations d'eaux minérales ou avec la liqueur de Preston (1), quelques gouttes dans l'eau chaude : on peut augmenter progressivement la dose.

Celles du mélange suivant :

Teinture de benjoin ) „

„, . . , , , âa 10 gr.

leinture de tolu j °

Teinture de myrrhe o gr.

5 cà 10 gouttes dans l'eau chaude.

Ces diverses fumigations, dont l'usage est si fréquent et si efficace, conviennent dans des cas variés qu'il est utile d'indiquer d'une manière générale.

Les vapeurs médicamenteuses ou seulement aqueuses, sont employées avec succès dans les otites catarrhales, dans les myringites traumatiques scrofuleuses ou autres, dans les otite? aiguës et chroniques de la caisse du tympan, dans les otites rhumatismales, dans quelques surdités nerveuses, dans Total gie.

Les fumigations émollientes de décoction de tètes de pavots conviendront toujours quand il existera une otite aiguë, catarrhale, traumatique ou autre : comme par exemple l'inflammation aiguë de la caisse du tympan.

Les fumigations stimulantes et antipasmodiques d'eau mélangée à l'acide acétique et h l'acétate d'ammoniaque, à l'éther acétique, au chloroforme, à la liqueur aromatique de Preston, seront employées dans le traitement des otites chroniques en général, comme par exemple celles produisant les surdités rhumatismales, dans le traitement des surdités nerveuses, des surdités séniles, de l'otalgie idiopathique ou symptomatique.

Les fumigations, les inhalations balsamiques sulfureuses seront indiquées lorsqu'il existera une suppuration chronique de la caisse du tympan ou qu'il y aura une pharyngite granti-

(1) Bouchardat, Manuel de thérapeutique et de matière médicale. Paris, I8GR.

DE LA MANIÈRE d' EXAMINER UN MALADE. 107

jieuse, une rhinite causant la surdité, l'entretenant ou déterminant des récidives.

Les appareils que j'emploie pour donner les fumigations auriculaires sont les suivants :

Le premier appareil se compose d'un vase dont le goulot est assez long et dont la largeur est de 8 à 9 centimètres. Sur les bords de l'ouverture on place une couronne faite avec un linge roulé et destiné à supporter l'oreille appliquée sur l'ouverture du vase lorsque le malade veut prendre une fumigation.

Le second appareil, représenté dans la figure 15, se compose d'un récipient A, supporté par un cercle métallique B, fixé audessus de la lampe à alcool C.

Le récipient est fermé au moyen de deux bouchons en caoutchouc vulcanisé, dont l'un est traversé par deux tubes conducteurs E F, et dont l'autre M, traversé par un thermomètre, ferme l'ouverture destinée à recevoir le liquide médicamenteux (j'ai supprimé le thermomètre, qui n'était pas indispensable).

Pour diriger les vapeurs dans les narines, on agit comme précédemment avec cette différence que l'on place la canule dans une des narines, en ayant soin de la maintenir avec le pouce et l'index et de fermer l'autre.

On prend la poire que l'on comprime doucement et Ton aspire en même temps par le nez les vapeurs qui se dégagent dans l'intérieur de l'appareil.

On peut ainsi placer alternativement la canule dans chaque narine, de manière à faire pénétrer les vapeurs dans les fosses nasales pendant un temps variable.

Pour aspirer les vapeurs par la bouche, on procède comme précédemment, et l'on peut môme dans ces deux cas enlever le tube auquel est fixée la poire (l'aspiration simple suffisant dans ces cas).

Lorsque l'on veut faire passer les vapeurs médicamenteuses dans l'oreille moyenne, les trompes d'Eustache étant libres, on emploie le procédé de Politzer, que j'ai indiqué précédemment.

Lorsque je veux diriger des vapeurs dans la caisse du tympan en employant la sonde, je me sers de l'appareil suivant. 11 se compose d'une caisse à air a supportée par un pied p sur

'"b MALADIES DE L'OREILLE.

lequel elle peut tourner. Sur les parois latérales de la caisse on remarque cinq ajutages munis chacun :

1° D'un robinet r destiné à établir ou à interrompre la communication entre la caisse à air et le ballon b.

T D'un ballon présentant deux tubulures dont l'une est fixée

Fig. 15.

à l'ajutage et dont l'autre est munie d'un tube en caoutchouc t, terminé à son extrémité libre par un embout x. Celui-ci est destiné à être introduit dans le pavillon de la sonde, préalablement placée dans la trompe d'Eustache.

De la paroi supérieure de la caisse, part un tube en caoutchouc S, dans lequel on a placé deux soupapes; ce tube est muni à son extrémité d'une poire insufflatrice / avec sa prise d'air c.

Mode d'emploi, — La sonde étant placée et maintenue dans la trompe d'Eustacbe, on introduit dans le pavillon de l'instrument l'embout a: du tube t dont nous avons parlé plus haut ;

DE LA MANIÈRE û' EXAMINEE [IN MALADE. 109

puis, après avoir ouvert le robinet correspondant au ballon récepteur du médicament, que l'on cbauffe s'il y a lieu avec une lampe à alcool, on comprime alternativement la poire insu fflatrice / en ayant soin de fermer la prise d'air c avec le doigt.

L'air refoulé par la poire dans l'appareil entraîne dans la caisse du tympan les vapeurs médicamenteuses.

On peut ainsi, à l'aide de cet appareil, employer des vapeurs très-variées telles que celles d'éther acétique, de goudron, d'alcool, d'acétate d'ammoniaque, de chlorhydrate d'ammoniaque.

Cet appareil est supérieur à tous ceux du même genre, et coûte beaucoup moins.

Instillations. — Les instillations, étant un bain local, sont destinées à modifier les tissus malades, et doivent donner des résultats favorables, lorsqu'elles sont indiquées à propos.

C'est ce qui explique pourquoi les auteurs anciens, qui ne connaissaient pas les maladies de l'oreille, les ont employées si souvent et d'une manière aussi empirique.

Le docteur Krarher a fait justice, avec raison, de tous ces moyens empiriques et a conseillé de ne pas instiller dans le conduit de l'huile d'ail, de cajeput, de l'eau de Cologne, du laudanum, du suc d'oignon et beaucoup d'autres préparations analogues toutes aussi irritantes, comme de l'eau sédative, du chloroforme, de l'éther.

Les huiles acoustiques n'ont aucune vertu, par exemple l'huile acoustique du docteur Mène Maurice, qui est formée d'huile et d'une matière colorante (t).

Les instillations doivent être faites avec un liquide tiède ; elles sont émollientes, calmantes, astringentes, désinfectantes, caustiques.

Les instillations émollientes et calmantes sont faites avec une décoction de têtes de pavots (2 têtes pour un demi-litre).

|l! Kramer annoté par Ménière. « Plusieurs arrêts du tribunal civil de Paris ont condamné M. Mène Maurice à une forte amende en se basant sur ce que son remède, dont la formule n'est pas au Codex, ne se compose que d'huile et de matière colorante. Les poursuites dirigées par le ministère public n'ont pas arrêté la vente de cette drogue, et le public, qui vutt dedpi, continue de l'acheter, decipiatur !

I I 0 MALADIES DE h OREILLE.

Los instillations calmantes sont faites avec ces divers liquides ou liniments :

1r'' Sulfate neutre d'atropine lOcentigr.

Glycérine anglaise i 0 gr.

L'atropine cause parfois une inflammation érysipélateuse de la peau. Malgré cet inconvénient que l'on constate très-rarement, l'atropine calme assez bien, mais ne doit pas être préférée à la décoction de pavots.

2° Aconitine 25 centigr.

Alcool rectifié 8 gr.

Glycérine pure 30 gr.

Enduire le coton avec ce liquide et l'introduire dans le conduit.

3e Laudanum de Syrleuhain 3 gr.

Huile d'amandes douces 10 gr.

GhloroCorme 0 gouttes.

Ce liminent est très-calmant, il ne détermine jamais aucune inflammation du conduit et peut être employé aussi bien que la décoction de pavot.

On peut aussi employer des instillations de lait tiède, d'huile tiède, qui calment parfois beaucoup mieux que les préparations indiquées. Les instillations astringentes devront être laites avec les solutions suivantes :

tre Sulfate de zinc I à 3 gr.

Eau distillée 100 gr.

2e Sous-acétate de plomb liquide I à 2 gr.

Eau distillée .... 100 gr.

3e Sulfate d'alumine 3 à 5 gr.

Eau distillée 100 gr.

-ï1' Acide phénique I gr. 50

Glycérine pure too gr.

5e Hyposulfile de soude 3 à 5 gr.

Eau distillée 100 gr.

<ie Sulfate de cuivre 3 gr.

Eau distillée 100 gr.

DE LA MANIÈRE D EXAMINER UN MALADE. lii Les instillations caustiques se font avec les liquides suivants :

lri- Nitrate d'argent l gr.

Eau distillée 'tO gr.

2e Perchlorure de fer — 10 gr.

Eau distillée 40 gr.

On peut même l'instiller pur :

S0 Teinture d'iode 5 gr.

Eau distillée 20 gr.

lodurc de potassium 2 gr.

En augmentant la proportion d'eau, on pourra employer ces deux dernières préparations dans les mêmes cas que les préparations astringentes.

On emploie aussi les instillations balsamiques :

lre Extrait' de goudron de Saint-Genêt . . 15 gr.

Eau distillée « 100 gr.

ou

Extrait de goudron de Guyot 10 gr.

Eau distillée 100 gr.

ou

Pyrélaïne de goudron 10 gr.

Eau distillée. ■. 100 gr.

OU

liicarbonale de soude i gr.

Glycérine, pure 20 g«.

ou les instillations alcalines, sulfureuses faites avec les eaux naturelles ou artificielles.

On ne devra jamais instiller dans le conduit des liquides purs tels que l'cther, le chloroforme, l'eau sédative, dans le luit de dissoudre des corps étrangers, sans courir le risque de voir. survenir des inflammations du conduit, du tympan ou de la caisse.

Les instillations d'éther sulfurique vantées contre les surdites par une institutrice morte folle, il y a quelques années, ont causé des accidents souvent incurables que j'ai constatés chez un assez grand nombre de malades, c i n o y c n

thérapeutique employé dans des maladies diffé-

rentes de l'oreille dont le diagnostic était inconnu a été condamné par tons les médecins qui, à cette époque, avaient des notions suffisantes en otologie.

On emploie les instillations calmantes pour combattre les douleurs névralgiques de l'oreille ou pour calmer une névralgie dentaire. Dans ce dernier cas il est préférable de laisser seulement à demeure, dans le conduit, un bourdonnetde coton trempé dans le liquide et de l'humecter de temps en temps pour ne pas laisser le liquide trop longtemps en contact avec le tympan.

Les instillations astringentes, désinfectantes, caustiques seront réservées dans les cas où il existe une suppuration de l'oreille.

On devra préférer le sulfate de zinc dans les cas d'otites externes, le sous-acétate de plomb dans les cas de suppuration de la caisse avec perforation du tympan (le sel plombique agissant dans les cas graves, beaucoup plus énergiquement que n'importe quelle préparation). Je l'emploie toujours dans ces cas, bien qu'on lui ait reproché de se combiner avec les tissus et de produire un certain degré de surdité. Cette objection plutôt spécieuse que réelle me paraît peu fondée; et si l'on a eu par hasard quelques malades chez lesqnels on a observé un inconvénient pareil, on ne doit cependant pas se priver d'un si bon agent thérapeutique. Car j'ai très-peu souvent remarqué (comparativement au grand nombre de malades auxquels j'ai prescrit la préparation plombique) l'inconvénient que je viens de vous signaler. Et encore aurait-on pu expliquer autrement le degré de surdité que présentaient ces malades.

On emploie les instillations balsamiques, alcalines, sulfureuses dans les cas où il existe un état eczémateux ou scrofuleux de l'oreille. Pour faire les instillations, on penche la tête du malade du côté opposé à l'oreille affectée, on instille dans le conduit 10 à gouttes de liquide, et on l'y maintient pendant 10 minutes, un quart d'heure. Mais pour que le liquide ait une action plus grande, on in jecte préalablement dans l'oreille une certaine quantité d'eau de manière à entraîner les matières étrangères qui recouvrent les surfaces malades.

Si le tympan est perforé, on engage le malade, lorsque le

liquide est dans l'oreille, à souffler la bouche et le nez étant fermés. Mors chaque bulle d'air est remplacée par une bulle de liquide, et toute la caisse est bientôt remplie de liquide.

Si la trompe n'est pas facilement perméable, on emploie le procédé de Polizer ou la sonde en ayant soin de maintenir le malade dans.la position indiquée.

On emploie les instillations caustiques toutes les fois qu'il existe un état granuleux du conduit et du tympan, une perforation du tympan avec suppuration de la caisse, quand la cautérisation employée selon les moyens ordinaires n'a pas réussi.

Ces liquides doivent séjourner peu de temps dans l'oreille, et l'on doit pratiquer ensuite une injection d'eau tiède pour diminuer le processus inflammatoire qu'ils pourraient déterminer. Je les emploie très-rarement, la solution de nitrate d'argent est celle que je préfère.

Cataplasmes. — Les cataplasmes, appliqués sur le pavillon de l'oreille et sur toute la partie correspondante, servent à diminuer le processus inflammatoire, soit qu'ils soient appliqués sur toute la région de l'oreille, soit qu'ils soient introduits dans le conduit sous la forme de boudins.

On les fait avec de la farine de lin, avec de la mie de pain trempée dans du lait ou de la décoction de pavots avec de l'amidon ou de la fécule. Ceux qui sont appliqués sur l'oreille doivent avoir une température modérée, être maintenus en place au moyen d'un bandeau, et recouverts d'un gâteau de ouate pour que leur température se conserve le plus longtemps possible. Ceux qui doivent être placés dans le conduit sont faits avec de la fécule ou de l'amidon cuit que l'on introduit dans un petit cylindre de mousseline fermé à l'une de ses extrémités. Ils sont très-utiles pour diminuer la période inflammatoire de l'eczéma.

Les cataplasmes appliqués sur le pavillon et les parties voi- . sines sont employés pour diminuer l'inflammation vive du conduit, celle de l'apophyse mastoïde, et des téguments qui la recouvrent. Quelquefois ils calment rapidement le processus inflammatoire ou facilitent la formation du pus et sa sortie à l'extérieur, comme j'en ai vu plusieurs exemples. Par conséquent c'est un moyen thérapeutique qu'il ne faut pas

négliger, malgré les assertions contraires du professeur de ïrôoltsch.

Badigeonnages. — Les badigeonnages consistent à enduire le conduit ou d'autres parties de l'organe avec un bourdonnet du coton fixé au bout du stylet explorateur et trempé dans un liquide médicamenteux ou enduit avec une pommade.

Les liquides employés sont généralement tous ceux que je vous ai indiqués en vous parlant des instillations avec cette différence que la proportion des substances médicamenteuses est plus grande.

Indépendamment des solutions dont je vous ai déjà donné la formule, il me reste à vous en indiquer quelques autres.

N° 1 . Huile de cade pure ) „,

Glycérine anglaise )

N° 2. Huile de cade pure 5 gr.

Glycérine anglaise i5 gr.

N° 3. Huile de cade pure o gr.

Glycérine anglaise 20 gr.

Pyrélaïne de goudron. 5 gr.

Axonge 30 gr.

OU

Soufre sublimé 2 à 3 gr.

Camphre pulvérisé 1 gr.

Axonge 30 gr.

On emploie les badigeonnages pour lubréfier ou modifier des surfaces malades, eczémateuses, granuleuses, fongueuses, etc.

Cautérisations. — Les cautérisations sont destinées à modifier une inflammatian de l'oreille, comme à détruire par exemple les bords d'une perforation du tympan, des parties exubérantes, ou à modifier les lèvres d'une perforation tympanique.

Parmi les caustiques employés, les uns préfèrent les caustiques liquides.

Les caustiques solides sont le nitrate d'argent et la pâte de Canquoin que l'on fixe dans une cupule de verre ou de métal supportée par une tige.

Les causliques liquides, bien plus nombreux que les caustiques solides, sont en première ligne les solutions de nitrate

d'argent, celles de chlorure de zinc, de potasse caustique, le perchlorure de fer; puis viennent ensuite le sulfate de cuivre,

Sulfate de cuivre 1 gr.

Eau distillée 10 gr.

la teinture d'iode, les acides chloryhdrique, azotique, acétique (ordinaire ou cristallisable).

Les caustiques liquides pouvant être plus énergiques que les caustiques solides et être portés dans des endroits très-rétrécis, au moyen de tiges très-fines, sont bien supérieurs aux caustiques solides dont le volume est relativement plus considérable.

Lorsque l'on désire modifier superficiellement une surface malade, on la touche avec une solution faible de nitrate d'argent, comme par exemple lorsqu'il existe une desquamation épidermique. Mais si l'on veut détruire des granulations ou des polypes il est nécessaire de varier le caustique.

C'est ainsi que l'on emploiera la solution de nitrate d'argent au vingtième ou quinzième pour détruire les petites granulations, et que l'on choisira des caustiques plus énergiques lorsque l'on voudra détruire de grosses granulations ou des polypes.

On ne choisira jamais la méthode par cautérisation, toutes les fois que l'on pourra enlever le polype par des moyens chirurgicaux.

Par les cautérisations, on modifiera encore le pannus du tympan, les granulations de la caisse, en ayant soin de choisir le perchlorure de fer à 25° s'il existe des mamelons à battements vasculaires.

Pour cautériser une partie de l'organe, on trempe dans le liquide l'extrémité de la tige garnie de coton, de manière à prendre une quantité voulue de caustique. Puis on porte la tige sur la surface malade en ayant soin de ne pas toucher les parties saines.

Pour éviter cet inconvénient, on prend une très-petite quantité de liquide, et, après la cautérisation, on enlève le caustique au moyen d'un bourdonnet de coton ou d'une injection d'eau tiède.

C'est le moyen d'éviter toujours des accidents sérieux. Insufflations. — Les insufflations servent à modifier les par-

ties malades au moyen de poudres médicamenteuses. Celles-ci sont astringentes, absorbantes ou caustiques. On emploie surtout les poudres de sulfate d'alumine, d'alun, d'alun calciné, de sulfate de cuivre, de sous-nitrate de bismuth, de tannin, de calomel, pures ou mélangées à des substances inertes.

Les insufflations sont d'un usage assez restreint, et causent une douleur vive et prolongée lorsqu'on emploie les poudres de nitrate d'argent, de sulfate de cuivre, d'alun calciné.

Lorsqu'on veut faire une insufflation, il est nécessaire d'enlever les matières étrangères, pus, sang, pellicules, etc., qui recouvrent les surfaces malades. On doit avoir recours aux insufflations, lorsqu'on voit que les instillations et les cautérisations ont échoué. Lorsqu'on les emploie, concurremment avec une autre médication, on reconnaît que le plus souvent elles ne sont pas plus efficaces que celle-ci bien ordonnée. Ainsi quand il existe des granulations, des polypes, une suppuration de la caisse, une poudre médicamenteuse portée sur les parties malades dans ces différents points paraît agir pendant plus longtemps que les liquides employés pour les instillations; mais les insufflations ont l'inconvénient d'être difficiles à faire. Les médecins auristes ne paraissent pas avoir imaginé d'appareil spécial pour porter les poudres dans les différentes parties de l'oreille, c'est pourquoi je pense qu'il est utile de faire connaître l'insufflateur que j'ai fait construire.

Celui-ci se compose d'un tube assez étroit destiné à être tenu à la bouche, et muni d'une soupape, s'ouvrant de dehors èn dedans. Ce tube est fixé à une large ampoule fermée au moyen, d'un bouchon. A l'ampoule est fixé un tube muni d'une grille renfermée dans son intérieur et destinée à diviser la poudre dans le tube. Pour se servir de l'appareil on éclaire les parties malades, on dirige convenablement l'extrémité du tube, et, introduisant le tube dans la bouche, on souffle dans l'appareil, en ayant soin de maintenir l'extrémité de l'appareil vis-à-vis les parties destinées à recevoir la poudre médicamenteuse.

On peut aussi employer moins avantageusement un tube en verre muni d'une petite ampoule.

Emissions sanguines locales. — Les émissions sanguines locales sont obtenues par les scarifications, les sangsues, les ventouses scarifiées, la ventouse Heurteloup. Elles sont plus

DE LA MAWlÈftE [^EXAMINER UN MALADE. M 7

souvent applicables que les saignées générales, dégagent rapidement l'organe et causent un mieux rapide lorsqu'elles sont bien indiquées.

Elles doivent être plus ou moins abondantes, selon le degré d'intensité de la maladie, selon l'âge et la constitution du malade. On devra faire en sorte d'obtenir un écoulement continu pendant mi certain temps (méthode de Gama).

Scarifications. — Les scarifications, indiquées par Triquet, différent des émissions sanguines locales ordinaires parle siège où elles sont faites et la manière dont elle y sont pratiquées. Elles servent à débrider les parois tuméfiées du conduit et à provoquer un écoulement sanguin quelquefois abondant. Elles doivent être profondes, assez longues et au nombre de 2 ou 3 au moins. Les scarifications produisent des effets énergiques et rapides que Triquet a parfaitement indiqués. On les fait avec un bistouri ordinaire, un bistouri boutonné ou mieux avec un ténotome en ayant soin de neles commencer, à moins d'indications spéciales, qu'à l'union de la portion osseuse et de la portion fîbro-cartilagiiieuse.

On pourra les prolonger jusqu'au méat et ne pas craindre de l'inciser, si les tissus, en cet endroit, sont fortement injectés. 11 n'en résultera aucune cicatrice appréciable.

Triquet a recommandé de placer, au fond du conduit, un bourdonnet de coton avant de faire les scarifications, afin de ne pas laisser couler le sang dans le fond de l'oreille. Cette précaution est inutile et peut déterminer des douleurs vives, parce que le sang qui s'accumule dans le fond de l'oreille ne détermine jamais aucun accident. Tandis que, si on introduit du coton dans le conduit dont les parois sont douloureuses et trèstuméfiées, on réveille ou l'on exagère inutilement les douleurs. Après avoir pratiqué les scarifications, on prescrit au malade une fumigation de décoction de tète de pavot dont la durée sera portée de dix minutes à un quart d'heure. On lui recommande de faire de petites injections et des instillations avec la mêmeeau et de maintenir, s'il le faut, un cataplasme de farine de lin sur [e pavillon de l'oreille.

Bientôtles parois se dégorgeant, le conduit s'élargit, et toutes li îs matières qui y sont renfermées sont entraînées par les injections. Lorsque l'on a incisé un furoncle ou un abcès, il est pré-

1 \ 8 MALADIES DE l'ûREILLE.

férable d'exercer une pression modérée sur les parties voisines des lèvres de la plaie, afin de faire sortir le bourbillon ou le pus. On peut même badigeonner l'intérieur de la cavité avec un bourdonnet de coton trempé dans une solution caustique comme celle de nitrate d'argent.

Sangsues. — Les sangsues, mises en plusieurs fois dans la même séance, seront appliquées en avant de l'oreille toutes les fois qu'il existera une inflammation suraiguë du conduit auditif externe. Elles seront posées sur la région mastoïdienne quand il existera une inflammation vive de l'oreille moyenne.

Ventouses. — On emploiera les ventouses scarifiées, sur la région indiquée et sur la moitié latérale supérieure du cou, comme l'ont indiqué Deleau et Triquet, lorsqu'il existera une inflammation labyrinthique. L'action des ventouses scarifiées qui est évidente ne me paraît pas supérieure à celle des sangsues appliquées convenablement et ne laissant pas comme les ventouses des cicatrices indélébiles. Cet inconvénient, peu important pour l'homme, devient grave pour la femme, qui ne tient nullement à se laisser couturer le cou.

La ventouse Ileurteloup doit être préférée à tout autre moyen lorsqu'on veut obtenir un dégagement rapide de l'organe.

Lorsqu'il existe une vascularisation très-grande de la muqueuse tapissant la portion fibro-cartilagineuse de la trompe, j'ai l'habitude d'y pratiquer, comme dans le conduit, des scarifications dont l'effet m'a paru excellent. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'appliquermon nouveau modede traitement, et mes essais ont complètement réussi. On peut scarifier l'intérieur de la trompe de deux manières différentes, soit avec l'aide de mon scarificateur, soit avec l'aide d'un petit bistouri fixé au bout d'une tige recourbée.

Le scarificateur se compose d'une canule dans laquelle passe une tige, à laquelle est fixée une lame convexe, semblable à celle de certains scarificateurs du canal de l'urèthre. On introduit la canule dans la trompe comme unesonde ordinaire, on place la lame dans la canule, et on la fait glisser jusqu'à l'extrémité de la canule. Au moment où la lame arrive dans la trompe elle en scarifie la muqueuse, c'est ainsi qu'en changeant la canule de direction on peut scarifier la muqueuse dans des points différents.

Lorsqu'on veut employer le bistouri, on éclaire le pavillon <le la trompe avec le miroir rhinoscopique, et on porte l'instrument dans l'intérieur de la trompe. Il ne reste plus qu'à exercer une certaine pression sur la muqueuse pour la couper.

Révulsifs. — L'emploi des révulsifs si fréquent autrefois est beaucoup plus restreint, depuis que l'on a reconnu que leur action était le plus souvent douteuse.

Les révulsifs employés ont été très-nombreux; il en est qui sont utiles dans certains cas, il en est d'autres que l'on doit employer très-rarement.

Parmi les révulsifs employés, on doit citer :

1° Les épispastiques (vésicatoires, pommade stibiée, pommade au garou, huile decroton, ammoniaque), teinture d'iode, moxas, sétons, acide azotique.

Les révulsifs, d'une manière générale, doivent être employés contre les suppurations chroniques de l'oreille entretenues par un état diathésique et contre l'inflammation de l'apophyse mastoïde.

La pommade stibiée, comme le dit Kramer, est excellente ; on doit seulement agir avec prudence, et faire des recommandations au malade afin de ne pas produire des ulcérations profondes, des caries superficielles. Celui-ci aura le soin de placer sur la partie frictionnée un gâteau de ouate destiné à absorber la pommade en excès qui, en fondant, pourrait couler le long du cou et déterminer la formation de boutons sur toute cette partie.

On a soin d'éviter de frictionner le pli existant entre le pavillon de l'oreille et l'apophyse mastoïde.

M. Bonnafont emploie, pour cautériser la région mastoïdienne, un petit crayon, dont voici la composition :

Gomme adraganle 5 gr.

Poudre de charbon végélal 15 gr.

Azotate de potasse 2 gr.

Faites dissoudre la gomme dans une quantité suffisante d'eau sucrée, ajoutez le mélange d'azotate de potasse et de charbon et formez une pâte et des crayons cylindriques de diamètres différents. Pour que les crayons ne fusent pas, il faut, comme l'a dit Aran, faire un mélange bien intime. Lorsqu'on veut.

les employer, on les allume, et on porte l'extrémité incandescente sur les tissus qui doivent être brûlés, en ayant soin de la laisser en place pendant un temps proportionnel à la profondeur de la brûlure que l'on veut produire.

L'action de ces crayons caustiques me paraîlbien inférieure à la pommade stibiée, surtout chez les enfants scrofuleux affectés de suppurations de l'oreille.

Électricité. — On a beaucoup parlé de l'électricité sous toutes ses formes, comme moyen de guérir la surdité. Les médecins auristes, tous à l'envi l'un de l'autre, ont stigmatisé ce moyen comme s'il n'était pas aussi bon qu'un autre dans certains cas bien déterminés, pour lesquels il n'y a pas encore de règle.

Pour expliquer lés insuccès et les succès obtenus, il est nécessaire de dire que, dans la plupart des cas où l'on a employé l'électricité, on ne connaissait pas l'espèce de maladie et on n'électrisait pas convenablement.

Car il ne suffit pas de posséder une machine électrique et un malade, il est nécessaire d'avoir des connaissances spéciales et une expérience suffisante : qualités- qui manquent à la plupart des médecins, et aussi aux médecins auristes.

Tout dernièrement les docteurs Legros et Onimus ont prouvé, par des expériences remarquables, que les courants intermittents devaient être remplacés par les courants continus faibles.

On doit donc profiter de l'expérience acquise par ces physiologistes disting ués et marcher dans la voie qu'ils nous out montrée.

De cette manière, on pourra peut-être connaître des faits plus positifs que ceux qui existent maintenant et poser des règles certaines. Pour les établir, il sera indispensable, contrairement à tout ce qu'on a fait jusqu'à présent, de poser un diagnostic sérieux. C'est le seul moyen d'avoir des observations précieuses.

J'ai employé plusieurs fois avec succès les courants continus pour guérir des surdités nerveuses, des inflammations interstitielles de l'oreille moyenne, mais j'ai complètement échoue dans le traitement delà surdi-mutité et de la surdité héréditaire.

Plus tard je lâcherai de donner des indications précises sur ce mode de traitement.

Vous voyez, Messieurs, que l'électricité, au point de vue qui nous occupe, n'a pas donné jusqu'à présent des résultats bien brillants. Je vous engage donc à ne pas employer cet agent thérapeutique, avant que des expériences bien faites aient fait poserquelques règles. Cependant si vous désiriez avoir recours à l'électricité, je vous engage à lire les ouvrages du docteur Ducbenne de Boulogne (1) et d'autres plus récents.

Pour électriser l'oreille, je vous engage à employer le procédé du docteur Ducbenne de Boulogne. L'excitateur étant placé dans le conduit auditif externe, préalablement rempli d'eau dans sa moitié interne, on fait passer un courant dirigé de la nuque au fond du conduit ou réciproquement.

Le courant doit être d'abord excessivement faible et augmenter peu à peu de force, jusqu'à ce qu'il soit presque douloureux. Magendie, au lieu de laisser le pôle dans l'oreille externe, le plaçait dans l'oreille moyenne en traversant la membrane du tympan au moyen d'une aiguille à acupuncture, qu'il laissait en place, l'autre pôle était placé à la nuque. On pourrait, comme l'a fait le docteur Bonnafont, le placer dans la trompe d'Eustache, en employant le moyen suivant. On fixe une sonde dans la trompe d'Eustache soit au moyen d'une pince convenable, soit en la faisant maintenir par le malade , et l'on y introduit jusque dans la trompe un fil d'argent soigneusement isolé par un fil de soie dans toute sa longueur, si ce n'est à ses deux extrémités. L'une d'elles est en contact avec le fil conducteur, l'autre touche la muqueuse de la trompe.

Je pense, contrairement à Magendie, qu'il vaut mieux passer le pôle dans le conduit auditif externe que de perforer la membrane du tympan.

Le pavillon de l'oreille, fortement saillant sur les parois latér raies de la tète, est, par sa position découverte, soumis à l'influence des causes extérieures. Comme les autres parties du corps, il peut être le siège d'affections dont la cause est mu'tiple.

(I) De l'Electrisation localisée. Paris, 18CI.

122 MALADIES DE i/OREILLE.

Certains états morbides sont bornés au pavillon; d'autres peuvent s'étendre au loin et gagner le tympan, quelques-uns ne font que passer, tant ils durent peu ; d'autres, dès leur début, prennent élection de domicile et ont presque toujours une tendance à devenir chroniques. Ils peuvent laisser, ou non, des traces plus ou moins profondes, dont la femme, par coquetterie, s'inquiétera beaucoup.

11 sera donc très-important de reconnaître la gravité de ces états morbides, et d'employer, aussi vite que possible, les moyens qui peuvent s'opposer à des déformations de cette partie de l'organe. Comme les affections du pavillon sont peu graves, en général, je les étudierai rapidement dans les quatorze chapitres que j'énumère maintenant.

1° Anomalies du pavillon.

2° Plaies.

3° Contusions.

4° Fractures.

5° Brûlures.

6° Furoncles, anthrax.

7° Inflammations délerminées par les fièvres éruptives.

8° Gangrène.

9° Erysipèle.

10° Affections diverses.

\ 1° Cancer (2° Hypertrophie.

13° Tumeurs.

i 4° Déformations.

Des anomalies du pavillon. — Les anomalies du pavillon se rencontrent rarement. Celles qui portent seulement sur cette partie de l'organe sont encore plus rares, car elles sont ordinairement liées à des arrêts de développement que nous étudierons plus tard.

Parmi elles, on remarque le développement exagéré d'une partie du pavillon, ou du pavillon tout entier. Cette difformité, ne nuisant pas sensiblement à l'audition, réclame seulement l'intervention de l'art lorsque le malade l'exige. Elle a été signalée par quelques auteurs et a donné, bien rarement, l'occasion d'une opération. Cependant le docteur di Martino, cité par Triquet (1), a pratiqué cette opération pour remédier à une difformité chez un jeune Napolitain noble.

Il existe une autre difformité, insignifiante pour l'homme, fort ennuyeuse pour la femme; c'est la bifidité du lobule qui se présente sous la forme de deux appendices, séparés l'un de

(1) Traité prat. des mal. de l'or. Paris, 1857.

l'autre par un espace de forme triangulaire, à sommet supérieur. L'un des appendices, plus gros que l'autre, a généralement l'aspect d'un lobule déformé, allongé, ratatiné. D'autres fois les deux appendices sont à peu près de la même grosseur et représentent deux lobules informes. On remédie à cette difformité par une opération qui ne présente généralement aucune gravité; mais elle ne doit être faite qu'à un certain âge. A ce moment le lobule aura grandi, les tissus seront plus fermes, l'enfant sera plus raisonnable et les résultats plus parfaits. L'opération consiste à aviver les bords de l'ouverture triangulaire et à en maintenir les lèvres en contact au moyen de deux ou trois points de suture métallique. Pour que la réunion des mêmes tissus se fasse exactement, il faut mettre chacun d'eux en contact, et avoir soin de bien faire correspondre les deux extrémités du lobule, autrement, au lieu d'une surface terminale arrondie, on en aurait une autre présentant un sillon et une ou deux saillies. Il sera donc nécessaire de placer un point de suture vers le sommet du lobule. L'opération terminée, on lave la place avec de l'eau alcoolisée, dont la supériorité sur les autres liquides me paraît réelle dans le pansement des plaies, et l'on recouvre la plaie avec des brins de charpie trempés dans de la glycérine anglaise camphrée, et maintenus avec des bandes.

Le pansement des plaies, l'application d'un bandage au pavillon, exigent certaines précautions sans lesquelles il surviendrait des douleurs vives et même de la gangrène. Pour éviter ces accidents, on devra matelasser les faces externe et interne du pavillon avec de la ouate et exercer une pression modérée. Ce pansement offrira les deux avantages de mettre la plaie dans de bonnes conditions de guérison et d'empêcher l'enfant de compromettre le succès de l'opération. On renouvellera le pansement, au bout de deux ou trois jours, en ayant soin d'enlever les points de suture à mesure que le besoin s'en fera sentir. Lorsque les lèvres de la plaie n'ont pas été tiraillées ou contusionnées par les pinces, leur réunion se fait d'ordinaire par première intention. Mais comme la cicatrice est peu résistante, pendant les jours qui suivent sa formation, on devra couvrir l'oreille pour qu'elle ne soit pas rompue pendant des tiraillements ou des frottements.

Des plaies du pavillon. — Les plaies du pavillon de l'oreille n'ont pas été le sujet d'un article spécial dans les auteurs anciens, parce que, généralement, elles ne causent aucun trouble dans l'audition ; cependant elles peuvent déterminer l'apparition d'un érysipèle.

On a observé dans cette partie de l'organe des plaies de toute nature, dont la gravité est variable. Les plaies par instrument piquant sont peu importantes lorsque l'instrument qui a servi à l'opération est propre ; mais il n'en est pas de même lorsqu'il €st souillé par des matières étrangères, comme le poinçon des joailliers par exemple. On devra donc lorsqu'on perforera le lobule, comme les joailliers le font si souvent, bien nettoyer l'extrémité de l'instrument et tremper le lobule dans de l'eau de-vie camphrée, après l'opération. Ce pansement renouvelé sera un excellent moyen pour éviter des inflammations souvent longues à guérir. Quelquefois, comme le dit Triquet, cette plaie insignifiante, faite à des enfants scrofuleux, donne l'essor à une maladie qui sommeille. Il peut en résulter une inflammation qui, dans certains cas, sera influencée par la constitution du malade. Triquet pense que la perforation du lobule peut produire une engelure. Il me semble qu'une engelure diffère complètement par sa marche, sa durée, sa terminaison, des inflammations diverses causées par la perforation du lobule.

Il sera prudent de ne pas pratiquer cette opération à des enfants strumeux, chétifs, ou qui paraissent disposés à contracter facilement des affections cutanées.

Les plaies par instruments tranchants sont peu graves. Comme les plaies par instruments piquants, elles intéressent les tissus à des profondeurs variables. Leur guérison est prompte et facile. Il existe dans la science des faits curieux, capables de guider le praticien. Des pavillons complètement séparés du corps et déjà refroidis ont été réappliqués et maintenus au moyen de points de suture. Peu à peu la circulation s'est faite en commençant par les parties inférieures; et, au bout d'un certain temps, la soudure du pavillon était complète.

Les plaies par instruments tranchants peuvent déterminer une déformation qui sera souvent évitée, si l'on a soin de réunir le plus tôt possible les lèvres de la plaie. Elles exigent, pour leur guérison, l'emploi des bandelettes agglutinatives, ou de

points de suture. Pour placer ces derniers, on traverse le cartilage sans avoir les craintes chimériques des anciens. Si les lèvres de la plaie sont salies ou déchiquetées, on doit les laver avec de l'eau alcoolisée de préférence, les aviver et les réunir au moyen de fils.

Les plaies contuses sont produites par des corps contondants et sont beaucoup plus graves que les précédentes, parce qu'elles désorganisent plus profondément le fibro-cartilage, et que certaines parties sont éliminées par la suppuration ou la gangrène. S'il avait été introduit une substance toxique au milieu de ces parties mutilées, il est bien évident que des symptômes généraux pourraient apparaître si elle n'était pas enlevée. On réunira ces parties, s'il y a lieu, en ayant soin de les laver avec une eau alcoolisée et de tenter, comme toujours, la réunion immédiate.

Contusions. — Le pavillon peut être le siège de tumeurs sanguines survenues à la suite de contusions, fréquentes chez les lutteurs et les aliénés. Il en résulte, chez les uns, une déformation caractéristique, et souvent des épanchements sanguins chez les autres; lésions qui indiquent chez ces derniers une cause traumatique ou un état cachectique avancé.

Le professeur Jarjavay a parfaitement expliqué les phases successives des lésions qui surviennent chez les lutteurs. Pendant les exercices des lutteurs, le pavillon de l'oreille est soumis cà des froissements énergiques et répétés, il est serré par le bras ou la tête, et fortement aplati, recourbé sur lui-même, ou ratatiné complètement. Ces pressions causent des décollements de la peau, dans une étendue variable, et des amas de sang par suite de petites hémorrhagies sous-cutanées dues à la rupture de quelques vaisseaux. Elles déterminent aussi, dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, une hypertrophie qui produit une déformation caractéristique. Comme la circulation, par suite de ce travail inflammatoire répété, est augmentée, la peau devient rouge et beaucoup plus dure qu'auparavant, presque calleuse.

Fractures du pavillon. — Après avoir été fortement replié sur lui-même, le pavillon peut être fracturé. L'existence de cette lésion a été tour à tour niée et reconnue. Je ne discuterai pas comment la fracture a lieu, je vous dirai seulement que le

professeur Jarjuvay en a cité un fait qui ne peut être révoqué en doute.

La fracture du pavillon n'offre aucune gravité ; elle peut à la rigueur produire une difformité qu'il faut prévenir ou corriger de bonne heure.

Brûlures. — Les brûlures du pavillon sont produites par les rayons solaires ou un corps dont la température est élevée. Elles sont ordinairement accompagnées de lésions de même nature dans les parties-voisines et ne présentent pas, quand elles sont seules, un danger réel. Lorsqu'elles sont profondes, elles ont le grave inconvénient, outre la laideur qui en résulte, de déformer le pavillon et de rétrécir suffisamment le méat pour causer de la surdité. Les brûlures superficielles guérissent rapidement, sans avoir des conséquences fâcheuses. Les brûlures profondes ou qui s'étendent jusqu'aux os voisins, comme l'apophyse mastoïde, par exemple, peu protégée par les tissus, peuvent déterminer une hypérémie vive de l'organe et une surdité consécutive assez prononcée et incurable.

Les brûlures du pavillon sont faciles à reconnaître d'après l'aspect du pavillon et les renseignements donnés par le malade.

Le pronostic des brûlures du pavillon, vous le savez, est favorable toutes les fois qu'il n'existe pas de désordres dans les parties profondes de l'organe, que la perception crânienne n'est pas abolie et qu'il n'existe pas, depuis un certain temps, de battements tumultueux et continuels dans l'oreille. Il est défavorable lorsque des parties profondes ont été atteintes, lorsque l'affection est ancienne et la surdité prononcée.

Traitement. — Le traitement varie suivant les cas, mais il y a des indications qu'il ne faut pas perdre de vue. S'il en est temps encore, il faut s'opposer à l'extension du processus inflammatoire, par les émissions sanguines, empêcher la formation des cicatrices vicieuses ou les détruire pour qu'elles ne transforment pas le pavillon en une saillie anormale, véritable difformité.

Quand les brûlures sont légères, on doit les recouvrir avec de la baudruche trempée dans l'huile de camomille camphrée. Quand elles sont profondes, on doit employer le même pansement et le répéter d'autant plus souvent que la suppuration est plus abondante. Les douleurs .vives pourront être calmées

c l'opium en pilules, en potion ou mieux par les émissions iguinès (sangsues appliquées loco dolenti). On aura soin de

Fig. 16.

( 3, hélix déformé et ayant contracté des adhérences 6, avec la région mastoïdienne 0, qui est couverte de cicatrices. — 5, lobule déformé. — 8, anthélix rouge, déformé, boursoufU, présentant seulement une cavité 2 qu'on pourrait prendre pour la cavité de l'anthélix. La conque est représentée par une cavité considérablement rétrécie. Elle n'est plus divisée en deux parties par l'hélix et présente des saillies assez considérables formées par l'épaississement du tissu cellulaire. — 7, méat auditif très-deformé et très-rétréci. — 9, tragus. — 10, un mamelon qui suppure.

ne pas affaiblir trop vite le malade si la suppuration doit être longue et abondante.

Le froid, comme la chaleur, peut produire à des degrés divers, des lésions analogues à celles de la brûlure. Le premier degré de la froidure est l'engelure qui est caractérisée par de la rougeur, du gonflement et un engourdissement très-marqué des parties atteintes. Dès que celles-ci commencent à s'échauffer, elle sont le siège d'une chaleur tensive, incommode qui affecte désagréablement le malade. Lorsque le froid a agi plus vivement, on voit apparaître des ampoules qui se déchirent ou se résorbent. Quelquefois la sérosité qui les remplit devient purulente, et il se forme des granulations qui persistent pendant un temps variable.

Le froid affecte le plus souvent les parties superficielles, mais, s'il a été très-vif, s'il a agi pendant un certain temps, il produit une véritable congélation, qui enlève à l'organe sa coloration, sa chaleur, sa sensibilité. De pareilles altérations sont rares, mais elles sont graves parce qu'il peut y avoir une élimination complète de parties plus ou moins étendues.

Ètiologie. — Le froid influence les enfants lymphatiques, les enfants riches parexemple, qui, d'ordinaire élevés dansla mollesse et l'oisiveté, sont peu habitués aux rudes intempéries de l'hiver.

Les engelures sont plus fréquentes au printemps, et en hiver. Elles paraissent influencées par l'hérédité. 11 sera facile de les reconnaître.

Le pronostic est favorable si ce n'est dans le cas où il y a eu congélation d'une grande partie de l'organe.

Traitement. — Pour traiter les engelures, on lotionnera deux ou trois fois par jour les parties malades avec de l'espritde-vin mélangé à de l'eau par parties égales ou avec de l'eaude-vie camphrée, et l'on badigeonnera tous les deux jours la surface malade avec de la teinture de benjoin. S'il y a par hasard une congestion vive du pavillon et un gonflement marqué des veines qui rampent à sa surface, on les ouvre âvec une lancette ou un bistouri. Si l'engelure tarde trop à disparaître et semble entretenue par l'état général du malade, on le modifie en prescrivant l'exercice en plein air, un traitement ioduré, comme, par exemple, de l'huile de foie de morue, des infusion? de feuilles de noyer, ou des sucs de crucifères, comme celui du cresson, par exemple, des viandes rôties et peu cuites, un vin généreux. S'il est survenu des granulations ou un écoulement, on les traitera suivant les règles indiquées plus loin (voir le chap. intitulé : Des granulations et des polypes de l'oreille).

Furoncles, anthrax. — Le pavillon est quelquefois le siège de furoncles dont l'évolution est assez longue et peut se répéter à des intervalles plus ou moins courts. Ces petites tumeurs se développant, comme celles qui existent dans les autres parties du corps, il est inutile de vous en parler longuement. Faciles à reconnaître, elles naissent généralement sous l'influence d'un état général passager, et suivent ou précèdent l'éruption de furoncles dans d'autres parties du corps, ou viennent en même temps. Elles n'ont aucune gravité.

Pour les faire disparaître, on favorisera leur évolution par des applications émollientes, telles que : cataplasmes de fécule ou de farine de lin sur l'oreille, on prescrira des laxatifs, l'usage de l'eau de goudron, et une alimentation peu excitante. Lorsque ces tumeurs seront arrivées à leur maturité, on les ouvrira pour faire sortir le bourbillon par des pressions assez énergiques. Si elles sont ouvertes, on exercera seulement sur elles une certaine pression.

Quelquefois on remarque au pavillon une tumeur inflammatoire appelée anthrax qui siège plus généralement au cou, au dos, ou dans toute autre partie riche en tissu cellulaire souscutané. Cette tumeur peut déterminer des symptômes assez inquiétants et d'autant plus graves que généralement cette affection arrive à un certain âge sous l'influence d'un état général spécial et inconnu.

Lorsque l'anthrax siège au pavillon, il est généralement dans la conque et à l'extrémité du conduit. Il se présente sous la forme d'une tumeur rouge, violacée dont la teinte se colore de plus en plus et qui bientôt est percée d'une foule d'ouvertures par lesquelles sort du pus sanguinolent et du tissu cellulaire mortifié. Il est fréquent de voir la peau et le tissu cellulaire sous-cutané tuméfiés au point d'oblitérer le méat : il en résulte nécessairement une surdité prononcée. Pendant toute la durée de l'anthrax des douleurs existent au pavillon et dans toutes les parties environnantes.

Le diagnostic de l'anthrax ne présente aucune difficulté. Son pronostic exige toujours une certaine réserve lorsqu'on sait que cette affection est parfois le signe précurseur d'une affection grave ; on doit se rappeler qu'on a vu, pendant la durée d'un anthrax de la nuque ou de l'épaule, une gangrène du poumon survenir.

Traitement. — Il est bien variable, suivant les auteurs. Les uns circonscrivent l'anthrax avec du caustique de Vienne ou de la pâle de Canquoin; les autres pratiquent des incisions multiples sur la tumeur. Je préfère ce dernier mode de traitement qui consiste à faire plusieurs scarifications profondes à la surlace de l'anthrax afin de débrider les tissus hypérhémiés et de favoriser l'élimination du tissu cellulaire mortifié. On peut

l'M) MALADIES DE L'OREILLE.

rendre celle-ci plus facile en exerçant des pressions sur la tumeur, une ou deux fois par jour.

Les douleurs seront calmées par les opiacés, l'embarras gastrique sera modifié par un purgatif ou des boissons rafraîchissantes, et l'on prescrira l'usage des toniques lorsque les symptômes inflammatoires auront diminué ou seront disparus.

Inflammation déterminée par les fièvres éruptives. — Les fièvres éruptives, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, déterminent dans l'organe de l'ouïe, des lésions si graves qu'il est important de les signaler. Lorsqu'elles produisent une inflammation du pavillon, elles exercent peu de ravages : cependant il peut en résulter de la gangrène et une élimination plus ou moins considérable du pavillon, ou des adhérences qui produisent une difformité fâcheuse. Ces destructions et ces modifications pathologiques de la portion fibrocartilagineuse de l'oreille externe sont peu graves, en comparaison des désordres qu'on rencontre dans le reste de l'organe, l'oreille moyenne par exemple.

Gangrène. — La gangrène, ou mort locale, affecte quelquefois le pavillon de l'oreille, et reconnaît des causes analogues à celles qui la produisent dans d'autres parties du corps. On la voit survenir pendant le cours d'une inflammation vive, comme celle de l'otite rubéolique par exemple, ou à la suite d'une compression trop forte, ou trop prolongée, d'une blessure, du froid vif et prolongé. Elle est facile à reconnaître et offre un pronostic en rapport avec l'étendue des lésions. La gangrène du pavillon n'est pas grave lorsqu'elle est limitée, qu'elle est due à la compression, au froid, ou à une cause locale, mais elle peut laisser une difformité du pavillon fort désagréable, pour la femme. Elle devient grave lorsqu'elle est déterminée par une cause générale.

La gangrène sera combattue par une médication externe ou interne, suivant la cause initiale. Si elle est déterminée par l'inflammation, il faut employer les antiphlogistiques. Si elle est produite par lu compression, il faut enlever la cause. Survient-elle à la suite d'un froid vif, on essaye de rendre lentement la chaleur et la vie à la partie atteinte. Paraît-elle dépendre d'une cause inconnue, on a recours aux toniques.

Dans tous les cas, on favorise l'élimination des escharres, et

lorsqu'il est nécessaire et possible d'arrêter les progrès du mal, on emploie des liquides alcoolisés pour les pansements, ou bien on a recours aux caustiques dont l'action est fort contestable.

J'en excepte cependant le cautère actuel qui paraît plus efficace.

Èrysipèle. — L'érysipèle affecte l'oreille comme les autres parties du corps, et présente, comme ailleurs, les formes simple ou érythémateuse, œdémateuse, phlegmoneuse. Il n'offre" rien de bien remarquable à noter, si ce n'est qu'il peut envahir le conduit, déterminer une inflammation du tympan, par suite une desquamation de sa couche cutanée, et causer une surdité variable. Celle-ci peut être portée à un plus haut degré lorsque l'affection a été intense et de longue durée.

Le diagnostic est facile à faire.

Une plaie du pavillon, comme une piqûre du lobule, par exemple, peut quelquefois faire apparaître un èrysipèle. Cette affection, débutant au pavillon, présente ordinairement peu de gravité. Je ine dispense de donner d'autres détails qu'on trouve dans tous les traités de pathologie.

Affections diverses. — Il existe au pavillon des affections symptomatiques d'un état général dont la gravité est variable. Parmi ces états morbides, le plus fréquent est l'éruption scro* fuleuse qui survient chez les enfants scrofuleux. Cette affection, située généralement au pavillon, peut envahir le conduit et l'oreille moyenne. Lorsqu'elle est limitée au pavillon, elle est peu dangereuse et oflre seulement le grave inconvénient d'être quelquefois, pendant un certain temps, rebelle à toute médication. Comme cette affection cause peu de désordres, lorsqu'elle est limitée au pavillon, je crois qu'il est préférable de la traiter complètement dans un des chapitres consacrés aux maladies du conduit.

Parmi les autres manifestations locales, dépendant d'un état général, on doit nommer les tophus de la goutte, les éruptions dartreuses, syphilitiques.

Les productions de l'affection goutteuse, se rencontrent au pavillon comme dans d'autres parties du corps. Elles sont isolées, ou en plus ou moins grand nombre, dans un seul pavillon ou dans tous les deux, et à des endroits divers. Les lophus se présentent sous la forme de tumeurs arrondies, généralement.

132 MALADIES DE l'oREILLE.

peu volumineuses, rosées ou d'un blanc opaque à peine jaunâtre. Quelquefois ils sont réunis sous la forme de plaques blanchâtres disposées ordinairement à la surface extérieure du derme. Les teintes variées de ces productions morbides sont dues à l'épaisseur variable des tissus qui les recouvrent.

Les tophus viennent ordinairement à la suite d'un accès de goutte et ne produisent généralement aucune douleur, si ce n'est parfois quelques légers picottements. Après une durée, souvent fort longue, ils peuvent disparaître spontanément ou à la suite d'un traitement spécifique. Comme ils sont superficiellement placés, il est facile de les reconnaître et d'en tirer des déductions utiles pour le diagnostic et le traitement.

Les affections dartreuses se rencontrent souvent au pavillon de l'oreille et sont parfois très-rebelles. Lorsqu'elles durent pendant longtemps, elles ont l'inconvénient de déformer cet appendice en l'aplatissant ou de l'épaissir et de lui donner une coloration rouge assez prononcée.

Cancer. — On a rarement l'occasion de rencontrer au pavillon des tumeurs cancéreuses. Leur marche est généralement lente, mais, après être restées stationnaires pendant longtemps, elles s'ulcèrent, fournissent un pus de mauvaise nature, prennent un accroissement considérable et finissent par envahir toute l'oreille quand on les abandonne à elles-mêmes.

L'étiologie du cancer est très-obscure. Son traitement varie. Le cancer local doit être détruit ainsi que les parties saines environnantes. Par conséquent, il ne faut pas hésiter à enlever complètement le pavillon comme l'a fait le docteur Fischer, lorsqu'il aura été envahi en grande partie.

Toutes les fois que le cancer siège en même temps dans d'autres parties du corps, il n'y faut pas toucher.

Hypertrophie. — Le pavillon de l'oreille acquiert parfois des proportions plus considérables qu'à l'état normal. Ces modifications sont acquises, comme par exemple celles qui surviennent à la suite de froissements chez les lutteurs; ou sans cause connue, comme dans l'eléphantiasis, par exemple. Ce dernier état morbide détermine l'hypertrophie la plus considérable du pavillon.

Tumeurs. — Parmi les tumeurs qu'on voit sur le pavillon de l'oreille, il en est qui sont petites ou volumineuses, anodines

ou malignes. On remarque les kystes sébacés ou tannes qui se présentent sous la forme de petites tumeurs arrondies, d'un blanc jaunâtre, placées quelquefois à l'entrée du conduit, et pouvant causer une surdité variable, suivant leur degré de développement. On les fait disparaître en ouvrant la tumeur pour en extraire la matière sébacée, au moyen d'une curette et en cautérisant le sac ou en enlevant ce dernier complètement par énueléation.

On voit parfois d'autres tumeurs, comme des chéloïdes, prendre un volume assez considérable sans produire le moindre dérangement dans l'état général du sujet. Si elles restent stationnaires, on peut les laisser à demeure à moins que le malade ne réclame une opération. Si elles acquièrent un volume gênant ou disgracieux, on en fait l'extirpation. On peut citer le cas suivant observé par M. le docteur Magdelin de Saint- Étienne (1), dont je vous donne le résumé.

Une dame âgée de 26 ans consulta, le 17 septembre, cet habile praticien qui constata l'état suivant, en reconnaissant un fibrome de l'oreille. Cette dame portait, aux faces externe et interne du lobule de chaque oreille, une tumeur dont la grosseur était à peu près celle d'un œuf de pigeon. Ces tumeurs oblongues, dures, à peu près de même volume, étaient recouvertes par une peau tendue, pâle et relativement mobile. Elles s'étaient développées, peu de temps après avoir fait pratiquer dans les lobules un trou destiné à recevoir des boucles d'oreilles.

Le diagnostic de ces tumeurs est peu difficile lorsqu'on remarque la consistance de la tumeur, et qu'on a le soin de pratiquer une ponction exploratrice avec un trocart fin. Le traitement curatif consiste à les enlever avec l'instrument tranchant.

Tumeurs sanguines. — Il y a aussi, dans l'épaisseur du pavillon, des kystes sanguins déterminés par des froissements répétés comme chez les boxeurs, les lutteurs, ou indiquant un état cachectique avancé comme chez certains aliénés. Les tumeurs hématiques, dues à des violences, n'offrent aucune gravité et disparaissent rapidement sous l'influence du traitement que je vais

(1) Gazette des hôpitaux, février I8G9.

MALADIES DE l'GRBILLB.

indiquer à propos des kystes des aliénés. Chez ces derniers malades on rencontre, surtout chez les hommes, des amas de sang qui se forment rapidementou en plusieurs jours et apparaissent le plus souvent à l'oreille gauche (côté exposé au soufflet). Ces collections sanguines siègent à la face interne du pavillon, et se présentent sous la forme d'une saillie rouge ou bleuâtre, chaude, luisante, présentant de la fluctuation ou de la crépitation lorsque l'épanchement n'est pas ancien. Elles surviennent à la suite d'un traumatisme suivant les uns, ou indiquent un état scorbutique, suivant les autres. Cependant Merland et M. Kuhn (1) regardent l'apparition de ces tumeurs comme l'indice des formes incurables de l'aliénation mentale. Én présence d'opinions si contradictoires, on peut dire qu'avant de porter tin pronostic, il est nécessaire d'examiner la constitution du malade, son sexe, son âge, ses habitudes, son genre de folie et les conditions dans lesquelles il est placé. Car ces renseignements permettront souvent de dire si la collection sanguine est de cause traumatique ou l'avant-coureur de symptômes plus graves. La guérison de ces kystes sanguins, de causes différentes, a généralement lieu au bout de quelques semaines, en laissant une déformation parfois très-prononcée. Cependant si l'on n'abandonne pas le travail à la nature, on obtient une guérison plus rapide, sans difformité bien appréciable. Pour cela on doit employer des moyens chirurgicaux sur lesquels on n'est pas bien d'accord. Les uns préfèrent l'ouverture du sac au moyen du bistouri, à des ponctions souvent répétées; quelques-uns emploient le séton. L'évacuation du liquide au moyen d'une ponction avec un trocart, et l'injection de teinture d'iode pure, m'ont paru préférables. On agit alors comme dans le cas d'hydrocèle de la tunique vaginale en prenant les précautions indiquées en pareil cas.

Tumeurs fibreuses. — Les tumeurs fibreuses se développent à la surface du pavillon, et déterminent parfois une difformité assez grande pour décider le malade à recourir à une opération. On trouve quelques observations de ce genre citées par les auteurs.

Triquet, dans son traité de 1857, donne le dessin d'une tu-

(1) Th. de Strasbourg, 18G4.

MALADIES Dtj PAVILLON. 135

meur fibreuse qu'il opéra avec succès. Pour enlever une tumeur de ce genre, on incise la peau, on la dissèque, puis on l'enlève. On lave la plaie avec de l'eau alcoolisée, de préférence à toute autre, et on réunit les lèvres de la plaie au moyen de points de suture ou de bandelettes agglutinatives ; les premiers sont préférables aux secondes.

Tumeurs érectiles. — Les tumeurs érectiles du pavillon présentent souvent des lésions dangereuses qu'il est important d'étudier. Sans vouloir indiquer leur nature, Dupuytren leur a donné ce nom parce qu'elles sont formées d'un tissu spongieux, aérolaire, gorgé de sang, comparable au tissu du corps caverneux. Elles sont veineuses, artérielles ou mixtes, et peuvent occuper une partie ou la totalité du pavillon. Les tumeurs veineuses sont généralement circonscrites, bleuâtres, d'un aspect livide, environnées de veines dilatées. Elles n'ont pas de battements, donnent ci la main qui les palpe, une sensation molle et simple, quelquefois fluctuante. Lorsqu'on les comprime, elles peuvent disparaître à peu près complètement pour revenir à leur volume primitif dès que la compression a cessé d'agir.

Les tumeurs artérielles sontgénéralement étendues, rougeâtres, présentent des battements tumultueux et la dilatation pathologique des vaisseaux qui les forment s'étend souvent aux vaisseaux du voisinage. Elles se présentent sous la forme d'une saillie, lisse ou irrégulière, plus ou moins résistante, compressible et élastique, augmentant ou diminuant lorsque la circu- . lationaugmente ou se ralentit. Elles sont généralement stationnâmes pendant un temps variable, puis elles prennent, à un certain moment, un volume assez considérable.

Etiolofjie. — L'étiologie des tumeurs érectiles est très-obscure. L'observation nous apprend seulement que les unes sont congénitales, et que les autres apparaissent à un âge plus ou moins avancé.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs érectiles est important à faire : et, d'après ce qui a été dit, on voit qu'il est indispensable de savoir différencier ces espèces de tumeurs, afin de ne pas s'exposer à pratiquer une opération qui pourrait entraîner la mort. D'après la disposition spéciale de la région, on ne les confondra pas facilement avec un anévrisme ou une

tumeur cncôphaloïde. On devra se rappeler que ce dernier état morbide détermine toujours des douleurs lancinantes.

Pronostic. — Les tumeurs érectiles sont toujours graves lorsqu'elles sont artérielles; car elles peuvent s'ulcérer et causer des hémorrhagies mortelles. Elles présentent aussi une grande gravité parce qu'elles coïncident souvent avec des dilatations artérielles de régions éloignées et qu'elles nécessitent des opérations dangereuses, comme la ligature des deux artères carotides primitives. Les tumeurs veineuses présentent au contraire un pronostic favorable.

Traitement. — Le traitement diffère suivant les cas. Si la tumeur est veineuse, circonscrite, on l'enlève, ou bien on injecte une solution de perchlorure de fer, dans son intérieur. Il en est de même d'une tumeur artérielle bien limitée et peu volumineuse. Si la tumeur est artérielle et assez volumineuse, le seul traitement efficace est de lier le gros vaisseau qui l'alimente. On liera d'abord les artères auriculaires. Si l'hémorrhagie continue, on fera la ligature de l'artère carotide, primitive correspondant à la tumeur; c est dans des cas exceptionnels seulement qu'on est obligé de lier les deux artères carotides primitives et même le tronc brachio-cépbalique.

Déformations. — D'après l'exposé des maladies du pavillon, on voit que celui-ci est soumis à des causes nombreuses capables de le modifier profondément et de le déformer complètement. Ces déformations influencent peu l'audition, lorsque d'autres parties de l'organe n'ont pas subi des modifications profondes; et le plus souvent il n'y a rien à tenter. S'il fallait remédier à une difformité, il serait utile de faire une opération dans le cas où le pavillon n'aurait pas subi des changements trop considérables. Car on s'exposerait à des reproches amers si, l'opération étant faite, on obtenait de faibles résultats.

Je vous engage donc, Messieurs, à vous abstenir le plus souvent de pratiquer de pareilles opérations, sauf dans certains cas spéciaux que votre perspicacité saura parfaitement reconnaître. Les déformations qui ne sont pas dues aux maladies attirent plus souvent l'attention que les autres, parce qu'elles causent, au dire des malades, une surdité incommode dont la véritable cause est souvent due à la paralysie avancée du nerf auditif. Les déformations simples du pavillon ne produisent presque

jamais la surdité, et l'on voit tous les jours des personnes, entendant très-bien, dont les pavillons fortement aplatis et déformés sont cachés par la coiffure. Par conséquent, toutes les fois que des personnes sourdes présentent cette déformation, il est nécessaire d'explorer la sensibilité du nerf acoustique en plaçant une montre sur les diflérentes parties du crâne et sur l'oreille. On s'aperçoit alors que la surdité n'est pas causée par la déformation de la portion fibro-cartilagineuse du conduit auditif externe, mais par une paralysie avancée du nerf auditif. Lorsque les battements de la montre appliquée sur le crâne ne sont nullement perçus et qu'ils sont entendus quand on la place sur l'oreille, on peut obtenir une amélioration, bien qu'il existe un certain degré de paralysie du nerf auditif. Ce fait n'a rien d'étonnant, car on voit souvent des malades n'entendant pas le bruit de la montre appliquée sur le crâne, le percevant seulement à quelques centimètres de l'oreille, et suivant bien la conversation sur un ton ordinaire. On rencontre ces anomalies chez des personnes qui ont dépassé l'âge moyen de la vie. En examinant leur tympan, on y remarque souvent l'arc sénile, on voit le manche du marteau un peu porté en dedans, et toutes les parties centrales de la membrane sont brillantes, comme sèches, amincies et atrophiées (voyez le chap. intitulé: De l'An kylose des osselets).

On conseillera aux personnes qui veulent remédier aux aplatissements difformes du pavillon, produits par l'usage de mauvaises coiffures, de le maintenir de temps en temps éloigné de la tète. Si la déformation tient à une maladie, il faut, s'il est possible, l'empêcher de se prononcer davantage ou tâcher de la faire disparaître, Si la déformation coïncide avec une paralysie des nerfs auditifs, on doit seulement songer à l'affection principale, s'il en est temps encore.

Autoplastie. — On a songé, -depuis un temps immémorial, a refaire des pavillons, puisque Galien et Paul d'Egine ont traite ce sujet dans leurs écrits. Cependant DielFenbacli est le premier qui ait perfectionné les moyens autoplastiques. Lorsque 1 oreille est complètement enlevée, on peut en tenter la réunion en avivant les bords de la plaie. Si l'on n'y parvient pas, on ne doit pas tailler un lambeau pour former un pavillon, car il n aurait aucun soutien et ressemblerait à un morceau de peau

informe. Mais lorsqu'une partie du pavillon est détruite, comme le lobule par exemple, on avive le bord altéré de l'oreille, on taille un lambeau dans la peau qui recouvre la tempe, l'apophyse mastoïde ou dans celle qui se trouve vers l'angle formé par le lobule. On a soin d'avoir un lambeau dont l'étendue soit le double de largeur de la perte de substance, et de réunir son bord libre au bord saignant du pavillon, au moyen de fils métalliques. Pour les pansements on emploie de l'eau faiblement alcoolisée. Dès que la réunion est bien faite, on sépare du crâne le lambeau tégumentaire, en ayant soin de bien l'arrondir de manière à avoir un appendice ressemblant à un lobule. Messieurs, j'ai terminé l'étude des maladies du pavillon; la prochaine fois je commencerai à vous décrire les maladies du conduit auditif.

Des maladies du conduit auditif externe. — Les maladies du conduit auditif sont assez communes; elles offrent beaucoup d'intérêt au point de vue pratique parce qu'elles peuvent, exceptionnellement, envahir le tympan, gagner l'oreille moyenne et compromettre ou abolir les fonctions du sens de l'ouïe. Depuis les travaux remarquables d'Itard en France, de Kramer en Allemagne, on a beaucoup écrit sur ce sujet. En raison même de la situation de cette partie de l'organe, ses maladies ont été bien étudiées ; et l'on peut dire qu'avec la somme des connaissances actuelles, elles sont bien connues.

Des corps étrangers dans C oreille. — Le conduit auditif externe peut être obstrué par des corps étrangers venant du dehors ou formés dans son intérieur. Ces corps étrangers sont très-nombreux et très-variés. Tantôt ils ont été introduits par malice, tantôt par amusement ou maladresse.

Les corps venant du dehors sont des tiges de verre ou de métal, des perles, des aiguilles, des insectes, des épingles, des débris d'allumettes, des boutons, des cailloux, et bien d'autres encore ! Ceux qui se forment dans l'intérieur même de l'oreille, sont des grumeaux de pus, du cérumen des pellicules, des séquestres osseux, etc.

Us sont organiques ou inorganiques, vivants ou inertes, avec ousansactionsurlestissus, susceptibles d'augmenter de volume ou de rester tels qu'ils ont été introduits, enfoncés superficiellement ou profondément ; c'est ce qui a engagé les auteurs à adopter des classifications.

Fabrice de Hilden a, le premier, divisé les corps étrangers en deux classes: l'une comprenant ceux qui sont susceptibles de se gonfler par l'humidité, l'autre ceux qui restent tels après leur introduction. Cette classification, de même que celle d'itard, esttoutartificielle; elle comprend dans la même classe des corps dont le pronostic et l'extraction diffèrent complètement.

Vidal de Cassis a adopté la division suivante :

La première classe comprend les corps liquides ; la deuxième classe les corps mous; la troisième classe les corps durs ; la quatrième classe les corps fondants; la cinquième classe les corps qui se développent; la sixième classe les corps qui se brisent; la septième classe les corps animés.

Vidal de Cassis, quoique paraissant plus complet, me semble avoir été prolixe en abusant des divisions. En effet, un corps dur ou mou peut fondre dans le conduit, augmenter de volume ; un corps dur peut s'y briser. C'est pour ces motifs, qu'il me semble préférable d'adopter quatre classes.

La première comprenant les corps liquides : éther, ammoniaque, etc. ; la deuxième les corps mous : cire vierge, terre à modeler, etc.; la troisième les corps durs : perle, bouton, etc. ; la quatrième : les corps organiques; punaise, perce-oreilles, etc.

Les corps étrangers déterminent des symptômes subjectifs, variant suivant la nature du corps , et n'offrant aucun caractère pathognomoniqae ; généralement ils portent le trouble dans l'audition en la diminuant ou en la supprimant complètement ; en même temps ils peuvent faire naître dans l'oreille des bruits variables tels que des bourdonnements, des sifflements ou des tintements. Lorsque le corps étranger logé dans la portion fibro- cartilagineuse n'en a pas lésé les parois, il détermine généralement une gène sans douleur. Je vous citerai cet exemple: M. X., âgé de 38 ans, vint me consulter pour une surdité. L'examen du malade me fît reconnaître un bouchon de cérumen assez adhérent. Après en avoir enlevé quelques parcelles, je constatai la présence d'un corps dur, à surface lisse, et j'en fis 1 extraction au moyen d'un crochet. C'était un noyau de cerise entouré de cérumen. Malgré mes questions, le malade ne put donner aucun renseignement; il avoua seulement que ce corps avait dû séjourner dans son oreille pendant longtemps.

Lorsque le corps étranger siège dans la portion osseuse, il ne détermine généralement pas de douleur lorsqu'il a des proportions en rapport avec celles du conduit et qu'il ne peut pas modifier les tissus.

Cependant on a vu des symptômes inquiétants survenir et tromper le praticien. Je vous donnerai, en résumé, l'exemple rapporté par Fabrice de Hilden et cité par la plupart des auteurs : Une jeune fille dé dix ans s'introduit, en jouant, une houle de verre dans l'oreille gauche. Après plusieurs tentatives d'extraction le corps est laissé en place. Les douleurs, qui sont apparues pendant et après les manœuvres, cessent au bout de quelque temps pour être remplacées par une hémicrânie continuelle, aggravée de temps à autre par un engourdissement de toute la moitié gauche du corps. En même temps il y a des douleurs et des exacerbations développées sous l'influence des changements de temps. Au bout de cinq ans, des convulsions épileptiformes apparaissent, et le bras gauche s'atrophie. Plusieurs médecins consultés examinent l'enfant, sans explorer l'oreille et sans reconnaître la maladie. Enfin Fabrice de Hilden, en voyant la malade, examine par hasard l'oreille, reconnaît le corps étranger, en fait l'extraction et l'enfant guérit.

Généralement au bout de quelques jours le corps étranger cause de la chaleur, quelques battements et une démangeaison assez forte; mais, lorsque le malade ou les parents ont tenté sans succès une extraction, le corps étranger est toujours repoussé plus avant, les douleurs sont vives etcoïncident souvent avec des symptômes graves. Il existe quelquefois de grands désordres. Le tympan peut être détruit, la chaîne des osselets arrachée, la caisse dénudée en partie. Je citerai cet exemple : Une jeune enfant de 5 ans me fut amenée vers la fin du mois de ^février 1867. En jouant, elle s'était introduite dans l'oreille un bouton de chemise qui fut poussé plus profondément pendant les tentatives d'extraction. Le savant et docteur Ménuel, médecin consultant à Enghien, fut appelé. N'ayant pas les instruments nécessaires, il ne voulut rien tenter et promit de revenir. Pendant ce temps, on mena l'enfant chez un autre médecin qui procéda immédiatement à l'extraction. Divers instruments furent introduits, le tympan fut perforé, les osselets détruits en partie et la caisse du tympan dénudée. Pendant les deux séances, d'une

heure environ chacune, il survint des douleurs atroces. Un médecin spécialiste n'eut pas plus de succès. Au premier examen fait quelques jours après, je constatai l'état suivant:

État général: cette entant, blonde, lymphatique, a cependant une assez bonne constitution ; sa figure est pâle, anémiée par les pertes successives de sang survenues pendant et après les tentatives d'extraction. Sa tête est alourdie, l'appétit est presque nul, la soif vive, la bouche pâteuse, les nuits troublées par une grande agitation fébrile.

État local : tout le côté correspondant à l'oreille malade est chaud, douloureux. Lorsqu'on exerce de légères tractions sur le pavillon, la malade se plaint vivement. Le conduit est rempli de pus sanguinolent peu odorant. Le méat auditif et le conduit sont rouges, tuméfiés et ecchymosés parce qu'ils ont été froissés par des instruments trop gros, tels que des pinces à artères, des pinces à pansements. Le tympan est détruit ainsi que les osselets.

Comme les craintes de l'enfant et ses cris ne me permirent pas de pousser plus loin mes investigations, je prescrivis le traitement suivant :

1° Chaque jour instiller, toutes les heures, de la décoction tiède de têtes de pavots ; trois fois par jour, injecter très- faiblement dans l'oreille cette décoction tiède.

2° Maintenir constamment sur l'oreille un léger gâteau' de coton.

3° Un bain de pieds matin et soir.

4° 2 pilules de cynoglosse, id.

5° Quelques bouillons.

6° 40 centigr. de calomel pour le lendemain matin (cette dose sera prise à jeun).

Trois jours après, je revis la malade dont l'état général et local était plus satisfaisant. Le someil était meilleur, la langue moins chargée, la soif moins vive, les douleurs locales presque nulles.

En examinant de nouveau l'oreille avec mon spéculum otoscope, j'aperçus dans la caisse, du pus soulevé par les battements vasculaircs. Avec un stylet, je pus explorer la caisse tympanique sans déterminer de douleurs vives, mais il me fut impossible de sentir le corps étranger. Je pus constater seule-

ment que, dans certains points, les parois étaient dénudées. Comme il m'était impossible de sentir le bouton, j'annonçai aux parents qu'une tentative d'extraction plus prolongée était inutile et fort dangereuse, que très-probablement ce corps étranger serait entraîné par le pus.

Mon pronostic était d'autant plus fondé que j'avais déjà vu neuf cas à peu près aussi graves et entre autres celui d'un enfant qui avait gardé pendant six mois un bouton dans la caisse.

Comme je n'avais vu aucun symptôme inquiétant survenir, j'aimais mieux attendre que d'augmenter les désordres. En conséquence je prescrivis le traitement suivant :

1° 3 ou 4 fois par jour injecter faiblement, dans l'oreille, cette solution : Alun, 2 grammes ; forte décoction de tète de pavots, 200 grammes.

2° 40 centigr. de calomel comme purgatif.

'A° Garder du coton sur l'oreilie.

Le fait de ce bouton, inaccessible à la vue et au toucher, paraît étonnant quand on considère le peu d'étendue de la caisse. Mais quand on songe aux efforts développés pendant les tentatives d'extraction, on peut concevoir comment le corps fortement repoussé a pu être enclavé dans une anfractuosité.

La recherche de ces corps est encore rendue difficile par la sensation pierreuse que donne le promontoire, et par la profondeur et l'étroitesse du conduit auditif.

Je continuai à soigner la malade. Vers le mois d'avril la suppuration étant toujours abondante, une nouvelle exploration me permit de voir le bouton situé au niveau du cercie tympanique. Alors j'introduisis à plat, derrière le corps étranger, l'extrémité coudée à angle droit d'une tige très-fine et, faisant ensuite saillir l'angle dans le conduit, je ramenai le bouton au dehors. Au mois d'août de la même année, la suppuration disparut et l'audition se maintint assez bonne pour que la montre pût être entendue à dix centimètres de l'oreille, et parfaitement sur le crâne.

Par cet exemple on voit que, malgré l'intensité des symptômes, on n'eut aucun accident à déplorer. Par les autres qui se sont offerts à moi dans ma pratique, j'ai vu le corps étranger, enclavé ou non dans la caisse, séjourner pendant vingtquatre heures, deux jour-s, huit jours, six mois, déterminer

MALADIES DU PAVILLON. 1 \'à

dos élancements dans l'oreille, une céphalalgie frontale et de la névralgie du côté correspondant du cou et de la tête, un état saburral des voies digestives, de la soif, de l'inappétence, de la constipation, des nausées, des vomissements, de la toux, des mouvements spasinodiqnesdes muscles du corps et de l'insomnie. Une fois j'ai remarqué une salivation assez abondante chez une jeune enfant de sept ans. J'ai toujours vu ces symptômes diminuer ou disparaître, le corps étranger changer de place et devenir visible dans les cas où il était impossible de l'apercevoir et son extraction être plus ou moins facile.

Diagnostic. — Très-facile ou très-difficile, il embarrasse souvent le praticien. Parmi de nombreux exemples de ma pratique, j'en ai choisi deux qui' sont remarquables. Je vais vous les résumer.

Premier exemple. — Une dame, âgée de cinquante-deux ans, envoyée par un de mes amis d'études, M. le docteur Prat Marquât, médecin très-distingué, vient me prier de retirer de son oreille une tige métallique qui a une extrémité recourbée en forme de crosse d'évèque.

J'ai extrait la partie rectiligne de cette tige, dit-elle, mais je n'ai pu enlever la partie recourbée. Avant d'aller consulter mon ami, cette malade a eu soin de chercher pendant deux heures environ ce corps étranger. Dans un moment d'excitation cérébrale, elle a séparé la portion fibro-cartilagineuse du conduit auditif de la portion osseuse (paroi antérieure), et a labouré les parties molles de la fosse temporale. Voyant ses efforts inutiles, elle a cherché dans la portion osseuse, et, sentant le rebord osseux, s'est obstinée à l'extraire. Elle a perforé le tympan et l'a détruit en partie ainsi que la chaîne des osselets. Une hémorrhagie abondante, survenue pendant ces tentatives, n'a été arrêtée qu'au bout de deux heures et demie.

Avec le spéculum otoscope, j'explore l'organe, et avec un stylet doucement promené à travers les voies artificielles que la malade a si généreusement ouvertes je constate qu'il n'existe aucun corps étranger; mais la malade n'est pas satisfaite, et quinze jours après la première consultation elle réclame encore une exploration. Deux mois après la guérison, elle commençait seulement à croire qu'elle s'était trompée.

Vous voyez, Messieurs, quelle est la persistance de certains

malades, quelle doit être la conduite à suivre dans des cas pareils, fort rares heureusement. Si vous n'avez pas fait, dès la première séance, une exploration complète, n'assurez rien, soyez plutôt de l'avis du malade, et pendant ce temps faites les explorations nécessaires. Parlez ensuite au malade en le mettant en garde contre des tentatives qui pourraient lui être funestes.

Deuxième exemple. — Une dame, âgée de 26 ans, introduit par la tête une épingle ordinaire dans son oreille gauche.

Au bout de deux jours, elle vient nous consulter après avoir fait quelques tentatives d'extraction. L'épingle, dit-elle, a traversé le fond de l'oreille. Un premier examen ne fait rien découvrir; mais comme le conduit est étroit, tortueux, il n'est pas facile de voir les parties inférieures du tympan. Un deuxième examen permet de voir une oreille parfaitement nette. Vous voyez que, souvent, il faut répéter plusieurs fois un examen minutieux et méthodique pour se prononcer sûrement.

Les corps mous, comme le cérumen, des amas de pellicules, peuvent aussi vous embarrasser, et souvent vous avez vu combien ils trompent.

Parfois il se forme chez les enfants et les vieillards des pellicules épaisses, molles, d'un blanc jaunâtre, réunies en masse plus ou moins considérable, logées vers le tympan et touchant sa surface extérieure. La surface de ce bouchon épidermique est parfois presque lisse, mais le plus souvent irréguiière.

Dans les deux cas, elle trompe un œil peu exercé et fait croire à la présence du tympan normal pour celui qui n'en a jamais vu (et le cas est fréquent), ou du tympan épaissi, pour celui qui en a mal vu quelques-uns. Quand vous aurez reconnu ces productions pathologiques, gardez-vous de porter un pronostic favorable, car il peut y avoir derrière l'obstacle une lésion plus grave. Les pellicules épidcrmiques ne sont pas toujours molles et réunies en masse. Elles sont parfois disposées sous la forme d'une mince cloison complète ou incomplète, masquant en partie ou en totalité le tympan.

Si la couche épidermique ne touche pas le tympan, elle ressemble à une mince couche de colle de poisson; c'est vous dire qu'elle se présente sous l'aspect d'une membrane mince,

MALADI ES DU PAVltliGHST. I 48

îrréguliere, brillante, aux tons variés et plus ou moins éclatants.

Si la couche épidermique touche le tympan, elle est moins translucide et peut présenter des teintes plus sombres, parfois des tons noirâtres dus à des débris de cérumen.

Exemple : — Un malade, âgé de 28 ans, m'apprend qu'il a été soigné, il y a quelques semaines, pour une urticaire accompagnée de fièvre, etc. Depuis cette époque il est tourmenté par des bourdonnements continuels et une surdité assez complète. L'examen du malade fait reconnaître que la perception crânienne est excellente, que, dans l'oreille externe, seule, il existe dans la portion osseuse des pellicules épidermiques nombreuses, tapissant les parois du fond de l'oreille externe et le tympan.

Près de cette membrane existe une couche épidermique sèche, brillante, un peu oblique, présentant une surface un peu irrégulière. Cette membrane avait été prise par plusieurs médecins pour la cloison tympanique. Après quelques instillations de glycérine, quelques injections d'eau tiède, le malade fut complètement guéri.

Pronostic. — Il sera très-variable et dépendra de la nature, de la consistance, de la forme, du siège du corps étranger, du temps pendant lequel il aura séjourné,, du nombre des tentatives faites pour son extraction. Aussi toutes les fois que vous serez appelés ou consultés par un malade, demandez-lui tous ces détails. Rendez-vous un compte exact de l'état de l'oreille, tâchez de savoir dans quelles circonstances le corps étranger a été introduit ; car souvent vous le verrez assez imparfaitement pour ne pas pouvoir reconnaître bien des détails. Etudiez la constitution, du malade, car la suppuration, s'il y en a, est bien plus longue à disparaître lorsque la constitution est strumeuse. Examinez l'état fonctionnel du nerf auditif, et vous le connaîtrez en interrogeant les perceptions crânienne et auriculaire. Cependant il y aura des cas où ces perceptions seront nulles à cause de la congestion sanguine excessive de ces parties; mais, une fois les premiers accidents inflammatoires passés, vous verrez assez souvent, surtout chez les personnes qui n'ont pas encore atteint la seconde moitié de la vie, le nerf auditif reprendre ses fonctions, et s'il n'y a pas eu une déchirure trop grande du tympan, la perforation se cicatriser et l'audition redevenir relati-

vemen.it satisfaisante. Parfois, malgré ces désordres, la surdité est légère ; nous en avons plusieurs exemples : souvenez-vous que le corps étranger peut ne plus être dans l'oreille, voyez si le corps est ou non enclavé au milieu des bourrelets inflammatoires qu'il a fait naître, et, avant d'opérer, ayez grand soin d'annoncer clairement aux parents que l'audition est gravement compromise, surtout si vous supposez une large perforation ou une destruction du tympan. Cette précaution vous évitera bien des ennuis. Il me reste à vous dire deux mots des cas particuliers.

Corps liquides. — Ceux qu'on introduit généralement dans l'oreille sont destinés à guérir une affection supposée ou reconnue.

Dans le premier cas, on veut, avec une injection, enlever un bouchon de cérumen qui n'existe pas (et le cas est fréquent), ou bien instiller de l'éther sulfurique, du chloroforme, du baume tranquille, pour tuer un insecte, dissoudre de prétendues concrétions, faire disparaître une douleur, un bourdonnement, une surdité. Il est utile de vous citer un exemple : un employé de ministère en réclamant mes soins pour une surdité me donne les détails qui suivent :

« A plusieurs époques de ma vie je suis devenu incomplètement sourd, et j'ai guéri. Il y a quinze jours je suis allé voir mon médecin qui m'a ordonné des instillations d'ammoniaque dans le conduit et des injections d'eau tiède. Les douleurs survenues pendant ce traitement m'ont plusieurs fois fait trouver mal. La douleur, les bourdonnements, la surdité ont augmenté, j'ai suspendu tout traitement. »

L'examen de l'organe me permet de constater l'état suivant : Les perceptions crânienne et auditive sont faibles ; les tissus mous du conduit auditif externe sont rouges, tuméfiés, douloureux, ainsi que la membrane du tympan. Celle-ci est perforée et donne passage à du pus formé dans la caisse. Après avoir enlevé la plus grande partie de ce pus, la perception auriculaire augmenta de plusieurs centimètres, ce fut seulement au bout d'un mois de traitement que l'écoulement disparut et que le malade put entendre ma montre à une assez grande distance, 40 centimètres.

Vous le voyez, Messieurs, au lieu d'explorer l'oreille ex-

terne, la gorge, les oreilles moyenne et interne, on se contente d'employer des moyens terribles dans leurs effets, et à la manière dont agissent beaucoup de personnes, on serait tente de croire que le sens de l'ouïe n'est rien. A voir cette investigation grossière, on dirait qu'il ne faut pas employer dans le diagnostic des maladies de l'oreille le même soin, la même prudence que dans celui des autres affections.

Par conséquent, toutes les fois que le malade est affecté d'une surdité exagérée par des instillations de liquide médicamenteux, il est important de réserver le pronostic et de donner quelquefois une faible espérance ; vous en avez la preuve dans plusieurs malades traités par l'éther, qu'une folle avait prôné !

Corps mous. — Ils sont introduits dans le conduit ou formés dans son intérieur. Comme exemples, je citerai les bourdonnets de coton, la cire molle, la terre à modeler, le cérumen. Le pronostic, dans ces cas variés, est généralement très-favorable. Quelquefois le cérumen cache des amas de pellicules épidermiques qui dépriment souvent le tympan, l'accolent à la paroi interne de la caisse et luxent la chaîne des osselets. On voit même des cas où la pression déterminée par ces bouchons épidermiques sur le tympan produit la perforation de cette membrane, une inflammation de l'oreille moyenne avec adhérences du tympan à des parties variables de la caisse.

Corps solides. — Ils peuvent :

1° Siéger dans la portion fibro-cartilagineuse, y être enclavés ou libres ;

2° Etre logés dans la partie osseuse, plus ou moins rapprochés du tympan, y être enclavés ;

3° Etre moitié dans le conduit auditif externe, moitié dans la caisse ;

4° Avoir été poussés dans l'oreille moyenne : le tympan alors est détruit en partie et le manche du marteau existe. Ou cette membrane a été détruite, ainsi que la chaîne des osselets, et la caisse plus ou moins dénudée. Dans le premier cas, le pronostic est léger lorsque le tympan n'a pas été atteint. Les deuxième, troisième et quatrième cas sont de plus en plus graves; vous savez maintenant quel peut en être le pronostic.