DES VICES DE CONFORMATION DE L'OREILLE

lâcher de ne pas confondre une perforation avec une absence ou un défaut de développement du tympan.

Deuxième classe. — Les arrêts de développement rangés dans la deuxième classe se rencontrent plus fréquemment que ceux dont je viens de vous parler. Tantôt le pavillon est tout à fait déformé, et il n'y a pas de conduit, tantôt il n'y a ni conduit ni pavillon. Mais ce cas est plus rare que le premier. Parfois la portion osseuse du conduit existe.

Symptômes. — 11 y a d'abord les symptômes objectifs qui sont de peu d'importance dans certains cas, puis les symptômes fournis par l'auscultation de l'oreille au moment où l'on insuffle de l'air dans la caisse.

Diagnostic. — Pour reconnaître l'anomalie, on examine le malade en suivant les règles que je viens d'indiquer tout à l'heure, et en remarquant, comme l'a fait Wirchow, que les anomalies de l'oreille coïncident parfois avec un arrêt de développement du maxillaire inférieur.

Pronostic. — Avant de porter un pronostic, il sera nécessaire d'exciser les téguments et de tâcher de s'assurer de l'état de la portion osseuse.

Traitement. — Il consiste à' rétablir le conduit auditif lorsque sa portion osseuse existe, qu'elle soit normale ou rétrécie. Si elle manque ou si elle est obturée par du tissu osseux, il n'y a rien à tenter.

Troisième classe. — Ces anomalies existent en petit nombre dans la science. Tantôt la caisse est déformée, tantôt les osselets de l'ouïe sont modifiés. Quelquefois il y a absence du conduit auditif, des osselets et de la trompe d'Eustache. Très-rarement la caisse est oblitérée par du tissu osseux.

• Symptômes. — Ils sont fournis en très-petit nombre par l'auscultation de l'oreille.

Diagnostic. — Après avoir examiné le malade, on tâche de savoir si la trompe et la caisse existent et sont perméables. En tenant compte de la profondeur à laquelle se produit le bruit qui est causé par l'insufflation d'air, en essayant d'apprécier la nature, la lenteur et le timbre de ce bruit, on pourra peut-être acquérir certaines données utiles. Mais il ne faut pas croire que ces nuances soient faciles à saisir ; elles exigent une ouïe très-fine et une grande expérience clinique.

Traitement. — Il consiste à rendre l'accès des ondes sonores à la caisse beaucoup plus facile, toutes les fois que les nerfs acoustiques existent.

Je vous en ai parlé tout à l'heure.

Quatrième classe. — Il existe dans la science un certain nombre de ces anomalies très-curieuses. Tantôt les oreilles externe et moyenne sont bien conformées, mais l'oreille interne n'existe pas. Ce cas est très-rare et a été noté dans la Gazette médicale de Strasbourg, de l'année 1863. Tantôt l'oreille interne est représentée par le vestibule seul. D'autres fois certaines parties de l'oreille interne manquent ou sont peu développées, et le nerf acoustique existe, manque ou est atrophié.

Diagnostic. — Comme il existe ordinairement des arrêts de développement des parties malaires, palatines, maxillaires et autres, il est possible de soupçonner l'arrêt de développement de l'oreille interne.

On procède à l'examen du malade, d'une manière générale ; on tâche de s'assurer de l'état fonctionnel des nerfs auditifs, et l'on explore les oreilles externe et moyenne si elles existent. Cet examen, renouvelé plusieurs fois s'il le faut, permet de porter quelquefois un diagnostic et un pronostic sérieux.

Traitement. — Il n'y a aucun traitement à prescrire, si la sensibilité acoustique n'existe pas. Dans le cas contraire, comme elle dépend de modifications organiques, je ne vous conseille pas de vouloir l'améliorer.

EXPLICATION DES FIGURES

Toutes les figures qui représentent les tympans : physiologique ou pathologique, et les autres lésions de l'appareil auditif, sont entourées d'une zone dont la coloration est d'un rosé jaunâtre ou rougeatre. Cette zone représente une petite partie des parois du conduit auditif externe. En dedans d'elle, est le tympan ou la lésion, en dehors est la zone noire qui l'entoure. Cette disposition a été prise à dessein pour le coup d'œil d'ensemble.

Figure 1. Représente le tympan normal.

Cette membrane a une forme généralement circulaire chez l'enfant, ovalaire chez l'adulte.

A la lumière naturelle, sa coloration diffère un peu, suivant l'âge de la personne soumise à l'examen. Dans le jeune âge, le tympan a une coloration d'un gris violacé très-tendre, plus sombre dans ses parties antéro-supéiïeures. Cette teinte plus sombre est due à ce que l'éclairage de ces parties est souvent imparfait et à ce que la caisse du tympan, au niveau des ces parties, ayant une certaine profondeur, absorbe une plus grande quantité de rayons lumineux. On doit dire que la coloration de la membrane est â peu près la même dans toutes ses parties, lorsque l'éclairage est suffisant. Cependant, derrière le manche du marteau, au niveau de ses deux tiers inférieurs, le tympan qui correspond au promontoire a des reflets jaunâtres très-légèrement verdâtres ordinairement, tantôt faciles, tantôt difficiles â bien voir.

Dans l'âge adulte et dans la vieillesse, la coloration du tympan est d'une coloration violacée plus prononcée et présente, au niveau du promontoire, les teintes indiquées plus haut. Les parties périphériques du tympan sont plus blanchâtres. Parfois même on remarque à la périphérie une zone blanchâtre de un demi-millimètre ou un peu plus de largeur.

A la lumière artificielle, le tympan a une coloration d'un gris tendre. La teinte est plus claire au niveau du promontoire et dans les parties immédiatement situées derrière le manche du marteau. La teinte est d'un gris blanchâtre dans les parties périphériques de la membrane. Toute injection, toute marbrure, tout pommelé indique soit un état physiologique exagéré, soit un état pathologique. Derrière l'apophyse externe (V. plus bas manche du marteau), on aperçoit quelquefois une bande grisâtre qui se dirige transversalement ou à peu près, de l'apophyse

IMPLICATION DES FIGURES

externe au cadre osseux où elle disparaît. Cette bande qui présente souvent une concavité tournée en bas est due à l'ombre portée par la poebe postérieure du tympan et la corde du tympan. Celle bande existe lorsque le tympan est assez rapproché de ces dernières parties désignées, quelque soit l'éclairage employé.

Si la lumière employée était très-vive, la bande ombrée pourrait être invisible.

Surface. La surface du tympan doit être unie, polie et légèrement brillante.

Courbure. Le tympan a une concavité dirigée vers l'intérieur du conduit auditif externe, si ce n'est dans les parties situées au niveau du triangle lumineux et derrière le manche du marteau. Dans ces points, la membrane est convexe du côté de l'oreille externe ou à peu près plane.

Manche du marteau. Vers la partie supéro-antérieure du tympan, près du cadre osseux auquel il est fixé, on aperçoit à la surface de cette membrane une saillie arrondie ou vaguement conique, d'une coloration d'un blanc demi-opaque à peine jaunâtre. C'est l'apophyse externe du marteau. De sa partie inférieure, part une ligne blanchâtre à peine sinueuse qui s'avance vers le centre de la membrane qu'elle dépasse un peu. C'est le manche, du marteau. De la partie antéro-inférieure de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on voit partir une tache lumineuse assez étendue et beaucoup plus brillante que le tympan. C'est le triangle lumineux.

Il est isocèle, à sommet tronqué correspondant au manche du marteau, à base correspondant aux parties excentriques de la membrane.

Toute modification sensible dans sa forme, son étendue, sa position, son brillant, indique un état pathologique passager ou permanent.

Figure .2. Représente le tympan gauche d'une dame âgée de 29 ans, pendant le cours d'une inflammation aiguë de l'oreille moyenne. Le tympan présente une perforation qui date de trois jours et qui laisse passer du muco-pus dans le conduit.

La peau de la portion osseuse, en partie visible, est le siège d'une inflammation vive. Le tympan fortement hypérémié cl tuméfié paraît avoir des dimensions beaucoup plus petites qu'à l'état normal et se présente sous l'aspect d'une membrane dont la coloration est d'un beau rouge carmin. On ne distingue aucun détail physiologique à la surface de la membrane.

La paroi inférieure de la portion osseuse du conduit et les parties inférieures du tympan sont masquées par une certaine quantité de pus.

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V contact.

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EXPLICATION DES FIGURES

Figure 3. Représente le tympan gauche d'une jeune fille de 19 ans, pendant le cours d'une inflammation aiguë de la caisse du tympan. La peau qui recouvre la portion osseuse du conduit est hypérémiéc, surtout au niveau des parois supérieure et postéro-supéricure. La moitié postérieure du tympan est projetée vers l'intérieur du conduit par une collection de muco-pus renfermé dans la caisse. Celte partie du tympan est hypérémiéc, épaissie, imbibée dans ses parties supérieures, rougeâtre, grisâtre, blanchâtre dans ses parties inférieures. Vers le milieu de cette moitié postérieure de la membrane, on aperçoit une tache qui a une coloration d'un blanc jaunâtre. Cette tache indique que le tympan, en ce point, est plus fortement projeté en dehors que ses autres points et est le siège d'une résorption qui produira bientôt sa perforation. Vers la partie supérieure, de la membrane, près du cadre osseux, on aperçoit une saillie blanchâtre qui tranche sur le fond rouge représenté par le tympan : c'est l'apophyse externe qui n'est pas continuée par le manche du marteau. Celui-ci n'est plus visible, mais en avant il limite la partie vascularisée du tympan.

La moitié antérieure du tympan a une coloration d'un gris sombre mat avec des reflets légèrement violacés dans toutes les parties qui avoisinent le manche du marteau.

Remarque. — Il y avait à la surface du tympan quelques grumeaux blanchâtres (pellicules, pus) que j'enlevai avant de dessiner la membrane.

Au lieu de laisser la perforation se fairespontanément, je la pratiquai moi-même au moyen démon petit couteau lancéolaire. Il s'écoula dans le conduit une certaine quantité de muco-pus sanguinolent qui devint plus abondante lorsque j'eus fait passer de l'air dans la caisse, au moyen de la sonde préalablement fixée dans la trompe d'Eustache, après avoir fait pencher la malade du côté de l'oreille affectée.

J'injectai ensuite dans la sonde dix à douze gouttes de solution potassique faible qui entraîna le muco-pus au -dehors. Il survint des battements aussitôt après l'injection ; mais les douleurs furent instantanément calmées, et l'audition un peu améliorée.

Après avoir prescrit un traitement convenable et continué les insufflations gazeuses ou liquides dans la caisse pendant un mois, la malade recouvra l'ouïe.

Figure i. Représente le tympan droit d'une jeune fille, âgée de 12 ans, strumeuse, pendant le cours d'une inflammation aiguë de la caisse. La peau de la portion osseuse du conduit, près du tympan, est hypérémiéc. i aisseaux gagnent la périphérie du tympan où ils forment une'cou-

Perçeption après le traitement.

Perception avant le traitement.

i crân. : crâne gauche., faible.

I aud.. : oreille gauche., faible au contact.

(Cràn. : crâne gauche. . bon.

(aud.. : oreille gauche.. 2 mètres.

EXPLICATION DES FIGURES

ronne de vaisseaux. De celle-ci partent des vaisseaux qui s'irradient vers le centre de la membrane, où plusieurs d'entre eux s'anastomosent avec ceux qui viennent d'autres points. On en remarque un certain nombre derrière le manche du marteau. Celui-ci est porté assez fortement vers l'intérieur de la caisse, et n'est pas coloré par les vaisseaux, puisqu'il apparaît avec sa coloration naturelle ; mais il peut arriver que l'injection pathologique le teinte en rose et même en rouge.

L'apophyse externe est normale. Derrière elle on aperçoit une traînée sombre à concavité dirigée en bas : c'est l'ombre portée par la corde du tympan.

Le tympan a une coloration d'un gris trouble sale. On aperçoit dans son épaisseur des ecchymoses qui apparaissent sous la forme de taches arrondies, d'une coloration d'un beau rouge de sang. Quelques-unes d'entre elles réfractent fortement la lumière. Elles sont produites par la rupture de petits vaisseaux. Il n'y a plus de triangle lumineux. Le dessin représente trois de ces taches ecchymotiques.

Remarque. — Cette jeune fille, excessivement sourde avant le traitement, parvint à suivre assez bien la conversation, mais il est probable que les tissus mous de l'oreille moyenne, modifiés très-profondément depuis quelques années, amèneront la paralysie des nerfs auditifs (par suite de l'extension du processus inflammatoire à l'oreille interne) et l'ankylose d'un ou plusieurs osselets.

Figure 5. Représente le tympan droit d'une jeune fille, âgée de 24 ans, bien constituée, plusieurs jours après le début d'une otite aiguë de la caisse.

La peau de la portion osseuse du conduit a une coloration rougeâfre pâle, si ce n'est à la paroi supérieure où l'on voit des vaisseaux assez Volumineux qui gagnent le tympan en passant derrière le manche du marteau. Quelques-uns de ces vaisseaux peuvent être suivis jusqu'à la paroi inférieure du conduit où ils disparaissent. Le tympan a une coloration d'un gris de fer, sombre dans la plus grande partie de sa surface, excepté dans certains points que j'indiquerai plus bas.

Le manche du marteau a une coloration normale ainsi que l'apophyse externe derrière laquelle on voit la corde du tympan se dessiner vaguement (V. fig. 4 et 9 où ce détail est assez visible).

En avant de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on voit deux taches lumineuses à bords vaguement limités. Ces taches lumineuses, qui dépendent delà courbure anormale de la membrane, sont situées à la partie supérieure d'une dépression assez forte qui se confond, en Mut,

Perception après le traitement. . .

Perception avant le traitement... j

I cràn. : crâne droit 0.

'aur.. : oreille droite., au contact.

(Crân. : crâne droit.... bon.

I aur. . : oreille droite.. 15 centimètres.

EXPLICATION DIS S FIGUUKS.

avec la membrane, mais qui, en bas, est limitée par le tympan brusquement courbé. Cette dépression est causée par des adhérences en voie de formation. Les parties de la membrane immédiatement situées au-dessous de l'angle ont une coloration jaune rougeâtre pâle.

Remarque. — Au moyen de douebes d'air, je détruisis les adhérences, ou je leur donnai une plus grande longueur, ce qui rendit la courbure du tympan beaucoup moins prononcée, dans les parties correspondant à la dépression, et donna une mobilité assez grande à ces parties.

Après avoir donné quelques douches gazeuses, et avoir constaté que les mucosités renfermées danslacaissencse résorbaient pas assez rapidement, je perforai la membrane, et, après avoir fait pencher la malade du côté de l'oreille affectée, j'injectai dans la caisse plusieurs gouttes de solution potassique au moyen de la sonde préalablement fixée dans la trompe d'Eustache. 11 s'écoula dans le conduit une assez grande quantité du mucus. Je fis trois fois le même pansement à quatre jours d'intervalle.

Figure 6. Représente le tympan droit d'une jeune fille bien constituée, âgée de 2b ans, et atteinte d'une inflammation chronique de la caisse, avec hypér^nie considérable et persistante de la muqueuse de la caisse. La peau de la portion osseuse n'est pas hypérémiée. A la paroi supérieure du conduit seulement, on distingue plusieurs vaisseaux qui gagnent le tympan. Quelques-uns disparaissent au niveau dii centre de cette membrane.

Le tympan a une coloration d'un gris blanchâtre et présente un reflet rosé, peu visible dans ses parties périphériques, très-prononcé dans ses parties centrales. Cette coloration est produite par l'hypérémie de la couche muqueuse. Le tympan est un peu porté vers l'intérieur de la caisse, et touche, par sa partie postéro-supérieure, la grande branche de l'enclume qui apparaît derrière le manche du marteau sous la forme d'une ligne blanchâtre.

Au-dessous de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on aperçoit deux taches lumineuses qui remplacent le triangle lumineux.

Perception avant le traitement... j Perception après le traitement... j

jcràn. : crâne droit.... assez bon.

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Perception avant le traitement

Perception après le traitement...

I cràn. : crâne droit faible.

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ï aur. . : oreille droite.. 15 centimètres.

Remarque. — Les malades qui ont un tympan présentant une physionomie pareille sont tourmentés par des bourdonnements fort incommodes et

EXPLICATION DES FIGURES

une surdité prononcée. Il csl donc important de faire une exploration attentive afin de reconnaître la maladie et de ne pas porter un pronostic, trop favorable.

Le traitement consiste à perforer la membrane et à injecter dans la caisse des solutions médicamenteuses.

Figure 7. Représente le tympan gauebe d'un homme âgé de 46 ans, un peu lymphatique, pendant le cours d'une inflammation chronique de la trompe d'Eustache.

La peau de la portion osseuse du conduit auditif externe a une coloration normale. A la paroi supérieure du conduit, on voit seulement quelques vaisseaux dont deux longent le manche du marteau et dont un n'arrive qu'à l'apophyse externe. Ces vaisseaux sont dus à la ténsion exagérée du tympan.

La membrane du tympan a une coloration d'un gris de fer assez prononcé. Elle a une concavité exagérée qui dépend de l'obstruction de la trompe d'Eustache et forme deux plans : un plan externe formé par les parties périphériques de la membrane, un plan interne formé par les parties centrales de la membrane qui sont projetées vers l'intérieur de la caisse.

L'apophyse externe est très-saillante; derrière elle on voit une saillie blanchâtre à peine jaunâtre à bord inférieur concave. Cette saillie indique la corde du tympan et la poche postérieure du tympan.

Le manche du marteau, fortement porté vers l'intérieur dp la caisse, est vu en raccourci. Derrière lui, on aperçoit une partie de la longue branche de l'enclume.

Le triangle lumineux est un peu plus large qu'à l'état normal.

, icràn. : crâne gauche., bon.

Perception avant le traitement ...

faur.. : oreille gauche, au contact.

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Perception après le traitement... ... ,

1 1 <aur.. : oreille gauche. 3 mètres.

Remarque. — Ce malade avait une suppuration chronique de l'oreille droite qui céda à mon traitement.

Après avoir l'ait quelques insufflations gazeuses et avoir commencé le traitement de la pharyngilc granuleuse dont ce malade était atteint, le tympan reprit sa courbure physiologique el l'audition s'améliora progressivement.

Figure 8. Représente le tympan gauche d'un jeune homme âgé de 18 ans, et affecté d'une inflammation chronique de la trompe et de la caisse avec obstruction de la trompe.

Le tympan a une coloralion d'un gris blanchâtre opaque sombre el

EXPLICATION DES FIGURES

lernc dans ses parties centrales, plus blanchâtre dans ses parties périphériques.

Les parties du tympan, situées au-dessus de la plicature qui part de l'apophyse externe, ont une coloration d'un gris blanchâtre légèrement jaunâtre. Colles qui sont comprises entre cette plicature cl le manche du marteau ontune coloration d'un gris sombre, plus prononcée au niveau des parties plus déprimées.

Le tympan est divisé en deux plans beaucoup plus accusés que dans la figure 7; et ses parties centrales sont beaucoup plus portées vers l'intérieur de la caisse que ses. parties externes, surtout la moitié postérieure.

Il en résulte que la grande branche de l'enclume, le sommet et la branche antéro-inférieure de l'étrier proéminent à la surface du tympan.

L'apophyse externe est très-saillante ; le manche du marteau fortement porté en dedans et en haut est vu en raccourci. Le triangle lumineux est petit, irrégulier.

Remarque. — Malgré l'épaississemenl de la muqueuse, l'ouïe redevint excellente. Comme les fibres élastiques qui entourent le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan étaient trop profondément modifiées, la rétraction du tendon réfléchi subit peu de changements.

Cet exemple pris parmi tant d'aulres du même genre prouve que le tympan jneut subir un grand changement de courbure, et la chaîne des osselets une tension assez forte sans causer beaucoup de trouble à

Figure 9. Représente le tympan gauche d'un jeune homme scrofuleux, âgé de 18 ans et affecté d'une inflammation chronique de la caisse.

La coloration de la peau qui recouvre la portion osseuse, du conduit n'offre aucune particularité. La membrane du tympan est opaque. Elle a une coloration d'un gris blanchâtre. Elle présente des parties beaucoup plus grisâtres qui paraissent déprimées et sont peu modifiées par le processus morbide.

Toute la partie du tympan située derrière le manche du marteau est rendue proéminente par l'apophyse externe et le manche du marteau qui font une saillie assez forte à la surface de la membrane. Cette partie de la membrane a une coloration d'un rosé jaunâtre.

Le triangle lumineux est pâle, à peine visible.

Perception avant le traitement...

Perception après le traitement...

crân. : crâne gauche,, assez bon.

aur.. : oreille gauche. 0.

crân. : crâne gauche., bon.

aur.. : oreille gauche. 2 mètres.

l'ouïe.

Perception avant le traitement...

Perception après le traitement...

j crân. : crâne gauche., assez bon.

laur.. : oreillo gauche, au contact.

I crân. : crâne gauche. . bon.

laur.. : oreille gauche. 00 centimètres.

EXPLICATION DES FIGURES

Remarque. — Le malade était affecté d'une inflammation chronique des deux caisses du tympan et suivait la conversation avec beaucoup de difficulté. L'ouïe redevint meilleure à droite qu'à gauche, et le malade entendit d'une manière très-satisfaisante.

Chez tous les malades strumeux, affectés d'une inflammation aiguë ou chronique de la caisse du tympan, avec ou sans suppuration de celte partie de l'organe, les récidives sont fréquentes. On doit donc en avertir les malades et les engager, même après la guérison souvent apparente, ;ï suivre une hygiène convenable.

Figure 10. Représente le tympan droit d'une jeune fille âgée de 20 ans et affectée d'une suppuration de la caisse pendant quinze ans.

La coloration de la peau de la portion osseuse du conduit est rouge dans la paroi supérieure. Le tympan n'est plus perforé. Il est recouvert de pellicules grisâtres, noirâtres, qui masquent les différents détails qu'on pourrait distinguer à sa surface. En avant de l'apophyse externe, on distingue des dépôts calcaires qui donnent une coloration d'un blanc crayeux à cette partie de la membrane.

Après avoir enlev é les pellicules, on voit le tiers supérieur de la moitié antérieure de la membrane présenter celte coloration calcaire. Les parties périphériques de la membrane moins masquées par les pellicules onl une coloration opaque d'un gris blanchâtre sale. Le manche du marteau, en partie voilé par les pellicules, est très-saillant et très-vasculaire.

Remarque. — A la suite des suppurations de la caisse du tympan, on voit souvent se former des amas de pellicules et parfois des grumeaux de cérumen à la surface du tympan et de la portion osseuse. On doit attribuer la formation de ces pellicules à un état eczémaleux qu'il est nécessaire de combattre par un traitement approprié. Cet état, dont il faut connaître la valeur diagnostique, peut persister pendant un temps assez long, après la guérison.

Figure il. Représente letympandroit d'un jeune homme âgédc'J!» ans et atteint d'une inflammation chronique de la caisse du tympan.

La coloration de la peau de la portion osseuse du conduit n'offre aucune particularité à noter.

Le tympan, assez concave dans sa moitié antérieure, a une courbure moins prononcée clans sa moitié postérieure. 11 a une coloration opaque d'un gris blanchâtre terne et n'a pas de triangle lumineux. Ses parlics périphériques sont plus blanchâtres que ses parlies centrales.

Perception après le traitement. . .

Perception avant le traitement...

j'erân. : crâne droit. .. . bon. 4

(aur.. : oreille droite.. 3 centimètres.

j crân. : crâne droit bon.

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EXPLICATION DES FIGURES

Le manche du marteau est porté eu dedans et en arrière. 11 a entraîné les parlies centrales du tympan, du côté de la caisse du tympan, et son extrémité intérieure est masquée par les parlies postérieures de la membrane auxquelles il donne une courbure brusque.

Derrière le manche du marteau, on remarque des vaisseaux assez volumineux qui se gorgent de sang lorsqu'on fait exécuter des mouvements à la membrane.

Remarque.— Pendant la durée des inflammations chroniques de la caisse, il est fréquent de voir un ou plusieurs vaisseaux relativement volumineux, derrière- le manche du marteau. Ces vaisseaux augmentent de volume et de nombre lorsqu'on active la circulation de cette partie de l'organe en faisant exécuter des mouvements à la membrane du tympan ou à la chaîne des osselets.

Ces vaisseaux volumineux et persistants indiquent toujours un état hypérémique chronique ou inflammatoire ou bien une congestion passagère qui n'offre aucune gravité.

Figure 12. Représente le tympan droit d'un jeune homme scrofuleux, âgé de 10 ans et affecté d'une inflammation chronique de la caisse. La coloration de la peau de la portion osseuse n'offre aucune particularité h noter.

Le tympan a une coloration opaque d'un gris de fer, plus foncée dans ses parties centrales que dans ses parlies périphériques. Il a une concavité exagérée dans certains points qui ont contracté des adhérences avec la grande branche de l'enclume etl'étrier.

Le triangle lumineux est trouble, déformé, et beaucoup plus petit qu'à l'état normal.

Le manche du marteau est saillant. A la paroi supérieure du conduii on voit trois vaisseaux qui se réunissent en un seul au niveau de l'apophyse externe. Derrière le manche du marteau on aperçoit la grande branche de l'enclume. La branche anféro-inférieure de l'étrier apparaît vaguement à la surface du tympan et forme, avec la grande branche de l'enclume, un angle obtus ouvert en haut, et en arrière. La membrane du tympan adhère à ces deux osselets, c'est pourquoi les parties de cette membrane comprises entre la grande branche dcl'enclume et le manche du marteau sonl très-déprimées et ont une teinte assez foncée.

Au-dessous et un peu en avant de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on aperçoitune tache lumineuse moyennement brillante, quia la forme d'un fer de flèche et remplace le triangle lumineux. L'existence

Perception avant le traitement.. .

Perception après le traitement...

icràn. : crâne droit faible.

faur.. : oreille droite.. 0.

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436 EXPLICATION DES FIGURES

de celle tache lumineuse trouble prouve que le tympan n'a plus qu'un certain degré de poli.

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i aur. .: oreille droite., au contact.

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Figure 13. Représente le tympan gauche d'un homme Agé de 03 ans et affecté d'une surdité graduelle consécutive à des bruits. (Ce malade a travaillé pendant 40 ans et quelques mois dans un atelier de forge.) La coloration de la peau delà portion osseuse est normale.

Le tympan, peu concave, a une coloration d'un gris bleuâtre (glauque) dans ses parties centrales et d'un gris blanchâtre dans ses parties périphériques. Certaines parties plus profondément modifiées que les autres sont beaucoup plus blanchâtres et donnent à la membrane un aspect marbré ou pommelé qu'on remarque souvent pendant le cours de l'inflammation interstitielle de la caisse.

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Perception avant le traitement. . . ■ .„ .

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Perception après le traitement.

crân. : crâne gaucho., faible.

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Remarque. — Ce malade était très-sourd des deux oreilles et suivait difficilement la conversation à haute voix. Il put suivre la conversation en tête à téte et à une certaine distance sur un ton ordinaire, mais quand on lui parlait à distance, pendant le cours d'une conversation générale, la parole lui paraissait confuse.

Cet exemple prouve qu'on ne doit pas désespérer toujours d'obtenir une amélioration permanente ou durable, malgré l'âge du malade, l'ancienneté de la maladie, la paralysie avancée des nerfs auditifs et la sécheresse des membranes de l'organe de l'ouïe.

Les modifications survenues dans l'organe de l'ouïe, par suite d'ébranlements peu violents et souvent répétés, sont souvent les mêmes que celles qui sont produites par l'inflammation interstitielle de la caisse.

Figure 14. Représente le tympan gauche d'un jeune homme strumeux âgé de 29 ans et affecté d'une suppuration de la caisse datant de 14 ans.

La coloration de la peau de la portion osseuse n'offre aucune particularité à noter.

La membrane du tympan a, une coloration opaque d'un blanc jaunâtre grisâtre clans toutes les parties situées au-dessous du manche du marteau

EXPLICATION DES FIGURES

cl d'un blanc jaunâtre dans son quart supérieur. Elle aune surface extérieure dépolie, et présente, à sa partie inférieure près du cadre osseux, mie perforation à travers laquelle sort un liquide noir qui répand une odeur infecte.

La membrane du tympan est très-concave dans ses trois quarts inférieurs : c'est ce qui fait qu'il y a au-dessous du manebe du marteau une ombre projetée très-forte.

Le quart supérieur du tympan est très-saillant et est soutenu par le manche du marteau qui est petit, vu en raccourci et diminué de volume. Cette diminution de volume dépend de la résorption d'une partie des corpuscules osseux qui le forment.

La concavité du tympan et la position anormale du manche du marteau ont déterminé la formation de trois plicatures profondes, une au niveau de l'apophyse externe, une au-dessus du manche du marteau et la troisième au niveau de l'extrémité inférieure du manche du marteau.

crâne gauche. . faible, oreille gauche. au contact.

( cvân. : crâne gauche. . assez bon.

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Perception après le traitement \ ... .

' aur.. : oreille gauche. 15 centim

Remarque. — De plus ce malade était atteint d'une inflammation chronique de la caisse droite qui fut traitée avec succès; après un traitement de cinq mois, la suppuration disparut et la perforation du tympan gauche të cicatrisa.

Figure lo. Représente le tympan gauche d'un homme ûgé de 65 ans et affecté d'une suppuration de la caisse depuis 40 ans.

On voit à la paroi supérieure de la portion osseuse des grumeaux durcis de cérumen.

La membrane du tympan se présente sous l'aspect d'un disque ayant une coloration d'un blanc opaque qui présente des reflets légèrement jaunâtres et grisâtres qu'on peut apercevoir en faisant un examen attentif. Celte coloration anormale est due à des modifications profondes des tissus qui forment le tympan (lymphe plaslique, dépôts calcaires). Vers le centre de la membrane, on aperçoit une tache qui a une coloration d'un rouge sombre : c'est une perforation intéressant toutes les couches du tympan. Cette perforation est entourée par une aréole irrégulière qui aune coloration rosée et une surface granuleuse. Celte parlie granuleuse est la couche dermique mise à nu.

On ne voit aucune trace du Irianglc lumineux ni du manche du rriarleau.

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Perception avant le traitement... ... ,

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I aur. . : oreille gauche. 0.

EXPLICATION DES FIGURES

Remarque. — Ce malade vint me consulter, bien plus pour l'aire traiter son oreille droite que son oreille gauche qui suppurait peu.

Au bout de quatre mois de traitement, ce malade entendit assez bien de l'oreille droite pour suivre passablement la conversation. L'oreille gauche ne recouvra pas ses fonctions .

Figure 16. Représente le tympan gauche d'une jeune fille strumeuse Agée de 21 ans et affectée depuis 17 ans d'une suppuration delà caisse du tympan. La peau de la portion osseuse est hypérémiée. La membrane du tympan a une coloration d'un gris sombre un peu violacé. Cette teinte légèrement violacée est due à l'hypérémie de la muqueuse de la caisse. Les parties périphériques de la membrane ont une coloration d'un gris beaucoup plus blanchâtre. L'apophyse externe est assez grosse et a une coloration d'un blanc jaunâtre opaque.

Le manche du marteau est masqué par des vaisseaux qui viennent de la portion osseuse du conduit. A l'extrémité inférieure dù manche du marteau, on remarque une perforation allongée, â grand diamètre vertical, à travers laquelle on voit la muqueuse hypérémiée de la caisse. Les bords de la perforation sont couverts de granulations rouges et fongueuses.

Figure 17. Représente le tympan droit de la malade dont le tympan gauche est représenté dans la figure 1G.

La coloration de la peau de la portion osseuse est hypérémiée.

La membrane du tympan, projetée fortement vers l'intérieur de la caisse, paraît détruite et est en partie recouverte de pus ainsi que les parois inférieure et supérieure. Le pus est crémeux et forme une couche luisante qui réfracte fortement la lumière sur certains points de sa surface.

La moitié antérieure du tympan est recouverte d'un pus noirâtre, brunâtre ; on voit seulement ses parties les plus périphériques qui apparaissent sous l'aspect d'une zone linéaire dont la coloration est blanchâtre.

Le manche du marteau est saillant, épaissi, déformé et paraît être complètement distinct de la membrane du tympan. Il est côtoyé par quelques vaisseaux. Derrière le manche du marteau, près du cadre osseux du tympan, on aperçoit un mamelon polypeux qui a une coloration carminée très-prononcée. Un peu plus bas et en arrière, on voit une

Perception avant le traitement...

Perception après le traitement...

cràn. : crâne gauche., bon.

aur.. : oreille gauche. 3 centimètres.

cran. : crâne gauche., bon.

aur.. : oreille gauche. 40 centimètres.

IMPLICATION DES FIGURES

série do granulations rouges, assez saillantes, qui saignent au moindre contact.

Remarque. — Après avoir enlevé le pus au moyen d'une injection aqueuse et des bourdonnets de coton, le tympan se présente sous l'aspect d'une membrane opaque, blanchâtre, très-concave, unie au manche du marteau, et perforée seulement au niveau de la granulation que j'ai signalée.

Dcins ce cas et dans d'autres du même genre, si l'on se contentait de faire un examen objectif, on pourrait croire que le tympan est complètement soudé à la paroi interne de la caisse, que la chaîne des osselets est immobile et que l'étrier est immobilisé dans la fenêtre ovale. Mais si l'on emploie le spéculum pneumatique ou si l'on fait passer de l'air dans la caisse, au moment où l'on examine la membrane du tympan, on voit celle-ci, dans une assez grande étendue, exécuter des mouvements et proéminer vers l'intérieur du conduit, ou être immobile et concave dans d'autres points. Les parties mobiles sont libres d'adhérences ou ne sont fixées que par des adhérences assez lâches, tandis que les points immobiles sont retenus par des adhérences.

Dans cet examen, le point important est de savoir si les parties du tympan, qui sont situées au niveau de l'étrier, sont soudées ou non à cet osselet et l'immobilisent. Cette donnée, importante à connaître au point de vue du pronostic, ne peut être acquise le plus souvent qu'après avoir insufflé plusieurs fois de l'air dans la caisse. Si l'audition ne varie pas, on peut à peu près dire qu'il y a une ankylose vraie ou fausse de l'étrier.

Dans le cas où il y a des granulations ou un polype, on ne doit porter un pronostic qu'après avoir détruit ces masses morbides et avoir fait disparaître l'hypérémie de l'organe.

Figure 18. Représente le tympan droit d'un homme âgé de"36 ans et alîecté d'une suppuration de la caisse du tympan depuis douze ans.

Le tympan est épaissi, a une coloration opaque d'un blanc jaunâtre, et présente une large perforation qui intéresse toutes ses parties centrales. A travers la perforation, il est facile de voir la muqueuse qui tapisse la paroi interne de la caisse, hypérémiée, granuleuse. L'apophyse externe est saillante; on en voit partir des plicatures profondes. Le manche du marteau, fortement projeté vers l'intérieur de la caisse, est disséqué dans sa partie inférieure.

Perception avant lo traitement...

Perception après le traitement...

cran . : crâne droit.... assez, bon.

aur. . : oreille droite.. 0.

cràn. : crâne droit. .. . bon.

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Perception avant le traitement...

Perception après le traitement...

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iCrân. : crâne droit.... bon.

t anr . : oreille droite . 20 centimètres.

EXPLICATION DES Kl G EUES.

Remarque. — Ce malade suivit le traitement pendant un mois et ne revint plus me consulter.

Lorsque la perforation intéresse la plus grande partie du tympan, elle peut se cicatriser, même dans les cas où elle est ancienne. Malgré ces cas de guérison, il est important de donner peu d'espoir au malade relativement à la cicatrisation.

Figure 19. Représente le tympan droit d'une femme âgée de 38 ans et affectée de suppuration de la caisse du tympan depuis 20 ans.

Le tympan a une coloration opaque, d'un gris blanchâtre sale.

L'apophyse externe est trés-saillanle ; derrière elle on remarque quelques grumeaux de cérumen.

A l'extrémité inférieure du manche du marteau qui est très-saillant, on remarque une perforation allongée à travers laquelle on voit la muqueuse de la caisse. Le bord supérieur de la perforation présente des adhérences blanchâtres soudées à la paroi interne de la caisse. Ces adhérences ont attiré vers l'intérieur de la caisse la partie postérieure correspondante du tympan. Le bord inférieur de la perforation, libre d'adhérences, est blanchâtre, aminci, résistant; il est situé sur un plan plus externe que celui du bord supérieur, si ce n'est vers l'extrémité antérieure de la perforation, où les bords sont situés dans le même plan.

rcràn. : crâne droit.... bon.

Perception avant le traitement. .. ; ... . . . ,. .,

1 taur.. : oreille droite.. 1 centimètre.

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Perception après le traitement. . . ... , „. ... •i„nc.

1 1 taur.. : oreille droite.. 3a centimètres.

Remarque. — Le bord supérieur de la perforation offre un intérêt tout particulier à cause des adhérences grisâtres, très-visibles, qui le fixent à la paroi interne de la caisse. .

La coloration de la membrane est d'un gris sale opaque : elle est terne. Mais lorsque la suppuration est tarie depuis un certain temps, on voit la membrane s'amincir beaucoup dans certains cas et sa surface devenir assez polie et assez brillante.

Figure 20. Représente le tympan gauche d'un homme âgé de 3.ï ans et affecté d'une suppuration de la caisse depuis un nombre d'années que le malade ne peut déterminer exactement.

'Le tympan, largement perforé, est épaissi (comme cela arrive lorsqu'il y a une suppuration de la caisse), a une coloration opaque d'un blanc légèrement jaunâtre et grisâtre.

A travers la perforation qui est limitée dans une certaine étendue de son périmètre par le bord antérieur du manche du marteau, on aperçoit la muqueuse hypérémiée et un polype d'un volume moyen qui ne dé-

EXPLICATION DES FIGURES

passe pas la perforation et a son insertion a la paroi supéro-anlérieure de la caisse

L'apophyse externe et le manche du marteau sont assez saillants ; derrière eux, on voit des vaisseaux qui viennent delà paroi supérieure de la portion osseuse du conduit.

Remarque. — Ce malade, dont la perception crânienne était bonne, vint seulement deux fois à mon dispensaire. C'est pourquoi il m'est impossible de donner le résultat obtenu par le traitement. Le polype fut opéré par arrachement et torsion; il s'écoula une très-petite quantité de sang par le conduit, et la perception auriculaire fut améliorée immédiatement.

Figure 21. Représente le tympan gauebe d'une dame Agée de 31 ans et tourmentée par des bourdonnements déterminés par une inflammation chronique de la caisse.

Ce dessin représente le tympan, le lendemain du jour où j'ai perforé le tympan.

La peau de la portion osseuse du conduit est très-hypérémiéc au niveau des parois supérieure, postérieure et inférieure.

La membrane du tympan a une surface trouble, dépolie. Sa coloration est d'un gris blanchâtre jaunâtre dans la plus grande partie de son étendue. On voit seulement en avant des parties inférieures du manche une petite tache lumineuse. Un peu au-dessous de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on aperçoit une perforation qui est comblée par un caillot sanguin et apparaît sous la forme d'une tache brune, arrondie. Les lèvres de la perforation sont jaunâtres, rougcàtres, tuméfiées.

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Perception avant le traitement. .. i

( aur.. : oreille gauche, au contact.

. . , ^ .. ( crân. : crâne eauche.. assez bon.

Perception après le traitement. . . .„ , „, .

1 ( aur. . : oreille gauche. 2') centimètres.

Remarque. — Quelques instants après avoir perforé le tympan, l'audition fut améliorée. Je pratiquai la perforation artificielle du tympan après avoir fait suivre à la malade un traitement pendant trois mois ; mais je n'obtins pas un résultat durable. Plus tard, je modifiai le mode de perforation.

Pour obtenir une amélioration durable, il est nécessaire de maintenir l'ouverture béante.

Figure 22. Représente le tympan gauche d'un jeune homme âgé de 27 ans et affecté d'une perforation accidentelle du tympan , produite par le moucher.

La peau de la portion osseuse du conduit est hypérémiée au niveau de la paroi supéro-postérieure.

442 EXPLICATION DES FIGURES

La membrane du tympan a une coloration d'un gris un peu terne dans «ne grande partie de son étendue. Cependant la partie située derrière le manche du marteau est opaque et a des teintes différentes. On remarque une rougeur diffuse assez prononcée et une tache allongée, noirâtre, qui est la perforation comblée par un caillot sanguin.

Les parties situées au-dessous de la perforation ont une coloration opaque d'un blanc jaunâtre ; cette opacité a été produite par suite d'une imbibition prononcée des tissus.

Le triangle lumineux, dont on ne voit qu'une partie à cause de la courbure de la partie antérieure du conduit, est transformé en une tache lumineuse un peu trouble.

„ .. . , ..- ., (Cràn. : crâne gauche., faible.

Perception avant le traitement... ; .,,

laur.. : oreille gauche. G centimètres.

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Perception après le traitement... ! .„ , .

laur.. : oreille gauche, bonne.

Remarque. — Il est utile de signaler le siège anormal de cette perforation. Généralement la perforation, dans des casre connaissant cette cause ou une cause analogue, intéresse la partie postéro-moyenne ou inférieure de la membrane, et très-rarement la partie antéro-inférieure de la membrane. Il sera donc nécessaire d'explorer ces parties avec soin dans des cas analogues.

Figure 23. Représente le tympan gauche d'une femme âgée de 36 ans, à qui je fis la perforation artificielle. Pour maintenir celle-ci béante, j'y plaçai un œillet métallique. La peau de la portion osseuse du conduit est vasculaire. La membrane du tympan a une coloration variable. Sa moitié antérieure a une coloration prononcée d'un gris terne; sa surface est en partie couverte de bandes blanchâtres, légèrement saillantes, qui sont formées par l'épiderme desquamé.

La partie postéro-inférieure du tympan, en partie masquée par une nappe de pus épais, jaunâtre, est très-épaissie, hypérémiée. Vers la partie inféro-postérieure du tympan, on aperçoit le disque externe de l'œillet métallique qui est à cheval sur la lèvre inférieure de la perforation.

r crân. : crâne gauche. . assez bon.

Perception avant le traitement. .. { .„ . i.H„

laur.. : oreille gauche. 2 centimètres.

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Perception après le traitement. . . » ^ . ^ gauche> 12 ccntimètl.es.

Remarque.— Ces œillets en métal ou en toute autresubstance sont destinés à s'opposer à la cicatrisation malheureusement trop rapide des perforations artificielles du tympan. Mais l'expérience clinique a prouvé que la présence deces corps ôtrangersdétermine toujours au début une inflammation variable, entrelient une certaine hypérémie et cause des exacerbations variables, coïncidant ou non avec une suppuration nouvelle. Celle-ci est

EXPLICATION DES FIGURES. 443

on effet un des symptômes physiques de laprésenec de ces corps étrangers.

Déplus il arrive un moment où l'œillet est chassé dans le conduit par le pus ou pendant une expiration forcée.

En résumé, l'application de cet appareil est difficile et ne me parait pas remplir les indications. J'ai renoncé à l'employer après avoir tenté des essais nombreux et variés, et je n'adopte pas l'opinion contraire du savant docteur Polilzer.

ligure 24. Représente la membrane du tympan gauche d'une femme âgée de 40 ans, pendant le cours d'une inflammation chronique de la caisse. La caisse a suppuré pendant plusieurs années, et le tympan a contracté des adhérences nombreuses avec les parois de la caisse. Le tympan a une surface trés-concave dans ses parties centrales et a une coloration assez brillante d'un gris foncé, mélangé à des reflets légèrement rosés. 11 est divisé en deux plans bien distincts : l'un externe est formé par les parties périphériques très-épaissies de la membrane et a une coloration opaque d'un gris blanchâtre ; l'autre interne est formé par les parties centrales qui paraissent portées vers l'intérieur de la caisse beaucoup plus qu'elles ne le sont en réalité, à cause de la teinte blanchâtre des parties périphériques.

Le manche du marteau, très-saillant, est fortement incliné du côté de la caisse. Derrière l'apophyse on remarque une tache ovale qui a une coloration foncée : c'est une partie atrophiée de la membrane. A l'extrémité inférieure du manche du marteau, on voit le triangle lumineux qui est déformé.

Perception avant le traitement.

j cran. : crâne gauche., assez bon.

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Perception après le traitement. . . ° , ..

1 ( aur. . : oreille gauche. 25 centimètres.

Remarque. — Dans descasdu même genre, on doit concevoir peu d'espoir lorsque le traitement local ne produit pas une amélioration sensible. Le pronostic est à plus forte raison défavorable toutes les fois qu'il existe des bourdonnements assez forts dont le début remonte à une date déjà ancienne. Il y a de rares exceptions.

Figure 2'6. Représente le tympan droit de la malade dont le tympan gauche a été représenté clans la figure 24.

La caisse droite a suppuré pendant longtemps, et la partie antérieure du tympan a contracté des adhérences avec différentes parties de la caisse. Les parties adhérentes sont très-déprimées, ont une coloration d'un gris blanchâtre et forment un angle assez prononcé avec les parties environnantes qui sont épaissies et ont une coloration plus blanchâtre.

Au premier abord, on dirait que cette dépression est une perforation.

EXPLICATION DES FIGURES

La moitié postérieure du tympan est grisâtre et est recouverte en partie de pellicules grisâtres, brunâtres. On voit même un grumeau noirâtre de cérumen, derrière l'apophyse externe.

L'apophyse externe et le manche du marteau sont très-saillants.

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Perception avant le traitement. . .

taur.. : oreille droite.. 1 centimètre.

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I aur. . : oreille droite. . 30 centimètres.

Remarque. — Lorsque la membrane du tympan l'orme plusieurs plans distincts et que les parties de la membrane qui les composent ont des colorations différentes, il faut tenir compte de ces teintes. Celles-ci font paraître certains points de la membrane beaucoup plus déprimés ou beaucoup plus saillants qu'ils ne le sont réellement.

On juge de ces positions relatives, d'autant plus difficilement qu'on examine la membrane en face et non dans des positions obliques qu'on pourrait varier beaucoup, comme on le fait en examinant l'iris et l'ouverture pupillaire.

Figure 20. Représente le tympan gauche d'une femme âgée de 21 ans et affectée d'une inflammation chronique de la caisse. Cette malade nous a affirmé que son oreille n'avait jamais suppuré. La membrane du tympan est divisée en deux plans forts distincts : le plan externe représente les parties périphériques du tympan qui apparaissent sous la forme d'une zone ayant une coloration d'un gris blanc opaque et une largeur plus considérable au niveau de l'apophyse externe du marteau; le plan interne est formé par toutes les parties centrales du tympan. Ces parties, soudées à la paroi interne de la caisse, permettent de distinguer vaguement la saillie du promontoire et diverses anfractuosités situées à la partie inférieure de la paroi interne de la caisse du tympan. Elles ont une coloration opaque blanchâtre et présentent des reflets rosés manifestes. On distingue, même à travers la membrane, des vaisseaux du promontoire, sous la forme de lignes rouges assez accusées.

Le manche du marteau, très-abaissé, est projeté fortement du côté de la caisse du tympan et est côtoyé par des vaisseaux divisés en deux faisceaux jusqu'à l'apophyse externe et venant de la portion osseuse du conduit.

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Perception avant le traitement. .. ! ... , .

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Remarqua. — Lorsque le tympan a contracté, avec les différentes parties de la caisse, des adhérences nombreuses qui l'ont déformé, il est important de savoir si la trompe d'Eustache est libre et si l'étrier, mobile dans la fenêtre ovale, peut transmettre les vibrations sonores à l'oreille interne.

IMPLICATION DES FIGURES

Le moyen de connaître ces détails cliniques est de faire passer de l'air dans la caisse. Si l'audition ne devient pas meilleure, au bout de plusieurs jours de traitement, on peut certainement affirmer que tout traitement est impossible. On doit aussi employer le spéculum pneumatique pour savoir quels sont les points de la membrane complètement adhérents. •

Figure 27. Représente l'oreille droite d'une femme âgée de 40 ans et affectée d'une suppuration delà caisse du tympan durant plusieurs années.

Le tympan a une coloration opaque d'un gris trouble jaunâtre dans sa moitié antérieure si ce n'est dans une partie assez étendue où l'on remarque un dépôt calcaire qui se présente sous l'aspect d'une bande blanche. La moitié postérieure du tympan, profondément excavée et soudée à certaines parties de la caisse, a une coloration d'un gris sombre trouble dans les parties déprimées et d'un gris plus clair dans les parties plus externes.

On distingue à la partie posléro-moyenne de la membrane une partie ombrée, petite, arrondie, qui simule une perforation. C'est seulement une partie atrophiée du tympan ou une ancienne perforation comblée par du tissu cicatriciel.

L'aponhyse externe et le manche du marteau sont très-saillants et ont une coloration d'un rosé jaunâtre. Derrière l'apophyse externe on voit se diriger en arrière et en bas une saillie allongée qui a la même coloration aue le manche du marteau. Cette saillie est produite par la grande bran- - che de l'enclume et est terminée à son extrémité inférieure par une saillie arrondie qui est le sommet de l'étrier.

Remarque. — Je n'ai pu retrouver le numéro d'ordre de cette observation ; c'est ce qui m'a empêché de noter le degré des perceptions crânienne et auriculaire. Lorsque le tympan adhère à la grande branche de l'enclume et à l'étrier, et que les osselets sont saillants à la surface du tympan, ils se présentent sous des formes un peu variables mais très-reconnaissables. La grande branche de l'enclume forme une saillie d'une coloration blanchâtre jaunâtre, plus ou moins longue suivant que les adhérences à cette partie de l'osselet sont plus ou moins intimes et étendues. L'étrier apparaît sous trois aspects différents qu'il est utile de faire remarquer.

1° L'étrier est articulé avec la grande branche de l'enclume, et tous les deux adhèrent au tympan. On voit alors, comme dans la figure 27, la saillie allongée de la branche de l'enclume située derrière le manche du marteau, et terminée inférieurement par une saillie arrondie qui est le sommet de l'étrier.

2° La branche de l'enclume et l'étrier sont encore articulés ensemble; mais ce dernier .osselet a contracté des adhérences étendues avec le tympan.

La grande branche de l'enclume présente sa physionomie indiquée plus liant; seulement on ne voit plus une saillie arrondie à l'extrémité inférieure de la branche de l'enclume, mais une bande blanchâtre généralement un peu saillante qui se dirige en haut et en arrière et forme

EXPLICATION DES FIGURES

un angle obtus avec la partie désignée de l'enclume. (V. figure 8.)

3° L'étrier n'est plus articulé avec l'enclume. On voit alors à peu près au niveau du cadre osseux du tympan, vers la partie posléro-supérieure de la membrane, une ligne blanchâtre, saillante et de peu de longueur. Ordinairement on ne voit que la branche antéro-inrérieure de l'étrier, parfois on dislingue sa branche posléro-supérieure.

Quelquefois l'étrier forme, à la surface du tympan, une saillie informe. (V. figure 26.)

Il existe encore d'autres physionomies pathologiques que je n'ai pas représentées dansées dessins. Mais comme elles sont beaucoup plus rares, elles ont une importance moins grande.

Figure '28. Représente le tympan gauche d'une jeune fille âgée de 19 ans et affectée d'une suppuration de l'oreille pendant le cours de la dentition.

La coloration du tympan est d'un gris blanchâtre demi-brillant assez beau. Au-dessous de l'extrémité inférieure du manche du marteau, on voit une partie très-déprimée qui a contracté des adhérences avec les parties voisines de la caisse. Le bord supérieur de la dépression, concave en bas, coudé brusquement avec le reste de la membrane, tandis que son bord inférieur forme un angle beaucoup moins prononcé.

La partie de tympan comprise dans cette dépression est peu luisante, si ce n'est près de son bord supérieur où l'on aperçoit une tache irrégulière qui est lumineuse.

L'apophyse externe et le manche du marteau sont très-saillants. Celuici est un peu oblique.

Perception avant le traitement... j

crân. : crâne gauche., bon.

aur.. : oreille eauche. bon.

Remarque. — Cette jeune fille m'avait été envoyée pour donner des soins à son oreille droite qui était affectée d'osléo-périostite et suppurait depuis seize ans.

Malgré l'étendue des adhérences, malgré la présence des dépôts calcaires dans l'épaisseur du tympan, celte jeune fille entendait parfaitement de cette oreille et appréciait bien les sons musicaux.

Figure 29. Représente le tympan gauche d'un jeune homme âgé de 18 ans et affecté d'une suppuration de la caisse pendant plusieurs années.

La membrane du tympan est divisée en deux plans qui forment un anglepeu prononcé : l'un externe est formé par les parties périphériques de la membrane, qui sont épaissies, rigides et ont subi une transformation calcaire et graisseuse. Ces parties ont une coloration opaque d'un blanc

EXPLICATION DES FIGURES. 447

jaunâtre; le plan interne est formé par les parties centrales du tympan. Celles-ci ont une coloration d'un gris blanchâtre demi-trouble, plus foncée dans les parties très-déprimées, comme celles qui correspondent à la partie supéro-postéricure du tympan, que dans celles qui le sont moins.

L'apophyse externe et le manche du marteau, derrière lesquels on voit plusieurs vaisseaux, sont très-saillants cl ont une coloration jaunâtre. Derrière l'apophyse externe, on voit une saillie allongée, d'une coloration jaunâtre claire, à l'extrémité inférieure de laquelle on aperçoit la saillie d'une partie de l'étrier.

Ce dernier osselet est invisible; mais en obliquant le pavillon du spéculum en avant et en bas, lorsque cet instrument a été placé dans le conduit, et en se penchant un peu en avant, de manière à voiries parties postéro-supérieures du conduit, on voit la membrane du tympan trésdéprimée en dedans du cadre osseux du tympan. Alors on aperçoit une partie peu saillante, à l'extrémité visible de la grande branche de l'enclume ; c'est le sommet de l'étrier auquel le tympan, immobile en ce point, est fixé solidement.

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Remarque. — Après avoir cathétérisé trois fois la trompe d'Eustache qui était libre, je pensai qu'il était inutile de tenter un traitement, puisque le tympan maintenait l'étrier peu mobile dans la fenêtre ovale. Lorsque le tympan a des teintes claires et sombres, on est porté à croire que les parties claires sont beaucoup plus saillantes que les parties sombres. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. Pour s'assurer de la position relative de ces diverses parties, on doit leur faire exécuter des mouvements. (Douche d'air dans la caisse au moment de l'exploration de visu, spéculum pneumatique.) Alors on voit si les parties sombres sont les plus déprimées.

Figure 30. Représente le tympan droit d'une femme âgée de 40 ans et affectée d'une suppuration de la caisse pendant sept ou huit ans.

Le tympan a une coloration opaque d'un gris blanchâtre, terne dans certains points. Sa moitié antérieure présente une partie adhérente, concave, qui a une forme ovale et une surface légèrement ridée qui a des reflets rougeâlrcs prononcés. Ces reflets rougeâlres sont produits par la muqueuse hypérémiée de la caisse. Au-dessus de celte adhérence est une pelite tache calcaire. La moitié postérieure du tjmpan présente une tache calcaire assez grande, dont la forme est anomale. L'apophyse externe et le manche du marteau sont très-saillants.

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IMPLICATION DES FIGUHES.

Remarque. — Toutes les fois que les adhérences du tympan à des parties variables de la caisse immobilisent peu la membrane du tympan etlachalne des osselets, il est fréquent de constater que l'audition n'est pas sensiblement diminuée. D'autres fois, au contraire, la surdité est très-prononcée el doit être attribuée à l'immobilisation de l'étrier par les adhérences, ou à une ankylose véritable de l'étrier. C'est la supposition qu'on doit toujours faire lorsque l'audition ne s'améliore pas sous l'influence des douches d'air ou de vapeurs dirigées dans la caisse du tympan.

Figure 31 . Représente un polype de l'oreille droite ayant son insertion près du tympan à la paroi supéro-poslérieure de la portion osseuse du conduit auditif externe.

La malade était une enfant âgée de 7 ans. Le polype a la forme d'une tumeur allongée, rouge, à surface lisse ou à peine granuleuse. Il s'insère à la paroi supéro-postérieure du conduit par une base assez large, remplit une partie de la lumière du conduit et est très-rapproché de la surface du tympan. Celle-ci aune coloration blanchâtre opaque et est couverte de pellicules qui la rendent irrégulière. Vers la partie inférieure du polype, on aperçoit quelques taches noirâtres qui représentent des pellicules noircies et des grumeaux de cérumen :

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Remarque.— Les polypes de la môme espèce sont ordinairement peu volumineux el disparaissent rapidement sous l'influence d'un traitement convenable, lorsqu'ils sont idiopathiques. Mais lorsque ce sont des granulations qui reposent sur un séquestre osseux, ils se forment de nouveau, quand on les a détruits, et la suppuration persiste malgré leur extirpation, tant que les parties cariées n'ont pas été éliminées.

Figure 32. Représente un polype volumineux sortant du conduit auditif droit et faisant au dehors une saillie de 1 centimètre. La malade était âgée de 32 ans et était affectée d'un écoulement de l'oreille depuis trois ans. La portion de polype, située en dehors du conduit, a une surface lisse, si ce n'est quelques granulations à sa partie supérieure, et a une coloration violacée très-prononcée.

1 cràn. : crâne gauche., assez bon.

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EXPLICATION IJKS FIGURES.

BemaTque. — • Il était difficile de savoir si ce polype venail de l.i caisse. Mais on pouvait cependant croire qu'il était inséré sur les parois dè la caisse, en tenant compte de son volume et du passage de l'air de la caisse dans le conduit auditif externe. En le déprimant fortement, on s'assurait de sa consistance et de sa longueur approximative.

Quelques jours après avoir enlevé le polype qui fut opéré par torsion, il fut facile de constater qu'il avait son insertion aux parois de la caisse, et que le tympan, largement perforé, n'était pas 'détruit.

Quand la torsion est faite lentement, on n'a pas à craindre l'arrachement de la muqueuse qui tapisse les parois de la caisse, contrairement à ce que les praticiens allemands ont affirmé.

Figure 33. Représente un polype sortant du conduit auditif externe et faisant une saillie de un demi-ce ntimètre environ en dehors du méat. La malade était une jeune fille lymphatique âgée de quatorze ans et demi.

La surface de la portion de polype située à l'extérieur du conduit est consistante, granuleuse, sèche et tend à prendre les caractères physiques de la peau. Elle a une coloration d'un blanc rosé légèrement jaunâtre.

Remarque. — Ce polype, qui était fibreux, était inséré à la paroi antérosupérieure de la caisse. Il fut opéré par torsion. Sa base d'insertion fut cautérisée avec des solutions de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, de sulfate d'alumine et de zinc, d'acétate de zinc. La perforation du tympan ne se referma point, mais l'écoulement disparut.

Malgré l'obstruction à peu près complète du conduit par le polype, cette malade entendait ma montre à deux centimètres. Cette persistance de la perception auriculaire à un faible degré dépendait probablement de la bonne conductibilité de la tumeur ou d'interstices dans le conduit laissés libres par le polype.

Figure 34. Représente un polype remplissant la portion osseuse du conduit auditif de l'oreille droite et arrivant à peu près au niveau de l'extrémité interne de la portion fibro-cartilagineuse.

Le malade était un homme lymphatique âgé de 34 ans et affecté d'un écoulement purulent, de l'oreille depuis sept ans. Le polype es1 divisé en deux lobes inégaux et remplit toute la lumière du conduit. 11 <i une sur face granuleuse, ferme et une coloration d'un blanc jaunâtre rosé. A la paroi supérieure du conduit on aperçoit une saillie à surface lisse, rou-

Perception après le traitement. . .

Perception avant le traitement. . .

ici'ân. : crâne gauche., moyen,

laur.. : oreille gauche. 2 centimètres.

jCrân. : crâne gauche., bon.

I aur. . : oreille gauche. GO centimètres.

450 EXPLICATION DES FIGURES

gealre, résistante, douloureuse à la pression. Celte saillie est produite par une ostéo-périostite qui a déformé et rétréci notablement la portion osseuse du conduit.

. . (Crân. : crâne droit faible.

Perception avant le traitement. . . ...

r '. aur. . : oreille droite. . 0.

j cràn . : crâne droit. . . . assez bon

(aur.. : oreille droite.. 1.1 centimètres.

Perception après le traitement...

Remarque. — On voit fréquemment les perceplions crânienne et auriculaire faibles tant qu'il existe une hypérémic de l'organe. Mais lorsqu'on a opéré le polype, ou qu'on y a pratiqué une saignée, l'écoulement sanguin, ordinairement insignifiant, qui a lieu dans des cas analogues, produit une amélioration sensible. Et peu à peu la perception crânienne se modifie avantageusement, à mesure que la circulation devient moins active dans l'organe auditif. Cette bypérémie symptomalique si variable doit donc empêcher le praticien de porter un pronostic dès la première séance. Dans la plupart des cas, on ne doit pas cautériser la section du polype, le jour même de l'opération. On doit au contraire rendre l'écoulement sanguin plus abondant par des liquides émollients instillés dans le conduit et maintenus à demeure pendant plusieurs minutes.

Figure 3a, Représente le tympan droit d'une enfant âgée de H ans et affectée d'une suppuration chronique du conduit auditif externe droit.

Le tympan est rougeâtre et présente à sa surface des granulations assez volumineuses qui fournissent une suppuration abondante et fétide.

A la partie supérieure du tympan, on remarque une saillie rougeâtre, assez volumineuse, formée par l'os et le périoste du conduit (ostéo-périostite) et suppurant beaucoup.

. .... i crân

Perception avant le traitement. . .

1 I aur .

„ • i , . • ( crân

Perception après le traitement. . . | ^

Remarque. — Les granulations du tympan qui se développent surtout pendant le cours d'une suppuration chronique du conduit auditif sont assez rares, quand elles sont développées comme celles qui sont représentées dans la fig. 35. On ne doit jamais considérer les granulations du tympan comme la cause principale de la maladie puisqu'il existe des états morbides antérieurs tels que : un polype de la caisse, une suppuration de la caisse, une ostéo-périoslile du conduit ou de la caisse.

. : crâne droit. . . . moyen.

. : oreille droite. . 0.

: crâne droit.. . . bon.

. : oreille droite.. GO centimètres.

Figure 3G. Représente une tumeur osseuse située dans l'oreille droite d'un homme Agé de 2!) ans.

EXPLICATION DES FIGURES

La tumeur a sa base d'implantation sur la paroi postérieure de la portion osseuse du conduit auditif externe et remplit une partie de la largeur du conduit. Elle ;i une surface lisse, cutanée, bilobée, résistante, osseuse, un peu sensible au toucher avec un stylet métallique. Sa coloration, qui n'esl pas opaque mais paraît un peu translucide, est à peu près celle de la peau du conduit. En explorant cette tumeur, il est impossible de passer un stylet entre elle cl la paroi supéro-antérieure du conduit. Je savais par expérience que celte production morbide ne disparaîtrait jamais sous l'influence des badigeonnages à la teinture d'iode. C'est pourquoi le lî septembre 18G9 je me décidai à la trépaner en présence, de deux de mes élèves, le docteur de Capdevillc (il doit exercer maintenant la médecine il Marseille) et un docteur russe dont j'ai oublié le nom ù regret.

. , . icràn. : crâne droit.. . bon.

Perception avant le traitement. . . • ... , .

'aur : oreille droite., au contact.

. , . . f cràn : crâne droit. .. . lion.

Perception après le traitement. . . ... , .x . ,

r ' < aur.. : oreille droite . 2 met. •!().

Au mois de février 1870, l'audition était aussi bonne.

Remarque. — Je crois être le premier qui ai pratiqué une pareille opération.

Pour entamer la tumeur, on doit se servir de perforateurs bien trempés, en forme de vrille, et avoir soin de soutenir l'instrument avec la main gauche pendant que l'instrument pénètre dans la substance osseuse. .Mais comme celle-ci est très-dure (tumeur éburnée) l'instrument peut glisser et pénétrer dansles parties avoisinantes. Quelquefois l'instrument chemine lentement en glissant sur la tumeur et en pénétrant dans la paroi supéro-antérieure et même dans la paroi antéro-inférieure. C'est pourquoi il est nécessaire d'examiner souvent l'intérieur du conduit pour se rendre un compte exact des positions relatives de l'instrument et de la tumeur.

On est porté à croire qu'il est difficile de perforer une des parois du conduit au lieu d'entamer la substance de la tumeur. Mais en tenant compte de la densité et du peu de sensibilité de la tumeur, il est facile de remarquer qu'il est nécessaire de développer une force assez grande pour mener l'opération à bonne fin.

Pendant le cours de l'opération, l'écoulement sanguin est insignifiant ou peu abondant, les douleurs faibles ou peu intenses. Les suites sont négligeables. On se contente de recommander le repos au malade, de prescrire un drastique peu énergique, quelques pédiluves, un calmant léger (la poudre de Dowcr par exemple) et des instillations fréquentes de décoction tiède de tête de pavol.

Au moment où la tumeur est à peu près perforée, il est nécessaire de maintenir l'instrument avec la main gauche de peur de pénétrer dans l'oreille moyenne. Il est important de ne pas faire pénétrer trop profondément l'instrument dans la substance osseuse afin de ne pas faire écla-

EXPLICATION DES FIGURES

1er La tumeur, l'ail qui pourrail produire une pression Irès-douloureuse sur les parois osseuses du conduit.

En lerminant, je dois dire que ces tumeurs sont très-rares, qu'elles sonl très-distinctes des tumeurs formées par un gonllemenl inflammatoire de l'os (ostéo-périoslite) et ne reconnaissent pas toujours pour cause la syphilis, comme des auteurs l'ont, affirmé. Ce malade n'avait jamais eu la syphilis, ni la goutte, ni aucune affection auriculaire.

. Figure 37. Représente le tympan droit perforé et une tumeur osseuse bilobée ayant son siège dans la portion osseuse du conduit. La malade était une femme strumeuse, âgée de 29 ans et affectée d'une suppuration de la caisse depuis l'âge de 15 ans.

Le tympan est épaissi, violacé. Il est largement perforé et laisse voir la muqueuse de la paroi interne de la caisse, rouge, granuleuse, fournissant un pus abondant et fétide.

En dehors du tympan, on voit une tumeur osseuse bilobée qui s'insère par une base large à la paroi postérieure de la portion osseuse du conduit. Cette tumeur a une coloration plus claire que celle de la peau du conduit, et une surface lisse, dure, osseuse.

Comme cette tumeur était le résultat d'une ostéo-périostite et qu'elle s'était développée rapidement en une nuit, à la suite d'une cautérisation énergique qu'on avait faite, je pensai qu'elle pouvait être peu résistante. C'est ce qui me décida, quelque temps après, à trépaner cette tumeur qui s'affaissa peu à peu après l'opération.

Remarque. — Cette malade avait suivi le traitement du docteur Ménière pendant un an sans ressentir une amélioration sensible.' Elle cessa tout traitement pendant deux ans et vint consulter le docteur Blanchet qui la soigna pendant un mois et obtint une légère amélioration. Cette amélioration si rapidement obtenue ne veut pas dire que le traitement du second praticien était préférable à celui du premier. 11 signifie dans cefeas particulier que la malade s'était fortifiée un peu par suite de changements importants dans son hygiène et dans le traitement général qui lui avait été conseillé.

Au mois de juillet 1866, elle commença mon traitement qui produisit une amélioration sensible que j'attribue au traitement local, mais principalement au traitement général. Je dois dire que mon traitemenl général fut beaucoup plus complet qu'il ne l'avait élé auparavant, car certaines indications particulières avaient été négligées.

Dans toutes les osléo-périoslifes le traitemenl général passe en première

Perception avant le traitement...

Perception après le traitement...

crân. : crâne droit.. . moyen,

aur.. : oreille droite.. 1 centimètre,

crân. : crâne droit.... bon.

aur.. : oreille droite.. 1 mèt. 15.

EXPLICATIONS DES FIGURES

Ligne. Dans lapluparl îles cas, les révulsifs puissants derrière les oreilles (région mastoïdienne) ont une. notion très-efficace.

En terminant, je dirai que la perforation se eicalrisa et que l'écoulement disparut. Le tympan était alors assez mince au niveau de la perforation ancienne, et, quoique blanchâtre-, il présentait des rellets rosés (rès-mani- (estes produits par la réflexion des rayons lumineux sur la muqueuse hypérémiée. Il avait contracté de plus des adhérences nombreuses avec diverses parties des parois de la caisse.

Figure 38. Représente le tympan droit d'une jeune tille âgée de 29 ans et affectée d'une inflammation chronique de la caisse.

Le tympan forme deux plans distincts : l'un interne est représenté par la moitié antérieure de la membrane et présente des teintes d'un gris trouble brunâtre, jaunâtre. A la partie supérieure, on aperçoit l'apophyse externe et le manche du marteau qui est caché en partie par la moitié postérieure du tympan. A" la partie inférieure on voit quatre lignes blanchâtres, brillantes, qui sont séparées par des intervalles ombrés. Les points lumineux sont saillants, les autres sont déprimés. Elles indiquent des plicatures de la membrane et apparaissent encore plus manifestes au moment où l'on fait pénétrer de l'air clans la caisse.

Le plan externe est formé par la moitié postérieure de la membrane qui bombe fortement en dehors et qui présente une teinte d'un gris blanchâtre à sa périphérie et d'un gris jaunâtre blanchâtre à son centre. Cette espèce de tumeur est convexe en dehors; la paroi représentée par une cloison mince et atrophiée : le tympan a une coloration diaphane toute spéciale. On devine aisément, en l'examinant, que la lumière traverse facilement cette paroi.

Remarque. — Dans ce cas particulier, comme la moitié antérieure du tympan est moins éclairée que sa moitié postérieure, on doit avoir soin de diriger convenablement les rayons lumineux afin qu'elle n'ait pas celte teinte terne obscure que donne l'éclairage insuffisant. (Remarque qui n'a rien de spécial et s'applique aussi bien à la membrane physiologique qu'à la membrane pathologique.) Les teintes blanchâtres, jaunâtres de la moitié postérieure de la membrane sont produites parla réflexion des rayons lumineux sur la muqueuse blanchâtre, épaissie, couverte de dépôts plastiques.

L'atrophie du tympan est le résultat ordinaire de l'inflammation chro nique de la caisse.

Perception après lo traitement...

Perception avan

t lo traitement. . .

i crân . : crâne droit ... 0

t aur. . : oreille droite.. 0.

( crân . : crâne droit. . . . faible.

taur.. : oreille droite.. 5 centimètres.