EXPLORATION FONCTIONNELLE DU SENS DE L'OUÏE

mouvement trop fort. Il on faut une a mouvement moyen entendu par une personne qui a l'oreille normale, à une distance de trois mètres environ dans un endroit calme. Lorsqu'on applique la montre sur la tète des malades, on leur ferme les yeux afin qu'ils ne soient pas distraits et fixent davantage leur attention. Lorsqu'on veut mesurer la distance à laquelle les malades entendent les battements de la montre, on la place sur le pavillon au niveau du méat. Puis maintenant, les yeux fermés, on la met au bout de quelques secondes à une certaine distance de l'oreille, en ayant soin de l'éloigner ou de la rapprocher jusqu'à ce que les malades entendent le tic-tac très-faiblement.

Après avoir appliqué la montre sur l'oreille, on ne doit pas la placer immédiatement à une certaine distance, parce que, les perceptions ayant parfois une certaine durée et l'imagination du malade aidant, on peut croire que la montre est entendue à une plus grande distance qu'elle ne l'est réellement. Toynbee, comprenantl'importance de cette manière d'agir, en avait parlé avant moi. La montre ainsi que les autres instruments ne donnent pas toujours des indications précises pour établir le pronostic. Avant de se prononcer sur le degré de l'affection, il est nécessaire de faire un diagnostic minutieux. Car tous les jours on voit des malades incurables dont la perception crânienne est parfaite. 11 existe souvent des surdités nerveuses, des surdités rhumatismales peu avancées, des adhérences du tympan, états pathologiques dans lesquels l'état fonctionnel du .nerf auditif est parfait. Et cependant beaucoup d'entre elles sont incurables. On voit aussi des malades affectés de surdite sénile caractérisée par une sécheresse assez grande de la plupart des membranes de l'oreille. Ces malades, dont la perception crânienne est nulle, dont la perception auriculaire est de deux à six centimètres, ont une audition relativement bonne, puisque, dans un endroit calme, ils suivent parfaitement à distance la conversation. Ces derniers états morbides sont trèsbizarres et doivent attirer l'attention des médecins auristes. Dans les cas d'ankylose incomplète de rétrier, il n'est pas rare de trouver une perception crânienne bonne et une surdité assez prononcée qui s'améliore pendant que le malade est* soumis a des ébranlements assez prononcés, comme pendaut un voyage un peu prolongé en voiture ou en chemin de fer.

Vous le voyez, il est de nombreuses exceptions dont il faut tenir compte et qui doivent vous empêcher de porter un bon pronostic avant l'examen complet de l'organe.

Règle générale. — Quand il existe depuis longtemps un bourdonnement assez fort et continuel, si vous ne possédez pas une expérience suffisante, gardez-vous de porter un bon pronostic, bien que la perception crânienne soit bonne. — Lorsqu'on applique un corps vibrant sur les différents 'points de la boîte crânienne, on perçoit à peu près partout également les vibrations; mais si la sensibilité auditive est affaiblie, on constate des différences sensihlcs dans la transmission des sons aux nerfs auditifs par les parois solides de la tète.

M. Bonnafont, qui a fait des recherches importantes sur ce sujet, a divisé les parties du crâne d'après l'ordre de leur valeur en commençant par les plus importantes.

1° Région pariéto-temporale.

2° Région parotidienne.

3° Région mastoïdienne.

4° Rosse pariétale.

5° Rosse coronale.

6° Rosse occipitale.

Cette classification est bonne, mais il existe de nombreuses exceptions tenant à des conditions toutes matérielles comme celle-ci. Les os et les parties molles qui les récouvrent présentent, suivant les individus, des différences notables dans leur épaisseur, il en résulte qu'il ne faut pas toujours prendre à la lettre la classification de M. Bonnafont.

De l'aspect des parties normales.

Le pavillon de l'oreille à l'état normal est souple, élastique, recouvert par une peau douce et fine, d'une coloration blanc jaunâtre légèrement rosée.

Lorsqu'il est flasque, pâle, d'un blanc jaunâtre, il indique un état anémique prononcé.

Lorsqu'il existe une pléthore prononcée, comme chez les grands buveurs par exemple, le pavillon est épais, chaud, d'un rouge vineux, sillonné par de grosses veines gorgées de sang.

Lorsqu'il a été longtemps le siège d'un état eczémateux prononcé, il est déformé, dur, rigide

Lorsqu'il est modifié par suite des progrès de l'âge, il est dur, assez rigide, un peu déformé.

Le méat auditif, à l'état normal, est béant et. a une forme ovale, mais par suite des progrès de l'âge on le voit quelquefois s'affaisser et se transformer en une fente de forme variable, lien résulte parfois un rétrécissement apparent très-considérable empêchant les ondes sonores d'arriver au tympan. On peut facilement reconnaître si la surdité est déterminée par cette cause mécanique, en tirant le pavillon en haut, en dehors et en arrière. De cette manière le méat s'élargit et le malade entend mieux; mais s'il existe une autre cause de surdité, l'audition n'est pas améliorée. Lorsqu'il existe une otite externe, le méat peut être gonflé au point de ne pas laisser pénétrer le plus petit spéculum. Dans ce cas le rétrécissement inflammatoire est de peu d'importance comparativement à l'état morbide contre lequel on doit diriger les moyens thérapeutiques.

Le conduit auditif, variable de forme, de largeur et de profondeur, présente des parois dont la surface lisse, d'un blanc rosép câle, est souvent hérissée de poils nombreux.

Cette obstruction apparente due à l'existence de ces poils ne nuit pas à l'audition, toutes les fois qu'ils ne sont pas agglomérés au moyen du cérumen. Mais dans certains cas elle rend l'exploration du conduit assez difficile.

La membrane du tympan, profondément située dans le fond du conduit auditif, se présente sous l'aspect d'une membrane concave en dehors, tendue obliquement de haut en bas et de dehors en dedans (fig. 1 de l'atlas).

Elle forme avec la paroi inférieure du conduit un angle de 45° environ. Vers la partie supéro-antérieure de la membrane, tout près de sa circonférence, on aperçoit une saillie arrondie ou conique, d'un blanc légèrement jaunâtre, un peu moins grosse qu'une petite tète d'épingle, c'est l'apophyse externe continuée sur le tympan par le manche du marteau, qui se dessine à la surface de la membrane, sous la forme d'une ligne d'un blanc jaunâtre.

Cette ligne légèrement sinueuse, comparable à une petite

S i .MALADIES DE LOREILLE.

baguette d'ivoire, se dirige de haut eu bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans, et se termine un peu au-dessous du centre de la membrane sous la forme d'une extrémité parfois légèrement recourbée en avant et souvent élargie en forme de spatule.

La partie du tympan où se termine l'extrémité inférieure du manche du marteau est la plus concave de la membrane et s'appelle ombilic [umbo).

De l'extrémité antéro-inférieure du manche du marteau on voit partir une tache lumineuse se dirigeant en bas et en avant et offrant des aspects assez variables, même à l'état physiologique.

Ces données générales étant indiquées, il me reste à vous parler plus longuement des parties visibles à la surface du tympan, afin de vous faire connaître complètement cette membrane à l'état physiologique.

Forme. — Le tympan a une forme généralement circulaire chez l'enfant et ovalaire chez l'adulte.

Le cadre osseux après lequel est fixée la membrane n'est pas toujours régulier, car il arrive, comme dit le professeur de Troellsch, que la paroi postéro-supérieure de la portion osseuse s'avance en partie ou en totalité vers la membrane et lui donne une forme obeordée.

Le tympan subit des accroissements successifs chez le fœtus ; mais, chez l'enfant, l'adulte et le vieillard, il conserve à peu près les mêmes dimensions.

Couleur. — Le tympan présente une couleur variable selon l'âge, le mode d'éclairage et d'examen. C'est ce qui explique la divergence des auteurs à ce sujet.

Wilde l'a comparée à celle d'une peau de baudruche, Rau plus exactement à celle de la perle, Triquet à un gris bleuâtre présentant des reflets irisés.

D'après le docteur Politzer, le tympan est d'un gris teinte neutre mélangé à une pointe de violet et de brun-jaune clair (1).

Ce dernier auteur a parfaitement indiqué comment la cou-

(1) Images éclairées de la membrane du tympan à l'étal normal et pathologique. Vienne, 18G5.

leur du tympan était complexe en disant qu'elle était composée de celle particulière au tympan, de celle de la lumière employée et des rayons réfléchis en faisceaux par le promontoire. Examiné avec une belle lumière diffuse naturelle, le tympan de l'adulte se présente sous l'aspect d'une membrane concave dont la coloration est d'un gris plus tendre que celle du çris neutre indiquée par le docteur Politzcr, et se rapproche du violacé tendre avec quelques tons de jaune verdâtre au niveau du promontoire.

Toute la membrane ne présente pas cette teinte violacée au môme degré. Les parties inféro-postérieures ont une teinte plus claire que les parties inféro-antérieures. La partie supéro-postérieure ne présente généralement aucune particularité, si ce n'est quelques tons jaunâtres verdâtres. Cependant il n'est pas rare de remarquer une traînée d'un gris blanchâtre plus obscur commençant derrière l'apophyse externe et disparaissant derrière le cadre osseux du tympan.

Cette teinte plus sombre que celle du tympan présente une très-légère courbure à concavité inférieure, et est produite par l'ombre portée sur la membrane par la poche postérieure de Troeltsch et la corde du tympan.

Derrière le manche du marteau et au niveau de sa moitié inférieure on peut voir une coloration d'un blanc jaunâtre verdâtre due à la réflexion des rayons lumineux par le promontoire.

Cette coloration est à peine visible lorsque la membrane est à une certaine distance du promontoire.

La coloratftm tympanique chez l'enfant n'est pas tout à fait la même.

Dans les premiers âges de la vie et jusqu'à une certaine époque plus ou moins rapprochée de l'adolescence, la couche cutanée du tympan étant plus épaisse, la coloration de la membrane est d'un violacé plus blanchâtre. Chez le vieillard, le tympan, ayant subi ordinairement des modifications pathologiques, présente des teintes plus variées. Il est donc important de savoir les reconnaître. C'est pourquoi je vous donnerai de longs détails toutes les fois que je vous parlerai du tympan pathologique.

Lorsque la membrane est intacte, elle est d'un violacé bleuâtre avec des teintes grisâtres chez le vieillard.

Chez l'adulte et le vieillard, on peut remarquer, à la périphérie du tympan, une ligne blanchâtre, d'un demi-millimètre de largeur environ, dont les contours tranchent parfaitement avec la teinte générale du tympan. Cette ligne représentant les parties les plus périphériques de la membrane peut coïncider avec une ouïe très-normale. Il ne faut donc pas la confondre avec une zone beaucoup plus large dont les parties concentriques se fondent ordinairement dans la teinte générale de la membrane. Cette zone est l'arc sénile dont l'existence indique toujours quelques modifications vitales ou pathologiques. Cette zone comprenant aussi les parties périphériques du tympan présente une largeur de 2 millimètres ou plus; elle est d'un blanc gris bleuâtre et peut être comparée à l'arc sénile de la cornée. Le tympan physiologique a des teintes très-uniformes; il ne doit présenter aucune marbrure, aucune pommelure, aucune tache. En résumé : avec la lumière naturelle, il a les teintes indiquées par le docteur Politzer. Ave,c la lumière artificielle, il a une teinte d'un beau gris clair.

La surface du tympan doit être très-polie, un peu brillante, et assez comparable à celle d'une pellicule mince légèrement gommée.

La place occupée par le triangle lumineux doit être trèslumineuse.

Manche du marteau. — A la partie supéro-antérieure de la membrane, près du cadre osseux, on aperçoit une saillie arrondie ou un peu conique, d'une teinte blanchâtre jaunâtre à la lumière naturelle, et d'une teinte blanchâtre à la lumière artificielle.

C'est l'apophyse externe du marteau. Elle est prolongée à sa partie inférieure par une petite bande ayant les mêmes teintes que celles de l'apophyse externe.

Cette bande, qui a une largeur très-peu considérable, est formée par le manche du marteau. Elle est dirigée de haut en bas, d'avant en arrière, et de dehors en dedans et divise la moitié supérieure du tympan en deux parties inégales; l'une antérieure un peu moins large que la postérieure.

On le voit à l'état normal dans sa longueur réelle; mais

lorsque les surfaces articulaires du marteau et de l'enclume modifient leurs rapports respectifs par suite d'une cause quelconque, on le voit en raccourci dans des positions différentes. Celles-ci se remarquent dans un certain nombre d'affections dont je vous parlerai bientôt.

Derrière l'apophyse externe et le manche du marteau, on voit souvent une, deux ou plusieurs lignes brunâtres peu apparentes, représentant les vaisseaux que l'on voit sous la forme de lignes carminées très-prononcées lorsqu'il existe une hypérhémie passagère de la portion osseuse du conduit ou de la caisse du tympan. Ces vaisseaux, venant de la portion osseuse correspondante du conduit auditif, arrivent, les uns à l'apophyse externe à laquelle ils*aboutissent ; les autres longent le bord postérieur du manche du marteau et disparaissent après un certain trajet, sans dépasser l'ombilic.

Dans certaines phlegmasies aiguës et même chroniques du tympan, il est possible de suivre ces vaisseaux jusqu'à la paroi inférieure delà portion osseuse. Cette injection, passagère ou de longue durée peut coexister avec des bourdonnements; mais elle peut exister sans eux, contrairement aux assertions de Triquet.

Lorsqu'il existe une hypérhémie vive du conduit auditif et de la couche cutanée du tympan et que l'oreille externe renferme une certaine quantité de pus agité par des battements isochrones à celui du pouls, on pourrait croire à l'existence d'une perforation tympanique qui peut ne pas exister. Cette oscillation du liquide est déterminée par le mouvement des parois des vaisseaux pathologiques soulevées par le sang. Ce l'ait a été constaté par Wylde, Triquet, et nié par d'autres auteurs.

Cependant on doit croire que, malgré les oscillations du liquide morbide, il n'y a pas de perforation tympanique, lorsqu'on voit le tympan dans toute son étendue, et lorsqu'une douche gazeuse arrive dans la caisse sans produire le bruit pathognomonique de la perforation tympanique.

Courbure ou concavité. — Le tympan offre une concavité assez prononcée, beaucoup plus accusée dans la partie appelée ombilic que partout ailleurs.

On mesure approximativement le degré de cette courbure

d'après la direction du manche du marteau, mais on ne peut apprécier ainsi que la courbure générale de la membrane. Car dans les cas d'adhérences partielles du tympan, le manche du marteau peut ne pas changer de direction.

Triangle lumineux. — Le triangle lumineux entrevu par Wylde a été parfaitement décrit par deux savants observateurs, Toynbee, et le professeur de Troeltsch.

Il part de l'extrémité antéro-inférieure du manche du marteau, et se dirige obliquement en bas et en avant vers le cadre osseux.

Il a la forme d'un triangle isocèle dont le sommet correspond au manche du marteau, et dont la base correspond à des parties variables de la périphérie du tympan. Cette tache lumineuse diffère d'étendue et de forme selon les individus; et cette différence provient, en partie, de la différence d'inclinaison, en partie des différences de voussure (Politzer).

Tantôt sa base touche la périphérie du tympan, tantôt elle s'arrête à une certaine distance. Son absence on de grands changements dans son étendue et sa forme indiquent toujours des modifications pathologiques. C'est pourquoi le professeur de Troeltsch n'a pas craint de dire : « Il faut faire attention au triangle lumineux, car c'est ainsi que l'on peut reconnaître des anomalies qui échappent autrement au médecin ou que celui-ci ne parvient à découvrir qu'avec beaucoup de peine.

« Ce n'est qu'après l'avoir étudié dans tousses détails qu'on peut se prononcer relativement à l'état du tympan et au genre d'affection dont le malade est atteint. »

DE L'IMAGE RHIA'OSCOPIQUE.

Lorsqu'on examine l'arrière - cavité des fosses nasales au moyen d'un miroir, on distingue son image réfléchie sur le miroir.

On ne voit pas d'un seul coup l'image, car généralement le voile du palais masque les parties inférieures. On aperçoit une cavité assez large ordinairement divisée en deux parties inégales par une ligne d'un blanc jaunâtre, et d'une certaine épaisseur CL. C'est le bord postérieur de la cloison des fosses nasales ;