CENT SIXIÈME OBSERVATION

Perforation de l'artère pulmonaire.

Marivain (Augustine), âgée de trois ans et demi, avait eu la rougeole à dix-huit mois ; elle n’avait jamais eu de croûtes à la tête ni de glandes engorgées au cou. Elle entra à l'hôpital le 22 décembre 1826 : elle était alors affectée d’entérite et de bronchite. Après un séjour d’une semaine à l'hôpital , ses parents voulurent l’emmener. Elle toussait encore : elle’ sortit néanmoins , mais rentra le 2 janvier 14827. A cette époque, elle toussait assez fréquemment ; son pouls était fébrile; toutefois l'attention du médecin était attirée plus particulièrement du côté du ventre, qui était douloureux ; Symptômeaccompagné de diarrhée. Tout à coup, le 29 janvier, à six heures et un quart du soir, cette petite malade éprouva une hémoptysie Joudroyante. Le sang sortit à flots par la bouche et par le nez, et la mort arriva d’une manière instantanée .

Autopsie le 31 janvier. Thorax : Les ganglions interbronchiques, ceux placés au devant des bronches et sur la fin de la trachée-artère, très-volumineux, étaient transformés en matière tuberculeuse homogène, dense, non ramollie. Toute la membrane muqueuse des voies aériennes présentait une teinte d’un blanc laiteux ramarquable. Le poumon droit était parsemé de granulations plus opaques les unes que les autres, et faisant saillie à la surface des tranches du poumon incisé. Un

PHENISE, 329 petit caillot de sang était logé dans le larynx: un semblable caillot se trouvait arrêté à la bifurcation des bronches, et quelques autres se rencontraient çà et là dans les divisions bronchiques gauches. Le poumon, de ce côté, était adhérent par sa face interne avec le côté correspondant du péricarde , et au milieu de cette adhérence se rencontraient quelques concrétions albumineuses, sous forme de granulations. Mais tou | jours à gauche et vers le bord postérieur et la partie inférieure et interne du lobe pulmonaire supérieur existait une adhérence | de deux ou trois pouces d’étendue, et réunissant les deux feuil | lets de la plèvre. Sous elle et dans le tissu pulmonaire situé à sa

proximité, se trouvait une vaste caverne (capable de contenir un œuf de poule) tapissée par une pseudo-membrane et entourée par une couche de tissu pulmonaire hépatisé. Cette cavérne se prolongeait vers la racine du poumon , et là commu niquait avec un kyste bronchique, qui, lui-même, présentait une ouverture béante, par laquelle il était facile d'arriver dans le tronc gauche de l'artère pulmonaire, qui se trouvait perforée vers le point où elle se partage pour se diriger vers chaque poumon.

Abdomen : Quelques mucosités, quelques caillots de Jait étaient contenus dans l'estomac, dont la membrane muqueuse, vers le grand cul-de-sac, présentait deux ulcérations à fond pâle, à bords élevés et rougeâtres (grandeur de pièces de cinq sous). Dans le reste de l'étendue de la surface interne de l’estomac, cette membrane, ainsi que dans toute l'étendue en général du canal digestif, n’était point injectée. Les autres organes n'offraient aucune lésion apparente.

Ces deux dernières observations contiennent les détails de faits peut-être inouis encore, et elles prouvent, d’ailleurs , qu'aucun phéñomène clinique ne peut faire soupçonner le traval morbide dont le terme s’annonce par une catastrophe aussi subite que funeste.

La possibilité d’aussi terribles accidents, la marche latente, insidieuse des lésions qui y donnent lieu (1), l'impuissance de

{1) Afin d’abréger, nous ne ferons que mentionner ici deux autres

l’art trop démontrée jusqu’aujourd’hui dans les affections tuberculeuses... toutes ces considérations sont bien de nature à agoraver le pronostic de la phthisie bronchique. Si même, dans quelques cas (perforation des bronches, perforation de l’œsophage), il est possible de mettre en doute la nécessité absolue d’une fatale terminaison dans cette maladie, et si l’on peut, au contraire, concevoir l'espérance d’une sorte de guérison arrivant par suite de l'évacuation de la matière tuberculeuse ramollie, de la contraction , du resserrement et enfin de la cicatrisation du kyste et des ouvertures fistuleuses, bien des raisons aussi ne doivent permettre de considérer ces prétendues guérisons que comme partielles, incomplètes et non définitives. Rarement, en effet, quelques glandes bronchiques se trouvent-elles seules affectées; et d’ailleurs l’affection de ces glandes, presque toujours consécutive à celle des organes de la respiration, suit ou devance les progrès de celle-ci, de telle sorte, enfin, que qnand les ganglions bronchiques sont devenus tuberculeux , souvent, à la même époque, des tubercules se sont aussi développés dans les poumons (4).

La dégénérescence tuberculeuse des glandes bronchiques est donc une affection toujours très-grave : 1° parce qu’elle peut occasioner les accidents les plus terribles; 2° parce qu’elle peut rendre irrésolubles les phlegmasies pulmonaires et bronchiques; 3° parce qu’elle peut favoriser leur développement, celui des tubercules du poumon; 4° parce qu’elle peut enfin concourir à l'épuisement du sujet, au développement de la fièvre hectique. Le défaut de signes caractéristiques dans cette maladie est loin de diminuer la gravité d’un tel pronostic.

observations : dans l’une, un kyste bronchique, contenant de la matière tuberculeuse ramollie, communiquait avec une excavation située dans le tissu pulmonaire voisin, et paraissant résulter d’un abcès ; dans l’autre, un pareil kyste communiquait aussi avec un abcès semblable, qui, en s’ouvrant dansla cavité de la plèvre, avait donné lieu à un pneumothorax et à une pleurésie.

(1) C’est ce que nous avons constaté dans les deux tiers des cas où les landes bronchiques étaient entièrement transformées en tubercules.

On ne peut, en effet, que soupçonner, tout au plus, l’exis- | tence d’un état pathologique des ganglions bronchiques. Cependant de telles conjectures acquèreront assez de vraisemblance, quand on aura à se prononcer sur l’état de jeunes sujets offrant les caractères du tempérament appelé 1ymphatique, présentant des signes de ce que l’on nomme le vice scrofuleux, toussant depuis long-temps, affectés depuis deux ou trois mois, ou plus, de bronchite, de pneumonie, etc. A peine quelques signes rationnels peuvent-ils donc servir à éclairer le diagnostic de la phthisie bronchique, quelle que soit sa période, quels qu’en soient les degrés.

Ce qui précède doit assez faire comprendre toute l’importance de la prophylaxie xelative à l'affection qui nous occupe. Sans rappeler ici les principes hygiéniques sanctionnés par l'expérience , applicables à l'éloignement des causes générales déjà indiquées, nous insisterons particulièrement sur la nécessité de traiter, de la manière la plus complète possible, les phlesmasies pulmonaires , bronchiques et pleurales chez les enfants ; car le danger des résolutions imparfaites est surtout grand à Jeur âge. La continuation judicieusement prolongée des moyens propres à obtenir la guérison de ces phlegmasies diverses est d'autant mieux indiquée, que c’est encore sur l'emploi méthodique des antiphlogistiques qu’il faut le plus compter pour arrêter tout mouvement inflammatoire qui amène généralement ou accélère le ramollissement des tubercules : considéra- Lion importante, puisque l’on ne peut juger d’avance les degrés d’altération des glandes bronchiques; importante encore, puisqu'on à remarqué la coïncidence fréquente des tubercules bronchiques et pulmonaires, et que l’on sait, d’ailleurs, que la période de crudité des affections tuberculeuses est SUSCEP— tible de se prolonger quelquefois pendant long-temps, tandis que l’on ne peut fonder qu’un espoir très-incertain sur l'attente dangereuse d’une guérison arrivant à la suite du ramollissement des tubercules (1).

(1) Dans ces recherches sur la dégénérescence tuberculeuse et

Il reste très-peu de choses à dire pour compléter l’histoire de la phthisie pulmonaire proprement dite.

S IL. Hippocrate a signalé l’époque de la vie, comprise entre la dix-huitième et la trente-cinquième année, comme étant la

même dans nos premières (qui ont onze années de date), notre premier soin a été de rendre à M. Leblond ce qui lui appartenait... le mérite d’avoir le premier fixé l’attention des médecins sur la tuberculisation des glandes bronchiques ; mais à des symptômes qui n'étaient que le produit de l'enthousiasme d’une première création * nous avons dù substituer ce que démontrait l'observation rigoureuse et exacte des faits. D’autre part, la phthisie bronchique, en tant qu’individualité morbide élevée au premier rang, nous a semblé ne mériter (constituée seulement par la présence de la matière tuberculeuse , isolée et dépourvue d’inductions éthiologiques), qu’une place secondaire, la première revenant de droit aux tubercules pulmonaires, dont l’apparition suit graduellement celle des tubercules bronchiques. À ce point de vue, en effet ; l’altération pathologique de ces derniers organes ne constitue guère qu’une sorte d’aggravation à une lésion irrémédiable. C’est sur l’enchainement des divers états morbides, sur l’origine et les progrès de la dégénérescence tuberculeuse, sur le rôle actif de l’irritation et de la phlogose dans ces sortes de transformalions , que doit plutôt se fixer l’attention et se porter l'intérêt, car il s’y rattache des faits et des considérations de nature à jeter quelque lumière sur la nature et les causes des tubercules en général. Nous avions très-positivement en outre déjà indiqué dansnotre première édition, pag. 269, 270 et279, unordre progressif et successif entre les différentes lésions, les différents degrés de lésions des organes pulmonaires, et les divers états pathologiques des glandes bronchiques; nous avions exposé que les tubercules bronchiques et pulmonaires tendaient à s’allier, etc., et cependant les auteurs d’un article de journal assez recent sur le même sujet, assurent que la marche l’unevers l’autre, dela part de ces deux sortes de phthisies, n'avait été indiquée que par eux. Quant à l’aplatissement des bronches ou de la trachée , par suite du développement excessif des ganglions bronchiques dégénérés, et de la compression exercée par ceux-ci, phénomènes sur lesquels ces médecins reviennent: nos motifs, nos raisons, nos preuves contraires, ont été et sont longuement exposés ; Nous répétrons que malgré l'attention la plus persévérante , malgré les précautions les plus minutieuses , jamais nous n'avons pu découvrir cette disposition anormale,

PHUTHISIE. 533

plus sujette à la phthisie : cette cruelle maladie, dont aucun âge ne paraît exempt, ne laisse pas que d’être aussi très-commune dans l’enfance. Sydenham la considérait comme trèsfréquente chez les enfants, dont, selon cet illustre médecin, elle moissonnait le cinquième. Bayle pensait que le tiers en était victime : M. Guersant croit que celte proportion est aussi considérable, surtout dans les hôpitaux.

Bayle a décrit six espèces de phthisies; mais l’on ne peut qu'admettre, avec Laënnec, qu’il a compris sous cett dénomination, soit des maladies sans aucune analogie entre elles (la mélanose, l’encéphaloïde du poumon), soit des degrés purs et simples d’une même affection. Il à été précédemment

question de la phthisie ulcéreuse, des tubercules miliaires et des granulations pulmonaires. A l'égard de ces derniers produits , notre opinion diffère assez de celle de l’auteur de l’Auscultation médiate, pour que sa comparaison de fruits verts et de fruits mürs, appliquée aux granulations et aux tubercules miliaires, ne nous paraisse que spécieuse.

Les granulations sont disséminées dans le tissu pulmonaire, sans être plus communes au sommet qu’à la base des poumons : elles ne se rencontrent presque jamais chez les très-jeunes enfants, mais seulement à partir de l’époque qui suit la première dentition, tandis qu’on à trouvé des tubercules chez des enfants naissants et même chez des fœtus (4). Les granulations, sous le rapport des caractères physiques, diffèrent des tubercules : nous les considérons comme le résultat d’un état maladif (au sujet duquel nous nous sommes précédemment expliqué) des glandes lymphatiques du poumon , tandis que les tuberculés résulteraient de Ia dégénérescence tuberculeuse de ces glandes. Les granulations existent rarement seules, le plus souvent elles sont accompagnées de tubercules.

Les symptômes auxquels elles donnent isolément lieu sont à pee apréciables. L'auscultation et la percussion sont nulles

(4) M. Baron n’a pas observé de tubercules pulmonaires , chez les enfants, avant l’âge de trois mois.

pour le diagnostic. De l’essouflement, un peu de toux, un amaigrissement progressif, sans fièvre. …, voilà tout ce qu'il à été possible de saisir dans la phthisie granulée essentielle. Cette affection tourne, pour ainsi dire, à Ja longue, en phthisie tuberculeuse, sans toutefois être le passage obligé à cette dernière maladie. |

Les tubercules du poumon sont gros ou petits, réunis ou

disséminés : très-petits, ils prennent l’épithète de miliaires, agglomérés, et comme fondus ensemble, ils forment ce que l’on appelle l'infilration tuberculeuse (4). Certaines régions du poumen paraissent plus favorables à leur développement que d’autres; telle est la racine (où abondent évidemment les glandes lymphatiques) et le sommet de ce viscère,

Il serait au moins inutile de s’entretenir de nouveau de la fonte des tubercules, des cavernes du poumon (2), etc. ; tous

(1) M. Andral prétend, d’ailleurs, avec raison , Que l’on a souvent confondu linfiltration tuberculeuse avec l’inflammation chronique du parenchyme pulmonaire; que l’infiltration gélatiniforme de Laënnec n’est qu’une sécrétion morbide sui generis.

(2) Les anciens pensaient que jamais une excavation tuberculeuse creusée dans le poumou ne guérissait : mais, depuis les admirables travaux de Laënnec, cette opinion à perdu beaucoup. Cependant M. Louis, sans nier qu’il existe des cicatrices du poumon , aflirme n'en avoir jamais rencontré une seule dans ses nombreuses autopsies. On trouve du reste des faits confirmatifs de ceux de Laënnec dans la Clinique médicale de M. Andral (tome IV, pag. 369). M. C. Rogée, à la suite d’un Mémoire publié en 1839 dans les Archives de médecine ; t. 5, pag. 191, tire les conclusions suivantes également dans le sens de l'opinion de Laënnec et de M. Andral :

1° Certainement la phthisie pulmonaire peut guérir !

2° Les tubercules peuvent se transformer en concrétions crétacées ou calcaires, qui n’ont plus d’effets fâcheux sur la santé ; Mais cette transformation né se fait guère qué dans les cas ou les tubercules ne sont pas en nombre considérable.

3° Les excavations tuberculeuses sont susceptibles de se cicatriser. La guérison des tubercules ou de quelques cavernes n’est pas une chose très-rare. Sur cent vieilles femmes , M. Rogée dit avoir trouvé cinquante-une fois des concrétions crétacées ou calcaires et ces concrée

ces faits de physiologie et d'anatomie pathologiques ont été passés en revue. Nous dirons seulement que les bronches qui communiquent avec les cavernes sont quelquefois très-dilatées et épaissies; que leurs ulcérations, que celles de l’œsophage, de la trachée, de l’épiglotte sont rares chez les enfants; que les ulcérations variées et concomitantes d’autres organes que l’on découvre prouvent que les complications de la phihisie sont particulièrement très-fréquentes chez eux. Ainsi rencontre-t-on souvent, sur les cadavres des jeunes phthisiques, des traces de phlegmasies gastro-intestinales (4); des productions intra-craniennes. Des afiections cérébrales, souvent à cet âge, viennent enlever les malades avant que les tubercules pulmonaires aient eu le temps de changer d’état, de sortir de la période de crudité, (Voix le second chapitre) : ou quelques symptômes cérébraux viennent seulement s'ajouter au dernier terme de la maladie. Beaucoup de jeunes sujets présentent une sorte de diathèse tuberculeuse : des tubercules se rencontrent, en effet, dans la plupart, et quelquefois dans presque tous les organes. Dans une des observations que nous avions recueillies, un tubercule se trouvait dans les fibres charnues du cœur. Nous avons aussi trouvé des tubercules dans les trois cavités splanchniques , sans que les poumons en continssent. M. Louis aurait rencontré l'estomac malade chez les quatre cinquièmes des phthisiques; l’état gras du foie chez le tiers. Les lésions de l'intestin grêle et du gros intestin sont encore plus fréquentes. Le ramollissement de la membrane muqueuse: de l'estomac à été observé, par le même auteur, sur le sixième environ des phthisiques qu’il a ouverts.

On rencontre fréquemment sur les cadavres d'enfants morts de phthisie des ulcérations vers la fin de l'intestin grêle et dans

tions sont toujours, selon lui, les traces de tubercules. Sur ce nombre, il a trouvé, en moins d’une année, dix à douze exemples de cicatrices d’excavations tuberculeuses.

(1) Selon M. Baron, les complications de phlegmasies gastro-intestinales sont fréquentes dans la phthisie, chez les enfants, et beaucoup plus que celles d’affections cérébrales.

le gros intestin. Des tubercules situés dans le tissu sous-mu= queux de l’intestin donnent quelquefois lieu à des ulcérations et même à des perforations intestinales (nous en citons des exemples); ces péritonites tuberculeuses ne sont pas d’ailleurs très-rares chez les enfants. On trouve souvent simultanément chez eux des tubercules pulmonaires et mésentériques. La dégénérescence tuberculeuse des glandes du mésentère est bien plus commune à cet âge que chez les adultes. Bayle et M. Louis ont néanmoins rencontré assez fréquemment ce genre d’altération chez ces derniers. Le foie gras se rencontre fréquemment aussi chez les jeunes phthisiques.

Les tubercules disséminés dans les poumons ne donnent lieu à aucune modification, soit dans le bruit respiratoire, soit dans le son rendu par la poitrine (1). Leur agglomération sous les clavicules, ou vers tout autre point de la périphérie, a pour résultat de produire à la percussion (ainsi que les engorgements pneumoniques) une sensation de matité, tandis que le bruitrespiratoirese trouve modifiénon-seulement vers les points Correspondants, mais dans les environs; plus faible vers les

(1) L’accumulation des tubercules vers la racine des poumons ou vers tout autre point central n’est pas physiquement appréciable, ne V'est guère que sur le cadavre, chez les enfants comme chez les adultes. La Gazelle des hôpilaux du 27 février 4841 cite un fait de phthisie observé par M.Trousseau ; les signes stéthoscopiques et ceux fournis par la percussion manquaient absolument, et à l’autopsie on trouva à la partie inférieure des deux poumons des tubercules nombreux et ramollis occupant la base de ces organes, dont le sommet et tout le reste étaient parfaitement sains.

La toux, la fièvre lente et le dépérissement sont, ainsi que nous l’avons déjà dit en traitant de la bronchite chronique, des signes complémentaires et parfois les seuls symptômes de la phthisie.

il résulte des recherches et des faits relatés par MM. Andral, Louis et Delaberge, que la pectoriloquie , la respiration caverneuse, le râle caverneux et le gargouillement se rencontrent en l’abscence des cavernes pulmonaires dans des simples dilatations bronchiques. Le bruit de pot fèlé n’est pas non plus pathognomonique ; M. Delaberge cite un Cas où il existait sans caverne pulmonaire. La matité lui donne plus de valeur.

PHTHISIE, 937 points correspondants aux tubercules et accompagné fréquemment de quelques craquements dus à des pneumonies lobulaires eoncomitantes ; il semble devenu plus fort, plus intense vers les régions circonvoisines , par effet du contraste, ou par le fait de l'existence réelle d’un surcroît de fonction, d’une sorte de respiration supplémentaire. Les conditions favorables à la production de la pectoriloquie sont d'autant plus rares chez les enfants, qu'elles sont déjà exigeantes et difficiles chez les adultes. IL faut, en effet, dit M. Andral, que la caverne soit vide, qu’elle ne soit ni trop grande, ni trop petite, sans trop d’anfractuosités; que le tissu pulmonaire ambiant soit induré ; qu'elle soit voisine des parois thoraciques; que les bronches qui s’y rendent aient un certain diamètre; enfin, c’est suivant le même auteur, un phénomène beaucoup plus rare que la bronchophonie, Nous ajouterons qu’à moins que la pectoriloquie ne soit parfaite, on peut aisément la confondre avec la bronchophonie; tandis que, d’autre part, il est au moins aussi facile de prendre pour cette dernière la résonnance naturelle de la voix, habituellement grande et forte vers certaines régions, notamment vers le sommet et la racine des poumons, précisément où existent et s'accumulent de préference les tu= bercules (1).

La phthisie conduit souvent les enfants à la dernière pé-

(1) Une des observations que nous rapportons plus loin constitue entre autres un de ces faits qui peuvent prouver combien la marche de la phthisie pulmonaire est parfois obscure, même quand elle est arrivée au degré de la formation des cavernes, et même quand l'attention était déjà attirée vers la poitrine par l'existence d’une autre affection. Dans cette observation en effet, la pneumonie avait bien été constatée pendant la vie; mais c’est seulement à lautopsie qu’on a reconnu la phthisie pulmonaire et la caverne multiloculaire existant au sommet de l’un des poumons , de celui déjà plus particulièrement affecté. Au reste, rien de la part des symptômes généraux n'aurait pu faire soupçonner cette dernière maladie; car l’état morbide, composé au total d’une entérite pustuleuse, d’une pueumonie et d’une phthisie, avait pris l'allure habituelle des affections aiguës,

riode d’épuisement et d’émaciation (4), bien que les tubercules pulmonaires n'aient point dépassé la période de crudité, Dans ces circonstances , ils meurent quelquefois au milieu des quintes de toux et comme suffoqués, ou, plus souvent encore, ils succombent à la suite d’une diarrhée qui est venué augmenter leur dépérissement, ou aux effortscombinés de quelque maladie aiguë intercurrente (ainsi qu’il en est dans plusieurs de nos observations.) Dans d’autres circonstances, enfin, au lieu de cette sorte de dessèchement, se manifeste de la bouffissure, de l’anasarque, ou une ascite, suite fréquente de péritonite tuberculeuse, vient terminer la scène.

À ce que nous avons dit au sujet du traitement prophylacti-

que de la phthisie bronchique, à ce qui est exposé à propos du développement des scrofules (ce qui est tout-à-fait applica-ble à ce sujet), nous ajouterons ici les notes suivantes, Concernant l'influence des climats sur la production et la marche des tubercules pulmonaires.

M. Andral à publié un résumé (2), d’où il résulte que la phthisie tuberculeuse est une maladie qui règne dans tous les climats ; que dans les pays où le froid est excessif elle survient moins fréquemment que dans les contrées dont la température est chaude.

Il résulte de l'observation , tant des anciens auteurs que de celle des modernes , que l’habitation des pays chauds , où l’on jouit d’une température peu susceptible de variations, estavantageuse aux sujets qui sont prédisposés à l’affection tuberculeuse, et qui même ont subi les premières atteintes de l’affec-

(1) Voici ce que pense M. Baron au sujet du diagnostic différentiel entre la phthisie et certains cas de bronchites, chez les enfants : il arrive que l’on reste dans le doute à l'égard de l'existence de l’une ou l’autre de ces affections ; cependant, en explorant avec soin la poitrine et à plusieurs reprises , en tenant compte de l’amaigrissement rapide du sujet dans la phthisie, et enfin en ayant égard aux antécédents, on peut arriver aussi à reconnaître positivement la maladie existante.

(1) Notes et additions au Traité d’auscultation de Laënnec , 14836, pag. 224,

Dr NS

PHTHISIE. 539 tion ; que l’influencetropicale est, au contraire, nuisible à ceux qui ont atteint cette période avancée du mal, où tous les accidents d’une fièvre colliquative viennent hâter la terminaison fatale, ou les cavernes sont formées ou se forment. Les médecins anglais ont, de nos jours surtout, éclairé et appuyé ces résultats de faits nombreux. Le climat de l'Inde ne paraîtrait ouère sous ce rapport plus favorable. Le docteur Twining, annonce qu'au Bengale la phthisie tuberculeuse est très-fréquente ettrès rapidement funeste ; que tous les Européens qui arrivent avec le germe de cette affection périssent beaucoup plus vite qu’en Europe.

Mais, en résumé, on ne peut nier l'influence de la température et du elimat sur la production des tubercules. M. Clot- Bey nous a appris que les nègres d’Éthiophie devenaient promptement phthisiques en Égypte. Broussais (1) a constaté ce fait que les régiments qui fournissaient une grande quantité de phthisiques, pendant leur séjour en Hollande , ont cessé d'en donner après leur arrivée en lialie.

Dans ses leçons sur la phthisie, M. Andral établit qu'à Marseille il y a un décès par la phthisie pulmonaire sur quatre morts; à Paris età Londres 4 sur 41/3; à Gênes, 4 décès sur 5; à Gibraltar, À sur 7; à Naples, 4 sur 8; à Vienne, À sur 8 1/2; à Berlin, 1 sur 14; à Stockholm, 4 sur 15 3/4; à Rome et à Milan, 4 sur 20 décès (2).

Le traitement curatif de la phthisie pulmonaire serait tout-àfait applicable à la phthisie bronchique; mais un tel traitement véritablement efficace est encore l’objet des vœux de l’humanité. Des moyens innombrables ont été, en effet, tour à tour vantés et essayés , et malgré tous ces prétendus arcanes

(1) Histoire des phlegmasies chroniques.

(2) Voyez Louis , Instruction sur l'étude de la phthisie dans les différents climats. — Journé , Recherches statistiques sur la phthisie en Italie (Bulletin de l’Acad..royale de médecine , t. 1, pag. 312; t. 3, pag. 542).— Benoiston de Châteauneuf, De l’influencede certaines professions sur le développement de la phthisie pulmonaire. — H. C. Lombard, De l'influence des professions sur La phthisie pulmonaire. (Anna les d'hygiène et de médecine légale, t. 6, p. 53 t. 14, p. 5.)

540 AFFECTIONS DES ORGANES DE LA RESPIRATION. et panacées, cette funeste maladie , véritable fléau, ne cesse de décimer les populations. Le traitement des premières périodes de la phthisie, que l’on ne peut appeler que palliatif, à en juger par ses résultats, comprendunesérie de moyens qui ne difièrent pas , Où que du plus au moins, de ceux usités dans la prophylaxie de cette affection, moyens d’ailleurs presque généralement en usage, et dont il est bon de constater le mode d'action, puisqu'il semblerait impliquer contradiction entre leur emploi et le refus d’accorder à l’irritation quelque participation dans le développement et les progrès des tubercules. Ces moyens, en eflet, sont presque exclusivement tous tirés de la classe des antipblogistiques ; car, constitués par des évacuations sanguines, des adoucissants, des résolutifs , des révulsifs.…… , ils semblent toujours être instinctivement ou judicieusement opposés à une irritation plus où moins sourde ou manifeste (1). Ces moyens sont les mêmes pour les enfants que pour les adul- {es ; aussi ne ferons-nous que les énumérer brièvement, tout en rejetant cependant de la thérapeutique cette sorte de médecine de symptômes le plus souvent inutile ou innocente chez ces derniers, mais dangereuse chez les enfants ; pratique qui con- SiSte, par exemple, à combattre les Sueurs au moyen de l’agaric blanc, de l’acétate de plomb ; les paroxismes de la fièvre rémittenteou les accès dela fièvre vespérale par lequinquina. etc. Les évacuations sanguines sont surtout utiles pour combattre la congestion sanguine, variable en intensité, qui précède et accompagne la formation des tubercules. La digitale, unie au nitrate de potasse, et administrée à l'intérieur, peut aussi agir d’une manière sédative sur le système circulatoire, peut indirectement prévenir. ou détourner l’hypérémie. Ces moyens doivent être préférés à leur tour quand l’état de débilité et de faiblesse des malades vient exclure la possibilité des pertes de sang. Quant aux différents révulsifs ( vésicatoires,

(1) Selon M. Baron, les diverses inflammations des poumons, des bronches et des plèvres paraissent avoir une influence marquée sur le développement des tubercules pulmonaires ; elles lui donnent plus d'activité,

sétons, cautères, mOXas), et qui ont été employés avec une sorte de profusion chez les phihisiques, ils ne peuvent non plus être d’une grande utilité que vers les premiers temps. Les boissons gomimeuses, mucilagineuses , féculentes, lactées sont généralement prescrites à toutes les époques et jusqu’à la fin de la maladie.

Parmi les différentes sortes de lait, se place au premier rang celui d’ânesse, qui, sans mériter la vogue que lui avait value ses prétendues propriétés spécifiques, possède néanmoins plusieurs qualités qui le rendent encore l’objet d’une juste préférence. Peu chargé en caséum , il est facilement digéré par les intestins susceptibles des phthisiques; de plus, il est sucré, adoucissant, béchique , et provient d’animaux sains, ou du moins généralement mieux constitués, moins sujets aux affections strumeuses que ceux de l’espèce bovine ; il se donne par tasses matin et soir et sortant du pis de l’animal.

Quelquefois, loin de donner la diarrhée il constipe ; mais, néanmoins, le mauvais état des organes digestifs est tel que parfois il n’est pas digéré et qu’il augmente alors les coliques et le cours de ventre. Par l’addition de quelques parties de bi-carbonaie de soude ou de thériaque , ou par celle de quelques gouttes de laudanum , ajoutées au moment, il arrive aussi qu'il perd ces derniers inconvénients et qu'il agit même d’une manière favorable relativement à l’état morbide gastro-intestinal. Mais, dans le cas contraire, il faudrait nécessairement en supprimer l'usage, le remplacer par celui de la décoction blanche ou de quelque tisane de riz avec le diascordium; employer même, suivant l’indication, des quarts de lavements d’amidon laudanisés et avec addition d’extrait de ratanhia, qui, en effet, réussissent assez bien quelquefois dans les colites sub-aiguës ou chroniques des phthisiques. Le régime a surtout beaucoup d'importance chez eux ; nul doute que quand il existe une grande susceptibilité des organes de a digestion, qu’il y a de la fièvre, on ne doive, sinon user de la diète, du moins soutenir seulement les forces décroissantes au moyen de substances très-légèrement nutritives et

tout à la fois médicamenteuses, émollientes ou astringentes ; mais, quand il en est autrement (sans trop Stimuler les organes par l'emploi peu ménagé des médicaments excitants et des ioniques qui deviennent alors des irritants très-réels), nous serions de l’avis de mettre les malades à l'usage des végétaux frais, des viandes rôties un peu saignantes, du vin de Bordeaux coupé, et d'ajouter comme prescription médicale quelque tisane amère iodurée , des émanations d’iode dans l’appartement (1), l’habitation sous une latitude convenable où se trouverait une température comparativement plus douce et plus évale. Au lieu de faire coucher dans des étables, ou l’air est infecté par le dégagement des matières animales putrides , pourquoi ne pas choisir les lieux où l’on étale les viandes fraiches, dont lesbons résultats sanitaires semblent être prouvés par l'apparence de santé et de force de ceux qui, par profession , les habitent ?

Ajoutons que le quinquina a été fort conseillé dans cette maladie par Pringle, Van-Swieten , Quarin , Jaeger ; le cresson de fontaine par Pouteau , Baumes, Portal, etc.

M. Roche (2) conseille les viandes rôties, le vin de Bordeaux 3 le quinquina uni au lichen d'Islande, l’iode, le chlorure d’oxide de sodium , le vin antiscorbutique , le suc de cresson , médication qu’il seconde, bien entendu , par Île traitement local ordinaire de la phthisie. 11 cite deux cas où ce traitement a réussi,

Le sel commun, à haute dose, à 6 de nouveau vanté, dans ces derniers temps , par M. Amédée Latour , etc., etc.

Sans insister davantage sur les différents modes de traitements, et sur cette dernière série de moyens particulièrement

(1) Depuis très-peu de temps , nous avons remplacé les inspirations d’iode indiquées un peu plus loin, et qui parfois étaient fatigantes pour les malades, par des dégagements opérés soir et matin dans l’appartement, au moyen de la projection progressive de quelques grammes d’iode sur une plaque métallique, chauffée au point d’en produire Ja

volatilisation.

(2) Dict, de médecine el de chirurgie pratique, art. PHTHISIE, t. 18,

pag. 51.

PHTHISIE. 543 prescrite dans la phthisie confirmée , ou plutôt déjà avancée, nous ne nous occuperons que de certaines modifications médicamenteuses apportées à l'air inspiré. Encore ne s’agit-il que d’un essai incomplet renouvelé depuis, mais tenté d’abord par nous il y a plusieurs années.

Parmi les nombreuses substances que l’on a préconisées contre les tubercules pulmonaires, l’iode, dans ces derniers temps, ayant fixé l’attention de quelques praticiens, nous nous sommes livré à quelques recherches sur le mode d’admi- | mistration et sur les effets de ce médicament. Nous terminerons ce chapitre en rapportant ici sommairemement les considérations que nous avions présentées sur ce sujet, en 1828, à VAcadémie de médecine de Paris :

+ « Les docteurs Coindet et Brera ont observé d’heureux effets | par suite de l’emploi de l’iode et de ses diverses préparations, dans les engorgements scrofuleux , dans les ganglites tuberculeuses du cou, le carreau, etc. , etc. De tels succès ont proba- | blement engagé plusieurs médecins à tenter l’essai de cette substance chez les phthisiques. Quoi qu’il en soit, dans toutes ces circonstances, ce médicament était employé en frictions à la surface du derme, où il était introduit dans les voies digestives. Les résultats de cette médication, quoique beaucoup vantés, semblent néanmoins ne pas avoir répondu à l’attente qu’on s’en était faite; ils ont aussi peut-être contre eux d’être en petit nombre; car, faute d’essais suffisamment répétés , tout ce qui à été dit sur ce sujet est peu concluant. Sans doute, l’action irritante que l’iode, même administré à faibles doses, exerce sur le tube digestif; action que dénotent la diarrhée, la chaleur de Ja peau , la fréquence du pouls, une faim extraordinaire, un amaigrissement progressif, a empêché de renouveler de semblables tentatives, non exemptes d’inconvénients dans la phthisie , où l’extrême susceptibilité des voies digestives explique le danger des irritants, danger de nouveau signalé par MM. Louis, Andral et Chomel. Nous proposant d'essayer aussi l’action de l’iode sur les tubercules pulmonaires, mais Convainçu du peu d'efficacité de cette substance em

ployée alors en frictions, et redoutant parfois le danger deson introduction dans les organes gastro-intestinaux, nous ayons pensé que par l'inspiration de vapeurs d’iode on agirait plus immédiatement, plus efficacement peut-être, sur les organes malades, tout en évitant de léser les voies digestives. Nous nous sommes rappelé, à ce sujet, que Mascagni disait que Si jamais on découvrait un remède efficace contre ces maladies de poitrine , ce serait un de ceux qu’on pourrait appliquer directement au poumon à l’aide de l'inspiration. L’air de la mer, que l’on conseillait jadis et que quelques médecins conseillent encore aujourd’hui aux phthisiques, ne leur est-il favorable que parce qu’il est chargé de vapeurs iodurées? Estce par suite du dégagement de semblables vapeurs que la phthisie est restée stationnaire dans une salle de l'hôpital de la Charité, où Laënnec avait fait accumuler, pendant un certain temps, des varecs? Une plus longue expérience seule pourrait permettre de se prononcer davantage à cet égard.

» Au moyen d'acide sulfurique et d’hydriodate de potasse, nous avons déterminé un dégagement plus ou moins continu et abondant de vapeurs d’iode (4), que nous avons fait respirer à des individus présentant tous les signes rationnels de la phthisie. En plongeant des animaux dans une atmosphère pareillement chargée de vapeurs iodurées , nous nous étions préalablement assuré de l’innocuité de semblables expériences , et nous avions pu constater l’action bénigne, l'impression peu dangereuse que produit, sur les organes de la respiration , un

(1) A ceteffet, nous nous servions d’un flacon à deux ouvertures ; dont l’une communiquait avec l'air extérieur, tandis que l’autre se joignait à un tube à l’extrémité duquel le malade appliquait sa bouche pour respirer. Une certaine quantité d’acide sulfurique étendu avait été préalablement introduite dans le fond de l'appareil , et chaque jour une certaine dose (depuis un quart jusqu’à un demi-grain ) d’hydriodate de potasse y était projetée. Les inspirations devaient se renouveler quatre, huit ou dix fois par jour, et chaque inspiration

deyait durer quatre ou cinq minutes,

air imprégné de telles émanations. Chez deux malades inSpirant plusieurs fois par jour des vapeurs d’iode, nous avons vu diminuer très-sensiblement la toux et l’expectoration, la fièvre et les sueurs cesser, l'appétit renaître, s'accroître, et même un peu d’embonpoint survenir. Ces deux femmes toussaient depuis plusieurs mois, avaient eu des hémoptysies : chez l’une, il était facile de reconnaitre de la matité vers le Sommet du poumon gauche. Chez une troisième, maigre, faible, ayant aussi craché le Sang , {oussant depuis sept mois, sujette depuis lors à une fièvre vespérale, à des sueurs nocturnes, le même mode de traitement a été employé, mais seulement pendant une quinzaine de jours; cependant la toux était déjà moins fréquente, la malade se sentait mieux , et une diarrhée, qui existait depuis quelque temps, semblait décroitre. Ni angine, ni même sensation de chaleur vers la gorge ne s'étaient manifestées, et l'amélioration qui s'était opérée dans l'état de chacune de ces femmes nous remplissait d'espérance, quand nous fûmes obligé de suspendre tout traitement par suite de la fantaisie qu’il prit à l’une d’elles de sortir de l’hôpital, par suite de querelle et d’accident arrivés à une autre ; et enfin, par suite d’un changement survenu dans le service des salles, où nous avions entrepris de soigner ces diverses malades, ainsi que plusieurs autres, dont le traitement était à peine | alors commencé. Nous nous abstiendrons de citer longuement deux autres faits recueillis dans notre pratique particulière : quoique plus complets que les précédents , ils pourraient peut-être encore paraître moins importants, car ils se l'APportent à deux individus qui n’avaient présenté que les symptômes d’une simple bronchite Chronique, laquelle, du reste, chez l’un et l’autre, avait parfaitement cédé à l'action résolutive des Yapeurs d’iode.

» Ces essais incomplets peuvent tout au plus permettre de prévoir les bons effets des vapeurs d’iode dans les bronchites chroniques ; mais 1IS ne sauraient rendre moins conjecturales l'action avantageuse d’un tel moyen à l'égard des tubercules pulmonaires, L'absence de Signes bien positifs de phthisie, et

par suite l’obscurité souvent très-grande du diagnostic dans | cette affection; exigent le concours d’an grand nombre de faits pour donner quelque valeur à des conclusions fondées ellesmêmes sur l'existence d’une telle maladie. El faudrait donc de nouvelles et de nombreuses recherches, afin de pouvoir mieux apprécier un remède au moins douteux encore, et qui, par cela seul, par sa nouveauté, mérite quelque attention, lorsqu'il s’agit d’une maladie réputée jusqu’à présent incurable (4): »

(1) Leitre à M. le docteur P. L. Cottereau(*).

«En parlant dernièrement , dans l’une de vos leçons de concours à la Faculté de Médecine, des succès que vous obteniez chez les phthi- “ siques par les inspirations d'iode, vous avez bien voulu rappeler que M l'initiative de ce mode de traitement m’appartenait : je vous remercie én particulier de cet acte de bunne confraternité et n’attendais du reste pas moins dé votre loyal en honorable caractère , qui contraste singulièrement avec celui d’une foule de copistes et de gens qui vous mettent sans facon la main dans la poche pour disposer ensuite, comme venant d'eux, de ce qu’ils y ont trouve.

» Je n’ai pas renoncé non plus, mon cher confrère, à l'emploi des inspirations iodurées contre les affections chroniques des voies aériennes et spécité antenne lestubercules pulmonaires Je ne dissimule pas qu’à une période avancée de cette dernière affection, le moyen dont il s’agit, et tant d’autres sont le plus souvent inutiles. Mais c’est surtout dans les cas où les tubercules se développent, sont naissants non éncore ramollis , où en travail de ramollissement ; où de l’amai-« grissement, unesorte d’étiolement , un peu de toux et d’ essoufflerhent Htissent, pour ainsi dire, Lot: présager la terrible et insi-. dieuse maladie, qui ne se trahit gère au début que par quelques épiphénomènes ou signes rationnels , et qui, une fois bien déclarée, … bien patente est presque à coup sûr DE quoi qu’on fasse. C'est dans ces circonstances particulièrement, dis-je, que notre remède , secondé par l'hygiène et la médecine des indications, aüra vraiment d'heureux résultats. H n’était pas besoin de la prévision de Mascagni « pour pouvoir fonder à l'avance quelque espoir de succès sur le remède dont ilest ici question. Les avantages obtenus par l’iode dans toutes” les affections strumeuses devaient en laisser prévoir de semblables

(*) Répertoire mélico-chirurgical.

dans des cas analogues, où il ne s'agissait que de trouver un cas direct, convenable , et par suite efficace d'application et d'emploi de cette même substance.

» Il y a, en effet, pour nous parité complète entre ces diverses affections : pour toutes ce sont toujours des organes préexitants, des ganglions lympathiques développés, hypertropiés par lirritation ; phlogosés plus ou moins chroniquement et dégénérant par suite en tubercules. Nous avons maintes fois suivi pour ainsi dire, pas à pas, les progrès du mal dans les ganglites , adenites où phthisies tuberculeuses, relatives aux ganglions cervicaux » bronchiques et inter-bronchiques, et à la suite des faits nombreux consignés dans notre ouvrage sur les maladies des enfants, nous avons fait application de cette théorie ; à ce qui se passe dans l’intérieur du poumon dans la phthisie proprement dite, et dans les membranes du cerveau, lors de ia. méningite dite tuberculeuse. A ces différents égards notre conviction

est entière , bien que l’on objecte contradictoirement à l'opinion de

Morton et de Broussais (qui admettaient cette origine aux tubercules pulmonaires), qu’il y a abscence de glandes lympathiques dans le poumon. À l’état physiologique , il est vrai, la ténuité de ces organes intra-pulmonaires les laisse échapper à nos moyens d'investigation ; on les suit pendant quelque temps aux alentours des bronches , mais devenant de plus en plus petits on finit par en perdre la trace. Néanmoins les granulations décrites par Bayle et les tubercules miliaires

de Laënnec sont pour nous ces mêmes organes , les glandes lymphatiques pulmonaires , ayant subi quelque modification morbide, deve-

nues visibles, gonflées, hypertrophièes, dégénérées. Des arguments

fondés sur l’analogie, et il y en a davantage ici , sont plus que des probabilités. Mais les convictions ne s'imposent pas; elles gagnent petit à petit. Si lon peut refuser d'admettre des données capables d'éclairer la

nature etl’étiologie de la phthisie pulmonaire, il est bien plus facile encore de mier les résultats thérapeutiques qui en sont les conséquences. L'état curable de cette funeste maladie n'apparait le plus souvent que sous les formes d’une simple bronchite ; on ne peut , comme dans les affections analogues, mais externes, faire voir et toucher le mal, ou sa place, avant etaprès l’application du remède avant et après la guérison; On ne peut expliquer, en un mot, et raisonner que par analogie... mais qu'arrive-t-il, c’est que l’on nie, ou que l’on prétend , quand vous échouez, que vous avez affaire à une véritable phthisie , tandis que lorsque vous guérissez vous n'avez eu entre les mains qu'une bronchite.

4 novembre 1839, Le docteur BERTOK,